Solacium Alldredge LLC

ADMISSION PACKET 
FORMS 
ALL FORMS MUST BE COMPLETED AND SIGNED PRIOR TO ADMISSION 

 
Admissions Agreement  
 
Financial Agreement – Exhibit A 
Authorization for Release of Information – Exhibit B 
Prescription Benefit Information – Exhibit C 
Medical Information ‐  Exhibit D 
Family / Parent Questionnaire – Exhibit E 
Power of Attorney – Exhibit F 
Release for Student School Records – Exhibit G 
Commitment to Therapy – Exhibit H 
Family Information 
List of Required Personal Items 
Elopement Description 

 

 
 
 
 

ADDITIONAL INFORMATION 
PLEASE BRING THE FOLLOWING ITEMS UPON ADMISSION 

A. 
B. 
C. 
D. 

Copy of Picture ID (Driver’s License/School ID)  
Copy of Student’s Social Security Card 
Copy of Student’s Birth Certificate 
Copy of Immunization Record  

E.  Official School Transcripts   
F.  Copy of Insurance Card 
G.  Custody/Court Documents (if applicable) 

 

APPLICATION & PAYMENT 
 
A Security Deposit of $750.00 is required to reserve your child’s spot in the program; this deposit will be  
credited toward the first month’s tuition. 
Alldredge Academy must receive the initial tuition payment of the first twenty eight(28) days upon 
Student admission. (See Financial Agreement – Exhibit A) 
Student Travel Arrangements: Students must arrive at the Wilderness Office in Davis, WV by 1:30 pm 
on Wednesday. PLEASE CONTACT ADMISSIONS WITH CONFIRMED TRAVEL 
ARRANGEMENTS. 
If your child needs to come early for any reason, we can provide supervised accommodations for them 
for up to two weeks prior to the specific enrollment date at a cost of $350.00 per day. 
How did you hear about Alldredge? _________________________________________________________ 
Name of referring Family, Professional or Educational Consultant:_____________________________________________
Address:___________________________________________________________________________________________
Phone: _________________________ Fax:________________________ Email: ________________________________
For Office Use Only: Admissions Date:__________________ Time:____________ Escorted by:___________________Discharge Date:_______________
Admissions Approval Initials:________ Date:______________
Clinical Approval Initials:________ Date:____________
AA Field Superviser Initials:_________ Date:______________ Medical Approval Initials:________ Date:____________

 
SOLACIUM ALLDREDGE LLC 
ADMISSIONS AGREEMENT 
 
AGREEMENT  dated  ______________________________________,  between  Solacium  Alldredge  LLC,  a  Delaware 
Corporation 
(hereinafter 
“Alldredge 
Academy”) 
and 
___________________________________________________________________________________________________ 
(Name of Parent(s) or Guardian(s)) (hereinafter the “Sponsor”). 
 
In  consideration  of  the  mutual  promises  set  forth  in  this  Agreement,  Alldredge  Academy  and  the  Sponsor 
(hereinafter the “Parties”) agree as follows: 
 
1. The Sponsor affirms they are the legal parents or guardians of __________________________________________, 
whose  birth  date  is  on  the  _______  day  of  ______________  19_______  (hereinafter  the  “Student”),  and  that 
he/she expressly desire to contract for her enrollment in Alldredge Academy and temporarily delegate his/her 
parental  or  guardian  powers  regarding  care  and  property  of  the  Student  according  to  the  terms  of  this 
Agreement. 
 
2. The  student  will  enroll  in  Alldredge  Academy  commencing  on  the  _________  day  of  _________________, 
20__________, continuing through the _______ day of ______________ 20_______ except as otherwise provided 
in  this  Agreement.    In  the  event  the  Student  attains  age  eighteen  (18)  years  before  completion  of  the  agreed 
enrollment  contract  period,  the  Student’s  enrollment  will  end  on  their  eighteenth  (18)  birthday  unless  the 
Student agrees, in writing, to continue his/her enrollment. 
 
3. The  Parties  agree  that  Alldredge  Academy  has  the  right  to  discharge  the  Student  for  whatever  reason,  as 
determined in the sole discretion of Alldredge Academy, including but not limited to based on a determination 
(a) that the Student is not responding to treatment, (b) that continued placement in the facility is not in the best 
interest of the Student, the Sponsor and/or Alldredge Academy or (c) that the Student does not meet admission 
criteria  after  the  initial  assessment.    Except  as  otherwise  provided  for  herein,  in  any  such  case,  Alldredge 
Academy agrees to notify the Sponsor of such intent to discharge at least five (5) days prior to discharge. 
 
4. In  the  event  Alldredge  Academy  recommends  early  discharge  of  the  Student  due  to  clinical  readiness,  as 
determined  in  the  sole  discretion  of  Alldredge  Academy,  his/her  enrollment  will  end  on  the  date  mutually 
agreed upon by the Sponsor and Alldredge Academy. 
 
5. Alldredge  Academy  will  notify  the  Sponsor  as  soon  as  reasonably  possible  in  the  event  of  an  emergency 
discharge or transfer due to health or safety reasons, i.e. medical instability, as determined in the sole discretion 
of Alldredge Academy. Continued enrollment will be based on the clinical judgment of Alldredge Academy. 
At  the  time  Alldredge  Academy  relinquishes  physical  custody  of  the  Student  to  the  Sponsor  or  Sponsor’s 
agent, for reasons set forth in this paragraph 5, no additional treatment fees/charges will be incurred.  
 
6. In  the  event  of  an  emergency  due  to  an  Act  of  God  or  facility  disaster  (i.e.  earthquake,  fire,  etc.)  Alldredge 
Academy  will  continue  to  care  for  the  student  but  will  not  be  held  legally  liable  for  any  consequences  from 
such  emergency.    Alldredge  Academy  will  notify  the  Sponsor  as  soon  as  reasonably  possible  after  the 
occurrence  of  the  emergency  and  the  Sponsor  will  arrange  for  discharge  and/or  transfer  within  twenty‐four 
(24) hours of such notification. 
 
 
 
 
 
2
_______Initials 

7.

 
8.

 
9.

In the event of the Student’s abandonment of Alldredge Academy’s program, Alldredge Academy will contact 
the Sponsor as soon as reasonably possible. Student discharge will become official after seventy‐two (72) hours 
from the time of the abandonment. The Sponsor may work with the Alldredge Academy’s Admissions Director 
to determine the possibility of re‐admission. The Sponsor remains financially responsible for all fees until the 
Student’s abandonment becomes official. 
The Sponsor may withdraw the Student from Alldredge Academy at any time.  However, should the Sponsor 
elect  to  withdraw  the  Student  prior  to  the  end  of  the  contract  enrollment  period  (as  set  forth  in  Exhibit  A 
attached hereto), the Sponsor shall provide Alldredge Academy with written notice of the intent to withdraw 
the  Student  no  less  than  seven  (7)  days  prior  to  withdrawal.  If  written  notice  is  not  received,  Alldredge 
Academy  reserves  the  right  to  charge  fees  for  seven  (7)  days.  The  Sponsor  will  be  responsible  for  payment 
through the date of such discharge. 
Upon  execution  of  this  Agreement  by  the  Parties  and  admission  of  the  Student,  as  determined  in  the  sole 
discretion  of  Alldredge  Academy,  Alldredge  Academy  agrees  to  provide  the  following  services:  room  and 
board,  counseling  and  therapeutic  services  for  the  Student,  educational  and  academic  services,  laundry 
services,  nursing  services,  personal  Student  supervision,  supervised  use  of  recreational  equipment  and 
facilities, supervised work experience as appropriate and/or necessary, and bookkeeping.  

