Proses Keperawatan: Introduction (1

)
Posted by yenichrist under Keperawatan [5] Comments

PENDAHULUAN Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan anggota tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24 jam secara terus menerus. Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001). Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur (“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001). Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut. Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya. Kegiatan pelayanan keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Muslim pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad S.A.W selalu berusahan memberikan pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah kliennya kaya atau miskin. Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan

terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya. Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan klien. Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan. Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.

PENGERTIAN Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau : Proses keperawatan adalah :

1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien. 2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum. 3. Merupakan pendekatan ilmiah

4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

ALASAN PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN 1. Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan

2. Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam melaksanakan kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan 3. 4. Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan keperawatan.

HUBUNGAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HAK-HAK KLIEN The American Hospital Association’s (1972) menerbitkan tulisan tentang pernyataan hak-hak pasien. Menyadari hal tersebut, National Leaque For Nursing (NLN, 1959), sejenis Persatuan Perawat Nasional di Amerika, menyusun suatu rancangan awal pernyataan hak-hak pasien dengan asumsi dasar sebagai berikut : 1. Asuhan keperawatan mencakup promosi kesehatan, asuhan dan pencegahan penyakit, ketidakmampuan dan rehabilitasi. Asuhan keperawatan dapat diberikan melalui proses pengajaran, penyuluhan, dan dukungan emsional, serta perawatan pada waktu ia sakit.

sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan. martabat. proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum praktik keperawatan. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi. 2. perencanaan. Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955) Tahun 1960. serta diberikan dalam kombinasi dengan pelayanan medis. Pada tahun 1967. proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan 3. 5. 3. dan kesejahteraan. edisi pertama proses keperawatan dipublikasikan. decide(memutuskan). bantuan pertolongan dan validasi. diagnosis. Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan tahap diagnosa. pelaksanaan. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudian . Dengan berkembangnya waktu. derajat. sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan setiap dua tahun di Universitas Sr. dan hak-hak setiap orang tanpa memandang ras. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai suatu pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan. Louis. status sosial dan ekonomi. Proses ini dari analisis pikir : dicover (menemukan). 4. kebangsaan. pelaksanaan. SEJARAH PROSES KEPERAWATAN Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten. perencanaan. warna kulit. Bloch (1974). do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi). pendidikan. dan evaluasi. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian. Proses tersebut mengalami perkembangan : 1. Asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan kesehatan secara menyeluruh dan direncanakan. dan evaluasi. 6. 7.2. delve (mempelajari atau menganalisis). Tenaga keperawatan menghadapi individualitas.

Dinamis. TUJUAN PROSES KEPERAWATAN TUJUAN UMUM : Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien. Interdependent / saling ketergantungan. 3. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan Memperoleh metode yang baku. Siklik. TUJUAN KHUSUS : 1. keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) — dibahas lebih lanjut di BAB diagnosa keperawatan. 5. . Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving) 2. rasional dan sistematis Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi SIFAT PROSES KEPERAWATAN 1. 4. apabila situasi dan kondisi pasien berubah. demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment). sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien. keluarga dan masyarakat. 3. Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi. Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi. sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya. 2.

Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien c. Proses keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien 4. Fleksibel dapat juga berarti : a. dari dalam kandungan sampai dengan meninggal dunia d. sehingga pendekatan yang digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi. keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu tujuan — meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan 3. sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya. tidak kaku. keluarga dan tenaga kesehatan lainnya 5. 4. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan 2. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa digunakan secara berurutan . di rumah sakit. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. b. Fleksibel atau luwes. klien.Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat. KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN 1. Proses keperawatan bersifat luwes. maupun untuk keluarga dan masyarakat.

6. 2. Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas. sosial dan spiritual. keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah keperawatan. 3. keluarga. SASARAN Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu. holistik dan care. baik secara fisik. karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kebutuhan hidup seharihari. 2. KEUNTUNGAN MENGGUNAKAN PROSES KEPERAWATAN A. mental. mental dan sosial. Dapat juga yang diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang perawatan diri atau karena kelemahan fisik. merencanakan secara sistematis. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas 2. Bagi Pelayanan Kesehatan : Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan . khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti. 1. FUNGSI PROSES KEPERAWATAN 1. Komponen yang terkait adalah : 1. melaksanakan rencana dan menilai hasil. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien. masyarakat) Provider atau pemberi pelayanan keperawatan Anggota tim kesehatan lainnya. Klien (individu.

Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan. Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi keperawatan adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. 5. . Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan. 3. Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan dengan sendirinya akan menimbulkan kepuasan bagi tenaga perawatan. Kepuasan knsumen terhadap pelayanan keperawatan menunjukkan keyakinannya terhadap profesi keperawatan. mutu asuhan keperawatan akan meningkat. Peningkatan rasa solidaritas. Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga keperawatan akan memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas keperawatan. Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan. Proses keperawatan dapat mendukung dan memberi sumbangan dalam pengembangan penelitian ilmu keperawatan. Bagi Pelaksana Keperawatan Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan Bila semua kebutuhan klien dapat dipenuhi. 8. Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain. 7. 2. tentu akan dapat mempercepat proses penyembuhan klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang diberikan. sehingga dapat dikembangkan metode-metode yang baku dalam memberikan asuhan keperawatan. penerapan etika profesi dan standart praktek keperawatan. 6. 1. Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan Untuk pengembangan ilmu keperawatan. Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan keperawatan. 4. yang didasari oleh tanggung gugat dan tanggung jawab. Profesi keperawatan memberikan kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk melaksanaan otonomi profesinya.B. Dengan demikian. 9.

by Muhammad Armiyadi Signori Proses/Asuhan Keperawatan Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama pasien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian. melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada pasien . 4. Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care) Kelanjutan asuhan Terhindar dari mal-praktik http://yenibeth. Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah 2. merencanakan tindakan yang akan dilaksanakan. perencanaan. 3. 2004) Proses keperawatan merupakan suatu sistem dalam merencanakan pelayanan Asuhan keperawatan yang mempunyai empat tahapan.C.com/2008/05/31/proses-keperawatan-introduction-1/ Konsep Asuhan Keperawatan On December 28. yaitu pengkajian. (A.wordpress. in Keperawatan. 2009. Azis Alimul Hidayat. . Bagi Pasien : 1. berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan . menentukan diagnosis.

menurunkan atau mengurangi masalah. keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. 2000). 2004). (Keliat. (Carpenito. merupakan data yang ditemukan secara nyata. (Hidayat. 2005) Pengkajian Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum. Data ini didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat (Depkes. (NANDA 1990. diagnosa.1995. Diagnosa keperawatan Adalah penilaian klinis tentang respon aktual dan potensial dari individu.pelaksanaan dan evaluasi. dalam Hidayat. implementasi dan evaluasi (H.masalah pasien . keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan. 1998) Data yang didapatkan bisa di kelompokkan menjadi dua macam yaitu data subjektif. 2004) Perencanaan Merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah. perencanaan . Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai. tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian masalah dari diagnosa tertentu.Lismidar. keluarga atau orang – orang yang dekat dengan pasien dan data objektif. Tahap pengkajian terdiri dari atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. dkk. 1998) Implementasi . merupakan data yang didapatkan melalui wawancara oleh perawat kepada pasien. dalam Keliat. 1998) Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang. (Keliat. Alternatif lain dari proses keperawatan terdiri dari lima tahab yang meliputi pengkajian.

. Posted on 10 May.Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat dua jenis tindakan.com/?p=28 PROSES KEPERAWATAN. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evalusi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan. http://armiyadisignori. (Keliat.bahaya fisik dan perlindungan pada pasien.Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. keluarga. 2008. Evaluasi Adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. 2004). Filed under: Keprofesian | SEdikit RESUME ttg Proses Keperawatan… Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam pemecahan masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan keperawatan terhadap setiap orang. kemampuan dalam prosedur tindakan. teknik komunikasi. yaitu tindakan jenis mandiri dan tindakan kolaborasi. evaluasi hasil atau sumatif dilakuakan dengan membandingkan respon pasien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan. 1998). dan komunitas. (Hidayat. Dalam tahab ini perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya. • Bersifat teratur dan sistematis. Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain: • Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. • Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain . pemahaman tentang hak – hak pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien.

