Proses Keperawatan: Introduction (1

)
Posted by yenichrist under Keperawatan [5] Comments

PENDAHULUAN Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan anggota tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24 jam secara terus menerus. Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001). Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur (“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001). Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut. Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya. Kegiatan pelayanan keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Muslim pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad S.A.W selalu berusahan memberikan pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah kliennya kaya atau miskin. Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan

terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya. Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan klien. Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan. Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.

PENGERTIAN Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau : Proses keperawatan adalah :

1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien. 2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum. 3. Merupakan pendekatan ilmiah

4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

ALASAN PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN 1. Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan

2. Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam melaksanakan kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan 3. 4. Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan keperawatan.

HUBUNGAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HAK-HAK KLIEN The American Hospital Association’s (1972) menerbitkan tulisan tentang pernyataan hak-hak pasien. Menyadari hal tersebut, National Leaque For Nursing (NLN, 1959), sejenis Persatuan Perawat Nasional di Amerika, menyusun suatu rancangan awal pernyataan hak-hak pasien dengan asumsi dasar sebagai berikut : 1. Asuhan keperawatan mencakup promosi kesehatan, asuhan dan pencegahan penyakit, ketidakmampuan dan rehabilitasi. Asuhan keperawatan dapat diberikan melalui proses pengajaran, penyuluhan, dan dukungan emsional, serta perawatan pada waktu ia sakit.

bantuan pertolongan dan validasi. dan evaluasi. 3. status sosial dan ekonomi. Louis. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan setiap dua tahun di Universitas Sr. Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan tahap diagnosa. pelaksanaan. diagnosis. Proses tersebut mengalami perkembangan : 1. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai suatu pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan. dan kesejahteraan. kebangsaan. Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955) Tahun 1960. delve (mempelajari atau menganalisis). 7. sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan. proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum praktik keperawatan. warna kulit. perencanaan. Dengan berkembangnya waktu. derajat. martabat. 6. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudian . perencanaan. do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi). proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan 3. 4. Asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan kesehatan secara menyeluruh dan direncanakan.2. Pada tahun 1967. Bloch (1974). Proses ini dari analisis pikir : dicover (menemukan). 2. Tenaga keperawatan menghadapi individualitas. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi. pelaksanaan. dan evaluasi. decide(memutuskan). serta diberikan dalam kombinasi dengan pelayanan medis. pendidikan. dan hak-hak setiap orang tanpa memandang ras. edisi pertama proses keperawatan dipublikasikan. SEJARAH PROSES KEPERAWATAN Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten. 5. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian. sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian.

disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) — dibahas lebih lanjut di BAB diagnosa keperawatan. keluarga dan masyarakat. 3. Siklik. . TUJUAN PROSES KEPERAWATAN TUJUAN UMUM : Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien. 2. Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi. sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya. Interdependent / saling ketergantungan. Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi. demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment). 5. rasional dan sistematis Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi SIFAT PROSES KEPERAWATAN 1. 3. TUJUAN KHUSUS : 1. Dinamis. apabila situasi dan kondisi pasien berubah. keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi. sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan Memperoleh metode yang baku. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving) 2. 4.

maupun untuk keluarga dan masyarakat. keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti : a. klien.Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat. Fleksibel atau luwes. Proses keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien 4. tidak kaku. sehingga pendekatan yang digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi. b. Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien c. keluarga dan tenaga kesehatan lainnya 5. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan 2. di rumah sakit. Proses keperawatan bersifat luwes. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat. dari dalam kandungan sampai dengan meninggal dunia d. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu tujuan — meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan 3. KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN 1. sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa digunakan secara berurutan . Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. 4.

sosial dan spiritual. Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas. keluarga. masyarakat) Provider atau pemberi pelayanan keperawatan Anggota tim kesehatan lainnya. melaksanakan rencana dan menilai hasil. 2. keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah keperawatan. 2. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas 2. SASARAN Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu. Dapat juga yang diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang perawatan diri atau karena kelemahan fisik. mental. Klien (individu. 3. merencanakan secara sistematis. holistik dan care. FUNGSI PROSES KEPERAWATAN 1. khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti. karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kebutuhan hidup seharihari. Bagi Pelayanan Kesehatan : Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan . baik secara fisik. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien.6. KEUNTUNGAN MENGGUNAKAN PROSES KEPERAWATAN A. mental dan sosial. Komponen yang terkait adalah : 1. 1.