 
10. In consideration of all services performed, the Sponsor shall pay Alldredge Academy the negotiated tuition as 
outlined in the signed Financial Agreement attached hereto as Exhibit A.  The fees shall be due on the first day 
of  each  phase.    Upon  admission,  the  Sponsor  shall  pay  for  the  first  twenty  eight(28)  days  of  treatment.  The 
Sponsor  shall  be  billed  prior  to  the  first  of  each  remaining  phases.  Monthly  tuition  payments  are  considered 
number  of  days  the  Student  will  reside  at  Alldredge  Academy.  Alldredge  Academy  shall  charge  the  daily 
enrollment rate for both admission and discharge dates. 
 
11. The  Sponsor,  by  execution  of  this  Agreement,  gives  informed  consent  for  the  Student  to  participate  in  all 
programs  and  activities  of  Alldredge  Academy  including  but  not  limited  to  the  services  set  forth  above  in 
paragraph  9,  educational/therapeutic  programs,  work  projects,  testing  and  evaluations  (including  but  not 
limited to pregnancy, drug and alcohol tests and psychological examinations), training programs, snow skiing, 
snow tubing, cross country skiing, mountain biking, river rafting (Class 3 or lower), swimming, ropes course,  
and other various forms of recreation and athletics.  
 
12. Sponsor acknowledges that in the course of enrollment of the Student, it may be necessary to restrain, confine 
and/or  perform  searches  of  the  Student  and/or  the  Student’s  personal  belongings.    The  Sponsor  hereby 
specifically consents to such activities as deemed necessary in the sole discretion of Alldredge Academy.   
 
13. Sponsor  specifically  consents  to  Alldredge  Academy  release  of  medical  or  other  personally  identifying 
information  about  the  Student  during  the  course  of  the  Student’s  enrollment,  as  deemed  necessary  by 
Alldredge  Academy  in  its  sole  discretion.    Sponsor  agrees  to  execute  the  “Authorization  for  Release  of 
Information” attached hereto as Exhibit B as requested by Alldredge Academy. 
 
14. In  connection  with  its  treatment  program,  Alldredge  Academy  may  deem  it  appropriate  to  photograph  or 
videotape  its  students.    Accordingly,  Sponsor  hereby  specifically  consents  to  Alldredge  Academy 
photographing  and  videotaping  of  the  Student  in  connection  with  the  services  provided  by  Alldredge 
Academy.  Any such photographs and/or videos shall be the sole property of Alldredge Academy.   
  
15. The  Sponsor  is  responsible  for  any  expenses  not  specifically  included  in  this  Agreement  incurred  by  the 
Student  including  but  not  limited  to:  clothing,  airline  tickets,  escort  fees  (if  applicable),  other  forms  of 
commercial  transportation  (including  reasonable  costs  of  ground  transportation)  and  staff  escorts  not 
associated with standard activities and programs of Alldredge Academy.   
3
_______Initials 

 
16. The Sponsor shall be responsible for all medical and dental expenses incurred by the Student during his/ her 
enrollment at Alldredge Academy. The Sponsor shall be responsible for payment of expenses for prescription 
medications and in‐take physicals. 
 
17. The  Sponsor  acknowledges  the  risks  inherent  in  the  custodial  care  and  services  and  activities  provided  by 
Alldredge Academy and hereby expressly accept and assume all risks that are or may be associated with the 
custodial  care  and  the  services  and  activities  provided  by  Alldredge  Academy.    The  Sponsor  further 
acknowledges that Alldredge Academy is not designed or staffed to prevent student abandonment and is not 
liable in any way if the Student abandons Alldredge Academy program.   
 
18. The Sponsor shall be responsible and pay for any property damage and/or injuries initiated or sustained by the 
Student  or  damages  to  the  Student’s  property  while  the  Student  is  in  the  custody  of  Alldredge  Academy  or 
during  any  abandonment  of  the  program  by  the  Student.  This  includes  but  is  not  limited  to  damage  and/or 
injuries to Alldredge Academy facilities, Alldredge Academy employees, other students, and/or any visitors or 
contracted professionals. 
 
19. In consideration of the enrollment of the Student and the services provided by Alldredge Academy the Sponsor 
individually  (and  jointly  and  severally  as  the  case  may  be),  and  on  behalf  of  the  Sponsor’s  executors, 
administrators,  heirs,  next  of  kin,  representatives,  successors  and  assigns,  agrees  to:  (a)  waive,  release  and 
discharge Alldredge Academy and its successors, assigns, affiliates, employees, managers, members, officers, 
directors,  attorneys,  agents  and  other  representatives  (“Released  Parties”)  from  any  and  all  liability  for  the 
death,  disability,  illness  or  personal  injury  of  the  Student,  or  damage  or  theft  of  the  Student’s  property, 
occurring  while  the  Student  is  enrolled  with  Alldredge  Academy  or  during any  period after  the  Student  has 
abandoned  Alldredge  Academy’s  program,  whether  occurring  on  or  off  the  Alldredge  Academy’s  Campus’, 
and  covenants  not  to  sue  any  of  the  Released  Parties  with  regard  to  the  same;  and  (b)  protect,  defend,  hold 
harmless  and  indemnify  each  of  the  Released  Parties  from  and  against  any  and  all  claims,  actions,  causes  of 
action, proceedings, suits, costs, liabilities, damages, and expenses, whether known or unknown (including, but 
not limited to, all direct, special, incidental, exemplary and consequently damages, and losses of any kind and 
attorneys’  fees)  based  upon,  resulting  from  and/or  relating  in  any  way  to  the  Student’s  enrollment  with 
Alldredge Academy, including but not limited to any abandonment of Alldredge Academy’s program by the 
Student. 
20. Alldredge Academy contracts directly with the Sponsor and does not accept responsibility associated with the 
Student’s or Sponsor’s insurance company or school district; this includes but is not limited to verification of  
insurance    benefits,  admission  or  medical  treatment  pre‐certification,  or  billing  to  the  Student’s  or  Sponsor’s 
insurance company(s).  
 
21. The Sponsor agrees to pay collection costs for any amount due under this Agreement, including but not limited 
to reasonable attorney and court fees.  
 
22. Alldredge Academy will not release the official transcripts of the Student’s academic credits until all amounts 
due Alldredge Academy under this Agreement have been satisfied in full. 
 
