Diabetes Mellitus Tipo 2 Síndrome Metabólica

Prof. André Gustavo P. Sousa
Departamento de Medicina Clínica – UFRN Março de 2008

Classificação etiológica - Diabetes
Tipo 1 Destruição da célula β Deficiência de insulina

Tipo 2

Resistência a insulina Deficiência relativa de insulina

Gestacional

Resistência a insulina Disfunção da célula β

Outras formas (MODY, secundário)
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.

Componentes Fisiopatológicos do DM2
Resistência à insulina Disfunção pancreática
Deficiência relativa de insulina

Outros
Glicotoxicidade / lipotoxicidade Alteração da secreção/ação de outros peptídeos (incretinas)

Fatores de Risco

Obesidade Visceral

Dieta Inadequada

Sedentarismo

músculo. Acta Physiol Scand 2001. gordura Disfunção da célula β ↓ Secreção de insulina Lipotoxicidade DM tipo 2 Glicotoxicidade Östenson CG. 171: 241-247 .Fisiopatologia Predisposição genética Fatores ambientais Resistência a ação da insulina Fígado.

DE GLICOGÊNIO LIPOGÊNESE .MECANISMO MOLECULAR DE AÇÃO DA INSULINA insulina subunidade α S S-S S S-S Glicose GLUT 4 ATP PO4 Tirosina PO4 PO4 P P P PO4 Glicose TRANSPORTE GLICOSE subunidade β IRS-1/2 PO4 PO4 PI 3 quinase GLUT 4 AKT SINT.

insulina subunidade α S S-S S S-S ATP PO4 Serina PO4 PO4 P P P PO4 subunidade β IRS-1/2 PO4 PO4 PI 3 quinase GLUT 4 AKT .

de glicogênio MÚSCULO HIPOTÁLAMO . de glicogênio VASOS ADIPOSO HAS Capt de glicose RESISTÊNCIA À INSULINA Capt de glicose Cont. do apetite Sint. de glicose Sint.RESISTÊNCIA À INSULINA TECIDO-ESPECÍFICA FÍGADO Prod.

Diabetes Res Clin Pract. U.40(suppl):S21-S25. Prospective Diabetes Study Group. 1998.(% do normal pelo HOMA) Momento do diagnóstico ? 80 60 40 20 0 –10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 Função pancreática = 50% do normal Tempo (anos) Adaptado de Holman RR.Declínio da função da célula-β 100 Função da célula-β. 1995. .K. Diabetes.44:1249-1258.

05 63% reduction p<0.52(1):102-110. .5 Nondiabetic IFG Type 2 DM 40% reduction p<0.05 ß-cell volume (%) 2 1.5 0 N=124 autopsies Obese Lean Data derived from Butler AE et al.ß-cell Volume Is Reduced 40% in Patients With Impaired Fasting Glucose (IFG) and Up to 60% With Type 2 Diabetes Mellitus (DM) 3 2. Diabetes 2003.5 1 0.001 42% reduction p<0.

Perda da primeira fase da secreção de insulina é um achado precoce em diabéticos 800 FPG: 79 . 1976.89 mg/dl IRI (% Increase) 600 FPG: 115 .42:222-229. J Clin Endocrinol Metab.149 mg/dl 400 200 0 -30 0 30 60 Time (min) Brunzell JD. 90 120 150 .

Síndrome metabólica: Maiores resultados clínicos Síndrome metabólica Doença cardiovascular Diabetes tipo 2 .

Síndrome Metabólica Fatores de risco predominantes Obesidade abdominal Resistência à insulina Outras condições associadas: sedentarismo. envelhecimento e alterações hormonais .

Síndrome Metabólica Fisiopatologia Mecanismo fisiopatológico comum ainda desconhecido. Obesidade e adipogênese Resistência à insulina Atividade simpática aumentada Inflamação .

LDL/ HDL PCR PAI-1 PA Dislipidemia aterogênica Gli Estado próHistória familiar inflamatório Hiperglicemia Estado Pressão Sexo Idade Arterial Microalbuminúria Prótrombótico Elevada . apoB.Fatores de risco cardiovascular Sedentarismo Tabagismo Sobrepeso/ obesidade/ Aumento da circunferência abdominal TG.

SM: Fatores de risco metabólicos TG. apoB. LDL/ HDL PCR PAI-1 PA Dislipidemia aterogênica Pressão Arterial Elevada Gli Estado próinflamatório Hiperglicemia Estado Prótrombótico .

História Natural do DM2 .

.

Efeito Incretina Efeito Incretina GIP GLP-1 .

Múltiplas Ações do GLP-1 .

Ritzel R et al Diabetologia 1995 Nauck MA et al Diabetologia 1993. Toft-Nielsen et al JCEM 2001 .GLP-1 – Efeitos na Secreção de Insulina Estímulo das células β apenas pela glicose Metade da secreção pós-prandial de insulina Ligação do GLP-1 Amplificação da secreção de insulina glicosedependente Quando a concentração de glicose volta ao normal. há redução dos efeitos do GLP-1 Gutniak M et al NEJM 1992.

Níveis de GLP-1 pós-prandiais estão diminuídos no DM-2 .

Diagnóstico Laboratorial: Laboratorial • Glicemia jejum. • perda de peso. • parestesias. • náuseas. • poliúria. • turvação visual. etc. Outros sinais/sintomas: • nictúria. • Teste de tolerância à glicose (75g): Glicose basal e 2 horas .Diagnóstico Clinico 3 P’s: • polidipsia. • xerostomia.

Categorias de tolerância a glicose Glicose Jejum 2-Horas PG no TOTG Diabetes Mellitus 126 mg/dL Intolerância a Glicose 100 mg/dL Normal 6. .1 mmol/L 3º Critério – Sintomas de diabetes + glicemia ao acaso maior que 200 mg/dl Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.8 mmol/L 11.1 mmol/L 7.0 mmol/L Diabetes Mellitus 200 mg/dL Intolerância a Glicose 140 mg/dL Normal 7. Diabetes Care.20:1183-1197. 1997.

112:2735-2752 . Circunferência Abdominal (CA) > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres 2. Glicemia > 100 mg/dl ou diabetes Grundy et al.Síndrome Metabólica Critérios Diagnósticos (ATP III Modificado) 3 dos 5 critérios: 1. Triglicerídeos > 150 mg/dl 3. 2005. HDL < 40 mg/dl em homens e < 50 em mulheres 4. Pressão Arterial > 130x85 mmHg ou HAS 5. Circulation.

2005. Circulation. 112:2735-2752 . 2005) CA Aumentada (população específica) + 2 dos seguintes: Triglicerídeos > 150 mg/dl (ou tratamento) HDL < 40 mg/dl em homens e < 50 em mulheres (ou tratamento) Pressão Arterial > 130x85 mmHg ou HAS Glicemia > 100 mg/dl ou diabetes Grundy et al.Síndrome Metabólica Critérios Diagnósticos (IDF.

.

4 PA = 130x85 CA = 103 Acantose nigricans (+/4+) . sexo masculino HAS há 13 anos Usa: Hidroclorotiazida 25 mg/d + Propanolol 80 mg/d Preocupado com glicemia de jejum = 104 mg/dl. Glicemia anteriores eram normais Nega história familiar de DM Ex. Físico: IMC = 26.Caso Clinico AF. 56 anos.

TRATAMENTO Por que se deve manter um bom controle glicêmico no diabético? Manter apenas um bom controle glicêmico é suficiente no diabético? .

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MICROVASCULARES: Retinopatia diabética Nefropatia diabética Neuropatia diabética MACROVASCULARES Vasculopatia periférica Doença obstrutiva: IAM. AVC .

25:243-254 . Endocrinol Metab Clin.DCCT Relação entre HbA1c e o risco de complicações microvasculares 15 13 Risco relativo 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 Retinopatia Neuropatia Nefropatia Microalbuminuria HbA1c (%) Skyler. 1996.

