HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
Dr. P. L. Alvarez, Dra. R. Acosta
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
DURANTE EL EMBARAZO
La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es
considerada por la OMS como un programa prioritario
de salud en el mundo.
Su incidencia está estimada en el rango de 10 a
20 %, aunque se han reportado cifras inferiores (10 %)
y superiores (38 %). Estas diferencias están dadas por
las distintas regiones, razas y factores socio-económi-
cos y culturales.
En Estados Unidos, su incidencia varía entre 1,6 a
12,6 %, lo cual contrasta con la de países del tercer
mundo en los cuales alcanza hasta 40 % en grupos
humanos considerados de alto riesgo.
La HIE constituye la principal causa de morbilidad
y mortalidad maternas, y el mayor número de muertes
maternas se produce en pacientes eclámpticas.
En los países en vías de desarrollo es la causa más
importante de muerte materna y en los países latino-
americanos su incidencia elevada de mortalidad
constituye un problema grave de salud pública, parti-
cularmente en Ecuador y Paraguay. Esta alta mortali-
dad se produce debido a que la HIE predispone a
complicaciones como desprendimiento normoplacen-
tario, edema agudo del pulmón, insuficiencia renal
aguda, hemorragia cerebral, coagulopatía intravascular
diseminada y ruptura hepática. El riesgo perinatal va-
ría con la intensidad del cuadro. Se observa un incre-
mento en la prematuridad, bajo peso al nacer y retardo
del crecimiento. La mortalidad fetal está alrededor de
30 %, especialmente en los casos de eclampsia, en los
cuales el pronóstico del recién nacido es malo, ya que
está influido por el estado general de la madre.
Parece ser más frecuente en la población con bajo
nivel socio-económico, cultural y nutricional.
CONCEPTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EN EL EMBARAZO
Se entiende que existe hipertensión en el embara-
zo, si se comprueba que:
1. La tensión arterial (TA) es de 140/90 mm de Hg o
más, 2 veces consecutivas con 6 horas de dife-
rencia.
2. Existe aumento de la presión sistólica de 30 mm de
Hg o más, y de 15 mm de Hg o más de la tensión
diastólica sobre niveles previamente conocidos.
3. Tensión arterial media = 105 o más:
TAM= TA sistólica + 2 TA diastólica
4. Cuando la TA (tensión arterial) es 160/110 mm de
Hg no es necesario repetir la toma.
TÉCNICA PARA UNA TOMA CORRECTA
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
1. Abstinencia por 30 min de fumar o ingerir alimen-
tos. La paciente no debe estar expuesta al frío o
calor ni tener ropas ajustadas. Establecer una bue-
na relación médico-paciente.
2. Paciente sentada, con el brazo apoyado sobre una
superficie al nivel del corazón, luego de permane-
cer en reposo 5 min.
3. La tensión arterial diastólica (TAD) en fase 5 de
los ruidos de Korotkow, o sea, cuando desaparece
el ruido.
4. En la primera consulta se tomará la TA en ambos
brazos y en caso de que exista alguna diferencia
será consignada en la historia clínica.
5. El tamaño del manguito debe ocupar las 2/3 partes
del brazo.
6. Después de tomar la PAD se debe esperar 30 seg
antes de volverla a tomar.
CLASIFICACIÓN DE LA HTA EN EL EMBARAZO
Se han realizado en todo el mundo muchos intentos
para clasificar la HTA durante el embarazo. En nues-
tro país se adoptó recientemente la clasificación que
utiliza la OMS.
1. Preeclampsia y eclampsia:
a) Preeclampsia:
- Leve.
- Grave.
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 b) Eclampsia.
2. Hipertensión arterial crónica, sea cual fuere la causa.
3. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia o
eclampsia sobreañadida.
4. Hipertensión transitoria o tardía.
Preeclampsia-eclampsia (sinónimo de toxemia).
Es una afección propia del embarazo que se caracteri-
za por un aumento de la TA igual a 140/90 mm Hg o
mayor que ésta, después de las 20 semanas de gesta-
ción, con proteinuria mayor que 300 mg/L en las 24 ho-
ras y edemas en miembros inferiores y cara, que puede
evolucionar hacia las formas severas donde la pacien-
te presenta convulsiones y coma.
La preeclampsia y la eclampsia son estadios de
una misma enfermedad. La diferencia entre dichos
estadios estriba en la presencia de convulsiones o coma
en la eclampsia, además de otros signos y síntomas de
la preeclampsia.
Aunque la diferenciación de la preeclampsia en
grados (leve y grave) es clásica y útil con fines
didácticos, debe tenerse mucho cuidado, ya que el ca-
lificativo "leve" puede crear una impresión falsa de
seguridad y es bien sabido, sin embargo, con cuanta
rapidez se pasa de un estado a otro, e incluso, a las
formas más peligrosas de la enfermedad. La pree-
clampsia se considera leve cuando la TA no llega a
160/110 mm de Hg y la proteinuria es menos de 2 g en
24 horas.
Se estima que la preeclampsia es grave cuando
tiene o sobrepasa esos valores o si aparecen otros sig-
nos como son: oliguria con menos de 500 mL en 24 ho-
ras y la presencia de trastornos cerebrales, disturbios
visuales, dolor epigástrico, edema pulmonar, cianosis u
otros.
