Universidad Iberoamericana Viernes 11 de Febrero del 2011

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Reporte Cuarta Práctica "Ritmo, frecuencia y AQRS."

Analizando un Electrocardiograma clínico.
Javier Romero Martínez Universidad Iberoamericana Laboratorio de Anatomía, Fisiología y sostén. Universidad Iberoamericana Ciudad de México. Prolongación Paseo de la Reforma 880, Lomas de Santa Fe, México, C.P. 01219, Distrito Federal. Correo-e: robert.6j@gmail.com

Resumen.
En esta práctica realizamos ahora un electrocardiograma clínico tomando las 6 derivaciones directamente. (V1, V2, V3, V4, V5, V6) Realizamos el electrocardiograma con las instrucciones del Libro de Boron (TextBook of Medical Phisiology), sobre como poner los electrodos. El como usar el dispositivo que interpretaba las señales e imprimía el informe nos oriento el Doctor: Clemente Jiménez (básicamente era el mismo concepto que el Biopac solo estudiando diferentes lugares para conectar los electrodos). El énfasis visto durante la práctica fue basado en como interpretar Eje cardiaco o vector cardiaco, ritmo, frecuencia y AQRS, teniendo la grafica impresa en papel milimétrico. Informe proporcionado por el dispositivo en el que tomamos el electrocardiograma clínico. Veíamos que hay diferentes métodos para obtener la frecuencia y determinábamos si los latidos del paciente eran rítmicos o arrítmicos. También aclarábamos mitos sobre que es visto en un electrocardiograma (polarización y despolarización auricular y ventricular, arritmia, etc.) y que no (soplos, presión alta, etc.) Viendo una forma manual e interesante de identificar fenómenos en el complejo P,Q,R,S,T.

Introducción...
En esta práctica se aprendió a obtener las seis derivaciones cardiacas simultáneamente conectando al paciente por medio de seis electrodos. Para obtener su electrocardiograma Clínico. (V1, V2, V3, V4, V5, V6)

Obtuvimos su electrocardiograma de manera impresa en un informe con graficas y ciertos datos que nos arrojo el dispositivo al que conectamos los electrodos para poder observar las ondas “P, Q, R, S, T, U”. Y analizarlas.

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Analizando un Electrocardiograma…

Para poder trabajar de manera clara, eficiente y mas sencilla es necesario obtener un trazo largo de electrocardiograma; es decir, que la frecuencia de las ondas se repita al menos unas 5-7 veces por lo menos para poder determinar 7 si los latidos del corazón son rítmicos o no y zón poder determinar una frecuencia promediando cada intervalo de onda (notar que si la frecuencia es rítmica casi todos o todos los intervalos entre onda y onda serán iguales.)

¿Qué es? y ¿Cómo se determina? el determina ritmo…
El ritmo, en este caso, es el intervalo que hay entre cada onda. Es decir que tanta constancia hay entre el intervalo de una onda y otra y literalmente como en la música. ¿Es rítmico o no? ¿Es arrítmico o no? De ahí el termino arritmia cardiaca. ¿Cómo determinarlo? A simple vista podemos determinarlo, por imple ejemplo viendo la imagen presentada del lado izquierdo. Vemos que el intervalo interventual entre cada onda es constante pero para verlo a detalle podemos aprovechar el papel milimétrico en el que se toma el electrocardiograma. Y apreciar lo siguiente; cada pequeño cuadro es un milímetro cuadrado, y cada recuadro que esta marcado de un color rojo mas intenso (que contiene varios de los cuadritos pequeños en su interior) contiene 25mm2. Es decir, es un múltiplo de 5mm x 5mm. Entonces para determinar si los intervalos entre cada onda son rítmicos o no, podemos tomar de referencia a la onda “R” la cual es la mas clara y medir cuantos milímetros (o cuadros pequeños) hay entre una y otra. A continuación se muestra una imagen ampliada de la grafica II (mostrada a la izquierda) donde se ilustra gráficamente lo descrito anteriormente y se ve que entre cada onda “R” hubo un espacio de 18mm, 18mm, y

Universidad Iberoamericana Viernes 11 de Febrero del 2011 17mm con lo que se puede inferir que el intervalo entre onda y onda es rítmico y c un con promedio de 18mm de distancia.

