CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PANCREATITE AIGUE

DR N. AIT BENAMAR

INTRODUCTION (1)

Autodigestion / Activation prématurée intra acinaire des enzymes

Pancréatite aigue œdémateuse ou nécrosante

Urgence médico-chirurgicale

Fréquence (5ème urgence abdominale)/Pathologie biliaire + Alcoolisme

INTRODUCTION (2)

Diagnostic clinique difficile

Polymorphisme clinique ( Errance diagnostique)

Absence de parallélisme anatomo-clinique

Apport de l’imagerie: TDM+++

INTRODUCTION (3)

Pronostic est lié à : Type de lésion (PAO/PAN) Etendue de la nécrose Syndrome inflammatoire systémique (SIRS) Terrain (âge, tares associées)

INTRODUCTION (4)

Traitement controversé Symptomatique Etiologique Réanimation++++

OBJECTIFS

Faire le diagnostic de la pancréatite aigue

Eliminer une urgence chirurgicale

Apprécier sa gravité / Scores pronostiques

Rechercher les stigmates d’une pancréatite biliaire

Adapter une thérapeutique

PHYSIOPATHOLOGIE

Enzymes pancréatique inactive

Actives

Trypsinogène

Trypsine Entérokinase

mécanisme de rétrocontrôle PSTI

PHYSIOPATHOLOGIE

Pancréatite aigue

Activation intrapancréatique des enzymes pancréatique

Autodigestion

Phénomènes vasculaires (ischémie/reperfusion et hémorragie)

Stimulation des cellules inflammatoires

PHYSIOPATHOLOGIE

Inhibition PSTI

Trypsinogène

Trypsine

Autodigestion

(+) Pro-enzymes

Phospholipase/chimotrypsinogene

Prokallicreine, C3, Plasminogène, Facteur XII

Lyse membranaires Altérations endothéliales,) Phénomènes de coagulation Formation de microthrombi

PHYSIOPATHOLOGIE

Phénomènes vasculaires

Microcirculation pancréatique perturbée

ischémie

Libération de trypsine et d’enzymes pancréatiques

PHYSIOPATHOLOGIE

Stimulation des cellules inflammatoires

Radicaux libres, Neutrophiles Myéloperoxidase Elastase Collagénase Tumor necrosis factor (TNF-α) Macrophages Interleukine-1 (IL-1) Interleukine-6 (IL-6)

PHYSIOPATHOLOGIE

Nécrose régionale/Inflammation du retro péritoine

SIRS T° > 38°C ou < 36°C, FC > 90/minute, FR > 20 / minute ou Paco2 < 32 mm Hg Leucocytes > 12.000/mm2 ou < 4.000/mm2

Défaillance cardiocirculatoire SDRA IRA

PATHOLOGIE

q

Pancréatite aigue œdémateuse (PAO): 90% Lésion élémentaire: œdème du tissu interstitiel Acinus + Appareil canalaire intègres

q

Pancréatite aigue nécrosante (PAN): 10% Lésions élémentaires : hémorragie, nécrose, stéatose Acinus + Appareil canalaire détruit

DIAGNOSTIC POSITIF (Clinique)

Polymorphisme clinique / Absence de parallélisme anatomoclinique Douleur abdominale: Drame abdominale de Dieulafoie Signes systémiques Syndrome péritonéo- occlusif

DIAGNOSTIC POSITIF (Biologie)

Amylasémie spécificité+++/ sensibilité+ (FN ) Amylasurie

Lipasémie

DIAGNOSTIC POSITIF (Morphologie1)

q

ASP: Elimine une perforation d’organe creux Signes indirectes: Anse sentinelle Epanchement péritonéal Epanchement pleural gauche

