UNIVERSITE D’ALGER YOUCEF BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

POLYTRAUMATISME
CONFERENCE DE RESIDANAT DE 1ére ANNÉE DE CHIRURGIE

Dr Noureddine Ait Benamar

Dr N. Ait Benamar : Polytraumatisme

SOMMAIRE

I. DEFINITION ET GENERALITES
II. PROBLEMATIQUE III. IV. BUT DEMARCHE DIAGNOSTIQUE IV.1. SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT IV.1.1. Secouriste IV.1.1.1. Examen initial IV.1.1.1. Détresse respiratoire IV.1.1.2. Détresse circulatoire IV.1.1.3. Détresse neurologique IV.1.1.3.1. Atteinte cérébrale IV.1.1.3.2. Atteinte médullaire IV.1.1.4. Syndrome douloureux IV.1.2. Examen secondaire IV.2. AU COURS DU TRANSPORT IV.3. A L’HOPITAL IV.3.1. Examens para cliniques IV.3.1.1. Imagerie IV.3.1.1.1. Téléhorax IV.3.1.1.2. TDM cranio-cérébrale IV.3.1.1. 3. Radiographie conventionnelle du rachis : IV.3.1.1. 4. Abdomen sans préparation (ASP) IV.3.1.1. 5. Radiographie du bassin face IV.3.1.1. 6. Echographie abdominale IV.3.1.1. 7. Angiographie IV.3.1.1. 8. Bronchoscopie
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IV.3.1.1.9. Ponction lavage du péritoine IV.3.1.1.10. Examens biologiques V. TRAITEMENT V.1. PHASE PREHOSPITALIERE V.1.1. Secouriste V.1.2. S.A.M.U V.1.2.1. Réanimation respiratoire V.1.2.2. Réanimation circulatoire V.1.2.3. Réanimation neurologique V.1.3. Mise en condition pour transport

V.2. PHASE HOSPITALIERE VI. CONCLUSION

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IV.

DEFINITION ET GENERALITES

Le polytraumatisé est un blessé grave ayant deux ou plusieurs traumatismes graves entrainant une répercussion respiratoire, neurologique et /ou circulatoire mettant en jeu le pronostic vital à court terme. Sur le plan nosologique, cette définition exclu : - le polyblessé, qui est un blessé avec deux ou plusieurs lésions traumatiques sans atteinte d’une fonction vitale. Néanmoins un polyblessé traité en retard ou insuffisamment peut se transformer en un polytraumatisé. - le polyfracturé, qui est un blessé présentant au moins deux fractures sans retentissement aucun sur le pronostic vital. Le polytraumatisé constitue un véritable problème de santé publique, exige la prise de décision par les pouvoirs publiques tant dans le développement du réseau routier que dans l’équipement des infrastructures hospitalières et la formation d’un personnel médical et paramédical compétent et spécialisé dans l’urgence traumatologique. Il est en nette augmentation en rapport avec les accidents de la circulation et de la voie publique qui en sont la cause habituelle. C’est une urgence médico-chirurgicale, constitue une course contre la montre, nécessite une intervention rapide et efficace et une coordination parfaite depuis les lieux de l’accident jusqu’aux structures hospitalières. L’attention portera tout particulièrement sur la recherche de lésions à potentiel évolutif rapide susceptible d’entrainer une défaillance vitale. Le bilan lésionnel complet n’est obtenu que par la répétition des examens cliniques et para cliniques. La hiérarchisation des examens et des soins pluridisciplinaires nécessite une procédure écrite avec désignation d’un médecin coordinateur qui sera le plus souvent un médecin réanimateur. Les lésions traumatiques non obligatoirement mortelles si l’on considère chacune de manière isolée peuvent le devenir par effet de sommation. Une lésion peut masquer et/ou aggraver une autre ; beaucoup de polytraumatisé sont comateux, ce qui rend la recherche des lésions beaucoup plus difficile. La stratégie des examens du polytraumatisé s’intègre dans l’activité plus globale de ramassage et de l’accueil du blessé, comprenant les prises en charges ventillatoire et
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hémodynamique. L’accueil du polytraumatisé suppose un plateau technique adapté et disponible 24h/24, un personnel paramédical entrainé et en nombre suffisant. L’équipe médicale multidisciplinaire se doit d’agir de façon rapide et coordonnée. Tout cet arsenal, humain, materiel, temporal et spatial permet de sauver des vies humaines, de minimiser les séquelles fonctionnelles et par conséquent de diminuer l’incidence des handicapés post traumatiques et enfin de faciliter la réinsertion socioprofessionnelle.

