INFECŢIILE URINARE ACUTE

Sef lucrari Dr. Sorina Pop

CLASIFICARE:
A. Infecţii ale tractului inferior (uretrite, cistite, prostatite)
B. Infecţii ale tractului urinar superior (pielonefrite acute)

FACTORI FAVORIZANŢI:
• Sexul feminin
• Activitatea sexuală (parteneri multipli)
• Sarcina
• Afecţiuni obstructive
• Disfuncţii vezicale neurogene
• DZ
• Refluxul vezico-ureteral
• Factori ce ţin de virulenţa crescută microbiană
• Factori genetici

MANIFESTĂRI CLINICE- în funcţie de localizarea infecţiei

1. CISTITA
Clinic: Sdr. urinar (disurie, polakiurie, micţiuni imperioase, durere suprapubiană)
Ex. obiectiv: sensibilitate suprapubiană, arsură uretrală, secreţii patologice uretrale
sau la tuşeul şi masajul prostatic sau leziuni/secreţii patologice genitale, cu febră
vezi C. trachomatis, gonococul, Trichomonas, candida, herpesvirus etc.
Laborator: urină modificată ca şi aspect (tulbure, urât mirositoare, cu sediment bogat
+/_ hematurie); sedimentul urinar cuprinde nr. de leucocite + hematii + germeni
patogeni (>104 / ml urină)
! Estimarea cantitativă a numărului de germeni / ml urină poate fi un criteriu
orientativ pentru diferenţierea bacteriuriei semnificative de contaminare (> 105
germeni/ ml , cu acelaşi tip de agent patogen în uroculturi repetate = infecţie). În
cazuri simptomatice şi pt. anumiţi germeni (Klebsiella, Proteus sau S. saprophyticus),
limita de 102 sau 104/ ml urină obţinută din jetul urinar mijlociu, nu reprezintă
contaminare, ci infecţie.
Metodele rapide de detecţie a bacteriuriei utilizează fotometria, bioluminiscenţa
sau alte mijloace care oferă rezultate la 1 – 2 ore.
Examinarea microscopică a urinii necentrifugate (coloraţie GRAM), la pacienţii
simptomatici, oferă informaţii pertinente. Prezenţa germenilor este semn sigur de
infecţie, însă absenţa lor nu exclud diagnosticul.

2. PILONEFRITA ACUTĂ
Clinic:Tablou rapid dezvoltat, cu t0 >de 390 C, greaţă, hiperemeză, frisoane, diaree,
mialgii, tahicardie, inapetenţă, stare generală alterată.
Pot fi prezente semne de cistită sau/şi uretrită.
Ex. ob. sensibilitate în unghiurile costo-vertebrale sau la palparea profundă a
abdomenului.

1
Ex. laborator: leucocitoză semnificativă, VSH , piurie, bacteriurie semnificativă,
cilindrii leucocitari sau/şi hialini în urină+/_ cilindrii hematici. Coloraţia
GRAM atestă tipul de bacterie prezent.
! Hematuria persistentă după faza acută a bolii poate sugera prezenţa unei tumori,
calcul sau TBC renal.
Complicaţii de temut: necroza papilară şi obstrucţii/stenoze

3. URETRITA ACUTĂ
Clinic: disurie, polakiurie, modificări ale meatului uretral +/- secreţii patologice
Tabloul clinic e asemănător cu al cistitei. Vezi diagnosticul diferenţial cu afecţiunile
cu transmitere sexuală(C. trachomatis, gonoreea, Trichomonas, candida, herpesvirus
etc.).Infecţiile cu E. coli sau stafilococ au debutul relativ rapid, se însoţesc de
hematurie, piurie şi durere suprapubiană.

4. INFECŢIILE DATORATE CATETERISMULUI VEZICAL

Etiologie mai frecventă: Proteus, Pseudomonas, Klebsiela, Serratia, E.coli
Adesea germenii sunt polirezistenţi şi/sau se dezvoltă pe organisme tarate.
Pot fi prevenite prin măsuri antiseptice antibioterapie şi menţinerea sondei <2
săptămâni etc.

