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Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298

INFECTOLOGÍA AL DÍA

Alergia a β-lactámicos

M. ANTONIETA GUZMÁN M, JESSICA SALINAS L,


PAOLA TOCHE P y ALEJANDRO AFANI S.

Allergy to betalactams
Betalactams allergy is the first cause of drug allergy in the world. In Chile cutaneous test are
performed without considering international standardizations. This review focuses in betalactam
allergy diagnosis and its management. Betalactams allergic reactions can be classified according to
their temporal profile, into immediate, accelerated or late reactions which coincides with symptoms
and pathogenic mechanisms. Most of immediate and accelerated reactions are mediated by specific
IgE, with symptoms of immediate hypersensitivity. Toxicodermies and maculo-papular exanthemas
are expression of late reaction, late hypersensitivity is probably the main mechanism in the pathogenesis
of these reactions. Allergens which cause immediate hypersensitivity reactions to betalactams can be
major determinants (75% of the cases), minor determinants or the side chains of the suspected drugs.
The study of allergic patients includes specific IgE, skin and challenge tests. The objectives of his
evaluation are to detect crossed reactivities or uni-sensibilizations, and to authorize or forbid the
utilization of a specific drug or its alternatives.
Key words: Betalactams, Allergy, Skin test, Challenge test, Diagnosis, Management.
Palabras clave: Betalactámicos, Alergia, Test cutáneo, Test de provocación, Diagnóstico, Manejo.

Introducción Epidemiología y factores de riesgo para aler-


gia a β-lactámicos
Las alergias medicamentosas corresponden a El 10% de los pacientes hospitalizados tiene
reacciones adversas relacionadas a una particular historia de reacciones alérgicas a penicilinas; se
respuesta inmunológica del organismo, dosis in- considera que la prevalencia de alergia a estos
dependientes, difíciles de predecir1,2. fármacos es de aproximadamente 2% por trata-
La alergia a los fármacos β-lactámicos es la miento y que las reacciones anafilácticas secun-
más frecuente alergia medicamentosa, represen- darias a su utilización ocurren en 1 de 5.000 a
tando alrededor del 30% de éstas2 seguida por la 10.000 tratamientos, con una mortalidad de 1 en
alergia a antinflamatorios no esteroidales, relajantes 50.000 a 100.000 tratamientos1.
musculares y otros. Distribución familiar. Debe establecerse el
Este grupo de antimicrobianos es el más utili- antecedente parental de alergia a fármacos, ya
zado en la práctica clínica por tener un buen que los hijos de pacientes alérgicos a fármacos
espectro antibacteriano y una baja toxicidad. En tienen 10 veces mayor posibilidad de efectuar
la actualidad, hay más de cincuenta β-lactámicos estas reacciones, con respecto a la población
comercializados en casi todos los países del mun- general1.
do. La alergia a β-lactámicos está claramente Exposiciones previas como factor de riesgo.
producida por distintos mecanismos inmuno- Podemos destacar que 0,45% de los pacientes
lógicos3,4, destacando la hipersensibilidad inme- que nunca han recibido una inyección de penicili-
diata, mediada por IgE, lo que tiene implicancias na y que tienen un test cutáneo negativo para este
en el tipo de estudio realizado a los pacientes que fármaco y sus metabolitos, harán una reacción
presentan clínica relacionada. alérgica al recibir una primera inyección. En cam-

Hospital Clínico Universidad de Chile, Centro de Alergias, Sección Inmunología.


Recibido: 12 noviembre 2003
Aceptado: 6 julio 2004

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Alergia a β-lactámicos - M. A. Guzmán M. et al.

bio, los pacientes previamente expuestos, aún cefems (moxalactam, cefoxitina) y clavanatos
con tests cutáneos negativos y habiendo tenido (ácido clavulánico).
tolerancia al fármaco administrado, tienen 10 La estructura general de estos fármacos co-
veces más posibilidades de presentar una reac- rresponde a un anillo β-lactámico9,10 unido a un
ción alérgica ante una nueva exposición4. La segundo anillo que varía en cada grupo:
exposición previa representa un riesgo de sensi- - anillo tiazolidínico para penicilinas.
bilización, la que puede ocurrir al mismo fármaco - anillo dihidrotiazona para cefalosporinas.
o a otro de reactividad cruzada. - anillo de 5 carbonos para carbapenems.
Claramente, las reacciones alérgicas a β-
lactámicos no se han relacionado con un fenotipo Los monobactámicos poseen sólo un anillo,
HLA particular ni tampoco con atopia, que repre- de tipo β-lactámico.
sentaría sí, como para el resto de los fármacos, La estructura de algunos de estos fármacos
un riesgo de reacciones alérgicas de mayor seve- está esquematizada en la Figura 1. Con la letra A
ridad. Factores como la raza o el sexo tampoco se designa al anillo β-lactámico.
tendrían relación con una diferente frecuencia de Otro elemento estructural importante está re-
reacciones a β-lactámicos, pero, la mayor parte presentado por las cadenas laterales, unidas habi-
de ellas se observa en la edad adulta, particular- tualmente a un grupo amino ubicado en la posi-
mente en el grupo entre 20 y 49 años4-6. Respecto ción 6 del anillo β-lactámico (R1) de las penicili-
a las vías de administración en un paciente pre- nas o al segundo anillo en el caso de las
viamente sensibilizado, las formulaciones paren- cefalosporinas y carbapenems (R2 o R3). En el
terales representan un mayor riesgo que las da- caso de los monobactámicos, todas las cadenas
das por vía oral. Por otra parte, a mayor dosis y laterales están unidas, obviamente, al anillo β-
frecuencia de utilización, mayor es la posibilidad lactámico.
de sensibilización por un mecanismo inmuno- Algunos fármacos pueden tener una reactividad
lógico1. alergénica elevada dada por la comunidad de sus
La sensibilización a hongos Penicillum no es cadenas laterales (Tabla 1)2,4, un ejemplo lo re-
un factor de riesgo para desarrollar alergia a presentan amoxicilina y cefadroxilo. Los
penicilinas7. clavanatos no tienen cadena lateral.
El perfil de los fármacos β-lactámicos causales Las reacciones alérgicas a β-lactámicos tienen
de reacciones alérgicas está cambiando. En Es- mediación inmune y se producen a través de la
paña por ejemplo, durante 1994 el consumo de haptenación directa de proteínas orgánicas trans-
penicilina G fue de 1.311.300 unidades, mientras portadoras3,4,9,10 por parte de los fármacos o
que de aminopenicilinas fue de 268.551.000 uni- metabolitos involucrados. Se denomina haptenos
dades, representando amoxicilina el 95% de estas a sustancias de bajo peso molecular, habitual-
últimas8. Por lo tanto, el hecho de que las amino- mente menores de 1.000 D, que requieren unirse
penicilinas se hayan constituido en los principales a una proteína transportadora para que el com-
agentes causales de reacciones alérgicas dentro plejo hapteno-transportador sea presentado por
del grupo8, parecía esperable, de acuerdo a la una célula presentadora de antígenos a un linfoci-
frecuencia de su utilización. to, en el contexto de una molécula del complejo
mayor de histocompatibilidad-HLA. En este caso,
Estructura y determinantes antigénicos de los la unión del hapteno y de la proteína transporta-
β-lactámicos dora es de tipo covalente, y la proteína transpor-
Este grupo de fármacos incluye a penicilinas, tadora puede ser de origen sérico o celular (de
cefalosporinas, carbapenems, monobactámicos, membrana, nuclear, de organelos, etc). Este me-