En esta clasificación se da menos importancia al
edema que corresponde a la preeclampsia leve cuando
se produce únicamente en las extremidades. En el de
la preeclampsia grave, los edemas son generalizados y
el aumento de peso es mayor. Se considera como lími-
te de la preeclampsia leve la ganancia de peso de 1 kg
de peso corporal en 1 semana.
Hipertensión arterial crónica.Es la que se diag-
nostica antes del embarazo o antes de las 20 semanas
de gestación o que persiste más allá de las 6 semanas
después del parto.
Puede ocurrir, además, una preeclampsia o eclamp-
sia en mujeres con HTA crónica (preeclampsia
sobreañadida), por lo que es necesario que exista un
incremento de la TAS de 30 mm de Hg y de 15 mm de
Hg en la TAD por encima de las cifras previas, más
proteinuria.
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Hipertensión transitoria o gestacional. Es cuan-
do se produce un aumento de la TA al final del emba-
razo, en el parto o en el puerperio inmediato, y que
desaparece a las 24 horas después del parto sin ningún
otro signo de preeclampsia ni de HTA. El diagnóstico
se hace después que se ha descartado la presencia de
proteinuria en orina, y no produce morbilidad materna
ni fetal.
FISIOPATOLOGÍA
Aún no sabemos nada acerca de la causa de la
enfermedad; no obstante, es imprescindible la existen-
cia de un trofoblasto activo y se ha demostrado la exis-
tencia de un terreno de riesgo, es decir, factores que
favorecen el desarrollo de la preeclampsia.
Los principales factores de riesgo que se han aso-
ciado con la aparición de la enfermedad son:
1. Tiempo de gestación: aparece después de las
20 semanas de embarazo.
2. Paridad: es una enfermedad de nulípara, más de
70 % ocurre en el primer embarazo.
3. Edad materna: es más frecuente antes de los
18 años y después de los 35 años. En estos últimos
casos la enfermedad es más peligrosa.
4. Herencia familiar: la preeclampsia estará ligada
a un gen autosómico recesivo.
5. Peso: cuando el peso es muy bajo o cuando hay
obesidad.
6. Nutrición: constituye un factor importante según
algunas escuelas, se considera la desnutrición gra-
ve así como las deficiencias proteínicas y quizás
de algunas vitaminas (hidrosolubles).
7. Algunas condiciones obstétricas: por ejemplo,
embarazo múltiple, mola hidatiforme, eritroblastosis
fetal y polihidramnios.
8. Diversas enfermedades crónicas: por ejemplo,
la hipertensión arterial, diabetes mellitus y nefro-
patías.
9. Inhibidor lúpico: la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos se asocia con cuadros de pree-
clampsia al final de la gestación.
10. Patrones culturales y factores socio-económi-
cos: por ejemplo, la pobreza, algunas creencias y
hábitos nocivos a la salud.
11. Cuidados perinatales deficientes.
Se ha demostrado que la placenta desempeña una
función importante en la génesis de la preeclampsia-
eclampsia, ya que las manifestaciones clínicas desapa-
recen rápidamente después del parto.
La causa aún permanece desconocida, aunque
se ha sugerido la isquemia uterina como un factor
primario, ya que la preeclampsia se desarrolla en mu-
jeres cuyo denominador común es una disminución en
la perfusión placentaria.
Una de las teorías más interesantes para explicar
el comienzo de la enfermedad es la desarrollada por
Friedman:
En el embarazo normal se produce entre las se-
manas 10 y 16 una primera etapa de migración del tro-
foblasto; entonces las paredes musculares y el endotelio
de la parte decidual de las arterias en espiral son
remplazadas por trofoblastos, con el objetivo de pro-
veer al feto en lo sucesivo de mayor irrigación sanguí-
nea.
Entre las semanas 16 y 22 ocurre una segunda
etapa de migración, en la cual el trofoblasto invade la
capa muscular de las arterias en espiral. De esta ma-
nera, los vasos se transforman en conductos dilatados,
rígidos y de paredes delgadas que facilitan el paso de
la sangre hacia la placenta.
En las mujeres con preeclampsia, esta segunda eta-
pa de migración trofoblástica no se lleva a cabo, y por
razones desconocidas las células trofoblásticas no pa-
san más allá de la decidua, se quedan en un espacio de
transición entre ésta y el endometrio. Entonces el efecto
inicial de la preeclampsia sería una placentación anor-
mal. Las arterias espiraladas conservarían su capa
muscular y su inervación adrenérgica, lo cual produci-
ría disminución en la perfusión uteroplacentaria. Esta
hipoperfusión elevaría la producción placentaria de una
toxina endotelial, sustancia tóxica que causaría un daño
en el endotelio de todo el organismo y sería la clave
para que se desencadenen todos los fenómenos pre-
sentes en la preeclampsia, que son:
1. Disminución en la producción por la placenta de
prostaciclina que es un potente vasodilatador e
inhibidor de la agregación plaquetaria y de la con-
tractilidad uterina, que aumenta sus niveles en el
embarazo normal. Es producida en las células
endoteliales de los vasos placentarios, uterinos,
umbilicales, corioamnios, decidua, trofoblastos y
miometrio.
