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REVISIÓN

Participación colectiva y revelación de preferencias sobre


programas sanitarios: un enfoque de sistema sanitario
Joan Costa-Fonta,b
a
Departament de Teoria Econòmica. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
b
London School of Economics and Political Science. Londres. Reino Unido.
(Collective participation and the elicitation of preferences
for health care programs: a health system perspective)

Resumen Abstract
La necesidad de mejorar la participación colectiva en la toma The need to increase collective participation in health care
de decisiones en sanidad es una de las principales líneas de decision-making is one of the main health reform issues in pu-
reforma de los sistemas sanitarios financiados colectivamente. blicly financed health systems. The present article examines
En este artículo se analizan los argumentos, las formas y los the arguments for collective participation, the means for im-
mecanismos de participación colectiva aplicables a la toma proving it and the methods available to elicit collective prefe-
de decisiones en sanidad. Por otra parte, se examinan los mé- rences concerning health programs to be financed by the he-
todos de obtención de preferencias sobre programas finan- alth system. We review the various collective participation tools,
ciados por el sistema sanitario. Se revisan los principales mé- as well as the preference elicitation methods assist priority set-
todos de obtención de preferencias para establecer prioridades ting in collectively funded health care systems. Finally, the paper
en los sistemas públicamente financiados. Por último, se su- suggests some policy implications for policy making design
gieren algunas líneas de actuación en España. in Spain.
Palabras clave: Participación colectiva. Obtención de prefe- Key words: Collective participation. Preference elicitation. He-
rencias. Programas sanitarios. alth care programs.

pación colectiva. Con ese fin se han desarrollado di-


Introducción
versos métodos de obtención de preferencias y valo-
res sociales.
as limitaciones para aumentar los recursos des-

L
El desarrollo de diversas experiencias internacionales
tinados a financiar programas sanitarios y la po-
ha motivado un nuevo interés por explorar las formas
tencialmente no limitada demanda de servicios sa-
de participación colectiva (en adelante, participación pú-
nitarios impone la necesidad de establecer
blica) en sanidad (Oregón, 1995; Suecia, 1993; Reino
prioridades en la asignación de recursos disponibles a
Unido, Sommerset, 1992, y Holanda, que desembocó
alternativas excluyentes, tanto en el ámbito de decisión
en el llamado informe Dunning 1992)1. Si bien han sido
individual como colectivo. Con frecuencia, establecer
experiencias heterogéneas en cuanto a objetivos y me-
prioridades supone escoger entre diferentes colectivos
todología, en todas ellas están presentes las ideas de
de individuos –no siempre homogéneos e identificables–
delimitación y ordenación de una lista de criterios
así como delimitar el impacto de cada programa sani-
de priorización. El modelo de decisión que subyace per-
tario en la consecución de mejoras de bienestar y la
sigue la selección de programas sanitarios que con un
salud de la población. Ante este escenario se predica
presupuesto limitado maximizaran el bienestar colec-
la necesidad de hacer más explícita la toma de deci-
tivo. La medición de preferencias sobre programas sa-
siones sanitarias a la vez que incrementar la partici-
nitarios supone identificar las preferencias por unos pro-
gramas y sus características –«beneficios» o «costes
o beneficios negativos»– que, supuestamente en el caso
que la decisión pública se adaptara a estas preferen-
Correspondencia: Dr. Joan Costa i Font. cias, mejoraría el bienestar social –o sería socialmen-
LSE Health and Social Care. Cowdray House, Houghton te más eficiente comparada con el status quo preexis-
Street, London. WC2A 2AE. tente.
Correo electrónico: J.Costa-Font@lse.ac.uk
Este tipo de decisiones de asignación de recursos
Recibido: 16 de febrero de 2004. puede desarrollarse en diferentes ámbitos del sistema.
Aceptado: 27 de septiembre de 2004. En el ámbito «micro» del sistema, el decisor sanitario

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puede consultar una muestra de pacientes para de-