2. penerapan etika profesi dan standart praktek keperawatan. yang didasari oleh tanggung gugat dan tanggung jawab. Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan dengan sendirinya akan menimbulkan kepuasan bagi tenaga perawatan. 1. Bagi Pelaksana Keperawatan Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan Bila semua kebutuhan klien dapat dipenuhi. Peningkatan rasa solidaritas. Profesi keperawatan memberikan kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk melaksanaan otonomi profesinya. Proses keperawatan dapat mendukung dan memberi sumbangan dalam pengembangan penelitian ilmu keperawatan. 5.B. 9. mutu asuhan keperawatan akan meningkat. Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga keperawatan akan memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas keperawatan. sehingga dapat dikembangkan metode-metode yang baku dalam memberikan asuhan keperawatan. 3. . Dengan demikian. Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan. Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan. 7. tentu akan dapat mempercepat proses penyembuhan klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang diberikan. Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan keperawatan. Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan. Kepuasan knsumen terhadap pelayanan keperawatan menunjukkan keyakinannya terhadap profesi keperawatan. Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain. 8. 4. 6. Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan Untuk pengembangan ilmu keperawatan. Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi keperawatan adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

yaitu pengkajian. 4. Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah 2. merencanakan tindakan yang akan dilaksanakan.com/2008/05/31/proses-keperawatan-introduction-1/ Konsep Asuhan Keperawatan On December 28.C. 3. Bagi Pasien : 1. Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care) Kelanjutan asuhan Terhindar dari mal-praktik http://yenibeth.wordpress. melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada pasien . 2004) Proses keperawatan merupakan suatu sistem dalam merencanakan pelayanan Asuhan keperawatan yang mempunyai empat tahapan. Azis Alimul Hidayat. perencanaan. (A. in Keperawatan. berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan . . 2009. menentukan diagnosis. by Muhammad Armiyadi Signori Proses/Asuhan Keperawatan Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama pasien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian.

1998) Data yang didapatkan bisa di kelompokkan menjadi dua macam yaitu data subjektif. keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan.1995. Diagnosa keperawatan Adalah penilaian klinis tentang respon aktual dan potensial dari individu. Data ini didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat (Depkes. Alternatif lain dari proses keperawatan terdiri dari lima tahab yang meliputi pengkajian. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian masalah dari diagnosa tertentu. (Hidayat. (Carpenito. 1998) Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang. (NANDA 1990. implementasi dan evaluasi (H. Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan.masalah pasien . keluarga atau orang – orang yang dekat dengan pasien dan data objektif. merupakan data yang didapatkan melalui wawancara oleh perawat kepada pasien. merupakan data yang ditemukan secara nyata. Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum. perencanaan . 2005) Pengkajian Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. 1998) Implementasi . (Keliat. keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. dalam Keliat. dalam Hidayat. 2004). (Keliat. 2000). Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai.menurunkan atau mengurangi masalah. Tahap pengkajian terdiri dari atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.Lismidar.pelaksanaan dan evaluasi. diagnosa. 2004) Perencanaan Merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah. tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. dkk.

• Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain .. (Keliat. http://armiyadisignori. Evaluasi Adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien.com/?p=28 PROSES KEPERAWATAN.Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.bahaya fisik dan perlindungan pada pasien. Dalam tahab ini perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya. Posted on 10 May. kemampuan dalam prosedur tindakan. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat dua jenis tindakan. Filed under: Keprofesian | SEdikit RESUME ttg Proses Keperawatan… Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam pemecahan masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan keperawatan terhadap setiap orang. (Hidayat. dan komunitas. keluarga. pemahaman tentang hak – hak pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien. 2008. evaluasi hasil atau sumatif dilakuakan dengan membandingkan respon pasien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan. • Bersifat teratur dan sistematis. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evalusi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan. 2004). 1998). Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain: • Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. yaitu tindakan jenis mandiri dan tindakan kolaborasi.Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. teknik komunikasi.