(Mc Farland & mc Farlane.1994) 3. • Riwayat kesehatan/keperawatan • Pemeriksaan fisik • Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam medik). masyarakat. 1987. keluarga. emosi. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga.• Memberikan asuhan keperawatan secara individual • klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien • Dapat digunakan dalam keadaan apapun Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu: •1. Adapun data yang terkumpul mencakup klien. sosialkultural. orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien. 1997) Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain: 1. 2. saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik. psikologi. atau kebudayaan. •2. Diagnosa Keperawatan . 4. Pengkajian Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. (Gordon. Metode pengumpulan data meliputi : • Melakukan interview/wawancara. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. dan spiritual yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya. lingkungan.

Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. kapan. rekam medik. 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien. The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA. dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan. dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan. keluarga. (Alfaro-LeFevre. Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya. • Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien. dan potensial dalam diagnosa keperawatan. 1994) . tahapan. Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan. risiko. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual. Evaluasi Evaluasi mengacu kepada penilaian. •4. dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. di mana. Intervensi Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. frekuensi. dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan. • Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik. •3. keluarga. Pengkualifikasian seperti bagaimana.

dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan. atau intervensi keperawatan. Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic study. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds). 303-312. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh. Divergent productie thinking factors and accuracy of nursing diagnoses. (1994). 15(4). S. Lippincott. Proses Keperawatan Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik. M. 1991) Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis.Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima. respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan.. In R. 1988) Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan. Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan. Proses perawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk Memberikan asuihan keperawatan kepada klien. M. North American Nursing Diagnosis Association (pp. (1992). Philadelphia: J.Classification of nursing diagnosis: Proceedingof the ninth conference. berfokus pada respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial (Rosalinda.Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi. termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan.1986) .B. tujuan. Lunney. 367-368). Research in Nursing and Health. Beberapa pengertian proses kaparawatan adalah sebagai berikut Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier. kita harus memahami langkah langkah dari proses keperawatan. DAFTAR PUSTAKA Chase.

psikologis. Adapun hal-hal (Mc yang Farland perlu & mc selama Farlane. dan spiritual. lingkungan. Adapun data yang terkumpul mencakup klien. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa keparawatannya. namun merupakan suatu metode pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. emosi. dan cara pemecahan masalah. social. psikologi. masyarakat. dan spiritual yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya. sosialkultural.Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck). Data yang dikumpulkan meliputi data biologis. Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien. sistematis. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. pengkajian antara 1997) lain: diperhatikan proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu: Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik. Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai kesadaran / tilik diri . keluarga. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang . Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain: Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. atau kebudayaan. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu. Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. lain individual klien Dapat digunakan dalam keadaan apapun Dalam Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperwatan. kemampuan mengobservasi dengan akurat. keluarga. dan Bersifat Bersifat Memberikan Klien menjadi saling teratur bergantung asuhan pusat dan satu keperawatan menghargai dan dengan secara kekuatan yang komunitas. kemampuan berkomunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif.

Diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien. yaitu respon manusian terhadap kindisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik dan termasuk factor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan. 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien. risiko. rekam medik. Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik. : interview/wawancara. dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. catatan Metode Melakukan Riwayat Pemeriksaan (rekam Diagnosa pengumpulan (Gordon.1994) klien. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien. yaitu menunjukanrespon manusia yang dapat timbul pada . orang yang berperan penting dan Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. keluarga. dan potensial keperawatan dalam diagnosa keperawatan.lain. kesehatan/keperawatan fisik medik) Keperawatan Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga. Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu Tipe Ada tiga tipe diagnosa yang aktual. The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA. keperawatan menurut NANDA yaitu: Diagnosa Diagnosa keperawatan actual. keluarga. kesehatan data meliputi 1987. dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan. Diagnosa keperawatan resiko. mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan.