V. PROBLEMATIQUE Les lésions du polytraumatisé se potentialisent expliquant le dilemme : Obtenir un bilan lésionnel précis et complet tout en évitant de retarder les traitements étiologiques. Le bilan lésionnel consiste à identifier de façon précise et efficace les lésions multiples affectant les fonctions vitales (ABCN). Il est indispensable de faire un inventaire exhaustif des lésions traumatiques afin de définir les priorités des soins. Pour ce faire, l’approche diagnostique doit être systématisée, méthodique et répétée dans le temps.

VI.

BUT

La prise en charge du polytraumatisé est complexe par l’intrication des lésions qui gênent la démarche diagnostique et potentialisent la gravité. Les objectifs assignés sont : - Suppléer les fonctions vitales défaillantes. - Diagnostiquer les lésions dont la prise en charge est prioritaire. - Orienter le blessé en fonction de ces priorités vers l’hôpital et le service adapté pour recevoir les traitements spécifiques. Ces objectifs concourent à minimiser le nombre de décès post-traumatiques évitables liés a des erreurs dans la stratégie de prise en charge , au défaut d’organisation et à l’inexpérience de la structure d’accueil initiale et enfin de réduire le nombre d’handicapés post-traumatiques.

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VII.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

La démarche diagnostique consiste à mettre en évidence la détresse des différentes fonctions vitales(ABCN) qui sont : - Détresse respiratoire (A-B) - Détresse circulatoire (C) - Détresse neurologique (cérébro-médullaire) N - Syndrome douloureux

IV.1. SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT IV.1.1. Secouriste : L’alerte rapide des témoins permettant l’intervention des secours. Avant l’arrivée de l’équipe médicalisée, les secouristes s’attellent à la préservation des grandes fonctions vitales (libération des voies aériennes, compression d’une hémorragie) et d’éviter l’aggravation des lésions (minerve, attelle). La mobilisation du blessé est effectuée en respectant la rectitude de l’axe tète-coutronc, surtout si le blessé est inconscient ou se plaint d’une douleur rachidienne. Une évaluation rapide et une réanimation immédiate, orientées vers l’atteinte des grandes fonctions sont les points essentiels de la prise en charge pré hospitalière. IV.1.1.1. Examen initial IV.1.1.1. Détresse respiratoire : Elle est souvent de diagnostic facile devant une anomalie de la fréquence (polypnée, bradypnée) ou une anomalie de l’amplitude respiratoire (respiration paradoxale), cependant la cyanose est rare en raison de l’anémie aigue souvent associée, ou un thorax soufflant et/ou emphysème sous cutané. Lorsqu’elle est possible, la mesure de SpO2 (oxymétrie pulsée) témoigne de la chute de saturation en O2 (inferieur à 90%). Les causes de cette détresse respiratoire peuvent être multiples : - Atteinte centrale (traumatisme crânien avec coma profond d’emblée) - Obstruction des voies aériennes - Lésion pariétale étendue (volet thoracique)
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- Lésion pleurale (hémo-pneumothorax) - Lésion parenchymateuse (contusion pulmonaire) - Lésion diaphragmatique surtout à gauche Le diagnostic exact est difficile à établir cliniquement sans examens complémentaires, la prise en charge a pour but de maintenir une oxygénation suffisante en évitant toute hypoxie et hypercapnie. IV.1.1.2. Détresse circulatoire : Le diagnostic d’une hémorragie aigue entrainant un état de choc par spoliation sanguine est souvent simple devant des signes d’anémie aigue associée à une hypotension, tachycardie et vasoconstriction intense. Elle est le plus souvent secondaire à un hémo péritoine, hémothorax, fractures et plaies du scalp. Il s’agit d’un choc hypovolumique qui se caractérise par un état de choc, veines jugulaires affaissée et pression veineuse centrale (PVC) diminuée. En