atau kebudayaan. 2. 1987. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga.• Memberikan asuhan keperawatan secara individual • klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien • Dapat digunakan dalam keadaan apapun Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu: •1. psikologi. Pengkajian Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. dan spiritual yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya. sosialkultural. masyarakat. keluarga. lingkungan. orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik. 1997) Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain: 1. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. emosi. Diagnosa Keperawatan . Adapun data yang terkumpul mencakup klien. saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. (Mc Farland & mc Farlane. •2.1994) 3. Metode pengumpulan data meliputi : • Melakukan interview/wawancara. 4. (Gordon. • Riwayat kesehatan/keperawatan • Pemeriksaan fisik • Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam medik). Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu.

rekam medik. keluarga. Intervensi Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. • Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik. dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. 1994) . dan potensial dalam diagnosa keperawatan. risiko. keluarga. •3. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien. Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan. frekuensi. tahapan. Pengkualifikasian seperti bagaimana. •4. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. kapan. dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan. dan perbaikan.Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien. di mana. The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA. Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual. dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan. Evaluasi Evaluasi mengacu kepada penilaian. (Alfaro-LeFevre. • Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri.

Proses Keperawatan Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik. 1991) Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis. In R. kita harus memahami langkah langkah dari proses keperawatan. Lunney. 303-312. North American Nursing Diagnosis Association (pp.B. berfokus pada respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial (Rosalinda. Philadelphia: J. 1988) Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Divergent productie thinking factors and accuracy of nursing diagnoses.. tujuan. Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic study. Lippincott. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds). 15(4). Proses perawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk Memberikan asuihan keperawatan kepada klien. termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan. M. Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan. (1992). (1994).Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi.Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima. DAFTAR PUSTAKA Chase. 367-368).1986) . Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh. M. S. Beberapa pengertian proses kaparawatan adalah sebagai berikut Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier. Research in Nursing and Health. respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan. atau intervensi keperawatan.Classification of nursing diagnosis: Proceedingof the ninth conference. dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.

pengkajian antara 1997) lain: diperhatikan proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu: Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik. psikologis. sistematis. dan spiritual yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya. saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. lingkungan. lain individual klien Dapat digunakan dalam keadaan apapun Dalam Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperwatan. emosi. atau kebudayaan. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis. social. Adapun hal-hal (Mc yang Farland perlu & mc selama Farlane. kemampuan mengobservasi dengan akurat. keluarga. Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai kesadaran / tilik diri . psikologi. namun merupakan suatu metode pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien. sosialkultural. dan Bersifat Bersifat Memberikan Klien menjadi saling teratur bergantung asuhan pusat dan satu keperawatan menghargai dan dengan secara kekuatan yang komunitas. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa keparawatannya. keluarga. kemampuan berkomunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif. dan cara pemecahan masalah. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang . masyarakat. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck). Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain: Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien. dan spiritual.

orang yang berperan penting dan Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. kesehatan/keperawatan fisik medik) Keperawatan Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga. risiko. : interview/wawancara.1994) klien. rekam medik. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien. keperawatan menurut NANDA yaitu: Diagnosa Diagnosa keperawatan actual. Diagnosa keperawatan resiko.lain. Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik. dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien. mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan. catatan Metode Melakukan Riwayat Pemeriksaan (rekam Diagnosa pengumpulan (Gordon. dan potensial keperawatan dalam diagnosa keperawatan. dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan. yaitu respon manusian terhadap kindisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik dan termasuk factor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan. 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien. kesehatan data meliputi 1987. yaitu menunjukanrespon manusia yang dapat timbul pada . Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu Tipe Ada tiga tipe diagnosa yang aktual. The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA. keluarga. keluarga.