Durante el embarazo se produce también la sínte-
sis del tromboxano, con efectos fisiológicos opuestos
a la prostaciclina. Cuando se rompe el equilibrio
entre la prostaciclina y el tromboxano, ocurre vaso-
constricción y aumento de la agregabilidad pla-
quetaria, lo cual disminuye la perfusión uterina y
aumenta la sensibilidad al efecto presor de la
angiotensina II. Este aumento de la reactividad
vascular ante las sustancias presoras es la mani-
festación más temprana de la preeclampsia, aun
semanas antes de que aparezcan los síntomas clí-
nicos.
2. El desbalance entre la prostaciclina y el tromboxano
lleva a un incremento de la coagulación intra-
vascular diseminada (CID) y depósitos de fibrina.
Esta producción en la placenta de trombos plaque-
tarios sería la responsable del CIUR y del despren-
dimiento de la placenta normalmente insertada.
En el SNC el vasospasmo y los trombos plaque-
tarios con microinfartos serían los responsables de
las convulsiones. En el hígado se presentaría necro-
sis que provocaría el incremento de las enzimas
hepáticas. En el riñón aparecería una endoteliosis
capilar glomerular causante de la proteinuria y el
edema, que pueden llevar a la insuficiencia renal
aguda.
3. La prostaciclina disminuye con el aumento del
tromboxano, y provoca, además, vasoconstricción
arterial y venosa, e hipertensión con disminución
en la secreción de renina, lo cual, a su vez, dismi-
nuiría la producción de aldosterona. Ésta, junto con
la vasoconstricción, son los responsables de la
hipovolemia.
4. Finalmente, el daño endotelial ya mencionado ori-
gina un aumento en la permeabilidad vascular que
desencadenaría la presencia del edema.
En los estudios realizados, se ha descubierto que
las células endoteliales liberan óxido nítrico y que esto
regula el tono basal y la respuesta a vasodilatadores
dependientes del endotelio; por lo tanto, en un embara-
zo normal la función del óxido nítrico es mantener la
vasodilatación arteriolar. La liberación del óxido nítrico
es dependiente del flujo transmembranoso del calcio
iónico. La síntesis y liberación, tanto basal como esti-
mulada del óxido nítrico es críticamente dependiente
de la concentración extracelular del calcio.
Hipótesis recientes mencionan la activación de los
neutrófilos como responsables del daño endotelial; tam-
bién aparecen como resultado del trofoblasto isquémico
la secreción de catecolaminas como una señal fisioló-
gica, que trataría de incrementar el flujo sanguíneo
materno a la unidad feto-placentaria, la cual, por sí mis-
ma, es refractaria al efecto vasoconstrictor de las
catecolaminas (propiedad inherente a los vasos
placentarios). Como quiera que sea, la enfermedad bá-
sica (defectuosa invasión trofoblástica), no es corregi-
da; el incrementado flujo sanguíneo falla para resolver
la isquemia, y la secreción de catecolaminas es
incrementada. Es conocido que la noradrenalina causa
lipólisis, y ésta convierte los triglicéridos en ácidos
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grasos libres, los cuales son oxidados a peróxidos lípidos;
estos últimos son citotóxicos, provocan amplios daños
y disfunción endotelial, que causa el síndrome clínico
de preeclampsia.
Las células endoteliales lesionadas no sólo pierden
su capacidad funcional normal, sino que expresan nue-
vas funciones; sintetizan endotelinas, factores procoa-
gulantes y sustancias mutagénicas. La producción de
anticoagulantes y sustancias vasodepresoras como la
prostaciclina y el óxido nítrico disminuyen. La fibro-
nectina y el antígeno del factor VIII, sustancias que se
liberan de células endoteliales, están elevadas.
La fibronectina es una glucoproteína involucrada
en la coagulación, función plaquetaria, reparación de
tejidos y en la integridad del endotelio vascular; por lo
tanto, si las células endoteliales están dañadas aumen-
ta la fibronectina en sangre. La preeclampsia produce
cambios que tienen lugar en grado distinto y siguen la
intensidad del proceso, éstos son:
1. Aumento de la reactividad vascular a las sus-
tancias presoras: la sensibilidad aumenta a las sus-
tancias presoras (vasopresina, angiotensina II y
epinefrina) y preceden al desarrollo de la hiperten-
sión producida por el embarazo. Se ha manifesta-
do también mediante la prueba de Gant o el roll
over test, al pasar del decúbito lateral a la posición
supina en un gran número de embarazadas que
semanas después desarrollan preeclampsia.
2. Cambios renales: estudios realizados por micros-
copia electrónica en preeclampsia muestran ede-
mas de las células endoteliales del glomérulo con
depósito de fibrina, lo que da origen a una lesión
característica de esta entidad, conocida con el nom-
bre de endoteliosis capilar glomerular.La dismi-
nución en la perfusión y filtración glomerular debi-
da a la tumefacción del endometrio capilar se ma-
nifiesta por un aumento de la creatinina y ácido
úrico, los cuales, particularmente este último, se
correlacionan directamente con la disminución del
volumen plasmático y con el pronóstico fetal. La
lesión renal también contribuye a la presencia de
proteinuria.
3. Cambios hematológicos:
a) Disminución del volumen sanguíneo comparado
con embarazadas normales, a veces hay un dé-
ficit de 1 000 mL.
b) Hemoconcentración:
- Aumento del hematócrito.
- Disminución del volumen plasmático.
c) Hipoproteinemia: descenso de la seroalbúmina
y aumento de las globulinas (a 2 y b).
