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Aspectos do funcionamento – Pacheco et alii

Aspectos do funcionamento de uma


unidade de internação psiquiátrica de
um hospital geral

Marco Antônio Pacheco*


Alfredo Cataldo Neto**
Fernanda Menezes***
Carlos Augusto Krieger****
Lídia Bersano*****
Alexei Gil******

INTRODUÇÃO to em nível ambulatorial e/ou quando a família


não pode mais conter o paciente, este é levado
Usualmente um paciente é internado em à unidade de internação onde não apenas um,
uma unidade de internação psiquiátrica quando mas vários pacientes que necessitam de res-
todos os outros recursos extra-hospitalares es- guardo estarão aglutinados. Manejar várias
gotam-se. Isso quer dizer que uma indicação de pessoas mentalmente acometidas e com pro-
baixa psiquiátrica dá-se por exclusão, que sem- blemas de comportamento não é fácil. Além
pre se busca uma alternativa anterior e que o disso, sabemos mais sobre as ações das dro-
ideal almejado é nunca precisar internar um gas do que sobre as ações das doenças, e a
paciente psiquiátrico. Quando falha o tratamen- maioria das drogas eficazes atuais são paliati-
vas, reduzem sintomas e nem sempre produ-
zem o alívio desejável. Se olharmos a história
* Médico Psiquiatra Professor da Faculdade de Medicina do PUCRS, remota (e a recente também) da psiquiatria,
Mestre em Neurociências pela PUCRS e chefe da Unidade de Psiquiatria veremos que ela é rica em teorias e tratamen-
do Hospital São Lucas da PUCRS.
tos bisonhos. Por isso, pensamos que descre-
** Médico Psiquiatra Professor da Faculdade de Medicina do PUCRS e
Doutor em Clínica Médica pela PUCRS, Coordenados do Departamento de ver, discutir e debater esse extraordinário rol de
Psiquiatria e Medicina Legal da PUCRS e Supervisor dos Residentes da vicissitudes que engloba a rotina diária de uma
Unidade de Psiquiatria do Hospital São Lucas da PUCRS.
unidade de internação psiquiátrica em seus as-
*** Médica Psiquiatra Supervisora dos Residentes da Unidade de
Psiquiatria do Hospital São Lucas da PUCRS e mestre em psicologia pela
pectos eminentemente práticos poderá lançar
PUCRS. luz no nosso conhecimento, principalmente
**** Médico Psiquiatra Supervisor dos Residentes da Unidade de Psiquiatria para aqueles que estão iniciando a prática psi-
do Hospital São Lucas da PUCRS e mestre em filosofia do conhecimento e quiátrica, sejam estudantes, estagiários ou re-
da linguagem pela PUCRS.
sidentes. Assim, o objetivo deste trabalho é
***** Médica Psiquiatra Supervisora dos Residentes da Unidade de
Psiquiatria do Hospital São Lucas da PUCRS. descrever o funcionamento de uma unidade de
****** Médico Psiquiatra formado pela Pontifícia Universidade Católica do internação psiquiátrica (UIP) em um hospital
Rio Grande do Sul. geral, e o foco da apresentação está centrado

106 Recebido em 21/01/2003. Revisado em 11/03/2003. Aprovado em 18/03/2003.

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no trabalho e nas vicissitudes que um staff en- sala de emergência do hospital, devendo ser
frenta diariamente numa UIP. diagnosticada qualquer outra condição médica
não psiquiátrica subjacente, antes da interna-
AVALIAÇÃO INICIAL ção ser efetivada.

Todo o paciente que interna na UIP deveria INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO


passar primeiro na emergência do hospital ge-
ral onde pode iniciar a avaliação psiquiátrica A UIP existe para resguardar pacientes afe-
pelo psiquiatra responsável por sua internação, tados por alguma enfermidade mental que alte-
exceto aqueles pacientes que vêm transferidos re o psiquismo em seu juízo crítico, sua capaci-
de outras unidades do próprio hospital. Dessa dade de conter impulsos e sua capacidade de
forma, o plantonista, após avaliar pessoalmen- controlar condutas, na iminência de expor o
te o paciente, poderá ratificar ou não a indica- indivíduo a riscos de causar danos severos a si
ção de baixa psiquiátrica, no caso daqueles mesmo e/ou a outrem. Portanto, não é a doen-
pacientes que já chegam ao hospital com uma ça que determina a indicação de internação e
indicação prévia. Os pacientes com transtornos sim o tipo de alteração psíquica a que o pacien-
de conduta, que não estão psicóticos e que têm te está submetido em virtude dela. Legalmente
capacidade de planejar intencionalmente agres- está previsto que a internação em qualquer de
são ou fuga, que podem camuflar suas inten- suas modalidades só será indicada quando re-
ções e que não estão dispostos a se submete- cursos extra-hospitalres se mostrarem insufi-
rem às regras da UIP não podem, cientes1.
freqüentemente, ser internados involuntaria-
mente, a despeito do desejo de ajudar e da boa Os principais motivos de internação são
vontade de seus familiares e de seu terapeuta. estes:
Muitas questões podem ser tratadas previa-
mente com os profissionais que encaminham o Ato suicida, risco de suicídio ou de auto-
paciente, mas somente a avaliação pessoal do agressão. Pode ocorrer principalmente em pa-
médico responsável pela baixa poderá validar o cientes com depressão, com esquizofrenia e
caso real. em pacientes com transtornos do eixo II, em
Alguns pacientes com enfermidade psiquiá- momentos de crises decorrentes de separa-
trica crônica que vêm encaminhados para inter- ções, frustrações, fracassos ou perdas relativa-
nação psiquiátrica podem, na realidade, neces- mente significativas.
sitar de internação em unidades de outras Risco de homicídio ou de heteroagressão.
especialidades, até mesmo de tratamento in- Pode ocorrer em pacientes com sintomas psi-
tensivo (UTI) e, se passarem antes pela emer- cótico-paranóicos ou em pacientes com trans-
gência, a avaliação do clínico de plantão pode torno do eixo II, temperamento violento e baixa
ajudar nessa triagem. Um paciente com esqui- tolerância à frustração em momentos críticos
zofrenia crônica pode parecer estar apresen- em que falha o teste de realidade. Indivíduos
tando um quadro de catatonia ou de agitação que não têm um quadro clínico psicótico e que
psicomotora na vigência de um acidente vascu- apresentam frieza emocional e capacidade de
lar cerebral. Além disso, sabidamente outras planejar e de camuflar sua intenções agressi-
condições médicas podem mimetizar quadros vas e/ou homicidas, na maioria das vezes, têm
psiquiátricos, e um psiquiatra deve ter muita sua internação em UIP contra-indicada. A con-
cautela antes de aceitar um caso que lhe gere duta agressiva que pode ser contida em uma
dúvidas sobre a etiologia dos sintomas. Um unidade de hospital geral é aquela gerada por
paciente removido de um hospital do interior uma doença psicótica aguda que pode ser ma-
veio diretamente encaminhado para UIP para nejada com psicofármacos e contenção mecâ-
tratar seu alcoolismo, com um laudo do médico nica temporária (poucas horas) ou aquela pre-
que o assistia na sua cidade. Diante disso, o sente em pacientes emocionalmente instáveis
clínico de plantão nem o examinou e logo tratou com descontrole de impulsos, que manifestam
de chamar a psiquiatria. Somente pela insistên- medo, sensação de culpa e recuperação do
cia, muitas vezes incômoda, do psiquiatra, o juízo crítico após o evento em que eclode a
clínico realizou um exame prévio no paciente, violência.
que foi então internado na UTI, devido a uma Desorganização mental e/ou psicose pro-
ceto-acidose diabética. dutiva com falta de cuidados mínimos e/ou agi-
Desse modo, a avaliação inicial deve ser tação psicomotora e/ou exposição social. Ge-
realizada sempre por um membro da equipe, na ralmente, ocorre em pacientes com psicose 107

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aguda ou crônica, do eixo I, e em pacientes conversivos, de pânicos ou hipocondria, cuja