Perencanaan keperawatan meliputi perumusan tujuan. tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarma). Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau standar asuhan keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa: tindakan konseling. Tujuan seharusnya ditulis dalam terminology tingkah laku. terapi modalitas keperawatan. Tujuan harus realistic menggambarkan apa yang perawat ingin selesaikan dengan waktu Intervensi Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri.seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor resiko yang memberi konstribusi pada peningkatan kerentanan. tindakan. yang spesifik. perawat kemudian menyeleksi lebih tinggi. (Stuart dan Sundeen. Ini berarti kata kerja digunakan untuk menunjukan tujuan yang menggambarkan tingkah laku yang mungkin diobservasi dan harus mempunyai sedikit interpretasi. perawatan mandiri dan aktifitas hidup sehari-hari. dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Hal ini terjadi karena parawat terapi perawatan. 1995) . pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi. Tujuan dalam criteria hasil akan memberikan petunjuk bagi perawat untuk menentukan tindakan keperawatan dan untuk meningkatkan evaluasi dari perawat. Implementasi Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi. perawatan berkelanjutan. dan tindakan rujukan / ketergantungan. pendidikan kesehatan. Pada dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan. yaitu menguraikan respon manusian terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan Perumusan Setelah melalui perawat menyelesaikan pengkajian. saling ketergantungan / kolaborasi. masalah outkom menggunakan skala pengukuran dan pengidentifikasi rating yang diinginkan untuk bisa dicapai intervensi. 1995). Diagnosa keperawatan kesejahteraan.

com/2011/01/proses-keperawatan. 2010 by mirzal tawi Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang respon klien agar dapat mengidentifikasi dan mengenali masalah atau kebutuhan kesehatan dan . evaluasi. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal. termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan. dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan. Sebelum meleksanakan tindakan yang sudah direncanakan.(AlfaroLeFevre. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan. lien mendukung tujuan. 1988) Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. dirasakan. intelektual.blogspot.html teknik sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan TAHAP PENGKAJIAN March 9. 1994) Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima. keperawatan. dan perbaikan. Evaluasi Evaluasi mengacu kepada penilaian. dan juga tidak memenuhi aspek legal. (Yura atau & suatu intervensi Walsh. apakah mempunyai kemampuan interpersonal. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.Perencanaan merupakan menghapus perawat dasar diagnosa dank yang keperawatan. http://corex-c.belun terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. itu yang dilaksanakan. Perawat juga menilai diri sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan.. respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan. tahapan. perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisi saat ini.

dan tersier. untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan serta membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. termasuk sensasi klien. dan lain lain. Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi dan menilaii tentang keadaan kesehatan klien. kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari. (1995) proses pengkajian terdiri atas empat kegiatan. tekanan darah. Menurut Kozier et al. organisasi data. validasi data. suhu tubuh. misalnya: perubahan warna kulit. Data subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien. Sumber data primer adalah data-data yang . kepercayaan. masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien. Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosialspiritual. Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan. riwayat pengobatan dan pemeriksaan fisik. kultural dan spiritual (Yura & Wals. termasuk hasil laboratorium dan tes diagnostik. dan lain lain. Sumber data yang dapat dipergunakan untuk pengumpulan data adalah sumber data primer. Area yang termasuk respon klien antara lain kegiatan seharihari. dan persepsi terhadap status kesehatan dan situasi kehidupan. perasaan. yaitu: pengumpulan data. pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku). sekunder. emosional. mual. 1988). sosio-ekonomi. perubahan perilaku. cemas. dan data berupa kontribusi informasi dari tenaga kesehatan lainnya. misalnya: rasa nyeri.keperawatan klien. dan analisa data. 1. Dari semua informasi yang terkumpul didapatkan data dasar berupa riwayat kesehatan/ keperawatan. dan keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien. pengetahuan.Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara sistematis dan kontinyu tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan klien. rasa kuatir. pengkajian fisik. nilai-nilai. sakit kepala.