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d) Tendencia a la retención de ácido úrico.
e) CID (coagulación intravascular diseminada).
f) Trombocitopenia.
4. Cambios hepáticos: en este órgano pueden de-
sarrollarse 2 tipos de lesiones: congestión pasi-
va crónica semejante a la que se observa en caso
de insuficiencia cardíaca derecha y necrosis he-
morrágica periportal, la cual puede extenderse
debajo de la cápsula hepática hasta formar un he-
matoma subcapsular y producir ruptura hepática.
Esta distensión de la cápsula hepática es la cau-
sante del dolor en barra del hipocondrio derecho y
epigastrio. Forma parte diagnóstica de la inminen-
cia de eclampsia y frecuentemente se encuentra
acompañada de un deterioro de otros órganos como
riñón, cerebro y la presencia del síndrome de Hellp.
5. Cambios cerebrovasculares: el riego cerebral tie-
ne un mecanismo de autorregulación que se man-
tiene constante (55 mL/min/100 g) bajo límites
amplios de TA. Al incrementarse la TA no funcio-
na la autorregulación en el flujo sanguíneo, lo que
da lugar a la salida de plasma y eritrocitos hacia el
espacio extravascular (hemorragia petequial e
intravascular).
Cuando se presenta por causa de la preeclampsia
una hemorragia cerebral, es usual que ocurra du-
rante la crisis convulsiva. Es la complicación más
grave de la preeclampsia y casi siempre es mortal.
6. Cambios uteroplacentarios: en estudios realizados
se ha comprobado que en la preeclampsia-eclamp-
sia la irrigación uteroplacentaria está disminuida en
50 %. Los hallazgos anatomopatológicos consis-
ten en lesiones necróticas, fibroides de las arterias
del lecho placentario (arteriolitis degenerativa de
las arterias espirales de la decidua) que forman
parte del vasospasmo generalizado que produce la
disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario.
Las lesiones referidas dan por resultado una dege-
neración acelerada del sincitio, la formación de blo-
ques de fibrina que ocluyen el espacio intervenoso,
trombosis intervellosa y los infartos placentarios;
estas alteraciones morfológicas de la placenta con-
ducen a:
a) Variación en el intercambio diaplacentario de
sustancias que conducen al síndrome de insufi-
ciencia placentaria.
b) Anomalías en la producción y secreción hormo-
nal.
c) Tendencia al aumento de dificultades en el de
sarrollo fetal y muerte intrauterina
d) Propensión al desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta.
PROFILAXIS
La prevención de la preeclampsia-eclampsia pare-
ce difícil en el momento actual, según el estado de nues-
tros conocimientos. Más que a evitar la enfermedad, la
atención del médico debe dirigirse a 2 objetivos:
1. Descubrir los terrenos de riesgo en que la enfer-
medad puede desarrollarse.
2. Encontrar y tratar los riesgos iniciales y las formas
ligeras para evitar el desarrollo de las formas más
graves.
Respecto al primer objetivo se debe recordar la
asociación de ciertos factores o atributos que se en-
cuentran frecuentemente en las embarazadas pree-
clámpticas y que citamos en la fisiopatología.
En igual sentido figuran las exploraciones que per-
miten predecir aquellas embarazadas en las cuales es
probable el desarrollo de la enfermedad. Los métodos
predictivos de la HTA inducida por el embarazo se
pueden clasificar en clínicos y de laboratorio.
Los métodos clínicos de predicción son:
1. Historia clínica (factores de riesgo).
2. Test de sensibilidad de la angiotensina II.
3. Roll over test (cambio de posición o prueba de
Gant).
4. Test de ejercicio manual isométrico.
5. Presión arterial media.
De esto explicaremos el más fácil de realizar y que
tiene un alto porcentaje de efectividad.
En 1974, Gant y colaboradores demostraron
que 91 % de primigestas, cuya presión, diastólica no se
incrementó en 20 mm de Hg cuando cambiaron de
posición del decúbito lateral izquierdo (DLI) al decúbi-
to supino (roll over test), se mantuvieron normotensas
hasta el final del embarazo; en tanto que 93 % de las
pacientes que presentaron un incremento de la presión
diastólica en 20 mm de Hg o más desarrollaron una
hipertensión inducida por el embarazo.
Este test se realiza entre las 28 y 32 semanas de
gestación, y consiste en medir la presión arterial al
nivel del brazo derecho en decúbito lateral izquierdo
hasta que se estabilice, luego la gestante cambia de
posición al decúbito supino y se mide la TA a los 5 min.
Es importante que se realice la prueba en un am-
biente de tranquilidad y colocar el 0 del tensiómetro al
nivel de la aurícula derecha.
En el caso de que no aumente la presión diastólica
la prueba es negativa y excluye la probabilidad del de-
sarrollo de la enfermedad, con un grado de precisión
elevado.
Los métodos de laboratorio son:
1. Aclaramiento del sulfato de dihidroisoandrosterona.
2. Trombocitopenia.
3. Fe sérico.
4. Fibronectina plasmática.
5. Relación calcio-creatinina urinaria.
De estos métodos, hablaremos de la fibronectina y
el Fe sérico, porque son los de más alta sensibilidad.
Entman y Richardson han utilizado la determina-
ción de Fe sérico para predecir la HIE. Estos autores
proponen que cuando la concentración de Fe sérico es
superior a 100 mg/dL o si se produce una elevación de
70 % sobre los niveles basales, la paciente desarrollará
una HIE.