Implementasi Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi. perawatan mandiri dan aktifitas hidup sehari-hari. Perencanaan keperawatan meliputi perumusan tujuan. Ini berarti kata kerja digunakan untuk menunjukan tujuan yang menggambarkan tingkah laku yang mungkin diobservasi dan harus mempunyai sedikit interpretasi. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. 1995) . Hal ini terjadi karena parawat terapi perawatan. Tujuan harus realistic menggambarkan apa yang perawat ingin selesaikan dengan waktu Intervensi Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. perawatan berkelanjutan.seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor resiko yang memberi konstribusi pada peningkatan kerentanan. perawat kemudian menyeleksi lebih tinggi. Tujuan seharusnya ditulis dalam terminology tingkah laku. Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri. pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi. pendidikan kesehatan. dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi. Pada dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan. (Stuart dan Sundeen. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. saling ketergantungan / kolaborasi. masalah outkom menggunakan skala pengukuran dan pengidentifikasi rating yang diinginkan untuk bisa dicapai intervensi. yaitu menguraikan respon manusian terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan Perumusan Setelah melalui perawat menyelesaikan pengkajian. Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau standar asuhan keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa: tindakan konseling. Tujuan dalam criteria hasil akan memberikan petunjuk bagi perawat untuk menentukan tindakan keperawatan dan untuk meningkatkan evaluasi dari perawat. tindakan. yang spesifik. Diagnosa keperawatan kesejahteraan. terapi modalitas keperawatan. 1995). tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarma). dan tindakan rujukan / ketergantungan.

perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisi saat ini.blogspot. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan. dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan. respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan. Perawat juga menilai diri sendiri. itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal. dan perbaikan.com/2011/01/proses-keperawatan.(AlfaroLeFevre. intelektual. Evaluasi Evaluasi mengacu kepada penilaian. tahapan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.html teknik sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan TAHAP PENGKAJIAN March 9. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan.belun terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Sebelum meleksanakan tindakan yang sudah direncanakan. dan juga tidak memenuhi aspek legal. 2010 by mirzal tawi Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang respon klien agar dapat mengidentifikasi dan mengenali masalah atau kebutuhan kesehatan dan . http://corex-c. 1988) Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. keperawatan.Perencanaan merupakan menghapus perawat dasar diagnosa dank yang keperawatan. termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan. apakah mempunyai kemampuan interpersonal. evaluasi. dirasakan. lien mendukung tujuan.. 1994) Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima. (Yura atau & suatu intervensi Walsh.

Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Sumber data yang dapat dipergunakan untuk pengumpulan data adalah sumber data primer. Menurut Kozier et al. kultural dan spiritual (Yura & Wals. sakit kepala. sekunder. Sumber data primer adalah data-data yang . misalnya: perubahan warna kulit. validasi data. dan lain lain. 1. perubahan perilaku. 1988). riwayat pengobatan dan pemeriksaan fisik. tekanan darah. emosional. dan analisa data. Data subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien. kepercayaan. nilai-nilai. dan lain lain. mual.keperawatan klien. dan tersier. termasuk hasil laboratorium dan tes diagnostik. cemas. yaitu: pengumpulan data. dan keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien. organisasi data. sosio-ekonomi. Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan. termasuk sensasi klien. pengetahuan. Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi dan menilaii tentang keadaan kesehatan klien. kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari. pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku). untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan serta membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. rasa kuatir. perasaan. dan persepsi terhadap status kesehatan dan situasi kehidupan. suhu tubuh. masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien. Area yang termasuk respon klien antara lain kegiatan seharihari. misalnya: rasa nyeri.Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara sistematis dan kontinyu tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan klien. dan data berupa kontribusi informasi dari tenaga kesehatan lainnya. (1995) proses pengkajian terdiri atas empat kegiatan. pengkajian fisik. Dari semua informasi yang terkumpul didapatkan data dasar berupa riwayat kesehatan/ keperawatan. Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosialspiritual.

dan faktor-faktor spesifik dari perubahan status kesehatan dan pola kehidupan klien. serta untuk menjalin hubungan perawat-klien. 7) Menciptakan lingkungan yang mendukung. electrocardiograph. riwayat kesehatan sebelumnya. sopan dan penuh perhatian. teman.dikumpulkan langsung dari klien. mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan faktor-faktor risiko. .Wawancara (Interview/ Anamnese) Menurut Potter dan Perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memulai komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. pola kebiasaan. Potter & Perry. laboratorium. Dalam pengumpulan data agar dapat terkumpul dengan baik dan terarah. radiologi. spiritual.3) Harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien. sosial. 6) Tidak bersifat menggurui tetapi lebih kepada mengarahkan wawancara agar terfokus dan spesifik tentang masalah yang dihadapi klien. psikologis. yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. 1995) adalah: 1) Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan: keluhan utama. Kozier et al.. 2000. 2) Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarganya untuk menyampaikan keluhan/ pendapat secara bebas.. seperti keluarga. (Craven & Hirnle. Wawancara dapat dilakukan dengan klien langsung atau dengan orang yang terdekat dengan klien. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan klien (Craven & Hirnle. dan keadaan khusus lainnya yang berhubungan. 4) Perawat harus bersikap tenang. profesional kesehatan lain. hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium. analisis diagnostik. Sedangkan sumber data tersier adalah data yang diperoleh dari pencatatan dan pelaporan. rekam medik dan dari literatur yang relevan. riwayat kesehatan keluarga. Sumber data sekunder adalah data-data tidak langsung dari klien yang dikumpulkan dari sumber lain. Dalam keperawatan tujuan utama dari wawancara adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan/ keperawatan. 2000. 5) Menggunakan teknik komunikasi terapeutik. Kozier et al. Cara yang digunakan dalam pengumpulan data adalah: a. 1995). keadaan fisik. 1997.

bunyi jantung.Pemeriksaan penunjang. Pengamatan adalah mangamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah keperawatan. 1995). dan perkusi (Craven & Hirnle. pemeliharaan dan restorasi kesehatan. dan hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik diperlukan untuk keberhasilan pemeriksaan yang merupakan sekumpulan informasi yang berguna untuk menetapkan masalah keperawatan serta meningkatkan intervensi keperawatan . Kozier et al.. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengamatan: 1) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang diperoleh murni. pembengkakan. misalnya: mendengar bising usus. dan rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien. d.Pemeriksaan fisik. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan pendengaran dan dibantu dengan penggunaan statescope. Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. hal ini sangat membantu dalam penatalaksanaan. Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik dengan memakai indera penglihatan. 2000. dan lain-lain. Pengetahuan tentang tujuan. pendengaran. hasil data yang diperoleh misalnya: sclera mata berwarna kuning (icterik). prosedur. misalnya: perabaan pada bagian tubuh yang diduga adanya radang. oedem. kulit kebiruan (ciyanosis). auskultasi. palpasi. Potter & Perry. Kozier et al. Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik inspeksi. 2000. pemeriksaan kehamilan. Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik merupakan bagian dari tahap pengumpulan data. 2) Lakukan seleksi dan interpretasi dari data yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosio-spiritual klien (Craven & Hirnle. dan lain-lain.Pengamatan (Observasi). bunyi paru-paru. 1997.b. penciuman. dan lain-lain. 1995). Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian tubuh yang dilakukan dengan cara menggunakan ujung-ujung jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek hammer pada pemeriksaan reflek. c. wajah pucat.

Organisasi data Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengumpulan data. periksa konsistensi data subjektif dengan dapat objektif yang didapat. Fungsi dari analisa data adalah perawat dapat menginteprestasi data yang diperoleh dari klien maupun dari sumber lain. rujuk pada buku. pengalaman. menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data. Kerangka kerja dapat dimodifikasi berdasarkan status kesehatan klien (Fuller & Schaller-Ayers.Validasi data Menurut Kozier et al. dan memudahkan dalam analisa data pada tahap perumusan diagnosa keperawatan. 3. mendapatkan tambahan informasi. keakuratan. Moorhouse & Burley. 4. 1995). dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal. dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat. membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian. 2. dan hasil penelitian. 1994.Analisa Data Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. 2000). Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep. (1995) validasi data adalah kegiatan “Double-Checking” atau verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan. jurnal. kecocokan data objektif dan subjektif. dalam Craven & Hirnle. sehingga data yang diperoleh . mencegah tidak tercantumnya informasi yang berhubungan. klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien.yang tepat waktu dan sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan (Doenges. Kerangka kerja membantu sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik. teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien. Alfaro – LeFevre (1998).

farmakologi. Dasar pengetahuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat dalam melakukan analisa data. stress. patofisiologi penyakit. pengumpulan data. Dalam melakukan analisa data.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/ PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. perawat harus memperhatikan langkah-langkah sebagai berikut: a) Validasi kembali data. sistematika data dan penentuan masalah. mental. tindakan dan prosedur keperawatan.wordpress. d) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien. teliti kembali data yang terkumpul. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan. analisis data. agar dapat dan mengidentifikasi. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga). adaptasi. etika keperawatan. serta konsep teori keperawatan. 1995). kebutuhan kesehatan keperawatan klien. yang meliputi . c) Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis.memiliki makna dan arti dalam pengambilan keputusan untuk menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan klien. antara lain: anatomi dan fisiologi sistem tubuh. mengenali masalah-masalah. b) Identifikasi kesenjangan data. e)Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah& penyebabnya. sosial dan lingkungan (Effendy. konsep sehat-sakit. http://syehaceh. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien. ilmu perilaku. f) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan. . konsep manusia. baik fisik.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien. Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. mental. yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. social dan lingkungan klien. D.Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal. Sumber data Primer. Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga). TEKNIK PENGUMPULAN DATA . saudara. yaitu: status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien. Sumber data Sekunder. MACAM-MACAM DATA 1. Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien. atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien. Sumber data lainnya. TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Mengidentifikasi fisik. serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien. 2. C. Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien. kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. B. 3. Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya. seperti orang tua. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan klien.

serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien. riwayat kesehatan. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. intelegensi. spiritual. keluhan utama. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. sentuhan dan konta mata. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). diam. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data. Persiapan. sosial. tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. psikologis. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien. serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. biasa juga disebut dengan anamnesa. keadaan fisik. Tahapan wawancara / komunikasi 1. . hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. pengamatan (observasi).Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi.

Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya Bila perlu diam. tujuan wawancara. untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya g. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien. c. status. perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.Sebelum melaukan komunikasi dengan klien. 3. waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. b. Sentuhan teraputik. 2. f. Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara. d. bila diperlukan dan memungkinan. Fokus wawancara adalah klien Mendengarkan dengan penuh perhatian. perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Jelaskan bila perlu. Hal-hal yang perlu diperhatikan : a. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana. Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama. e. 4. Terminasi . Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi.

jarak tepat/sesuai. Internal : . h. sopan dan penuh perhatian Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti Tidak bersifat menggurui Memperhatikan pesan yang disampaikan Mengurangi hambatan-hambatan Posisi duduk yang sesuai (berhadapan. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. f. Perawat harus bersikap tenang. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien d. i. k. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : a. j. e. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas c. l. g. sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. b. Hambatan wawancara : 1.Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. cara duduk) Menghindari adanya interupsi Mendengarkan penuh dengan perasaan Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam wawancara : 1. 2. Jika diperlukan.

d. h. radio. d. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan? PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. b. Suara lingkungan gaduh : TV. Pandangan atau pendapat yang berbeda Penampilan klien berbeda Klien dalam keadaan cemas. f. Ex : ……………. g. pembicaraan di luar Kurangnya privacy Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain. Anda setuju bukan? 3. atau kondisinya menurun Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal Klien tidak senang dengan perawat. c. Observasi dilakukan . Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus Menyetujui / tidak menyetujui. e. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. 4. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. a. b. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ? 2. 2.a. atau sebaliknya Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya Perawat merasa terburu-buru Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya External . c. Teknik pengumpulan data yang kurang efektif : 1. nyeri. i. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan.

. Menyangkut aspek fisik. saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —. diantaranya adalah 1. karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. dan bising usus. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagianbagian tubuh yang mengalami kelainan. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. oedema. suara nafas. dll 2. Misalnya : `Pak. sentuhan dan pendengaran. 3. 3. sosial dan spiritual klien Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan. 2. sehingga dapat dibaca dimengerti oleh perawat yang lain. mental. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Misalnya adanya tumor.kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric). melalui rabaan. dll. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. krepitasi (patah/retak tulang). Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan). karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : 1. kulit kebiruan (sianosis). terdapat struma di leher.

3. pusing. smell. dilakukan pengelompokkan data. 1982) Setelah data terkumpul. 2. dll. batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru). hearing. Berdasarkan sistem tubuh Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow) Berdasarkan teori keperawatan Berdasarkan pola kesehatan fungsional. batas-batas jantung. . 2. tandatanda vital. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). 4. ketidaktahuan. kecemasan. Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. 3. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight. Data Subjektif Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien.4.d kaki) ROS (Review of System) Pola fungsi kesehatan (Gordon. misalnya rasa nyeri. tingkat kesadaran. E. 2. Head-to-toe (dari kepala s. KLASIFIKASI DATA Data Objektif Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku). dll. mual. ketakutan. touch dan taste. yang dapat dilakukan dengan cara : 1. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. 1. Misalnya : kembung. seperti : warna kulit.

G. maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar. seperti tanda-tanda vital yang normal. subjektif dan objektif. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya. pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan professional. data subjektif. pemeriksaan fisik dan tingkah laku. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pencatatan data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. kelompok makanan dasar. Jika suatu hal tidak dicatat. pemeriksaan diagnostic. dengan data obyektif klien yang dapat diukur. Bahkan informasi yang tampaknyatidak menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. Komunikasi . semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Kedua. VALIDASI DATA Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan standar dan nilai normal yang diterima. pemeriksaan diagnostic. terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai. Pertama. nilai laboratorium. Perawat membandingkan komentar klien.F. Referensi mencatat standard dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium. jika hal itu dikaji maka harus dicatat. Aturan umum yang berlaku adalah. Perawat memeriksa apakah nilai klien. Keakuratan dan kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai. dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi: 1. pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. 2.perawat klien terhadap mencakup kemudian tindakan pengkajian. FORMAT PENGKAJIAN (pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon) Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir) Pada dasarnya pola pengkajiannya sama.dokumentasi mengevaluasi proses keperawatan tindakan. Data Umum Pola Fungsi Kesehatan. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis.dan masalah. 1.Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah . 3.identifikasi mengobservasi yang diberikan. Format pengkajian menurut teori antara lain : I.problem solving.dan yang akan dikerjakan oleh perawat.sedang.dan respon mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 2.standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.dan riset lebih dan lanjut. H. II. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format pengkajian menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit.perencanaan. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. meliputi : Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan Pola aktivitas dan latihan .

3. 6. V. 8. 4. 5. Pemeriksaan Fisik (data objektif). 3. Pengkajian diperoleh dari Identitas pasien Data fisik. 5. 7. 2. Pola nilai dan kepercayaan III. II. Pola peran-berhubungan 11. IV. 9. 1. meliputi : A. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS . Pola istirahat dan tidur Pola nutrisi-metabolik Pola eliminasi Pola kognitif-perseptual Pola konsep diri Pola koping Pola seksual-reproduksi 10. meliputi : Data plenik Penafasan dan sirkulasi Metabolic-integumen Persyarafan/sensorik Muskulo-skeletal Rencana Pulang Tanda tangan dan tanggal Format pengkajian di rumah sakit I. 4. III.

IV. 5. C. 2. Data Spiritual. hubungan dengan orang lain. 5. suasana hati. 3. VII. meliputi : Nutrisi Aktivitas dasar Kebersihan diri Eliminasi Istirahat tidur G. 1. 3. dan mekanisme koping V.B. VI. meliputi : kegiatan beribadah Program Terapi Dokter Data Penunjang Masalah Keperawatan . Keluhan utama saat ini Riwayat penyakit terdahulu D. meliputi : perilaku. 4. Kesadaran umum Pemeriksaan kepala dan leher Pemeriksaan dada Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan ekstremitas Data Psikososial. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal. 4. meliputi : 1. VIII. F. 2. Riwayat penyakit keluarga E. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita) Pola pemeliharaan kesehatan.

Patricia A (2005). 2.com/2010/10/pengkajian-keperawatan.google.DAFTAR PUSTAKA 1.blogspot. dan praktik.html . Potter.co. proses. http://www. Buku ajar fundamental keperawatan: konsep. yogyakarta: Buku kedokteran EGC.id/#hl=id&source=hp&biw=1024&bih=406&q=pengkajain+k eperawatan&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=d3b3af5896ffdfd6 http://jundapakiringan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful