BAB II LAPORAN KASUS Asuhan Keperawatan pada Tn.

A Gangguan pada sistem Genitourinaria Pada Kasus BPH Di Ruang IV RSUD Tasikmalaya A. Pengkajian Identitas klien Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Agama No Medrek Tanggal masuk Tanggal pengkajian Diagnosa medis Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat B. a. b. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama Nyeri di daerah operasi Riwayat penyakit sekarang Kurang lebih 2 minggu yang lalu klien mengeluh susah BAB dan sering BAK di malam hari lalu klien berobat ke RS Jasa Kartini dan dirawat selama 2 hari 20 : Tn. A : 75 Tahun : Laki-laki : Menikah : SR : Tani : Islam : 246657 : 2 April 2006 : 7 April 2006 : BPH : Tn. S : 45 Tahun : Laki-laki : SLTA : Wiraswasta : Kawalu

Identitas Penanggung Jawab

Hubungan dengan klien : Anak

lalu klien alih rawat ke RSUD kota Tasikmalaya.Ketika di RS Tasik klien mengeluh sakit waktu BAK. Pada saat dikaji, Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, nyeri terasa sepereti di iris-iris, nyeri menjalar sekitar perut, Nyeri di rasakan bertambah bila badan digerakan dan nyeri berkurang bila badan diam. Skala nyeri klien 3 dari 5 intensitas nyerinya kurang lebih 10 menit. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak mempunyai penyakit yang memberatkan dengan penyakitnya sekarang. d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga ada yang pernah mengalami / mempunyai penyakit yang sama dengan klien yaitu ayah klien, dan tidak mempunyai penyakit yang sifatnya genetik dan penyakit menular.

21

e.

Genogram

Keterangan = Laki-laki = Perempuan = Laki –laki yang sudah meninggal dan mempunyai penyakit yang sama dgn klien = Perempuan yang sudah meninggal karena penyakit Hipertensi = Klien = Tinggal serumah

22

C.

Riwayat Activity Daily Living No. Kebutuhan 1 Nutrisi a. BB / TB b. Diet c. Kemampuan • Mengunyah • Menelan • Bantuan totol/sebagian d. Frekuensi e. Porsi makan f. Makanan yang menimbulkan alergi g. Makanan yang disukai 2 Cairan Intake • Oral Jenis Jumlah...cc / hari Bantuan total/sebagian • Intravena Jenis Jumlah...cc / hari Output • Jenis • Jumlah... cc / hari 3 Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan Bantuan total/sebagian b. BAK Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan Bantuan Total/sebagian 4. Istirahat Tidur • Lama Tidur • Kesulitan memulai tidur • Gangguan tidur • Kebiasaan sebelum tidur Sewbelum Sakit Tidak ada data Nasi + lauk pauk Dpt mengunyah dg baik Dpt menelan dg baik Mandiri 3 X sehari 1 piring Tidak ada Telor, susu Setelah Sakit Tidak ada data Bubur TKTP Dpt mengunyah dg baik Dpt menelan dg baik Bantuan total (disuapin) 3 X sehari 1 piring Tidak ada Telor, susu

Air minum Air putih 1500 cc / hari Mandiri Tidak ada data Tidak ada data BAK, IWL 1500 cc / hari

Air minum Air putih, air mineral 1500 cc / hari Di bantu RL 20 gtt / menit makro 1500 cc / hari D. kateter, IWL 3000 cc / hari

2 hari sekali Padat Kuning Tidak ada keluhan Mandiri 4 – 6 X / hari Jernih Kuning Tidak ada keluhan Mandiri 8 jam / hari Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4 hari belum BAB Tidak ada data Tidak ada data Konstipasi Tidak ada Tidak ada data Jernih Kuning Tidak ada Terpasang DC 10 – 12 jam / hari Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5.

23

6.

Personal hygiene a. Mandi • Frekuensi • Bantuan total sebagian • Kebiasaan mandi b. Gosok Gigi c. Cuci Rambut d. Gunting Kuku e. Ganti pakaian Aktivitas a. Mobilisasi fisik b. Olah raga c. Rekreasi

2 X / hari Mandiri Pagi – sore / 2 X / hari 2 hari sekali 1 minggu sekali Tiap habis mandi

1 x / hari Dibantu (diseka) Pagi 1 x / hari Selama di RS blm Bersih dan pendek Tiap habis mandi

Aktif Mobilisasi bertahap 1 x seminggu Tidak dilakukan Nonton TV, Baca koran, Tidak ada data dengerin radio

D. • • •

Data Psikologi Ideal diri : Klien mempunyai motifasi tinggi untuk sembuh.