DIAGNOSTIC POSITIF (Morphologie 2)

q

Echographie: Performance médiocre

Analyse difficile de la glande pancréatique

Evaluer l’état des VBEH

DIAGNOSTIC POSITIF (Morphologie 3)

q

TDM abdominal

Performance excellente

Analyse la glande pancréatique

Evalue la gravité locale

Diagnostic étiologique

DIAGNOSTIC POSITIF (Morphologie 4)

TDM (Classification de Balthazar)

Stade A: Œdème localisé du pancréas

Stade B: Œdème de toute la glande

Stade C: Œdème péri pancréatique

Stade D: Coulées inflammatoires/un recessus péritonéal

Stade E: Coulées inflammatoire/Au moins deux recessus péritonéaux

DIAGNOSTIC EVOLUTIF (1)

q

Les deux premières semaines: Complications systémiques

Syndrome inflammatoire local

SIRS Défaillance poly viscérale

DIAGNOSTIC EVOLUTIF (2)

3éme Semaine: Complications locales

DIAGNOSTIC EVOLUTIF (3)

q

ASP: Pneumopéritoine Signes d’ischémie intestinale (Grêle/Colon)

q

TDM: Collection péri pancréatique Nécrose infectée

DIAGNOSTIC EVOLUTIF (4)

q

A court terme Diabète Pseudo kyste du pancréas (PKP) Pancréatite aigue récurrente

q

A long terme Pancréatite chronique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

q

Théorie canalaire: Lithiase biliaire

Alcoolisme

PRONOSTIC

Evaluation pronostique multifactorielle Clinique: état de choc, fièvre, contracture abdominale, signes de Cullen, séquestration liquidienne) Biologique: hyperglycémie, hypocalcémie, hyperleucocytose…… Morphologique: classification de Balthazar

Scores pronostics (Ranson, Imrie, Apache……..) A l’admission A la 48éme heure A la 1ère, 2éme et 3ème semaine

TRAITEMENT (Objectifs)

Corriger le retentissement systémique

Lutter contre la douleur

Mettre au repos le tube digestif

Lutter contre l’infection

Traiter les complications

TRAITEMENT (Moyens 1)

q

Corriger le retentissement systémique

Oxygénothérapie/Ventilation assistée à pression positive Remplissage vasculaire (cristalloïdes, albumine, plasma frais congelé) Insulinothérapie Anticoagulants Corticoïdes

TRAITEMENT (Moyens 2)

Lutter contre la douleur: Morphine

Lutter contre l’infection: Antibiothérapie à large spectre d’action

Mettre au repos le tube digestif Diète Alimentation parentérale Anti sécrétoires

TRAITEMENT (Moyens 3)

Traiter les complications:

Chirurgie

Ponction radioguidée

Antibiothérapie

TRAITEMENT (Indications 1)
Hospitalisation en réanimation chirurgicale

Diète/ Alimentation parentérale

Anti sécrétoires

Antibiothérapie

Morphine

Corticoïdes , Héparinothérapie controversés

TRAITEMENT (Indications 2)
q

Traiter les conséquences de la pancréatite aigue

Hémopéritoine

Hémostase chirurgicale

Perforation d’organe creux Résection + Stomie Ischémie intestinale

Abcès péri pancréatique

Ponction radioguidée (écho/TDM)

Nécrose infectée

Antibiothérapie

TRAITEMENT (Indications 3)

Traiter la nécrose pancréatique

Nécrosectomie

Drainage péritonéale large type Mickulitz

Si cause biliaire

Sphinctérotomie endoscopique

TRAITEMENT (Indications 4)

q

Cholécystectomie après l’épisode aigue si cause biliaire

q

Drainage du PKP 12 semaines après la crise par voie

Endoscopique (fistule kystogastrique)

Chirurgie (Anastomose :kystogastrique (Juracz)/kystojejunale (anse en Y)

CONCLUSION

PAO le plus souvent bénignes

PAN / Pronostic sévère

L’évaluation de la gravité est essentielle/ Scores pronostics

Pronostic redoutable

Mortalité élevée

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