You are on page 1of 35
Capítulo 11 Interpretación del antibiograma en grampositivos y en gramnegativos. Emilia Cercenado Mansilla Servicio de

Capítulo 11

Interpretación del antibiograma en grampositivos y en gramnegativos.

Emilia Cercenado Mansilla

Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Madrid.

Diapositiva 01

InterpretacIón Del antIbIograma

Medida de la sensibilidad a antimicrobianos:

• Predecir la eficacia in vivo a partir de un resultado in vitro.

• La sensibilidad se define últimamente in vivo.

Antibiograma/CMI: mide la sensibilidad in vitro y espera correlación in vivo.

Lectura interpretada: analiza y traduce los resultados de sensibilidad, infiere mecanismos de resistencia.

comentario

Las pruebas de determinación de sensibilidad a antimicrobianos (antibiograma) tienen como objetivo evaluar en el laboratorio la respuesta de un microorganismo a uno o a varios antimicrobianos con el fin de conocer su sensibilidad o resistencia y predecir la eficacia clínica, aunque esta se va a definir últimamente in vivo con la respuesta al tratamiento. Las pruebas de determinación de sensibilidad realizadas tanto por difusión con discos como por dilución o microdilución persiguen este fin.

Por el contrario, la lectura interpretada realiza un análisis fenotípico de los resultados de las pruebas de sensibilidad fundamentada en el conocimiento de los mecanismos de resistencia y en su expresión, y tiene como principal objetivo la detección de la resistencia y la predicción del fracaso terapéutico.

Diapositiva 02

¿por qué hay que realIzar pruebas De sensIbIlIDaD a antImIcrobIanos?

Medir la sensibilidad:

- Resultados in vitro necesarios para evaluar la respuesta in vivo.

- Orientar decisiones terapéuticas individuales.

Monitorizar la evolución de la resistencia bacteriana:

- Seguimiento epidemiológico.

- Revisión del espectro del antimicrobiano. Interés individual y epidemiológico. comentario Según vimos en la

- Revisión del espectro del antimicrobiano.

Interés individual y epidemiológico.

comentario

Según vimos en la diapositiva anterior, los resultados de las pruebas de sensibilidad o resistencia a los antimicrobianos que se obtienen mediante la realización del antibiograma son necesarios para evaluar la respuesta in vivo y para orientar decisiones terapéuticas en cada paciente, pero también para monitorizar la evolución de la resistencia bacteriana en el espacio (conocimiento de la resistencia de cada microorganismo en diferentes unidades, áreas o países) y en el tiempo (evolución temporal de la resistencia de cada microorganismo a múltiples antibióticos). De ahí que se realice un seguimiento epidemiológico que permite detectar posibles aumentos en el número de cepas resistentes a determinados antimicrobianos en un lugar o momento dados (detección de brotes) y, a la vez, revisar el espectro de los antimicrobianos frente a los microorganismos, que va evolucionando.

Con el tiempo, los microorganismos tienden a adquirir nuevas resistencias y el espectro del antimicrobiano va cambiando. La vigilancia permanente realizada con el antibiograma permite detectar estos cambios y, en consecuencia, modificar las terapias empíricas. Por tanto, la realización del antibiograma tiene un interés individual, de cara a adaptar un tratamiento para una infección en un paciente concreto, pero también un interés colectivo y epidemiológico.

Diapositiva 03

¿por qué es necesarIo Interpretar los resultaDos De sensIbIlIDaD in

vitro?

No todos los mecanismos de resistencias se expresan in vitro.

Riesgo de fracaso terapéutico.

• Modificar los falsos S por I o R.

La correcta elección de antimicrobianos utilizados in vitro permite detectar mecanismos de resistencia poco expresados.

Es necesario conocer los mecanismos de resistencia.

comentario

Una vez realizado el antibiograma se procede a su interpretación, que no es más que la categorización clínica de los resultados obtenidos: traducir los halos de inhibición en sensible, intermedio o resistente. Además, se debe realizar la lectura interpretada del mismo, que es la detección fenotípica de los mecanismos de resistencia. Este proceso es necesario porque no todos los mecanismos de resistencia se expresan in vitro y la no detección de los mismos puede conducir a un fracaso terapéutico. Con el proceso de lectura interpretada se modificarían los posibles falsos sensibles por intermedios o resistentes en función del mecanismo de resistencia detectado.

Para realizar la lectura es necesario elegir correctamente los antimicrobianos que incluiremos en el antibiograma y conocer previamente los mecanismos de resistencia y su expresión fenotípica.

Diapositiva 04 DetermInacIón De la sensIbIlIDaD a antImIcrobIanos • Elección de los antimicrobianos que se

Diapositiva 04

DetermInacIón De la sensIbIlIDaD a antImIcrobIanos

Elección de los antimicrobianos que se van a ensayar:

- Especie bacteriana y su resistencia natural.

- Epidemiología local de la resistencia adquirida.

- Requerimientos terapéuticos locales.

- Lugar de infección.

- Un representante de una clase de antibióticos.

comentario

Para elegir los antimicrobianos que se van a ensayar en un antibiograma, de modo que posteriormente se pueda realizar adecuadamente la lectura interpretada, es necesario conocer previa o simultáneamente la identidad del microorganismo estudiado. La identificación debe realizarse tanto a nivel de especie como de género. Sin ella, la aplicación del conocimiento interpretativo puede llevar a conclusiones erróneas en la utilización terapéutica de los antimicrobianos, ya que microorganismos que pertenecen al mismo género presentan mecanismos de resistencia diferentes. Por tanto, es necesario conocer la resistencia intrínseca y basal de las diferentes especies (por ejemplo, Citrobacter freundii es intrínsecamente resistente a amoxicilina/ácido clavulánico, pero Citrobacter koseri es sensible). También interesa conocer la epidemiología local de la resistencia adquirida en cada microorganismo con objeto de incluir en el antibiograma aquellos antimicrobianos que puedan ser útiles a nivel local, así como saber el lugar de la infección que produce ese microorganismo e incluir antimicrobianos útiles para el tratamiento de la misma (por ejemplo, introducir linezolid en una cepa de S. aureus productora de neumonía asociada a ventilación mecánica será más útil que incluir vancomicina, aunque haya que incluir siempre esta en cepas de S. aureus para vigilar la evolución de la sensibilidad). También es necesario considerar, al menos, un representante de cada clase de antibióticos.

Diapositiva 05

comItés Del antIbIograma

EE UU: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

España: Mesa Espanola de Normalizacion de la Sensibilidad y Resistencia a los

Antimicrobianos (MENSURA).

European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).

Francia: Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM).

• Alemania: Deutsches Institut für Normung (DIN).

• Holanda: Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (CRG).

Noruega: Norwegian Working Group on Antibiotics (NWGA).

• Suecia: Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA).

• Reino Unido: British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC).

comentario Como se indicó anteriormente, la lectura interpretada del antibiograma no debe confundirse con el

comentario

Como se indicó anteriormente, la lectura interpretada del antibiograma no debe confundirse con

el proceso de interpretación de los resultados de las pruebas de sensibilidad por medio de los

puntos de corte. Este último se realiza rutinariamente en los laboratorios de microbiología y

consiste en la clasificación clínica de los resultados, es decir, en la traducción de los halos de inhibición (proporcionados por los métodos cualitativos de difusión en disco) o de los valores de

CMI (proporcionados por los métodos cuantitativos de dilución o microdilución) en las categorías

clínicas de “sensible”, “intermedio” o “resistente” que aparecen en los informes de sensibilidad.

La interpretación del antibiograma establece la probabilidad de éxito o de fracaso terapéutico

que se deriva de la utilización de los antimicrobianos frente a los microorganismos causantes

de infección y estudiados en el antibiograma. Los criterios utilizados los establecen diferentes grupos y comités de expertos y se generan en función del conocimiento microbiológico, los datos farmacológicos y la respuesta terapéutica o correlación entre el antibiograma y el éxito terapéutico. En la diapositiva aparecen algunos de los diferentes comités que establecen estos criterios. Las normas que con mayor frecuencia se siguen en los laboratorios de microbiología españoles son el CLSI y el EUCAST.

Diapositiva 06

InterpretacIón Del antIbIograma versus lectura InterpretaDa

Analizar datos de sensibilidad y correlacionarlos con posibles mecanismos de resistencia.

Integrar microorganismo, antibiótico, paciente.

Conocer mecanismos de resistencia, farmacología del antimicrobiano, resultados de experiencia clínica.

Consecuencias:

- Mejor utilización de los antimicrobianos.

- Vigilancia y control de resistencias.

- Mejor manejo de las enfermedades infecciosas.

comentario

En definitiva, la interpretación del antibiograma y la lectura interpretada del antibiograma son complementarios y la aplicación conjunta de ambos permite analizar los datos de sensibilidad

y correlacionarlos con los posibles mecanismos de resistencia. Si se integran los datos del

microorganismo, del antibiótico y del paciente, se conocen los mecanismos de resistencia, la

farmacología del antimicrobiano y los resultados de la experiencia clínica, las consecuencias serán

una mejor utilización de los antimicrobianos, una mejor vigilancia y control de las resistencias y,

en definitiva, un mejor manejo de las enfermedades infecciosas.

Diapositiva 07 los tres pasos De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma 1. Caracterización del FENOT

Diapositiva 07

los tres pasos De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma

1. Caracterización del FENOTIPO DE RESISTENCIA OBSERVADO con una adecuada

combinación de antibióticos de la misma familia.

2. Deducción, a partir del fenotipo observado, del correspondiente MECANISMO BIOQUÍMICO implicado.

3. Inferencia del FENOTIPO DE RESISTENCIA a partir del mecanismo de resistencia deducido.

comentario

La estandarización en la realización de las pruebas de sensibilidad, el análisis de los valores de CMI o de los halos de inhibición y su significado, en relación con la resistencia a los antimicrobianos, y el conocimiento de los mecanismos de resistencia, permiten enunciar los tres pilares básicos en los que se fundamenta la lectura interpretada del antibiograma: 1) caracterización del fenotipo de resistencia observado a partir del estudio de sensibilidad de un microorganismo previamente identificado frente a una adecuada combinación de antibióticos, pertenecientes a una misma familia o relacionados por mecanismos de resistencia comunes; 2) deducción a partir del fenotipo de resistencia, del correspondiente mecanismo bioquímico implicado; 3) inferencia y modificación, si es necesaria, del fenotipo de resistencia a partir del mecanismo de resistencia deducido.

Diapositiva 08

si es necesaria, del fenotipo de resistencia a partir del mecanismo de resistencia deducido. Diapositiva 08
comentario En este antibiograma se estudia la sensibilidad de una enterobacteria a diferentes antimicrobianos (A/C:

comentario

En este antibiograma se estudia la sensibilidad de una enterobacteria a diferentes antimicrobianos (A/C: amoxicilina/ácido clavulánico; CTX: cefotaxima; CAZ: ceftazidima; FOX: cefoxitina; AMP:

ampicilina; CEF: cefazolina; FUR: cefuroxima). Se observa que el microorganismo es sensible a FOX y a CAZ y resistente a AMP y a CTX, pero también se observa que hay sinergismo entre CTX y A/C y entre CAZ y A/C (aumento del halo de inhibición entre ambos), lo que indica que el clavulánico inhibe a una betalactamasa y CTX y CAZ recuperan su actividad. Esta lectura interpretada indica que la bacteria produce una BLEE y que, por tanto, el microorganismo es resistente a CAZ y a CTX, independientemente de que en el antibiograma sea aparentemente sensible a CAZ. Otro dato que indica que se trata de una BLEE es la sensibilidad a la cefoxitina, que es una cefamicina.

Diapositiva 09

a la cefoxitina, que es una cefamicina. Diapositiva 09 comentario En este antibiograma de S. aureus

comentario

En este antibiograma de S. aureus se observa resistencia a penicilina (PEN), ampicilina (AMP) y oxacilina (OXA) y sensibilidad a cefazolina (CFZ), cefalotina (CFL), cefotaxima (CTX), imipenem (IMP) y amoxicilina/ácido clavulánico (A/C). Como la resistencia a oxacilina implica resistencia a todos los betalactámicos (mediada por el gen mecA), independientemente de que exista una aparente sensibilidad en el antibiograma a CFZ, CFL, CTX, IMP y A/C, el microorganismo es resistente a todos ellos y no hubiera sido necesario incluirlos en el antibiograma.

Diapositiva 10 comentario Se trata de una cepa de Enterobacter spp. (productor de betalactamasa cromosómica

Diapositiva 10

Diapositiva 10 comentario Se trata de una cepa de Enterobacter spp. (productor de betalactamasa cromosómica

comentario

Se trata de una cepa de Enterobacter spp. (productor de betalactamasa cromosómica constitutiva de tipo AmpC, resistente intrínsecamente a amoxicilina/ácido clavulánico) que, además, presenta una BLEE. Aparentemente, el microorganismo es sensible a cefepima (FEP) y a ceftazidima (CAZ) y presenta un halo de inhibición en presencia de estos dos antimicrobianos, pero el aumento del halo en presencia de amoxicilina/clavulánico (A/C) implica la existencia de una BLEE y, por tanto, el microorganismo es resistente a cefepima y al resto de las cefalosporinas, independientemente de los aparentes resultados de sensibilidad en el antibiograma.

Diapositiva 11

lectura InterpretaDa Del antIbIograma

• Se modifica la interpretación clínica de los resultados que, en las pruebas de sensibilidad,

se informarían como sensibles.

Se puede inferir la sensibilidad de antibióticos no incluidos en el antibiograma.

Se detectan los mecanismos de resistencia, incluidos los de bajo nivel de expresión.

Se predice éxito o fracaso terapéutico.

Permite un mejor control epidemiológico de la resistencia.

Permite conocer los mecanismos de resistencia y su expresión fenotípica.

comentario Los ejemplos anteriores muestran cómo la lectura interpretada del antibiograma modifica la interpretación

comentario

Los ejemplos anteriores muestran cómo la lectura interpretada del antibiograma modifica la

interpretación clínica de los resultados que en las pruebas de sensibilidad se informarían como sensibles (cefalosporinas). También, que se puede inferir la sensibilidad de antibióticos no incluidos en el antibiograma (cualquier otra cefalosporina) y que se detectan los mecanismos de resistencia, incluidos los de bajo nivel de expresión (ver producción de BLEE en la cepa de Enterobacter spp. en la diapositiva 10, donde el microorganismo aparece completamente sensible

a CAZ). Con todo ello se pueden predecir el éxito o el fracaso terapéutico y realizar un control epidemiológico más eficaz de la resistencia (puesto que se detectan mejor los mecanismos de resistencia), aunque para ello haya que conocer los mecanismos de resistencia y su expresión fenotípica e incluir adecuadamente los antimicrobianos necesarios en el antibiograma.

Diapositiva 12

requIsItos necesarIos para la lectura InterpretaDa Del antIbIograma

Conocer la identidad del microorganismo estudiado.

Analizar el conjunto de los datos de sensibilidad.

Utilizar antibióticos marcadores de la presencia de mecanismos de resistencia.

• Estudiar combinaciones de antimicrobianos con inhibidores de mecanismos de resistencia.

Estudio cuantitativo de sensibilidad.

Estudio de un amplio rango de concentraciones.

Estudio con inóculos elevados.

Conocer la epidemiología local de la resistencia.

• Disponibilidad de técnicas de referencia.

comentario

Tanto para elegir los antimicrobianos que se van a ensayar como para realizar la lectura

interpretada del antibiograma, es necesario conocer la identidad del microorganismo estudiado

y su patrón de resistencia natural.