Tabla 1. Fármacos β-lactámicos que comparten cadenas laterales

Fármaco 1 Fármaco 2 Fármaco 3 Fármaco 4


Amoxicilina Cefadroxilo
Ampicilina Cefalexina
Piperacilina Cefoperazona
Aztreonam Ceftazidima
Bencil penicilina Cefalotina Cefamandol Cefaloridina

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Penicilinas Carbapenems

Figura 1. Estructura quí-


Cefalosporinas Monobactámicos
mica de los β-lactámicos.

canismo ha sido claramente demostrado para nante mayor de las penicilinas, que recibe esta
penicilinas y cefalosporinas y sus metabolitos, denominación por representar el 95% (por peso)
que actúan como haptenos, en correspondencia de las formas hapténicas que se combinan irre-
con su bajo peso molecular3,4,11. En la medida que versiblemente con proteínas4,9 y que son final-
se desarrollan nuevos β-lactámicos se genera un mente responsables de la mayor parte (75%) de
mayor número de estructuras químicas hapté- las reacciones de hipersensibilidad inmediata4 por
nicas, susceptibles de conjugarse con un trans- este tipo de fármacos, particularmente las reac-
portador y de ser reconocidas por el sistema ciones urticariales. La penicilina es también de-
inmune. Otra posibilidad es que se produzca una gradada a otros determinantes antigénicos, que
unión inestable, no covalente, entre el hapteno y representan el 5% de los metabolitos, por lo cual
el complejo HLA de clase II, en la superficie de reciben el nombre de determinantes menores3,4,9,14.
células presentadoras de antígeno. Este mecanis- Entre estos últimos podemos mencionar al ácido
mo ha sido demostrado para bencilpenicilina y peniciloico, penicilenato, penicilanil, penamaldato,
amoxicilina, entre otros fármacos12. penaldato, d-penicilamida y penicoil. Además
Los diferentes haptenos derivados de penicili- existen otros determinantes menores, de estruc-
nas (Figura 2) son generados bajo condiciones tura aún desconocida, lo que puede dificultar el
fisiológicas. La apertura del anillo β-lactámico, estudio de estas reacciones. Los determinantes
común a toda la familia, genera el determinante menores están asociados principalmente a reac-
peniciloil o bencilpeniciloil (BPO), o determi- ciones anafilácticas, y de allí la importancia de

Figura 2. Determi-
nantes hapténicos de-
rivados de la penicili-
na.

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estudiarlos. Actualmente se dispone comercial- considera que la reactividad cruzada entre penici-
mente de ambos tipos de determinantes para test linas y cefalosporinas es de ~10%2. En la com-
cutáneos: BPO acoplado a polilisina (peniciloil prensión de la reactividad cruzada deben tomarse
poli lisina-PPL) y mezcla de determinantes me- en cuenta distintas posibilidades de comunidad
nores (MDM - Allergophen®, de Allergopharma, antigénica: determinantes mayores, menores o
Merck, Darmstadt, Alemania). Por lo tanto, el cadenas laterales, lo que implica estar atento a
resto de las reacciones de hipersensibilidad inme- revisar las estructuras químicas de cada uno de
diata (25%) se consideran causadas primordial- estos fármacos y de los determinantes que sean
mente por una respuesta inmunológica contra los conocidos. En todo caso, se considera que la
determinantes menores, y en algunos casos, con- reactividad aislada a cefalosporinas de tercera
tra las cadenas laterales de los fármacos invo- generación es del orden de 2%13.
lucrados. Se ha implicado a la cadena lateral de La reactividad clínica cruzada entre alérgicos
las aminopenicilinas en reacciones alérgicas y se a penicilina y cefalosporinas con distinta cadena
han demostrado anticuerpos dirigidos contra és- lateral se puede cifrar entre muy infrecuente y
tas15. Sin embargo, parece que el antígeno en este 10%.
caso debe incluir otra parte de la molécula como La reactividad clínica entre pacientes alérgicos
es el anillo tiazolidina. En todo caso, la sensibili- a penicilinas y cefalosporinas con la misma cade-
zación a cadenas laterales origina reacciones na lateral se puede duplicar e incluso alcanzar
alérgicas a uno o a pocos fármacos de este grupo cifrar entre 10 y 38%13.
(los que compartan cadenas laterales).
Los determinantes antigénicos en cefalospo- Aminopenicilinas y alergia
rinas están mucho menos estudiados. Además Las reacciones a aminopenicilinas son selecti-
las cefalosporinas son más inestables y experi- vas, con buena tolerancia a los otros β-lactámicos,
mentan un metabolismo más intenso que las pe- en hasta el 70% de los pacientes en series que
nicilinas, dando origen a nuevos antígenos16,17. efectúan el test de provocación23,24 siendo más
Las cadenas laterales también son inmunogénicas frecuentes los exantemas máculo-papulares. Ante
y al igual que en el caso de las aminopenicilinas, reacciones anafilácticas selectivas con amoxicilina
pueden ser responsables de monosensibilizaciones o ampicilina, los tests cutáneos son negativos
o de sensibilizaciones cruzadas entre fármacos para los determinantes mayores y menores, y
que comparten la misma cadena lateral. sólo resultan positivos al utilizar el fármaco origi-
nal y no sus metabolitos BPO y MDM, lo que
Reactividad cruzada entre penicilinas y ocurre en 7% de los pacientes; la IgE específica
cefalosporinas para amoxicilina, medida por técnica de RAST
Todos los β-lactámicos tienen la posibilidad inhibición23,25 (RAST: radio allergo sorbent test),
de despertar reacciones inmunológicas cruzadas también resulta positiva. En estos casos, la es-
entre sí. Sin duda, y en relación a la frecuencia de tructura responsable de la reacción es la cadena
su utilización, las más estudiadas son las reaccio- lateral del fármaco, lo que enfatiza la importancia
nes cruzadas entre penicilinas y cefalosporinas. de incluir los fármacos originales en los protoco-
La reactividad cruzada entre penicilinas y los de estudio de estos pacientes, y no sólo los
cefalosporinas de primera generación es alta2,9,14, determinantes hapténicos derivados de su meta-
algunos autores han reportado cifras de 50%18. bolismo. Es importante conocer el listado de
La reactividad es mayor en personas de extrema fármacos que comparten esta estructura, para
hipersensibilidad, así lo demuestra la presencia contraindicarlos. Sin embargo, se han descrito
de tests cutáneos positivos tanto a penicilinas pacientes alérgicos a amoxicilina que toleran
como a cefalosporinas, cuya frecuencia es signi- cefalosporinas con igual cadena lateral17, lo que
ficativamente más alta en niños con anafilaxia hace pensar que otras estructuras químicas cer-
inducida por β-lactámicos, en comparación a canas a la cadena lateral, comunes a ambos
niños alérgicos que reportan otras reacciones17. fármacos, están actuando como alergenos.
Ello sugiere que la anafilaxia es un factor de Desde otro ángulo, debemos recordar la altísi-
riesgo mayor de sensibilización a determinantes ma ocurrencia de exantemas aparecidos durante
alergénicos de reactividad cruzada de β- el curso de enfermedades virales de la infancia, y
lactámicos, como también se ha demostrado en que son equivocadamente atribuidos al uso conco-
adultos19-22. La reactividad cruzada entre penicili- mitante de aminopenicilinas, es el caso del exante-
nas y cefalosporinas de segunda y tercera gene- ma súbito del lactante. Estas cifras alcanzan casi a
ración es progresivamente menor, existiendo se- 100% en pacientes que reciben ampicilina en el
ries donde se acerca a 0%. En promedio, se curso de una mononucleosis infecciosa (M.I.)3.