revanche, une défaillance circulatoire accompagnée d’une hyper pression veineuse (turgescence des jugulaires + PVC élevée) doit faire suspecter un pneumothorax suffocant, plus rarement une tamponnade ou une rupture majeure diaphragmatique, c’est le choc obstructif. L’existence d’une vasodilatation aigue fait envisager une section médullaire haute liée à la fracture du rachis (choc restrictif). IV.1.1.3. Détresse neurologique IV.1.1.3.1. Atteinte cérébrale : l’état neurologique du

polytraumatisé ne peut être évalué cliniquement avec précision que si l’état ventillatoire et circulatoire est contrôlé. L’exam neurologique comprend l’évaluation systématique de l’état de conscience (calcul du score de Glasgow), l’existence d’un déficit neurologique localisé ou d’une aggravation du coma témoigne d’un processus expansif intracrânien. Il peut être lié à une contusion cérébrale, hématome extradural ou sous-dural. IV.1.1.3.2. Atteinte médullaire : est recherchée de principe, son diagnostic est facile si le blessé est conscient. Elle est suspectée systématiquement si le blessé est inconscient, il est alors immobilisé en conséquence.

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La constatation d’un déficit moteur sensitif à l’examen initial est notée avec précision pour en suivre l’évolution. Un priapisme ou une béance du sphincter anal sont des signes de mauvais pronostic signalant une lésion médullaire d’apparence complète. IV.1.1.4. Syndrome douloureux : Douleur spontanée témoigne de la lésion de l’organe sous-jacent (viscère, os) Douleur profonde à distance d’un point d’impact. Syndrome péritonéal (défense, contracture). IV.1.2. Examen secondaire : Une fois les détresses vitales évaluées et leurs traitements débutés, le médecin peut compléter l’examen clinique du blessé. Cet examen a pour but d’inventorier les lésions patentes ou suspectes et d’envisager la priorité avec la quelle elles doivent être traitées. - L’examen commence par le crâne à la recherche de : Fractures, Embarrure, Hématome, Fuite du LCR (otorrhée, rhinorrhée), hémorragie signalant une fracture de la base du crâne. Le rachis cervical est palpé avec précaution et est immobilisé systématiquement. - L’examen du thorax à la recherche de point d’impact : Fracture de côte, Anomalie pariétale, Atteinte pleurale ou parenchymateuse sous jacente. - L’examen de l’abdomen peut mettre en évidence une défense des flancs signant un épanchement abondant ou une contracture abdominale témoignant d’une perforation d’un organe creux ou d’une lésion basithoracique avec ou sans rupture diaphragmatique, difficile à distinguer sans l’apport de l’imagerie (abdomen sans préparation, téléthorax). - L’examen des membres à la recherche de fractures sans oublier la mobilité des grosses articulations. - La palpation des fosses lombaires recherche un hématome signalant une lésion retro péritonéale, rachidienne, vasculaire ou rénale .La pression des aires iliaques recherche une fracture de la ceinture pelvienne. Au terme de cet examen rapide, les principales lésions sont suspectées. Ainsi, le médecin peut déterminer les priorités thérapeutiques telles qu’une hémorragie active nécessitant une hématose chirurgicale d’urgence, une suspicion d’urgence

neurochirurgicale, ou une urgence respiratoire répondant mal à la ventilation
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artificielle. Les lésions vont orienter le patient vers un service receveur adapté à cette pathologie prioritaire.

