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INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

ESTRUCTURA DE LA PIEL:

MECANISMOS DEFENSIVOS DE LA PIEL:

⇒ INTEGRIDAD DE LA PIEL (PIEL SANA E INTACTA) = La integridad principalmente de la capa córnea de la piel
actúa como barrera contra los microorganismos invasores, además sirve como protección a los tej. subyacentes.

⇒ pH ÁCIDO DE LA PIEL = Dado principalmente por los ácidos grasos secretados por Gl. Sebáceas, sirve como un
factor limitante en la colonización de microorganismos invasores y en la proliferación excesiva de la FN.

⇒ HUMEDAD DE LA PIEL = El Grado de humedad de las distintas regiones de la piel influye sobre el desarrollo de la
FN. Las zonas expuestas y secas tienen menor concentración de microorganismos que aquellas zonas húmedas (axilas, periné, cuero cabelludo, espacios interdigitales de los pies). Limitan la colonización y/o inhiben la proliferación exagerada de la FN

⇒ SECRECIONES DE UREA Y LISOZIMA = por parte de las Gl. Sudoríparas ⇒ SECRECIÓN DE SEBO Y ÁC. GRASOS = por parte de las Gl. Sebáceas
agentes patógenos previniendo o reduciendo la colonización cutánea por estos.

⇒ PRESENCIA DE FLORA NORMAL (FN) = Los microorganismos que componen la FN de la piel compiten con los

FLORA MICROBIANA (Típica): La composición y regulación de la FN cutánea depende del pH ácido de la piel, de los ác. grasos producidos por las Gl. Sebáceas y de la lisozima producida por las Gl. Sudoríparas. A pesar de que la FN se comporta como uno de los mecanismos defensivos de la piel, algunos de sus componentes (Staphylococos Coagulasa Negativa, micrococos, Cor9nebacterium sp, Propionibacterium sp y Peptococos) pueden producir infección en los estratos o capas superficiales de la piel que, aunque responden bien al tratamiento, suelen ser recurrentes.

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Entre los microorganismos que componen la FN de la piel destacamos: FLORA GRAM + (predominante): • Staphylococo Coagulasa Negativa = (S. Epidermidis, S. Saprophyticum, S. Hominis, etc.) Son parte de la FN permanente; producen bacteriocinas y micocinas que inhiben el crecimiento de bacterias Gram + (Staphylococo Aureus, Streptococo Pyogenes, etc.) y Gram –.

• Corynebacterium sp = Son parte de la FN permanente; típicamente se localizan en las zonas húmedas de la piel (Axilas
e Ingle) donde secretan una lipasa que actúa sobre los lípidos de las Gl. Sebáceas, con lo cual se producen ác. Grasos con actividad antibiótica sobre todo frente a otros bacterias Gram +. Estas bacterias son las responsables del mal olor de la región que colonizan.

• Propionibacterium Acnes = Forma parte de la FN permanente; se trata de una Bacteria Anaerobia que suele localizarse
en la profundidad de las Gl. Sebáceas y folículos pilosos de la piel de la cara y espalda.

• Peptococos sp = Son bacterias que integran la FN permanente y suelen localizarse en la región perineal. • Bacillus sp = Son bacterias que son FN transitoria; suelen localizarse en la región perineal. • Staphylococo Aureus, Streptococos (Viridans y Pyogenes ), y Neisseria Sp. = Son bacterias que pueden formar parte e
la FN transitoria

FLORA GRAM – (FN transitoria) = En los Jóvenes y adultos suelen hallarse en zonas húmedas de la piel (como los espacios interdigitales de los pies), generalmente es una población escasa.; mientras que en los RN (debido a que su piel está muy hidratada) constituyen la FN que predominante Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas son algunos de los microorganismos Gram – que encontramos en la región perineal, genital y otras. Levaduriformes = Lipófilos: Pitirosporum Ovale, Pitirosporum Orbicularis, etc. No Lipófilos: Cándida y Torulopsis HONGOS Filamentosos = Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton

FISIOPATOGENIA DE LAS INFECCIONES CUTÁNEAS: La piel está colonizada por una serie de microorganismos que constituyen su microflora normal; sin embargo, en determinadas situaciones, estos microorganismos o bien otros patógenos pueden ser causa de infección cutánea. En la fisiopatogenia intervienen tres factores: 1) La Integridad de la capa córnea de la piel, dicha capa es la primera barrera defensiva que impide la penetración en el organismo de los microorganismos potencialmente causantes de infección. Las secreciones de las glándulas sebáceas y sudoríparas de la piel proporcionan unas condiciones de pH, humedad y sustancias bactericidas que suponen una resistencia natural a la colonización de la superficie cutánea por microorganismos patógenos.

