UNIVERSITE D’ALGER DEPATEMENT DE MEDECINE

CHIRURGIE DE L’HYPERTENSION PORTALE
QUE RESTE-T-IL DE LA CHIRURGIE DE L’HYPERTENSION PORTALE ?

Docteur N. Ait Benamar 22/04/2009

Dr N. Ait Benamar : Chirurgie de l’hypertension portale

CHIRURGIE DE L’HYPERTENSION PORTALE

I/ INTRODUCTION
Le système porte est constitué des veines abdominales (splénique, mésentérique supérieure, mésentérique inférieure) qui drainent le sang des organes digestifs abdominaux vers le foie, il y règne une pression de l’ordre de 7 à 12 mm Hg, le gradient de pression entre le système porte et le système cave est de 1 à 4 mm Hg. L’hypertension portale (HTP) est définie par une augmentation de la pression de la veine porte et par conséquent dans le territoire veineux du système porte qui est supérieure à 12 mm Hg ou encore un gradient de pression portosystémique supérieur à 5 mm Hg. Cette HTP est due à l’augmentation des résistances vasculaires intra-hépatiques par diminution de l’espace vasculaire dû le plus souvent à un remaniement architectural de l’hépatocyte et à l’augmentation du débit sanguin dans le territoire splanchnique, somme des débits, gastrique, grélique, colique, splénique et pancréatique. L’hypertension portale s’accompagne d’un ensemble de conséquences physiopathologiques : Une hypercinésie circulatoire avec une vasodilatation splanchnique et une augmentation du débit sanguin splanchnique. Une circulation collatérale conséquence directe de

l’hyperpression dans le territoire du système porte entrainant le développement de shunt avec le système cave à basse pression. Ces anastomoses siègent préférentiellement, dans la sous muqueuse de l’œsophage distale, site fréquent des varices œsophagiennes et de la partie haute de l’estomac (varices sous cardiales), dans la sous muqueuse rectales où existent des anastomoses entre le territoire mésentérique inférieure (hémorroïdales supérieures) et le territoire cave inférieur (hémorroïdales moyennes et inférieures). Enfin, avec la paroi abdominale antérieure par l’intermédiaire de la veine ombilicale de la circulation fœtale qui reste perméable, donnant une circulation veineuse collatérales axiales et péri-ombilicale en tête de méduse de type portocave ou une circulation veineuse de type cavo-cave. La dernière conséquence est l’ascite, conséquence de l’hypertension sinusoïdale et la stase capillaire mésentérique et intestinale.
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L’hypertension portale est définie en fonction du siège de l’obstacle qui peut être, infrahépatique par thrombose de la veine porte, compression de celle-ci ou l’un de ses affluents (néoplasie du pancréas) ; intrahépatique dominée par la pathologie cirrhotique; suprahépatique représentée essentiellement par le syndrome de Budd Chiari. Les hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques constituent une complication redoutable, accompagnées d’une mortalité élevée et demeurent par leur fréquence et leur gravité un sujet d’actualité. Elles sont de loin dominées par la pathologie cirrhotique qui rend le pronostic péjoratif. La gravité de cet épisode hémorragique est liée à la sévérité de l’hépatopathie sous-jacente évaluée par un score clinico-biologique de Child et Pugh, basé essentiellement sur les signes d’insuffisance hépatocellulaires. La deuxième complication étant représentée par l’ascite, reflet direct de l’hypertension portale, est au cours de la cirrhose la plus fréquente cause d’hospitalisation. L’apparition de l’ascite, témoin de l’aggravation de la maladie hépatique, signale de façon très nette un pronostic défavorable et annonce une diminution significative de la survie spontanée.