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Tabla 2. Tipos de reacciones clínicas a β-lactámicos, perfil temporal y mecanismos

Tipo de reacción Mecanismo inmunológico Síntomas


Inmediata (< 1 hr) Mediada por IgE Urticaria, angioedema, broncoespasmo,
anafilaxia

Acelerada (1 a 72 hrs) Mediada por IgE (> parte) Principalmente urticaria

Retardada (> 72 hrs) Mediada por anticuerpos Citopenias


Mediada por complejos inmunes Enfermedad del suero
Mediada por linfocitos Exantemas máculo-papulares,
dermatitis de contacto, toxicodermias

En el caso de la M.I. existe un microambiente y ceftazidima comparten la misma cadena lateral,


particular, con una mayor secreción de interferón se han descrito casos de reactividad cruzada
gamma, lo que condicionaría una fragilidad de entre ambos30.
los queratinocitos a la respuesta citotóxica de
linfocitos T sensibilizados26,27. Existe también una Mecanismos de hipersensibilidad y clínica
sobreexpresión de HLA de clase II, lo que favo- Se estima que los β-lactámicos pueden produ-
rece la presentación del fármaco a los linfocitos cir reacciones de hipersensibilidad por los cuatro
T y una respuesta linfocitaria policlonal inducida mecanismos conocidos de la clasificación de
por éste. Es importante tener en cuenta estos Gell y Coombs y probablemente también, por
conceptos para que el paciente no quede catalo- mecanismos aún no aclarados1-4 (Tabla 2).
gado como alérgico a aminopenicilinas y se estu- Las reacciones más frecuentes y serias son
die la tolerancia a estos fármacos una vez supera- aquellas mediadas por hipersensibilidad inmediata
da su infección viral aguda. Más del 50% de los de tipo I, con presencia de IgE específicas res-
pacientes que presentan un exantema máculo- ponsables de estas reacciones.
papular en el curso de una virosis donde se han De todos los fármacos, penicilina es la causa
administrado aminopenicilinas tienen un estudio más frecuente de anafilaxia. Las manifestaciones
posterior negativo3,9, que incluye pruebas de pro- de hipersensibilidad inmediata incluyen urticaria,
vocación con el fármaco implicado. angioedema y broncoespasmo, entre otras. Estas
reacciones pueden presentarse dentro de la pri-
Reactividad cruzada entre otros β-lactámicos mera hora de utilizado un fármaco (reacciones
Los carbapenems tienen un alto grado de reac- inmediatas) o entre 1 y 72 horas después de su
tividad cruzada con el resto de los β-lactámicos, uso (reacciones aceleradas). Si bien la mayor
y son fármacos a evitar en caso de alergia a parte de las reacciones aceleradas se consideran
penicilinas28. Es muy probable que su reactividad mediadas por IgE (al igual que las reacciones
cruzada esté dada por una respuesta dirigida inmediatas), pueden incluirse en este grupo algu-
contra determinantes menores, varios de ellos no nos exantemas máculo-papulares y otras reac-
bien conocidos y por lo tanto, no disponibles ciones que se inicien dentro de este plazo4, que
para pruebas cutáneas. Por esta razón, la con- no correspondan a un mecanismo de hipersensi-
ducta más apropiada es evitar su utilización en un bilidad de tipo I.
paciente alérgico a penicilinas, aunque las prue- La anemia hemolítica es una infrecuente com-
bas cutáneas con el fármaco original resulten plicación de las terapias con altas dosis de penici-
negativas. lina. Ella está mediada por un mecanismo de tipo
Respecto a los monobactámicos, cuyo proto- II en que se une un anticuerpo de isotipo IgG
tipo es aztreonam, contienen un anillo monocíclico contra penicilina o sus metabolitos, a proteínas
β-lactámico y una cadena lateral. A pesar de que en la superficie del eritrocito4,9. La hemólisis se
los determinantes antigénicos generados son aná- desarrolla a través de un mecanismo de “especta-
logos a los del resto de los β-lactámicos, se han dor inocente”, con participación del complemen-
descrito reacciones selectivas a aztreonam por to.
una parte, y por otra, pacientes alérgicos a β- En pacientes que reciben dosis altas de
lactámicos no monobactámicos que toleran29 la fenoximetilpenicilina (penicilina oral) en forma
administración de aztreonam. Dado que aztreonam prolongada (2 g diarios durante 18 días), el 80%

