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REFLUJO VESICO-URETERAL (RVU) Definición: Es una situación patológica en la cual se produce un pasaje o flujo retrógrado de orina desde la vejiga hacia los uréteres, que en algunos casos incluso, puede llegar a los Cálices Renales. Epidemiología: ⇒ Es una patología que tiene una prevalencia significativa en la infancia, grupo etáreo donde la incidencia es variable, por ejemplo se presenta entre el 1 y 15 % de niños asintomáticos (aparentemente sanos) y en el 30 – 50 % de los niños que presentan Infecciones Urinarias Diagnosticadas. ⇒ En los RN y durante el 1er año de vida tiene una prevalencia de 1, 26% ⇒ Suele estar presente en el 20 - 25 % de los RN que tuvieron una dilatación urinaria fetal. ⇒ Durante el 1er año de vida es más frecuente en los varones, mientras que a partir de los 2 años de edad suele ser más frecuente en las mujeres. ⇒ Al momento de su diagnóstico el 50 – 70% de los casos ya presenta algún tipo de lesión renal. Fisiopatogenia La importancia del RVU es la posibilidad de producir daño renal en determinadas circunstancias que serán analizadas al hablar de la nefropatía de reflujo (NR). Para entender cómo se produce el RVU, resulta conveniente recordar algunos conceptos. Como sabemos, la porción distal de cada uréter penetra por la cara posterolateral de la vejiga a nivel del hiato ureteral; en este lugar se agotan las fibras musculares del uréter que se disponían en forma circular (encargadas de favorecer el peristaltismo ureteral). Entonces, a partir de allí, cada uréter inicia un breve trayecto intramural (entre las fibras musculares de la vejiga) con una sola capa de fibras musculares dispuestas longitudinalmente. Dicha capa también acompaña al uréter en su trayecto submucoso y termina en el Meato Ureteral (a nivel del trígono) abriéndose a modo de abanico en el piso vesical (donde conforman la capa más superficial del Trígono Vesical). Entonces, partiendo de esto podemos decir que el Mecanismo Normal Antirreflujo está constituido por:  La Longitud del Trayecto Submucoso del Uréter  La Continuidad Urétero-Vesical (disposición en abanico de las fibras musculares longitudinales del uréter sobre el detrusor vesical)  La Relación entre el Diámetro de la Luz Ureteral y la Longitud del Trayecto Submucoso del Uréter (relación 1:5)  El mecanismo Pseudo-Valvular ejercido por la Presión Intravesical Normal (en Repo) sobre la Luz Ureteral. La presión intravesical normal en reposo es de 1,5 cm de H 2O y es suficiente para comprimir el uréter submucoso contra la musculatura vesical cerrando su luz, es decir, crea una especie de mecanismo valvular antirreflujo. Sin embargo dicho mecanismo no actúa como un factor obstructivo al paso de orina desde los uréteres a la vejiga, ya que en cada uréter, la orina que conduce ejerce una Presión de Propulsión equivalente a 30cm de H 2 O, la cual abre el mecanismo pseudo-valvular generado por la presión intravesical normal. Por lo tanto una disminución en la longitud del Uréter Submucoso, una inadecuada continuidad de la musculatura urétero-vesical, una alteración entre la relación del diámetro ureteral terminal (submucoso) y la longitud de la misma porción y/o una alteración en la presión intravesical o en la presión de propulsión de la orina, a nivel uréter, pueden favorecer la aparición de Reflujo Vesico Ureteral (RVU).