IV.2. AU COURS DU TRANSPORT Le monitoring du polytraumatisé a pour but de surveiller l’efficacité des traitements mis en œuvre, de dépister une aggravation brutale ou l’apparition de lésions passées inaperçues au premier examen. Les éléments des fonctions vitales seront consignés sur les fiches de surveillance contenant (ECG, TA, FC, oxymétrie,…). L’équipe médicale doit communiquer les informations à un médecin du service d’accueil. La préparation de l’accueil est un point essentiel de la cohésion entre la prise en charge pré hospitalière et hospitalière, elle évite que le blessé ne soit adressé dans un service inadapté. Un rapport écrit de la prise en charge pré hospitalière est remis par le médecin du SAMU au médecin de l’unité d’accueil. Il comprend (AMPLE) : A: Allergie M: Médications P: Passé pathologique L: Last Food or drink E: Estimation des lésions initiales. Effet thérapeutique pré hospitalier Etat de conscience Evolution pendant le transport.

IV.3. A L’HOPITAL Les conduites à tenir pré hospitalière et hospitalière sont intimement liées, permettant la continuité des soins spécialisées depuis les lieux de l’accident jusqu’à l’hospitalisation en réanimation chirurgicale. L’accueil du polytraumatisé nécessite la présence 24h/24h d’une équipe polyvalente (anesthésiste, réanimateur, chirurgien viscéral, chirurgien traumatologue, neurochirurgien, médecin radiologue) avec un plateau technique performant comportant :
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- Service de radiologie avec scanner corps entier et échographie mobile. - Laboratoire fonctionnel 24h/24h. - Banque de sang capable de fournir rapidement les produits nécessaires en grande quantité. IV.3.1. Examens para cliniques IV.3.1.1. Imagerie : L’imagerie est l’élément essentiel du bilan, réalisé dans le même temps que les gestes thérapeutiques urgents car l’examen

clinique, s’il reste indispensable n’est fiable que chez 50% des polytraumatisés, conscients. Les questions clés urgentes posées à l’imagerie sont les suivantes : - Existe-t-il une fracture ou une luxation instable du rachis, surtout cervicale ? - Y’a-t-il un hémo, ou un pneumothorax, un élargissement du médiastin ? - Y’a-t-il un épanchement intra ou rétro péritonéal ? - Y’a-t-il une urgence neurochirurgicale type hématome extra-durale ? Les examens permettant de réaliser le bilan lésionnel du polytraumatisé sont dominés par l’imagerie. La biologie, l’ECG et l’endoscopie sont beaucoup moins contributifs. La ponction-lavage du péritoine garde une place à part mais reste très utilisée comme examen de débrouillage. Les différents examens para cliniques seront réalises en ciblant les questions posées IV.3.1.1.1. Téléhorax : Examen clé du bilan conventionnel, avec comme objectif, la recherche d’un épanchement pleural compressif : . Pneumothorax . Hémothorax . Elargissement du médiastin supérieur à 8cm (rupture aortique) . Emphysème sous cutané . Fracture (sternum, cotes) . Rupture diaphragmatique. IV.3.1.1.2. TDM cranio-cérébrale : La radiographie du crâne

n’apporte pas d’éléments prédictifs suffisants des lésions intra cérébrales, la tomodensitométrie est dans cas très supérieure, de même, les lésions du massif facial.

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IV.3.1.1. 3.

Radiographie

conventionnelle

du

rachis :