terminar la preferencia por un tratamiento, su locali- Participación pública y formas de participación
zación o qué características individuales priorizar en
el contexto, por ejemplo, de una lista de espera. En el ¿Por qué también en sanidad?
ámbito del macrosistema, la asignación de recursos
entre programas sanitarios conlleva decisiones en torno Posiblemente, el argumento más recurrente para jus-
a la selección de programas a partir de un presupuesto. tificar la participación pública (PP) es la necesidad de
Un ejemplo sería la decisión entre financiar un programa legitimar la política sanitaria en aquellos ámbitos en los
de cribado de cáncer de mama y un programa alter- puede haber un «conflicto de preferencias» (p. ej., mé-
nativo excluyente de ampliación de la información sobre dico frente a paciente, ciudadano frente a decisor pú-
el historial de los pacientes. A su vez, se podría dis- blico, etc.), así como en las circunstancias en las que
tinguir el ámbito meso o de organización, de manera el decisor público carece de «información suficiente»
que cabría diferenciar entre diferentes departamentos sobre las preferencias sociales. Por otra parte, la PP
o áreas de prioridad en el marco de una organización2. permite corregir posibles desequilibrios derivados de la
Para guiar este tipo de decisiones resulta convenien- influencia política de algunos grupos de interés4 así como
te identificar qué tipo información se espera que la po- representación política modernos.
blación exprese, de acuerdo con el contexto de deci- Idealmente, una mayor participación incluye expli-
sión, y qué método de estimación de preferencias es citar las preferencias sociales y lo que la población per-
el más apropiado (p. ej., cualitativo o cualitativo, me- cibe como «beneficio social». Sin embargo, conviene
didas monetarias o no, medidas ordinales o cardina- aclarar que la participación pública no equivale a que
les, etc.). «la población sustituya a los decisores» sino que, al con-
La importancia de la cuestión, así como el aún re- trario, se basa en descargar al decisor de parte del «peso
lativo escaso desarrollo en sanidad de muchas de las de la decisión» en los aspectos normativos en que no
técnicas de obtención de preferencias, llevan a que éste está justificada la utilización de criterios de decisión téc-
sea uno de los temas centrales en la bibliografía de nicos. Se trata de un «punto de apoyo» que garantiza
economía de la salud. Resulta a su vez importante dis- que los juicios de bienestar asumidos por los deciso-
tinguir entre la revelación de preferencias (que impli- res coincidan con las preferencias sociales.
ca un escenario real de decisión) y la obtención o ex- Las prestaciones sanitarias ofrecidas en el marco
presión de las preferencias a partir de elecciones de un Sistema Nacional de Salud (SNS) toman fre-
hipotéticas. cuentemente un carácter de «bienes colectivos». Esto
El objetivo de este artículo es revisar algunos as- es, bienes que si bien benefician colectivamente a todos
pectos del debate sobre la participación pública en sa- ex -ante, no toda la población se beneficia en la misma
nidad y la obtención de preferencias sobre programas medida ex -post. Por lo tanto, hay a priori razones para
sanitarios desde la perspectiva de sistema sanitario. Se preguntar a la población sobre cómo deben estructu-
trata de una cuestión menos explorada en el ámbito de rarse los recursos para mejorar el bienestar –entendi-
la participación pública en sanidad. Si bien no se pre- do como valoración o beneficio colectivo–4 que se de-
tende realizar una revisión sistemática de la multitud de riva de la provisión de servicios sanitarios. En algunos
estudios disponibles en España, se ha desarrollado una ámbitos de no-mercado, la demanda de prestaciones
búsqueda en MEDLINE de los trabajos más destaca- sólo puede obtenerse de las preferencias de los po-
bles. A su vez, se han tenido en cuenta los estudios y tencialmente beneficiarios del sistema. Así, el individuo-
experiencias principales de la bibliografía internacional, ciudadano pasa a ser sujeto activo de las decisiones
así como revisiones sistemáticas ya realizadas3. Ar- públicas. De manera análoga, cuando el servicio ya se
gumentamos que la participación pública es uno de los ofrece por la sanidad pública –ya sea a escala local,
requisitos para que un sistema sanitario sea eficiente. regional o de sistema–, la participación pública permi-
No obstante, la forma de participación y la selección e te que la población pueda confirmar que la provisión
implementación del método de obtención de preferen- de tal servicio responde a sus preferencias.
cias, lejos de ser único, debe adecuarse a cada con- Los servicios sanitarios se presentan en la biblio-
texto de decisión. grafía como «bienes de mérito», característica que de-
El artículo está estructurado del siguiente modo. Se riva de los valores sociales del momento. Sin embar-
parte de la discusión sobre la necesidad de participa- go, dada la heterogeneidad de los servicios sanitarios
ción pública y sus formas para evaluar los principales es posible que, mientras unos programas sanitarios sean
métodos de obtención de preferencias y, a partir de aquí, aceptados, otros no, o simplemente, en su caso, es po-
se revisan los principales aspectos de debate, para fi- sible que haya una graduación de la prioridad social entre
nalmente apuntar algunas recomendaciones para el di- ellos. Ello nos lleva necesariamente a la participación
seño de formas de participación y su posible aplicación de la población, ya que en último término, lo que se en-
en España. tiende como «mérito» depende de lo que ésta valore

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en cada momento. Si aceptamos una concepción ins- evidencias que ponen de manifiesto que los individuos
trumental de la política, la identificación y cuantificación a menudo rechazan participar en la toma de decisio-
de las preferencias sociales se sitúa en el centro de la nes directa6.
acción política, y la participación pública es su instru-
mento.
Un de las justificaciones de la participación pública
en sanidad la podemos situar en el marco conceptual Algunos debates
de Hirschman5 como un mecanismo para mantener la
lealtad al sistema sanitario. Esto es, la participación con- Sesgos y prejuicios
siste en dotar al ciudadano de la capacidad para de-
clarar sus preferencias respecto a los programas y la La participación colectiva está guiada por el objeti-
calidad que esperan recibir teniendo en cuenta las po- vo teórico de revelar los argumentos de una supuesta
sibilidades técnicas y presupuestarias. Hipotéticamen- «función de bienestar social» y su valoración, que sub-
te, una vez conocidas las preferencias sociales, éstas yace en las decisiones colectivas en sanidad. No obs-
deberían motivar la acción publica de manera que se tante, además de posibles inconsistencias en la agre-
evitara con ello el ejercicio de la «opción de salida» de gación de preferencias individuales o de la aparición
la sanidad pública. de conductas estratégicas que impiden la declaración
de las «verdaderas» preferencias sociales, se conocen
numerosos sesgos propios al investigador. En efecto,
Formas de participación se producen sesgos propios de la forma de participa-
ción (p. ej., derivados de la forma de selección de los
La participación pública en la toma de decisiones miembros), así como otros sesgos fruto del método de
puede desarrollarse de forma directa, de manera que medición. Entre los últimos cabe destacar el diseño de
los participantes en una experiencia interaccionan di- una dimensión parcial del objeto de estudio (p. ej., de-
rectamente con los decisores, o bien de manera indi- bido al carácter «poco realista o hipotético» de las cues-
recta, cuando esta participación se ejerce a través de tiones o el carácter de incompleto de las dimensiones
la mediación de representantes de la población, ya sean de beneficio estudiadas) y finalmente al enfoque ina-
políticos, organizaciones de consumidores, etc. Como decuado (p. ej., a menudo se pretende declarar prefe-
caso especial de la participación indirecta es posible rencias individuales para bienes de financiación co-
diferenciar la que se ejerce mediante la participación lectiva). De haber un sesgo en la participación, puede
de los profesionales, en la que éstos participan como argumentarse que los resultados carecían de validez
representantes de sus «clientes» o sus «principales» o serían parciales. De ahí la relevancia del diseño de
(p. ej., el colectivo médico). Sin embargo, la forma de una metodología de participación que reduzca o corri-
participación más extendida y factible es la estadísti- ja, si cabe «al mínimo», los posibles sesgos que alte-
ca, a través del espacio creado por la aplicación de unos ren la valoración social de las prestaciones sanitarias
métodos de medición de preferencias que pretenden objeto de estudio.
representar una muestra de la población. Ésta puede Además de los sesgos mencionados, hay dudas
ser entendida como una forma de participación inter- acerca de la capacidad de la población de razonar e
media entre la directa y la indirecta ya que, si bien no informarse sobre lo que requiere valoración. Así, resulta
hay interacción con el decisor, la representación no está fundamental estudiar la motivación de la población para
intermediada sino que es directa y se encuentra suje- declarar preferencias «reales» sobre programas sani-
ta a la representatividad y a los sesgos que el método tarios, ya que nos encontramos aquí con problemas de
de declaración de preferencias presente. incentivos para la obtención de las «verdaderas» pre-
A pesar de la representatividad que origina el mues- ferencias. Por otra parte, si bien algunos métodos de
treo estadístico, a menudo el público responde con re- participación promueven en mayor o menor grado «la
ducida información sobre la cuestión objeto de análi- deliberación», hay dudas razonables sobre la capaci-
sis, más palpable cuanta mayor complejidad presente dad de la población de proveer respuestas razonadas7.
el problema. Esta situación deriva de la falta de incen- Algunas de las críticas principales parten de la sospe-
tivos del participante para ofrecer una respuesta razo- cha de que las preferencias no responden a lo que po-
nada e informada, lo que a menudo se cataloga como drían denominarse «presencias informadas», es decir,
opiniones fantasma (phantom opinions). Esto es, juicios reveladas a partir de una «información suficiente». Así,
cambiantes propios de la participación en encuestas de algunos autores8 argumentan que, dado que la adqui-
opinión. Ello lleva a que solamente después de que un sición de información es costosa, hay incentivos para
mismo individuo haya sido seguido en el tiempo, éste expresar «respuestas emocionales», no necesariamente
es capaz de ofrecer un juicio estable. No obstante, si basadas en los posibles costes y beneficios de cada
bien la participación directa sería más deseable, hay alternativa de decisión. Al parecer, los participantes en

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experiencias de participación pública son altamente sen- pectiva de decisión colectiva («caring for others pers-
sibles al nivel y la forma de presentación de informa- pective»)10. Asimismo, fallaría en contemplar a la co-
ción sobre el objeto valorado. Finalmente, más allá de munidad como ente «continuo», más allá del propio ase-
posibles problemas metodológicos, cabría argumentar gurado. En consecuencia, se infravalorarían prestaciones
que la participación pública es costosa y que involucrar a largo plazo y/o no se incluirían posibles beneficios
a la población puede suponer enlentecer la toma de de- sobre futuros miembros de la comunidad.
cisiones. Ello explica que los ejercicios de participación Con el fin de ampliar el contexto de decisión, es
colectiva no se desarrollen para todo tipo de decisio- común adoptar la perspectiva del individuo como ciu-
nes, sino que se reservan para las decisiones en que dadano. En este caso, la naturaleza de las preferen-
el potencial beneficio de conocer las preferencias co- cias es más amplia, compleja y difícil de identificar que
lectivas con mayor precisión supere el coste. las anteriores, ya que las preferencias pueden incor-
porar una valoración social –parcial o incluso totalmente–
independiente del uso. Así, observaríamos que las pre-
¿Qué preferencias? ferencias están guiadas por altruismo –en las que la
utilidad del individuo depende de la utilidad de otros
Tal como anunciábamos con anterioridad, la ob- miembros de la comunidad–, o por la presencia de
tención de preferencias sobre programas sanitarios pre- «aversión a la desigualdad» –preferencias sistemáticas
tende hipotéticamente estimar los valores de los pará- por una distribución más igualitaria de la salud–, así
metros de una supuesta función de bienestar social como «preferencias éticas» sobre los resultados so-
asociada a la salud. No obstante, para que ello sea po- cialmente deseables para la comunidad. Una parte de
sible es necesario primero caracterizar la naturaleza de la bibliografía apunta a ésta como la perspectiva rele-
las preferencias sobre programas sanitarios en el vante, en la medida que abre la puerta a un «interés
marco de un SNS. Así, un primer aspecto que hay que amplio y a largo plazo» que lo ocupan «votantes, con-
examinar es la naturaleza de las preferencias. tribuyentes y los miembros de la comunidad»11.
Las preferencias de la población pueden estar guia- No obstante, no basta con caracterizar la perspec-
das únicamente por los beneficios que cada programa tiva colectiva de las preferencias sobre programas
comporta a cada individuo como usuario. Así, una pri- sanitarios, sino que además es necesario preguntarse
mera perspectiva es la individual –supuestamente en qué medida y bajo qué supuestos es posible declarar
guiada por el propio interés como consumidor actual–. preferencias colectivas. Algunos economistas sugieren
Ésta es la perspectiva propia de los estudios de satis- que la información acerca de este tipo de preferencias
facción de un servicio, en especial en la toma de de- quedaría invalidada al ignorar el hecho de que el pro-
cisiones en sistemas sanitarios en los que el individuo pio interés sigue presente como guía de la decisión hu-
participa en el coste del tratamiento. Sin embargo, tal mana. Sugieren, para eliminar el posible sesgo con-
como ponen de manifiesto algunos estudios de calidad secuencia del propio interés, hacer uso del supuesto
de vida, las preferencias sobre programas sanitarios di- rawlsiano del «velo de la ignorancia» aplicado al
fieren según los programas se valoren antes o después status quo (estado de salud) del individuo10. En este úl-
de necesitar un tratamiento. El usuario/paciente en es- timo caso, el escenario bajo el que se declaran las pre-
tado de necesidad valorará los programas que le ali- ferencias sitúa al individuo bajo un supuesto descono-
vian de la enfermedad más de lo que los valoraría en cimiento de su estado de salud actual. Sin embargo,
el caso de no presentar la enfermedad, lo que según esta hipótesis es también cuestionable, no solamente
algunos autores lleva a sobrevalorar los beneficios mar- por la dificultad de adaptación al supuesto de decisión,
ginales de algunos programas9. sino porque es previsible que el propio interés siga
Otra perspectiva algo más ambiciosa sitúa la utili- sesgando las preferencias de la población en la medi-
dad de un programa no solamente en la de los usua- da que ésta presenta preferencias heterogéneas res-
rios actuales, sino en los potenciales usuarios. El su- pecto a escenarios de asignación de recursos sani-
jeto relevante en este caso se extiende a «los que están tarios inciertos (aversión al riesgo). De manera que
asegurados por el sistema». De manera que, además ante la incertidumbre y el desconocimiento del esta-
del valor de uso, es posible que ahora haya un «valor do de salud futuro, unos preferirían una asignación
de opción» para los que están asegurados por el sis- rawlsiana –basada en mejorar el bienestar del más
tema. Esta dimensión nos acerca a la perspectiva de débil– mientras que otros apostarían por un conjun-
elección de un SNS pero sigue anclada en una pers- to de alternativas con riesgo (o una «lotería» en len-
pectiva individual, en la medida en que los asegurados guaje técnico) en el que cada alternativa está asociada
priorizarán los tratamientos de los que esperan un con una probabilidad conocida de estar en un esta-
beneficio. Por lo tanto, si bien esta perspectiva se acer- do de salud aceptable (que es previsible que difiera
ca más al contexto de decisión en el ámbito de siste- entre individuos). Por otra parte, esta hipótesis nos aleja
ma, no se corresponde adecuadamente con la pers- del «realismo», necesario para que las preferencias

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declaradas sean aplicables a la toma de decisiones los beneficios de los programas sanitarios no cabe duda
colectivas en salud. de que la ganancia en salud es el principal beneficio,
Dadas estas restricciones, una parte de la bibliografía aunque no el único. Algunos trabajos recientes1 ponen
se centra en explorar la naturaleza colectiva de las pre- de manifiesto la multidimensionalidad de los beneficios
ferencias, aun habiendo un posible sesgo derivado de tales como beneficios derivados de «proceso» (p. ej.,
la perspectiva de decisión. Algunas propuestas12,13 en la reducción de las listas de espera, el trato al usuario,
el ámbito de las políticas públicas sugieren el recono- la atención especializada, etc.), de manera que algu-
cimiento de un supuesto modelo bicéfalo de decisión nos estarían dispuestos a pagar para reducir la lista de
«altruismo-egoísmo». Ello supone que en la valoración espera o mejorar la comodidad durante el tratamiento.
de programas que presenten beneficios colectivos, el Por otra parte, dado el contexto de decisión colectiva,
individuo puede emitir juicios de bienestar que no ne- cabe esperar que haya beneficios de equidad o cohe-
cesariamente coincidirían con los emitidos cuando sólo sión social del sistema16. En este contexto17, algunos
se percibieran beneficios en el ámbito individual. No obs- autores sostienen que el bienestar social de un programa
tante, dado el enunciado modelo bicéfalo de decisión, no necesariamente coincide con la suma de los bene-
si es cierto que el individuo valora diferentes progra- ficios de cada programa, ya que la búsqueda de un
mas sanitarios cuando la elaboración se realiza desde mayor beneficio (p. ej., máxima salud) puede estar en
la «perspectiva de ciudadano», cabe argumentar que conflicto con otro beneficio (p. ej., máxima igualdad en
estamos ante lo que puede denominarse «velo de la salud). Ello ha motivado que algunos trabajos intro-
ignorancia parcial». Ello implicaría que en la revelación duzcan ponderaciones en la valoración de los benefi-
de preferencias colectivas sería posible identificar al- cios que reflejen las valoraciones sociales18-20. Así, para
gunas dimensiones de «propio interés» (p. ej., los pro- capturar el espectro de beneficios de diferentes pro-
gramas dirigidos a mejorar los servicios de salud infantil gramas en conflicto resulta deseable integrar tanto los
serían más valorados por los que tienen experiencia con beneficios individuales, ya sea la ganancia en salud o
hijos), a la vez que en la valoración de programas con en proceso, como los beneficios colectivos, la ganan-
un elevado componente de equidad (p. ej., copagos di- cia en salud de otros, mejoras generalizadas en el ac-
ferenciales de medicamentos) o de altruismo (p. ej., pro- ceso, suficiencia financiera, transparencia, etc. Es po-
gramas para colectivos inmigrantes) esperaríamos sible que la falta de consideración de las diferentes
que se evidenciara una valoración social más allá de dimensiones de beneficio comporte una asignación su-
la individual14. bóptima de programas sanitarios en la medida en que
En una de las propuestas recientes15 se sugiere la la supuesta función de bienestar no estaría bien es-
adopción de la llamada «perspectiva personal social- pecificada.
mente incluyente» (socially inclusive personal pers- A pesar de la heterogeneidad de los posibles be-
pective) como una perspectiva situada entre la indivi- neficios de las prestaciones sanitarias, persiste la dis-
dual y la social. En este caso, el individuo valora los cusión acerca de su posibilidad de identificación y me-
programas colectivos entre los que él mismo es un po- dida. Por una parte destacan los partidarios de la
tencial beneficiario. No obstante, esta perspectiva su- economía del bienestar clásica o «welfaristas», que asu-
pone que el individuo no valoraría los programas que men que el bienestar o la utilidad se derivan solamen-
potencialmente no le afectaran (p. ej., programas de te de las preferencias individuales. De manera que la
salud infantil en el caso de no tener hijos o familia, o evaluación del bienestar requiere identificar el benefi-
programas de inclusión de colectivos marginados por cio que lo origina (p. ej., salud, equidad, tiempo, etc.)
el sistema, etc.). Parece plausible, entonces, que esta aceptando un criterio con el que desarrollar compara-
perspectiva no coincidiría totalmente con la perspecti- ciones interpersonales de utilidad y agregación (p. ej.,
va de valoración propia de SNS. De todo ello podemos igual utilidad marginal de la renta). Por otra parte, cabe
establecer que la naturaleza de las preferencias deri- diferenciar una segunda postura que admite otras for-
vada de la perspectiva de decisión es un determinan- mas extra de bienestar ajenas a las preferencias indi-
te esencial en la obtención de preferencias. viduales (extrawelfarismo). En el campo de la sanidad,
la función objetivo del sistema se sitúa en la maximi-
zación de la salud. Con ello se delimita el problema de
¿Qué beneficios? la medida del beneficio en la especificación de un
índice de salud aceptado (p. ej., año de vida ajustado
Resulta plausible aceptar que un programa sanita- por calidad [AVAC]). No obstante, el problema estriba,
rio es valorado por sus beneficios. Así, para compren- además de en la agregación de preferencias y com-
der las preferencias sobre diferentes programas resul- parabilidad interpersonal, sujetas a inconsistencias de
ta necesario especificar cuáles son sus beneficios y en identificar opciones socialmente superiores, en que ig-
qué medida cada programa es percibido como un ins- nora la existencia de otros beneficios ya enunciados.
trumento para alcanzarlos. En la especificación de Tanto en un caso como en el otro se pone de manifiesto