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desarrolla anticuerpos de tipo IgG y 20% desa- este caso, lo más probable es que la manifesta-
rrolla anticuerpos de tipos IgG e IgE contra el ción clínica comience después de varios días de
fármaco4, lo que en la gran mayoría de los casos su utilización.
no tiene una traducción clínica. De este modo, se El mecanismo de los exantemas máculo-
considera que la cuantificación de IgG específi- papulares y toxicodermias en general no está
cas a β-lactámicos no tiene valor diagnóstico en claramente definido, pero existe un número cre-
reacciones alérgicas inmediatas a estos fármacos ciente de evidencias26,27,33 que apoyan un meca-
ya que están presentes en muchos individuos no nismo celular o mixto, con participación de lin-
alérgicos, y su presencia es más bien un marca- focitos T específicos de los fármacos o metabo-
dor de contacto con el fármaco. litos incriminados, lo que también repercute en la
Ocasionalmente los pacientes desarrollan forma de estudiar estos cuadros clínicos.
neutropenia y trombocitopenia inducida por peni-
cilina, por mecanismos análogos a los que produ- Diagnóstico de alergia a β-lactámicos
cen anemia hemolítica. Una exhaustiva historia clínica es primordial a
Se han descrito casos de enfermedad del la hora de enfrentar el estudio de un paciente que
suero en relación a la utilización de β-lactámicos ha presentado una reacción que posiblemente se
-cuyo mecanismo está asociado a la producción relaciona a la utilización de un β-lactámico. En
de complejos inmunes o hipersensibilidad de tipo primer lugar, las características clínicas de la
III- y en particular a cefaclor2,31,32, una cefalos- reacción deben ser sugerentes, lo mismo que su
porina de segunda generación, en niños peque- relación temporal. También debe interrogarse so-
ños (edad promedio 3,8 años). Esta enfermedad bre la utilización de otros fármacos que puedan
se caracteriza por rash, fiebre, adenopatías, ser inculpados como causales de la reacción (por
artralgias e incluso proteinuria, síntomas que se ejemplo antiinflamatorios no esteroidales en el
presentan en la primera o segunda semana de manejo de cuadros febriles), por un lado, o bien,
tratamiento, pero pueden ocurrir más precoz- dificultar el manejo de una reacción alérgica se-
mente o incluso, después de finalizar la terapia vera, como es el caso de los β-bloqueadores e
con este agente. Se ha invocado, en este caso inhibidores de la enzima convertidora de la
particular, un origen tóxico metabólico, a través angiotensina, que disminuyen la respuesta a la
de metabolitos originados por acción del cito- adrenalina.
cromo P-450. No se ha descrito reactividad cru- La presencia de otras patologías, por ejemplo
zada con otras cefalosporinas por lo cual sólo un asma descompensada, puede ser un factor de
debe contraindicarse a futuro el fármaco implica- riesgo para desarrollar una reacción de mayor
do. severidad, o bien, el paciente puede atribuir erró-
Un gran número de reacciones cutáneas se neamente un broncoespasmo a la utilización de
presentan después de 72 horas de la utilización de un determinado fármaco.
un β-lactámico, que por su perfil temporal se han El antecedente de una reacción alérgica que
denominado reacciones tardías o retardadas e ocurrió varios años antes debe ser cuidadosa-
incluyen diversos cuadros: exantemas máculo- mente interrogado ya que muchas veces existen
papulares (> 75% de las reacciones tardías, ge- otras reacciones no mediadas inmunológicamente
neralmente asociadas a la utilización de amino- (reacciones vasovagales, ansiosas, etc), que que-
penicilinas), exantemas fijos medicamentosos, dan registradas en la memoria del paciente o sus
exantemas descamativos, síndrome de Stevens- familiares como reacciones alérgicas. Muchos
Johnson, necrolisis epidérmica tóxica (síndrome pacientes relatan además el haberse estudiado
de Lyell) y eczemas medicamentosos mediados con algún test cutáneo, del que habitualmente se
por mecanismos de tipo IV (generalmente aso- desconoce el resultado o no se dispone de un
ciados a administraciones tópicas del fármaco). informe que permita evaluar la metodología utili-
Además, son clasificables dentro de este perfil zada.
temporal los compromisos órgano específicos Cuando una reacción sea sugerente de alergia
por fármacos (hepatitis, nefritis y neumonitis) y a β-lactámicos, deberá preguntarse por la tole-
las reacciones de tipo II y III que se inicien rancia previa y posterior a otros fármacos del
después de 72 horas de comenzado un tratamien- grupo, lo que podría colaborar a establecer la
to. posibilidad diagnóstica de monosensibilizaciones
Es importante destacar que un primer trata- o de reacciones cruzadas dentro de este grupo de
miento con un β-lactámico, en un individuo que fármacos. También deberá establecerse la tole-
no los ha utilizado previamente, puede constituir rancia a fármacos alternativos a los β-lactámicos.
la oportunidad de sensibilización al mismo1. En En cuadros febriles que han cursado con ma-

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nifestaciones cutáneas de tipo exantemáticas, debe reacción inmediata en los 7 a 12 meses previos
preguntarse en especial por el uso de amino- tenían pruebas cutáneas positivas37.
penicilinas y el momento de aparición de las La determinación de IgE específicas a β-
lesiones cutáneas con respecto a la utilización del lactámicos puede tener un valor complementario9
fármaco. a los tests cutáneos en 10% de los pacientes
(casos en que los tests cutáneos son negativos y
IgE específicas las IgE específicas son positivas). La relevancia
El estudio de IgE específicas tiene valor en el de la información aportada dependerá de la histo-
diagnóstico de alergia a β-lactámicos, en espe- ria clínica.
cial, en reacciones recientes. Por este motivo, en La determinación de IgE específicas se realiza
un paciente que acaba de presentar una reacción por diferentes técnicas, entre ellas podemos men-
de hipersensibilidad de perfil inmediato o acelera- cionar las técnicas de RAST, ELISA y la prueba
do, debemos apresurarnos en efectuar esta medi- UNICAP de Pharmacia2 considerada actualmente
ción que puede colaborar al diagnóstico, máxime como estándar de oro internacional. Con este
si se tiene presente que las pruebas cutáneas último método, se consideran valores negativos
deben posponerse alrededor de 6 semanas desde aquellos menores de 0,35 kU/l y valores positi-
producida la reacción4, para permitir la recarga vos a partir de esa cifra, con un rango de 0,35 a
de mediadores (histamina, leucotrienos y otros) 100 kU/l. Por las razones ya expuestas, la sensi-
en las células efectoras involucradas (células ce- bilidad de las IgE específicas es menor a la
badas y basófilos). Las reacciones retardadas sensibilidad de los tests cutáneos, y además, no
rara vez son mediadas por IgE, estimándose que existen determinaciones de IgE específicas para
este porcentaje no supera el 5%34,35. todos los β-lactámicos. En la actualidad conta-
Respecto a las reacciones que han ocurrido mos en nuestro país con determinaciones de IgE
con mucha anticipación, con años de diferencia específicas para bencilpenicilina y fenoximetil-
al episodio actual, los exámenes de mayor rendi- penicilina, aminopenicilinas, cefalosporinas y de-
miento sin duda son los tests cutáneos y las terminantes mayores de las penicilinas.
provocaciones medicamentosas, dada la progre- La sensibilidad de las IgE específicas para
siva negativización de las IgE especificas a β- bencilpenicilina, ampicilina y amoxicilina no ex-
lactámicos a lo largo del tiempo. Por ello no se cede el 50%38.
recomienda la medición de IgE específica si la
reacción supuestamente alérgica ocurrió muchos Otras pruebas in vitro
tiempo antes. El paso del tiempo implica una Estudios de proliferación linfocitaria. El diag-
desaparición de los anticuerpos IgE específicos a nóstico y valores predictores de tests in vitro
estos fármacos y sus metabolitos; la vida media36 para reacciones de hipersensibilidad no inmediata
de la IgE específica para penicilina varía de 55 a a β-lactámicos (proliferación linfocitaria y pro-
2000 días. La presencia de IgE específica actual ducción de citoquinas por celulas mononucleares
para un fármaco puede determinarse in vitro; sin sanguíneas) son controvertidos, con respuestas
embargo, no debemos olvidar que los tests cutá- positivas en los sujetos controles y patrones muy
neos en prick e intradermorreacciones también similares de reactividad39,40 tanto en respuestas
denotan una hipersensibilidad IgE mediada, lo inmediatas como no inmediatas. Por ello, se con-
mismo que las reacciones clínicas de hipersensi- sidera que los pilares del diagnóstico de la hiper-
bilidad inmediata, en caso de exposición al fár- sensibilidad a β-lactámicos son la historia clínica
maco. En aquellos pacientes que han presentado y los tests in vivo (pruebas cutáneas y provoca-
reacciones anafilácticas a penicilina dentro del ciones).
año previo al estudio, la reexposición al fármaco Pruebas en desarrollo. El test de CAST
conllevará una reacción actual en 90% de los (cellular allergen stimulation test), en el cual se
casos; en cambio, si la reacción original ocurrió mide la liberación de leucotrienos a partir de los
10 años antes o más, el riesgo de desarrollar una basófilos del paciente, estimulados con el (los)
reacción anafiláctica disminuye a 30%. Por otra fármaco (s) sospechoso (s), muestra una sensi-
parte, cuando existió una reacción alérgica a bilidad global en 8 estudios a la fecha de 46%
penicilina, semiológicamente característica, al (35-80%) y una especificidad de 79 a 89%41. En
menos 10 años antes, 22% de los pacientes opinión de la ENDA (European Network for Drug
presentaban pruebas cutáneas de hipersensibili- Allergy), se considera que este test requiere una
dad inmediata positivas frente a determinantes mayor validación para ser utilizado como un
mayores o menores. Por el contrario, en el mis- examen rutinario en el diagnóstico de alergia a β-
mo estudio, el 93% de pacientes que referían una lactámicos. Resultados promisorios se originan