com delirium ou demência. Engloba os indiví- sintomatologia mobiliza familiares e médicos a
duos que apresentam deterioração do funcio- realizarem excessivos procedimentos diagnós-
namento psíquico decorrente da própria doen- ticos e “terapêuticos” com potencial iatrogênico
ça cerebral ou devido a repetidos insultos ou desnecessários. Engloba casos de síndro-
neuroniais por substâncias psicoativas. Alguns me de Munchausen, incluindo aquela dita por
pacientes crônicos ou idosos que vão perdendo procuração, em que a mãe do paciente induz
progressivamente a autonomia internam com o aos médicos a realizar procedimentos diagnós-
objetivo de a família e o paciente poderem ela- ticos e “terapêuticos” em seu filho (geralmente
borar e preparar a sua institucionalização futu- bebê), simulando doenças através de insultos
ra. físicos nos mesmos. Dez por cento dessas
Exaustão familiar decorrente de doença crianças não atingirão a idade adulta2.
mental. É comum parente(s) cuidador(es) de Cada caso é uma caso e cabe ao médico
pacientes acometidos de moléstia mental grave responsável pela baixa (que também é o médi-
eventualmente extenuarem-se; assim, a indica- co responsável legal pela baixa) de um pacien-
ção de internação tem o objetivo principal de te a decisão de interná-lo, lembrando que sem-
dar umas “férias” a esse(s) desafortunado(s), pre será de bom alvitre discutir com colegas da
para que possam recuperar suas forças. Esse equipe antes de se tomar uma decisão mais
tipo de baixa também a visa proteger o paciente difícil.
de eventuais maus-tratos, mesmo inconscien-
tes, decorrentes do esgotamento. Modalidades de internação:
Perda da autonomia psíquica devido ao
comportamento de busca e fissura por substân- Voluntária – se a pessoa a solicita para si
cias psicoativas. Corresponde a pacientes que mesmo, ou se consente. Esta deve assinar, no
perdem a competência mental devido a depen- momento de admissão, uma declaração de que
dência química. Atenção especial deve ser re- optou por esse regime de tratamento1.
servada a pacientes dependentes de opióides, Involuntária – aquela sem o consentimento
pois esses pacientes podem apresentar um dis- do usuário e a pedido de um terceiro. No prazo
curso persuadível que negue sua condição e de 72 horas, deverá ser comunicada ao Misté-
que, não raro, mobiliza e aciona familiares, ami- rio Público Estadual pelo responsável técnico
gos e autoridades para manter-se longe do tra- do estabelecimento no qual tenha ocorrido, de-
tamento. Exigem do médico um ânimo e uma vendo esse mesmo procedimento ser adotado
postura inabalável para mantê-los em tratamen- quando da respectiva alta. O término da inter-
to. nação poderá ocorrer por solicitação escrita do
Sofrimento mental intenso com solicitação familiar ou responsável legal, ou quando esta-
de hospitalização do paciente ou por falta de belecido pelo psiquiatra responsável pelo trata-
suporte familiar. Essa situação ocorre geral- mento.
mente em quadros de ansiedade generalizada, Compulsória – aquela determinada pela
de fobias ou de pânicos. Ocorre também em justiça, sempre levadas em conta as condições
indivíduos vitimados por tragédias, tais como de segurança do estabelecimento, quanto à sal-
perdas de um filho, principalmente por acidente vaguarda do paciente, dos demais internados e
ou assassinato. Os próprios pacientes podem dos funcionários1.
ser as vítimas de assaltos ou de estupros. Na
maioria das vezes, preenchem critérios para o ANAMNESE OBJETIVA
diagnóstico de transtorno de estresse pós-trau-
mático ou estresse agudo. São pacientes com A anamnese objetiva, obtida com terceiros,
sofrimento mental maciço, que seguidamente costuma corroborar ou refutar a história subjeti-
não dispõem de suporte familiar que lhes propi- va, aquela referida pelo paciente. Nos casos de
cie contenção e conforto suficientes. Daqueles delirium, por exemplo, informações claras são
pacientes com quadros de ansiedade generali- obtidas somente através dos familiares. Na vi-
zada ou aguda, em princípio, evita-se a hospi- gência de psicose franca, os familiares podem
talização, visto que em geral respondem bem informar sobre a evolução da doença, as medi-
ao manejo no atendimento de urgência. cações usadas e sua resposta. Quanto maior a
Risco de provocar iatrogenia ou exames/ alteração no exame do estado mental, mais
procedimentos invasivos desnecessários. Isso ênfase damos à obtenção de dados da história
ocorre em situações extremas nos pacientes através dos familiares. Tais entrevistas também
108 com diagnóstico de transtornos dissociativos, informam sobre o funcionamento da família e