Gambaran diri : Klien tidak disorientasi Peran diri : Klien tidak bisa melakukan peran sebagai keluarga karena di rawat di RS

kepela • Harga diri lain • Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia seutuhnya Mempunyai kemampuan, perasaan berharga dan Percaya diri. E. • • • • • Data Sosial Hubungan dengan keluarga : Baik Hubungan dengan tetangga : Baik Hubungan dengan perawat, dr, petugas kesehatan lain dan klien kooperatif. Hubungan dengan pasien sekamar : baik Hubungan dengan keluarga pasien laim : baik : baik, keluarga yang : Klien dicintai dan dihargai oleh keluarga dan

orang

24

F.

Data Spiritual

Keinginan klien untuk sembuh tinggi dan percaya pada pengobatan, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan didukung oleh keluarganya. Sholat 5 waktu dikerjakan walau pun di tempat tidur. G. • T P S pemeriksaan Fisik Keadaan umum : 120/80 mmHg : 82 kali per menit R: 18 kali permenit : 36.5 °C : Compos mentis Kesadaran •

GCs : 15 (E4, M6, V5) Sistem Kardiovaskuler  Inspeksi dan Palpasi Inspeksi pergerakan jantung setinggi garis mid klapikula kiri, interkosta 5, sianosis tidak ada; CRT < 3 detik; Frekuensi nadi : 82 x/menit, irama teratur, kedalaman dangkal dan cepat; suhu akral hangat; JVP tidak ada pembesaran.  Perkusi Tidak ada pembesaran jantung, batas jantung atas: intercosta 2, bawah: Intercosta 5 - 6, kanan : mid sternum, kiri : mid klavikula.  Auskultasi Apek jantung interkosta 4-5, irama bunyi jantung reguler, Suara lub dub (S1 – S2 timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis), gallop tidak ada, murmur tidak ada. • Sistem Pernapasan  Inspeksi Dada : pergerakan saat inspirasi dada naik ke atas Pergerakan saat Expirasi dada turun ke bawah Bentuk dada simetris (normal). Tidak ada sianosis, tidak ada retraksi dada Hidung : lubang ada dan bersih, tidak terpasang alat, pernapasa cuping hidung tidak ada.

25

Fungsi penciman baik dan dapat membedakan bau, Klien tidak batuk dan pilek, Frekuensi napas 18 x / menit, Irama dan pola napas teratur.

 Palpasi Daerah torax / dada dan hidung tidak teraba benjolan / masa, Pergerakan paru-paru kanan dan kiri teratur (bersamaan), Focal fremitus (getaran yang dirasakan seimbang pada kesua sisi paru).  Auskultasi Suara napas vesikuler dan bronchial trakea, broncovasikuler, Ronchi tidak ada, wheezing tidak ada, crackles tidak ada.  Perkusi Dada bunyi resonance • Sistem Pencernaan  Inspeksi Mulut Bibir : lembab, sianosis tidak ada, edema tidak ada. Gigi : gigi bawah dan Graham atas tanggal, kebersihan cukup Gusi : Tidak bengkak, dan tidak berdarah, tidak ada lesi, warna merah muda Lidah : bersih, tidak ada lesi , tidak ada radang Tonsil simetris tidak ada pembengkakan. Bicara dapat dan kooperatif Fungsi pengecap dapat membedakan rasa, bau mulut tidak ada karena klien selalu melakukan oral hygiene, mual muntah tidak ada. Pharing: Dapat menelan, tidak berwarna merah, sekret tidak ada Anus : tidak ada hemoroid, iritasi kulit tidak ada.  Palpasi Anus : Tidak ada hemoroud Abdomen : Teraba feses di kuadran bawah kiri  Auskultasi Bising usus 6 x / menit  Perkusi

26

Tidak dilakukan karena ada luka operasi.

Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhan sesuai usia.

Sistem Integumen  Inspeksi Warna kulit tidak sianosis, hiperfigmentasi ada di muka (sedikit), kebersihan cukup, ada luka sayatan / insisi post operasi pada abdomen panjang kurang lebih 7 cm, terpasang drainase, terpasang selang irigasi. Kuku pendek dan bersih 160 ° Rambut : warna putuh beruban, tidak mudah dicabut, tidak rontok, rambut bau keringat, rambut agak kumal, kulit kepala agak kotor, distribusi rambut menyebar merata. Tanda – tanda peradangan tidak ada.  Palpasi Suhu akral hangat.