L’ascite est la conséquence de l’hyperpression sinusoïdale et à la rétention hydrosodée, elle est contrôlée par un traitement médical dans 70% des cas. Lorsque le traitement va s’avérer incapable d’induire une natriurèse et diminuer le volume de l’ascite, celle-ci est définit comme étant une ascite réfractaire qui relèvera d’une dérivation péritonéo-veineuse ou chirurgicale voire la transplantation hépatique. La chirurgie de l’hypertension portale (HTP) a connu des grandes périodes d’enthousiasme entrecoupées de phases de désillusions. Il y a plus d’un demi-siècle elle constituait le seul traitement efficace sur l’hémorragie digestive, mais sa mortalité était lourde et sa morbidité non négligeable notamment en termes d’encéphalopathie hépatique post opératoire. L’avènement de nouvelles techniques chirurgicales de dérivation sélective ou de dévascularisation a suscité de grands espoirs. Dés lors, deux éventualités sont possibles : l’hémorragie n’est pas contrôlée, la chirurgie en urgence apparait alors comme l’ultime ressource ; l’hémorragie est contrôlée, le problème sera celui des récidives et donc de l’opportunité et du moment d’un traitement chirurgicale élective. Depuis 1980, le traitement de l’HTP est en plein mutation, l’avènement des drogues vasoactives particulièrement la somatostatine, les méthodes endoscopiques (sclérothérapie, ligature élastique), et surtout les anastomoses porto-systémiques intrahépatiques par voie transjugulaire (TIPS) en utilisant une
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endoprothèse métallique, ont limité considérablement le recours à la chirurgie, en période d’hémorragie digestive par rupture des varices œsophagiennes, gastriques, ectopiques, ou par gastropathie hypertensive, dans la prévention des récidives hémorragiques, et enfin, dans l’attente d’une transplantation hépatique.

II/ OBJECTIFS
La chirurgie de l’hypertension portale s’inscrit dans une attitude préventive secondaire, c'està-dire, la prévention des récidives hémorragiques avec une faible mortalité opératoire sans entrainer d’encéphalopathie hépatique. En revanche, elle peut être à intention curative avec l’essor de la transplantation hépatique. Les objectifs du traitement chirurgical consistent à : Eradiquer directement les varices œsophagiennes (intervention de dévascularisation). Eradiquer indirectement les varices œsophagiennes en abaissant la pression dans une partie ou la totalité du territoire portale (chirurgie de dérivation). Traiter radicalement l’hypertension portale par la transplantation hépatique.

III/ METHODES CHIRURGICALES
Le traitement chirurgical de l’hypertension portale distingue les dérivations porto-caves tronculaire très efficace sur la prévention des récidives hémorragiques et l’ascite réfractaire, mais reste sans effet sur la survie du fait de la mortalité opératoire et d’une morbidité importante liée essentiellement à l’encéphalopathie secondaire au flux hépatofuge; les méthodes chirurgicales visant à préserver un flux hépatopète, la plus classique étant la dérivation mésentéricocave avec interposition d’un greffon selon la technique de Drapanas; la chirurgie de dévascularisation représentée par l’intervention de Sugiura; et enfin la transplantation hépatique. Les résultats de la chirurgie de l’hypertension portale sont évalués sur la mortalité opératoire, sur l’encéphalopathie qui représente l’une des complications les plus fréquentes et influence la qualité de la vie et sur le taux de récidives hémorragiques. En dehors des résultats propres à chaque technique, la survie à long terme des patients opérés semble conditionnées essentiellement par trois facteurs pronostiques évalués en
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préopératoire : le stade de Child et Pugh, l’état nutritionnel et l’existence d’une encéphalopathie.

III.1. DERIVATIONS TRONCULAIRES III.1.1. Anastomoses porto-caves totales terminolatérales: Elles permettent de prévenir les récidives hémorragiques dans 95% des cas lorsqu’elles sont perméables, le risque de thrombose à long terme est très faible. La prévalence de l’encéphalopathie hépatique est élevée (9-46%), soit une moyenne de 30% due à la suppression du flux portal hépatopète. Leur risque opératoire est en moyenne de 5%. En revanche, on n’a pas pu démontrer de bénéfice en termes de survie.

III.1.2. Anastomoses porto-caves partielles: C’est l’anastomose portocave latérolatérale calibrée décrite par P. Marion en 1979, elle évite la suppression du flux hépatopète en conservant après anastomose un gradient portocave supérieur à la moitié du gradient initial. Le risque de récidive hémorragique est nul, l’encéphalopathie est faible, estimée à 4%. Elle permet aussi, l’assèchement de l’ascite réfractaire, le taux de contrôle est régulièrement de 100%. Le problème posé par cette technique est le diamètre de la communication, trop large elle expose aux mêmes complications que les dérivations portales totales, trop petit, elle expose à la thrombose.

III.2. DERIVATIONS PORTALES SELECTIVES Afin d’éviter les conséquences des dérivations portales totales représentées par l’encéphalopathie hépatique, les dérivations portales sélectives ont été introduites dont le but est de décomprimer les varices œsophagiennes tout en conservant un flux portal vers le foie. L’objectif de ces méthodes est de prévenir les récidives hémorragiques sans entrainer un taux élevé d’encéphalopathie. On distingue :

III.2.1. Opération de Drapanas : Elle consiste en une anastomose mésentéricocave latérolatérale avec un greffon de Goretex interposé de 18 à 22 mm de diamètre comme le préconisait son promoteur. Elle est réalisée par laparotomie médiane ou sous costale droite, le colon transverse est relevé pour exposer la partie moyenne de la racine du mésocolon transverse. Le péritoine est alors incisé transversalement sur une dizaine de centimètres, permettant la dissection de la veine mésentérique supérieure (VMS). Puis, la veine cave
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inférieure (VCI) est disséquée au bord inférieur du troisième duodénum. Après mesure des pressions veineuses (VCI et VMS), l’anastomose est alors réalisée entre la VCI et la prothèse de Goretex, puis entre la prothèse et la VMS. En fin d’intervention, les pressions sont de nouveaux mesurées dans la VCI et la VMS. La mortalité opératoire est très disparate (0 à 50%), varie en fonction de la classification de Child, et du caractère urgent de l’intervention. Le risque de thrombose à long terme est voisin de 30%. En ce qui concerne la morbidité, le taux de récidive hémorragique est de 30 à 60% dû essentiellement à une thrombose du shunt veineux.

III.2.2 Opération de Warren : Elle consiste en une anastomose splénorénale distale décrite par Warren en 1966, réalisée par une sous costale gauche agrandie à droite si besoin. L’abord de la partie centrale de la veine splénique et la veine rénale se fait par deux voies : sus mésocolique transépiploique donnant l’accès direct à l’arrière cavité des épiploons, et sous mésocolique, le colon transverse étant relevé, le péritoine postérieur est incisé le long de l’angle duodéno-jéjunal, le quatrième duodénum est refoulé vers la ligne médiane et abaissé après section du muscle de Treitz. Cette manœuvre donne un accès direct à la veine mésentérique inférieure et à la veine splénique située sur la face postéro-inférieure du pancréas ; Celle-ci sera disséquée sur une longueur de 5 à 7 cm et on s’attachera à lier avec minutie toutes les petites veines afférentes pancréatiques. Une fois la veine splénique est libérée, on se porte sur la veine rénale qui est située sur un plan postérieur et à un niveau inférieur par rapport à la veine splénique. Celle-ci est clampée en amont par un clamp de Bulldog et un clamp de Satinsky est placé le plus loin possible en aval, la veine splénique est coupée à ce niveau, et suturée par un surjet aller-retour. La veine rénale est clampée totalement de part et d’autre, puis une incision est effectuée sur sa face antérieure. La veine splénique est implantée dans la veine rénale, l’anastomose étant faite par des points séparés. Dans la technique originale de Warren, on associe à l’anastomose splénorénale, la déconnexion portomésentérique-gastrosplénique en ligaturant la veine pylorique, les vaisseaux gastroépiploiques au ras de l’estomac conservant l’arcade gastroépiploiques et la veine coronaire stomachique au niveau de la région cœliaque. Ces résultats sont relativement satisfaisants, la mortalité est faible (3,5%), la prévention des récidives hémorragiques est obtenue dans 95% des cas, le taux d’encéphalopathie hépatique est faible, représente 20% des cas. En revanche, on ne note pas de bénéfice sur la survie.
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III.2.3. Opération d’Inokuchi : Cette intervention vise à obtenir le même résultat que l’anastomose splénorénale distale. Son principe est la dérivation directe de la veine coronaire stomachique dans la veine cave par l’intermédiaire d’un greffon veineux saphène ou jugulaire. Ces résultats sont très bons en termes de mortalité, de morbidité, ainsi que de récidives hémorragiques. Elle demeure rarement réalisable.