2) La Respuesta inmune local y sistémica del individuo.
3) La Patogenicidad del microorganismo: La presencia de receptores en la piel para determinados microorganismos favorecen su adherencia (por ej. la fibrinonectina, fibrinógeno y Laminina favorecen la adherencia de S. Aureus); no son menos importantes los factores de virulencia del microorganismo involucrado que permiten la diseminación de la infección o favorecen una respuesta inmune vigorosa que extienda la lesión. MECANISMOS DE INFECCIÓN: A.- LESIÓN MECÁNICA O TRAUMÁTICA DE LA PIEL = Este tipo de lesión permitirá que la infección se instale desde el exterior. Las fisuras y/o abrasiones de la piel pueden ser desde microscópicas hasta traumatismos macroscópicos extensos (heridas quirúrgicas, laceraciones, ulceraciones, quemaduras, colocación de catéteres, excoriaciones y escaras por presión continua de determinada región de la piel. B.- INFECCIÓN SISTÉMICA = Tras esta se producen manifestaciones cutáneas debido a la propagación por vía hematógena de microorganismos y/o toxinas provenientes de un foco infeccioso distante

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INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL (Ver los c/u de los microorganismos) Las infecciones bacterianas de la piel se han clasificado de diversas formas. Una de ellas las clasifica sobre una base anatómica que depende de las capas de la piel y tej. blandos afectados; aunque se sabe que varios agentes bacterianos pueden afectar varios de estas estructuras a la vez. Esta clasificación enmarca:  Infecciones con formación de Abscesos = Por ejemplo Forúnculo y Ántrax son infecciones abscedificadas que resultan de la infección e inflamación de los folículos pilosos (foliculitis)

 Infecciones Progresivas = Por ejemplo el Impétigo, infección limitada a la epidermis que inicia como mancha rojiza,
progresa luego hacia vesícula, luego a pústula y finalmente aparece la costra melicérica (de color amarillento). Por otro lado la Erisipela, inicia como una inflamación eritematosa progresiva, bien definida , acompañada de dolor y fiebre afectando los linfáticos de la dermis. Otro ejemplo es la Celulitis, que es una infección del tej celular subcutáneo que da origen a una inflamación difusa.

 Infecciones Necrotizantes = Ej. Fascitis Necrosante, infección que provoca una respuesta inflamatoria de los tej.
blandos situados debajo de la dermis; la infección se extiende en profundidad, produciendo isquemia y alterando el suministro de O2 pudiendo dar lugar a gangrena o mionecrósis.

 Una de las principales formas de clasificar las infecciones bacterianas de la piel se basa en el origen del proceso
infeccioso (a nuestro juicio es la clasificación más acertada). Esta clasificación refiere que los procesos infecciosos que afectan la piel pueden tener un origen primario o secundario. 1.- Infecciones Cutáneas Primarias se localizan originariamente en la piel, pero pueden extenderse a zonas vecinas o generalizarse. 2.- Infecciones Cutáneas Secundarias son manifestaciones tardías de una infección sistémica, ya sea bacteriémica o no. En estos casos, las lesiones cutáneas pueden: a) corresponder a metástasis y/o diseminación séptica, b) estar producidas por la acción de toxinas microbianas, c) por un mecanismo de base inmune (reacción de hipersensibilidad), etc.

INFECCIONES BACTERIANAS PRIMARIAS DE LA PIEL Son infecciones que se inician sobre un tegumento previamente normal y que posteriormente pueden dar, en ocasiones, afección sistémica INFECCIÓN PRIMARIA DE LA PIEL Impétigo, Foliculitis, Forúnculo, Celulitis, Gangrena Infecciosa STREPTOCOCO PYOGENES Erisipela, Ectima, Celulitis , Gangrena Infecciosa (Fascitis Necrotizante) STREPTOCOCO PNEUMONIAE Celulitis Periorbitaria OTROS STREPTOCOCOS Grupo C y G == Erisipela β -HEMOLÍTICOS (Grupos B – C y G) Grupo B – C y G == Celulitis CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE Difteria Cutánea CORYNEBACTERIUM MINUTISIMUM Eritrasma BACILLUS ANTHRACIS Carbunco o Ántrax (pústula maligna) TREPONEMA PALLIDUM Lesiones cutáneas Sífilis 2ria y 3ria TREPONEMA PERTENUE Frambesia (lesiones papilomatosas) TREPONEMA CARATEUM Pinta (hipopigmentación) BORELIA BURGDORFERI Enfermedad de Lyme (eritema crónico migratorio) LISTERIA MONOCYTOGENES Listeriosis cutánea primaria MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Tuberculosis Cutánea (Complejo 1rio., tuberculosis verrucosa cutis, tuberculosis cutis colicuativa, lupus vulgaris) MYCOBACTERIAS OPORTUNISTAS Granuloma de las Piscinas, Esporotricoide, Ulcera Crónica, Abscesos, Ulceras, Fístulas, etc.
STAPHYLOCOCO AUREUS RICKETTSIA CORONII

MICROORGANISMOS

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FOLICULITIS: Es la infección del folículo piloso producida generalmente por Staphylococo Aureus, aunque también puede estar causada por otros microorganismos. Las lesiones consisten en pequeñas pápulas eritematosas a veces con una pústula central. La psicosis de la barba es una foliculitis profunda, con tendencia a recidivar. Pseudomonas Aeruginosa causa un tipo de foliculitis pruriginosa asociada generalmente a exposición a piscinas insuficientemente cloradas y a baños calientes. En inmunocomprometidos la lesión folicular puede evolucionar a lesiones de ectima gangrenoso. La foliculitis por Enterobacterias puede complicar lesiones acneiformes tratadas prolongadamente con antibióticos por vía oral. Candida sp y Malassezia furfur son causa rara de foliculitis en el contexto de diabetes, tratamientos antibióticos prolongados, corticoterapia o granulocitopenia. FORUNCULO: Es una infección del folículo piloso y de la dermis circundante. Se manifiesta como un nódulo eritematoso y doloroso que acaba drenando espontáneamente material purulento hacia la superficie. Aparece en el cuello, rostro, axilas o nalgas. La infección a nivel del ángulo nasogeniano comporta el riesgo de extensión de la misma al seno cavernoso a través de las venas facial y angular. Cuando se infectan varios folículos pilosos se origina una placa eritematosa que se abseidifica y drena pus al exterior, recibiendo el nombre de ÁNTRAX. Afecta casi siempre a la nuca, espalda o muslos. El agente causal suele ser S. Aureus. Ante formas de forunculosis recurrente debe investigarse la presencia de factores predisponentes: obesidad, glucocorticoterapia, diabetes mellitus y trastornos cualitativos de los neutrófilos; sin embargo, en ocasiones no se detecta ninguno de estos factores y la enfermedad sigue un curso indolente, siendo muy difícil de tratar. IMPÉTIGO: Es una infección intraepidérmica producida por Streptococos Pyogenes y/o S. Aureus. Consiste inicialmente en una lesión vesículo-papulosa que evoluciona a pústula, dando lugar finalmente a una costra amarillenta. Cura sin dejar cicatriz. Afecta sobre todo a niños pequeños durante el verano e inicio de la primavera. En la patogenia de la lesión interviene la colonización previa de la piel seguida de un traumatismo menor (picadura de insecto, erosión). Se localiza en áreas expuestas. Es una enfermedad muy contagiosa, estando la transmisión facilitada durante las épocas calurosas, ambientes húmedos, escasa higiene y hacinamiento. ECTIMA: Es una infección de la piel causada por S. Pyogenes. Se inicia con la formación de una vesículo-pústula que forma una costra; ésta se desprende, dando lugar a una úlcera superficial con márgenes violáceos. Se trata de una lesión parecida a la del impétigo, pero que se extiende en profundidad hasta alcanzar la dermis. Como factores predisponentes cabe citar la falta de limpieza, la desnutrición y los traumatismos. En la bacteriemia por P. Aeruginosa pueden producirse lesiones muy parecidas que reciben el nombre de ectima gangrenoso. ERISIPELA: Infección cutánea aguda con afección de los ganglios linfáticos, generalmente causada por Streptococos del grupo A y más raramente C o G. La lesión consiste en una placa eritematosa y sobreelevada con bordes bien delimitados del tejido circundante. El 70% de las lesiones se localizan en las extremidades inferiores y el 30% restante en la cara, donde puede afectar el puente nasal y ambos carrillos. Cursa con fiebre y leucocitosis. La erisipela puede, ocasionalmente, evolucionar a celulitis y, en un 5% aproximadamente, dar lugar a una bacteriemia. CELULITIS: Es una inflamación supurada del tejido celular subcutáneo causada habitualmente por S. Pyogenes o S. Aureus. El cuadro clínico se caracteriza por una zona cutánea eritematosa y dolorosa, con bordes poco definidos, que puede extenderse con rapidez. Se acompaña de fiebre, escalofríos y adenopatía periférica dolorosa. La celulitis aguda se puede complicar con abscesos locales, tromboflebitis, sobreinfección con bacilos Gram – y bacteriemia. El traumatismo previo o la presencia de lesiones cutáneas subyacentes, úlceras o forúnculos, son los factores predisponentes que se dan con más frecuencia; sin embargo, existen formas de celulitis asociadas a factores de riesgo diferentes y microorganismos distintos a los mencionados. La celulitis de las extremidades inferiores que incide en pacientes safenectomizados se extiende característicamente por el trayecto de la vena y suele estar causada por estreptococos de grupo C, G o B. La afección linfática consecuente y el compromiso existente del retorno venoso facilitan el edema periférico y justifican la recurrencia de los episodios. De igual manera, todas aquellas situaciones asociadas a linfedema –cirugía o radioterapia pélvica, neoplasias que afecten a los ganglios linfáticos inguinopélvicos– predisponen a la celulitis. Si bien éste es el espectro etiológico fundamental para un huésped normal, cabe añadir, en el huésped inmunocomprometido, microorganismos oportunistas como bacilos Gram – (Enterobacterias fundamentalmente) y hongos. CELULITIS NECROSANTE PROFUNDA: Bajo este término incluimos diferentes entidades clínicas que cursan con necrosis extensa de los tejidos subcutáneos y de la piel suprayacente, con o sin implicación de la fascia y músculo y con/sin aparición de manifestaciones tóxicas sistémicas. Las características clínicas o microbiológicas que les acompañan suelen dar nombre a cada entidad. La historia clínica, en la mayoría de casos, recoge antecedentes de una lesión cutánea –traumatismo local, cirugía, quemaduras, úlceras– y/o de diabetes mellitus, tratamiento corticoide o inmunosupresor, enfermedad vascular periférica o adicción a drogas por vía parenteral. Los microorganismos responsables actúan en solitario (S. Pyogenes) o en asociación (Anaerobios, Anaerobios facultativos y Enterobacterias). Clínicamente las lesiones se caracterizan por tumefacción eritematosa e, inicialmente, dolorosa; la coloración violácea, con aparición de bullas y anestesia local, señala la necrosis del tejido subcutáneo con trombosis de pequeños vasos y destrucción neuronal. La crepitación implica,

