Tonsilitis Kronis Hipertrofi dan Obstructive Sleep Apnea (OSA) Pada Anak

Oleh: Ahmad Rahmawan Oldi Dedya Haudhiya

Pembimbing: dr. Ida Bagus Ngurah Swabawa, Sp.THT

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT FK UNLAM – RSUD ULIN BANJARMASIN Mei, 2009

ditandai dengan episode obstruksi saluran napas atas selama tidur sehingga menyebabkan berkurangnya asupan oksigen secara periodik. maka tonsilitis kronis hipertrofi yang disertai dengan sleep apnea harus segera ditindak-lanjuti dengan pendekatan operatif. yaitu 3. penatalaksanaan tonsilitis kronis dibagi dua.1. Mengingat dampak yang ditimbulkan. prevalensinya tertinggi setelah nasofaring akut. Terapi konservatif dilakukan untuk mengeliminasi kausa.8% dengan insidensi sekitar 6.75% dari jumlah seluruh kunjungan.2-4 Secara umum.2 Tonsilitis kronis dengan hipertrofi tonsil dapat menyebabkan berbagai gangguan tidur. Untuk seluruh kasus. dan mengatasi keluhan yang mengganggu. Pada tonsilitis kronis. Kelainan ini merupakan kelainan tersering pada anak di bidang THT.1 BAB I PENDAHULUAN Tonsilitis Kronis merupakan keradangan kronik pada tonsil yang biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi akut berulang atau infeksi subklinis dari tonsil. namun sering tidak terdiagnosis. ukuran tonsil dapat membesar sedemikian sehingga disebut tonsilitis kronis hipertrofi. seperti mendengkur sampai dengan terjadinya apnea obstruktif sewaktu tidur (Obstructive Sleep apnea). Beberapa ahli memperkirakan kelainan ini secara epidemiologi merupakan kelainan yang umum di masyarakat. yaitu infeksi. yaitu konservatif dan operatif. Bila tonsil membesar dan 1 . Obstructive sleep apnea atau OSA merupakan kondisi medik yang serius.

baik fisik maupun psikis. Kualitas anak dalam prestasi belajar akan terganggu. maka operasi tonsilektomi perlu dilakukan.6 Pada kasus yang tidak tertangani dengan baik. dan neurokognitif. Dampak lainnya adalah meningkatnya permasalahan psikologi yang mencakup gangguan emosional. . gangguan tidur. maka pengetahuan yang memadai mengenai tonsilitis kronis diperlukan guna penegakan diagnosis dan terapi yang tepat dan rasional. atau tidak berhasil dengan pengobatan konvensional.5. terbentuk abses. gangguan perilaku. disfagia berat. Hal ini diperkuat oleh penelitian Farokah dkk (2007) yang membuktikan adanya perbedaan yang bermakna antara prestasi belajar siswa yang menderita tonsilitis kronis dan yang tidak. tonsilitis kronis hipertrofi secara keseluruhan akan mempengaruhi kualitas hidup anak.2 menyebabkan sumbatan jalan napas.2 Mengingat angka kejadian yang tinggi dan dampak yang ditimbulkan dapat mempengaruhi kualitas hidup anak.

7 Gangguan fungsi normal pada penderita tonsilitis kronik dengan hipertrofi dan dampaknya terhadap kualitas hidup telah banyak diteliti. Pada obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Tonsil merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya. meningkatkan biaya perawatan kesehatan dan kehilangan waktu untuk sekolah atau bekerja. gangguan emosional.6.6. dimana angka prevalensi 1 – 3 % pada anak TK dan usia sekolah. yang apabila tidak ditangani dengan baik akan berlanjut menjadi kronis. Penderita mengalami obstruksi jalan napas pada saat tidur 3 . gangguan perilaku.3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. yaitu tonsil faringeal (adenoid). Adanya reaksi inflamasi akibat iritasi atau infeksi akan menyebabkan tonsillitis akut. menimbulkan permasalahan menyangkut kesulitan bernafas malam hari terutama saat tidur. dan gangguan neurokognitif. dan tonsil lingualis yang membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer. Terdapat 3 macam tonsil. tonsil palatina. Penderita tonsilitis kronik hipertrofi yang terganggu fungsi respirasi dan deglutisi mengalami penurunan kualitas hidup. Gambaran Umum Tonsilitis Kronis Hipertrofi Pada Anak Tonsil adalah salah satu struktur yang terdapat di rongga orofaring.8 Hipertrofi dan hiperplasia tonsilar obstruktif merupakan salah satu bentuk tonsilitis kronik yang paling sering memberikan indikasi untuk dilakukan tonsilektomi pada anak.

yaitu hipertrofi tonsil dan atrofi tonsil. Tonsilitis kronis merupakan kelanjutan dari infeksi akut berulang atau infeksi subklinik pada tonsil. Gejala yang muncul berupa snoring yang keras (dengan periode napas yang tidak teratur). batuk dan tersedak saat tidur. Etiopatogenesis Tonsilitis Kronis Hipertrofi Kuman penyebab sama dengan kuman yang menyebabkan terjadinya tonsilitis akut terutama Streptococcus hemoliticus (50%).8 Mula-mula terjadi infiltrasi pada lapisan epitel. terdapat pembentukan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Pada anak-anak biasanya disertai hipertropi adenoid sehingga sering disebut adenotonsilitis. sering terbangun dan kualitas tidur menurun. dan perubahan perilaku.1.10 Pada radang kronis tonsil terdapat 2 bentuk.8. Proses ini secara klinis tampak pada kriptus tonsil yang berisi bercak kuning yang disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit. Jaringan ikat ini sesuai dengan sifatnya . Sisanya disebabkan virus. sehingga pada proses penyembuhan. Penyakit ini ada kecenderungan bersifat residif secara periodic. Penyebarannya melalui percikan ludah (droplet infection). disfagia.9. Biasanya terjadi pembesaran tonsil sebagai akibat hipertropi folikel-folikel kalenjar limfe. Keadaan jangka panjang yang serius bagi penderita ini adalah pertumbuhan terhambat dan kor pulmonal. bakteri dan epitel yang terlepas. hipersomnolen sepanjang hari. Streptococcus viridans.4 dalam berbagai derajat. maka jaringan limfoid superfisial mengadakan reaksi. maka selain epitel mukosa terkikis. Karena proses radang berulang. jaringan limfoid juga terkikis. jaringan limfoid diganti oleh jaringan ikat fibrosa. Bila epitel terkikis. meskipun jarang.9 B.

dan IL-4. proses ini disertai dengan proses pembesaran kalenjar limfe submandibularis. 2) respon imun tahap II.1.8 Adapun . dan 3) migrasi limfosit.11 Respons imun tonsila palatina tahap II terjadi setelah antigen melalui epitel kripte dan mencapai daerah ekstrafolikular atau folikel limfoid.5 akan mengalami pengerutan. Secara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian yaitu :11 1) respon imun tahap I. IL-10. IL-2. Aspek Imunologi Tonsilitis Kronis Pada tonsilitis kronis telah terjadi penurunan fungsi imunitas dari tonsil. limfosit dan APC seperti makrofag dan sel dendritik. Pada anak. IL8. TNF-α. Proses berjalan terus sehingga terbentuk kapsul. Hal ini secara klinik tampak sebagai pelebaran kriptus. INF-γ.8 C. Penurunan fungsi tonsil ditunjukkan melalui peningkatan deposit antigen persisten pada jaringan tonsil sehingga terjadi peningkatan regulasi sel-sel imunokompeten berakibat peningkatan insiden sel yang mengekspresikan IL-1β. IL-6. dan kriptus ini diisi oleh detritus. Pada respon imun tahap I terjadi ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang merupakan kompartemen tonsil pertama sebagai barier imunologis. Sel M tidak hanya berperan mentranspor antigen melalui barier epitel tapi juga membentuk komparten mikro intraepitel spesifik yang membawa bersamaan dalam konsentrasi tinggi material asing. sehingga ruang antar kelompok jaringan limfoid melebar. akhirnya timbul perlengketan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris.

1. Biasanya.com. dan kronis. mendengkur. Pada anamnesis dapat diperoleh keterangan dari penderita mengenai nyeri tenggorok atau nyeri menelan ringan yang bersifat kronik. kemokin. hipertrofi obstruktif . dan sitokin.2002:1– 10) Standar pemeriksaan klinis untuk tonsil telah dibuat oleh banyak pusat penelitian dan kesehatan. Gambaran Klinis dan Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. sakit kepala. Talavera F. meskipun tidak selalu. mulut berbau. rasa mengganjal di tenggorokan. Tonsillectomy.6 respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit. dan kadang disertai sesak. Tonsilitis Akut Hiperemis dan edema Kripte tak melebar Detritus (+ / -) Perlengketan (-) Antibiotika.11 D. analgetika.9 Tabel 1. badan lesu.inc. Carr MM.eMedicine. beberapa molekul adesi (ICAM-1 dan L-selectin). eksaserbasi akut. Allen Ed. Dalam : Godsmith AJ. Tonsil berperan tidak hanya sebagai pintu masuk tapi juga keluar limfosit. nafsu makan berkurang. obat kumur Tonsilitis Kronis Eksaserbasi akut Hiperemis dan edema Kripte melebar Detritus (+) Perlengketan (+) Sembuhkan radangnya. kripta melebar dan terisi detritus.1 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tonsil yang membesar. Perbedaan tonsilitis akut. lakukan 2 – 6 minggu setelah peradangan tenang Tonsilitis Kronis Membesar/mengecil tidak hiperemis Kripte melebar Detritus (+) Perlengketan (+) Bila mengganggu lakukan tonsilektomi (Sumber: Derake A. Kemokin yang dihasilkan kripte akan menarik sel B untuk berperan didalam kripte. tonsil tidak hiperemi. Perjalanan limfosit dari penelitian didapat bahwa migrasi limfosit berlangsung terus menerus dari darah ke tonsil melaui HEVdan kembali ke sirkulasi melaui limfe.

Selain tonsilitis. dan tonsil. disebabkan oleh obstruksi faring yang inkomplit atau adanya perubahan konfigurasi saluran napas atas selama tidur. Permasalahan yang timbul adalah apabila obstruksi adenoid telah tampak. bergetarnya uvula.14 . maka operasi tonsil in situ dapat dilakukan. Kecuali bila hipertrofi tonsil tampak signifikan. Obstructive Sleep Apnea (OSA) pada Tonsilitis Kronis Hipertrofi Obstructive sleep apnea (OSA) merupakan gangguan tidur berulang yang ditandai menurunnya sirkulasi udara. Pada tonsil yang hipertrofi.13 Tonsilitis hipertrofi merupakan salah satu penyebab tersering obstructive sleep apnea (OSA) pada anak. namun pembesaran tonsil masih +1 atau +2. keputusan klinik yang tepat harus dibuat. Sehingga penting untuk memastikan penyebab sleep apnea. maka tindakan operasi tonsilektomi perlu dilakukan. banyak jenis penyakit yang juga bermanifestasi sama. Suara yang dihasilkan bersumber dari kolapsnya sebagian saluran napas atas.7 terjadi pada tonsil dan adenoid. Pada kasus ini. risiko terjadinya snoring menjadi meningkat..12 Standar klasifikasi derajat pembesaran tonsil dibuat berdasarkan rasio tonsil terhadap orofaring (dari sisi medial ke lateral) di antara pillar anterior. Anamnesis dan pemeriksaan fisik cukup bermanfaat untuk menegakkan diagnosis. Salah satu tanda gangguan ini adalah snoring. Apabila penyebab sleep apnea adalah akibat hipertrofi tonsil. dimana keadaan ini harus segera ditangani. palatum.12 0 : bila tonsil berada di dalam fosa +1 : < 25% tonsil menutupi orofaring +2 : 25 – 50% tonsil menutupi orofaring +3 : 50 – 75% tonsil menutupi orofaring +4 : > 75% tonsil menutupi orofaring E.13.

Pereira KS. tonsil yang hipertrofi tidak mengalami kolaps sewaktu tidur. yaitu: Tabel 2. Calhoun KH. yang kemudian menstimulasi baroreseptor dan kemoreseptor perifer.Tingginya insidensi OSA pada anak dengan hipertrofi tonsil disebabkan volume jaringan limfoid yang meningkat pada usia 6 bulan sampai dengan masa pubertas. dan mencapai maksimum pada usia anak sekolah. namun terdapat sejumlah perbedaan yang perlu diketahui. Perbedaan OSA pada Dewasa dan Anak-anak Gambaran Klinis Snoring Bernapas lewat mulut Obesitas Failure to Thrive Hipersomnolen Predisposisi Gender Keadaan Obstruksi Terbangun saat tidur Dewasa Intermiten Jarang Sering Jarang Sering Laki-laki Apnea Sering Anak kontinu Sering Jarang Sering Jarang Laki-laki dan perempuan Hipopnea Jarang (Sumber: Poole MD. perubahan fisiologi mendasar yang terjadi pada OSA adalah hipoksia dan hiperkapnea akibat obstruksi. Meski demikian. In: Head and Neck Surgery – Otolaryngology.15 Meskipun secara klinis terdapat banyak kesamaan antara OSA pada anakanak dan dewasa.8 Pada anak. et al. Pediatric Sleep-Disordered Breathing. Terganggunya kontinuitas tidur dan penurunan rapid-eye-movement bermanifestasi pada keadaan mudah mengantuk sepanjang hari. karena pada keadaan normal. Editor: Bailey BJ.) . 3rd Edition. OSA tidak selalu muncul walaupun terjadi penyempitan saluran napas. 2001. Healy GB.

9 .9 Derajat keparahan gangguan ini dibagi menjadi 3 tingkatan berdasarkan indeks apnea dan saturasi oksigen. Bila meningkat. Derajat berat bila saturasi oksigen < 65% atau indeks apnea > 40. Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut. dan berat. maka penting untuk mengukur kadar CO2 pada puncak tidal. yaitu ringan. OSA secara berkala menyebabkan hipopnea persisten dengan hipoventilasi daripada apnea obstruksi total. Indeks apnea adalah jumlah periode apnea yang terjadi dalam 1 jam tidur. Terapi radikal ialah dengan melakukan operasi tonsilektomi setelah tanda-tanda infeksi hilang. Derajat sedang apabila nilai saturasi oksigen 65-84% atau indeks apnea 21-40. sedang. Apnea Index yang dihitung lebih dari satu dalam satu jam menunjukkan klinis yang signifikan.12. Penatalaksanaan Penatalaksanaan tonsilitis kronis terdiri dari terapi lokal dan terapi radikal.13 - Derajat ringan apabila saturasi oksigen > 85% atau indeks apnea 5-20. Mengingat pada anak. menunjukkan hipoventilasi telah terjadi.15 F. Polisomnografi (PSG) multichannel merupakan pemeriksaan gold standard untuk menegakkan diagnosis OSA. dengan menggunakan obat kumur atau obat hisap. Dari pernyataan American Thoracic Society. Antibiotik dapat diberikan bila penyebab adalah bakteri. bahwa apnea obstruktif dengan berbagai durasi harus di nilai skoring. Data PSG normatif menunjukkan bagaimana karakter OSA pada anak berbeda dengan dewasa.

disfagia menetap. Indikasi absolut: Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan nafas atas.9.10 Indikasi tonsilektomi menurut The American Academy of Otolaryngology. Kontra indikasi : Diskrasia darah kecuali di bawah pengawasan ahli hematologi Usia di bawah 2 tahun bila tim anestesi dan ahli bedah fasilitasnya tidak mempunyai pengalaman khusus terhadap bayi Infeksi saluran nafas atas yang berulang Perdarahan atau penderita dengan penyakit sistemik yang tidak terkontrol. gangguan tidur atau komplokasi kardiopulmunar Abses peritonsil yang tidak respon terhadap pengobatan medis Tonsilitis yang menimbulkan febris dan konvulsi Biopsi untuk menentukan jaringan yang patologis (dicurigai keganasan) 2. Celah pada palatum .10 1. Head and Neck Surgery : 7. Indikasi relatif : Penderita dengan infeksi tonsil yang kambuh 3 kali atau lebih dalam setahun meskipun dengan terapi yang adekuat Bau mulut atau bau nafas yang menetap yang menandakan tonsilitis kronis tidak responsif terhadap terapi media Tonsilitis kronis atau rekuren yang disebabkan kuman streptococus yang resisten terhadap antibiotik betalaktamase Pembesaran tonsil unilateral yang diperkirakan neoplasma 3.

Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan.16 . radiofrekuensi. diseksi.14 Teknik guillotine dilakukan dengan mengangkat tonsil dan memotong uvula yang edematosa atau elongasi dengan menggunakan tonsilotom atau guillotine. coblation.11 Terdapat beberapa teknik operasi tonsilektomi. tonsilektomi parsial intraskapular. radiofrekuensi. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut dengan salin. insisi membran mukosa. skalpel harmonik. membawanya ke garis tengah. Teknik diseksi memiliki prinsip yang sama. meliputi fiksasi tonsil. antara lain cara guillotine. skalpel harmonik. electrosurgery. Teknik ini merupakan teknik tonsilektomi tertua dan aman. dan teknik laser (CO2-KTP). dan teknik laser merupakan modifikasi lain dari teknik diseksi. mencari kapsul tonsil. tonsilektomi parsial intraskapular. Teknik electrosurgery. mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi hati-hati. coblation. Teknik tersering yang dilakukan di Indonesia adalah teknik guillotine dan diseksi.

Suyitno S. (diakses dari website www. 2007. Nűńez-Fernández D. 6. Penyakit – Penyakit Nasofaring dan Orofaring. Zapanta PE. D. Carr MM. hal 1-25. . Farokah. Garcia-Osornia MA.medscape. Dalam : Cermin Dunia Kedokteran. Soetomo. Kariadi Semarang Tahun 1978 Dalam Kumpulan Naskah Ilmiah Kongres Nasional VI PERHATI. Gebert A. Soetomo 1994 : 53-54 2. Ed. Buku Ajar Ilmu THT. 2004.155:87-92 3. Emergency Medicine Textbook. Dalam : Soepardi EA. Boies LR. 1997 : 176 – 83 9.medscape.12 DAFTAR PUSTAKA 1. Buku Ajar penyakit THT. Talavera F. Soepardi EA. Tonsilektomi Pada Anak dan Dewasa. HTA Indonesia. Suprihati. fachrudin D. Dalam : Godsmith AJ. Hatmansjah. Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSUD Dr. pada tanggal 23 Mei 2009) 5. Dalam Panitia Medik Farmasi dan terapi. Cermin Dunia Kedokteran 2007.2002 : 1 – 10 10. Dalam : Adams GL. 1997 :320 -55 8. Jakarta 1993 : 19 – 21 11. Tonsilektomi. Insiden Tonsilitis Akuta dan Kronika Pada Poliklinik THT RS. EMedicine. Jakarta : EGC. pada tanggal 23 Mei 2009) 4. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. (diakses dari website www. Dr. Penyakit dan kelainan tonsil dan Faring.com. Physiologic Approach. Derake A. Medan. Surabaya : RSUD Dr. Adams GL.inc. Pabst. Syahrial. Hermani B. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Higler PA. Emergency Medicine Textbook. Rusmarjono. Tonsilitis Kronis. 2001.com. Truelson JM. Sankar V. Allen Ed. et al. Hubungan tonsillitis kronik dengan prestasi belajar pada siswa kelas II Sekolah Dasar di Kota Semarang.com. Ed. Upper Airway Evaluation. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. Aritomoyo. Nave H. Ed. Morphology and immunology of the human palatine tonsil. 1980 : 249 – 255 7. Iskandar N. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab UPF Ilmu Penyakit THT. Anat Embryol 2004: 367-373. 2008. Tonsillectomy.

Snoring and Obstructive Sleep Apnea. Laryngoscope 2002. Campbell TF. 14. 16. Poje C. Head Neck Surg 2002. Calhoun KH. Child behavior and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Healy GB. 13. in: Head and Neck Surgery – Otolaryngology. Brodsky L. Tonsillitis. Lazar RH. History and current practice of tonsillectomy. Poole MD. Editor: Bailey BJ. et al.13 12. 2001. et al. Healy GB. 3rd Edition. Calhoun KH. 2001.112:3-5 . 3rd Edition. 3rd Edition. Calhoun KH. Pereira KS. Younis RT. Fatima M. Goldstein NA. Editor: Bailey BJ. Walker RP. Healy GB. Arch Otolaryngol. Editor: Bailey BJ. Rosenfeld RM. in: Head and Neck Surgery – Otolaryngology. Pediatric Sleep-Disordered Breathing. in: Head and Neck Surgery – Otolaryngology.128:770-5 15. 2001. Tonsillectomy. And Adenoidectomy. et al.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times