3 lo que manifestó que el paciente tiene un intervalo rítmico de latidos. Ahora la frecuencia cardiaca es la cantidad de latidos por minuto que tiene el paciente. La frecuencia cardiaca NO manifiesta necesariamente que el corazón del paciente sea rítmico (el intervalo de despolarización o repolarización auricular/ventricular) porque un paciente puede tener una frecuencia de 62 latidos por minuto pero que suceda…. Un latido, transcurran 2 segundos, otro latido, transcurra ½ segundo, otro latido, transcurran 3 segundos otro latido etc… ¿Cómo se vería esto en el electrocardiograma? Imagine en la imagen anterior que entre cada complejo de onda “R” hubiera diferente distancia. Ejemplo: en lugar de 18mm, 18mm y 17mm. Hubieran 20mm, 8mm, 29mmm etc. Podría sacarse la frecuencia (los 62 latidos por minuto) contando cada complejo de ondas registrado durante un minuto o promediando la distancia entre cada onda pero el intervalo interventual entre cada complejo de ondas seria inconstante o Arrítmico. Lo que daría un diagnostico diag potencialmente peligroso acerca de la salud cardiaca del paciente. ¿Cómo calcular la frecuencia electrocardiograma rítmico? en un

Existen diferentes métodos. Todos estos sencillos pero algunos más precisos que otros. El mas común es dividir 1500 entre los milímetros tre de distancia registrados en este caso entre cada complejo de ondas “R”. Es decir; O se puede hacer también de la siguiente manera:

¿Qué es? y ¿Cómo se determina La o determina? frecuencia…
En la imagen presentada arriba pudimos ver un intervalo constante entre cada onda “R”

El paciente registro 83 latidos por minuto (se m usan solo los números enteros). También existe otro método que no es tan preciso como el anterior el cual consiste en encontrar un complejo de ondas “R” en este

Universidad Iberoamericana Viernes 11 de Febrero del 2011 caso; que este perfectamente alineado con alguna de las líneas verticales rojas marc marcadas intensamente. Y cada línea roja a continuación (osea cada 5mm) representa múltiplos en base al 1500 de la división presentada anteriormente de lo que seria la frecuencia si cada 5mm hubiera otro complejo de ondas “R”.

4 Entonces 100-75=25 y dividimos el resultado 75=25 entre “5” ya que es la distancia que hay entre cada cuadro grande. En este caso seria .

Ahorita lo que sabemos es que la frecuencia del paciente anda oscilando entre los 75 y 100 latidos por minuto, pero… ¿Cómo sacamos el valor mas aproximado? El resultado de nuestra división en este caso “5” va a representar el valor de cada milímetro mi entre el “75” y el “100” entonces se mide a cuantos milímetros de distancia queda la onda “R” del “75” y del “100” en este caso queda a un milímetro de distancia de 75 latidos por minuto y a cuatro milímetros de distancia de 100 latidos por minuto. Entonces se suma o se resta el ntonces número de cuadritos, dependiendo sea el caso, multiplicado por el resultado de nuestra división del paso anterior para obtener el número más aproximado de latidos por minuto en el ECG del paciente como se muestra a continuación: continuac

Si a los 5 milímetros mas próximos estuviera la siguiente onda “R” la frecuencia del paciente seria de 300 latidos por minuto .

Si estuviera a los 10 milímetros la frecuencia seria 150 latidos por minuto. . Y así sucesivamente…Pero como regularmente la ero onda siguiente a la que tomamos de referencia en este caso la “R” NO esta alineada a una de las líneas rojas múltiplo de 5 milímetros hay que tomar en consideración otra serie de cálculos para obtener la frecuencia. ferencia Se resta la diferencia que hay entre los múltiplos de los intervalos donde cayo la siguiente onda “R” en este caso fue entre el “100” y el “75”

De esta manera obtenemos que la frecuencia del paciente es de 80 latidos por minuto, si reflexionamos este método fue menos preciso que el anterior y mas entretenido de resolver

Universidad Iberoamericana Viernes 11 de Febrero del 2011 (es más dinámico para las personas que tienen experiencia en resolver electrocardiogramas todos los días en vez que contar cuadro por cuadro. Se le denomina método de la secuencia). Pero de igual manera nos sirve para darnos una idea. Existen también otros métodos simples para sacar la frecuencia. Por ejemplo: Si comparáramos cada milímetro con el transcurso de tiempo que sucede veríamos que un milímetro equivale a .04 segundos. Entonces el método con el tiempo de referencia es sencillo. Multiplicamos la distancia en milímetros con los .04 segundos. 18mm x .04s = .72 y dividimos 60 segundos entre .72 segundos que tardan en transcurrir los 18 milímetros (en menos de un segundo) nos va a dar como resultante también los latidos por minuto. . 83 / .