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA del RVU: 1.- RVU Primario, cuando no es producido por:  Anomalía Anatómica Congénita de la unión urétero- vesical, esto quiere decir que el trayecto ureteral intra-mural es excesivamente corto lo cual da lugar a una incompetencia del mecanismo valvular antirreflujo.  Idiopático, de Causa desconocida. 2.- RVU Secundario: Surge como consecuencia de patologías urológicas, que pueden ser orgánicas, funcionales, o inflamatorias. • Causa orgánica congénita:  Divertículo vesical yuxtaureteral = En la unión de las fibras musculares del uréter con las del detrusor, puede haber defectos congénitos que permiten la herniación de la mucosa vesical, originando el divertículo yuxtaureteral, que favorece el RVU.  Ureterocele = Este puede producir RVU por 2 motivos: • Por obstrucción al vaciado vesical a nivel del cuello de la vejiga. • Por desestructuración de la anatomía normal del trígono y de los meatos ureterales.  Malformaciones de vejiga y/o de cuello vesical = como la extrofia vesical y el epispadias proximal.  Obstrucción uretral = que produce una dificultad al vaciado vesical, con hiperpresion vesical y vejiga de lucha, que favorecen el RVU. Las causas de obstrucción uretral orgánica congénita más frecuentes son las válvulas de uretra posterior; también el divertículo uretral y válvulas de uretra anterior, aunque menos frecuentes, producen dificultad al flujo urinario, además del ureterocele ya mencionado.

• Causa orgánica adquirida = Por cirugía previa de la unión urétero-vesical, trígono
cuello vesical, o de la uretral.

• Causa funcional = por disfunción vésicoesfinteriana (DVE), que puede ser:  Vejiga Neurogénica secundaria a mielodisplasia, agenesia de sacro, regresión
del polo caudal, etc.

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 Vejiga Hiperactiva o Disinergia Vésico-Esfinteriana = En ambos casos el
RVU es 2rio a un aumento de presión vesical, y/o a un mal vaciado vesical con resistencia uretral elevada, y residuo postmiccional.

• Causa inflamatoria, por cistitis, litiasis, o cuerpo extraño
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL RVU: (Según la intensidad del mismo y las alteraciones producidas en el tracto urinario superior). Esta clasificación es la más utilizada y divide al RVU en 5 Grados:  Grado I. El RVU se limita al uréter (el uréter no se dilata y el reflujo no llega al sistema pielocalicial).  Grado II. Hay RVU en el uréter y llega hasta el sistema pielo-calicial, pero no dilata ni deforma dichas estructuras.  Grado III. Hay RVU en uréter y sistema pielo-calicial, pero deforma y dilata moderadamente el uréter (produciendo curvas anormales), e incluso puede causar una incipiente deformación del sistema pielo-calicial.  Grado IV. El RVU produce una marcada dilatación y tortuosidad del uréter con importante dilatación y deformidad del sistema pielo-calicial.  Grado V. El RVU es similar al grado IV, pero con mayor dilatación, tortuosidad y deformación tanto del uréter como del sistema Pielo Calicial, a lo que se agrega la pérdida de la impresión papilar.

Esquema de los distintos Grados de RVU
A veces puede existir, independientemente del grado de RVU, un reflujo intrarrenal, que consiste en el paso de contraste desde los cálices hacia el parénquima renal, generalmente a túbulos colectores, pero también a intersticio, sistema venoso o linfático.

CUADRO CLÍNICO: NEFROPATÍA DE REFLUJO (NR) = En el RVU, el centro del problema no es el RVU en sí mismo, sino el daño renal, la nefropatía de reflujo (NR), que puede producir. La NR puede ser evolutiva, ocasionando cicatrices en el parénquima renal que llevan a la atrofia focal o global. Cabe aclarar que no todos los niños con RVU evolucionan a nefropatía. La NR, según su extensión e intensidad, origina una disminución de la función renal, lo que es especialmente importante en casos de nefropatía bilateral o de riñón único, porque puede desembocar en insuficiencia renal crónica (IRC). La NR, además, puede producir proteinuria y/o hipertensión a largo plazo. Por todo ello los niños con NR deben ser controlados por lo menos hasta la vida adulta. Se calcula que el 10-15% de la IRC de origen pediátrico es por NR Factores que influyen en la NR: Depende de: 1. La edad = A menor edad mayor facilidad para producirse nefropatía, debido a que las papilas renales inmaduras convexas favorecen el paso retrógrado de orina a los túbulos colectores y al