001 P < 0.001 18. et al.Diabetes Mellitus IAM . N Engl J Med 1998.Infarto Agudo do Miocárdio Haffner.234 Haffner.5% DM .001 3.001 P < 0.2% P < 0.8% 20. IAM DM. Sem IAM Sem DM.0% 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Sem DM. et al. N Engl J Med 1998.DM2 & DAC Incidência em 7 anos de IAM Fatal / Não Fatal 7 anos de seguimento taxa 7 anos de seguimento taxa de incidencia de IAM de incidencia de IAM 45. 339 : 229 . 339 : 229 . Sem IAM DM.234 . IAM P < 0.

micro/macroalbuminúria Outros Uso de AAS .Tratamento do DM2 Controle da Pressão Arterial Controle de lípides Controle glicêmico Controle de outros fatores de risco Tabagismo.

1999. Diabetes Care. 2002 . The National Cholesterol Education Program (NCEP III) Expert Panel.Objetivos Metabólicos Parâmetros GJ (mg/dl) HbA1c Ótimo Meta Colesterol total LDL-C Alto Risco HDL-C Triglicerídeos Alvos 80-120 <6% <7% <200 mg/dL <100 mg/dL <70 mg/dl >45 mg/dL < 150 mg/dL Data from American Diabetes Association.22 (suppl 1):S32-S41. JAMA.

Agentes antidiabéticos: Mecanismos de ação SECRETAGOGOS/AUMENTAM INSULINA Sulfoniluréias: Glibenclamida / Glimeperida / Glipizida / Glicazida Glinidas: Repaglinida. nateglinida Insulina SENSIBILIZADORES: Metformina Glitazonas: Rosiglitazona. Pioglitazona INIBIDORES DA GLICOSIDADE: Acarbose INIBIDORES DA DPP-IV / AGONISTAS DO GLP-1 Vildagliptina. Sitaglipitina Exenatide .

DM2 é uma doença progressiva .

Diabetes Mellitus Tipo 2: Etapas do tratamento Dieta e Exercícios Combinação Oral Monoterapia Oral Insulina Oral + Insulina .

29:1963-72.Algoritmo para Controle do DM2 Modificação do Estilo de Vida + Metformina A1C ≥7% Não Sim Manter terapia atual Adicionar Insulina Basal (Mais efetivo) Adicionar Sulfonilurea (Mais barato) Adicionar Glitazona / Análogo GLP-1 (Sem hipoglicemia) A1C ≥7% Sim Intensificar Insulina Adicionar Glitazona / GLP 1 Adicionar Insulina Basal Adicionar Sulfonilurea A1C ≥7% Menor quantidade de estudos Sim Adicionar Insulina Basal ou intensificar Insulinoterapia Adaptado de Nathan DM. 2006. Diabetes Care. .ADA . et al.

Regime terapêutico Insulina Bed time (Insulinização Basal) Impossível prever a dose exata de insulina que o paciente necessitará Início com 8-10 U/dia de Insulina basal (NPH / Detemir / Glargina) com aumento gradual Mantendo-se os ADO’s .

Insulina Intermediária/plana (10 U ou 0. do jantar e bedtime 2ª dose de insulina conforme perfil de glicemia capilar: Insulina R/UR antes do café Insulina R/UR antes do almoço Insulina NPH antes do café Insulina R/UR antes do jantar (*) Opção de usar doses maiores se Glicemias muito elevadas Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care.2U/kg) bedtime Glicemias capilares de jejum – aumentar dose a cada 3 dias em 2 U se glicemias acima do alvo (70-120)* Se hipoglicemia: reduzir dose Sim Checar HbA1c em 3 meses HbA1c < 7% Não Se glicemia de jejum dentro do alvo: glicemias capilares antes do almoço. 2008 31:1-11 .

sexo masculino HAS há 13 anos Usa: Hidroclorotiazida 25 mg/d + Propanolol 80 mg/d Preocupado com glicemia de jejum = 104 mg/dl. 56 anos.4 PA = 130x85 CA = 103 Acantose nigricans (+/4+) .Caso Clinico AF. Glicemia anteriores eram normais Nega história familiar de DM Ex. Físico: IMC = 26.

HDL = 212 .Exames Laboratoriais TOTG 75g 0’= 96 120’ = 212 CT = 243 HDL = 31 TG = 220 LDLc = CT – HDL – TG/5 LDLc = 243 – 31 – 44 LDLc = 44 Colesterol Não-HDL = CT.

com.agpsousa@ig.br .

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