Dica Clínica

O uso do sobrearco na correção da sobremordida profunda
Marcio Rodrigues de Almeida* Renato Rodrigues de Almeida** Renata Rodrigues de Almeida-Pedrin***

Resumo A presente dica clínica tem por finalidade demonstrar a aplicabilidade de um método auxiliar na correção das sobremordidas profundas. Por meio de casos clínicos, será demonstrada a manipulação de um arco de intrusão de incisivos (sobrearco), bem como os efeitos desta abordagem terapêutica.
Palavras-chave: Sobremordida. Arco de intrusão. Sobrearco.

COnsideRAções geRAis sObRe A CORReçãO dA sObReMORdidA A mordida profunda se caracteriza por apresentar um trespasse vertical acentuado entre os dentes anteriores (Fig. 1). Esta situação que acomete jovens e adultos pode resultar da irrupção excessiva dos incisivos superiores ou inferiores, da falta de desenvolvimento vertical dentoalveolar posterior e da deficiência esquelética anterior vertical. A sobremordida que apresenta um erro esquelético tipicamente é conhecida como Síndrome da Face curta (hipodivergente) predo-

minando um maior crescimento da altura facial posterior sobre a anterior (Fig. 2). O estudo por meio de implantes proposto por Björk2 clarificou o crescimento maxilomandibular vertical em pacientes hipodivergentes, onde os acompanhou longitudinalmente por 6 anos. Evidenciou que o crescimento

figuRA 1 - Sobremordida profunda.

figuRA 2 - Jovem com a Síndrome da Face curta (padrão hipodivergente).

* Mestrado, Doutorado e Pós-Doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Professor Coordenador do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia de Lins - UNIMEP. ** Professor Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia em nível de graduação da Faculdade de Odontologia de Lins –UNIMEP e Professor Associado da Universidade Cidade de São Paulo UNICID-SP. *** Especialista em Radiologia, Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

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condilar se expressa para cima e para anterior e a direção de irrupção dos dentes inferiores assume um padrão mesial, denotando um giro da mandíbula no sentido anti-horário. A figura 3 ilustra um destes jovens acompanhado longitudinalmente por seis anos representando esta síndrome. Por outro lado quando o maior componente envolvido for dentoalveolar, os dentes ântero-inferiores podem estar envolvidos, assim como os molares inferiores. Um ponto importante e muito polêmico diz respeito à forma de correção das sobremordidas. Como salientado por Burstone3, frente a esta má oclusão deve-se inicialmente reconhecer a sua natureza para posteriormente aplicar uma terapêutica correta. Segundo Bennett e McLaughlin1, clinicamente pode-se corrigir a mordida profunda por meio da A) extrusão posterior, B) verticalização

dos molares, C) vestibularização dos incisivos e da intrusão dos incisivos (D) (Fig. 4). A aplicação dos métodos de correção está alicerçada na diferenciação morfológica do padrão facial dos pacientes. A tipificação do padrão de crescimento craniofacial do paciente com sobremordida, bem como a má oclusão, são importantes fatores que devem ser reconhecidos pelo clínico. Para os pacientes que se apresentam com um padrão de crescimento

A

B

C
figuRA 3 - Jovem com face curta da amostra de Björk .
2

D

figuRA 4 - Esquema das formas de correção da sobremordida.

figuRA 5 - Paciente tratado com extrusão dos dentes posteriores e giro mandibular no sentido horário3.

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equilibrado, objetiva-se extruir os dentes posteriores. Nos pacientes que possuem sobremordida com padrão de crescimento vertical deve-se preferir a intrusão dos incisivos como recurso terapêutico, a fim de se evitar a rotação mandibular horária. Burstone3 afirmou que a extrusão dos dentes posteriores gira a mandíbula no sentido horário agravando uma Classe II por retrusão mandibular (Fig. 5). A intrusão dos incisivos permite a correção da sobremordida com melhor controle dos efeitos secundários observados na região posterior3. O mecanismo de intrusão pode ser realizado utilizando o Arco Base de Ricketts, o arco de Intrusão de Burstone, o arco de três peças, alavancas (cantilevers) e sobrearcos, como ilustrado nas figuras 6A-G.