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do paciente em seu meio, o que costuma alterar gicas leva-nos a um controle mais freqüente
de forma positiva ou não o andamento do caso, dos hemogramas.
conforme a estrutura do núcleo familiar. Solicitamos eletrocardiogramas para pa-
Podemos observar as interações entre pa- cientes acima dos 30 anos que iniciam uso de
ciente e família, muitas vezes apoiando a deci- antidepressivos tricíclicos.
são médica, outras vezes interrompendo de for-
ma abrupta o tratamento hospitalar. Muitos USO RACIONAL DE PSICOFÁRMACOS
segredos que concorrem para a desestabiliza-
ção ou desencadeamento dos quadros também O objetivo deste trabalho não é de discor-
podem vir à tona nessas entrevistas, se bem rer sobre farmacologia especificamente; entre-
exploradas. Devemos ter também o cuidado de tanto, parece-nos importante fazer algumas
preservarmos o sigilo médico, sobre as confi- considerações sobre a dificuldade de se fazer
dências do paciente perante sua família. um uso racional dos psicofármacos em pacien-
tes mais graves, uma vez que esse item tam-
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA bém engloba as vicissitudes encontradas em
uma UIP.
Pacientes em um primeiro episódio psicóti- Até recentemente, acreditava-se que o neu-
co, independentemente da idade ou da clareza rônio utilizasse apenas um neurotransmissor e,
do diagnóstico inicial, são sempre submetidos portanto, quanto mais seletiva fosse a droga,
a uma avaliação clínica, que nos dá substrato melhor corrigiria a neurotransmissão. Hoje sa-
para o prosseguimento da investigação com a bemos que a função fisiológica de muitos neu-
chamada de um neurologista. Indivíduos com rônios é comunicar-se por meio de mais de um
mais de 50 anos e higidez mental prévia, que neurotransmissor, o que sugere que, para se
começam a apresentar sintomas produtivos de influenciar a neurotransmissão, seria necessá-
psicose tornam a investigação clínica e neuro- ria a utilização de múltiplas drogas. Com efeito,
lógica sempre imediata. a polifarmacologia vem crescendo maciçamen-
Usualmente solicita-se hemograma, pla- te nos últimos anos. Porém, ainda nos ressenti-
quetas, eletrólitos séricos, provas de função mos da falta de uma base racional para utiliza-
renal e hepática e glicemia de jejum. Se houver ção específicas de múltiplas drogas de acordo
história de promiscuidade sexual, solicita-se com o princípio da co-transmissão e, por essa
marcadores sorológicos para hepatite B e C, razão, a polifarmacologia ainda é empírica,
anti-HIV e VDRL. Para alcoolismo, acrescenta- quando não é irracional. O desafio é conseguir
se pedidos de fosfato e magnésio sérico. Para usar a polifarmácia de forma racional. A busca
depressão, solicitamos T3, T4 e TSH ultra-sen- neurocientífica empreendida pela psiquiatria já
sível, como rotina. começou, mas os tratamentos com base na
A suspeita de uma doença orgânica leva a abordagem múltipla certamente parecem não
avaliações clínicas mais aprofundadas. No caso estar tão próximos3. Sabemos mais sobre as
de uso de drogas ilícitas, a anamnese objetiva ações das drogas do que sobre as ações das
pode ajudar. Pode-se detectar a presença de doenças, e a maioria das drogas eficazes atuais
metabólitos de cannabis e de cocaína na urina. foram descobertas ao acaso, com sorte e empi-
Intoxicações por benzodiazepínicos são moni- rismo. Além disso, os tratamentos atuais são
toradas pela clínica, não sendo necessário a paliativos, reduzem sintomas e nem sempre
sua mensuraçào sérica de rotina. produzem o alívio desejável.
Superdosagem acidental ou intencional de Deve ter em mente, então, por exemplo,
drogas psiquiátricas requerem monitorização que, atualmente, não há forma racional de pre-
constante dos sinais vitais, de hora em hora, ou ver que antidepressivo tem maior probabilidade
de duas em duas horas. Os exames solicitados de ser eficaz em um paciente deprimido ou que
são aqueles descritos acima, como uma ou mais antipsicótico seria melhor para cada esquizo-
gasometria para avaliação da saturação de O2 frênico3 . Tais opções são realizadas por tenta-
e CO2 e do balanço do Ph. tiva e erro.
A dosagem da litemia sérica é solicitada Não é incomum pacientes internarem na
após 4 dias de sua introdução e, após, sempre UIP utilizando até 5, 10 ou até mais psicofárma-
4 dias depois do aumento das dosagens. Para cos simultaneamente, o que até pode ser expli-
carbamazepina e ácido valpróico, fazemos es- cável, visto a ansiedade que casos difíceis sus-
tas dosagens 7 dias depois da mudança da citam; porém, isso não é aceitável. Mesmo que
posologia. se tenha em mente que os psicofármacos mais
O uso de drogas bloqueadoras dopaminér- novos como os antipsicóticos atípicos tenham 109