23. By executing this Agreement, Sponsor submits to the jurisdiction of the State of West Virginia in any dispute 
between the Parties arising out of or relating to this Agreement.  The Parties acknowledge that this Agreement 
constitutes a business transaction subject to the provisions of the laws of the State of West Virginia.  Moreover, 
the Parties agree that the laws of the State of West Virginia  shall govern this Agreement.   Failure of the Parties 
to enforce any term or provision of this Agreement shall not constitute or be construed as a waiver of such term 
or provisions or right to enforce the same.  If any provision of the Agreement is construed to be overbroad as 
written, the remaining provisions shall remain enforceable. 
 
 
4
_______Initials 

 
24.  The  Sponsor,  simultaneous  with  the  execution  of  this  Agreement,  shall  appoint  Alldredge  Academy  as  the 
Student’s  true  and  lawful  attorney  for  the  purpose  of  providing  custodial  care  and  educational  and  clinical 
services, and shall delegate and assign to Alldredge Academy all of the Sponsor’s powers, relating to the care, 
custody  and  property  of  the  Student,  as  permitted  by  law,  during  the  contract  period  of  enrollment.  The 
Sponsor must sign Exhibit D “Power of Attorney” attached hereto on or before the admission date. 
 
25. The Power of Attorney referenced in paragraph 26 shall be effective for six (6) months as prescribed by West 
Virginia    law.  As  applicable,  one  (1)  month  prior  to  the  expiration  of  the  Power  of  Attorney,  Alldredge 
Academy shall request the Sponsor execute another Power of Attorney so that a Power of Attorney will be in 
effect  for  the  duration  of  the  Student’s  enrollment  at  Alldredge  Academy.    Continued  Student  enrollment  is 
contingent upon the existence of a valid Power of Attorney.   
 
26. In  order  for  the  Student  to  be  admitted  to  Alldredge  Academy,  unless  otherwise  agreed  to  by  Alldredge 
Academy, the Sponsor must execute the “Request for Student School Records” attached hereto as Exhibit E and 
the “Commitment to Therapy” attached hereto as Exhibit F.  Additionally, the Sponsor shall sign the “Interstate 
Compact  Placement  Request”  attached  hereto  as  Exhibit  G  if  the  Student’s  primary  residence  is  outside  the 
State of West Virginia. 
  
27. The Sponsor hereby acknowledges that the Sponsor has read this Agreement and understands and consents to 
its provisions. This Agreement (and all documents (a) referenced herein, (b) accompanying this Agreement or 
attached  hereto  as  exhibit,  or  (c)  included  as  part  of the  application  packet)  constitutes  the  entire  Agreement 
between the Parties, except as otherwise noted.  All obligations of the Sponsor under this Agreement are joint 
and several, as the case may be. 
 
 
IN WITNESS WHEREOF, the Parties have executed this Agreement as of the _____ day of _______________, 20___.   
 
____________________________________________________________________________________________________   
Sponsor (Father/Guardian) 
 
 
 

 

______________________________________________________________________________________________________ 
Sponsor (Mother/Guardian) 
 

______________________________________________________________________________________________________  
Authorized Representative of Alldredge Academy 

 
 
 
 

5
_______Initials 

Exhibit A 
                                                 

SOLACIUM ALLDREDGE LLC 
TUITION FINANCIAL AGREEMENT 
The undersigned Sponsors agree to pay Alldredge Academy under the terms of this Tuition Financial Agreement.   
 
TUITION AGREEMENT –  
A  Security Deposit of $750.00 is required to reserve  your child’s place in the program. 
 
Payment of $ _________________ is due the first day of each phase during the contract enrollment period (as set 
forth below).  The Sponsor agrees to pay for the first  (28) days of treatment upon admission. The Sponsor will be 
billed 10 days prior to the next month of treatment with payment due by the day the student moves into the next 
phase of the program.   Student’s Academic Transcripts may not be released until accounts are paid in full.  Any 
accounts over 90 days will be placed with a collection agency for collection.  The Sponsor agrees to pay Alldredge 
Academy  for  all  collection  costs  incurred  in  connection  with  any  amounts  due  under  this  Financial  Agreement, 
including but not limited to reasonable attorneys’ fees and court costs.  All obligations of the Sponsor hereunder 
shall be joint and several, as the case may be.   

 
Tuition may be paid by Personal Check or Credit Card (Master Card, Visa or Am EX) 
 
I authorize payment of $_____________ to be charged to my MC, Visa, or Am EX) 
Credit Card # ___________________________________________________________ 
Expiration Date: _________________   
3 Digit Sec Code: _________________ 
(Found on back of card above signature) 

Card Holder’s Name: ____________________________________________________ 
(PLEASE PRINT) 

Signature of Cardholder __________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

Sponsor (Parent or Guardian) 
Sponsor (Parent or Guardian) 
Student 
Program Description 

 
 
 
 

Enrollment Period 

 

PAYMENT SCHEDULE 
DATE DUE 
 
 
 

AMOUNT 
 
 
 

 

Signed and agreed to this ______________________________ day of __________________________________, ___________. 

 
_________________________________________             _______________________________________________ 
Sponsor (Father/Guardian) 
 

 

 

 

 

 

Sponsor (Mother/Guardian) 

Authorized Representative of Alldredge Academy  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________________________________  

 

 

 

 

 

 
 

 
 
 
              Exhibit A 
6
_______Initials 

SOLACIUM ALLDREDGE LLC 
Service & Fee Schedule 
 
1.
 
2.

3.

Non‐refundable deposit: $750.00 is required to hold your child’s place in a group. 
Semester Back Program: Three months of intensive one on one counseling and group process work, two 
Family Workshops, 5 units of academic credit possible $30,500.00 
 
Wilderness/Search and Rescue Program:  28 days of intensive one on one counseling and group process 
work, one Family workshop, 1.5 units of academic credit possible ‐  $12,700.00. 

 
4.

Wilderness plus Program: 56 days of intensive one on one counseling and group process work, two Family 
Workshops, 3.5 units of academic credit possible ‐  $22,900.00. 

5.

Extended  Stay:  $5,700.00  per  month,  students  continue  with  their  individual  and  group  process  work 
while  continuing  their  academic  curriculum.  They  engage  in  a  variety  of  arts,  sports,  and  adventure 
activities.  Alldredge  Academy  is  accredited  by  North  Central  Association  Commission  on  Accreditation 
and School Improvement. 

6.

Program Completion Summary including recommendations for after‐program placement and counseling. 
We work closely with families, referring professionals and therapists to develop a plan for maintaining the 
progress made during the child’s participation in the Alldredge Academy’s Programs. 

 

 

 

1.

ADDITIONAL SERVICES & FEES 
 
 After Care Program: eight week program following the Alldredge Academy Wilderness Plus or Semester 
Back Program experience. This program will provide the continuity of care in a manner that is congruent 
with Alldredge Academy’s mission, and assist in the transition from program to the home and or academic 
environment  ‐  $1,500.00.    After  Care  Plus:  12  week  program  incorporating  a  three  day  home  visit  with 
intense family sessions ‐ $5,900.00 

 
2.