MAgnitude dA fORçA PARA intRusãO Para a intrusão dos dentes anteriores recomendase o uso de um dinamômetro capaz de registrar forças de baixa magnitude com faixa de leitura entre 25 e 250 gramas (Fig. 7). Na tabela 1 estão dispostos os valores em gramas para a intrusão dos dentes ântero-superiores. Na tabela 2 estão dispostos os valores em gramas para a intrusão dos dentes ântero-inferiores. Na mecânica de intrusão dos dentes anteriores é de primordial importância utilizar forças de baixa magnitude e de longa duração. A força de baixa magnitude permite intruir os incisivos de modo que não ocorra reabsorção radicular extensa. Os ortodontistas, em geral, denotam um certo receio quando se

figuRA 6A - Arco de Intrusão de Ricketts com fio Elgilloy azul .016” x .016”.

figuRA 6b - Modificação do Arco de Intrusão de Ricketts com fio Elgilloy azul .016” x .016” para intrusão e retração.

figuRA 6C - Arco de Intrusão de Burstone com fio TMA .019” x .025”.

figuRA 6d - Arco de 3 pecas de Intrusão com fio TMA .019” x .025”.

figuRA 6e - Alavanca de Intrusão de caninos com fio TMA .019” x .025”.

figuRA 6f - Sobrearco de Intrusão com fio de aço 0,8mm.

figuRA 6g - Sobrearco de Intrusão com fio de aço 0,8mm.

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figuRA 7 - Dinamômetro para registro do nível de força.

figuRA 8 - Angulação do braquete do canino superior causando extrusão dos dentes anteriores.

fala em movimento de intrusão, pois certamente se mal controlado é um movimento que se direciona contrariamente ao alvéolo, podendo causar reabsorção no ápice. Para explicar melhor a afirmação anterior, Costopoulos e Nanda4 compararam dois grupos tratados, sendo um com mecânica fixa que serviu de controle e outro com intrusão de incisivos em jovens que apresentavam sobremordida. Após 4 meses de estudo, observaram que o grupo que sofreu intrusão com um arco de TMA e força de 15 gramas por dente apresentou radiograficamente 0,6mm de reabsorção enquanto que o grupo controle (aparelho fixo) demonstrou 0,2mm. Concluíram que a mecânica de intrusão propiciou uma reabsorção discreta quando comparada àquela observada no tratamento fixo convencional. Não houve correlação com a quantidade de intrusão e a de reabsorção. Para intrusão de incisivos recomenda-se uma força de 25 a 30 gramas como salientado nas tabelas 1 e 2. Além do controle da magnitude de força e da sua constância, Burstone3 cita como fatores importantes que devem ser levados em consideração os seguintes itens:1) Uso de pontos de contato para aplicação da força; 2) Seleção do ponto de aplicação da força; 3) Intrusão seletiva (caninos x caninos + incisivos); 4) Controle dos efeitos colaterais da mecânica.
tAbelA 1- níveis de força para intrusão de incisivos centrais, laterais e caninos superiores.
Superior 1-1 21-12 321-123 Total na linha média 30 g 60 g 100 g

MeCâniCA de intRusãO COM O sObReARCO (OveRlAid) Durante a fase de alinhamento e nivelamento geralmente se observa o aprofundamento transitório da mordida em decorrência do uso dos aparelhos pré-ajustados (Fig. 8). A angulação excessiva dos braquetes dos caninos corrobora para aprofundar a mordida na região anterior quando se procede ao nivelamento com fios flexíveis. Uma forma de se controlar este efeito baseia-se no emprego do sobrearco de intrusão dos dentes anteriores superiores ou inferiores. O uso do sobrearco na prática clínica apresenta como principais vantagens a facilidade e o tempo de construção, o baixo custo, conforto do paciente e a fabulosa efetividade. MétOdO de COnfeCçãO dO sObReARCO Para a confecção do sobrearco utilizam-se basicamente duas espessuras de fios, sendo o 0,8mm (.032”) ou 0,9mm (.036”) (Fig. 9A). A liga comumente usada é a de aço inoxidável, porém pode-se optar pela liga de titânio-molibdênium .019” x .025” (TMA) (Fig. 9B). AdAPtAçãO dO sObReARCO A adaptação do sobrearco é realizada nos tubos dos acessórios dos molares superiores ou inferiores,
tabela 2- níveis de força para intrusão de incisivos centrais, laterais e caninos inferiores.
Inferior 1-1 21-12 321-123 Total na linha média 25 g 50 g 100 g

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figuRA 9A - Sobrearco de aço inoxidável 0,8mm (.032”).

figuRA 9b - Sobrearco .019” x .025” (TMA).

figuRA 10 - Adaptação do Sobrearco no tubo molar.

figuRA 11 - Adaptação do Sobrearco no tubo molar.