5. PROSTATITELE ACUTE
Afecţiunea cu apariţie spontană este frecventă la adultul tânăr. Poate să apară,
însă la orice vărstă, în urma sondajului uretral sau a altor manopere invazive.
Clinic: disurie, polakiurie, frisoane, febră
Ex. obiectiv: prostată extrem de sensibilă la palpare, de volum crescut.
! Masajul prostatic este de evitat, fiind dureros. De altfel există bacteriemie şi
germenele poate fi depistat prin urocultură sau prin coloraţie GRAM.
În infecţiile spontane se depistează Staphylococcus aureus.
Tratamentul necesită antibiotice cu penetrabilitate tisulară ridicată (chinolone
fluorurate, cefalosporine, aminoglicozide).
Cronicizarea infecţiei poate să apară în anumite circumstanţe.

TRATAMENTUL INFECŢIILOR URINARE ACUTE

Principii de tratament:
1. În majoritatea cazurilor se face o determinare a tipului de agent incriminat şi a
sensibilităţii sale, inainte de inceperea tratamentului.
2. Se caută şi se îndepărtează factorii predispozanţi la infecţie (obstrucţii, stricturi,
vezica neurogenă, calculi etc.)
3. Ameliorarea simptomatologică nu înseamnă eradicarea infecţiei.
4. După terminarea unui tratament fiecare caz trebuie reevaluat şi interpretat ca şi eşec
(persistenţa infecţiei în ciuda terapiei corecte) sau ca şi vindecat (absenţa infeţiei).
Recidivele sunt cu alt germene sau cu acelaşi şi pot apărea devreme sau la un anumit
interval de timp.
5. În general infecţiile joase, necomplicate, răspund bine la doze joase şi cure de
scurtă durată de antibiotice. Infecţiile înalte necesită cure mai îndelungate.
6. Recurenţa apărută imediat, cu acelaşi germene, indică o nerezolvare a infecţiei
anterioare sau – la femeie de exemplu - prin nerezolvarea şi persistenţa infecţiei
vaginale şi reînsămânţare.

2
7. Recurenţa apărută la > de 2 săptămâni după încetarea tratamentului sunt aproape
întotdeauna reinfectări, chiar dacă e vorba de acelaşi tip de germene.
8. Infecţiile apărute înafara spitalului, în special cele iniţiale, sunt aproape
întotdeauna sensibile la antibioticele uzuale.
9. Pacienţii cu infecţii repetate, cu proceduri invazive / sondaje uretrale sau recent
spitalizaţi au – mai degrabă – infecţii cu germeni polirezistenţi.
10. Localizarea infecţiei poate fi importantă pentru succesul sau eşecul terapeutic.
11. În infecţiile joase pot fi utilizate cure scurte de antibiotice, uneori o singură doză.
În infecţiile înalte e nevoie de cel puţin 7 zile de tratament. Uneori sunt necesare
curele de 2 sau 6 săptămâni pentru eradicarea infecţiei.

Uretritele acute
Adesea prezente la femeie, datorită particularităţilor anatomice ale uretrei.
Tratamentul depinde de tipul agentului patogen implicat.
În infecţiile cu Chlamydia se administrează 100 mg Doxiciclină, pe durata a 7 zile.
În cazurile cu disurie acută, uroculturi negative şi fără piurie terapia cu antibiotice este
adesea inutilă. Sunt eficiente antiinflamatoarele şi antispasticele musculotrope,
adăugate la tratamentul local antiseptic-antiinflamator.

Cistitele acute necomplicate

În 90% din cazuri agentul patogen = E. coli

1.Tratament uzual, în doză unică , pt. simptome cu durată scurtă şi de mică intensitate:
Trimethoprim- sulfamethoxazol 4-6 tb. în doză unică
- Amoxicilina- 3 g, în doză unică
- Chinolone fluorurate 500 mg – 1 g, în doză unică
2. Tratament uzual, pe durata a 3 zile, pentru o mai mare siguranţă, mai ales la femei
cu spine iritative genitale sau la barbaţi cu prostatite cronice.
3. Tratament de cel puţin 7 zile , în toate cazurile în care se suspectează o infecţie
înaltă sau când există factori favorizanţi de tipul calculilor, stenozelor etc. În
asemenea situaţii e obligatorie şi antibiograma! Se pot utiliza cefalosporine sau
chinolone fluorurate.
Bărbaţii cu infecţii urinare joase au adesea anomalii urologice sau afecţiuni prostatice,
germenii fiind adesea rezistenţi şi nu beneficiază de terapia de 3 zile.
Pielonefritele acute