III.3.CHIRURGIE DE DEVASCULARISATION Le fort pourcentage d’encéphalopathie postopératoire, la faible amélioration de la survie après dérivation portocave pour hémorragie par rupture des varices œsophagiennes ont amené les chirurgiens à une réévaluation des interventions de dérivation. Il a été démontré que l’efficacité de ces interventions était en fait liée à l’importance de la déconnexion vasculaire gastrooesophagienne. En effet, les varices muqueuses de l’œsophage sont alimentées à partir, soit d’un plexus veineux intrapariétal, soit d’un plexus périoesophagien. En 1967, Sugiura proposa une intervention de dévascularisation œsogastrique. Elle est réalisée par double voie d’abord abdominale et thoracique et consiste en une splénectomie, déconnection azygoportale de la petite courbure et de l’œsophage abdominal associées à une transection œsophagienne et à une dévascularisation de l’œsophage thoracique par voie thoracique gauche. Technique originale, elle reste cependant lourde chez les malades cirrhotiques classés Child B ou C. La mortalité opératoire est de 3%, la récidive hémorragique est de l’ordre de 4%, la prévalence de l’encéphalopathie est estimée de 0 à 6%, et la survie à 3 ans est de 76%. C’est pour ces raisons que certains auteurs ont modifié la technique en supprimant le temps thoracique et la splénectomie qui sera réservée aux seuls cas d’hypersplénisme.

III.4. TRANSPLANTATION HEPATIQUE Elle constitue en théorie le traitement idéal pour de l’hypertension portale puisqu’elle traite la cause. L’indication étant en premier lieu la cirrhose décompensée avec insuffisance hépatocellulaire et hémorragie, puis l’ascite réfractaire. S’appuyant sur le taux de survie de 70% à 5 ans, les auteurs concluent que la transplantation est le meilleur traitement à proposer en cas d’échec du traitement endoscopique. Ces indications doivent être nuancées et il faut tenir compte d’un certain nombre de facteurs dont notamment l’âge du malade, l’évolutivité de la cirrhose, son origine, ainsi que la pénurie de donneurs.
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Lorsqu’un geste chirurgical sur l’hypertension portale est posé, il doit tenir compte de l’opportunité de la greffe hépatique à court ou à long terme. Ce geste doit être effectué à distance du pédicule hépatique pour laisser le site opératoire vierge à la réalisation d’une transplantation hépatique. L’anastomose mésentéricocave est certainement la technique qui gênerait le moins la transplantation hépatique. Lorsque l’indication de transplantation est retenue pour l’ascite réfractaire, le problème est de gérer l’épanchement péritonéal dans l’attente d’une greffe. Lorsque le traitement médical s’est avéré insuffisant, il est nécessaire d’adjoindre aux ponctions répétées la mise en place d’un TIPS.

IV/ INDICATIONS CHIRURGICALES
La place de la chirurgie dans le traitement de l’hypertension portale a été réduite à sa plus simple expression. En urgence, la chirurgie se discute en cas d’échec des différents procédés hémostatiques. La chirurgie élective de l’hypertension portale est en compétition avec la sclérothérapie à long terme. Le but des différentes interventions proposées est de prévenir au mieux les récidives hémorragiques sans entrainer de taux de mortalité ou de morbidité prohibitives et en particulier l’encéphalopathie. Les dérivations sélectives et les méthodes de dévascularisation semblent répondre à ces objectifs. Le choix se discute en fonction de l’âge du malade, du flux portal, du type de varices, du degré d’insuffisance hépatocellulaire, de l’expérience du chirurgien, et enfin du projet envisagé pour le malade afin de ne pas compromettre une éventuelle transplantation hépatique.