Umbilikal Irigasi Drainase Luka operasi ± 7 cm

Sistem Genitourinaria

27

 Inspeksi Anatomi kelamin laki-laki : klien mengatakan tidak ada keluhan pada alat kelaminnya. Urinaria : DC terpasang, warna urine kuning dan jernih.  Palpasi Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung kemih. •   NI Sistem Persyarafan (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau

N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik  N III (Okulomotorius); N IV (Troklearis); N VI (Abbusen) : Pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), ukuran pupil ± 2mm, isokor kanan dan kiri, bola mata dapat mengikuti objek, repleks kornea ada, ptosis tidak ada, nistagmus tidak ada.  N V (Trigeminus) : Otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah: Kliean dapat merasakan ketika wajah klien disentuh dengan tangan pemeriksa, dapat menggigit dan dapat menggerakan rahang.  N VII ( Fasialis) : dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat menggerutkan dahi, dapat mengangkat alis, membedakan rasa.  N VIII ( Akustikus) : bila dipanggil nama dapat menyahut, pendengaran tajam.  N IX (Glosoparingeal ); N X (Vagus) : Suara tidak parau, dapat menelan.  N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan dapat mengangkat bahu.  N XII (Hipoglosus) : klien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut, lidah tidak lumpuh. Sensibilitas : rasa raba, rasa nyeri

Sistem Muskuloskeletal  Inspeksi Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri, tidak ada edema di ekstemitas bawah maupun atas.  Palpasi 28

Kekuatan otot

5 5 5

5

ROM tidak berkurang rentang geraknya, nyari tekan di ekstremitas tidak ada. Refleks biceps : + Refleks triseps : + Refleks achiles dan refleks plantar tidak dilakukan. H. Data Penunjang

Pemeriksaan Hematologi tanggal 3 April 2006 Hasil Hemoglobin 12,2 g / dl Leukosut : 13.100 / ui LED : 64 / 85 mm / 1 jam Jumlah Trombosit : 201.00 / ui Waktu Pendarahan : 2 menit Waktu pembekuan : 4 menit Protein total : 7,98 mg / dl Albumin : 3.73 mg / dl Globulin : 4,25 mg / dl Glukosa puasa : 93 mg / dl Glukosa 2 jam PP : 139 mg / dl SGOT (ASAT) : 35 SGPT (ALAT) : 34 70 – 100 mg / dl < 140 mg / dl P : 10-31 U/L/370 C; L: 10-34 U/L/370 C P : 9-36 U/ L/ 370 C; L : 9-46 U/L/370C Hasil pemeriksaan torax pada tanggal 3 April 2006 • • Coor, sinuses dan diafragma normal Pulmo : tidak tampak spesifik proses, tidak tampak infiltrat Normal P : 12-16 g/dl ; L : 14-18 gr/dl Dws : 5000 – 10.000 / ui P : < 20 mm/1 jam ; L : < 15 mm/ 1 jam 150.000 – 350.000 / ui 1 – 3 menit 1 – 7 menit 6,7 – 8,7 mg / dl 3.5 – 5,0 mg / dl

29

Kesan

: Tidak tampak TB Paru aktif, tidak tampak pembesaran

jantung. Pemeriksaan Ultrasonografi tanggal 3 April 2006 • • • • • • • • • • kiri Ec BPH dengan prostatismus Sistitis kronis dengantrabekulasi Meteorismus kembung. Hati ekohomogen, difus permukaan rata, limpa tidak membesar Pankreas homogen Kandung empedu mukosa tebal, saluran bilier jelas Gejala eko kasar Ectasi pylocalsies kanan > kiri Tidak tampak batu Buli-buli rash urine banyak, mukosa kasar trabekulasi tak tampak batu Prostat membesar, menonjol Udara usus kembung, tidak tampak asites Kesan : Rash urine banyak, retensio ada refluk kinking uretra kanan >

Pemeriksaan Urine Lengkap pada tanggal 4 april 2006 • • • • • • • • • Warna : kuning keruh