Psycho‐educational  and  Projective  Testing  can  be  administered  by  a  licensed  psyhcomnitrician  while  a 
child  is  enrolled  at  Alldredge  Academy.  The  cost  will  vary  according  to  the  instruments  employed.  A 
standard batter, consisting of the WISC, IV and MMPI‐A – cost is approximately $600.00. 

3.

Standardized Testing  such as SSAT, ISEE, PSAT, SAT, ACT and the GED may be arranged through the 
Director of Academics. 

4.

High School Diploma   Students who complete their high school work with Alldredge can graduate from 
Alldredge Academy 

 

 

 

 
 

 
 

_____________________________________   

 

         (Financial Sponsor’s Signature) 

                                       Date 

 

 

 

________________________ 

 

Prices subject to change without notice. 

 
Exhibit B 
7
_______Initials 

 

SOLACIUM ALLDREDGE LLC 
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION 
 
I,  ______________________________________________________,  the  legal  parent  or  guardian  (Sponsor)  (or  the 
Student,  if  18  or  older),  of    ______________________________________________________  (Student),  hereby 
authorize Solacium Alldredge Academy LLC, and the below named person/organization to exchange the Student’s 
(set  forth  above)  medical  and  clinical  information  relating  to  dates  of  treatment,  medical,  psychological,  social, 
psychiatric,  and/or  substance  abuse  diagnoses,  treatments,  prognosis,  counseling,  school  records,  and/or  therapy 
herein contained in the patient’s medical records. 
FACILITY 

 

STREET ADDRESS 

 

CITY 

 

STATE, ZIP CODE 

 

PHONE NUMBER 

 

 

Please release the following information for the approximate Date(s) of Service: ______________________________  
 
 
 
  Discharge Summary  
 
 
  Psychosocial History 
 
  Physician Orders   
 
 
  Psychiatric Evaluation 
 
  Physician Progress Notes   
 
  Consultation Reports 
 
 
  History and Physical Examination   
  Clinical/Nursing Staff Progress Notes 
 
  Laboratory/Radiological Reports 
 
  Medication Administration Records  
 
  Psychological Testing 
 
 
  Other ___________________________________ 
 

MAILING ADDRESS 

Alldredge Academy 
P.O. Box 310 
Route 32,  William Ave. 
Davis, WV. 26260 
Attention: Admissions Department 
Phone – 304‐259‐5220 

 

This authorization is valid one (1) year from the date signed. This consent is subject to revocation in writing by the 
undersigned at anytime, except to the extent that action has been taken in reliance thereon.  
 
Signed and agreed to this _______________________________________ day of _______________________________________, 20________________. 

 
____________________________________________________________________________________________________   
Sponsor (Father/Guardian) 
 
 
 

 

______________________________________________________________________________________________________ 
Sponsor (Mother/Guardian) 
 

______________________________________________________________________________________________________ 
Student (as applicable) 
 

______________________________________________________________________________________________________  
Authorized Representative of  Alldredge Academy 
 
 
 
 
 
 
 
 
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exhibit D 
Exhibit C 
8
_______Initials 

PRESCRIPTION BENEFIT INFORMATION 
OMNICARE PHARMACY 
1401 EARL CORE ROAD, SUITE A 
MORGANTOWN, WV 26505 
1‐800‐350‐0868 
 
STUDENT LAST NAME 

 

STUDENT’S FIRST NAME 

 

STUDENT’S MIDDLE INIT. 

 

FACILITY 

Alldredge Academy 

PHYSICIAN’S NAME 

 

PHYSICIAN’S ADDRESS 

 

PHYSICIAN’S PHONE NUMBER 

 

PHYSICIAN’S FAX NUMBER 

 

PHYSICIAN’S EMERGENCY 
NUMBER/PAGER 

 

PHYSICIAN’S DEA NUMBER 

 

ADMISSION DATE 

 

STUDENT BIRTH DATE 

 

STUDENT SSN 

 

STUDENTS SEX 

 

CURRENT MEDICATIONS WITH 
DIAGNOSIS FOR EACH 
 
 
 
 
 
 

 

PAY STATUS 

 

INSURANCE COMPANY, ID & 
GROUP #  (PROVIDE COPY OF 
FRONT AND BACK OF EACH 

 

INSURANCE CARD 

FINANCIAL SPONSOR OR 
 
RESPONSIBLE PARTY 
ADDRESS, CITY, STATE, ZIP 
PHONE NUMBER 
 
 
I,  the  undersigned legal  parent  or  guardian  (Sponsor)  of  the Student,  understand  and agree  that  I am financially 
responsible for the cost of all medications not covered under my prescription plan.  I (Sponsor) agree to reimburse 
Alldredge Academy or Omni Pharmacy for the cost of medication if no prescription coverage is available. 

 
Signed and agreed to this _______________________________________ day of _________________________________________, 20____________. 

9
_______Initials 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 Exhibit D 

SOLACIUM ALLDREDGE LLC 
MEDICAL INFORMATION 

MEDICATIONS: Very

important!

Be sure to send a three month supply of required medicine in Doc‐u‐Dose packaging for the duration of the 
program. If your child uses an inhaler, be sure to send an adequate supply. 
If there are no medications, please indicate by initialing here: _________ Date ________________ 
List ALL medication the student is currently taking, including prescriptions and non‐prescriptions. 
 
Medication’s Name: 
 
Reason Prescribed: 
 
By What Route: 
 
Medication Name: 

Mg tablet (if applicable): 

Reason Prescribed 
 
By What Route: 
 
Medication Name: 
 
Reason Prescribed: 

How much: (dosage) 

By What Route: 

How Often: 

How much: (dosage) 
How often: 
Mg tablet (if applicable) 

How often: 
Mg. tablet (if applicable) 
How  much: (dosage) 

*IF YOUR CHILD IS TAKING MEDICATION FOR ADD OR ADHD PLEASE BE INFORMED IT IS OUR 
POLICY THAT STUDENTS DO NOT GET THESE MEDICATIONS IN THE WILDERNESS OR VILLAGE 
PHASES UNLESS SPECIFICALLY ORDERED BY THE PHYSICIAN. PLEASE CONTACT THE MEDICAL 
COORDINATOR FOR FURTHER INFORMATION. 

 
I declare the above information is complete and correct: 
______________________________  ___________     ________________________ _______ 
Participant (if 18 or older)                                  Date                   Parent or Guardian    

        Date 

 
 
 
WAIVER OF PHYSICAL EXAMINATON REQUIREMENT 
I  acknowledge  receiving  and  reading  the  Alldredge  Academy  materials.  I  am  aware  of  the  physical  examination 
requirement to enroll my student in the program. In lieu of a physical examination, I waive the requirement that 
my son/daughter be examined by a physician prior to participating in the program. I affirm that I am unaware of 
any physical or medical conditions that would prevent him/her from participating in a vigorous  hiking experience. 
I  waive  completely  any  claim  against  the  Alldredge  Academy  for  consequences  arising  from  any  undisclosed  or 
unknown medical condition.  I understand that there is some additional risk that my child may be hurt or harmed 
in  some  way  from  unknown  physical  conditions  that  may  exist  that  I  am  not  aware  of  that  may  be  discovered 
during the physical examination called for in the Alldredge Academy application materials. 
 