1997. (Craven & Hirnle. 6) Tidak bersifat menggurui tetapi lebih kepada mengarahkan wawancara agar terfokus dan spesifik tentang masalah yang dihadapi klien. 2000.dikumpulkan langsung dari klien. seperti keluarga. Wawancara dapat dilakukan dengan klien langsung atau dengan orang yang terdekat dengan klien. serta untuk menjalin hubungan perawat-klien. Sumber data sekunder adalah data-data tidak langsung dari klien yang dikumpulkan dari sumber lain. riwayat kesehatan keluarga. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan klien (Craven & Hirnle. electrocardiograph. mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan faktor-faktor risiko. rekam medik dan dari literatur yang relevan. 7) Menciptakan lingkungan yang mendukung. Sedangkan sumber data tersier adalah data yang diperoleh dari pencatatan dan pelaporan. radiologi.. Dalam keperawatan tujuan utama dari wawancara adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan/ keperawatan. Potter & Perry. sopan dan penuh perhatian. dan faktor-faktor spesifik dari perubahan status kesehatan dan pola kehidupan klien. pola kebiasaan. 2000.. yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan: keluhan utama. 2) Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarganya untuk menyampaikan keluhan/ pendapat secara bebas. dan keadaan khusus lainnya yang berhubungan. hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium. keadaan fisik. Kozier et al. analisis diagnostik. Cara yang digunakan dalam pengumpulan data adalah: a. profesional kesehatan lain. teman. . Dalam pengumpulan data agar dapat terkumpul dengan baik dan terarah. 1995) adalah: 1) Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya.Wawancara (Interview/ Anamnese) Menurut Potter dan Perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memulai komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. 4) Perawat harus bersikap tenang. 5) Menggunakan teknik komunikasi terapeutik. psikologis.3) Harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien. Kozier et al. riwayat kesehatan sebelumnya. laboratorium. 1995). sosial. spiritual.

Kozier et al. 1995). Pengetahuan tentang tujuan.Pengamatan (Observasi). dan lain-lain. hasil data yang diperoleh misalnya: sclera mata berwarna kuning (icterik). pemeriksaan kehamilan. Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik inspeksi. Pengamatan adalah mangamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah keperawatan. pembengkakan. 1995). oedem. auskultasi. wajah pucat. Kozier et al. dan perkusi (Craven & Hirnle. 2000. pemeliharaan dan restorasi kesehatan. penciuman.. d. Potter & Perry. 2000. pendengaran. hal ini sangat membantu dalam penatalaksanaan. Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik dengan memakai indera penglihatan. c. kulit kebiruan (ciyanosis). misalnya: perabaan pada bagian tubuh yang diduga adanya radang. 2) Lakukan seleksi dan interpretasi dari data yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosio-spiritual klien (Craven & Hirnle. 1997. prosedur.b. dan lain-lain. Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian tubuh yang dilakukan dengan cara menggunakan ujung-ujung jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek hammer pada pemeriksaan reflek. dan lain-lain.Pemeriksaan penunjang. bunyi paru-paru. Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. dan hasil dari pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik diperlukan untuk keberhasilan pemeriksaan yang merupakan sekumpulan informasi yang berguna untuk menetapkan masalah keperawatan serta meningkatkan intervensi keperawatan . Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan pendengaran dan dibantu dengan penggunaan statescope. dan rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien.Pemeriksaan fisik. misalnya: mendengar bising usus. bunyi jantung. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengamatan: 1) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang diperoleh murni. palpasi. Pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik merupakan bagian dari tahap pengumpulan data.

1994. dan aktualitas data. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep.yang tepat waktu dan sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan (Doenges. pengalaman. menghindari ketidakteraturan dalam mengumpulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro – LeFevre (1998). Dengan memvalidasi data. 2. teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien. menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal. Moorhouse & Burley. mencegah tidak tercantumnya informasi yang berhubungan. sehingga data yang diperoleh . dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat. dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. 1995). rujuk pada buku. kecocokan data objektif dan subjektif. periksa konsistensi data subjektif dengan dapat objektif yang didapat. Kerangka kerja dapat dimodifikasi berdasarkan status kesehatan klien (Fuller & Schaller-Ayers. dan hasil penelitian. 3. Kerangka kerja membantu sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik. 2000). membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian. klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien. (1995) validasi data adalah kegiatan “Double-Checking” atau verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan. keakuratan. dan memudahkan dalam analisa data pada tahap perumusan diagnosa keperawatan.Validasi data Menurut Kozier et al. dalam Craven & Hirnle. Fungsi dari analisa data adalah perawat dapat menginteprestasi data yang diperoleh dari klien maupun dari sumber lain.Analisa Data Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan. jurnal. 4. mendapatkan tambahan informasi.Organisasi data Organisasi data merupakan sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengumpulan data.

c) Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis. mental. perawat harus memperhatikan langkah-langkah sebagai berikut: a) Validasi kembali data. e)Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah& penyebabnya.wordpress. kebutuhan kesehatan keperawatan klien. b) Identifikasi kesenjangan data. patofisiologi penyakit. serta konsep teori keperawatan. konsep manusia. f) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan. 1995). yang meliputi . sosial dan lingkungan (Effendy. stress. ilmu perilaku. baik fisik. konsep sehat-sakit. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan. sistematika data dan penentuan masalah. teliti kembali data yang terkumpul. pengumpulan data. d) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien. adaptasi. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga). http://syehaceh. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien. mengenali masalah-masalah. analisis data. antara lain: anatomi dan fisiologi sistem tubuh. agar dapat dan mengidentifikasi. tindakan dan prosedur keperawatan.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/ PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. etika keperawatan. farmakologi. . Dalam melakukan analisa data. Dasar pengetahuan yang harus dimiliki oleh seorang perawat dalam melakukan analisa data.memiliki makna dan arti dalam pengambilan keputusan untuk menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan klien.

saudara. Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien. yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. D. 3. Mengidentifikasi fisik. atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien. Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya. 2.Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal. Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien. seperti orang tua. social dan lingkungan klien. Sumber data lainnya. Sumber data Sekunder. MACAM-MACAM DATA 1. B. TEKNIK PENGUMPULAN DATA . yaitu: status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien. Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga). Sumber data Primer. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan klien. TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien. C. Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien. mental. kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

keluhan utama. . Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan. tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. intelegensi. psikologis. Persiapan. hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien. sentuhan dan konta mata. riwayat kesehatan. menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal. Tahapan wawancara / komunikasi 1. diam. pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. spiritual. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data. keadaan fisik. empati dan rasa kepedulian yang tinggi. sosial. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview). Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup. pengamatan (observasi).Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah. sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien. WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien.

3. Jelaskan bila perlu. tujuan wawancara. Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara. b. e. Terminasi . waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana. Fokus wawancara adalah klien Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi. 4. c. perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. 2. bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. f. karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya g. perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya Bila perlu diam. perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Pembukaan atau perkenalan Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien.Sebelum melaukan komunikasi dengan klien. Hal-hal yang perlu diperhatikan : a. d. status. Sentuhan teraputik. bila diperlukan dan memungkinan.

perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. l. sopan dan penuh perhatian Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti Tidak bersifat menggurui Memperhatikan pesan yang disampaikan Mengurangi hambatan-hambatan Posisi duduk yang sesuai (berhadapan. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan. Hambatan wawancara : 1. 2. k. i. f. Jika diperlukan. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. jarak tepat/sesuai. g. j. e. h. cara duduk) Menghindari adanya interupsi Mendengarkan penuh dengan perasaan Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam wawancara : 1. Perawat harus bersikap tenang.Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien d. Internal : . Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : a. sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas c. b.

Pandangan atau pendapat yang berbeda Penampilan klien berbeda Klien dalam keadaan cemas. Ex : ……………. Observasi dilakukan . Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus Menyetujui / tidak menyetujui. b. 2. pembicaraan di luar Kurangnya privacy Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain. Teknik pengumpulan data yang kurang efektif : 1. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. atau kondisinya menurun Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal Klien tidak senang dengan perawat. Anda setuju bukan? 3. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan? PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. f. atau sebaliknya Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya Perawat merasa terburu-buru Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya External . Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. i. e. h. c.a. a. radio. c. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. b. d. nyeri. Suara lingkungan gaduh : TV. 4. d. g. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ? 2.

diantaranya adalah 1. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. 3. 3. suara nafas. 2. sosial dan spiritual klien Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan. mental. kulit kebiruan (sianosis). krepitasi (patah/retak tulang). Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan). sentuhan dan pendengaran. Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagianbagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya : `Pak. melalui rabaan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric). . oedema. karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid. dan bising usus. Menyangkut aspek fisik. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : 1.dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya. sehingga dapat dibaca dimengerti oleh perawat yang lain. dll. terdapat struma di leher. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —. dll 2. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Misalnya adanya tumor. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien.

smell. 3. mual. Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien.4. kecemasan. hearing. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight. dll. tandatanda vital. 1. dll. E. KLASIFIKASI DATA Data Objektif Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku).d kaki) ROS (Review of System) Pola fungsi kesehatan (Gordon. Data Subjektif Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien. 2. yang dapat dilakukan dengan cara : 1. seperti : warna kulit. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. . dilakukan pengelompokkan data. 2. Berdasarkan sistem tubuh Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow) Berdasarkan teori keperawatan Berdasarkan pola kesehatan fungsional. batas-batas jantung. 1982) Setelah data terkumpul. ketidaktahuan. pusing. Misalnya : kembung. ketakutan. 4. batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru). Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). touch dan taste. 2. Head-to-toe (dari kepala s. misalnya rasa nyeri. tingkat kesadaran. 3.

