I GE IA.

BA CAMOS TUS IDEAS FORMULARIO DE PRESE TACIÓ DE PROYECTOS Desde el GJ-DPPJ recomendamos tener a mano las bases y el instructivo de postulación en el momento que se dispongan a completar el formulario. Recuerden que pueden contar con nosotros para contestar sus dudas y preguntas, así como orientarlos en la tarea de postular al Concurso. Pueden escribirnos todas las veces que sea necesario a ingenia@santafe.gov.ar Por favor, en la medida de las posibilidades completar el formulario en computadora y respetar los topes máximos de cantidad de palabras que se les solicita.

1.Nombre del Grupo ……………………………………….. Año de Surgimiento……… 2. Datos de localización: Calle y Nº Localidad y Región Teléfono fijo y celular Correo electrónico Otros datos de ubicación

3. ¿El grupo pertenece a alguna organización o institución? SI … NO… Si la respuesta es SI ¿Cuál es el nombre de la organización? Calle y Nº Teléfono Correo electrónico Nombre de contacto en la organización Teléfono fijo y celular 1

Correo electrónico

Breve descripción del grupo (a qué se dedican, cómo se formó, actividades más recientes). Máximo 150 palabras

4. Nombre del proyecto:

5. Integrantes del Grupo: Responsable Nombre, Apellido: DNI: Domicilio: Teléfono fijo y celular: Correo electrónico:

Co - Responsable Nombre, Apellido: DNI: Domicilio: Teléfono fijo y celular: Correo electrónico: 2

Nombre, Apellido: DNI: Domicilio: Teléfono fijo y celular: Correo electrónico:

Nombre, Apellido: DNI: Domicilio: Teléfono fijo y celular: Correo electrónico:

Nombre, Apellido: DNI: Domicilio: Teléfono fijo y celular: Correo electrónico: (agregar más casilleros si los integrantes fueren más de cinco)

3

6. Resumen del proyecto. Máximo 250 palabras

7. Fundamentación. ¿Por qué vale la pena realizar el proyecto? Máximo 200 palabras

8. Destinatarios de las actividades. ¿A quiénes está dirigido el proyecto?

9. ¿Las actividades se realizarán en coordinación con otras organizaciones y/o instituciones? SI… NO… Si la respuesta es SI. Nombre de la organización, institución u otro Calle y Nº Teléfono Correo electrónico 4

Nombre de contacto Teléfono fijo y celular Correo electrónico

10. ¿Qué se quiere lograr con el proyecto? 1. 2. 3.

11. Actividades. ¿Con qué acciones se van a intentar cumplir los objetivos? 1. 2. 3.

12. Calendario de actividades Fecha: día y mes Actividades

5

13. Presupuesto Rubro Alimentación Alquiler de locales, equipos, etc Impresión de materiales Materiales fungibles Materiales no fungibles Transporte Otros Total

Descripción

Monto estimado en pesos

14. Observaciones y aclaraciones:

15. Anexos - Fotocopia 1º y 2º hoja de DNI del/la responsable, co-responsable y del resto del grupo del proyecto y página relativa a los cambios de domicilio. - Carta de conformidad con el proyecto y sus responsables firmada por todos los integrantes del grupo - Carta aval de la organización, institución o entidad con la que el grupo colaborará a través del proyecto (si corresponde) -Reglamento firmado por todos los integrantes del grupo. 16.- Los integrantes del grupo declaramos bajo juramento que la autoría, autenticidad, originalidad y creación del proyecto presentado es de nuestra responsabilidad y creación, no existiendo terceros que puedan reclamar derechos u hacer observaciones sobre la identidad o propiedad del proyecto y sus ideas. 6

17. Firmas. (de los responsables y de todos los integrantes del grupo)

18. Lista de chequeo Lista 1. Completamos todo el formulario de presentación del proyecto 2. Adjuntamos las fotocopias de DNI de todos los integrantes 3. Adjuntamos la carta firmada de l@s integrantes del grupo 4. Adjuntamos carta aval de la organización con la que vamos a colaborar 5. Adjuntamos la convocatoria firmada en todas sus hojas por los integrantes de la grupalidad 6. Nos quedamos con una fotocopias del proyecto completo y sus anexos

SI

NO

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CARTA CO FORMIDAD DE LOS I TEGRA TES DEL GRUPO Lugar y fecha Gabinete Joven – Dirección Provincial de Políticas de Juventud I GE IA. BA CAMOS TUS IDEAS De nuestra consideración

Los abajo firmantes declaramos que:

Somos integrantes del grupo…………………………………………………………… Declaramos conocer las bases y contenidos del proyecto presentado por el grupo a I GE IA. BA CAMOS TUS IDEAS Que estamos conformes con todas aquellas actividades que prevé desarrollar el proyecto …………………………………………………… y como integrantes del grupo asumimos las responsabilidades que corresponden a la buena ejecución del proyecto. Que nombramos como responsable del proyecto a: ……………………………… Que nombramos como co-responsable del proyecto a: ……………………………

Sin otro particular, saludamos a ustedes atentamente, Nombre y apellido DNI Fecha de nacimiento Firma

Nota: si es necesario agregar casilleros hasta alcanzar a todos los integrantes del grupo 8

CARTA AVAL DE LA ORGA IZACIÓ /I STITUCIO RECEPTORA DE LAS ACTIVIDADES

Lugar y fecha

Gabinete Joven – Dirección Provincial de Políticas de Juventud I GE IA. BA CAMOS TUS IDEAS

De nuestra consideración

Por la presente notificamos a ustedes, que nuestra organización/institución …………………………………….., apoya la realización del proyecto

…………………………….., implementado por el grupo ………………………, para que sea llevado a cabo en colaboración con nosotros, en el/los mes/es de 2011. Declaramos conocer y aceptar los términos y condiciones previstas para la ejecución del Proyecto, estando conformes con todas aquellas actividades que se prevean realizar con nuestro apoyo. Sin otro particular, saludamos a ustedes atentamente,

Nombre y apellido Cargo Institución u organización Datos de contacto

Firma

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