Dificuldades escolares

As dificuldades escolares podem ocorrer em 4 situações:

1. Quando há severo prejuízo do interesse da criança;
2. Quando a performance global da criança está prejudicada;
3. Quando há prejuízo da atenção;
4. Quando há prejuízo na cognição. Esta se subdivide em:
a - Prejuízo na apreensão de informações;
b - Prejuízo no processamento das informações

A Depressão e Ansiedade infantis se relacionam aos 2 primeiros itens, ou seja, se relacionam ao prejuízo do
interesse e da performance global. A Hiperatividade se relaciona ao item 3, prejuízo da atenção, e a Deficiência
Mental, Sensorial e Neurológica Específica ao item 4. A Psicose Infantil se relaciona a todos eles.
Este artigo compõe-se das 3 principais alterações responsáveis pelas dificuldades escolares:
1 - Depressão Infantil
2 - Déficit de Atenção por Hiperatividade
3 - Ansiedade (de Separação) na Infância
4 - Síndrome do X Frágil - Deficiência Mental

INTRODUÇÃO
Muito embora as crianças estejam sujeitas à maioria dos transtornos emocionais encontrados nos adultos, na
maioria das vezes seu diagnóstico é pobremente realizado, quando realizado. A maioria das pessoas ainda acredita
que criança não fica "nervosa", porque criança não tem problemas ou coisas assim. Outros, infelizmente mais
ignorantes, acham que "criança nervosa" é falta de correção enérgica, porque quando eram crianças apanhavam se
não se comportavam adequadamente. Enfim, a falta de informação sobre psiquiatria infantil é a responsável pela
maioria das dificuldades de relacionamento, escolares e sociais das crianças, bem como, responsável por inúmeras
seqüelas emocionais no futuro.
Na realidade, temos visto que a família só é mobilizada a procurar ajuda para suas crianças quando fica evidente
ou está ameaçado o rendimento escolar e a aprendizagem. E, infelizmente, na maioria das vezes essa ajuda é
buscada incorretamente, desde que a família alivie-se do estigma cultural de ter que procurar ajuda de um psiquiatra
qualquer coisa parece servir; neurologista, psicólogo, terapeutas e pedagogos, etc. Não que tais profissionais sejam
indevidos ou inúteis em psiquiatria infantil mas, nem sempre o caso é mais adequadamente tratado por eles.
Entretanto, o real motivo para a procura deles é o receio de ter um filho tratado por psiquiatras.
Uma vez esclarecido que psiquiatras não são médicos que só tratam de loucos, vamos aos quadros psiquiátricos
infantis que mais transtornos produzem na escolaridade e aprendizagem das crianças.

1 - DEPRESSÃO INFANTIL
Devido à diversidade dos locais onde os estudos são realizados e das populações observadas, vários índices de
prevalência tem sido estabelecidos para a depressão na infância. Estudos norte-americanos revelam uma incidência
de depressão em aproximadamente 0,9% entre os pré-escolares; 1,9% nos escolares e 4,7% nos adolescentes
(Kashani, 1988 apud Weller, 1991). A estabilidade dos sintomas depressivos tem sido mais pronunciada nos
meninos que nas meninas.
A depressão foi considerada a principal doença psiquiátrica do século, afetando aproximadamente oito milhão de
pessoas só na América do Norte (onde são feitas as principais pesquisas). A morbidade da depressão se reflete no
fato de que os adultos deprimidos são 20 vezes mais propensos a morrer de acidentes ou de suicídio do que adultos
sem transtorno psiquiátrico. Tanto os quadros de Distimia quanto de Transtorno Afetivo Bipolar, podem surgir pela a
primeira vez durante a adolescência e o reconhecimento precoce de um estado depressivo poderá ter profundos
efeitos na futura morbidade e mortalidade da doença.
Apesar da tamanha importância da depressão da infância e adolescência em relação ao suicídio, às dificuldades
na escola, no trabalho e no ajuste pessoal, dificuldades estas que podem continuar na vida adulta, esse quadro não
tem sido devidamente diagnosticado.
Embora na maioria das crianças a sintomatologia da Depressão seja atípica, alguns podem apresentar sintomas
clássicos de Depressão, assim como a tristeza, ansiedade, expectativa, mudanças no hábito alimentar e no sono
ou, por outro lado, problemas físicos, como dores inespecíficas, fraqueza, tonturas, mal estar geral que não
respondem ao tratamento médico habitual. A maioria das crianças maiores e dos adolescentes, entretanto, como
dissemos, apresenta a Depressão de forma atípica, escondendo seus sentimentos depressivos sob uma máscara
de irritabilidade, de agressividade, hiperatividade e rebeldia. As crianças mais novas, devido a falta das habilidade
para uma comunicação que expresse seu verdadeiro estado emocional também manifestam a Depressão de forma
atípica, notadamente com hiperatividade.