La información obtenida con el estudio de sensibilidad a un solo antibiótico es muy limitada y no permite deducir los mecanismos de resistencia implicados. Por ello, los resultados de sensibilidad deben considerarse siempre en conjunto, analizando grupos de antibióticos pertenecientes a una misma familia. Por ejemplo, para detectar la presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) no es suficiente con el estudio de la actividad de una única cefalosporina de tercera generación, ya que, dependiendo de la BLEE implicada, algunas pueden ser aparentemente activas in vitro (halo de inhibición) y, sin embargo, ser hidrolizadas por la BLEE, mientras que si se utilizan diferentes cefalosporinas es más probable que, al menos, alguna de ellas no muestre actividad in vitro, lo que alertaría sobre la probable presencia de este mecanismo de resistencia.

Otro requisito necesario para realizar la lectura interpretada es utilizar antibióticos marcadores o indicadores de

Otro requisito necesario para realizar la lectura interpretada es utilizar antibióticos marcadores

o indicadores de la presencia de los mecanismos de resistencia. Un ejemplo de estos sería la

utilización de ácido nalidíxico para detectar con mayor eficiencia enterobacterias resistentes a fluoroquinolonas, especialmente en el caso de Salmonella spp. o, también, el empleo de oxacilina para predecir la sensibilidad a la penicilina en S. pneumoniae.

Es necesario, también, estudiar combinaciones entre antimicrobianos e inhibidores de mecanismos de resistencia. Entre ellos, destacan los inhibidores de betalactamasas, como el ácido clavulánico, que asociado a cefotaxima o a ceftazidima permite deducir la presencia de BLEE, o el EDTA, que asociado a imipenem facilita el reconocimiento de determinadas carbapenemasas (enzimas que inactivan a los carbapenems).

En ocasiones resulta insuficiente saber si la bacteria es sensible, intermedia o resistente, principalmente si existen mecanismos de resistencia de baja expresión que implican valores de CMI o halos de inhibición que no superan los puntos de corte de sensibilidad (o breakpoints ) establecidos por los diferentes comités. Por ello, es necesario analizar si hay una desviación de los valores normales de CMI, por pequeña que sea. El ejemplo característico son las BLEE. Su presencia puede no incrementar significativamente los valores de CMI o reducir el halo de inhibición del antibiograma de cefotaxima o ceftazidima, con lo que la bacteria permanece, aun cuando se producen estas enzimas, dentro de la categoría “sensible”, aunque el valor de CMI es superior al que se encontraría en una cepa salvaje sin este mecanismo de resistencia. Por esta razón también es necesario estudiar un amplio rango de concentraciones del antimicrobiano (métodos de dilución), principalmente de aquellas concentraciones que estén por debajo del punto de corte de sensibilidad para caracterizar los mecanismos de resistencia con bajo nivel de expresión.

El estudio con inóculos bacterianos elevados facilita la detección de mecanismos de resistencia, principalmente aquellos que se producen en poblaciones heterogéneas que no consiguen una uniformidad en la expresión. Nuevamente, un ejemplo de ello son las BLEE que se detectan mejor con inóculos bacterianos altos o S. aureus con sensibilidad disminuida a los glucopéptidos (GISA), generalmente asociado a poblaciones heterorresistentes (una minoría de las células de una población expresan el mecanismo de resistencia y la mayoría no, y, por tanto, al aumentar el inóculo es más probable detectar las células que están en menor cantidad).

También es preciso conocer la epidemiología local de la resistencia a los antimicrobianos, puesto que el análisis de los fenotipos de resistencia permitirá su clasificación en fenotipos habituales, raros e imposibles. Si se conoce la situación epidemiológica de los mecanismos de resistencia de un área concreta, puede aumentar la probabilidad de reconocer los mecanismos de resistencia. Por ejemplo, en Estados Unidos la resistencia de Streptococcus pneumoniae a la eritromicina se debe, habitualmente, a sistemas de expulsión activa, mientras que en Europa la causa suele ser

la producción de una metilasa que altera la conformación del ribosoma. El primer mecanismo no

afecta a la clindamicina (cepas sensibles a clindamicina) y, sin embargo, el segundo sí (cepas resistentes a clindamicina).

Por último, es necesario disponer de técnicas de referencia o de laboratorios de referencia que pueden clarificar resultados considerados como raros o imposibles mediante el análisis molecular de los posibles mecanismos de resistencia. En las siguientes diapositivas se describen estos requisitos con mayor detalle.

Diapositiva 13 comentario Para realizar la lectura interpretada del antibiograma es necesario conocer la identidad

Diapositiva 13

Diapositiva 13 comentario Para realizar la lectura interpretada del antibiograma es necesario conocer la identidad del

comentario

Para realizar la lectura interpretada del antibiograma es necesario conocer la identidad del microorganismo estudiado (género y especie), ya que, de lo contrario, se pueden interpretar falsos mecanismos de resistencia. Los siguientes son algunos ejemplos:

Klebsiella oxytoca produce una betalactamasa constitutiva denominada K1 que es sensible a amoxicilina/ácido clavulánico (A/C). Si esta enzima se hiperproduce aparece resistencia a A/C, pero como el ácido clavulánico la inhibe, en el antibiograma se observa un aumento del halo de inhibición entre A/C y cefotaxima (CTX) que puede ser interpretado como una BLEE, cuando en realidad se trata de hiperproducción de la enzima K1.

Stenotrophomonas maltophilia produce constitutivamente la enzima L2, que también se inhibe por la acción del ácido clavulánico (ver sinergismo A/C con CTX en la figura). Esto podría ser interpretado como una BLEE cuando, en realidad, se trata de una hiperproducción de la enzima

L2.

Diapositiva 14 comentario El antibiograma se debe interpretar en su conjunto con antibióticos de la

Diapositiva 14

Diapositiva 14 comentario El antibiograma se debe interpretar en su conjunto con antibióticos de la misma

comentario

El antibiograma se debe interpretar en su conjunto con antibióticos de la misma familia. Volviendo al ejemplo de la BLEE, se deben analizar todos los antimicrobianos del antibiograma y no solamente observar un sinergismo determinado: los microorganismos productores de BLEE muestran resistencia (R) a todas las cefalosporinas, pero no a las cefamicinas como la cefoxitina (FOX), ni tampoco a A/C.

En el segundo ejemplo se observan tres aminoglucósidos (gentamicina, amicacina y tobramicina) frente a una cepa de estafilococo: la resistencia a tobramicina implica resistencia también a amicacina, independientemente de que en el antibiograma el estafilococo sea sensible a la amicacina. Si en este antibiograma solamente se hubieran incluido gentamicina y amicacina, no se hubiera detectado este mecanismo de resistencia.

Diapositiva 15 comentario La utilización de antibióticos marcadores de mecanismos de resistencia (R) de baja

Diapositiva 15

Diapositiva 15 comentario La utilización de antibióticos marcadores de mecanismos de resistencia (R) de baja expresión

comentario

La utilización de antibióticos marcadores de mecanismos de resistencia (R) de baja expresión permite detectar la resistencia a quinolonas con mayor precisión. En el ejemplo se observa un antibiograma con ácido nalidíxico y con ciprofloxacino de una cepa de Salmonella spp. sensible a los dos antimicrobianos y otra resistente al ácido nalidíxico y sensible al ciprofloxacino. Si en el segundo caso solamente se hubiera incluido el disco de ciprofloxacino, no se hubiera detectado esta resistencia con bajo nivel de expresión. La resistencia al ácido nalidíxico implica resistencia al ciprofloxacino en Salmonella spp. y la utilización de ciprofloxacino en el tratamiento de la bacteriemia producida por una cepa de esta bacteria resistente al ácido nalidíxico (aparentemente sensible al ciprofloxacino en el antibiograma) conduce al fracaso terapéutico.

En el ejemplo de Streptococcus pneumoniae se observa una cepa sensible a la oxacilina, lo que implica sensibilidad al resto de los betalactámicos. Por el contrario, la resistencia a oxacilina implicaría disminución de la sensibilidad o resistencia al resto de los betalactámicos.