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um perfil mais seletivo com menos efeitos inde- nha uma função de “ego auxiliar”, ajudando
sejáveis, em situações agudas, quando for ne- com o teste de realidade, controle de impulsos,
cessário o rápido e efetivo controle dos sinto- previsão de conseqüências e diferenciação self-
mas, como é o caso dos pacientes de uma UIP, objeto. Em situações como agitação psicomo-
os antipsicóticos convencionais ainda têm a tora, violência, atuação sexual, a equipe inter-
preferência. Posteriormente, com o paciente vém com medidas físicas e estruturais que
mais estabilizado, pode-se tentar ensaios vi- contenham o comportamento, controlando de
sando à substituição pelo uso de psicofárma- forma direta a expressão do impulso. Da mes-
cos mais seletivos. ma forma, em pacientes gravemente deprimi-
Desse modo, o psiquiatra deve monitori- dos e/ou autodestrutivos, a equipe necessita ir
zar-se constantemente para balizar sua prática contra e “aliviar” o superego implacável do pa-
em uma base teórica sustentável e eticamente ciente.
correta. Os mecanismos de defesa mais presentes
nos pacientes psicóticos e borderline são a dis-
MANEJO DOS PACIENTES EM sociação e a identificação projetiva5. Estas duas
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA forças operam conjuntamente com o objetivo
de repudiar e externalizar conflitos insuportá-
O tratamento hospitalar de perspectiva di- veis para o paciente4. A identificação projetiva
nâmica pode ser extremamente útil no manejo converte a dissociação intrapsíquica em inter-
de pacientes graves, inclusive psicóticos 4,5,6,7,8,9. pessoal. A equipe necessita identificar quando
Em geral, a internação psiquiátrica é motivada estas forças estão operando e “engessando” o
por um colapso do equilíbrio psíquico do pa- trabalho terapêutico e conter as projeções ao
ciente, e seu manejo requer de toda a equipe invés de identificar-se com as mesmas. Ao com-
terapêutica uma atitude coesa, integradora, portar-se de modo distinto do mundo do pacien-
continente e, por vezes, até restritiva. A interna- te, a equipe oferece novos objetos e novas
ção serve não só como um “limitador” externo formas de relacionamento, ajudando-o a inter-
para a falta de controle de impulsos e de limites nalizar relações objetais menos patológicas5.
do paciente, mas também como uma experiên- Por isso, são importantes as reuniões de equi-
cia de como ele pode viver com controle sobre pe e o auxílio à enfermagem, que mantém um
si, de forma benéfica. contato mais direto e duradouro com os pacien-
As respostas terapêuticas do staff constitu- tes. Identificar sentimentos e atitudes frente aos
em os fatores centrais na recuperação através pacientes, incentivando-os a expressar suas
do ambiente, o que ressalta a importância do dificuldades e não atuá-las é fundamental para
exame da contratransferência como parte do a compreensão e correta utilização da contra-
trabalho de rotina de toda a equipe4,5. Todos transferência.
temos um potencial tanto para relações objetais O manejo da dissociação dentro do am-
mais maduras (ativadas nas relações individu- biente hospitalar pode ser vital para o bom fun-
ais), quanto para relações objetais mais primiti- cionamento da equipe. Pacientes com transtor-
vas (ativadas nas situações grupais); a interna- no grave de personalidade tendem a
ção proporcionaria uma intervenção em ambos inconscientemente perceber os “pontos fracos”
os níveis. Advoga-se que esta abordagem re- dos membros da equipe, promovendo verda-
quer “um ambiente hospitalar ‘neutro’, ou seja, deiras “batalhas” entre estes, através da ideali-
uma atitude da equipe não tendenciosa com zação de uns e desvalorização de outros. As-
relação ao conflito do paciente, num ambiente sim, alguns “adoram” determinado paciente
hospitalar amistoso e em geral tolerante, porém enquanto outros “se irritam profundamente” com
interessado e intelectualmente alerta”4,5. ele. O exame desta situação vai permitir que se
Ambientoterapia. Para a equipe, sua fun- esclareça que estes dois aspectos do mesmo
ção é de observação do diagnóstico e da evolu- paciente são partes de seu conflito colocadas
ção do paciente; enquanto para este, sua fun- “a dedo” em membros específicos da equipe.
ção é organizar e tranquilizar. Em atividades Todos devem saber que o êxito da dissociação
individuais ou grupais, o paciente desenvolve é o êxito da destrutividade do paciente e que na
habilidades e readquire capacidades que ha- verdade o que irá realmente aliviá-lo será o
viam se deteriorado. Acredita-se que o convívio manejo compreensivo e continente destas pro-
entre os pares ajuda o paciente a desenvolver jeções por parte de toda a equipe terapêutica4,5.
autocrítica através do espelhamento que a do- Segundo Gabbard4, certos sinais devem ser
ença de um oferece ao outro10. cuidadosamente monitorados nas reuniões de
110 A equipe assimila a idéia de que desempe- equipe: 1) quando um terapeuta é notadamente

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punitivo com um paciente; 2) quando um tera- dade como forma de dar-lhes alguma referên-
peuta é inabitualmente indulgente; 3) quando cia e de diminuir ansiedade, especialmente nos
um terapeuta repetidamente “defende” um pa- primeiros dias de baixa.
ciente dos outros membros da equipe e 4) quan- Aos poucos, com a melhora dos sintomas
do um membro da equipe acredita que ninguém psicóticos e do comportamento regressivo, os
mais pode entender o paciente. pacientes devem poder ir readquirindo sua au-
Outro aspecto importante a ser destacado tonomia. O uso que os pacientes fazem de sua
é o da “atuação”, o que freqüentemente é mal liberdade é um interessante critério de avalia-
interpretado e inadequadamente manejado pe- ção de sua melhora. Alguns pacientes escamo-
los membros da equipe4,5. É muito comum dizer teiam suas intenções, comportando-se coope-
de forma pejorativa e crítica que o “está atuan- rativamente dentro da internação, enquanto nos
do”, com o esquecimento de que este é um passeios burlam combinações previamente
processo inconsciente. Justamente, por isso, acordadas, afastando-se do grupo, fazendo te-
alguns pacientes necessitam ser hospitaliza- lefonemas impróprios, comprando bebidas al-
dos, e a equipe deve ajudá-los a refletir sobre coólicas ou até mesmo tentando fugir. Alguns
suas experiências internas ao invés de automa- chegam a entrar em contato telefônico com ad-
ticamente transformá-las em ação. vogados e pessoas solicitando alta.
Terapia ocupacional (TO). O paciente tra- Visitas, passeios e telefonemas, infelizmen-
balha especificamente questões ligadas a seu te, devem ser controlados, salvaguardando
conflito e doença através de atividades especí- sempre o bem estar do paciente. Com relação
ficas. Assim, um paciente com descontrole de ao uso de talões de cheque e cartões de crédi-
impulsos e intolerância à frustração poderá atra- to, assinatura de documentos e pagamento de
vés de trabalhos manuais, por exemplo, exerci- contas, o ideal é que o paciente não precise
tar sua capacidade de esperar, trabalhar metas envolver-se com tais coisas, já que via de regra
a médio e longo prazo, tolerar o erro e aprender haverá sempre algum prejuízo da crítica nos
a recomeçar. Da mesma forma, um paciente pacientes psiquiátricos que necessitam estar
esquizofrênico poderá ser estimulado em seus internados. No entanto, algumas questões de-
cuidados pessoais e socialização com o grupo. vem ser cuidadosamente examinadas pela
Autonomia versus vigilância. Um paciente equipe terapêutica, já que podem significar um
interna na UIP, via de regra, para resguardar-se importante movimento de melhora do paciente.
de seus impulsos de natureza heteroagressiva Do ponto de vista ético e legal, devemos
e/ou autodestrutiva. Para tanto, faz-se impres- assegurar todos os direitos de cidadania aos
cindível um sistema contínuo de vigilância, pro- pacientes, o que não impede que se possa
gressivamente flexível à medida que o paciente deles exigir o cumprimento das regras de uma
se recupera. Quanto menos regressivo, mais UIP, assim como em qualquer outro estabeleci-
autonomia irá adquirir dentro da unidade até mento. Um adequado entendimento do pacien-
sua alta. Alguns pacientes necessitam de su- te poderá evitar que a equipe exija do mesmo
pervisão até mesmo em tarefas básicas como um nível de integração que ele não possua.
se alimentar e tomar banho. Outras vezes é Também proporciona a noção de que os limites
preciso cercear a liberdade do paciente de tele- associados à estrutura hospitalar não são puni-
fonar, passear e até mesmo receber visitas, ções ao comportamento regressivo do paciente
quando estes estímulos exacerbam sua sinto- e sim substitutos externos para as estruturas
matologia. Cabe ao médico responsável tais intrapsíquicas ausentes.
decisões. Uma sugestão para o bom manejo Todos sabem que mesmo em um hotel exis-
ético e legal dessas questões é a do psiquiatra tem horários, como o café da manhã, por exem-
não “proibir” familiares de ver ou de falar com o plo. Pacientes internados que não têm tolerân-
paciente. O médico deve recomendar e instruir cia quanto a limites e horários tentam burlar as
os familiares sobre como proceder em relação regras estabelecidas, alegando o cerceamento
as visitas e telefonemas, explicando com paci- de seus direitos. Para evitar impasses, o psi-
ência as razões do procedimento. Cabe aos quiatra deve fazer um contrato verbal claro e
familiares acatarem ou não essas recomenda- direto no momento em que o paciente ou o
ções, como cabe ao médico aceitar em trata- familiar decidir por sua hospitalização naquela
mento aqueles casos em que se sinta livre para unidade. Se o paciente ou os familiares respon-
exercer sua profissão. sáveis recebem instruções claras e honestas e
Os pacientes com síndrome cerebral orgâ- com elas concordarem no momento da baixa,
nico (SCO) beneficiam-se das visitas e até mes- muitos problemas serão evitados. A maioria dos
mo da permanência de seus familiares na uni- problemas de impasse decorre do fracasso da 111

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relação entre a equipe e o paciente (famí- ele deve ser amparado nas necessidades fisio-
lia)9,7,11 -13. lógicas. Contenções mecânicas não devem du-
rar mais do que algumas poucas horas. Se o
MANEJO DE SITUAÇÕES ESPECÍFICAS paciente necessitar ficar contido mais do que
12 horas, a comissão de ética do hospital deve
Agitação psicomotora. (APM) Com freqüên- ser comunicada.
cia, precede violência; em geral acontece em Risco de suicídio. As condutas de todos os
algumas situações clínicas específicas, tais membros da equipe devem ser coesas e dirigi-
como Intoxicação ou Abstinência (álcool, esti- das para a vigilância e contenção de ansieda-
mulantes, anticolinérgicos) Psicose (Mania, Es- des desses pacientes. Seguidamente, com o
quizofrenia, T. Delirante, Retardo e Epilepsia); correr dos dias, a vigilância da equipe esmore-
Delirium por Condições Médicas (Hipóxia, Hi- ce sem o esbatimento do risco, por habituação
pertireoidismo, Acidose, TCE e Infecções), Pa- ao paciente. Nesses momentos, um suicida gra-
cientes com transtorno grave de personalidade ve pode aproveitar-se das falhas de sentinela
(TP Borderline e Anti-social), especialmente para intentar seu logro dentro do hospital. Vital
quando contrariados em suas expectativas. importância têm as reuniões de equipe com
Alguns fatores que podem ser levados em discussão franca de informações/impressões
conta pela equipe como preditores de violência: entre a equipe. É mais difícil, ainda que nunca
um dos diagnósticos citados acima em homem impossível, um paciente conseguir suicidar-se
jovem sem suporte social, com história prévia em uma UIP, onde há um atendimento integra-
de agressão, pouca tolerância às frustrações, do.
comportamento paranóide, desconfiado, pu- É preciso garantir uma via livre de acesso
nhos cerrados, inquietude, musculatura tensa, para exteriorização das angústias e pensamen-
fala alta, blasfêmias, delírios, irritação, euforia tos suicidas que podem e devem ser examina-
e exaltação dos sem medo. O só-fato de saber que pode
Manejo verbal. É a primeira tentativa de expor sua angústia e que será ajudado a conter
controle da situação. Um membro da equipe o impulso suicida pode propiciar um grande
toma a palavra e dirige o manejo, embora os alívio.
outros membros da equipe devam estar próxi- Medidas ambientais no RS. Tanto dentro
mos, passando idéia de coesão e limite. Se a quanto fora do hospital a vigilância e o afasta-
conversa for viável, tenta-se acalmar o pacien- mento de possíveis “armas” são as medidas
te sem enfrentá-lo ou trazer à tona questões “práticas” mais importantes a serem tomadas.
polêmicas. Dar noções de limite e do tratamen- O paciente com RS não deve ser perdido de
to, mostrar que ele será ajudado e estará segu- vista por muito tempo, e nesse sentido as “ron-
ro. Manter a calma e a franqueza e, na medida das” da enfermagem e/ou do médico de plantão
do possível, ajudá-lo a corrigir distorções e di- têm uma função primordial. Ele não deve ter
minuir temores. acesso a áreas que possam ser trancadas (ba-
Manejo terapêutico. Se o manejo verbal for nheiros ficam sem chave), e o banho pode ser
insuficiente, isolar o paciente, evitar estímulos monitorado por um auxiliar de enfermagem. Ar-
e proteger a si e a equipe. tigos de higiene tipo giletes, vidros de perfume
Medicação. São usados antipsicóticos de e tesouras de unha ficam com a enfermagem e
alta e/ou de baixa potência, via intramuscular são usados sob supervisão. Se houver um sui-
preferencialmente, associados ou não a benzo- cida muito grave na unidade, todos os pacien-
diazepínicos para aumentar a sedação. tes devem seguir esta rotina. Cuidado também
Contenção mecânica. Necessária se, mes- com cadarços, cintos e qualquer tipo de fio forte
mo com as medidas acima, a violência for imi- que possa ser usado como forca. Os talheres e
nente. Obrigatoriamente exige um número sufi- pratos devem ser de plástico e cuidadosamente
ciente de técnicos (5), para a cabeça e os 4 retirados e conferidos após cada refeição.
membros. Uma pessoa da equipe assume o Outro cuidado importante é a conferência
comando e comunica ao paciente cada passo das tomadas da medicação de todos os pacien-
do procedimento, assegurando sua liberação tes, já que alguns costumam “estocar” compri-
assim que puder controlar-se por si mesmo. midos que não engoliram e podem vir a usá-los
Ética e legalmente aumenta a responsabilidade ou a dá-los a algum paciente suicida. Por fim,
do staff sobre o contido, agora indefeso de passeios fora da unidade devem ser reavalia-
outrem. Ele não poderá permanecer sozinho, dos diariamente pelo médico. Exemplo: Uma
as contenções devem ser averiguadas com fre- paciente com TS, internada há 20 dias, que já
112 quência para verificar se o paciente está bem, e estava sendo estimulada a passear fora da uni-