Las posibles explicaciones de este fenómeno se le
atribuyen a la hemólisis secundaria al vasospasmo y a
la liberación de Fe a partir de las zonas de almacena-
miento.
Lazarchuck y colaboradores determinaron la
fibronectina plasmática en gestantes y encontraron que
cuando la concentración es superior a 400 mg/mL, las
mujeres desarrollaban HIE 4 semanas más tarde.
La fibronectina predijo 100 % de conformidad a
las pacientes que se mantuvieron normotensas y 94 %
de certeza (16 de 17) a las que desarrollaron HIE.
Entre las medidas profilácticas se encuentran:
1. Las consultas prenatales deben iniciarse precoz-
mente y ser seguidas con regularidad y al ritmo
establecido en la metodología de la atención pre-
natal.
2. La dieta será de un contenido calórico adecuado a
la talla y el peso de la paciente y al régimen de
trabajo o reposo que siga. Debe ser hiperproteica,
normograsa y complementada calóricamente con
glúcidos, con contenido adecuado de vitaminas y
minerales y que incluya frutas, legumbres frescas
y 1 L de leche diario.
3. Vigilancia del peso: aunque se considera ideal el
aumento de 11 a 12 kg durante todo el embarazo,
las restricciones en la dieta no han demostrado su
capacidad para disminuir la preeclampsia y puede
ser peligroso para el feto.
4. Es aconsejable administrar a las pacientes de riesgo
60 mg de aspirina diario a partir de la semana 14.
5. Suprimir los esfuerzos físicos intensos o prolonga-
dos, debe establecerse un reposo por lo menos de
2 horas en el transcurso del día, además del reposo
nocturno habitual de 8 horas.
6. Evitar las emociones y toda causa de estrés.
131
PREECLAMPSIA LEVE
Es la forma temprana de la afección, puede aparecer
después de las 20 semanas de la gestación, aunque ha-
bitualmente comienza al principio del tercer trimestre.
Para hacer el diagnóstico de este estadio deben
estar presentes la hipertensión arterial y la albuminuria.
La paciente puede tener edemas o no.
No deben haber otros síntomas subjetivos. El mé-
dico es quien debe descubrir la enfermedad. En gene-
ral, lo primero que llama la atención de la paciente es el
edema de los miembros inferiores, el aumento de volu-
men de los dedos de las manos y, a veces, de los pár-
pados.
El aumento brusco o exagerado de peso puede ser
el signo más precoz. La proteinuria es un signo tardío,
por eso hay que seguir a la paciente con hipertensión y
edemas, para ver si efectivamente se trata de una
preeclampsia.
TRATAMIENTO
1. Ingreso de la paciente (para su evaluación y edu-
cación sobre la enfermedad):
a) Habitación cómoda y tranquila.
b) Reposo en cama en decúbito lateral, preferen-
temente izquierdo.
c) Dieta según lo recomendado, con 1 L diario de
leche fresca.
d) Medir la tensión arterial cada 8 horas.
e) Pesar diariamente y medir diuresis de 24 horas.
f) Indicar aspirina: 60 mg diarios.
2. Exámenes complementarios para la preeclampsia-
eclampsia:
a) Hemograma.
b) Creatinina y aclaramiento de creatinina.
c) Ácido úrico.
d) Proteinuria de 24 horas.
e) Coagulograma (lo más completo posible).
f) Hepatograma.
g) Urocultivo al ingreso.
h) Proteínas totales.
La fibronectina es de valor para el diagnóstico
precoz.
La antitrombina III y el ácido úrico lo son para el
diagnóstico diferencial, y este último con la proteinuria
nos permiten suponer el pronóstico fetal.
T RATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Antihipertensivos: se administrarán cuando la
TAD sea superior a 95 mm de Hg. Los medica-
mentos que se pueden utilizar son:
132
a) Betabloqueador: atenolol, 50 a 150 mg/día.
b) Anticálcico: nifedipina, 30 a 120 mg/día.
c) Alfametildopa: 750 mg a 2 g/día.
d) Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces al día.
2. Sedación: se puede utilizar en caso de pacientes
ansiosas o con insomnio.
T RATAMIENTO OBSTÉTRICO
1. Vigilancia obstétrica habitual diaria.
2. Valoración del estado feto-placentario por los mé-
todos disponibles. Conducta expectante hasta que
el embarazo esté a término, siempre que no exista
agravamiento de la TA. Valorar la inducción del
parto sólo a partir de las 41 semanas de gestación.
3. Debe permanecer ingresada en el hospital hasta el
término del embarazo. Excepcionalmente se se-
guirá en consultas especializadas.
PREECLAMPSIA GRAVE
La paciente con preeclampsia grave tiene aspecto
de enferma. Este estadio ha sido precedido habitual-
mente por un período de preeclampsia leve, aunque
haya sido fugaz.
Al igual que en la preeclampsia leve, en la forma
grave y pura se trata de una mujer sin antecedentes de
enfermedad vascular o renal, cuyos síntomas se ini-
cian alrededor de los 6 meses de gestación.