Kelengkapan dalam dokumentasi data penting untuk dua alasan. pertumbuhan dan perkembangan yang normal. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi: 1. seperti tanda-tanda vital yang normal. VALIDASI DATA Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan standar dan nilai normal yang diterima. Keakuratan dan kelengkapan sangat diperlukan ketika mencatatkan data. jika hal itu dikaji maka harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya. Referensi mencatat standard dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium. subjektif dan objektif. Kedua. Komunikasi . Pertama. data subjektif. dengan data obyektif klien yang dapat diukur. kelompok makanan dasar. terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai. Bahkan informasi yang tampaknyatidak menunjukkan abnormalitas sekalipun dicatat. maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar. Jika suatu hal tidak dicatat. Perawat memeriksa apakah nilai klien. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pencatatan data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap.F. semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. pemeriksaan fisik dan tingkah laku. Aturan umum yang berlaku adalah. nilai laboratorium. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai. Perawat membandingkan komentar klien. pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan professional. pemeriksaan diagnostic. pemeriksaan diagnostic. G. dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status.

FORMAT PENGKAJIAN (pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon) Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir) Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. 3.perencanaan. meliputi : Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan Pola aktivitas dan latihan .standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis.sedang.dokumentasi mengevaluasi proses keperawatan tindakan.Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tanaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah .dan masalah. 2.dan respon mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Format pengkajian menurut teori antara lain : I. II. Data Umum Pola Fungsi Kesehatan. H.identifikasi mengobservasi yang diberikan. 1.perawat klien terhadap mencakup kemudian tindakan pengkajian.dan yang akan dikerjakan oleh perawat.problem solving.dan riset lebih dan lanjut. 2. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format pengkajian menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit.

III. 8. 4. 4. meliputi : A. V.3. 1. II. 3. Pola peran-berhubungan 11. 7. IV. Pemeriksaan Fisik (data objektif). Pola nilai dan kepercayaan III. 9. 5. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RS . Pengkajian diperoleh dari Identitas pasien Data fisik. Pola istirahat dan tidur Pola nutrisi-metabolik Pola eliminasi Pola kognitif-perseptual Pola konsep diri Pola koping Pola seksual-reproduksi 10. meliputi : Data plenik Penafasan dan sirkulasi Metabolic-integumen Persyarafan/sensorik Muskulo-skeletal Rencana Pulang Tanda tangan dan tanggal Format pengkajian di rumah sakit I. 6. 2. 5.

1. dan mekanisme koping V. C. 2. VIII. IV. VI. 3. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita) Pola pemeliharaan kesehatan. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal. VII. F. Riwayat penyakit keluarga E. 4. meliputi : kegiatan beribadah Program Terapi Dokter Data Penunjang Masalah Keperawatan . suasana hati. meliputi : perilaku. Keluhan utama saat ini Riwayat penyakit terdahulu D. 3. 5. meliputi : Nutrisi Aktivitas dasar Kebersihan diri Eliminasi Istirahat tidur G. 4. 5. Data Spiritual. 2. meliputi : 1. hubungan dengan orang lain. Kesadaran umum Pemeriksaan kepala dan leher Pemeriksaan dada Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan ekstremitas Data Psikososial.B.

com/2010/10/pengkajian-keperawatan. proses. Buku ajar fundamental keperawatan: konsep. Potter.co.blogspot.id/#hl=id&source=hp&biw=1024&bih=406&q=pengkajain+k eperawatan&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=d3b3af5896ffdfd6 http://jundapakiringan.DAFTAR PUSTAKA 1. 2. yogyakarta: Buku kedokteran EGC. dan praktik. Patricia A (2005).google. http://www.html .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful