You are on page 1of 2

BORANG PENDAFTARAN / PENYERTAAN

KEM ANAK SOLEH

1. Nama Peserta :…………………………………………………………………………………………………………………………
2. No. K/P / No. Surat Lahir: ………………………………………………………
3. Tarikh Lahir : …………………………………………….
4. Tahun / Tingkatan : …………………………………………………… 5. Sekolah : …………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Nama Ibu Bapa / Penjaga : …………………………………………………………………………………………………….
7. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. No. Tel ( R ) : ………………………………………………… 9. No. H / P : ……………………………………………..
10. Nyatakan Penyakit / Alahan ( jika ada ) : ……………………………………………………………………………

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
Saya ………………………………………………………………………………….. No. K/P : ……………………………………….
Ibu Bapa / penjaga kepada …………………………………………………………………………………………………………
No. K/P / No/ Surat Lahir : …………………………………………………. memberi kebenaran kepada
anak / jagaan saya menyertai program KEM ANAK SOLEH yang akan diadakan selama 3 hari 2
malam bermula pada 1 – 3 Jun 2007 bersamaan 15 – 17 Jamadil Awal 1428. Saya juga
membenarkan pihak Urusetia penganjur mengambil tindakan untuk mendapatkan rawatan
bagi anak / jagaan saya. Saya berjanji sekiranya berlaku kecederaan / kemalangan ke atas
anak / jagaan saya, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan mahkamah terhadap pihak
Pengurusan Program.
Tandatangan ,
…………………………………………………………………….
….
(
)

…………………………………………
Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Diterima oleh : …………………………………………………………………………………………………………………………….

Bayaran yang diterima : RM ………………………………………………………..