5 despolarización ventricular. Su duración estará comprendida entre los 320 y 400 ms.

Figura 1.” (Episteme, Revista Académica Electrónica.)

AQRS…
O Eje eléctrico es la suma de todas las fuerzas eléctricas del corazón que indica la ruta tomada por el impulso eléctrico del nodo AV hasta ambas ramas izquierda y derecha.

“A continuación se presentan las definiciones básicas de los segmentos que conforman un electrocardiograma. (Figura 1) ONDA P: En condiciones normales, es la primera marca reconocible en el ECG. Representa la despolarización de ambas aurículas, su duración es menor de 100 ms y su voltaje no excede los 5,5 mV. Segmento PQ: Es el período de inactividad eléctrica, corresponde al retraso fisiológico que sufre el estímulo en el nodo aterió-ventricular. Su duración debe estar comprendida entre 120 y 200 ms. COMPLEJO QRS: Representa la despolarización de ambos ventrículos. Su duración debe estar comprendida entre los 80 y 100 ms. SEGMENTO ST: Desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T. ONDA T: Corresponde a la repolarización ventricular, apareciendo al final del segmento ST. INTERVALO QT: Comprende desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T y representa la

Representa la despolarización ventricular (sístole eléctrica, complejo QRS). Los valores para el AQRS pueden variar ampliamente desde valores de +120º en niños hasta -10º en adultos y ancianos. Por lo común un AQRS medio

Universidad Iberoamericana Viernes 11 de Febrero del 2011 normal 0077007se sitúa entre +40º y +60º se medido en el plano frontal (corre de 300O a 150O que corra a mas de 150O es muy, muy raro pero nunca excede los 180O), y se habla de "corazón , vertical" cuando el AQRS se sitúa mas allá de 90º y de "corazón horizontal" cuando el AQRS está desplazado mas allá de los 0º. Su duración normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg. Valore Valores superiores indican trastornos de la conducción interventricular (bloqueos de rama).

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Para sacar el complejo AQRS existen diferentes métodos conocidos eficientes. Dependerá de la experiencia o practica que tenga la persona a analizar el electrocardiograma para utilizar un método con ardiograma el cual se familiarice más. Para sacar el eje Cardiaco primero hay que conocer el sistema que vamos utilizar de referencia. Dicho sistema se llama: “Sistema HeSistema axial.”

Dicho sistema consta con los grados que representa cada una de las derivaciones y sus respectivas “A’s” perpendiculares. Este es el sistema que estaremos utilizando de referencia para sacar el Eje por los diferentes métodos que se presentarán a continuación: Método de Inspección: Hay que verificar cual de las derivaciones fue la icar mas Isoeléctrica; Es decir, que tomando el complejo QRS haya la misma distancia hace arriba y hace abajo. Partiendo del segmento PQ o ST como el origen. (En un plano cartesiano.) Si la distancia es la misma, ósea que la suma de ambas partes del complejo QRS de cero. Entonces el eje corre perpendicular. ntonces

Universidad Iberoamericana Viernes 11 de Febrero del 2011 Como se mostró en la imagen anterior como el mo más isoeléctrico fue aVL, y la diferencia de su complejo QRS dio menos dos; entonces su ; perpendicular es la segunda derivación y por consiguiente su eje va a ser 60O. aVL corre de 150O a 330o (-30o), su perpendicular D2 (II) corre de 60O A 240o (-120o).Y como se describió en la definición de AQRS el eje no corre a mas de 180O por ende el eje se corresponde a 600. Método deductivo. En el método deductivo empezamos buscando por ejemplo para D1 (la primera derivación) si Isoeléctricamente es positiva o negativa.

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Vemos que para D1 el signo positivo esta del lado derecho y el negativo del lado izquierdo entonces en este electrocardiograma donde D1 fue positivo sabemos que el eje corre del lado derecho. (Ya no necesitaremos el lado izquierdo trabajaremos solo sobre el derecho.) l derecho

Entonces deberemos verificar en el sistema Hexaxial los signos para D1: La perpendicular de D1 es aVF entonces vemos si aVF es isoeléctricamente positiva o negativa.