A

B

C

D

figuRA 12A - Efeitos da aplicação da força de intrusão em 4 diferentes situações previamente ao início da mecânica.

figuRA 12b - Efeito da aplicação da força de intrusão no centro de resistência dos incisivos.

figuRA 12C - Efeito da aplicação da força de intrusão atrás do centro de resistência dos incisivos.

onde se confecciona um loop (stop) que facilita a sua ativação e aumenta a flexibilidade do fio (Fig. 10, 11). O sobrearco deve ficar justaposto ao arco estabilizador quando ativado e amarrado para não causar a protrusão dos incisivos. Durante a confecção deve-se manter o formato original do arco dentário para não gerar expansão ou contração do arco em questão.

POntO de APliCAçãO dA fORçA de intRusãO Como salientado por Burstone3, o ponto de aplicação da força pode ser instituído na linha média à frente do Centro de resistência (Cres) dos incisivos ou atrás dos mesmos (Fig. 12A). A opção para se amarrar o sobrearco na linha média ou na região distal de incisivos laterais depende da posição e inclinação destes dentes previamente à intrusão. Quando

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os incisivos se encontrarem bem posicionados ou levemente verticalizados, opta-se pela aplicação da força na linha média (Fig. 12B) o que provocará, durante a intrusão, a vestibularização destes dentes e conseqüentemente o aumento do “overjet” se instituído na maxila. No caso da força passar exatamente pelo centro de resistência dos incisivos uma intrusão sem inclinação acontecerá (Fig. 12B). Por outro lado, em casos que os incisivos se apresentarem protruídos previamente à intrusão, deve-se amarrar o sobrearco por distal dos incisivos laterais, minimizando a protrusão destes dentes, pois a força passará atrás do centro de resistência (Fig. 12C). Cabe ressaltar que para amarrar o sobrearco ao arco estabilizador utilizase fio de amarrilho .025” ou .030”. As figuras 13A e 13B exemplificam as diferentes formas de utilização dos pontos de apoio da força de intrusão. ARCO de estAbilizAçãO Para um melhor controle do movimento de intrusão dos incisivos, o arco estabilizador que servirá de apoio para o sobrearco deve ser de aço inoxidável por

apresentar menor capacidade de deformação. Deve possuir uma espessura mínima de .020” para não gerar inclinação do plano oclusal ou desalinhamento dos incisivos (Fig. 14, 15). A utilização de um arco estabilizador retangular deve ser preferível quando se realiza esta mecânica, em função da previsibilidade dos efeitos sobre os dentes de ancoragem. ReAções AdveRsAs sObRe Os MOlARes de AnCORAgeM O sistema de intrusão dos incisivos gera um momento nos molares de ancoragem promovendo a inclinação distal da coroa e uma pequena extrusão (Fig. 16, 17). Para minimizar estes efeitos pode-se utilizar a barra transpalatina (Fig. 18) como reforço da ancoragem no arco superior e o arco lingual de Nance no inferior. A associação de um aparelho extrabucal também contribui para melhorar a inclinação radicular dos molares. Alicerçados em 4 casos clínicos apresentaremos os resultados desta abordagem terapêutica como recurso auxiliar na correção da sobremordida.

figuRA 13A - Sobrearco ativado e amarrado na linha média.

figuRA 13b - Sobrearco ativado e amarrado na distal dos incisivos laterais.

figuRA 14 - Vista frontal-Efeito do Sobrearco amarrado utilizando um arco estabilizador de aço .014”. Note a inclinação indesejável dos dentes de apoio durante a intrusão do segmento anterior e a inclinação do plano oclusal.

figuRA 15 - Vista lateral-Efeito do Sobrearco amarrado utilizando um arco estabilizador de aço .014”. Note a inclinação indesejável dos dentes de apoio durante a intrusão do segmento anterior.

figuRA 16 - Momento sobre o molar de ancoragem durante a intrusão.

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figuRA 17 - Efeitos sobre o molar de ancoragem durante a intrusão. Note a expressiva inclinação da coroa para distal.

figuRA 18 - Uso da Barra transpalatina sobre o molar de ancoragem durante a intrusão com o sobrearco.