Pcl : Asam dengan PH 6 Berat jenis : 1020 Protein : Negatif Reduksi : Negatif Keton : Positif Urobilin : Positif / Normal Bilirubin : Negatif Sedimen : Leko / LPB : 0-2 Eri / LPB : Banyak Cash / LPK : Negatif Epc / Lpk : Beberapa mikro

30

• • • • • Obat-Obatan • • • • • Cepotaksim Kaltropen Kalnek Parasetamol Bicombion

Krist : sedikit amorphe uraten Mikroorganisme : negatif Ureum darah : 34,7 Kreatinin : 1,22 Asam urat : 6,4

2 x 1 gr 2 x 1 ampul 3 x 1 ampul 3 x 1 (bila demam ) 1x1

I. Analisa Data No. 1. Data DS : Klien mengatakan nyeri di daerah luka operasi DO : • Ada Luka Operasi • Terpasang drainase • Ekspresi meringis Mengeluarkan mediator kimia wajah (bradikinin, serotonin, histamin, prostaglandin) Merangsang reseptor nyeri Hipotalamus Talamus Cortex serebri Terputusnya jaringan kontinuitas Etiologi Prosedur pembedahan Masalah Nyeri akut

• Klien tampah gelisah • Skala nyeri 3 (nyeri berat) • Intensitas 10 menit

31

2.

DO • Ada luka operasi di abdomen • Luka/lubang drainase • Luka/lubang irigasi • Pemasangan kateter

Persepsi nyeri Prosedur pembedahan

Resiko terjadinya

Adanya luka terbuka, Post Op, infeksi Lubang irigasi, lubang drainage. Kontinuitas jaringan rusak Mikroorganisme mudah masuk

3.

DO : • Klien DS : • Klien masalah mengungkapkan tentang dan tampak cemas

Resiko infeksi Kurang informasi tentang proses Kurang keluarga penyakit Salah interpetasi informasi Kurang pengetahuan Psikologis: ketakutan Ada luka operasi dan nyeri Gangguan pemenuhan Kebutuhan KDM, Tidak nyaman untuk pemenuhan personal KDM Gangguan pemenuhan, kebutuhan KDM, (Keramas). personal Hygiene Hygiene pengetahuan

4.

penyakitnya. DS Klien mengatakan selama di rawat belum keramas DO Kulit kepala agak kotor Rambut agak kumal Bau rambut : bau keringat

5.

DS Klien mengatakan selama di DO rawat klien belum

Post operasi Takut untuk bergerak

Gangguan pola elimeiasi BAB:

BAB ± 4 hari .

Mobilisasi peristaltik usus kurang Konstipasi 32

Palpasi pada kuadran kiri bawah teraba feses keras.

Absorbsi air berlebih di usus Feses keras Konstipasi

6.

DS Klien DO • Ada luka operasi • Terpasang kateter • Terpasang draainase, infus • Mobilisasi kurang • ADL di bantu selang selang takut bila bergerak

Prosedur invasif : kateter, irigasi Intoleransi mau kandung kemih, insisi bedah, aktivitas infus Takut karena situasi Mobilisasi kurang ADL di bantu

irigasi kandung kemih,

J.

Diagnosa Keperawatan yang muncul 1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri di daerah luka operasi DO : Ada luka operasi, terpasang selang drainase, terpasanh selang irigasi kandung kemih, Ekspresi wajah meringis, gelisah, skala nyeri 3 dari 5, intensitas 10 menit. 2. Gangguan pola eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan mobilisasi fisik kurang ditandai dengan: DS : Selama di rawat klien belum BAB ± 4 hari DO : Palpasi dikuadran kiri bawah teraba feses keras 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan :

33

DS : Klien mengatakan takut untuk bergerak. DO : Ada luka operasi terpasang kateter, terpasang drainase, terpasang selang irigasi kandung kemih, terpasang infus. 4. Gangguan pemenuhan Kebutuhan KDM: Personal Hygiene (keramas) ditandai dengan: DS : Klien mengatakan selama dirawat belum keramas DO : 5. Kulit kepala agak kotor, rambut agak kumal, bau rambut/; bau keringat Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit ditandai dengan: DS : Klien dan keluarga tampak cemas DO : klien mengungkapkan masalah tentang penyakitnya. 6. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka (prosedur invasif ) di tandai dengan : DO : Adanya luka operasi, ada luka/lubang drainase, ada luka/lubang irigasi kandung kemih, terpasang kateter.

34

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful