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HIPERTENSIÓN

La hipertensión o aumento de la presión sanguínea, es una condición frecuente en la


población y se estima que el 5% de los pacientes que acuden a consulta dental reciben
tratamiento anti-hipertensivo. La incidencia aumenta con la edad y se calcula que todos los
pacientes alrededor de los 70 años tienen algún grado de enfermedad cardiovascular y con
esto de que la gente cada día vive más, cada vez veremos más pacientes cardiopatas. Los
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular son bien conocidos: tabaquismo, exceso
de alcohol, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, historia familiar de enfermedad
cardiovascular, vida sedentaria (casi 90% de los chilenos), obesidad (ya anda llegando al
20% de los chilenos !).

Historia del paciente: en la evaluación del paciente cardiopata es importante evaluar si


existe antecedentes de dolor de tórax, angina, infarto al miocardio, hipertensión, ingesta de
drogras (aspirina, warfarina), síncope, dificultad respiratoria, fiebre reumática, endocarditis
infecciosa, alteración del ritmo cardíaco, antecedentes de cirugía (bypass, marcapasos,
recambio de válvulas, etc), alteraciones cardíacas congénitas. El dolor es un signo
importante: dolor en tórax que cede al detener el ejercicio es muy probable que sea de
origen cardíaco. Debe distinguirse entre otros con dolor pleurítico es fuerte, "afilado" y se
hace peor en la inspiración. Dolor cardíaco se alivia con trinitrina sublingual.

El paciente hipertenso es asintomático hasta que desarrolla complicaciones en órganos


target, especialmente riñón, sistema cardiovascular y cerebrovascular, sistema vascular
periférico y ojos. Es común en todos ellos que los vasos presentan alteraciones, arterio o
ateroesclerosis, pero además la hipertensión lleva a aumentar la aterioesclerosis. Muchos
estudios han demostrado que existe una relación lineal entre aumento de la presión
sanguínea y enfermedades cardiovasculares, la principal complicación siendo hipertrofia
del ventrículo izquierdo que progresa a miopatía cardíaca después falla cardíaca, y con
cambios arterio o ateroescleróticos en las arterias coronarias. Esta última lleva a la angina
pectoral y al infarto al miocardio.

El diagnóstico de la hipertensión primaria depende de encontrar la presión sistólica y/o


diastólica elevada en ausencia de causas secundarias, y para hacer la confirmación
diagnóstica debe obtenerse los valores tres días. A continuación entregamos la
recomendación para evaluar paciente hipertenso (Riley y Terezhalmy):
Tabla 1. Estrategias para tratamiento de hipertenso basadas en el riesgo (de Riley y
Terezhalmy, 2001).
Presión Riesgo Grupo A Riesgo Grupo B Riesgo Grupo C
Sanguínea
 No hay factor  Al menos un factor de  Organo target con daño,
de riesgo riesgo, no incluye DM evidencia clínica de enf .
 No hay daño a  No hay daño a órgano cardiovascular, o DM,
órgano target target con o sin otros factores
 No hay  No hay evidencia clínica de riesgo
evidencia de enf. cardiovascular
clínca de enf.
cardiovascular

Normal alta Solamente modificación Solamente modificación del Modificación del estilo de vida
(130/85 a del estilo de vida estilo de vida Terapia con drogas por falla
139/89 mm Hg) cardíaca, insuficiencia renal, o
DM
Hipertensión, Modificación estilo de Modificación estilo de vida hasta Modificación estilo de vida
estado 1 vida hasta 12 meses, 6 meses, controlar o terapia con Terapia con drogas
(140/90 a controlar drogas en pacientes con
159/99 mm Hg múltiples factores de riesgo.
Hipertensión, Modificación estilo de Modificación estilo de vida Modificación estilo de vida
estado 2 y 3 vida Terapia con drogas Terapia con drogas
(160/100 y Terapia con drogas
superior)

El plan de tratamiento odontológico de paciente hipertenso debe estar de acuerdo con su


habilidad física y emocional, y al parecer lo más importante a tener presente es la duración
de la atención y el uso de anestésicos locales. En la mayoría de los hipertensos se puede
ocupar anestésico con vasoconstrictor, y solamente se debe evitar en aquellos casos que
sobrepase la presión de 180/110 mm Hg.