Esta entidad se caracteriza por hipertensión y
proteinuria, y puede estar presente o no el edema. En
ocasiones aparecen otros síntomas o signos que la de-
finen, sin que se tenga que cumplir el criterio de TA a
160/110 mm de Hg.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
1. Trastornos neurológicos: cefaleas, náuseas, som-
nolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios
en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre,
hiperreflexia patelar con cloro, zumbido de oídos,
vértigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto
o de la vista (hemianopsia, escotomas, amaurosis).
2. Síntomas y signos gastrointestinales: náuseas,
vómitos, dolor epigástrico en barra, hematemesis,
e ictericia.
3. Síntomas y signos renales: oliguria, hematuria y
excepcionalmente hemoglobinuria.
4. Examen clínico: generalmente la paciente está in-
quieta, irritable o somnolienta, embotada. Con fre-
cuencia ha aumentado mucho de peso y no siem-
pre tiene edemas marcados, a veces hay fiebre y
disnea.
5. Examen cardiovascular: demuestra que no hay
alteraciones cardíacas, ya que el tiempo de evolu-
 ción de la enfermedad es corto para que se pro-
duzcan.
6. Examen oftalmológico: es muy importante.
Aproximadamente en 60 % de los casos se en-
cuentran espasmos, en 20 % hemorragias y
exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina
(estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las
pacientes el fondo de ojo es normal.
TRATAMIENTO
Estas pacientes requieren hospitalización inmediata.
1. Con respecto a la habitación, el reposo y la dieta,
se seguirá lo descrito para la preeclampsia leve,
aunque el reposo debe ser más estricto y la ali-
mentación reducirse a la vía parenteral.
2. La atención médica y de enfermería deben ser
constantes y comprenderá las acciones siguientes:
a) Toma de la tensión arterial y signos vitales cada
1 hora hasta que se estabilice la TA y luego
cada 4 horas.
b) Balance hidromineral (evaluar cada 6 horas).
c) Diuresis horaria.
d) Fondo de ojo en días alternos.
e) Electrocardiograma al ingreso.
f) Radiografía de tórax.
g) Presión venosa central (PVC) de ser necesario.
(PVC normal 6 a 12 mm de Hg).
h) Aclaramiento de creatinina de ser necesario.
T RATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Se indicará antihipertensivo (mientras se decide dar
término a la gestación), si la presión diastólica es ma-
yor que 110 mm de Hg, o igual.
1. Hidralazina por vía endovenosa: 5 mg diluida
en 10 mL de suero fisiológico en bolo y repetir cada
30 min. Si la TA se mantiene elevada, se puede
emplear hasta 20 mg; la presentación es en
ampolletas de 25 mg. También se usa en venoclisis
a 75 mg diluida en 500 mL de suero fisiológico hasta
obtener una respuesta adecuada. Nunca se debe
tratar de que la TA descienda por debajo de 20 %
de su valor inicial, ni aun cuando estos valores se
alcancen lentamente.
La TA no desciende antes de los 30 min, por lo que
no debe repetirse el medicamento ni asociarse otro
antes de este período (evitar la polimedicación).
2. Nifedipina: 10 a 20 mg triturados por vía sublin-
gual u oral, y repetir cada 30 min a 1 hora por 3 ve-
ces, si es necesario.
Se pueden emplear otros hipotensores igual que en
la preeclampsia.
3. Diuréticos: se emplean sólo en el edema pulmonar
agudo o cuando hay compromiso cardiovascular.
Furosemida: 20 a 40 mg por vía endovenosa.
4. Sulfato de magnesio: sólo debe emplearse en las
formas más severas, ante la inminencia de convul-
siones o durante el trabajo de parto. No se debe
asociar con nifedipina, porque potencializa su ac-
ción. Debe prevenirse al anestesiólogo sobre su
empleo, por si necesita asociarlo con la succi-
nilcolina.
T RATAMIENTO OBSTÉTRICO
La evacuación del útero es el único tratamiento
causal. El momento de la inducción del parto se deter-
mina por la gravedad materna y por el síndrome de
insuficiencia placentaria que indica peligro fetal.
En los casos graves con crecimiento intrauterino
retardado hay que evacuar el útero sin tener en cuenta
el tiempo de gravidez; si el cuello no está maduro pro-
bablemente será necesaria la cesárea.
Después del parto debe mantenerse la vigilancia
en la Sala de Cuidados Perinatales de 48 a 72 horas.
SÍNDROME DE HELLP
Desde hace algún tiempo se individualiza una for-
ma clínica de preeclampsia grave conocida como sín-
drome de Hellp, caracterizada por:
1. H: hemólisis.
2. EL (enzime liver): enzimas hepáticas elevadas.
3. LP (low platelets): trombocitopenia.
La paciente presenta hipertensión arterial y protei-
nuria como en la preeclampsia grave, además, hemólisis
(hematíes deformados y fragmentados, esquisocitosis
en el frotis de sangre periférica), una enfermedad he-
pática grave con aumento de las transaminasas
glutámicas (oxalacética y pirúvica) y de la bilirrubina
(con predominio de la indirecta), también una
trombocitopenia constante (frecuentemente inferior a
100 000 plaquetas) que corresponde a una lesión
hemolítica angiopática.
En el síndrome de Hellp el tratamiento obstétrico
es la terminación del embarazo, dado que está en peli-
gro la vida de la enferma; este caso se debe valorar
como una urgencia y el modo del parto es generalmen-
te mediante una operación cesárea.