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Alergia a β-lactámicos - M. A. Guzmán M. et al.

del estudio combinado de CAST con otra prueba más deben efectuarse en pacientes compensados
in vitro, el Flow CAST o Basotest, que evalúa la respecto a sus patologías de base.
presencia de CD63, marcador de activación de Es importante saber que para efectuar prick
los basófilos circulantes, incubados con los test con β-lactámicos pueden utilizarse las pre-
fármacos en estudio. La combinación de ambos sentaciones parenterales y orales del fármaco y
tests identificaría al 65,5% de pacientes alérgicos los determinantes BPO y MDM, además de los
a β-lactámicos41. correspondientes controles positivo y negativo.
Test de Coombs. En el caso de reacciones Los determinantes hapténicos deben ser recons-
sospechosas de ser mediadas por mecanismos tituidos al momento de efectuar el examen y
de tipo II, puede ser útil efectuar un test de tomados directamente desde el vial. Cuando los
Coombs directo9. La positividad de este examen prick tests (lectura de pápula a 15 minutos)
no siempre tiene un significado clínico y no resultan negativos, se continúa con IDR de lectu-
requiere necesariamente la discontinuación de ra inmediata (20 minutos), en distintas dilucio-
penicilina en individuos asintomáticos que reci- nes. Las IDR sólo pueden efectuarse con las
ben el fármaco en altas dosis. En esta situación, presentaciones de uso parenteral de los fármacos
hasta 3% de los pacientes desarrolla un test de y con los determinantes BPO y MDM, además de
Coombs directo positivo. los correspondientes controles positivo y negati-
Medición de IgG específicas. Puede ser útil en vo. Si un prick test resulta positivo, no es nece-
el diagnóstico de patologías sospechosas de ser sario continuar con IDR para ese fármaco o
mediadas por mecanismos de hipersensibilidad determinante. Lo mismo ocurre para las IDR, si
tipo II y III. una cierta dilución resulta positiva, no debe
continuarse con las próximas diluciones (que se
Tests cutáneos utilizan de mayor a menor para evitar reacciones
Los tests cutáneos permiten la detección de sistémicas). Las IDR deben evitarse en pacientes
anticuerpos tipo IgE in vivo -prick test e intrader- con cuadros cutáneos severos (ej: síndrome de
morreacciones (IDR) en lectura inmediata- y la Stevens-Johnson) porque pueden reactivar la en-
detección de linfocitos T específicos en el caso fermedad.
de las reacciones cutáneas tardías y de algunas Cada centro hospitalario debe diseñar su pro-
reacciones órgano específicas -test de parche e tocolo de estudio de fármacos β-lactámicos, de
IDR de lectura tardía-1-4. acuerdo al uso habitual de éstos en el estableci-
Deben realizarse 4 a 8 semanas después de miento, incluyendo idealmente los determinantes
ocurrida la reacción que motiva el estudio, pues mayores o BPO (que representa al anillo β-
un estudio más precoz puede tener resultados lactámico, común a todo el grupo) y los fármacos
falsamente negativos dada la depleción de media- en sus distintas presentaciones.
dores propia de la reacción inicial. Un estudio Si esta prueba es negativa, agregamos además
tardío, a lo largo de los años, implica la posibili- el estudio con determinantes menores o MDM.
dad de negativización de los test cutáneos, que Si un test cutáneo es positivo con el anillo β-
para los prick tests es ~10% por año4,37. lactámico (BPO), en la práctica se prohibirán
todos los β-lactámicos en el futuro y no será
Prick test e intradermorreacciones en el diag- necesario estudiar, en este caso, la sensibiliza-
nóstico de alergia a β-lactámicos. ción a determinantes menores o MDM. Esta
Deben realizarse en pacientes que no estén aproximación, empleada en nuestro servicio, tie-
bajo el efecto de antihistamínicos ni presenten un ne dos ventajas: ahorro de reactivos y utilización
dermografismo evidente y que tengan áreas de de determinantes menores (que tienen mayor
piel sana donde realizar el examen. Es recomen- relación a reacciones anafilácticas) sólo cuando
dable además, que el paciente no esté utilizando sea indispensable.
β-bloqueadores desde 48 horas antes de realizar- En general estas pruebas se efectúan inclu-
se el examen. Se consideran zonas apropiadas yendo bencilpenicilina, aminopenicilinas (amoxilina
para efectuar estos exámenes la piel de los ante- y ampicilina), BPO y MDM. En las reacciones
brazos y del dorso4. Como los prick tests tienen con cefalosporinas se realizan además con el
algún riesgo de provocar reacciones sistémicas fármaco sospechoso y al menos otro más, sien-
(menos de 1%) y las IDR también (~11% de los do lo ideal, probar cefalosporinas de distinta ge-
pacientes)42-44, estos protocolos sólo pueden efec- neración. Las concentraciones sugeridas para
tuarse en un medio hospitalario, con personal haptenos, cefalosporinas y otros β-lactámicos
entrenado en el manejo de reacciones alérgicas y (Tabla 3) varían según el fármaco o determinante
con el consentimiento escrito del paciente. Ade- utilizado14,41.