Universidad Iberoamericana Viernes 11 de Febrero del 2011 Vemos que aVF fue positivo así que de igual manera en el sistema Hexaxial buscamos los signos para aVF y eliminamos la sección negativa que en este caso es el área sobre la cual NO trabajaremos.

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Ahora vemos para aVL que es perpendicular a D2 ¿Es Isoeléctricamente positiva o negativa?

Ahora vemos Para D3 que es perpendicular a aVR. ¿Es Isoeléctricamente positiva o negativa?

Entonces viendo por ultimo que para aVL que es negativa entonces eliminamos ahora el área positiva sobre la cual no trabajaremos.

Entonces eliminamos el área negativa.

Finalmente vemos que el Eje cardiaco esta comprendido entre los 30º y 60O entre D2 y aVR

Universidad Iberoamericana Viernes 11 de Febrero del 2011 este método aunque mas entretenido y no 100% preciso vemos que para cardiólogos por ejemplo que tienen mucha experiencia con él y practica puede resultar mas sencillo y suficiente ir deduciendo y eliminando las áreas “muertas” hasta inferir el eje cardiaco. Método de Geométrico:

9 este método es muy laborioso. Aquí un ejemplo con los datos utilizados anteriormente del resultado obtenido del ECG del paciente con respecto a su eje. Básicamente lo que se hace es mediante unos cálculos y referencias matemáticos orientar las derivaciones del ticos triangulo de Einthoven de tal manera que con

El método geométrico es al igual que los presentados anteriormente otro método para sacar el eje cardiaco pero mucho más preciso. Ya que este método presenta con exactitud el eje resultante del AQRS. Al igual que preciso

un transportador medimos los grados de inclinación de la línea final o resultante que cruza con las demás saliendo en este caso de la parte negativa de la primera derivación.

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Referencias….
[1] Clase de Anatomía Y Fisiología Mantenimiento (III), laboratorio de Ingeniería Biomédica. [3] Dalcame, Grupo de Investigación Biomédica. Dalcame.com. Jueves 3 de Febrero del 2011. <http://www.dalcame.com/ecg.htm> [6] Determinación del Eje eléctrico Cardiaco. Scribd.com. Lunes 14 de Febrero del 2011. <http://www.scribd.com/doc/17676092/Deter minacion-del-Eje-Electrico-Cardiaco> [4] Episteme: “Revista Académica Electrónica.”. UVMNET.EDU. Miércoles 2 de Febrero del 2011. <http://www.uvmnet.edu/investigacion /episteme/numero1-04/guia/guia.asp> [7] WEB PERSONAL DEL DOCTOR GARRIDO, Galeon.com. Lunes 14 de Febrero del 2011. <http://www.galeon.com/medicinadeportiva1/ 01CURSOECG4.htm> [5] Yahoo answers. EspanolAnswers.Yahoo.com, Lunes 14 de Febrero del 2011. <http://espanol.answers.yahoo.com/question/i ndex?qid=20090512153111AAySSra>

Conclusión…
Es interesante ver que se pueden producir interferencias por otras actividades que realiza el cuerpo simultáneamente, Ej.: si el paciente inhala profundamente o exhala y/o mueve una extremidad se hace una interferencia eléctrica en la señal ya que los electrodos obtienen también la señal del impulso eléctrico mandado por el sistema nervioso para contraer el músculo. En este caso hubo que repetir la impresión del ECG debido a que el paciente levanto la cabeza y no estuvo relajado al principio del registro de la señal. Entonces hubo interferencia. Se aprendió a ver si un electrocardiograma es rítmico o arrítmico, diferentes métodos para TEMsacar la frecuencia cardiaca en un ECG, diferentes métodos para obtener el Eje Cardiaco y algunos conceptos elementales para entender el ECG clínico además de complementar lo visto anteriormente del triangulo de Einthoven ahora con el sistema Hexaxial.

Agradecimientos…
Se agradece al Doctor, Clemente Jiménez Botello por compartir con la clase gran parte de sus conocimientos y por preparar la clase de una manera muy completa y organizada así como a la coordinación de ingeniería biomédica.

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