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parénquima renal. Las papilas se hacen cóncavas con la edad, y después de los 5 años de edad, es menos probable la formación de cicatrices renales (20,21). El RVU puede ser la causa de la dilatación del TUS de diagnóstico prenatal. Suelen ser varones con RVU III-V, y con frecuencia ya tienen daño renal al nacer. 2. La Infección Urinaria (IU) = En un paciente con RVU, la IU es un factor importante, pues los gérmenes colonizan el intersticio renal. Las IU febriles en los lactantes son especialmente graves, por lo que se recomienda el tratamiento antibacteriano urgente (tratar como si fuera sepsis). La patogenia de la IU depende de: El tipo y la virulencia del de germen (E. Coli con fimbrias P, Pseudomonas, Proteus y Klebsiella, son especialmente nocivos); también interesa La inmunidad del paciente (ya que cuando esta se haya más disminuida, el germen tiene más posibilidad de causar más daño). Frente a una IU la sintomatología dependerá del paciente y de la localización topográfica de aquella; por ej. una IU Baja se manifestará por St Irritativos, mientras que una IU Alta los St predominante son la Fiebre, Dolor Abdominal y Vómitos. En el caso del Lactante a esto se le suma la disminución de peso y en el niño mayor de 2 años y en los adultos se suma Alteraciones de la Micción, Dolor en Hipogastrio y Fosa Lumbar 3. El tipo de RVU = El RVU 2rio a obstrucción o disfunción Vesico-esfinteriana es más patógeno que el RVU sin hiperpresión vesical ni obstrucción. El RVU “a presión elevada” puede producir NR sin IU, por el efecto llamado “martillo de agua”. 4. El grado de RVU = Se ha descrito una incidencia de nefropatía en RVU grado I del 10%, en grado II del 17%, y en grados III-V del 66%. El Tracto Urinario Superior dilatado por un RVU tiene una menor peristalsis y favorece la colonización y multiplicación microbiana, y dificulta su erradicación. El urotelio del Tracto Urinario distendido tiene menos capacidad antimicrobiana. En riñones con NR diagnosticada es posible la aparición de nuevas cicatrices renales, lo cual dependerá del germen causal de la IU y del grado de RVU. EVOLUCIÓN Y DESAPARICIÓN ESPONTÁNEA DEL RVU 1rio: Existe evidencia de que el RVU 1rio puede cesar espontáneamente con la edad, durante la infancia. También hay evidencia de que el RVU 1rio puede producir una NR, focal o total, uni o bilateral, de carácter irreversible. Hechos a valorar a la hora de elegir el tratamiento del RVU. Debemos tomar en cuenta que con un menor grado de RVU es más fácil que éste desaparezca. Grado I Desaparece espontáneamente en el 82-92% de los casos, media 85% Grado II Desaparece espontáneamente en el 60-81% de los casos, media 72% Grado III Desaparece espontáneamente en el 46-80% de los casos, media 56% Grado IV Desaparece espontáneamente en el 9-25% de los casos, media 17% Grado V Desaparece espontáneamente en menos del 1% de los casos En el primer año de vida los grados III y IV son muy frecuentes, pero desaparecen también con más frecuencia que en años posteriores: Grado III 70%, Grado IV 40% (27,28). Las indicaciones para iniciar el estudio de un posible RVU pueden ser: 1. Dilatación del Tracto Urinario Superior, después de la primera semana de vida cuando:  Hay dilatación de alguno de los uréteres;  Ecográficamente el diámetro antero-posterior de la pelvis renal, en corte transverso, es mayor de 1,5 cm, aunque no se vea dilatación ureteral;  Coexisten dilatación y duplicidad pielo-ureteral. 2. Patología urológica acompañante. Como por ejemplo, ureterocele, riñón multiquístico, ausencia renal, meg avejiga, disfunción vésicoesfinteriana (neuropática o no neuropática), persistencia total o parcial del uraco, epispadias, etcétera. 3. Patología extraurológica acompañante. Como la malformación ano rectal, seno urogenital y cloaca, anomalías de la diferenciación sexual, espina bífida quística, agenesia de sacro, regresión del polo caudal, etcétera. 4. Infección urinaria clínica con urocultivo (bien recogido) positivo. A cualquier edad, y en ambos sexos, se debe estudiar la posibilidad de RVU, al primer urocultivo positivo, una vez que éste se haya negativizado tras el tratamiento oportuno. 5. Control evolutivo o postoperatorio de un RVU ya diagnosticado.