292
Alergia a β-lactámicos - M. A. Guzmán M. et al.

La sensibilidad de los prick tests e IDR en el De otros reportes aislados de reacciones


diagnóstico de reacciones inmediatas a β- alérgicas a cefalosporinas, la sensibilidad del test
lactámicos depende principalmente del fármaco es variable, alrededor de 50%47-49, como ocurre
estudiado y del tiempo transcurrido desde el epi- también con carbapenems y monobactámicos14.
sodio. En general, la sensibilidad es muy alta en el La sensibilidad del test cutáneo con cefaclor
estudio de reacciones a penicilina, independiente es muy baja, alrededor del 30% en reacciones de
del tiempo transcurrido desde el epidosio clínico. perfil inmediato14. No debemos olvidar que
Sastre describe solamente 2 de 1.000 casos14 que cefaclor produce generalmente reacciones de tipo
presentaron provocaciones positivas teniendo tests III (enfermedad de suero), y en ese caso un test
cutáneos negativos con penicilina. La situación cutáneo que pretenda detectar IgE específicas no
de las aminopenicilinas parece ser diferente, el es de utilidad.
valor predictor depende del tiempo transcurrido La especificidad de estos tests cutáneos de
desde el epidosio clínico; ello es particularmente hipersensibilidad inmediata para el diagnóstico de
importante en pacientes sensibilizados sólo a alergia a β-lactámicos se considera cercana al
aminopenicilinas14,45 que presentan buena toleran- 100%14.
cia a penicilina23. En un gran estudio realizado en En resumen, la mayor bondad de los tests
una clínica de enfermedades de transmisión cutáneos reside en el diagnóstico de alergia a
sexual34, utilizando BPO y bencilpenicilina como penicilinas (Tabla 4), pero pueden ser también de
determinante menor, la aparición de reacciones gran valor en el estudio de reacciones alérgicas a
de hipersensibilidad inmediata (IgE mediadas), en otros fármacos del grupo.
pacientes con tests cutáneos negativos fue de El valor predictor negativo de un test cutáneo
2,6%. Si se tomaban todas las reacciones ocurri- (prick test en combinación con IDR) que incluya
das (incluyendo las retardadas), este porcentaje a penicilina y los determinante BPO y MDM es
aumentaba a 5,4%. muy elevado, y alcanza a 97% en los casos que
La sensibilidad de los tests cutáneos no está presentan historia positiva y 99,5% en los casos
bien establecida para cefalosporinas ya que un que no tienen historia de alergia a penicilinas.
menor número de pacientes tiene reacciones a Si separamos los tests cutáneos de hipersensi-
estos antimicrobianos y la mayor parte de los bilidad inmediata en prick tests e IDR, los prime-
reportes comunican casos únicos. Sin embargo, ros tienen una baja sensibilidad, siendo positivos
Romano46 describió un grupo de 30 pacientes en menos de 30% de los pacientes alérgicos. En
alérgicos a cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima contraste, las IDR diagnostican la alergia media-
y ceftazidima. De ellos, 86% tenía tests cutáneos da por IgE en 85 a 95% de los pacientes50. Es
positivos a la cefalosporina implicada en la reac- muy importante utilizar en estas pruebas tanto los
ción. determinantes BPO y MDM, así como los

Tabla 3. Concentraciones recomendadas para prick test e IDR con β-lactámicos

Hapteno Dosis Unidades


BPO 5 x 10 -5 mmol/L
MDM 2 x 10 -2 mmol/L
Amoxicilina 20-25 mg/ml
Ampicilina 20-25 mg/ml
Cefalosporina 1-2 mg/ml
Ref. 41.

Tabla 4. Posibilidad de reacciones alérgicas con readministración de penicilinas

Historia alergia a penicilinas Positiva Positiva Negativa Negativa


Resultado test cutáneo Positivo Negativo Positivo Negativo
Posibilidad de reacción alérgica
al readministrar penicilina 50-70% 1-3% 10% 0,5%
Fuente: Adkinson N., Ponapacic J. Drug allergy. En: Allergy, Ed. Mosby 2001; 155-62.