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generalmente, la presencia de anaerobios, y la afección sistémica –fiebre, hipotensión y fracaso multiorgánico– el paso de los microorganismos o sus toxinas al torrente circulatorio. Streptococo Pyogenes (raras veces estreptococos de los grupos C o G) es responsable de la Gangrena Gaseosa Estreptocócica y de la Fascitis Necrosante Estreptocócica tipo II. En ambos casos se produce extensa lesión local con implicación de la fascia muscular y posibilidad de bacteriemia y metástasis sépticas. La irrupción de exotoxina pirogénica al torrente circulatorio condicionará los síntomas propios del Shock Tóxico Estreptocócico. Clostridium perfringens puede dar lugar a la Celulitis Anaeróbica por Clostridium o a la Gangrena Gaseosa o Mionecrosis por Clostridium. En el primer caso predominan los síntomas locales, el músculo está indemne y no existe afección sistémica. La necrosis muscular y la evolución fulminante son características propias de la gangrena gaseosa. Aun cuando en ambas situaciones existe crepitación, la distinción entre ambas es fundamental a la hora de enfocar el tratamiento, conservador en el primer caso y quirúrgico en el segundo. La sinergia entre anaerobios estrictos y facultativos, S. Aureus y Enterobacterias caracterizan las Celulitis y/o Gangrenas Sinergístas. La Gangrena Sinergísta Progresiva Bacteriana se caracteriza por una ulceración de mayor o menor extensión que complica habitualmente una herida quirúrgica, colostomías e ileostomías, y úlceras tórpidas fistulosas o no. La Úlcera de Meleney es una gangrena sinergísta progresiva bacteriana con trayectos fistulosos múltiples que emergen en sitios distantes. La Celulitis Anaeróbica No Clostridiana es similar clínicamente a la celulitis por Clostridium spp, mientras que la Fascitis Necrosante tipo I se correspondería a una expresión más grave con afección sistémica. La Gangrena de Fournier afecta característicamente a los genitales masculinos en el contexto de diabetes mellitus, traumatismos genitales, parafimosis o infecciones perianales o genitales. PIOMIOSITIS: Es una infección aguda primaria del músculo causada por Staphylococo Aureus en el 90% de los casos. La enfermedad es más frecuente en los trópicos (piomiositis tropical), se observa ocasionalmente tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos, especialmente SIDA. Aun cuando no existe un factor predisponente claro, muchos enfermos refieren un traumatismo no penetrante previo que implicó el músculo afecto, o la práctica de un ejercicio vigoroso horas o días antes. Es probable que en el transcurso de una bacteriemia transitoria y asintomática Staphylococo Aureus colonice un músculo mínimamente dañado, siendo el absceso muscular el resultado de esta colonización. Clínicamente, se manifiesta por fiebre, dolor y tumefacción en el área afecta. La ecografía o la tomografía computarizada orientarán el diagnóstico, que se confirmará por punción-aspiración o drenaje. CARBUNCO O ÁNTRAX: Infección cutánea producida por Bacillus Anthracis. Es una zoonosis que se adquiere por contacto con animales infectados (ganado vacuno y ovino). Es una enfermedad profesional de ganaderos, matarifes, curtidores de pieles, entre otros. En la actualidad, es excepcional. La lesión cutánea consiste en una pápula indolora que se transforma en vesícula (pústula maligna), ésta se rompe y su contenido sanguinolento se convierte en una escara necrótica con bordes edematosos. Puede cursar con adenopatías regionales, fiebre y cefalea. ERITRASMA: Infección superficial crónica y localizada de la piel causada por Corynebacterium Minutissimum. Se caracteriza por una mancha circunscrita de color pardo-rojizo que se recubre de una escama fina. Las zonas más afectas son las axilas, ingles y espacios interdigitales. TBC CUTÁNEA 1ria: Causada por Mycobacterium Tuberculosis. Las manifestaciones cutáneas de la tuberculosis son muy variables, dependiendo de la vía de acceso del bacilo a la piel y del estado inmunitario del paciente. Puerta de Entrada del Bacilo Forma Clínica

Complejo Cutáneo Primario Por Inoculación Exógena (primoinfección) Tuberculosis Verrucosa Cutis (reinfección exógena) Por extensión y/o Tuberculosis Cutis Colicuativa contigüidad (esclerofulderma) Lupus Vulgaris Infecciones por Mycobacterias Oportunistas: Las infecciones cutáneas causadas por estas mycobacterias se adquieren a partir de su reservorio natural (agua, suelo, peces, mamíferos, entre otros) y causan diversos síndromes clínicos. MYCOBACTERIAS OPORTUNISTAS Mycobacterium Marinum Mycobacterium Ulcerans Mycobacterium Fortuitum Mycobacterium Kanasii LESIÓN CUTÁNEA Granuloma de las piscinas Esporotricoide Ulcera Crónica (Buruli) Abscesos, Ulceras, Fístulas Esporotricoide

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INFECCIONES BACTERIANAS SECUNDARIAS DE LA PIEL MICROORGANISMOS
STAPHYLOCOCO AUREUS

STREPTOCOCO PYOGENES PSEUDOMONA AERUGINOSA NEISSERIA MENINGITIDIS NEISSERIA GONORRHOEAE SALMONELLA TYPHI HAEMOPHILUS INFLUENZAE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MUCOBACTERIUM LEPRAE OTRAS MYCOBACTERIAS TREPONEMA PALLIDUM TREPONEMA PERTENUE LEPTOSPIRA SP. RICKETTSIA PROWAZEKII RICKETTSIA RICKETTSII