_____________________________________ 
_______________________________ 
_______________ 
 
Signature of Parent or Guardian  
 
Printed Name of Parent or Guardian 
    Date  
10
_______Initials 

OMNICARE PHARMACY AUTHORIZATION INFORMATION
 
Admit Date: ___________________________________

Facility: ALLDREDGE ACADEMY

Student Name:________________________________ Male________
Date of Birth: ________________________________

Female________

SS #: _____________________________________

PAYMENT CLASSIFICATION
Please check appropriate blanks: _______ Private Pay
________Prescription Insurance Coverage — Enter Name of Carrier
If student has prescription insurance, please forward a copy of both the front and back of the insurance card to Omni Care
Pharmacy to determine coverage.
PERSON RESPONSIBLE FOR PAYMENT

Omni Care Pharmacy requires a financially responsible party be on file prior to dispensing medications.
By signing this form, I authorize OMNI CARE PHARMACY to furnish prescription medications and supplies for use by the
above named student as ordered by the attending physician.
I request that payment of authorized insurance benefits be made to Omni Care Pharmacy for any services provided. I authorize
any holder of medical information about me to release to the health care financing administration and its agents any
information needed to determine these benefits or the benefits payable for related services.
I agree to make payment to OMNI CARE PHARMACY for items not covered by Insurance Agencies. I understand that Omni
Care Pharmacy's statement will be sent to me each month and is payable upon receipt.
NAME: ________________________________________

SS#________________________________________

Relation to Student: ______________________________________________________________
_________Self

________Spouse

_________Guardian

_______POA

_______ Other

Address:_______________________________________________________________________________________________
Telephone (day) ________________________

(evening)________________________________

Signature: ____________________________________ For: ________________________________________________
Person responsible for payment
Student
Date:___________
Facility Person Completing Form and Witnessing Signature: ___________________________________________________
Completed form must be sent or faxed to Omni Care Pharmacy prior to admission.

Fax this page with a copy of the front and back of insurance card to Omni Care
Pharmacy, Attn: Judy or Jill 800-300-1144

11
_______Initials 

 
 
 
 
 
 
Dear Parents: 
 
 
In order to provide the best possible way to administer medications in our school we are using a pre‐pack 
system  known  as  “Doc.U.Dose”  for  supervised  self‐administration  (meaning  we  watch  to  make  sure  the 
medications are properly taken and swallowed.) You are free to have your local pharmacy prepare the medications 
using the Doc.U.Dose system. We have made arrangements to provide this service to you with a local pharmacy 
known as Omni Care  Pharmacy. The Omni Care Pharmacy requires that the enclosed two forms be completed and 
forwarded  directly  to  them  with  the  original  prescription.  In  the  event  that  your  insurance  will  not  allow  a 
prescription  to  be  filled,  the  pharmacy  will  contact  the  insurance  company  directly  for  permission  to  fill  the 
prescription due to your child’s enrollment. 
 
For your reference: 
Omni Care Pharmacy 
 
 
 
1401 Earl Core Road, Sutie A 
 
 
 
Morgantown, WV 26505 
 
 
 
Attn: Judy or Jill 
 
 
 
Phone: 800‐350‐0868 or 800‐455‐3080 
 
 
 
Fax: 800‐300‐1144 or 800‐230‐3083 
 
Please also include a copy of the Omni Care Pharmacy pages with your admissions packet. Should you have any 
questions or concerns please feel free to contact me. 
 
Sincerely, 
 
 
Alldredge Academy Medical Coordinator 
304‐259‐5220 

12
_______Initials 

MEDICAL EXAMINATION 
(To be completed by physician) 

Name of Student: _________________________                                     Date ___/___/____ 
The student named above will be participating in The Semester Back Program, an extended outdoor living 
and  education  program  situated  in  the  Canaan  Valley  in  and  around  Davis,  West  Virginia.  Participants  may 
occasionally hike 10  or 12  miles in  a day,  with  a  pack.  According  to  the  season,  the  weather  in  this  part  of  West 
Virginia can be hot and humid, or cold with wind, rain, or snow. The groups of 8 students and 3‐4 adults carry all 
their provisions for a 29‐day outing. The diet reflects the realities of backpacking or rafting or canoeing: lentils and 
beans,  rice,  rolled  oats,  powdered  milk,  whole  wheat  flour,  raisins  and  dried  fruits,  vegetables,  nuts,  and  other 
nutritious  basic  fare  which  is  resupplied  weekly.  Students  and  staff  sleep  in  tents,  under  tarps,  or  in  shelters,  as 
conditions dictate. 
Your  appraisal  of  this  studentʹs  general  health  and  physical  condition  will  help  us  anticipate  his  or  her 
needs and limitations at various points during the program. If you become aware of any health consideration or 
reason why this student should not participate in an outdoor program, please apprise us. 
An applicant who is so over‐weight as to be unable to undertake hikes of some duration probably would 
not  do  well  in  this  program.  Diabetes,  epilepsy  or  other  seizure  disorders,  hypoglycemia,  extreme  emotional 
volatility, or arthritis that might be exacerbated by extended exercise need to be evaluated case‐by‐case. 
The attached medical examination should be completed with these considerations in mind. 
Name: ________________________________________________          Date of Exam __/__/____ 
 
Birth date __/__/__    Age _______     Height _____     Weight_________ 
Allergies:________________________________________________ 
Integument ______________ Head ________________ 
Eyes: Glasses?____ Vision: R_______ L_______ 
Fundoscopic:_____ Ears____ Nose___ Throat _______ 
Neck: _____________________________________ Lymph: ___________________________________ 
Chest: ___________________________________ Heart: ______________________________________ 
Abdomen: _________________________________ Genitalia: ___________________________________ 
Lungs_____________________________________ Muscular‐skeletal: ____________________________ 
Nervous system ________________________________________________________________________ 
Blood Pressure ___________________________ Lower Extremities ______________________________ 
Hernia____________________________________ Back _______________________________________ 
PERSONAL AND MEDICAL HISTORY OF STUDENT
Edema ________________________________Scoliosis?_______________________________________ 
(To be completed by Parent or Guardian)
VACCINATIONS 
1ST DOSE 
2ND DOSE 
3RD DOSE 
4TH DOSE 
5TH DOSE 
Polio 
 
 
 
 
 
D P T or TD 
 
 
 
 
 
Measles 
 
 
 
 
 
Rubella 
 
 
 
 
 
Mumps  Has the applicant ever had any of the following diseases, illnesses or problems? If so, please 
 
 
 
 
 
Tuberculosis Test & Results 
 
 
 
 
 
date: 
Significant findings/recommendations/restrictions (please specify or indicate if none)  
General Appraisal 
________Approval I find no defects that I find incompatible with the activities of the Semester Back Program. 
________Disapproval‐ This applicant has physical defects which, in my opinion, clearly constitute 
unacceptable 
hazards to his/her health and safety in the activities of the Semester Back Program. 
 