293
Alergia a β-lactámicos - M. A. Guzmán M. et al.

fármacos originales, los pueden ayudar en el Pruebas de provocación


diagnóstico de sensibilizaciones aisladas, por Consisten en la administración de dosis gra-
ejemplo, a cadenas laterales; como existen deter- dualmente crecientes de un fármaco, hasta llegar
minantes desconocidos y no sintetizados para a una o más dosis terapéuticas, en protocolos de
tests cutáneos, aún así es posible tener resulta- tipo simple ciego. Estas pruebas no deben efec-
dos falsos negativos. tuarse cuando existe una claro antecedente de
reacción anafiláctica con el uso de una mono-
Test de parche y alergia a β-lactámicos terapia, lo que asegura una relación causal con el
Los tests de parche se efectúan para diagnos- fármaco, y están contraindicadas en caso de
ticar una hipersensibilidad retardada, mediada por toxidermias del tipo Stevens-Johnson. Tampoco
linfocitos T específicos contra un fármaco o deben efectuarse en pacientes con patologías
determinante sospechoso de haber producido una cardiopulmonares descompensadas ni en usua-
reacción con este perfil temporal4,51. Se estima rios de β-bloqueadores e I-ECA, dado el mayor
que los tests de parche deben efectuarse riesgo de reacciones severas o difíciles de mane-
secuencialmente después de haber efectuado prick jar en estos pacientes.
test e IDR de lectura inmediata, ya que están Las pruebas de provocación logran diagnos-
descritos casos de angioedema por β-lactámicos, ticar a la mayor parte de los pacientes que
que se consideran clásicamente como reaccio- presentan estudios in vitro y tests cutáneos
nes de hipersensibilidad inmediata, pero cuyo negativos, pero debe tomarse en cuenta, como
estudio con test de parche resulta positivo52. Ello se analizará en el próximo punto, que existe un
podría deberse a que distintos mecanismos porcentaje aproximado de 4% de los pacientes
inmunológicos, de hipersensibilidad inmediata e que se diagnostica con la reprovocación53,54. Se
hipersensibilidad retardada, podrían ser respon- acepta entonces que una primera provocación
sables de manifestaciones inflamatorias similares negativa debe ser seguida por otra prueba nega-
en los tejidos blandos. tiva 15 días después2,4, antes de asegurar la
Los tests de parche se efectúan poniendo los tolerancia a un β-lactámico. Esta conducta obe-
fármacos β-lactámicos y sus determinantes, ade- dece a la posibilidad de que en este grupo de
más del control negativo representado por el pacientes la primera provocación, con resultado
vehículo en el cual se diluyen los fármacos a negativo y aparente tolerancia del fármaco, pue-
testear (por ej. vaselina), en cámaras de aluminio, da representar un booster para el sistema inmu-
en el dorso de los pacientes, las que se ocluyen ne y desencadenar una reacción de hipersensibi-
con parches que son descubiertos y leídos a las lidad ante usos posteriores del fármaco. Tam-
48 horas, y posteriormente a las 72 ó 96 horas. El bién se han practicado reprovocaciones con
paciente no debe estar bajo tratamiento cortico- resultado positivo para otros fármacos, por ejem-
esteroidal que pueda llevar a resultados falsamen- plo, eritromicina55.
te negativos. Este tipo de examen puede reactivar Una prueba de provocación permite docu-
una reacción cutánea grave, como los síndromes mentar una reacción no diagnosticada2 por otros
de Lyell o de Stevens-Johnson2. Una de sus métodos (25% de las reacciones a β-lactámicos),
mayores aplicaciones está en el estudio de exan- verificar la tolerancia a uno o varios β-lactámicos,
temas máculo-papulares por fármacos. o bien, recomendar antimicrobianos alternati-
Las reacciones retardadas a penicilinas tam- vos.
bién son frecuentes y en algunas series alcanzan Estas pruebas deben efectuarse siempre en un
el 39% de las reacciones con mediación inmuno- centro especializado, con consentimiento infor-
lógica45. mado, firmado por el paciente.
Los tests de parche y las IDR en lectura tardía En pacientes en quienes se sospechen reac-
son útiles en el diagnóstico de estas reacciones53. ciones ansiosas, es conveniente incluir placebos
Sin embargo, la sensibilidad de estas pruebas dentro de la provocación.
cutáneas es variable y oscila entre 36 y 65%40,54. En pacientes que tienen reacciones con fárma-
Un test de parche positivo puesto sobre la cos de distintas familias o de alguna coloración
lesión previa se ha descrito en el caso de exan- especial, es posible sospechar reacciones por
temas fijos medicamentosos. En la pustulosis aditivos, en cuyo caso, debemos asegurarnos de
localizada inducida por β-lactámicos, estas prue- contar tanto con los fármacos como con los
bas resultan habitualmente negativas55. La histo- aditivos puros, para efectuar estos estudios. Las
patología de estas lesiones habitualmente mues- reacciones por aditivos farmacológicos56 son muy
tra una infiltración neutrofílica de pústulas no inhabituales (se estiman en menos del 0,1% del
foliculares2. total de reacciones a fármacos).

294
Alergia a β-lactámicos - M. A. Guzmán M. et al.

Algoritmo diagnóstico y conductas ante una - Sensibilización a determinantes mayores, lo


reacción alérgica a β-lactámicos que implicará prohibir todos los β-lactámicos,
Estudio de una reacción clínica reciente: con la posible excepción de los monobac-
El primer paso del algoritmo diagnóstico (Fi- támicos. (En el caso de aztreonam, si el test
gura 3) de reacciones alérgicas inmediatas o cutáneo con el fármaco original resulta negati-
aceleradas a β-lactámicos es efectuar una com- vo, puede plantearse una provocación, para
pleta anamnesis. En caso de haber ocurrido una asegurar tolerancia).
reacción anafiláctica severa con clara relación - Sensibilización aislada a determinantes meno-
causal a un β-lactámico, trataremos de no expo- res, en cuyo caso se deberá relacionar con el
ner al paciente a un riesgo extra, como represen- fármaco previamente utilizado para prohibir
tan las pruebas cutáneas, y privilegiaremos el su uso.
estudio in vitro con IgE específicas al fármaco - Sensibilización a fármacos de un mismo grupo,
sospechoso, otros del grupo y a determinantes por ejemplo, cefalosporinas, en cuyo caso se
mayores. Este estudio se efectuará lo antes posi- prohibirán todos los fármacos de ese grupo.
ble, tomando en cuenta la progresiva negati- - Monosensibilizaciones a un fármaco, lo que
vización de estas pruebas en el tiempo y el hecho determina prohibir ese fármaco, y además
de que esta medición no es afectada por el uso de aquellos que compartan la misma cadena late-
antihistamínicos o corticosteroides que pueden ral, idealmente después de un estudio con
estar utilizándose para tratar la reacción ocurrida. estos últimos, siguiendo el mismo esquema
Estos fármacos, y en especial los antihistamínicos, anterior.
pueden negativizar los prick test e IDR (por lo
que es necesario saber cuántos días antes de un Respecto al estudio de una reacción de perfil
test in vivo deben suspenderse). Para el trata- retardado del tipo exantema máculo-papular, co-
miento actual de la patología infecciosa del pa- rresponde completar el estudio con test de par-
ciente, lo ideal es usar alternativas de otras fami- che a los β-lactámicos sospechosos.
lias de antimicrobianos mientras se avanza en el En ambos tipos de reacciones, si todos los
estudio. Si alguna de las IgE específicas resulta exámenes in vivo resultan negativos, se procede
positiva, se asumirá que el paciente es alérgico a a efectuar una prueba de provocación con el
los fármacos correspondientes, los que se evita- fármaco sospechoso. Si la prueba de provoca-
rán a futuro, y si la determinación es positiva ción resulta negativa, se puede considerar al pa-
para determinantes mayores se prohibirá la utili- ciente como no alérgico a ese fármaco y autori-
zación de β-lactámicos en general. zar su uso. Además debe definirse si la reactividad
Si la reacción no ha tenido una clara relación es aislada a un fármaco o se aplica a grupos de
causal y las IgE específicas resultan negativas, se fármacos o a todos los β-lactámicos, siguiendo
procede a efectuar prick test a las 4 a 6 semanas las mismas pautas diagnósticas hasta llegar a las
con todos los reactivos (fármacos y determinan- pruebas de provocación, que deben efectuarse
tes), y si éstos resultan negativos, se procede a en días diferentes para cada fármaco, en espe-
efectuar IDR en concentraciones crecientes. Este cial, en el caso de reacciones retardadas. Si no
estudio tiene varios posibles resultados: estamos seguros acerca de cuál fue el fármaco