IV.1. EN URGENCE
Lorsque les méthodes hémostatiques ont échoué, que l’hémorragie ne s’arrête pas ou qu’elle récidive précocement, la chirurgie représente l’ultime solution. Cette chirurgie d’urgence est grevée d’une lourde mortalité, elle a une mauvaise réputation ; celle-ci est en effet étroitement dépendante du degré d’insuffisance hépatocellulaire et de l’état du malade. Les résultats de cette chirurgie sont nettement corrélés à l’état préopératoire du malade. Pour les malades classés Child A et B, il est donc indispensable de prendre rapidement la décision opératoire avant l’aggravation de l’insuffisance hépatocellulaire et la survenue des troubles de l’hémostase liés aux transfusions massives. Pour les malades Child C, la décision est plus
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difficile à prendre et la mise en place d’un shunt intrahépatique percutané peut se discuter. Quoi qu’il soit, dans ces conditions d’urgence, le geste doit être le plus simple et le plus rapide, généralement une dérivation sélective type Drapanas le plus souvent. Pour nous à la clinique Djillali Rahmouni, le choix est porté sur l’abord directe des varices œsophagienne par la transection œsophagienne à la pince mécanique associée à la déconnexion azygoportale de la petite courbure en cas de présence de varices sous cardiales.

IV. 2. EN PERIODE ELECTIVE En période élective la chirurgie de l’hypertension portale est en compétition avec les procédés endoscopiques (sclérothérapie, ligature élastique) et le traitement médical (Propranolol), dont le but est de prévenir la récidive hémorragique. La conférence de consensus de 2003 recommande le traitement endoscopique dans la prophylaxie secondaire. En cas de récidives hémorragiques pendant le programme de sclérothérapie ou de ligature élastique, la chirurgie de dérivation voir une chirurgie de dévascularisation est indiquée et s’adresse aux malades en bon état général, avec une insuffisance hépatocellulaire modérée (Child A et B). L’indication doit prendre en compte la possibilité d’une transplantation en fonction de l’âge du malade et de la nature de la cirrhose. Pour les malades classés Child C, la sclérothérapie parait préférable pour prévenir les récidives hémorragiques. En cas d’échec, l’indication de la mise en place d’un TIPS (transjugulaire intrahépatique portosystémique). Si la chirurgie s’impose, le geste doit être simple et rapide, le mieux maitrisé par le chirurgien. En ce qui nous concerne, l’intervention de choix en situation élective est l’opération de Sugiura modifié qui consiste en une transection œsophagienne et déconnexion azygoportale avec splénectomie, en cas d’hypersplénisme.

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V/ CONCLUSION
La prise en charge thérapeutique de l’hypertension portale a été bouleversée du fait de la disponibilité de nouvelles thérapeutiques venues enrichir l’arsenal déjà existant. Le développement parallèle de la pharmacologie et du traitement endoscopique par ligature élastique a réduit substantiellement le champ des indications chirurgicales. La chirurgie ne se discute qu’en cas d’échec des différents procédés non chirurgicaux. En urgence, elle doit être décidée rapidement, avant qu’une aggravation de l’état du malade ne la rende impossible. La technique doit être la plus simple, la plus rapide, et la mieux maitrisée par le chirurgien. En situation élective, la chirurgie est en concurrence avec les méthodes endoscopiques pour la prévention des récidives hémorragiques. La discussion doit prendre en compte plusieurs facteurs : l’existence de varices gastriques, la compliance du malade, son âge et son état général, la nature de la cirrhose et le degré de l’insuffisance hépatocellulaire. Si la fonction hépatique est bonne et que le malade est candidat à la transplantation hépatique, le choix doit se porter sur les dérivations restant à distance du pédicule hépatique, en priorité les opérations de Drapanas ou de Warren. En cas d’altération sévère du foie, les procédés endoscopiques sont la meilleure option, si échec, la mise en place de TIPS est l’alternative thérapeutique. La chirurgie de l’hypertension portale a largement diminué au profit du traitement endoscopique. L’analyse des essais contrôlés permet de mieux cerner ses indications. L’essor de la transplantation a modifié les données du choix des techniques chirurgicales.

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