INFECCIONES SECUNDARIAS Y/O TARDÍAS DE LA PIEL Bacteriemia == Pústulas, Abscesos Subcutáneos, Purpura purulenta Endocarditis == Lesión cutánea típica : Nódulos de Osler Síndrome de la Piel Escaldada Por toxinas Síndrome del Shock Tóxico Escarlatina Bacteriemia == Ectima gangrenoso Bacteriemia == Petequias, Púrpura, Equimósis Bacteriemia == Pústulas, máculas, Pápulas, Vesículas y Ampollas Roseola Tífica (pápulas) Bacteriemia == Celulitis Eritema Nodoso Lupus Vulgaris Lepra Eritema Nodoso Lesiones cutáneas de la Sífilis 2ria y 3ria Frambesia 2ria y 3ria Leptospirosis == máculas y pápulas Tifus Endémico == máculas y pápulas Fiebre de las Montañas Rocosas == Máculas, pápulas, petequias, purpura

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LAS BACTERIEMIAS ◊ Staphylococo Aureus. En la evolución de la bacteriemia o la endocarditis por este microorganismo pueden aparecer pústulas, zonas de púrpura con un centro purulento o abscesos subcutáneos. En la endocarditis subaguda por Streptococos del Grupo Viridans y en la aguda causada por S. aureus aparecen lesiones cutáneas como los nódulos de Osler, que son lesiones pequeñas, rojas, petequiales o nodulares y dolorosas. Aparecen en el pulpejo de los dedos de la mano o de los pies. Su examen histológico sugiere la posibilidad de la embolia séptica como mecanismo patogénico. Formando parte del mismo cuadro clínico también pueden existir petequias, hemorragias subungueales en "astilla" y lesiones de Janeway que son pequeñas máculas indoloras o hemorragias nodulares en palmas y plantas.

◊ ◊

Pseudomonas Aeruginosa. En la evolución de las sepsis por este microorganismo pueden existir diversos tipos de lesiones cutáneas: maculares o máculo-pápulas, vesículas y ampollas, ectima gangrenoso y celulitis gangrenosa. Neisseria Meningitidis. Las lesiones de la meningococemia consisten en: máculas eritematosas, petequias, púrpura y equimosis localizadas en el tronco y las extremidades. En la sepsis fulminante pueden existir lesiones necróticas hemorrágicas y gangrena periférica simétrica.

Neisseria Gonorrhoeae. Las lesiones cutáneas de los casos de bacteriemia causada por este microorganismo consisten en pústulas rodeadas por una zona de púrpura, máculas, pápulas, vesículas y ampollas. Son dolorosas y se localizan principalmente en las extremidades.

◊ ◊

Salmonella Typhi. A los 7-10 días del cuadro febril no tratado aparece la "roséola tífica", que consiste en pápulas rosadas ligeramente elevadas, que aparecen en grupos. Se localizan en la parte inferior del tórax, abdomen y espalda. H. Influenzae. La bacteriemia por H. influenzae tipo b en niños menores de 3 años puede asociarse a celulitis de la cara, cuello o extremidades superiores.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS CAUSADAS POR ACCIÓN DE TOXINAS  Síndrome de la piel escaldada estafilocócico. Es una dermatitis que consiste en la aparición de grandes ampollas y exfoliación de extensas zonas de la epidermis, que cursa con fiebre. Ocurre en niños pequeños y raramente en adultos. Está causado por cepas de S. aureus fagotipo II lisotipo 71 productoras de una exotoxina exfoliativa.