Figura 3. Algoritmo diagnóstico


para alergia a β lactámicos

295
Alergia a β-lactámicos - M. A. Guzmán M. et al.

que causó una reacción alérgica pero que se Otras interrogantes frecuentes en el estudio de
trataba de un β-lactámico, debemos partir el alergia a β-lactámicos
estudio ensayando amoxicilina. ¿Cuál es la conducta a seguir en pacientes
También debemos probar la tolerancia a β- que requieren un β-lactámico y no tienen histo-
lactámicos que compartan cadenas laterales, ante ria de reacciones alérgicas con estos fármacos, o
la evidencia de monosensibilizaciones, con el fin bien, nunca los han utilizado?
de prohibir o autorizar otros fármacos que com- Según las recomendaciones internacionales,
partan dichas cadenas. estos pacientes pueden recibir estos fármacos,
Las sensibilizaciones aisladas también deben sin efectuar test cutáneos previamente, tenien-
ser estudiadas con pruebas de provocación a do presente que pueden presentarse reacciones
otros β-lactámicos, por ejemplo, a pacientes sen- en 0,5% de los pacientes que nunca los han
sibilizados a penicilina que no muestran sensibili- utilizado, por lo cual, es deseable que al menos la
zación a BPO se les puede realizar un test de administración se efectúe bajo supervisión médi-
provocación con cefuroxima axetil, siempre que ca, especialmente en las administraciones paren-
las pruebas cutáneas con este fármaco hayan terales.
resultado negativas. Cefuroxima es una alternati-
va eficaz por su amplio espectro, posibilidad de ¿Cúal es la posibilidad de desarrollar una
administración oral y parenteral y escasa reac- reacción clínica en un paciente con historia de
tividad cruzada. alergia a penicilina, que tiene tests cutáneos
La posibilidad de tolerar β-lactámicos alterna- (prick test e IDR) negativos?
tivos y el desarrollo de otros grupos de anti- Esta no supera el 3% de los casos (Tabla 4),
bacterianos de amplio espectro, ha eliminado en cuando hablamos de reacciones de perfil inme-
la práctica diaria la necesidad de desensibilización diato o acelerado; sin embargo, si incluimos las
con penicilinas, excepto en indicaciones absolu- reacciones retardadas, que no se estudian con
tas, como la sífilis9,57. esta metodología, sino con test de parche, la
respuesta correcta es ~15%.
Estudio de una reacción antigua Finalmente, el paciente debe recibir un com-
Ante posibles reacciones a β-lactámicos ocu- pleto informe alergológico, que refleje el estudio
rridas varios años antes, de perfil temporal inme- realizado y los fármacos tolerados, para futuras
diato o acelerado, es altamente probable que el indicaciones.
estudio de IgE específicas resulte negativo, en Otro punto destacable es, en el caso de pa-
especial, si el episodio ocurrió 10 años o más cientes que posean una ficha hospitalaria, descri-
antes de la consulta actual. En esta situación bir la condición de alérgico o no alérgico a β-
clínica cobra gran importancia preguntar por los lactámicos, adjuntando una copia del informe
β-lactámicos que el paciente haya tolerado con alergológico.
posterioridad a la reacción, ya que el estudio será Warrington et al publicaron una revisión58 so-
dirigido con mayor probabilidad a la ejecución de bre las historias clínicas de pacientes alérgicos a
tests cutáneos directamente. Nunca se debe olvi- penicilina con pruebas cutáneas negativas frente
dar que ante la ocurrencia de una reacción a determinantes mayores y menores de la penici-
anafiláctica siendo bastante segura la relación lina. Diecisiete de 34 pacientes que habían sido
causal con un fármaco del grupo, evitaremos tratados con un ciclo completo de β-lactámicos,
exponer al paciente a este fármaco. El estudio con buena tolerancia, continuaban con el rótulo
con test de parche se efectuará en reacciones de alérgicos a penicilina, al momento del alta.
retardadas, del tipo exantema máculo-papular. Esta conducta debe corregirse para evitar limita-
Las sugerencias respecto a decisiones terapéu- ciones injustificadas de la terapia en futuras hos-
ticas de acuerdo al resultado de los tests cutáneos pitalizaciones.
son similares respecto al punto anterior.
En relación a las pruebas de provocación,
cuando existe una historia muy sugerente y la Resumen
provocación resulta negativa, cobra su mayor
valor efectuar el mismo protocolo 2 a 4 semanas La alergia a β-lactámicos es la primera causa de
alergia medicamentosa en el mundo. En nuestro país,
después para comprobar si existe o no tolerancia
el estudio in vivo (pruebas cutáneas) realizado regu-
definitiva al fármaco evaluado (reprovocación), larmente no se efectúa de acuerdo a patrones inter-
dado que el tiempo transcurrido sin contacto con nacionales establecidos. Este artículo revisa el diag-
el fármaco puede negativizar los tests cutáneos, e nóstico y manejo de estas reacciones.
incluso, la primera provocación. Las reacciones alérgicas a β-lactámicos pueden

296
Alergia a β-lactámicos - M. A. Guzmán M. et al.

clasificarse, según su perfil temporal, en inmediatas, Goldman M, Pichler WJ. Heterogeneous T cell
aceleradas y tardías, lo que se relaciona con las responses to β-lactam- modified self-structures are
manifestaciones clínicas y mecanismos patogénicos. observed in penicillin-allergic individuals. J Immunol
La mayor parte de las reacciones inmediatas y acele- 1995; 155: 2670-8.
radas son mediadas por IgE, con expresión clínica de 12.- Horton H, Weston S D, Hewitt C R A. Allergy to
hipersensibilidad inmediata. Entre las reacciones tar- antibiotics: T-cell recognition of amoxicillin is HLA-
DR restricted and does not require antigen processing.
días destacan las toxidermias y exantemas máculo-
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papulares, mediadas probablemente por hipersensi- 13.- Sastre J. Reactividad cruzada clínica entre penicilinas
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Los alergenos implicados en las reacciones de unión anual de la Sociedad Aragonesa de Alergología,
hipersensibilidad inmediata a β-lactámicos pueden Formigal. Ed. Imprime, Febrero de 2001; 67-73.
ser los determinantes mayores (75% de los casos), 14.- Sastre J. Skin tests in the diagnosis of betalactam
determinantes menores o las cadenas laterales de allergy. Rev Fr Immunol Clin 2002; 42: 75-8.
los fármacos sospechosos. El estudio de estos pa- 15.- Blanca M, Fernández J, Miranda A, Terrados S,
cientes incluye IgE específicas, pruebas cutáneas y Torres M J, Vega J M, et al. Cross-reactivities between
pruebas de provocación. Los objetivos de estos penicillin and cephalosporins: clinical and immu-
estudios son diagnosticar reactividades cruzadas o nological studies. J Allergy Clin Immunol 1989; 83:
monosensibilizaciones, y autorizar o prohibir la utili- 381-5.
zación de todos los β-lactámicos o sólo algunos de 16.- Baldo B A. Penicillins and cephalosporins as allergens-
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Correspondencia a:
M. Antonieta Guzmán Meléndez
mguzman@ns.hospital.uchile.cl

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