Diapositiva 16 comentario Com o ya se ha indicado en algunas diapositivas anteriores, las combinaciones

Diapositiva 16

Diapositiva 16 comentario Com o ya se ha indicado en algunas diapositivas anteriores, las combinaciones de

comentario

Como ya se ha indicado en algunas diapositivas anteriores, las combinaciones de antimicrobianos inhibidores de los mecanismos de resistencia, como el ácido clavulánico de las BLEE, permite detectar este mecanismo de resistencia, pero para ello los discos de los diferentes antimicrobianos se deben colocar adecuadamente y a una distancia determinada para la detección correcta de la BLEE (imagen izquierda: se observa sinergismo y aumento del halo de inhibición, BLEE detectada). Si la colocación en el antibiograma es inadecuada no se puede observar este mecanismo de resistencia (imagen derecha: no se observa sinergismo ni aumento del halo de inhibición, BLEE no detectada).

Diapositiva 17 comentario Otros inhibidores de los mecanismos de resistencia son el ácido fenilborónico y

Diapositiva 17

Diapositiva 17 comentario Otros inhibidores de los mecanismos de resistencia son el ácido fenilborónico y el

comentario

Otros inhibidores de los mecanismos de resistencia son el ácido fenilborónico y el EDTA. El ácido fenilborónico inhibe las betalactamasas plasmídicas de tipo AmpC y el EDTA las carbapenemasas de tipo metalobetalactamasa (MBL). En el ejemplo se observa que el halo de inhibición de la ceftazidima (CAZ) es inferior al halo de inhibición de la CAZ con ácido fenilborónico (CAZ+B), y lo mismo ocurre con la cefotaxima (CTX) y la CTX+B, lo que indica la presencia de una betalactamasa plasmídica de tipo AmpC que se inhibe con el ácido fenilborónico y, por tanto, aumenta el halo de inhibición. Al utilizar este inhibidor se detecta la betalactamasa.

En la imagen de la derecha se observa cómo el imipenem (IMP) es inactivo frente a una cepa de P. aeruginosa (CMI = 16 mg/L), mientras que, cuando se combina IMP con EDTA, la cepa es sensible (CMI <1 mg/L). El EDTA es un quelante del catión Zn que está en el centro activo de la MLB y la inactiva, y, por tanto, el microorganismo recupera su sensibilidad a IMP. Este ejemplo demuestra cómo se puede detectar una carbapenemasa al utilizar un inhibidor de un mecanismo de resistencia.

Diapositiva 18 comentario El estudio cuantitativo de la sensibilidad permite ver desviaciones de valores normales.

Diapositiva 18

Diapositiva 18 comentario El estudio cuantitativo de la sensibilidad permite ver desviaciones de valores normales. Las

comentario

El estudio cuantitativo de la sensibilidad permite ver desviaciones de valores normales. Las CMI (mg/L) de cefotaxima, ceftazidima y cefepima frente a una cepa de E. coli que no presenta una BLEE suelen ser inferiores a 0,5 mg/L, mientras que si la cepa produce una BLEE, algunas de estas CMI pueden aumentar ligeramente, lo que indicaría la presencia de la BLEE. Por ello, es necesario estudiar un amplio rango de concentraciones de diferentes antimicrobianos para caracterizar mecanismos con baja expresión de la resistencia. Otro ejemplo de ello serían las fluoroquinolonas y su actividad frente a Salmonella spp. (ver diapositiva 15).

Diapositiva 19 comentario El estudio con inóculos elevados facilita el reconocimiento de ciertos mecanismos de

Diapositiva 19

Diapositiva 19 comentario El estudio con inóculos elevados facilita el reconocimiento de ciertos mecanismos de

comentario

El estudio con inóculos elevados facilita el reconocimiento de ciertos mecanismos de resistencia. En el ejemplo de la imagen izquierda inferior se observa cómo, con un bajo inóculo, una cepa de S. aureus aparece como sensible al glucopéptido teicoplanina (CMI = 1 mg/L), mientras que con un inóculo superior (imagen izquierda superior) se detecta una cepa GISA (con resistencia intermedia a glucopéptidos, CMI = 12 mg/L), lo que indica una población heterogénea. En la imagen de la derecha se observa esta población heterogénea como un velo de crecimiento al inicio de la elipse de inhibición (indicado con la flecha).

Diapositiva 20 comentario Como se indicó en la diapositiva 12, conocer la epidemiología local de

Diapositiva 20

Diapositiva 20 comentario Como se indicó en la diapositiva 12, conocer la epidemiología local de la

comentario

Como se indicó en la diapositiva 12, conocer la epidemiología local de la resistencia (R) aumenta la probabilidad de reconocer los mecanismos de resistencia. En la imagen izquierda se presenta una cepa de Streptococcus pneumoniae con resistencia inducible a la eritromicina (ERI) y, por tanto, resistente a la clindamicina (CLIN). Aunque aparentemente esta aparezca como sensible en el antibiograma, se observa un achatamiento del halo de la CLIN en presencia de ERI. Este fenotipo es frecuente en cepas de neumococo aisladas en España. En la imagen derecha se presenta una cepa de Streptococcus pneumoniae con una bomba de expulsión activa (fenotipo M) y, por tanto, sensible a la clindamicina, fenotipo frecuente en cepas de neumococo aisladas en Estados Unidos. En este caso no hay achatamiento del halo de CLIN en presencia de ERI.

Diapositiva 21 comentario Si no se dispone de la tecnología suficiente en el laboratorio de

Diapositiva 21

Diapositiva 21 comentario Si no se dispone de la tecnología suficiente en el laboratorio de microbiología

comentario

Si no se dispone de la tecnología suficiente en el laboratorio de microbiología clínica, es necesario enviar las cepas con fenotipos raros o imposibles a un laboratorio de referencia para la caracterización de posibles nuevos mecanismos de resistencia.

Un fenotipo habitual es una cepa de S. aureus resistente a la penicilina y la ampicilina y sensible a la oxacilina. Un fenotipo raro es una cepa de S. aureus con resistencia de alto nivel a vancomicina mediada por el gen vanA (existen escasas cepas con este mecanismo descritas en el mundo). Un fenotipo imposible sería una cepa de Enterobacter cloacae sensible a la amoxicilina/ácido clavulánico, ya que este microorganismo es intrínsecamente resistente a dicho antimicrobiano, por lo que se debería volver a identificar la cepa. También podría considerarse, en principio, como fenotipo imposible una cepa de S. aureus resistente a linezolid o a daptomicina. Sin embargo, en este caso sí sería necesario caracterizar este probable nuevo mecanismo de resistencia y enviar la cepa a un laboratorio de referencia, si no se dispone de la tecnología suficiente para caracterizarlo.

Diapositiva 22 ejemplos De lectura InterpretaDa (I) Estafilococos • La sensibilidad a la penicilina implica

Diapositiva 22

ejemplos De lectura InterpretaDa (I)

Estafilococos

La sensibilidad a la penicilina implica sensibilidad a todos los betalactámicos, combinaciones de betalactámico/inhibidor de betalactamasa y carbapenems.

La resistencia a la penicilina mediada por la producción de betalactamasa implica resistencia a todas las penicilinas, excepto a las resistentes a la betalactamasa (oxacilina).

La resistencia a la oxacilina mediada por el gen mecA, que codifica la producción de la PBP2a, implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas, amoxicilina/ clavulánico, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, carbapenems y aztreonam, independientemente de los resultados obtenidos en el antibiograma. Esta proteína fijadora de penicilina (PBP2a), tiene baja afinidad por los betalactámicos. EXCEPCIONES: sensibilidad al ceftobiprole y a la ceftarolina (dos nuevas cefalosporinas), que son activas frente a cepas de estafilococos con el gen mecA debido a su elevada afinidad por la PBP2a.

Diapositiva 23

ejemplos De lectura InterpretaDa (II)

Estafilococos

A) La resistencia constitutiva a eritromicina implica resistencia a todos los macrólidos:

claritromicina (14 átomos de carbono), azitromicina (15), diacetil-midecamicina (16), y a las

lincosamidas (clindamicina).

B) La resistencia inducible a eritromicina implica resistencia a todos los macrólidos:

claritromicina (14), azitromicina (15), diacetil-midecamicina (16) y a las lincosamidas

(clindamicina).

C) La resistencia mediada por bomba de expulsión activa a eritromicina implica resistencia

a los macrólidos de 14 y 15 átomos de C (claritromicina, azitromicina), pero no a los de 16

(miocamicina, diacetil-midecamicina, josamicina) ni a clindamicina.

C (claritromicina, azitromicina), pero no a los de 16 (miocamicina, diacetil-midecamicina, josamicina) ni a clindamicina.
comentario En los est afilococos, la resistencia a los macrólidos, lincosamidas y estreptograminas puede ser

comentario

En los estafilococos, la resistencia a los macrólidos, lincosamidas y estreptograminas puede ser de expresión constitutiva, de expresión inducible o mediada por bombas de expulsión activa. En función del mecanismo de resistencia y de su expresión fenotípica, los estafilococos serán resistentes a todos los macrólidos y a la clindamicina o solamente a algunos macrólidos.

En el caso A, ningún macrólido ni lincosamida puede utilizarse en el tratamiento de una infección estafilocócica. En el caso B (D-test positivo), la utilización de clindamicina en el tratamiento podría conllevar el riesgo de aparición de resistencia durante el mismo y fracaso terapéutico (y, por tanto, no debe utilizarse), aunque aparentemente aparezca como sensible en el antibiograma. En el caso C (D-test negativo), no se podrían utilizar en el tratamiento los macrólidos de 14 ni los de 15 átomos de carbono, pero sí los de 16 y también la clindamicina.

Diapositiva 24

ejemplos De lectura InterpretaDa (II)

Enterococos

- La sensibilidad a ampicilina implica sensibilidad a todas las penicilinas, a las combinaciones de penicilinas con inhibidores de penicilinasa (amoxicilina/ácido clavulánico; piperacilina/ tazobactam) y a imipenem. Por tanto, no es posible la resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico y la sensibilidad a amoxicilina.

- La resistencia a ampicilina implica resistencia a todas las penicilinas, combinaciones de

penicilinas con inhibidores de betalactamasas e imipenem (generalmente, solo E. faecium, ya que la resistencia de E. faecalis a ampicilina es excepcional).

- Las cepas de enterococo productoras de betalactamasas (muy excepcionales) son resistentes

a la ampicilina, pero sensibles a la amoxicilina-ácido clavulánico y al imipenem.

- Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, aunque existe sinergismo entre

amoxicilina y cefotaxima y estos dos antimicrobianos pueden utilizarse conjuntamente en el tratamiento de algunas infecciones graves que necesiten sinergismo bactericida (endocarditis).

- La resistencia de alto nivel a gentamicina (CMI >500 mg/L) implica resistencia a todos

los aminoglucósidos, con la excepción de estreptomicina. Por tanto, no es posible en un

enterococo un patrón de resistencia a aminoglucósidos sensible a tobramicina o a netilmicina o

a amicacina y resistente a gentamicina.

Diapositiva 25 comentario Los enterococos presentan diferentes fenotipos de resistencia a los glucopéptidos, denominados

Diapositiva 25

Diapositiva 25 comentario Los enterococos presentan diferentes fenotipos de resistencia a los glucopéptidos, denominados

comentario

Los enterococos presentan diferentes fenotipos de resistencia a los glucopéptidos, denominados vanA, vanB, vanC, vanD, vanE, vanG y vanL, codificados, cada uno de ellos, por diferentes genes. Los fenotipos A, B, D, E, G y L son de resistencia adquirida, mientras que el fenotipo C, en sus variantes C1, C2 y C3, es de resistencia constitutiva específica de especie.

Las especies E. gallinarum (vanC-1) y E. casseliflavus/E. flavescens (vanC-2/vanC-3) son intrínsecamente resistentes a la vancomicina, pero sensibles a la teicoplanina. Los fenotipos se diferencian, además, en función de su expresión (inducible o constitutiva) y de los diferentes niveles de resistencia a la vancomicina y a la teicoplanina. El más frecuente es el vanA, que presenta alto nivel de resistencia a la vancomicina y a la teicoplanina (elevadas CMI), seguido del vanB, que presenta alto nivel de resistencia a la vancomicina pero sensibilidad a la teicoplanina. Sin embargo, los enterococos con este fenotipo pueden desarrollar resistencia inducible a la teicoplanina durante el tratamiento, y por ello es necesario reconocerlo y evitar, así, la administración de teicoplanina, que conduciría al fracaso terapéutico. Todos los enterococos resistentes a los glucopéptidos, independientemente del mecanismo de resistencia involucrado, son sensibles al lipopéptido daptomicina.

Diapositiva 26 comentario En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina

Diapositiva 26

Diapositiva 26 comentario En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP),

comentario

En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP), piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM) y cefotaxima (CTX), pero sensibilidad a ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX), aztreonam (AZT), amoxicilina/ácido clavulánico (AMC), cefepima (FEP) e imipenem (IMP). También se observa un aumento del halo de inhibición entre AMC y CTX, AMC y CAZ, AMC y CPE, y AMC y AZT, lo que indica que el ácido clavulánico aumenta la acción de las cefalosporinas o, lo que es lo mismo, que inhibe a la betalactamasa y, en consecuencia, las cefalosporinas, en presencia de ácido clavulánico, recuperan su actividad. Este es el fenotipo característico de una betalactamasa de especto extendido (BLEE), que implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, independientemente de que en el antibiograma puedan aparecer como sensibles. La cefoxitina (cefamicina) mantiene intacta su actividad. El imipenem también es activo frente a microorganismos con este mecanismo de resistencia.

Diapositiva 27 comentario En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina

Diapositiva 27

Diapositiva 27 comentario En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP),

comentario

En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP), piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM), amoxicilina/ácido clavulánico (AMC), ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX), cefotaxima (CTX) y aztreonam (AZT). En los cuatro últimos se observan halos de inhibición, pero con colonias dentro de los mismos. Se aprecia sensibilidad a cefepima (FEP) y a imipenem (IMP). Este es el fenotipo característico de una betalactamasa de tipo AmpC plasmídica o cefamicinasa plasmídica, que implica resistencia a todas las penicilinas, aztreonam y cefalosporinas, con la excepción de la cefepima. Independientemente de que en el antibiograma puedan aparecer como sensibles las cefalosporinas de tercera generación (CTX, CAZ) o el aztreonam, la presencia de esta cefamicinasa indica que hay resistencia a dichos antimicrobianos. El imipenem es activo frente a microorganismos con este mecanismo de resistencia.

Diapositiva 28 comentario En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina

Diapositiva 28

Diapositiva 28 comentario En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP),

comentario

En este antibiograma por difusión con discos se observa resistencia a ampicilina (AMP), piperacilina (PIP), cefazolina (CEF), cefuroxima (CXM), ceftazidima (CAZ), cefoxitina (FOX), cefotaxima (CTX) y amoxicilina/ácido clavulánico (AMC). Se aprecia un pequeño halo de inhibición con la cefepima (FEP) y con el imipenem (IMP), y el microorganismo aparece como sensible al aztreonam (AZT). Este es el fenotipo característico de una metalobetalactamasa (carbapenemasa), que implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas y carbapenems y sensibilidad al aztreonam. Independientemente de que en el antibiograma aparezca como sensible al imipenem o la cefepima, la presencia de esta carbapenemasa indica que hay resistencia a estos antimicrobianos.