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6. La existencia de un hermano o progenitor con RVU aconseja realizar una ecografía urológica, y si en ella se evidencian alteraciones urológicas es recomendable completar el estudio con una cistografía miccional. DIAGNÓSTICO: • Hallazgo Casual o Incidental = posterior a Ecografía Pre-Natal que muestra dilatación de las Vías Urinarias del Feto (se confirma con estudios post-natales que demuestren RVU). • Clínica = Antecedentes de IU a repetición en lactantes, (St de IU Baja o de IU Alta) asociada o no Sd Febril y Disminución de Peso. Más Infrecuentemente HTA o IR • Laboratorio que revela Proteinuria, Hematuria. • Imagenología:  Ecografía Urológica = Es útil para analizar dilatación pielo-calicial, cicatrices renales, espesor y ecogenicidad del parénquima renal, tamaño renal (en control Prenatal). Su ventaja es un estudio de bajo costo y de técnica sencilla (lo que la vuelve accesible). Su desventaja estriba en que no permite descartar rotundamente la existencia de RVU de bajo grado.

 Cistouretrografía (de relleno y miccional) Bajo Control Fluoroscópico =
(Método Gold Standard) Su ventaja es la alta resolución anatómica que brindan sus imágenes y su bajo costo que lo vuelven un método muy accesible. Esto posibilita no sólo confirmar el Diagnóstico sino establecer el grado de RVU. Su principal desventaja son las altas dosis de radiación a las que se somete al paciente (lo que impide el monitoreo continuo de la vía urinaria) y la colocación de una sonda (por lo que está contraindicada en todas las situaciones que el sondaje también lo esté, por ej. IU activa)

 Cistografía Miccional Radioisotópica = Al igual que el método anterior requiere la
colocación de una sonda vesical (a través de la cual se instila Tecnecio 99, sust. Radiactiva). La ventaja de este método radica que la exposición a la radiación es mínima, lo cual permite una observación prolongada con gamma cámara (que aumenta la sensibilidad del estudio). Su desventaja es que las imágenes son de baja resolución, lo cual impide detectar RVU de bajo grado. Sin embargo es un método útil para realizar seguimiento de la evolución de pacientes con RVU. TRATAMIENTO: El tratamiento del RVU pretende evitar o disminuir el daño renal y/o NR. Sin embargo el Grado de RVU y la posibilidad de mantener orinas estériles o no durante el periodo de control evolutivo del RVU condicionaran la actitud terapéutica.  Tratamiento Médico: Se realizará en pacientes con RVU de bajo grado (grado I, grado II y grado III) que pueden resolverse espontáneamente, siempre y cuando se pueda mantener la orina estéril en el paciente afectado ◊ Actitud expectante con tratamiento antibiótico de la IU que hubiera + Urocultivos de control.

Profilaxis antibiótica continuada con un tercio de la dosis de tratamiento habitual y medidas higiénicas. La quimioprofilaxis continuada con antibióticos se basa en esperar a que el RVU se resuelva espontáneamente, evitando la aparición de IU con la toma de antibióticos. Debe ir acompañada del control estricto del paciente mediante urocultivos y laboratorio.

 Corrección Quirúrgica de la anomalía: Se recomienda esta conducta terapéutica para los
pacientes que padecen altos grados de RVU (grado IV y grado V) y/o cuando existe imposibilidad para mantener en el paciente la orina estéril durante el periodo de seguimiento evolutivo. • Cirugía Abierta Antirreflujo (CAA) = Consiste en el Reimplante ureteral, intravesical o extravesical. Con porcentajes de resolución del RVU superiores al 90% unificando todos los grados de RVU. El resultado por uréteres varía según el grado de RVU: Grado I = 99%; Grado II = 99,1%; Grado III = 98,3%; Grado IV = 98,5%; Grado V = 80,7%.

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Tratamiento Endoscópico (TE). Según Elder, unificando todos los grados, la resolución del RVU tras la primera inyección es del 77,1%. En grados menores la resolución es mayor, y en grados mayores es menor: superiores al 90% en los de bajo grado (32), y 32% en los de grado V.

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