ECLAMPSIA
CONCEPTO
Es el estadio más grave de la enfermedad
hipertensiva del embarazo; puede desarrollarse durante
133
la gestación, el parto o en las primeras horas del puer-
perio. Eclampsia significa relámpago. Antiguamente
se quería indicar con ello la aparición brusca de una
tempestad en un cielo tranquilo. Hoy sabemos que las
convulsiones se presentan generalmente en una ges-
tante que ha pasado por las etapas anteriores de la
enfermedad. Los síntomas descritos a propósito de la
preeclampsia grave, suelen acentuarse.
La presencia de convulsiones pasadas las 48 ho-
ras del parto hace dudar del diagnóstico de eclampsia,
ya que pueden deberse a otras causas, como son:
1. Epilepsia.
2. Traumatismo cerebral.
3. Hemorragias subaracnoideas.
4. Trombosis del seno longitudinal y de las venas ce-
rebrales.
5. Aneurisma cerebral roto.
6. Coma barbitúrico o hipoglicémico.
CUADRO CLÍNICO
Si se observa cuidadosamente, la mayoría de las
enfermas pueden presentar signos que permiten sos-
pechar la proximidad de las convulsiones. Entre los
signos prodrómicos se observan los siguientes:
1. Trastornos nerviosos: cefalea intensa, excitabili-
dad e hiperreflexia.
2. Trastornos sensoriales visuales: moscas volan-
do, diplopía, amaurosis, alteraciones del oído, como
vértigos y zumbidos.
3. Trastornos digestivos: lengua seca y áspera, do-
lor epigástrico en barra y también en el cuadrante
superior derecho del abdomen.
4. Elevación brusca de la tensión arterial.
5. Edemas generalizados.
6. Oliguria-anuria.
La crisis convulsiva define la eclampsia y en ella
se distinguen 4 períodos:
1. Período de invasión: es corto, de unos 10 seg de
duración, y se caracteriza por contracciones
fibrilares de los músculos de la cara, parpadeo, mo-
vimientos oculogiros, risa sardónica y toda la ca-
beza es afectada por movimientos de negación.
2. Período de contracción tónica: dura alrededor
de 20 a 30 seg. En este período, los músculos de la
nuca y del tronco se contraen, es decir, tiene lugar
un espasmo en opistótonos. Los dedos pulgares
están cogidos por los otros dedos, las manos se
encuentran en pronación y los brazos se pegan al
cuerpo. Hay tetania de los músculos respiratorios que
origina cianosis, aparece espuma entre los labios
134
amoratados y también se observa la protrusión de los
globos oculares. Cuando parece que la paciente va a
sucumbir sobreviene el período siguiente.
3. Período de contracciones clónicas: dura entre 2 y
20 min, comienza con una inspiración profunda y
estertorosa seguida de una espiración más ruidosa
todavía, y se ve después a la enferma animada de
violentas sacudidas; los movimientos más caracte-
rísticos se producen al nivel de los antebrazos, que
en semiflexión y pronación forzada, se agitan por
delante del abdomen (redoblando el tambor). Las
convulsiones son tan violentas que la paciente pue-
de caer de la cama y producirse lesiones. Progre-
sivamente los movimientos convulsivos se hacen
más raros, después queda inmóvil y entra en el
coma.
4. Período de coma: es un coma completo con pér-
dida total del conocimiento, la sensibilidad obtusa,
reflejos abolidos, pero la motricidad persiste, pues
de tiempo en tiempo aparecen movimientos brus-
cos; los reflejos corneales están abolidos y las pu-
pilas están midriáticas. El coma se debe a la anoxia
cerebral, a la trombosis o a la hemorragia cerebral,
su persistencia es un signo muy grave.
TRATAMIENTO
Exige atención de carácter intensivo:
1. Hospitalización en una habitación tranquila, bajo
observación constante del personal médico y en-
fermero.
2. Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo y
con las piernas ligeramente elevadas para provo-
car el drenaje traqueobronquial.
3. Protección de traumatismos, acolchonamiento, su-
jeción relativa, depresor de lengua preparado para
evitar mordeduras.
4. Catéter para determinar la presión venosa central.
5. Trocar o catéter para la administración de medica-
mentos por vía endovenosa.
6. Oxigenación (por sonda, máscara o tienda).
7. Tener preparado el equipo de intubación endotra-
queal y traqueostomía.
8. Sonda vesical permanente.
9. Suspender la administración de medicamentos por
vía oral, hidratación por vía endovenosa.
10. Llevar hoja de balance hidromineral.
11. Fondo de ojos cada 12 horas.
12. Auscultación de los aparatos respiratorio y cardio-
vascular (buscar signos de insuficiencia cardíaca
y focos bronconeumónicos).
a) Cada hora o con la mayor frecuencia posible,
vigilar: diuresis, densidad, tensión arterial, pul-
so, frecuencia respiratoria y temperatura.
 b) Realizar examen de los reflejos y detectar cia-
nosis o ictericia.
c) Indicar exámenes: hematócrito, orina, ácido úri-
co, creatinina, gasometría, glicemia, proteínas
totales, transaminasa, ionograma y coagu-
lograma.
T RATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Debe indicarlo el personal de mayor calificación y
evitar la polifarmacia:
1. Anticonvulsivo: se puede utilizar uno de los medi-
camentos siguientes
a) Sulfato de magnesio, que se emplea mucho
por el método de Zuspan: 6 g (de solución a
10 % por vía endovenosa lentamente durante
3 a 5 min, y después 1 ó 2 g/hora (administrar
de ser posible con bomba de infusión). Cuando
se utiliza este medicamento deben vigilarse la
frecuencia respiratoria, los reflejos patelares
y la diuresis.
Se debe dosificar el magnesio y el calcio cada
4 horas. Si la frecuencia respiratoria es menor
que 15 por min, si existe hiporreflexia y la diu-
resis es menor que 30 mL/hora y la dosifica-
ción es de 10 mmol/L o más, debe suspenderse
el medicamento y administrar gluconato de cal-
cio, una ampolleta de 2 g por vía endovenosa.
b) Thiopental sódico por vía endovenosa de 250 a
500 mg.
2. Antihipertensivo:
a) Hidralazina por vía endovenosa en la forma ex-
plicada para el tratamiento de la preeclampsia
grave.
b) Digitalización ante cualquier signo de insufi-
ciencia cardíaca.
c) Diuréticos si hay edema pulmonar o insuficien-
cia cardíaca.
d) Antimicrobianos en dosis profiláctica.
T RATAMIENTO OBSTÉTRICO
Es necesario el vaciamiento del útero, pero es pe-
ligroso durante las crisis. Puede ser aceptado como
suficiente para lograr la compensación materna un pe-
ríodo de 4 horas bajo oxigenación y tratamiento. Si no
está en trabajo de parto se realizará la cesárea.
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
TRATAMIENTO
En cuanto a la tensión, se remite a lo ya estableci-
do en el tratamiento para la preeclampsia leve. El re-
poso puede hasta hacer desaparecer el síntoma prin-
cipal, que es la hipertensión. Esta paciente puede se-
guirse atendiendo en el área de salud, aunque hay que
pensar siempre en el diagnóstico de preeclampsia, con
un seguimiento semanal que incluye: interrogatorio,
toma de la TA, peso y examen de orina para buscar
proteinuria.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
A la forma crónica corresponde 30 % o más de las
gestantes que tienen hipertensión arterial.
DIAGNÓSTICO
Es muy probable que la hipertensión arterial que
aparece en la gestante multípara o en una que tuvo
hipertensión arterial antes, sea crónica; también es más
evidente este diagnóstico cuando la hipertensión era
conocida antes del embarazo o fue descubierta antes
de la semana 20 de gestación; asimismo puede presen-
tarse cuando en la primera mitad del embarazo se en-
cuentra una tensión arterial de 120/80 mm de Hg o una
presión arterial media mayor que 90 mm de Hg.
La hipertensión arterial esencial es la afección más
frecuente de este grupo; entre las principales causas
podemos citar la coartación de la aorta, hiperaldos-
teronismo primario, el feocromocitoma, enfermedades
renales como pielonefritis y glomerulonefritis. Los an-
tecedentes familiares de hipertensión y obesidad ha-
cen pensar en ella.
La hipertensión arterial moderada (160/100 mm de
Hg) evoluciona favorablemente. Cuando al inicio de la
gestación la TA es de 180/110 mm de Hg o más, el pro-
nóstico es grave. El descenso de la tensión arterial en
el segundo trimestre es un signo de buen pronóstico.
TRATAMIENTO
1. En casos graves al inicio de la gestación debe plan-
tearse el aborto terapéutico.
2. Tratamiento higienico dietético y clínico:
a) Ingreso: cuando la TA es de 160/110 mm de Hg
o más.
b) Limitar las actividades de la gestante.
c) Dieta hiposódica.
d) Evitar ansiedad.
T RATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Mantener el tratamiento previo, excepto los diuré-
ticos. Administrar medicamentos hipotensores (atenolol,
nifedipina, hidralazina y metildopa).
T RATAMIENTO OBSTÉTRICO
Ante casos graves al inicio de la gestación lo indi-
cado es el aborto terapéutico.
La conducta posterior depende de:
1. El estado de la madre (aspectos sociales y clínicos).
135
 2. La evaluación fetal (ultrasonografía para perfil
biofísico, LA y CTG).
No se hace necesaria la interrupción del embara-
zo, salvo que existan las condiciones siguientes:
1. Presión arterial que se eleve o persista por encima
de 180/110 mm de Hg.
2. Signos de preeclampsia sobreañadida.
3. Crecimiento intrauterino retardado.
4. Sufrimiento fetal.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
CON PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
En este grupo se incluyen las embarazadas con
cualquier tipo de hipertensión arterial preexistente a la
que se le añade la preeclampsia.
136
DIAGNÓSTICO
Aumento de la TA sistólica de 30 mm de Hg y de
la tensión arterial diastólica de 15 mm de Hg o más. La
aparición de la proteinuria y el edema confirman el diag-
nóstico de hipertensión vascular y el incremento de la
proteinuria, el de hipertensión renal. La TA puede lle-
gar a 200/130 mm de Hg, aparece oliguria y retención
nitrogenada. El fondo de ojo empeora, hay espasmos
hemorrágicos y exudados algodonosos. A veces se
presentan convulsiones.
TRATAMIENTO
Semejante al de la preeclampsia grave. Debe
evacuarse el útero lo antes posible, sin tener en cuenta
el tiempo de gestación. Valorar la esterilización quirúr-
gica con el criterio de la pareja.