L’exploration conventionnelle du rachis comporte des cliches de face, de profil du rachis, cervicale, dorsale et lombaire. Le bilan est nécessaire pour tout patient traumatisé dont le score de Glasgow < 8 IV.3.1.1. 4. Abdomen sans préparation (ASP) : L’ASP peut montrer des signes indirectes d’hémopéritoine ou lésions retro péritonéales et peut révéler un pneumopéritoine, cet examen a été supplanté par l’échographie abdominale. IV.3.1.1. 5. Radiographie du bassin face : Elle met en évidence les fractures pelviennes qui associées à une instabilité hémodynamique, doivent orienter vers un plateau de radiologie interventionnelle. IV.3.1.1. 6. Echographie abdominale : Examen non invasif, peut être réalisé au lit du blessé, simple à réaliser et facilement reproductible, extrêmement sensible, elle permet la détection d’un épanchement intrapéritonéal même minime. IV.3.1.1. 7. Angiographie : Elle a pour objectif le diagnostic topographique d’un saignement suspecté par la clinique, une éventuelle embolisation peut être effectuée dans le même temps particulièrement l’artère hypogastrique dans les fractures grave du bassin. IV.3.1.1. 8. Bronchoscopie : Son apport dans le diagnostic de la rupture et de plaie trachéo-bronchique. IV.3.1.1. 8. Ponction lavage du péritoine (PLP) : C’est un examen invasif, dont la seule indication devrait être la recherche d’un hémopéritoine. Elle reste très utilisée dans les pays anglo-saxons. L’aspiration de plus de 5cc de sang ou une numération de retour de dialyse montrant plus de 100 000 hématies/ml ou plus de 50 leucocytes signent respectivement l’hémopéritoine ou la rupture d’organe creux. La ponction à l’aiguille (paracentèse) peut permettre de faire admettre en urgence un blessé instable en salle d’opération. IV.3.1.1.9. Examens biologiques : Les examens biologiques sont nombreux et ne peuvent orienter le diagnostic. Les examens indispensables sont le groupage sanguin, la numération globulaire et le bilan d’hémostase et la recherche d’agglutinines irrégulières. réside essentiellement

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V. TRAITEMENT V.1. PHASE PREHOSPITALIERE V.1.1. Secouriste - Préserver les grandes fonctions vitales - Désobstruction des voies aériennes - Compression d’une hémorragie - Protection du rachis cervical (minerve) V.1.2. S.A.M.U V.1.2.1. Réanimation respiratoire - Oxygénation à fort débit (6 à 8 l/min) - Intubation endotrachéale - Trachéotomie - Evacuer les épanchements pleuraux et/ou péricardiques - Stabiliser la paroi thoracique V.1.2.2. Réanimation circulatoire - Remplissage vasculaire par des colloïdes - Transfusion sanguin - Pantalon antichoc peut être associé au remplissage vasculaire. Il réalise une compression pneumatique de la partie inferieure du corps et permet l’hémostase provisoire par compression des fractures complexes du bassin s’accompagnant d’un hématome rétro-péritonéal expansif. Il est contre- indiqué en cas de lésions thoraciques hémorragiques. - Utilisation de vasoconstricteurs type adrénaline. V.1.2.3. Réanimation neurologique - Tous les blessés dont le score de GLASGOW est inferieur à huit sont intubés et ventilés, - La pression artérielle systolique d’un blessé comateux sera maintenue à 100 mmHg - Administration de méthyle prédnisolone en IVD

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V.1.3. Mise en condition pour transport - Le polytraumatisé est immobilisé dans un matelas à dépression qui permet une contention efficace des membres et du rachis. - Mise en place d’une couverture isolante pour lutter contre l’hypothermie. - Désinfection des plaies et mise en place des pansements protecteurs, couverture antibiotique. - Lutter contre la douleur (analgésie).

V.2. PHASE HOSPITALIERE Au terme d’un bilan clinique exhaustif et d’un bilan morphologique permettant de déterminer les lésions traumatiques des fonctions vitales et par conséquent de définir la priorité des soins. Deux éventualités cliniques sont observées : - Blessé instable, malgré une mise en condition parfaite des grandes fonctions vitales, le blessé sera amené au bloc opératoire et le geste sera en fonction de la lésion organique. - Blessé stable sous monitorage des fonctions vitales, sera maintenu sous surveillance stricte clinique, biologique, et radiologique. À la moindre déstabilisation agir en conséquence sur la détresse vitale concernée.

VIII. CONCLUSION Le poly traumatisme est un problème de santé publique à l’origine d’une mortalité élevée. La mise en place des centres spécialisés en traumatologie a permis de réduire l’incidence des décès évitables. La prise en charge du poly traumatisé nécessite une coordination parfaite depuis les lieux du ramassage jusqu’à la structure hospitalière d’accueil, exige un personnel performant et disponible. Tous ces moyens, tant humains que matériels contribuent à sauver les blessés graves en leur reconstituant leurs patrimoines de santé et à réduire le nombre d’handicapés post traumatiques et leur permettre une réinsertion socioprofessionnelle rapide.

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