Diagnóstico
O diagnóstico da depressão na infância vem tendo de ser feito em bases predominantemente clínicas, muitas
vezes usando-se os mesmos critérios usados para a Depressão Maior do adulto, embora, obrigatoriamente, o
quadro se alterará tanto quanto mais jovem for o paciente.
Examinando-se a criança, nem sempre encontramos de modo fácil sintomas claros e francos que descrevem seu
estado depressivo interno. Um esforço de bom senso e perspicácia deve ser dedicado ao exame clínico buscando
aumentar a possibilidade da criança menor ser compreendida quanto aos seus sentimentos, embora muitas vezes
tais sentimentos sejam de difícil identificação. Em muitos casos, observamos apenas uma maior sensibilidade
emocional, choro fácil, inquietação, rebeldia e irritabilidade.
As mudanças de comportamento na criança são de extrema importância na medida em que forem súbitas,
devendo ser consideradas quando, abruptamente, a conduta da criança se altera de modo inexplicável. Assim,
crianças anteriormente bem adaptadas socialmente, passam a apresentar condutas irritáveis, destrutivas,
agressivas, com a violação de regras sociais anteriormente aceitas, oposição à autoridade, preocupações e
questionamentos de adultos. Esse comportamento pode ser decorrente de alterações depressivas. Quando essas
alterações não são graves o suficiente para serem consideradas Episódios Depressivos podemos chamá-las de
Disforias.
As Disforias encontradas comumente no cotidiano e sem uma importante conotação de grave morbidade, mas sim
como respostas afetivas aos eventos diários, se caracterizam pela brevidade do quadro emocional sem
comprometimento das condutas adaptativas, sociais, escolares e familiares. Essa evolução benigna não acontece
quando há importante componente depressivo. A recuperação das vivências traumáticas e estressoras é mais
demorada e sempre há algum prejuízo da adaptação. A grosso modo podemos dizer que as Disforias são mais ou
menos fisiológicas na lide com as adversidades, enquanto a Depressão seria uma maneira mais patológica de reagir
à vida.
Dependendo da intensidade da Depressão pode haver substancial desinteresse pelas atividades rotineiras, queda
no rendimento escolar, diminuição da atenção e hipersensibilidade emocional. Surgem ainda preocupações típicas
de adultos, tais como, a respeito da saúde e estabilidade dos pais, medo da separação e da morte e grande
ansiedade.
Os quadros que se apresentam como Fobia Escolar, com evitação da escola, surgimento de dores inespecíficas,
febre, etc. para fugir das aulas, podem refletir altos índices de ansiedade e sintomas depressivos, incluindo a
Disforia, baixa auto-estima, perda de prazer e, muitas vezes, até ideação suicida. Expectativas negativas e
pessimistas são também encontradas nos adolescentes deprimidos, mas na criança pode não haver condições de
expressar os aspectos negativos de sua vida ou de seu mundo de modo tão claro quanto podem fazer os
adolescentes.
Os sintomas físicos e somatizados também ocorrem na criança depressiva. Cerca de 30% dos pacientes
deprimidos apresenta diminuição de apetite e 30% refere aumento, principalmente nas meninas. Insônia inicial
(dificuldade para começar a dormir) também pode estar presente em até 60% dos casos e, menos freqüente, a
clássica insônia terminal (despertar muito cedo).
Em criança no final da 2a infância (dos 6 aos 12 anos), podemos encontrar quadros de base depressiva muito
graves e com sintomatologia francamente psicótica, com delírios humor-congruente bem organizados, alucinações e
severo prejuízo das atividades sócio-familiares. Dentro da Depressão Infantil atípica podemos ainda encontrar
crianças erroneamente tomadas por delinqüentes e, não raro, crianças que chegam de fato ao suicídio. Tendo em
vista a elevada incidência da Depressão Infantil registrada por inúmeros autores, pensar primeiro na possibilidade
depressiva diante de uma criança problemática será lícito e muito sensato.
Na fase pré-verbal a criança deprimida pode manifestar o humor rebaixado através de expressões mímicas e do
comportamento. A inquietação, o retraimento social, choro freqüente, recusa alimentar, apatia e alterações do sono
podem ser indícios de Depressão nesta fase.
 Na fase pré-escolar as crianças podem somatizar o transtorno afetivo, o qual se manifestará através de dores
abdominais, falta do ganho de peso, retardo no desenvolvimento físico esperado para a idade, além da fisionomia
triste, irritabilidade, alteração do apetite, hiperatividade e medo inespecífico.
Dos 2-3 anos até a idade pré ou escolar a Depressão Infantil pode se manifestar ainda com quadro de Ansiedade de
Separação, onde existe sólida adesividade da criança à figura de maior contacto (normalmente a mãe) ou até sinais
sugestivos de regressão psico-emocional, como trejeitos mais atrasados da linguagem, encoprese e enurese.
Quando a depressão é muito grave, felizmente menos comum, sintomas psicóticos também podem aparecer, tais
como idéias delirantes e alucinações. As idéias suicidas também não são raras, embora dificilmente antes dos 10
anos de idade.
A Depressão Infantil tem sido cada vez mais observada devido, em parte, à atualização conceitual e atenção
médica crescente sobre esta doença. Apesar da Depressão do adulto ter como modelo de diagnóstico uma
conhecida constelação sintomática baseada no sofrimento moral, na inibição psíquica e global, e no estreitamento
do campo vivencial (progressiva perda na capacidade de sentir prazer com as coisas), nem sempre se observa
exatamente isso na criança, cujo dinamismo psíquico e vida de relação difere muito dos adultos.
Hoje em dia a ampliação da constelação sintomática atribuída à depressão infantil tem contribuído, sobremaneira,
para a elaboração do diagnóstico e, por causa disso, cada vez mais os distúrbios do comportamento da criança
estão sendo relacionados a uma maneira depressiva de viver, maneira esta perfeitamente sujeita à abordagem
terapêutica.
A expressão clínica da depressão na infância é bastante variável. Baseando-se nas tabelas para diagnóstico
revistas por José Carlos Martins, podemos compor a seguinte listagem de critérios:
SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE DEPRESSÃO INFANTIL
1- Mudanças de humor significativa
2- Diminuição da atividade e do interesse
3- Queda no rendimento escolar, perda da atenção
4- Distúrbios do sono
5- Aparecimento de condutas agressivas
6- Auto-depreciação
7- Perda de energia física e mental
8- Queixas somáticas
9- Fobia escolar
10- Perda ou aumento de peso
11- Cansaço matinal
12- Aumento da sensibilidade (irritação ou choro fácil)
13- Negativismo e Pessimismo
14- Sentimento de rejeição
15- Idéias mórbidas sobre a vida
16- Enurese e encoprese (urina ou defeca na cama)
17- Condutas anti-sociais e destrutivas
18- Ansiedade e hipocondria