1. În cazurile fără factori obstructivi prezenţi şi fără complicaţii, agentul mai

frecvent întâlnit este E. coli. Sunt necesare cel puţin 7 – 10 zile de Biseptol,
aminoglicozide sau cefalosporine. Ampicilina şi amoxicilina nu sunt eficiente, 20-
30% din tulpinile de E. coli fiind rezistente.
Tratamentul se începe i.v. şi poate fi continuat apoi p.o. cel puţin 2 săptămâni. În caz
de recădere se caută factorii favorizanţi şi se încearcă rezolvarea lor. Dacă nu pot fi
îndepărtaţi, se administrează antibioterapia potrivită pe durata a 2-6 săptămâni.
2. În infecţiile cu Gram negativi, se instituie prompt terapie parenterală, în condiţii
de internare (aminoglicozide, cefalosporine de generaţia a III-a penicilinazo-
rezistente). Dacă dispunem de antibiogramă alegem tratamentul cel mai eficient şi
cu reacţiile secundare cele mai reduse.
Tratamente similare se realizează în cazul pacienţilor cu litiază sau anomalii urologice
suspectaţi de infecţie urinară.

3
În situaţii particulare
1. La gravide- cistitele acute se tratează 7 zile cu:
- Cefalosporine
- Amoxicilină
- Nitrofurantoin
- pielonefritele acute necesită spitalizare şi antibioterapie parenterală, de
obicei cefalosporine sau o altă penicilină cu spectru lărgit.
La gravidele cu infecţii recurente se administrează Nitrofurantoin în doze joase, ca
profilaxie a infecţiilor urinare, pe toată durata gravidităţii.
2. Bacteriuria asimptomatică se documentează cu >2 uroculturi pozitive, înainte de
administrarea tratamentului. Se administrează p.o. 7 zile de antibiotice, după
testarea sensibilităţii. Dacă persistă bacteriuria- se stopează antibioterapia,
exceptând cazurile imunocompromise: neutropenia, transplantul renal, PN cronice
, cei trataţi cu imunosupresoare, DZ, vârstnicii, cei cu antecedente de PN acute sau
bacteriemii ş.a. La aceştia tratamentul se continuă pe durata a 4 sau 6 săptămâni,
adesea combinând terapia orală cu cea parenterală.
3. Infecţiile urinare “de cateter” adesea remit spontan după îndepărtarea sondei
sau necesită antibiotice pe o durată scurtă de timp.
Dacă e necesară menţinerea cateterului, se impune antibioterapie de durată în
scopul reducerii bacteriuriei, cu toate că nu poate fi remisă infecţia.

EVALUAREA UROLOGICĂ
Cistoscopia sau/ şi pielografia intravenoasă pun în evidenţă anomaliile tractului
urinar care stau la baza infecţiilor urinare recurente.
Evaluarea urologică la femei se face în mod selectiv: la cele cu istoric de infecţii
urinare iterative încă din copilărie, cu litiază urinară în APP, hematurii
nedureroase, cu PN acute recurente.
Toţi bărbaţii cu infecţii urinare trebuie evaluaţi urologic.

Prognosticul depinde de tipul de infecţie şi de cel al germenilor implicaţi, alura

evolutivă fiind mai severă la “gazdele” compromise.
La gravide , copii şi vârstnici precum şi la cei cu infecţii iterative motivate de
uropatii/ malformaţii, evoluţia poate fi nefavorabilă în lipsa unui tratament
adecvat.
Complicaţiile de temut sunt necroza papilară, PN cronică şi abcesele renale sau
perirenale.
Prevenirea infecţiilor urinare cu doze joase de antibiotic(1 tb. de biseptol sau 1
tb. de nitrofurantoin) pare a fi eficientă. Se face abia după ce sub tratament corect
condus s-a eradicat infecţia.
Cine beneficiază de tratament profilactic?
1. Femei cu infecţii repetate în interval < 6 luni
2. Barbaţii cu prostatite cronice
3. Prostatectomie, pe o durată de cca 2-4 săptămâni (incluzând perioadele
dinaintea şi după operaţie)
4. Gravidele cu bacteriurii asimptomatice

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. BRAUN J., Medicina interna, Ed. Med., Buc., 1997.

4
2. BERKOW R.Ed. in Chief- The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Merck
& CO., INC., Rahway, N.Y., 1992.
3. COE F. L., Barry M.B. Approach to the patient with diseases of kidneys and
urinary tract, Harrison’s Principles of Internal medicine, International Edition, 14
th ed