Date: __________________________________ Print Physicianʹs name _____________________ 
13
_______Initials 

PERSONAL AND MEDICAL HISTORY OF STUDENT
To be completed by Parent or Guardian
Student Name_________________________________ Age:_________DOB___________SS#________________
Last

First

M.

Height_____________________Weight________________Waist Size__________________Shoe Size_________
Hair Color__________________Style of Cut____________Length_____________________Eye Color_________
Blood Type_________________Vision: Does this student wear glasses or contact lenses: Yes___No___
Family Physician___________________________________________Phone Number_______________________
Medical Insurance Information (to be used as necessary):
Name of Group/Individual Health/Accident Insurance Company__________________________________
Policy Group Number________________________Member Number______________________________
Mailing Address:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Is the student allergic to any of the following? If yes, describe reactions in detail:
___Penicillin _______________________________________________________________________________________
___Sulfa Drugs______________________________________________________________________________________
___Aspirin_________________________________________________________________________________________
___Iodine or Shellfish________________________________________________________________________________
___Other __________________________________________________________________________________________
Does the student have alldergies such as hives, hay fever, eczema, asthma, foods or others? ___If yes, describe:_________
__________________________________________________________________________________________________
__________ Red Measles  
 
 
__________ Arthritis 
 
 
__________ German Measles   
 
 __________ Frequent colds/sore throat   
__________ Chicken pox 
 
 
 __________ Ulcers   
 
 
__________ Mumps   
 
 
__________ Muscle weakness   
  
__________ Whooping Cough   
 
__________ Anemia  
 
  
__________ Epilepsy  
 
 
__________ Vision Problems   
 
__________ Scarlet Fever 
 
 
 __________ Stomach 
 
 
__________ Rheumatic Fever    
 
__________ Sexually Transmitted Disease  
__________ Polio    
 
 
__________ Recent Cough  
 
 
__________ Convulsions/seizures  
 
__________ Numbness/tingling  
 
__________ Meningitis/Encephalitis  
 
__________ Night sweats  
 
 
__________ Pneumonia/bronchitis  
 
__________ Neurological  
 
 
__________ Heart disease 
 
 
 __________ Dizziness/fainting  
 
 __________ Menstrual  
 
 
__________ Bladder or kidney infection   
__________ Scoliosis  
 
 
__________ Currently pregnant 
 
__________ High Blood Pressure  
 
__________ Liver (jaundice)    
 
__________ Diabetes  
 
 
__________ Hepatitis 
 
 
__________ Hypoglycemia   
 
 __________ Hearing 
 
 
__________ Dermatitis, Eczema 
 
 __________ Headache  
 
 
__________ Venereal Disease    
 
__________ Constipation 
__________ Bone condition (knee, ankle, hip joint) __________ Heat exhaustion 

 _______ Fever/Chills 
 _______ Fatigue 
 _______ Ear Infections 
_______ Cramps 
_______ Cancer/tumors 
 _______ Circulation 
 _______ Breathing   
 _______ Asthma 
 _______ Eating disorder 
 _______ Surgeries 
 _______ Accidents 
 _______ Bed wetting 
 _______ Nervous breakdown 
 _______Chronic tranquilize use 
 _______ Sleep 
_______ Vomiting 
 _______ Weight Change 
 _______Mouth sores/white patches 
_______ Other 

  Explanation of the above: ___________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________________________________________
  Please list any other significant illnesses, diseases or disorders not listed above, including dates: 
  ____________________________________________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
 
14
_______Initials 

Exhibit E

Solacium Alldredge LLC 
Family/Parent Questionaire 
Student’s Name____________________________________ Date __/__/____ 
 Parent/ Child Relationship 
      
 
Describe your relationship with your son/daughter 
Mother (Name) ______________________/________________________________ 
First    
 
Last 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ 
Father (Name) ___________________________/___________________________ 
First    
 
 
Last 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 
(If Applicable) 
Stepmother (Name)_______________________/___________________________ 
First    
Last 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
         
__________________________________________________________ 
 
Stepfather (Name)______________________/______________________________ 
  
First    
 
 
Last 
 
______________________________________________________________________________________________
 
 
 Sibling(s) Relationships 
 
Describe your son/daughterʹs relationship with his or her siblings 
 
Name                          Age                                Sex                  Type of  relationship 
 
_______________________________________________________________________________________________
 
_______________________________________________________________________________________________
 
_________________________________________________________________ 
 
Other Family Members with whom your son/daughter has an important relationship (Grandparents, aunts, 
 
uncles, cousins) 
 
_______________________________________________________________________________________________
 
 Adoption 
 
  Was your son/daughter adopted? Yes _____ No ______ At what age? ____________________________ 
  Were there any special circumstances? Explain: _____________________________________________ 
  ____________________________________________________________________________________ 
  _____________________________________________________________________________________ 
  Does adoption appear to be an issue? Explain: 
  _______________________________________________________________________________________________
      
 Moves 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Have there been any difficult moves to a new home or school(s)?  
Explain: _________________________________________________________ 
Separation/Divorce
15
_______Initials 

Are parents divorced? Yes________ No ________When?_________
How old was your son/daughter when the divorce was initiated________Completed _______
Date
Date
Has the divorce been an issue? Explain:________________________________________
With whom does your son/daughter reside?
Mother Father
Other(Specify please)__________Any past or current
separation, divorce or custody battles? Explain: _______________________________________________________
School
Current grade:_______________
Still Attending
Suspended
Expelled
Withdrawn
Name of school:______________________________________________Phone number______________
School counselor:________________________________________________________________________
Any recent suspensions/expulsions?
Yes
No
When?
__________Reason
_____
Describe your son/daughter's general attitude, behavior, and academic performance in
Pre-school/Kindergarten: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Elementary:________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Middle/ Junior High School:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
High School:_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Please describe your perceptions of your son/daughter's primary difficulties in school._____________________________
__________________________________________________________________________________________________

Emotional or Psychological Issues
Describe
any episodes
of physical
or sexual
abuse, neglect or other traumatic
events in your
child's life.
Has the student
ever been
hospitalized
for psychiatric/psychological
mental disorder?
_____Yes
______No
___________________________________________________________________________________________________
Diagnosis:_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Brief description of circumstances, dates, etc.:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Describe any episodes of self-harm, cutting bizarre or unusual behaviors.________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Physicians Name:_________________________________ Phone: ____________________
___________________________________________________________________________________________________
Hospital: _________________________________________Phone: ____________________
Describe any depressive (Please
features submit
or unusual
mood swings.____________________________________________________
appropriate
psychological records for our examination)
Has the student ever attempted or talked about suicide: Yes ________ No______
Attempt (s)_______ Approximate date(s) _______ _________ Method____________ Hospitalization?
Talk?___________ Approximate Dates___________________
Describe the circumstances_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Describe any episodes of physical or sexual abuse, neglect or other traumatic events in your child’s life._________________
____________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________
Describe any episodes of self‐harm, cutting, bizarre or unusual behaviors.___________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
Describe any depressive features or unusual mood swings.________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________ 
 