Diapositiva 29 comentario Los ben eficios de la lectura interpretada del antibiograma son un valor

Diapositiva 29

Diapositiva 29 comentario Los ben eficios de la lectura interpretada del antibiograma son un valor añadido

comentario

Los beneficios de la lectura interpretada del antibiograma son un valor añadido a las pruebas de sensibilidad, y hoy en día no debe entenderse el estudio de la sensibilidad sin la lectura interpretada. Estos beneficios son la detección de posibles nuevos mecanismos de resistencia

y el conocimiento de la epidemiología de la resistencia y, en consecuencia, la mejor adecuación

de los tratamientos antimicrobianos y la mejora de la calidad y de la gestión de los resultados. En cuanto a la detección de nuevos mecanismos de resistencia, se definen como “fenotipos imposibles” aquellos que no se han descrito hasta la fecha, pero cuya aparición reiterada podría conducir a la descripción de un nuevo mecanismo de resistencia. No hay que confundir un nuevo mecanismo de resistencia generado por un “fenotipo imposible” hasta el momento con un fenotipo imposible real. Un ejemplo de este último es, por ejemplo, la sensibilidad a ampicilina de cepas

de Enterobacter spp., ya que este género es intrínsecamente resistente a dicho antibiótico debido

a la producción constitutiva de una betalactamasa de tipo AmpC. Pero la aparición reiterada de

cepas de S. aureus con resistencia a daptomicina que podría, en principio, ser considerado como un fenotipo imposible, podría acabar en un nuevo mecanismo de resistencia si su caracterización molecular y bioquímica así lo demostraran.

La lectura interpretada también puede predecir la aparición de posibles resistencias durante el tratamiento. Por ejemplo, una cepa de S. aureus resistente a la eritromicina, pero con una resistencia inducible a la clindamicina (en la figura, D-test positivo, resistente a eritromicina y resistencia inducible a clindamicina, fenotipo MLSB inducible) predice la aparición de resistencia in vivo a clindamicina y, por tanto, este antimicrobiano no debe ser utilizado en el tratamiento,

como ya se indicó anteriormente. Si en el antibiograma se evalúa exclusivamente la sensibilidad a

como ya se indicó anteriormente. Si en el antibiograma se evalúa exclusivamente la sensibilidad

a clindamicina en ausencia de eritromicina, este fenómeno no se podrá detectar y la cepa se

caracterizará como sensible a clindamicina, lo que implicará una elevada probabilidad de fracaso terapéutico.

Diapositiva 30

elevada probabilidad de fracaso terapéutico. Diapositiva 30 comentario La lectura interpretada del antibiograma permite

comentario

La lectura interpretada del antibiograma permite definir los perfiles epidemiológicos de los distintos mecanismos de resistencia. Así se consigue aumentar la información generada por los antibiogramas y mejorar el control de la diseminación de la resistencia. Por ejemplo, la resistencia de Escherichia coli a la ampicilina en nuestro medio está en torno al 60%, pero este porcentaje se obtiene de la suma de diferentes mecanismos de resistencia (producción de distintos tipos de betalactamasas, alteraciones en la permeabilidad, etc.) y cada mecanismo y betalactamasa pueden ser más frecuentes en un tipo de pacientes, unidades de hospitalización o regiones geográficas concretos. Conociendo el mecanismo de resistencia se puede trazar la evolución de

la resistencia en el espacio y en el tiempo.

La lectura interpretada también puede detectar cambios en los patrones de sensibilidad y resistencia. Un ejemplo es la multirresistencia de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y el cambio en su epidemiología. SARM es un patógeno eminentemente hospitalario que generalmente presenta, además, resistencia a los aminoglucósidos, macrólidos y fluoroquinolonas; sin embargo, se están detectando cepas exclusivamente resistentes a los betalactámicos que comparten espacio epidemiológico con los clones multirresistentes. Se ha determinado que la mayoría de

estas cepas solo resistentes a los betalactámicos son comunitarias, y, por tanto, el antibiograma servirá

estas cepas solo resistentes a los betalactámicos son comunitarias, y, por tanto, el antibiograma servirá como primera aproximación para diferenciar las cepas hospitalarias de las comunitarias.

Diapositiva 31

las cepas hospitalarias de las comunitarias. Diapositiva 31 comentario El análisis fe notípico permite adecuar los

comentario

El análisis fenotípico permite adecuar los tratamientos antimicrobianos a los perfiles de sensibilidad y de resistencia ofrecidos en el antibiograma. Por ejemplo, la resistencia de S. aureus a la meticilina implica resistencia a todos los betalactámicos (con la excepción de las dos nuevas cefalosporinas, ceftobiprole y ceftarolina), independientemente de que en el antibiograma la cepa aparezca como sensible a cualquier betalactámico. Asimismo, la información de que la bacteria produce una betalactamasa de espectro extendido (BLEE) implica resistencia a todas las cefalosporinas y al aztreonam, independientemente de que en el antibiograma aparezcan como sensibles. Otros ejemplos son el riesgo de selección de mutantes resistentes con la utilización de cefotaxima o de ceftazidima en el tratamiento de las infecciones producidas por Enterobacter spp., aunque aparezcan como sensibles en el antibiograma, o la ineficacia de teicoplanina (aunque aparezca como sensible en el antibiograma) en el tratamiento de una infección producida por un enterococo con el fenotipo de resistencia vanB (resistente a vancomicina y aparentemente sensible a teicoplanina). Por tanto, la lectura interpretada es importante porque da información sobre el mecanismo de resistencia y sus implicaciones clínicas.

En la figura se presenta un antibiograma de una cepa de Enterobacter spp. en el que se observa la inducción de la resistencia a cefotaxima (CTX) y a ceftazidima (CAZ) en presencia de

amoxicilina/ácido clavulánico (A/C) (ver achatamiento del halo de inhibición), lo que demuestra que puede aparecer

amoxicilina/ácido clavulánico (A/C) (ver achatamiento del halo de inhibición), lo que demuestra que puede aparecer resistencia in vivo al utilizar estas cefalosporinas en el tratamiento. También se presenta una cepa de enterococo resistente a vancomicina y sensible a teicoplanina in vitro (fenotipo vanB) que puede desarrollar resistencia in vivo si se utiliza teicoplanina.

Diapositiva 32

benefIcIos De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma

Control de la política de uso de antimicrobianos (fundamentar la restricción de la información, alertas de resistencias).

Mejora de la calidad (al contrastar mecanismos de resistencia con la identificación del microorganismo, detección de errores).

Aumento de la información generada por el antibiograma (deducir sensibilidad a antimicrobianos no ensayados en el antibiograma).

Estudio de antibióticos no utilizados habitualmente (minociclina en S. maltophilia resistente a cotrimoxazol, colistina en Acinetobacter spp.).

comentario

La lectura interpretada del antibiograma puede ayudar en el control de la política de uso de antimicrobianos fundamentando la restricción de la información que proporciona el antibiograma, que es una práctica habitual en la aplicación de dicha política. Con esta estrategia se mejora la selección de las opciones terapéuticas y se adecuan los tratamientos a los posibles mecanismos de resistencia presentes. También es una buena herramienta para cambiar las políticas sobre antibióticos, ya que puede alertar de la aparición de perfiles de resistencia que escapan a los tratamientos recomendados.

También contribuye a la mejora de la calidad, ya que, al contrastar el mecanismo de resistencia con la identificación del microorganismo, alerta sobre la presencia de errores en dicha identificación o problemas derivados de la aplicación de las técnicas de sensibilidad (fenotipos de resistencia o sensibilidad que no son compatibles con un determinado microorganismo: por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa sensible a ampicilina).

La lectura interpretada también aumenta la información generada en el antibiograma. Además de la corrección de los resultados obtenidos, tras la inferencia del fenotipo es posible deducir la sensibilidad a antimicrobianos no ensayados en el antibiograma y, por tanto, reducir el número de antibióticos estudiados sin disminuir la información ofrecida. Un ejemplo de ello son las fluoroquinolonas: el estudio de la actividad de ciprofloxacino en una enterobacteria predice la actividad de levofloxacino, ya que existe resistencia cruzada.

También puede ofrecer argumentos para el estudio de sensibilidad de antibióticos no utilizados habitualmente o información sobre otros que normalmente no aportan los informes de sensibilidad. Como ejemplos, se pueden citar el estudio de la actividad de la minociclina en cepas de Stenotrophomonas maltophilia resistente a cotrimoxazol, o el de la colistina, que puede ser útil en pacientes con infecciones por P. aeruginosa o Acinetobacter baumannii multirresistente.

Diapositiva 33 lImItacIones De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma • Requiere numerosos conocimientos: - De

Diapositiva 33

lImItacIones De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma

Requiere numerosos conocimientos:

- De los mecanismos de resistencia y su expresión.

- De los antimicrobianos y su farmacología.

- De la relación entre uso de antibióticos y éxito terapéutico.

Varios mecanismos de resistencia de la misma bacteria:

- Unos mecanismos enmascaran otros.

- Varios mecanismos para manifestar resistencia fenotípica.

- Difícil detección.

No reconocimiento del mecanismo:

- Riesgos de diseminación (carbapenemasas).

comentario

La lectura interpretada del antibiograma requiere poseer numerosos conocimientos relacionados con las características de los mecanismos de resistencia, su expresión, epidemiología y evolución. También es preciso conocer los antimicrobianos y su farmacología y la relación entre su utilización clínica y el éxito terapéutico. El desconocimiento de todos estos aspectos puede limitar la correcta lectura interpretada.

La principal limitación deriva de la complejidad de los mecanismos de resistencia y no está motivada por el creciente incremento de estos ni por un posible aumento del número de antimicrobianos afectados, sino por la existencia de un mayor número de mecanismos de resistencia diferentes que son capaces de afectar a un mismo antimicrobiano o a varios de la misma familia y, también, por los casos, cada vez más frecuentes, en que una misma bacteria presenta más de un mecanismo de resistencia. Por ejemplo, se ha demostrado que con frecuencia las enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa, que son resistentes a los aminoglucósidos, presentan más de una enzima modificante que puede afectar a uno o a varios aminoglucósidos. El motivo por el que las cepas de este microorganismo son resistentes a los carbapenems suele ser que presentan más de un mecanismo de resistencia (deficiencias en porinas, bombas de expulsión activa). Igualmente, la resistencia a los macrólidos en cepas de neumococo y de estafilococos puede deberse a la acción de varios mecanismos que actúan simultáneamente. Además, algunos microorganismos presentan mecanismos de resistencia intrínsecos que pueden enmascarar otros adquiridos, como ocurre con Stenotrophomonas maltophilia, en el que resulta difícil la detección de nuevos mecanismos de resistencia adquiridos debido a que es multirresistente.

Actualmente, la caracterización genética de los mecanismos de resistencia permite detectarlos y explicar su fundamento, pero no ayuda en la lectura interpretada del antibiograma. Probablemente, en un futuro la aplicación de técnicas moleculares podrá resolver parcialmente este problema, aunque también es necesario destacar que la presencia de un determinante (gen) de resistencia en una bacteria no implica necesariamente una resistencia fenotípica.

Otra limitación de la lectura interpretada es que, en algunas ocasiones, es necesaria la presencia de varios mecanismos en una misma bacteria para que la resistencia se manifieste fenotípicamente (es decir, se observe en el antibiograma como resistente), como ocurre en el caso de la resistencia

a los carbapenems en las enterobacterias. Del mismo modo, la expresión de los mecanismos de

a los carbapenems en las enterobacterias. Del mismo modo, la expresión de los mecanismos de

resistencia puede variar enormemente según la bacteria en la que se presente, como es el caso de las carbapenemasas. Todos estos hechos pueden impedir el reconocimiento de determinados mecanismos y conducir a su mayor diseminación.

Diapositiva 34

y conducir a su mayor diseminación. Diapositiva 34 comentario Otra de las limitaciones de la lectura

comentario

Otra de las limitaciones de la lectura interpretada del antibiograma es la diferente validez de algunas técnicas de determinación de sensibilidad, que también puede afectar a los resultados obtenidos. Por ejemplo, muchas cepas de Staphylococcus aureus aparentemente sensibles

a la penicilina en el antibiograma son productoras de betalactamasas y, por tanto, resistentes

a este antimicrobiano. Del mismo modo, cepas de Haemophilus influenzae o de enterococo

aparentemente sensibles a la ampicilina (CMI = 2 mg/L) pueden ser productoras de betalactamasas

y, por tanto, resistentes a la ampicilina. En estos casos concretos se debe realizar una prueba

diferente al antibiograma, que es la detección directa de la betalactamasa mediante la prueba del nitrocefín. Se emplea para ello una cefalosporina cromogénica que cambia de color al ser hidrolizada por la betalactamasa: la presencia de betalactamasa (resistencia) se manifiesta mediante un color rojo, mientras que en la ausencia no hay cambio de color y se deduce que el microorganismo es sensible (ver figura).

Tampoco sirve la técnica de difusión con discos para detectar cepas de S. aureus resistente a los glucopéptidos, por lo que es necesario realizar la técnica de antibiograma mediante E-test

(ver figura). Generalmente, la ineficacia de algunos métodos para detectar los mecanismos de resistencia suele

(ver figura). Generalmente, la ineficacia de algunos métodos para detectar los mecanismos de resistencia suele producirse en casos de mecanismos de resistencia con bajo nivel de expresión.

Diapositiva 35

lImItacIones De la lectura InterpretaDa Del antIbIograma y futuro

• Simplificación del análisis interpretativo:

Puede limitar la detección de nuevos mecanismos de resistencia al darse por supuesto uno y no explorarse otras posibilidades.

Necesidad de técnicas moleculares:

Detección de la resistencia en casos complejos.

Necesidad del microbiólogo clínico:

Complejidad de los mecanismos, de su superposición, de la aparición de nuevos mecanismos de resistencia.

comentario

Se debe destacar que la simplificación en el análisis interpretativo puede limitar la identificación de nuevos mecanismos, ya que puede darse por supuesta la presencia de un determinado mecanismo de resistencia ante un fenotipo concreto y no explorarse otras posibilidades.

En definitiva, debido a la complejidad de los mecanismos de resistencia, a la superposición de varios mecanismos en la misma bacteria, a la aparición de nuevos mecanismos de resistencia y a la acumulación de nuevos datos en el campo de la farmacocinética, en un futuro la lectura interpretativa deberá estar asistida por sistemas informáticos capaces de acumular toda esta información. Del mismo modo, se deberá compaginar el análisis fenotípico con la utilización de técnicas moleculares o de detección de los mecanismos bioquímicos de la resistencia para detectar la resistencia en casos complejos. Algunas de estas técnicas ya se utilizan en los laboratorios de microbiología para corroborar mecanismos de resistencia en microorganismos de lento crecimiento (por ejemplo, resistencia a la rifampicina de Mycobacterium tuberculosis) o para clarificar fenotipos dudosos asociados a la resistencia a la meticilina de S. aureus (cepas borderline o en el límite de sensibilidad). En cualquier caso, será necesaria la contribución de especialistas en microbiología entrenados en el complicado proceso del reconocimiento de la resistencia a antimicrobianos.

puntos clave

1. Obligada realización de la lectura interpretada del antibiograma.

2. Complementario a la categorización clínica de los resultados de sensibilidad.

3. Beneficios microbiológicos y clínicos: necesidad clínica.

4. Gestión de resultados microbiológicos más adecuada.

5. Conocimiento de los mecanismos de resistencia, farmacología del antimicrobiano y

experiencia clínica.

bIblIografía recomenDaDa 1. Angel Díaz M, Ramón Hernández J, Martínez-Martínez L, Rodríguez-Baño J, Pascual A,

bIblIografía recomenDaDa

1. Angel Díaz M, Ramón Hernández J, Martínez-Martínez L, Rodríguez-Baño J, Pascual A, Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH). Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido en hospitales españoles: segundo estudio multicéntrico (proyecto GEIH-BLEE 2006). Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27:503-510.

2. Bouza E, Arenas C, Cercenado E, Cuevas O, Vicioso D, Fenoll A, and the Spanish Pneumococcal Infection Study Network (G03/103). Microbiological workload and clinical significance of Streptococcus pneumoniae isolated during one week in Spain. Microbial Drug Resist 2007;13:52-61.

3. Cantón R. Lectura interpretada del antibiograma: ejercicio intelectual o necesidad clínica? Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:176-185.

4. Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI).Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; eighteenth informational supplement. CLSI document M100-S19. Wayne, PA. CLSI, 2009.

5. Cuevas O, Cercenado E, Goyanes MJ, Vindel A, Trincado P, Boquete T, Marín M, Bouza E, y Grupo español para el estudio de estafilococos. Staphylococcus spp. en España:

situación actual y evolución de la resistencia a antimicrobianos (1986-2006). Enf Infecc Microbiol Clin. 2008; 26:269-277.

6. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST): Expert rules in antimicrobial susceptibility testing, 2008. http://www.srga.org/eucastwt/MICTAB/index.html

7. Fernández-Cuenca F, Pascual A, Ribera A, Vila J, Bou G, Cisneros JM, et al. Diversidad clonal y sensibilidad a los antimicrobianos de Acinetobacter baumannii aislados en hospitales españoles. Estudio multicéntrico nacional: proyecto GEIH-Ab 2000. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22:267-71.

8. Jorgensen JH. Who defines resistance? The clinical and economic impact of antimicrobial susceptibility testing breakpoints. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15:105-108.

9. Jorgensen JH, Ferraro MJ. Antimicrobial susceptibility testing: general principles and contemporary practices. Clin Infect Dis. 1998; 26:973-980.

10. Lewis JS, Jorgensen JH. Inducible clindamycin resistance in Staphylococci: should clinicians and microbiologists be concerned? Clin Infect Dis 2005;40:280-285.

11. Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretive reading: recognizing the unusual and inferring resistance mechanism from resistance phenotypes. J Antimicrob Chemother 2001; Suppl S1:87-102.

12. Mesa Española de Normalización de la Sensibilidad y Resistencia a los antimicrobianos (MENSURA). Recomendaciones

12. Mesa Española de Normalización de la Sensibilidad y Resistencia a los antimicrobianos (MENSURA). Recomendaciones del grupo MENSURA par la selección de antimicrobianos en el estudio de la sensibilidad y criterios para la interpretación del antibiograma. Rev Esp Quimiioterap 2000;13:73-86.

13. Macgowan AP. Clinical implications of antimicrobial resistance for therapy. J Antimicrob Chemother 2008;62 Suppl 2:105-114.

14. Navarro Risueño F, Miró Cardona E, Mirelis Otero B. Lectura interpretada del antibiograma de enterobacterias. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:225-234.

15. Oteo J, Cuevas O, Navarro C, Aracil B, Campos J. Trends in antimicrobial resistance in 3469 enterococci isolated from blood (EARSS experience 2001-06, Spain): increasing ampicillin-resistance in Enterococcus faecium. J Antimicrob Chemother 2007; 59:1044-5.

16. Sánchez-Romero I, Cercenado E, Cuevas O, García-Escribano N, García-Martínez J, Bouza E, y Grupo Español para el Estudio de Pseudomonas aeruginosa. Evolución de la resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa en España: segundo estudio nacional (2003). Rev Esp Quimioterap 2007; 20:222-229.

17. Tenover FC. VRSA, VISA, and GISA: The dilema behind the name game. Clin Microbiol Newsletter 2000; 22:49-53.

18. Tenover FC. Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria. Am J Med 2006;119:S3-10; discussion S62-70.

19. Torres C. Lectura interpretada del antibiograma de cocos grampositivos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:354-364.

20. Vila J, Marco F. Lectura interpretada del antibiograma de bacilos gramnegativos no fermentadores. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:304-312.

ARTÍCULOS COMENTADOS (1) Torres C. Lectura interpretada del antibiograma de cocos grampositivos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:354-456. En este artículo se resumen las reglas básicas para la lectura interpretada del antibiograma de cocos grampositivos. Los aspectos más importantes de este artículo se resumen a continuación. El mecanismo de resistencia a beta-lactámicos más importante en los estafilococos es la resistencia a cloxacilina que implica resistencia a todos los beta-lactámicos. Los puntos de corte para la interpretación de esta resistencia varían de S. aureus a las especies coagulasa negativa. Cuando los estafilococos son resistentes a los macrólidos suelen

serlo también a clindamicina, aunque existen casos de sensibilidad a clindamicina y resistencia a macrólidos.

serlo también a clindamicina, aunque existen casos de sensibilidad a clindamicina y resistencia

a macrólidos. Existen cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia a glucopéptidos

(GISA). En España existe un elevado porcentaje de cepas de S. pneumoniae intermedias o

resistentes a la penicilina y un bajo porcentaje de cepas intermedias o resistentes a cefotaxima. En esta especie, la resistencia a macrólidos y clindamicina es elevada, y la resistencia a fluoroquinolonas es baja. No se han descrito cepas de S. pyogenes resistentes a penicilina

ni a cefalosporinas, y en esta especie es frecuente la resistencia a macrólidos pero no a

clindamicina. Enterococcus faecalis suele ser sensible a ampicilina a diferencia de E. faecium. Los enterococos tienen resistencia intrínseca a los aminoglucósidos, pero son sensibles a la combinación de estos antibióticos con ampicilina o con vancomicina. Las cepas de enterococo que poseen enzimas inactivantes de aminoglucósidos se hacen resistentes también a las combinaciones anteriores. En España son raras las cepas de enterococo resistentes a la vancomicina, pero en otras regiones existen diferentes fenotipos y el más frecuente es el VanA (resistencia a vancomicina y a teicoplanina). ARTÍCULOS COMENTADOS (2) Navarro Risueño F, Miró Cardona E, Mirelis Otero B. Lectura interpretada del antibiograma de enterobacterias. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20:225-234. Este artículo complementa al anterior, ya que resume de un modo breve y claro la lectura interpretada del antibiograma de enterobacterias, que son los bacilos gramnegativos más frecuentemente productores de infecciones. En resúmen, los aspectos más importantes a destacar se indican a continuación. El patrón de resistencia observado en el antibiograma de un microorganismo concreto es la suma del patrón de resistencia natural característico de la especie más las resistencias adquiridas. El principal mecanismo de resistencia a los beta-lactámicos y a los aminoglucósidos en enterobacterias es el enzimático, donde cada enzima reconoce un/unos determinados beta-lactámicos o aminoglucósidos y los inactiva. Hay una enorme variedad de enzimas inactivantes que hacen muy complejo el estudio de los fenotipos de resistencia. La resistencia a fluoroquinolonas se debe a mutaciones puntuales y secuenciales que se pueden ir seleccionando con fluoroquinolonas inicialmente activas e incrementar escalonadamente su resistencia. ARTÍCULOS COMENTADOS (3) Livermore DM, Winstanley TG, Shannon KP. Interpretive reading: recognizing the unusual and inferring resistance mechanism from resistance phenotypes. J Antimicrob Chemother 2001; Suppl S1:87-102.

En este artículo se demuestra que si se identifican correctamente los microorganismos y se incluyen

En este artículo se demuestra que si se identifican correctamente los microorganismos y se incluyen en el antibiograma un número adecuado de antibióticos, se pueden inferir los mecanismos de resistencia y obtener la sensibilidad de antibióticos que no están en el antibiograma. Presenta las combinaciones más adecuadas de microorganismo-antibiótico que deben utilizarse en un antibiograma y demuestra cómo reconocer un mecanismo de resistencia utilizando determinados antibióticos como marcadores de ésta.