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Síndrome del shock tóxico. Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición de fiebre, eritrodermia generalizada con descamación de la piel de manos y pies, edema, hipotensión con fallo multiorgánico. Está causado por cepas de S. aureus productoras de exotoxina TSST-1. OTRAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ERITEMA NODOSO: Este cuadro clínico se produce a consecuencia de la diseminación hematógena del M. Tuberculosis durante la tuberculosis primaria. La lesión cutánea consiste en nódulos eritematosos de tamaño variable que suelen ser múltiples y generalmente se sitúan en la cara anterior de ambas piernas. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras causas infecciosas como: Mycobacterium Leprae, Mycobacterium Kansasii, Mycobacterium Avium-Mycobacterium Intracellulare, Yersinia spp, infección estreptocócica, Chlamydia Trachomatis, Coccidiodes Immitis, y no infecciosas como: Sarcoidosis o Enfermedad de Crohn. LUPUS VULGARIS: Las lesiones sobre piel normal pueden producirse también a causa de diseminación linfática o hematógena de M. Tuberculosis. Se trata de uno de los tipos más comunes de la TBC cutánea, caracterizada por la aparición de manchas rojo parduscas compuestas por nódulos de color jalea de manzana, que muestra tendencia a curar lentamente en una zona mientras progresa en otras. LEPRA: Enfermedad causada por M. Leprae. Las manifestaciones clínicas son muy variadas, dependiendo de la inmunidad del paciente frente a la infección. Además de las dos formas opuestas o "polares" de lepra: tuberculoide y lepromatosa, existen un gran número de formas intermedias o "borderline", con respuesta inmune a la infección incompleta y formas clínicas variables. Todos los estudios parecen indicar que la puerta de entrada de la infección primaria es el tracto respiratorio a partir de las secreciones nasales de pacientes muy bacilíferos. Lesiones cutáneas en la Actinomicosis: Se trata de lesiones infiltradas, induradas, a veces con pequeños nódulos en su superficie que drenan material purulento, conteniendo los típicos "granos de azufre". El examen histopatológico es muy útil para el diagnóstico, así como la tinción de Gram y el cultivo en el que se aísla Actinomices israelii. La localización más frecuente de la actinomicosis es la zona cervicofacial y la puerta de entrada generalmente una infección periodontal. Chancro Sifilítico (Sífilis): (Ver Treponema Pallidum en apuntes de ETS) La sífilis congénita tiene múltiples estigmas cutáneos en forma de maxilar corto, dientes de Hutchinson –incisivos en forma de barril, separados y con muescas superficiales–, molares de Mulberry y alteraciones del esmalte con caries precoces, rágades, estomatitis y placas a nivel de la mucosa oral. En la sífilis secundaria las lesiones orales aparecen simultáneamente con las lesiones cutáneas y consisten en máculas y placas discretamente elevadas cubiertas de una seudomembrana grisácea Enfermedad de Lyme: Está causada por una espiroqueta (B. Burgdorferi) transmitida por una garrapata del género Ixodes. La lesión cutánea inicial en el lugar de la picadura de la garrapata es el eritema crónico migratorio, que consiste en una mácula roja que se extiende ulteriormente en forma de eritema anular con una zona más clara en el centro. Posteriormente al eritema crónico migratorio inicial pueden aparecer lesiones anulares secundarias múltiples, afección articular (artritis), cardiaca o nerviosa (meningitis, encefalitis, etc.). En una fase terciaria aparece una dermatitis crónica atrófica.

INFECCIONES CUTÁNEAS FÚNGICAS (Ver los microorganismos) Las infecciones de la piel y mucosas causadas por diferentes hongos son muy frecuentes y de distribución universal. La infecciones micóticas pueden quedar confinadas a la capa superficial de la piel o epidermis (micosis superficiales) o bien pueden penetrar la epidermis e incluso la dermis (micosis subcutáneas); sin embargo en ocasiones las infecciones fúngicas pueden llegar a ser sistémicas produciendo manifestaciones cutáneas. MICOSIS SUPERFICIALES: En los seres humanos las infecciones micóticas más comunes son las micosis superficiales, cuyos agentes etiológicos más importantes son: Hongos llamados Dermatofitos de los géneros Epidermophyton, Trichophyton y Microsporum; así como el hongo levaduriforme Malassezia Furfur. Los Dermatofitos provocan las Dermatofitosis o Tiñas (recordar que involucran los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton). Éstos invaden el estrato córneo de la piel, pelo y uñas. El aspecto clínico de la lesión es variable, dependiendo de su localización, de las especies responsables y la respuesta inmune del huésped. En la dermatofitosis de la piel lampiña (Tinea Corporis y Tinea Cruris) destacan el herpes circinado, el eccema marginado de Hebra y dos formas clínicas particulares, el granuloma de Majocchi y la Tinea Imbricata.

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Otras micosis superficiales son: la Tinea (Pitiriasis) Versicolor, que es una infección que afecta exclusivamente a la capa córnea de la piel, causada por un hongo levaduriforme lipófilo denominado Malassezia Furfur, y la Candidiasis Cutánea, causada principalmente por Candida Albicans (los cuadros clínicos causados por estos hongos y su tratamiento se detallan en el capítulo correspondiente). MICOSIS SUBCUTÁNEAS: Este tipo de micosis puede ser causada por diversas especies. En general las lesiones suelen aparecer en zonas de traumatismos, puesto que allí se implanta el hongo. A excepción de la Esporotricosis, las infecciones micóticas subcutáneas son raras. Cabe aclarar que resulta difícil erradicar estas infecciones con tratamiento antimicótico por lo que muchas veces es necesario realizar una intervención quirúrgica (ya sea en forma de escisión o amputación). La Esporotricosis es una infección del tejido celular subcutáneo que se extiende a lo largo de las vías linfáticas y es producida por Sporothrix Schenckii. El Micetoma, que es una infección crónica con destrucción progresiva de la piel, tejidos subcutáneos, fascias, huesos y músculos, está causado en Europa por Pseudallescheria Boydii. MICOSIS SISTÉMICAS CON MANIFESTACIONES CUTÁNEAS: Entre los hongos causantes de micosis diseminadas que pueden dar manifestaciones cutáneas son: Cryptococcus Neoformans, Aspergillus spp y Candida spp. y también Histoplasma Capsulatum, Coccidiodes Immitis, Blastomyces Dermatitidis y Penicillium Marneffei. La Blastomicosis = Enfermedad causada por Blastomyces Dermatitidis y que se adquiere mediante aspiración de esporas que provocan una infección primaria en los pulmones, seguida por diseminación sistémica y manifestaciones cutáneas (pápulas o pústulas que dan paso a lesiones granulomatosas donde se encuentra el microorganismo). La Blastomicosis es endémica de América del Norte, América Central y África. La Criptococosis = Enfermedad causada por un hongo levaduriforme, el Cryptococcus Neoformans, quien provoca una infección pulmonar (tras aspiración de esporas), luego se disemina por vía hemática mostrando predilección por el SNC, aunque la piel y los huesos también suelen ser sus blancos comunes. Las manifestaciones cutáneas suelen ser pápulas o pústulas localizadas usualmente en la cara y el cuello. INFECCIONES CUTÁNEAS CAUSADAS POR VIRUS (Ver los microorganismos) Las lesiones cutáneo-mucosas de etiología vírica se pueden dividir en dos grandes grupos según si el virus permanece localizado en el sitio de la lesión o bien si se disemina por vía sistémica. En este último caso, en ocasiones, las lesiones cutáneas (vesículas) contienen el virus y son contagiosas o bien están causadas por un mecanismo de base inmune (maculopápulas). El exantema cutáneo tiene una distribución característica en muchas enfermedades infecciosas se desconoce la razón de este hecho, excepto en el caso del Herpes Zoster. LESIONES CUTANEOMUCOSAS CAUSADAS POR VIRUS VIRUS LESIÓN
PAPILOMAVIRUS POXVIRUS Herpes Simple y Varicela Zoster Herpesvirus (6) Sarampión Rubéola Virus Coxsackie A (16) Virus Coxsackie A (9,16,23) Parvovirus Humano (B19) Virus ECHO (4,6,9,16)

Verrugas (común, plantar o genital) Pápula carnosa; Pápula vesicular (ectima de ovinos) Vesicular (con extensión neural y latencia) Exantema súbito (roseóla infantil) Exantema cutáneo maculopapular Maculopapulosas Vesicular en manos y pies Vesicular en la boca (herpangina) Maculopapulosa facial (eritema infeccioso) Maculopapulosas

DISEMINACIÓN DESDE LA LESIÓN Sí Si Si No No No Si Si No No

DISEMINACIÓN SISTÉMICA No No Sí Si Si

Sí Sí Si Sí

DIAGNÓSTICO: (este punto se aborda con más detalle al estudiar cada microorganismo)

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En el diagnóstico de las infecciones cutáneas es importante tanto el aspecto clínico de las lesiones como los datos microbiológicos, que pueden obtenerse mediante examen directo y cultivo de las muestras de punción-aspiración o biopsia de las lesiones.

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