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la necesidad de declarar los juicios de bienestar aso- lógica) donde no se revelan las preferencias sino que
ciado con cada decisión. se expresan. Por otra parte, otros métodos caracteri-
zados en la tabla 1, como la equivalencia temporal, están
basados en la comparación entre alternativas que pre-
tenden emular las elecciones que efectuaría el en-
Instrumentos y métodos cuestado en la realidad.
De todos los métodos descritos, quizás el más asen-
El interés por involucrar a la población en la toma tado en la economía del bienestar clásica es el méto-
de decisiones, más allá de una posible participación do de valoración contingente o de la disponibilidad a
indirecta, ha propiciado el desarrollo de métodos de me- pagar (DAP) (o a aceptar) por una mejora (reducción)
dición de preferencias y de metodologías de investi- de las prestaciones sanitarias. Siguiendo criterios de
gación. Ya sea a través de métodos cualitativos como preferencia expresada, y con el diseño de encuestas
cuantitativos, estos métodos se han desarrollado nor- detalladas, se revela la valoración monetaria de una
malmente para adaptarse a las características de la de- prestación, simulando un mercado para las prestacio-
cisión a la que responder. Por ello, una de las cuestio- nes objeto de valoración. Se trata de estimar qué parte
nes objeto de numerosos estudios es la determinación de la renta –o en su caso del consumo de otros bie-
de la metodología más apropiada para estimar prefe- nes– un individuo estaría dispuesto a renunciar (a acep-
rencias sociales sobre programas sanitarios. Dadas tar) para la obtención (o la pérdida) de un programa.
estas restricciones, algunos sostienen que no hay unas Está basado en la idea de que el valor de un bien de-
reglas específicas para la especificación del método más riva del «sacrificio económico» que debe realizarse para
apropiado21. Aquí sencillamente describiremos algunos su obtención. Asumiendo que es posible estandarizar
de los métodos y técnicas más utilizados con el fin de el sacrificio económico (es decir, la utilidad marginal de
mostrar su utilidad, así como sus limitaciones. Por otra la renta), la principal ventaja de estos métodos de va-
parte, cabe destacar que, a menudo, algunos métodos loración monetaria radica en que permite realizar com-
se usan de forma combinada (p. ej., encuesta en pro- paraciones entre programas que presenten una hete-
fundidad con un ranking de preferencias). rogeneidad de beneficios al utilizar una medida
En la tabla 1 se muestra una clasificación detalla- (monetaria) común.
da de los principales instrumentos disponibles de ob- Otro método extendido es el análisis conjunto (con-
tención de preferencias y que han sido desarrollados joint analysis), que comparte el mismo marco concep-
en sanidad. Se distinguen, en general, los métodos cua- tual que los métodos de valoración contingente, si bien
litativos, en los que se profundiza en la respuesta pero incorpora los presupuestos teóricos de la demanda de
que normalmente carecen de representatividad esta- un bien por sus características. La revelación de los be-
dística, de los métodos cuantitativos que pretenden es- néficos se realiza a partir de diferentes escenarios con
timar la ganancia (monetaria) de bienestar o la utilidad características heterogéneas, de manera que es po-
de estados de salud. De manera alternativa, de los avan- sible obtener la valoración de diferentes programas
ces de la investigación de mercados se han desarro- dependiendo de las características que incorpora. De
llado técnicas de análisis conjunto (conjoint analysis) momento este método no ha sido utilizado ante una am-
en los que, a partir de la respuesta a un cuestionario plia gama de programas suficientemente distintos. Por
que incorpora escenarios con atributos diferentes otra parte, está sujeto a los sesgos propios de los mé-
(entre ellos el precio), se determina la disposición a todos de valoración contingente y el diseño de en-
pagar indirectamente. Por último, destacan medidas no cuestas.
muy extendidas por su relativa simplicidad, como el ran- Los métodos de valoración monetaria capturan la
king (puntuación) y la distribución de un conjunto de pun- valoración de una prestación más allá de su valoración
tos (o de un presupuesto). en términos de mejora de salud. Sin embargo, cabe es-
perar que los participantes en un ejercicio de estima-
ción de preferencias tengan problemas para valorar al-
Métodos cuantitativos de obtención de preferencias gunas prestaciones del SNS que como ciudadanos a
menudo recibimos sin posibilidad de elección (p. ej., elec-
Los métodos cuantitativos tienen como objetivo de- ción entre tratamiento o entre proveedores) y que no
limitar una medida de valor social de un programa para, conocemos de una forma explícita nuestra contribu-
a partir de dicho valor, establecer qué programas son ción1,3. Por otra parte, los métodos de valoración mo-
más deseables socialmente. Dado que en la tabla 1 se netaria están afectados por sesgos derivados de la forma
ofrece un resumen, tan sólo comentaremos los méto- de pago (p. ej., respuestas protesta), además de res-
dos más relevantes. No obstante, vale la pena comentar puestas emocionales u otras que reflejan juicios éticos
que, dentro de los métodos cuantitativos, hay métodos o de satisfacción moral3. Además, las valoraciones ex-
basados en la introspección (p. ej., la escala visual ana- presadas por la población suelen ser poco sensibles a

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Tabla 1. Métodos de revelación de preferencias más extendidos

Métodos Instrumento Muestra Resultado Objetivo

1. Cualitativos
1.1. Jurados ciudadanos Discusiones largas Representativo Veredicto Preferencias razonadas
1.2. Paneles de ciudadanos Discusiones cortas No representativo Consenso Explicaciones de las decisiones
1.3. Grupos focales Discusiones cortas No representativo Valores Preferencias razonadas
1.4. Conferencias de consenso Discusiones largas Representativo Opinión pública Conclusiones públicas
1.5. Delphi Cuestionario abierto No representativo Actitudes y valores Preferencias razonadas
1.6. Encuesta en profundidad Cuestionario abierto o cerrado Representativo Opinión pública Preferencias razonadas

2. Cuantitativos
2.1. Valoración contingente Revelación de la variación equivalente Representativo Valor absolutos Preferencia monetaria cardinal
o compensatoria y relativo expresada
2.2. Rankings Ordenación en una escala definida Ambos Puntuación Preferencia ordinal expresada
2.3. Análisis conjunto Valoración de atributos por escenarios Ambos Valor relativo Preferencia cardinal revelada
2.4. División presupuestaria Distribución de un presupuesto Ambos Valor relativo Preferencia monetaria cardinal
2.5. Votación Revelación del voto a alternativas Ambos Puntuación Preferencia ordinal expresada
excluyentes
2.6. Asignación de puntos Distribución de puntos 1-10, 1-100, etc. Ambos Puntuación Preferencia cardinal expresada
2.7. Escala visual analógica Posicionamiento de cada estado de Ambos Valoración Preferencia por estados de salud
salud en una escala del 0 al 100 absoluta expresada
2.8. Equivalencia temporal Comparación entre 2 estados de No representativo Valoración relativa Preferencia por estados de salud
salud con diferente tiempo de vida (tiempo) revelada
2.9. Juego estándar Comparación entre un estado de salud No representativo Valoración relativa Preferencia por estados de salud
cierto y otro incierto (probabilidad) revelada
2.10. Equivalencia personal Comparación numérica de individuos No representativo Valoración relativa Preferencia por estados de salud
en diferentes estados de salud (individuos) revelada
2.11. Precios hedónicos Estimación del peso de un beneficio Representativo Valoración absoluta Preferencia monetaria cardinal
en el valor (o precio) de mercado revelada
de un bien

los cambios en la amplitud de los programas (p. ej., un en salud. La base teórica de los modelos de utilidad
programa que trata a 100 pacientes de cáncer y otro esperada está siendo ampliamente cuestionada por la
a 200 tendría una valoración similar)3. Dada la pers- presencia de importantes sesgos –aversión a las pér-
pectiva individual de valoración, estos métodos no cap- didas, etc.3–. A pesar de su extensión en lo que se re-
turan las preferencias colectivas de la población, sino fiere a la evaluación de tecnologías sanitarias, no hay
que se asientan en preferencias derivadas de la lógi- un acuerdo sobre si la población acepta la maximiza-
ca del mercado1. Una alternativa es revelar la disponi- ción del número de AVAC como criterio de decisión. No
bilidad a pagar impuestos, si bien este tipo de ejerci- obstante, dentro de la medición de los AVAC vale la pena
cios están afectados por conductas estratégicas separar los métodos cuyo objetivo es la medición de
derivadas del hecho de que la contribución de los otros la utilidad (como el juego estándar, la escala visual ana-
es sustitutiva de la de uno mismo (free rider). Finalmente, lógica o la preferencia temporal) de los que persiguen
no tienen en cuenta la presencia de una restricción pre- la medición del valor social (p. ej., equivalencia perso-
supuestaria, de manera que la suma de valoraciones nal), que se basan en criterios extrawelfaristas con el
puede superar la cantidad que globalmente se está dis- fin de integrar en la medición aspectos distributivos que
puesto a pagar. a menudo quedan fuera del análisis coste-efectividad
En segundo lugar, destacan los métodos que reve- (utilidad) estándar22.
lan valores (preferencias) para estados de salud en el En una de las experiencias de participación públi-
marco conceptual de cálculo de de los AVAC (Quality ca más extendidas en sanidad –la «experiencia de Ore-
Adjusted Life Years). Si bien tienen una amplia base psi- gón»– se detectaron inconsistencias importantes que
cocométrica, hay dudas acerca de su validez como me- cuestionaban la validez de estas técnicas (p. ej., coste
didas de la intensidad de preferencia, así como la difi- por AVAC) de análisis para el establecimiento de prio-
cultad de capturar beneficios más allá de la ganancia ridades entre programas. Principalmente se observa-

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ba una débil asociación –que en algunas ocasiones llegó panel de discusión, la estrategia seguida en Holanda
a ser negativa– entre el ranking de los programas que fue ofrecer información a los participantes de un panel
la población decía valorar más y el ranking (league ta- sobre criterios de priorización para decidir sobre crite-
bles) derivado de la utilización del criterio «menor coste rios para racionar prestaciones, pero en este caso in-
por AVAC»23. La evaluación de la experiencia de Ore- cluía tanto al público en general como a pacientes y pro-
gón nos sugiere que la utilización de criterios de rán- fesionales sanitarios. Al igual que la experiencia de
king coste-efectividad no parece ser un buen instrumento Sommerset, se trataba de un método cualitativo para
para el establecimiento de prioridades entre programas extraer información precisa para guiar el establecimiento
sanitarios que compiten por la asignación de recursos. de prioridades26.
Posiblemente, éste debería restringirse a los ámbitos Otros instrumentos son los llamados jurados de ciu-
donde los beneficios pueden reflejarse solamente en dadanos (citizen juries), que pretenden tomar una
términos de estados de salud. muestra aleatoria, reducida y estratificada de ciuda-
No obstante, dado que en teoría es posible con- danos que se supone representan a la sociedad. Nor-
cebir un AVAC como un indicador de utilidad espera- malmente, este tipo de ejercicios parten de la inicia-
da, se podría defender que el modelo que se encuentra tiva de las autoridades, que pretenden involucrar a la
detrás del análisis coste-efectividad sigue siendo un población mediante una consulta deliberativa mediante
modelo «welfarista» en su esencia. De aceptar que jurados. Los ciudadanos en los jurados escuchan las
los métodos de revelación de preferencias sobre es- experiencias de los expertos y a las partes interesa-
tados de salud –a excepción de la equivalencia tem- das, y realizan una recomendación anónima y bajo con-
poral– miden dichas preferencias, podría pensarse en senso. En este caso, la experiencia más citada es la
ponderar las utilidades de acuerdo con el grado de del Institute for Public Policy Research. Los partici-
aversión a la desigualdad o la valoración social de los pantes representaban las características socioeco-
beneficios de proceso de cada programa18-20. En efec- nómicas más relevantes de la población, escucharon
to, algunos métodos de estimación, como la equiva- a expertos y desarrollaron una priorización de pres-
lencia temporal, podrían incorporar medidas de pro- taciones al estilo de un jurado; además, establecie-
ceso (p. ej., tiempo de espera). No obstante, la ron criterios de racionamiento27.
evidencia empírica es limitada a la vez que es posi- Otro de los métodos utilizados es el de las confe-
ble pensar que algunas dimensiones de proceso no rencias de consenso (consensus conferences) desa-
son suficientemente flexibles para ser capturadas me- rrollas en Nueva Zelanda en 1992. En este caso se uti-
diante métodos de estimación de preferencias sobre liza un número reducido de participantes que desarrollan
estados de salud. una investigación sobre una cuestión para finalmente
escribir unas conclusiones conjuntas. En las confe-
rencias debatían de manera conjunta pacientes y pro-
Métodos cualitativos fesionales sobre el elevado coste de algunas presta-
ciones y elevados volumen de servicios28.
Alternativa o complementariamente a los métodos La encuesta en profundidad constituye uno de los
cuantitativos, hay un amplio abanico de métodos e ins- métodos más revelantes. Suele utilizarse con otros ins-
trumentos de investigación cuyos objetivos están trumentos de revelación cuantitativa (p. ej., combina-
menos centrados en la precisión de los resultados y más do con un ranking sobre servicios potenciales ofreci-
en el contenido y la participación en sí misma como ob- dos por las autoridades sanitarias). En el Reino Unido
jetivo. Un primer método es el grupo focal (focus group). este método fue utilizado para obtener una perspec-
Trata de involucrar a aproximadamente una docena de tiva colectiva en la priorización de servicios sanitarios.
individuos en la discusión «focalizada» en un tema cen- Se desarrolló un ranking de servicios conjuntamente
tral a explorar con profundidad. Entre las diferentes apli- con preferencias sobre la distribución de un presu-
caciones en sanidad destacan las experiencias de Som- puesto a una muestra representativa de la población29.
merset, si bien en este caso los individuos respondían Otros métodos similares son la encuesta postal utili-
a las características representativas de la población para zada en las experiencias de Bath y Solihul30, así como
participar durante 1 año en la toma de decisiones sa- la encuesta semiestructurada para establecer priori-
nitarias24. Por otra parte, fue utilizado en Cookson y dades sobre programas con una población heterogé-
Dolan25 para estudiar cómo la población establecería nea, tal como desarrolló la llamada experiencia de Pim-
prioridades en el racionamiento de prestaciones de- lico de 199431. Finalmente, una última técnica que suele
pendiendo de las características individuales en el con- ser muy utilizada son los estudios Delphi. En este úl-
texto del Reino Unido. Este estudio, además, eviden- timo caso se obtienen actitudes y valoraciones de los
ciaba que el razonamiento de una decisión puede miembros de un panel (p. ej., de expertos) que utili-
cambiar las preferencias al establecer prioridades zan un cuestionario abierto y buscan la interacción y
entre individuos. Sin ser en si un grupo focal sino un el consenso32.

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to de juicios de bienestar– y en particular en la acepta-


Situación y perspectivas en España ción social de posibles reformas (p. ej., exclusiones de
prestaciones del catálogo público)–. Por otra parte, en
En España, la participación pública en la toma de España, el ámbito paradigmático en el que extender la
decisiones sanitarias no ha sido hasta muy reciente- participación colectiva en la toma de decisiones sanita-
mente un objetivo de política pública. A partir de fina- rias es la elaboración de un catálogo de prestaciones sa-
les de los años noventa, los diferentes planes de salud nitarias anexo a los planes de salud de cada comunidad
empiezan a incluir –siguiendo las recomendaciones de autónoma. El único precedente fue el intento de elabo-
la OMS y las experiencias de otros países, como es el ración de un paquete de prestaciones a través del Pro-
caso del Reino Unido (Local Voices en 199233)– la ne- yecto de Real Decreto sobre Ordenación de Prestacio-
cesidad de participación de los usuarios en la toma de nes del Sistema Nacional de Salud de 1995 –basándolo
decisiones sanitarias. No obstante, los esfuerzos en esta en consideraciones jurídicas relacionadas con el dere-
línea son aún limitados. cho a la protección de la salud y en la necesidad de fijar
En el ámbito cuantitativo, destacan experiencias que ciertos niveles de prestación–, si bien ha tenido hasta el
desarrollan una priorización de pacientes en lista de es- momento una repercusión modesta.
pera mediante el análisis conjunto34,35 y utilizan la dis-
posición a pagar para estimar el valor monetario de un
AVAC36. Otros trabajos utilizan la distribución de un pre-
supuesto –disposición asignada– con métodos delibe- Consideraciones finales
rativos para revelar preferencias sobre programas
sanitarios en el sistema2,37. Puig et al38 revisan los es- En la medida en que la población percibe que las
tudios de valoración contingente desarrollados en Es- decisiones de política sanitaria afectan a su grado de
paña. Finalmente, se han desarrollado estudios en el bienestar, la participación colectiva constituye un «bien
ámbito del análisis coste-efectividad cuyo objetivo es necesario» a través del que se legitiman las decisio-
la revelación de preferencias18,34. nes públicas, y éstas son más proclives a ser eficien-
Entre los estudios de participación colectiva desta- tes en la medida en que están basadas en las prefe-
ca uno del Servicio Catalán de la Salud, donde se exa- rencias de colectivos de potenciales usuarios y
minan, mediante entrevistas en profundidad, las expec- ciudadanos. No obstante, la participación colectiva re-
tativas de la población y las formas de participación quiere el diseño de un «ámbito de participación» y la
posibles39. Este estudio destaca la preocupación de la elección de unos o varios métodos. No hay un méto-
población por algunas enfermedades, como el sida, el do más adecuado de participación, sino que cada mé-
cáncer y las enfermedades cardiovasculares y osteoar- todo responde a la perspectiva y necesidades infor-
ticulares. Por otra parte, se evidenciaba la relevancia mativas propias de cada fase del proceso de decisión
de problemas propios del proceso de atención sani- pública. A su vez, cabe distinguir diferentes ámbitos de
taria (p. ej., listas de espera y falta de capacidad de decisión además del ámbito macro o de sistema ana-
elección). Finalmente, de la revisión de la bibliografía en lizado aquí. Así es posible distinguir los ámbitos micro
MEDLINE se ha identificado otros estudios sobre la par- o de individuo, meso o de organización y macro o de
ticipación del usuario en la mejora del servicio40-43. sistema2. Dependiendo del ámbito en el que deba de-
En la misma línea que otros sistemas sanitarios, sarrollarse la participación, unos métodos pueden ser
como es el caso del Reino Unido, en donde en 2003 más útiles que otros.
se creó al Comission for Patient and Public Involvement En el contexto de decisiones de sistema sanitario,
in Health, en España se van realizando pasos en este la revisión realizada al respecto nos lleva a recomen-
sentido. En el preámbulo de la Ley de 12 de marzo de dar que en la revelación de preferencias en SNS se
2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional adopte una perspectiva basada en preferencias colec-
de Salud se establece «la protección de la salud con tivas ex-ante. Por otra parte, los métodos cuantitativos
el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad de revelación de preferencias, ya sean los métodos de
y la participación social en el Sistema Nacional de valoración contingente (p. ej., la DAP) o los métodos
Salud». La participación ciudadana se establece en «el de cálculo de los AVAC, sería deseable que se adap-
respecto a la autonomía de sus decisiones individua- taran para capturar la dimensión colectiva propia del es-
les como en la consideración de sus expectativas como tablecimiento de prioridades macro. Para ello, parece
colectivo de usuarios del sistema sanitario, y para per- necesario integrar en el modelo de decisión sobre pro-
mitir el intercambio de conocimientos y experiencias». gramas sanitarios tanto la perspectiva individual como
Desde una perspectiva de sistema sanitario, no cabe la social de acuerdo con un modelo bicéfalo de deci-
ya duda del papel que la participación ciudadana puede sión. Finalmente, en la elección de un método de ob-
ejercer en el establecimiento de prioridades en salud, es- tención de preferencias, una cuestión importante es la
pecialmente en los casos en que hay un cierto conflic- delimitación del tipo de beneficios que es esperable que

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Costa-Font J. Participación colectiva y revelación de preferencias sobre programas sanitarios: un enfoque de sistema sanitario

determinen las preferencias sociales, es decir, el in- pio interés, hay dudas acerca de la posibilidad de am-
vestigador debe decidir a priori la elección del método, pliar los mecanismos de participación a través de esta
sobre la posibilidad de que las preferencias estén guia- vía.
das por otros beneficios más allá de la ganancia en El desarrollo de los planes de salud en España ofre-
salud. ce un marco ideal para desarrollar la participación co-
Cabe esperar que los diferentes métodos de esti- lectiva en sanidad, para poner de manifiesto las prio-
mación de preferencias persigan la representatividad, ridades de cada servicio de salud. Aún así, la experiencia
un razonamiento deliberativo y, en su caso, tengan como internacional sugiere que la participación pública por
objetivo obtener «preferencias informadas». Ello supo- sí misma no basta si no va acompañada de unos mé-
ne profundizar en las formas de corrección de los ses- todos de inclusión de las preferencias de la población,
gos propios de cada método. Por otra parte, es de- que permitan la expresión y la revelación de preferen-
seable que el contexto de decisión derivado en la cias sociales.
aplicación de un instrumento de declaración de prefe-
rencias adquiera un cierto grado de realismo9. A mayor
realismo, mayor será la comprensión del escenario de
decisión y menor será el sesgo hipotético propio de los Agradecimientos
experimentos de cuantificación de preferencias, si
bien es posible que métodos realistas compartan, a su Deseo agradecer los comentarios de Vicente Ortún y de
vez, algunas respuestas estratégicas propias en el caso dos revisores anónimos a la versión final del trabajo. Este ar-
tículo ha sido un encargo de la Asociación de Economía de
que las respuestas individuales persigan el propio in-
la Salud en 2003. No obstante, cualquier error o omisión es
terés. Un aspecto importante que cabe destacar es la
responsabilidad exclusiva del autor.
distinción realizada entre la revelación frente a la ex-
presión de preferencias. La evidencia hasta el momento, Nota Editorial: Este artículo corresponde a un Informe Téc-
aunque limitada, parece apuntar a que los métodos ba- nico encargado por la Junta Directiva de la Asociación de Eco-
sados en elecciones (métodos de revelación de prefe- nomía de la Salud (AES) en el marco del vigente acuerdo de
rencias) son más consistentes y están menos sujetos cooperación entre GACETA SANITARIA y AES, que establece un
a sesgos44. Por otra parte, la combinación de métodos proceso de revisión editorial por expertos independientes si-
cualitativos y cuantitativos puede ofrecer resultados de- milar al resto de manuscritos.
seables para la corrección de los posibles sesgos, a la
vez que para una mayor comprensión de los resulta-
dos.
Bibliografía
Entre las principales ventajas de los métodos cua-
litativos se encuentra la mayor comprensión de los ra- 1. Costa-Font J. Establecimiento de prioridades, participación
zonamientos que se encuentran detrás de valoraciones colectiva y decisión pública en sanidad. Información Comercial
cuantitativas, que a menudo resultan complejas de in- Española. Revista de Economía. 2003;804:141-55.
terpretar. A su vez, la interacción de los participantes 2. Sutherland HJ, Till JE. Quality of life assessment and levels
of decision making: differetiating objectives. Quality Life Res.
–propia de algunos métodos cualitativos– permite am-
1993;2:297-303.
pliar la esfera de decisión de los participantes más allá 3. Ryan M, Scott DA, Reeves C, Bate A, Teijlingen ER, Russell
del propio interés o, incluso, de la enunciada perspec- H, et al. Eliciting public preferences for health care: a syste-
tiva personal socialmente inclusiva13 propia de los mé- matic review of techniques. Health Technology Assessment.
todos de entrevista personal. Es decir, algunos méto- 2001;5:1-186.
dos deliberativos propician respuestas que no están 4. Olson M. The logic of collective action. Cambridge: Harvard
University Press; 1970.
puramente guiadas por el propio interés y, con ello, per- 5. Hirchsman A. Exit, voice and Loyalty: responses to decline
miten derivar preferencias colectivas más allá de las in- in firms, organizations and states. Cambridge: Harvard Uni-
dividuales. De ser así, supondría un indicio de la posi- versity Press; 1970.
bilidad de que algunos métodos de investigación se 6. Lomas J. Reluctant rationers: public input to health care prio-
acerquen más al contexto de expresión de preferencias rities. J Health Serv Res Policy. 1997;2:103-11.
7. Price D. Choices without reasons: citizens juries and policy
propio de un SNS que otros. A su vez, cabe puntuali-
evaluation. J Medical Ethics. 2000;26:272-6.
zar que más allá de los métodos de declaración de pre- 8. Lomansky L, Brennan G. Democracy and decision. The pure
ferencias, se podría pensar en otros mecanismos ad theory of electoral preference. Cambridge: Cambridge Uni-
hoc para conocer las preferencias de la población a tra- versity Press; 1993.
vés de las quejas de ésta33. No obstante, las quejas no 9. Coote A, Lennaghan J. Citizen’s juries: theory into practice.
London: Institute for Public Policy Research; 1997.
revelan necesariamente los beneficios, y pueden ser de-
10. Hadorn D. The role of public values in setting health care prio-
bidas a un mal funcionamiento puntual y a una pobla- rities. Soc Sci Med. 1991;32:773-81.
ción no necesariamente representativa. Finalmente, 11. Nord E. Cost-value analysis in health care. Making sense out
dado que las quejas a menudo están basadas en el pro- of QALYs. Cambridge: Cambridge University Press; 1999.

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