Deve ficar claro não ser obrigatório a criança depressiva completar todos os itens da listagem supra-referida para
se fazer o diagnóstico. Ela deve satisfazer um número de itens suficientemente importantes para despertar a
necessidade de atenção especializada.
Tendo em vista a característica atípica das depressões na infância, alguns autores começam a pensar este
diagnóstico diante de outras patologias bem definidas, como é o caso do Déficit de Atenção por Hiperatividade,
Distúrbios de Conduta (notadamente a rebeldia, oposição e agressividade) e Transtorno Fóbico-Ansioso. Supõe-se
haver uma íntima relação, quer seja como co-morbidade ou como manifestação clínica da Depressão Infantil, em
todos esses quadros citados e, principalmente na ansiedade da infância.
Suicídio
No adolescente a relação depressão-suícidio é bastante significativa. A grande maioria dos adolescentes suicidas
(94%) apresenta problemas psiquiátricos, sendo a depressão o mais importante deles (51%). O suicídio de
adolescentes é, atualmente, o maior responsável por mortes em jovens de 15 a 19 anos que doenças
cardiovasculares ou o câncer. Em nosso meio, Friedrich (1989) observa a ocorrência de alterações emocionais
merecedoras de tratamento médico em dois terços da população estudada, e sem relações diretas com nível
intelectual dos pacientes. Concomitantemente refere a tentativa familiar de negação do fato como o principal
responsável a dificultar o atendimento do paciente em questão. Assim, reforça-se mais uma vez a necessidade de
um diagnóstico fidedigno da depressão na criança e no adolescente.
A taxa do suicídio para adolescentes aumentou mais do que 200% na última década. Os estudos recentes
mostram que mais de 20% dos adolescentes na população geral tenha problemas emocionais e um terço dos
adolescentes que procuram clínicas psiquiátricas sofrem de depressão. A grande maioria das depressões em
adolescentes pode ser muito bem controlada com sucesso ambulatorialmente com a sustentação da família.
Os atos suicidas geralmente estão associados com uma crise depressiva aguda e significativa na vida do
adolescente. É importante reforçar que a crise pode parecer insignificante aos adultos ao redor, mas é sempre muito
significativa ao adolescente. A perda de um namoro, de uma nota na escola ou a constatação de uma crítica
pejorativa adulto significativo, especialmente o pai ou um professor, pode precipitar um ato suicida no paciente
depressivo