 
16
_______Initials 

Peer Relationships 
Describe your son/daughter's friends and social relationships: (good and bad influences, older or younger, new or
old)________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Behavioral Problems 
Describe any problems your son/daughter has had in the following areas:
Rebellion/Rage:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Promiscuity: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Running Away (when, where and for how long?)_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Stealing: _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Lying: ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Violence/Aggression: (when, directed toward whom, circumstances)__________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Problems with the law (including any arrests and convictions/probation)_______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Substance Involvement/ Drug History 
Types of substances used:
Starting at what age?
Under what circumstances?
Socially or alone?
How often?
Are there other family members who have drug or alcohol
problems?Explain____________________________________________

Strengths 
Describe your childʹs positive traits, strengths, hobbies, talent and 
interests:_______________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________ 
Church or religious activities, if 
any:_____________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Describe the most recent good time your child had with you and the 
family:______________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________
Skills & Capabilities 
 

Scouting________________________________ Athletics 
____________________________________________________ 
Music _________________________________  Swimming (is your child a competent swimmer?)  

 
 
17
_______Initials 

SOLACIUM ALLDREDGE LLC  
POWER OF ATTORNEY 

                    
 
KNOW ALL PERSONS BY THESE PRESENTS, that I/we, ___________________________________________________ 
the legal parent(s) or guardian(s) (hereinafter the “Sponsor”) , residing at _____________________________________ 
make,  constitute,  and  appoint  Solacium  Alldredge  LLC  (hereinafter  “Alldredge  Academy”),  a  Delaware 
Corporation,  to  be  the  true  and  lawful  attorney‐in  fact  for  ___________________________________________ 
(hereinafter the “Student”), for the purpose of providing custodial care and educational and clinical services.  The 
Sponsor hereby delegates to Alldredge Academy all the Sponsor’s powers regarding care, custody and property of 
Student, as permitted by West Virginia law. 
 
Without  limiting  or  qualifying,  the  general  Power  of  Attorney  delegated  and  assigned  by  the  Sponsor  in  the 
paragraph above, the Sponsor specifically grants Alldredge Academy the following Power: 
 
1. To provide or obtain any medical treatment and hospital care and to authorize a physician to perform any and 
all procedures that may appear to be medically necessary for the well‐being of the Student, including without 
limitation the implementation of life‐sustaining procedures, as determined in the sole discretion of Alldredge 
Academy; 
2. To  obtain  medical  records  or  information  (including  any  of  the  Student’s  individually  identifiable  health 
information and medical records regarding his/her past, present, or future medical or mental health condition, 
as well as any information or records governed by the Health Insurance Portability and Accountability Act of 
1996 (HIPPA) and the regulations promulgated thereunder) from any physician or other medical provider who 
has treated or consulted with the Student at any time, or from any other person who for whatever reason has 
access to or possession of such records, and to execute releases therefore; 
3. To  guide  and  discipline  the  Student  as  deemed  necessary  and  reasonable  by  Alldredge  Academy  in  its  sole 
discretion (not to include corporal punishment); 
4. To physically restrain the Student should he/she become a danger to himself/herself, or anyone else as deemed 
necessary by Alldredge Academy and it’s employees in their sole discretion; 
5. To  allow  the  Student  to  participate  in  various  activities  which  may  commonly  risk  physical  injury  including 
but  not  limited  to  traveling,    snow  skiing,  mountain  biking,  snow  tubing,  swimming  ,back  packing,  river 
rafting (Class 3 or lower), camping and various experiential therapies (R.O.P.E’s.); 
6. To pursue all reasonable options to find and detain the Student upon his/her abandonment of the Alldredge 
Academy program, as determined in the sole discretion of Alldredge Academy. 
7. It is our/my understanding that even though Alldredge Academy has been delegated custody over the student 
pursuant to the Power of Attorney while said student is enrolled in the program, we/I retain the right to revoke 
such delegation of legal custody at any time during the program. 
 
The  Power  of  Attorney  shall  be  effective  until  the  earlier  of  (a)  six  (6)  months  from  the  date  hereof  or  (b)  the 
discharge of the Student from Alldredge Academy. The Signature of an authorized agent of Alldredge Academy, as 
the  attorney‐in‐fact,  indicating  acceptance  of  the  delegation  of  Power  of  Attorney  and  concomitant  responsibility 
for the care of the Student follows. 
IN WITNESS WHEREOF, I/we have executed this Power of Attorney as of the _____ day of _____________, 20___.   
 
____________________________________________________________________________________________________   
Sponsor (Father/Guardian) 
 
 
 

 

______________________________________________________________________________________________________ 
Sponsor (Mother/Guardian) 
 

______________________________________________________________________________________________________  
Authorized Representative of Alldredge Academy 

 

18
_______Initials 

SOLACIUM ALLDREDGE LLC  
RELEASE OF STUDENT SCHOOL RECORDS 
Exhibit F 
 
 

 
SCHOOL 
 
 
STREET ADDRESS 
 
 
 
CITY 
 
 
STATE, ZIP CODE 
 
 
PHONE NUMBER 
 
 
 
 
 
_____________________________________________________________ (Student), born __________________ (M/D/Y) 
has enrolled in Alldredge Academy in the _______________ grade.  I hereby request the release of his/her school 
records to be sent to Alldredge Academy. Please send the following to the address listed below. 
  
1. Transcripts 
2. Withdrawal Grades (include any incomplete classes, if applicable) 
3. Health Records 
4. Immunization Records 
5. Accumulative folder 
6. Test Date(s) 
7. Special Education Records (include any counseling information) 
8. Any additional information which would be of assistance in placing this student 
 
Please Fax Records to
ALLDREDGE ACADEMY  
(304) 259‐5214 
Send Hard Copy to
P O BOX 310 
DAVIS, WV. 26260 
 
 
IN WITNESS WHEREOF, the undersigned legal guardian of the Student named above has executed this request as 
of the _____ day of _______________________, 20_____.   
 
____________________________________________________________________________________________________   
Sponsor (Father/Guardian) 
 
 
 

 

______________________________________________________________________________________________________ 
Sponsor (Mother/Guardian) 
 

______________________________________________________________________________________________________  
Authorized Representative of Alldredge Academy 

 
 
Federal Law does not require a guardian’s signature for educational records to be sent to officials  
of another school or school system where the student seeks or intends to enroll. 
 