Para establecer el riesgo es conveniente siempre tener en cuenta la clasificación ASA (de
American Society of Anesthesiologists), en la cual se divide en:

ASA I: paciente sin riesgo, sin enfermedad sistémica.

ASA II: son pacientes estables, no tienen limitaciones de actividad física, y aquí también se
encuentran aquellos con presiones de 140/90 hasta 159/99. El tipo y extensión de
tratamiento odontológico requiere mínimos cambios de la atención otorgada a pacientes
sanos (ASA I) . El ideal es controlar la presión y tratar que durante la atención se mantenga
en cifras inferiores a 140/90 mm Hg.

ASA III: Paciente con hipertensión estado 2 (presión de 160/100 a 179 / 109 mm Hg). Son
pacientes medicamente estables, pero tienen tolerancia limitada a ejercicios físicos, con
síntomas tales como dificultad respiratoria, dolor de tórax, o fatiga. Deben recibir una
atención limitada, en caso de requerir anestésicos locales con vasoconstrictor, y que estén
de acuerdo a su capacidad para tolerar actividad física. Atenciones de rutina que se
pueden realizar en ellos: profiláxis, restauraciones, tratamiento perioodontal simple,
endodoncias y extracciones de rutina.
ASA IV: Paciente con hipertensión estado 3 (presión de 180 / 110 a 209 / 119 mm Hg).
Medicamente inestables muy poca tolerancia a ejercicios. Son candidatos para atender con
anestésico local sin vasoconstrictor. Debe evaluarse y considerar que los beneficios por la
atención dental que se realizará son mayores que las complicaciones asociadas con el
estado hipertensivo y esto incluye a actividades tales como alivio de dolor, tratamiento de
infección (incisión y drenaje de absceso), e inducción de hemostasis. Debe evitarse el uso
de epinefrina para controlar hemorragia.

ASA V: Paciente con hipertensión estado 4 (210 / 120 mm Hg y más). Paciente que no
tiene tolerancia para estrés físico o emocional. Su estado hipertensivo significa peligro de
vida y cualquier intervención terapéutica (limitada para aliviar dolor, tratar infección, incisión
y drenaje de absceso, control de hemorragia) debe estar basada en una evidencia firme
que los beneficios son mayores que el riesgo asociado por complicaciones del estado
hipertensivo.

Muchos pacientes hipertensos pueden tener diferentes manifestaciones orales debido a los
medicamentos anti-hipertensivos, hemos observado frecuentemente boca seca
(xerostomía), hiperplasias gingivales, pero también reacción liquenoide (debe diferenciarse
de liquen plano), angioedema, pero indudablemente la más importante complicación y la
más frecuente es la boca seca en la cual el dentista debe: 1. evaluar con el cardiólogo
posibilidad de un medicamento que produzca menos xerostomía, o reducir dosis de la
droga, 2. instalar medidas de prevención de caries y enfermedad periodontal reforzando
instrucción de higiene oral, ayudándose de colutorios con clorhexidina, y establecer un
buen programa de prevención de caries. En la tabla adjunta modificada de Bavitz, 2006, se
encuentran las drogas y sus efectos orales y sistémicos.

Tabla 2. Efectos sistémicos y orales de drogas antihipertensivas (modificado de Bavitz,


2006)
Droga Efectos sistémicos Efectos orales
Diuréticos (ej.: hidroclorotiazida) Hipotensión ortostática, discrasia Boca seca, reacción liquenoide
sanguínea
Beta bloqueadores (ej.: Hipotensión ortostática, discrasia Boca seca, cambios en el gusto,
propanolol) sanguínea reacción liquenoide
Inhibidores de ACE (ej.: enalapril) Hipotensión ortostática, falla renal, Pérdida del gusto, boca sea,
neutropenia úlceras, angioedema
Bloqueadores del canal del Calcio Hipotensión ortostática, falla renal Hiperplasia gingival, boca seca,
(ej.: nifidepino) alteración del gusto
Alfa bloqueadores (ej.: prazosin) Hipotensión ortostática Boca seca
Vasodilataodres de acción directa Hipotensión ortostática, discrasia Facial flushing, aumento de riesgo
(ej.: nitrogilicerina) sanguínea de hemorragia gingival
Agentes de acción central (ej.: Rebote de hipertensión si agente se Boca seca, cambios del gusto,
metildopa) suspende de repente, mareo dolor parotídeo
Antagonistas de angiotensina 2 Tos, calambres musculares, Boca seca, angioedema, sinusitis,
(ej.: losartin) hipotensión ortostática pérdida del gusto.
Enfermedad de las válvulas e insuficiencia cardíaca. Consideraciones
odontológicas

El problema del daño de las válvulas cardíacas como secuela de fiebre reumática ha
disminuido en el mundo, especialmente en países desarrollados, probablemente por la
ayuda de antibióticos en el tratamiento de las infecciones (especialmente faringitis) que
ocasionaban estos daños. Generalmente hoy en día el compromiso de las válvulas se debe
a enfermedades degenerativas, isquemia, calcificación u otras causas funcionales. Estos
pacientes con daño en las válvulas del corazón al recibir atención odontológica, hay tres
preocupaciones para tener en cuenta: 1 Riesgo de endocarditis infecciosa, 2 Riesgo de
hemorragia por estar recibiendo anticoagulantes, y 3 Riesgo de exacerbar falla cardiaca
coexistente. Las principales condiciones valvulares que pueden presentar los pacientes
son: estenosis aórtica, estenosis mitral, regurgitación mitral, regurgitación aórtica, válvulas
protésicas, endocarditis infecciosa, e insuficiencia cardíaca. En caso de atención
odontológica con procedimientos invasivos que significan posible bacteremia, debe
realizarse tratamiento profiláctico con antibióticos. La tabla 3 adjunta sirve de guía.

Tabla 3. Regímenes profilácticos para procedimientos dental, al tracto respiratorio o


esofágico (tomado de Warburto y Caccamase, 2006)
Situación Agente Regimen
Profilaxis estándar Amoxicilina Adultos: 2 g; niños: 50 mg/Kg via oral 1 h antes del
general procedimiento
Incapaz de tomar Ampicilina Adultos: 2 g intramuscular o intravenoso; niños: 50 mg/Kg
medicamento intramuscular o intravenoso 30 minuntos antes del
procedimiento
Aleriga a penicilina  Clindamicina  Adultos: 600 mg; niños: 20 mg /Kg via oral 1 h antes
 Azitromicina del procedimiento
 Adultos: 500 mg; niños: 15 mg/Kg via oral 1 h antes
del procedimiento

Además de la profilaxis con antibióticos, debe realizarse enjuagatorio con solución de


clorhexidina o povidona yodada para reducir la bacteremia antes de la atención dental,
también a pacientes con endocarditis, prótesis valvulares y otras patologías valvulares,
debe recomendarse una excelente higiene oral.

ISQUEMIA E INFARTO AL MIOCARDIO. CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS

En paciente con historia previa de infarto al miocardio (IM) o con antecedentes de angina,
las consideraciones odontológicas son similares, y en la mayoría de los casos, salvo en
infartos muy severos, en caso de necesidad de tratamiento dental no se requiere postergar
hasta 6 meses como se hacía antiguamente, basta consultar al cardiólogo y obtener el
pase para proceder incluso hasta con procedimientos invasivos como extracciones
dentarias. Muchos pacientes que han tenido IM estarán tomando potentes inhibidores de
las plaquetas y deberá tenerse esto en cuenta en procedimientos invasivos por la posible
hemorragia y habrá que tener promotores de la hemostasis (pude ser espercil, materiales
procoagulantes como colágeno, trombina topical), ayudarse con anestésico local con
vasoconstrictor en la zona de la cirugía.

La enfermedad cardía isquémica es un problema frecuente de salud pública y muchos


pacientes pueden tenerla sin haber sido diagnosticados, se cree que en pacientes de 40
años hasta 49% de los hombres y 32% de las mujeres la presentan o van a desarrollarla
próximamente durante su vida. Los factores de riesgo de esta condición son bastante
conocidos: presión alta, colesterol elevado, fumador, bueno para bebidas alcohólicas, vida
sedentaria, obesidad, diabetes, dieta pobre en vitaminas y verduras. La angina es un
síntoma con varias manifestaciones, muchas veces con dolor subesternal o sensación de
presión en el tórax. Para el dentista el problema es especialmente cuando tiene paciente
con angina inestable, aparece el dolor con niveles bajos de ejercicio, o más faclmente que
antes, el paciente cada vez requiere mayores dosis de nitratos para su alivio, o se demora
cada vez más en aliviarse del dolor. En caso de tener que atender este paciente es bueno
contar con oxígeno y asistencia para aplicar nitroglicerina en caso de ser necesario, si no
tiene en su consulta, lo mejor es que el paciente sea atendido en clínica con dichos
recursos u hospital y se controle la presión.

Manejo Odontológico de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

La IRC ha ido aumentando a nivel mundial y se espera que siga haciéndolo a la par con el
aumento de vida de la población y por lo tanto más pacientes que requieran atención dental
serán observados y ellos presentan muchas veces manifestaciones orales y deben tenerse
consideraciones especiales en muchos de ellos. Recordemos que la IRC se define como
declinación progresiva de la función renal asociada con una filtración glomerular reducida
medida como el grado de clearance de creatinina. Lo más común es encontrar que el
paciente además presenta diabetes, pero puede ser por glomerulonefritis e hipertensión
crónica., enfermedad poliquística y pielonefritis. Entre los signos y síntomas que puede
presentar paciente con IRC se encuentran: palidez por anemia, aumento de la
pigmentación por fotosensibilidad (color de piel adopta un aspecto marrón característico),
marcas de rasguño por prurito, hipertensión, confusión, coma (casos graves), letargia,
anorexia, náusea, vómitos, diarrea, poca concentración, piernas "intranquilas" calambres
en las piernas, dispnea, insonmio, sensación de frío.

Las manifestaciones orales en IRC incluyen:

1. Hiperplasia gingival, por drogas tales como ciclosporina y/o bloqueadores del canal
del calcio (si el paciente mejora su higiene oral se reduce la posibilidad de esta
complicación).
2. Xerostomía, puede observarse en pacientes en diálisis, debido a restricciones en
ingesta de fluidos, efecto adverso a medicamentos.
3. Halitosis / mal gusto, pacientes con uremia tienen hálito como a amonio y esto
también se describe en un tercio de pacientes en diálisis. Algunos pacientes también
se quejan de gusto alterado o metálico o sensación de lengua agrandada.
4. Lesiones de la mucosa, se ha observado desde lesiones liquenoides posiblemente
por drogas (beta bloqueadores) a leucoplasia pilosa (por inmunosupresión en
transplantados). Estomatitis urémica, puede presentarse como mancha blanca, roja
o grisácea, la cua puede deberse a compuestos químicos derivados de nitrógeno
elevados y trauma en la mucosa, pero nunca bien demostrado.
5. Tumor maligno de la mucosa. El riesgo de carcinoma en pacientes en hemodiálisis
es similar a otros pacientes pero si se ha observado que el transplante renal
predispone a displasia epitelial y carcinoma del labio inferior, también estos
pacientes inmunosuprimidos son más susceptibles de hacer sarcoma de Kaposi o
linfoma no Hodgkin.
6. Infecciones orales, tales como queilitis angular y otras formas de candidiasis
(seudomembranosa, eritematosa) se han descrito y pueden observarse más
frecuentemente por la frecuente administración de antibióticos profilácticos. Infección
viral, especialmente por herpes, fue muy frecuente en pacientes transplantados, hoy
gracias a los antivirales (aciclovir y otros) se ha reducido mucho esta complicación
aunque hemos observado algunos casos.
7. Lesiones óseas. El paciente con IRC al tener una alteración en el metabolismo
importante, con hiperfosfatemia, hipocalcemia, pérdida de la activación de vitamina
D, y que presenta hiperparatiroidismo secundario, el cual se observa hasta en 90%
de los pacientes en hemodiálisis, es frecuente encontrar movilidad dentaria y en la
radiografía periapical pérdida de las corticales y aspecto del hueso como
osteoporótico y en raras ocasiones encontrarse hasta tumores pardos del
hiperparatiroidismo.

Una vez realizado el diagnóstico de IRC el paciente siempre debiera recibir una evaluación
completa odontológica dado que la infección dental puede agravar su condición, además
que si está en lista de espera para transplante no podrá realizarse hasta que no mejore su
condición bucal. Por lo tanto todo paciente antes del transplante deberá recibir una
completa evaluación odontológica, reforrzar las medidas de higiene oral, eliminar piezas
con focos apicales (si ya no hay tiempo para realizar endodoncias), piezas con sacos,
especialmente mayores a 4 mm. Debe tenerse en cuenta que los pacientes en
hemodiálisis, por anticoagulantes o por disfunción plaquetaria, pueden tener tendencia a
hemorragia, por lo cual las extracciones o procedimientos quirúrgicos se deben realizar al
otro día de la diálisis. En pacientes transplantados que han tomado 10 mg de prednisona
diaria durante los tres meses previos se puede producir crisis suprarrenal y en caso de
tener que hacer extracciones (de dos o más piezas dentarias) debe administrarse
hidrocortisona (200 mg), o 25 mg intravenoso, de hidrocortisona pre-operatorio. Como
muchos medicamentos se metabolizan en el riñón, el cirujano dentista tiene que tener
precaución al administrar algunos antibióticos u otros que se metabolizan en riñón, la tabla
adjunta le puede ser de ayuda.
Tabla 3. Medicamentos utilizados en odontología que pueden tener implicancias en
pacientes con IRC (modificada de Proctor et al, 2005).
Droga Precaución
Antibióticos

1. Amoxicilina, ampicilina 1. Reducir dosis, es frecuente rash


2. Eritromicina 2. Dosis máxima 1,5 g diario (ototoxicidad), aumenta concentración en
3. Tetraciclinas plasma de tacrolimus y ciclosporina
4. Cefalexina, cefradina 3. Evite uso de doxiclina o minociclina, doxiciclina aumenta
5. Probenecid concentración de ciclosporina
4. Reducir dosis
5. Evitar (inefectivo, toxicidad aumentada)

Antimicóticos

1. Anfoterecina 1. Use solamente si no hay alternativa, ciclosporina y tacrolimus tienen


2. Fluconazol aumento de nefrotoxicidad.
3. Miconazol 2. Dosis inicial, lo usual. Después reducir dosis a la mitad, aumenta
concentración en plasma de ciclosporina y tacrolimus
3. Aumenta concentración de ciclosporina

Antivirales
Aciclovir Reducir dosis

Analgésicos
1. Aspirina
2. Ibuprofeno
3. Dihidrocodeína 1. Evitar (retención de sodio, agua; deterioro de la función renal); riesgo
de hemorragia gástrica.
2. Evitar si es posible, o utilizar dosis más baja que sea efectiva,
controlar la función renal (retención de sodio, agua; deterioro de la
función renal)
3. Reducir dosis, o evitar si es posible (efecto aumento y prolongado,
aumenta sensibilidad cerebral).

Otras drogas

1. Carbamazepina 1. Precaución, reduce concentración plasmática de ciclosporina


2. Nitrazepan 2. Iniciar con dosis bajas (aumenta sensibilidad cerebral)
3. Povidona yodada 3. Evitar la aplicación regular en mucosa inflamada o herida
4. Efedrina 4. Evitar (Toxicidad en SNC)

Tabla modificada de Proctor et al., 2005.