CAsO ClíniCO 1 O paciente R.F. com 11 anos de idade apresentou-se para tratamento ortodôntico exibindo uma má oclusão de Classe II, divisão 1 e acentuada sobremordida (Fig. 19 - 25). O plano de tratamento objetivou redirecionar o crescimento maxilar com o uso do AEB conjugado por 1 ano (Fig. 26, 27). Após a terapia com AEB conjugado, procedeu-se à mecânica fixa utilizando para tanto um sobrearco

com fio 0,8mm de aço (Fig. 28) acoplado ao arco estabilizador na linha média e mesial de caninos com o intuito de corrigir a sobremordida que se acentuou após a 1a etapa do tratamento. As figuras de 29 a 35 demonstram a mecânica de intrusão de incisivos superiores que se manteve ativa por 3 meses. O tempo total de tratamento fixo durou 1 ano e 6 meses, onde se observa o término do caso nas figuras de 36 a 43.

figuRA 19

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figuRA 21

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CAsO ClíniCO 2 A paciente J. G. com 14 anos de idade apresentou-se para tratamento ortodôntico exibindo uma má oclusão de Classe II, divisão 1, acentuada sobremordida e canino superior esquerdo em infra-vestíbulo-versão (Fig. 44 - 50). O plano de tratamento objetivou alinhar e nivelar os arcos utilizando mecânica fixa e sobrearco com fio 0,8mm de aço no arco inferior amarrado ao

arco estabilizador somente na linha média. As figuras de 51 a 59 exibem a evolução da mecânica com o sobrearco que se manteve ativo por apenas 2 meses. Pode-se notar que os incisivos não só foram intruídos mas também sofreram uma discreta vestibulo-versão, decorrente da prórpia forma de amarração do arco. O tempo total de tratamento fixo durou 2 anos, onde se observa o término do caso nas figuras de 60 a 66.

figuRA 44

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CAsO ClíniCO 3 O presente caso reflete o tratamento de uma jovem com 15 anos de idade, perfil facial de Classe II. Por meio da análise intrabucal nota-se uma má oclusão de Classe II, divisão 2 com pronunciada mordida profunda e discreta mordida cruzada (Fig. 67 - 72). Após a execução do diagnóstico, procedeu-se a extração de 4 pré-molares, sendo os primeiros pré superiores e os segundos inferiores (Fig. 73, 74). A mecânica fixa foi contemplada com o auxílio

do sobrearco para intrusão dos dentes ântero-inferiores por 3 meses, onde se observa a correção da curva de Spee, bem como a melhora significativa da sobremordida como ilustrado nas figuras 75 a 86. Por se tratar de um caso com extração de segundos pré-molares, a correção da sobremordida é dificultada sobremaneira pela tendência visível de aprofundamento anterior da mordida. O tempo total de tratamento fixo durou 3 anos, onde se observa o término do caso nas figuras de 87 a 92.

figuRA 67

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figuRA 89

figuRA 90

figuRA 91

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figuRA 93 - Radiografia 1.

figuRA 94 - Radiografia 2.

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CAsO ClíniCO 4 A paciente V.N. com 16 anos de idade apresentou-se para tratamento ortodôntico exibindo uma má oclusão de Classe II, divisão 2, acentuada sobremordida onde prevalece uma grande discrepância negativa de modelo (Fig. 95 - 101). Após a execução do diagnóstico, procedeu-se a extração de 4 pré-molares, sendo os primeiros pré superiores e os segundos inferiores. Adicionou-se à mecânica fixa um

sobrearco com fio 0,9mm amarrado no arco inferior na linha média e mesial de caninos por 3 meses (Fig. 102 - 107). Foi utilizado um arco estabilizador flexível de aço inoxidável .014”, o que por sua vez propiciou reações adversas no arco inferior. Estas reações culminaram com a acentuada protrusão dos incisivos, bem como com a inclinação do plano oclusal inferior. O tempo total de tratamento fixo durou 3 anos, onde se observa o término do caso nas figuras de 108 a 115.

figuRA 95

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figuRA 115

RefeRÊnCiAs
1. BENNETT, J. C.; McLAUGHLIN, R. P. As mecânicas do tratamento ortodôntico e o aparelho pré-ajustado. 1. ed. São Paulo: Artes médicas, 1994. 2. BJÖRK, A. Variations in the growth pattern of the human mandible: longitudinal radiographic study by the implant method. J Dent Res, Chicago, v. 42, p. 400-411, 1963. 3. BURSTONE, C. R. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod, St. Louis, v. 72, no.1, p.1-22, July 1977. 4. COSTOPOULOS, G.; NANDA, R. An evaluation of root resorption incident to orthodontic intrusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 109, no. 5, p. 543-548, May 1996.

endereço para correspondência: Marcio Rodrigues de Almeida Av. José Vicente Aiello, 7-70 - Condomínio Tívolli CEP: 17053-011 - Bauru-SP E-mail: marcioralmeida@uol.com.br

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