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dade, volta a falar em suicídio após visita mobi- de e da capacidade de autogerência é que irá
lizadora de um familiar e revela ideação de determinar as condições de alta do paciente.
atirar-se na frente de um carro durante o pas- Assim, inicia-se um processo no qual o pacien-
seio do dia anterior e por isso tem seus passei- te (re)adquire progressivamente mais autono-
os temporariamente suspensos. mia, tendo inclusive saídas de dentro do hospi-
Psicofarmacoterapia no RS O diagnóstico tal acompanhado da família, nos quais irá se
subjacente é fundamental no manejo do risco deparar com as situações de vida (casa, famí-
de suicídio. Diversos estudos14-16 enfatizam a lia, relacionamentos afetivos, etc.) que “deixou
presença maciça de doença psiquiátrica nos fora do hospital” e que de alguma forma vinham
suicidas e o quanto estes não estavam suficien- lhe provocando sofrimento. É comum que este
te e/ou adequadamente medicados quando da processo tenha “idas e vindas”, já que muitas
ocasião de sua morte. Esses estudos15, inclusi- vezes os pacientes não toleram o retorno para
ve, enfatizam que é mais importante medicar- sua realidade e podem voltar a apresentar sin-
se adequadamente um paciente (até mesmo tomatologia. A intenção de alta, nesses casos,
com medicações potencialmente tóxicas como é retardada, até que nova tentativa possa ser
o lítio) do que se preocupar em estar fornecen- feita. Nos casos em que o paciente e a família
do uma arma ao paciente. A eficácia dos anti- observam que houve melhora ou no mínimo
depressivos na redução de ideação suicida vem manutenção da sintomatologia prévia ao pas-
sendo comprovada, mesmo em estágios ini- seio, o processo de alta evolui naturalmente.
ciais do tratamento, dando-se preferência aos Considera-se que condições mínimas de
de menor risco na superdosagem. alta sejam ausência de sintomas francamente
Abordagem familiar no RS. Não é incomum psicóticos (embora em alguns psicóticos crôni-
encontrarmos famílias absolutamente cansadas cos possa haver sempre alguns sintomas resi-
e/ou desligadas, especialmente nos casos de duais); ausência de risco de suicídio (exceção
tentativas múltiplas de suicídio. Os familiares aos pacientes com risco crônico como descrito
sentem-se freqüentemente agredidos, impoten- anteriormente); e condições de autogerência
tes e tendem a “desistir” do paciente. Assim, é (exceção para pacientes já dependentes, como
importante trabalhar o vínculo familiar ainda os demenciados).
durante a internação do paciente. Também é Encaminhamento. O paciente deve também
comum encontrarmos familiares “facilitadores” ser tratado no processo de alta, o que é muito
do suicídio que parecem claramente (mesmo importante na prevenção de novas situações
inconscientemente) “empurrar” o paciente para de internação. Se o paciente ainda não tinha
uma TS. Essas situações ocorrem geralmente um médico assistente antes da baixa, o ideal é
em famílias de indivíduos com transtorno grave que conheça seu futuro terapeuta dentro da
de personalidade e/ou abuso de substâncias, unidade psiquiátrica e que possa já ir formando
onde a psicopatologia deve ser encarada e um vínculo, “preparando” seu tratamento ambu-
abordada como parte do contexto familiar. latorial.
Pós-alta no RS. O período após a alta hos-
pitalar do paciente, especialmente o primeiro COMENTÁRIOS FINAIS
mês, é o momento mais crítico em termos de
RS. Assim, a aderência é questão de ordem no Uma unidade de internação psiquiátrica
seguimento desses pacientes. Há uma diferen- precisa resguardar com bom manejo não ape-
ça significativa entre o número de suicídios dos nas um paciente, mas vários indivíduos com
que permanecem e dos que abandonam o tra- déficit de juízo crítico e desordens de compor-
tamento14. Portanto, a continuidade da psicote- tamento cujas famílias não podiam mais contê-
rapia e do manejo farmacológico deverá ser um los. A farmacologia ainda é empírica e paliativa,
dos temas trabalhados durante a internação. a despeito dos grandes esforços e avanços
científicos alcançados nos últimos anos. Exis-
ALTA E ENCAMINHAMENTO tem movimentos sociais que pleiteiam o fim das
internações psiquiátricas e advogam, com ra-
Alta. É um processo que inicia com a me- zão, os direitos dos pacientes. Dentro desse
lhora sintomatológica do paciente e coincide contexto, torna-se essencial a busca pela dis-
com o seu desejo e sua capacidade de obter cussão e pelo conhecimento científico que em-
maior autonomia. Em geral, como já descrito base e respalde as condutas e manejos dentro
anteriormente, a observação da equipe às mu- de uma UIP.
danças dos sintomas, do juízo crítico, da atitu-
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RESUMO
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Marco Antônio Pacheco
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