Exhibit G 
 

19
_______Initials 

SOLACIUM ALLDREDGE LLC 
COMMITMENT TO THERAPY 
 

 
Solacium  Alldredge  LLC  (“Alldredge  Academy”)  expects  the  parent(s)  or  guardian(s)  (Sponsor)  to  be 
involved  with  the  Student’s  admission  at  Alldredge  Academy.  We  expect  parents  (Sponsor)  to  take 
treatment seriously and make appropriate accommodations for therapy. If the treatment team concludes 
that family involvement is not occurring, Alldredge Academy reserves the right to arrange discharge of 
the Student. 
 
As the Sponsor, I commit to attend all family parent programs and make available reasonable time for 
weekly family communication. 
 
 
 
Signed this _______________________________________ day of ______________________________________, 20______________________________ 

 
____________________________________________________________________________________________________   
Sponsor (Father/Guardian) 
 
 
 

 

______________________________________________________________________________________________________ 
Sponsor (Mother/Guardian) 
 

______________________________________________________________________________________________________  
Authorized Representative of Alldredge Academy 

 
 
 
Solacium Alldredge  
Insurance Information 
 
Some plans may cover the cost of your child’s clinical therapy while enrolled in Alldredge Academy.  In addition, 
some  Employee  Assistance  Programs  (EAP)  may  have  funding sources available.    Check with  your  employer  on 
this. 
 
Should  your  insurance  company  require  a  medical  referral  or  pre‐authorization,  contact  your  child’s  home 
psychiatrist and/or medical physician to issue a referral or pre‐authorization for outpatient group, individual and 
family therapy.  Alldredge Academy does not provide pre‐authorization for treatment. 
 
Please  let  the  insurance  companies  know  that  you,  the  insurance  holder,  will  be  paying  Alldredge  Academy  up 
front and that any reimbursement needs to paid directly to you, the insurance holder.  Alldredge Academy respects 
your  family’s  right  to  confidentiality.    Therefore,  following  your  child’s  stay,  we  will  be  providing  you  with  a 
discharge  packet.    Included  in  the  packet  is  the  following  information  for  you  to  submit  to  your  insurance 
company:  a breakdown of program costs; services rendered including CPT codes and diagnosis. 
 
If any further information is required by your insurance company, Alldredge Academy will make every effort to 
provide you, the insurance holder, with that information which you may then submit. 

20
_______Initials 

SOLACIUM ALLDREDGE LLC  
FAMILY INFORMATION  
Student's Name: _________________________________________________________ M
F
Last
First
Middle
DOB________________________________________ SS #________________________________________
Parents are

Married

Separated

Divorced

Re-married
Deceased
Father/Mother

Where about unknown
Father/Mother

Who has legal custody of the child? ________________
Visitation _________________________________
( In some cases it may be necessary to supply copies of court orders assigning rights)
Financial Sponsor ( to whom bills should be sent) __________________ ________________________ __________
Name
Signature
Date
Name Address and Phone number of person other than parents to be notified in case of emergency:
Name __________________________________________ Relationship __________________________________
Address ________________________________________ Telephone____________________________________
_______________________________________________ Work Phone: _________________________________
Childs place of birth____________________________________________________________________________

Mother
First

Middle

Last

Maiden

Home address

City, State, Zip Code

Contact numbers Home
____/_______________

Employed by

Office
____/_______________
Fax
____/_______________
Cell
____/_______________

Occupation or title
Education or degree
E-mail:

Father
First

Middle

Last

Home address
City,State, Zip Code

Contact numbers Home
____/_______________

Employed by

Office
____/_______________

Occupation or title

Fax
____/_______________

Education or degree

Cell
____/_______________

E-mail:

Step Parent
First

Middle

Last

Home address
City, State, Zip Code
Employed by

Occupation or title
Education or degree

Contact numbers Home
____/_______________
Office
____/_______________
Fax
____/_____________
Cell ____/_______________

E-mail:

21
Initials

 

 

SOLACIUM ALLDREDGE LLC  
LIST OF PERSONAL ITEMS  

Required personal items to bring the day of ADMISSION (SAR Phase) 
 
•     Immunization Record~unless provided with application 
•     School Transcript~unless provided with application 
•     Three month supply of Prescription medications packaged in Doc‐u‐dose System ~ unless provided  
        Directly by Pharmacy 
•     12 pair of plain white underwear~boxers or briefs for boys, hipsters for girls 
•     4 navy or grey short sleeve t‐shirts 
•     2 navy or grey long sleeve t‐shirts 
•     4 plain white sports bras (girls) 
•     10 pair white cotton crew socks 
•     Elastic hair bands 
•     One pair low top running shoes 
•     One pair Teva like sandals (rubber soled with ankle straps) NO FLIP FLOPS 
•     One bathing suit, boxer style for boys, modest one piece for girls (Yes, year round!) 
•     2 pair waist high/knee length khaki shorts (April — September only) 
 
Required personal items to bring to the SECOND PARENT PROGRAM (School Phase) 
 
•     One pair of sweatpants—loose fitting, plain gray or dark blue 
•     Three pair of waist high plain khakis‐Knee length shorts in summer, pants in winter 
•     4 navy or grey short sleeve t‐shirts 
•     4 pair plain white underwear ~ boxers or briefs for boys, hipsters for girls 
•     4 plain white sports bras (girls) 
 
Optional personal items to bring to the SECOND PARENT PROGRAM (School Phase) 
 
•     One watch 
•     Two disposable cameras 
•     One pair of sunglasses 
•     One acoustic musical instrument 
•     Elastic hair bands 
•     One seasonal coat (September — April). No logos, grey or dark blue. 
•     Ski pants & equipment~Seasonal 
 
 
 
PLEASE DO NOT BRING ANYTHING THAT IS NOT ON THIS LIST. WE PROVIDE EVERYTHING ELSE 
THE STUDENT NEEDS. SLOGANS OR INSIGNIAS ON CLOTHING IS NOT PERMITTED. 
 
 
 
Alldredge Academy is not responsible for lost or misplaced personal property or clothing. 
 
 
22
Initials

 

Solacium Alldredge LLC 
Elopement Description Form 
Please understand that this form will be used in emergency situations.  Please be specific. 
Student Name:_________________________________________________Date of Birth:____________________ 
Age:_______Race:_________Height:_____________Weight:______________Eye Color:__________        M or F 
Hair Color (please note natural or dyed color if applicable):__________________________________________ 
Distinguising Marks:____________________________________________________________________________ 
How long have your child lived at your current address?____________________________________________ 
Please list any previous home addresses:__________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________
Please list any friends or relatives that your child might contact (Name, Address, Phone Number, Relationship)_____ 
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

Please list any schools that your child may have friends (Name of School, Contact Person, Phone Number)_________ 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
How many times has your child run away?________________________________________________________ 
Was your child alone?______ If not, who did they run away with?____________________________________ 
Where did your child run?_______________________________________________________________________ 
What was the reason or situation at that time?______________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
How long was your child gone?__________________________What was the reason for returning?_________ 
_______________________________________________________________________________________________
Student’s Social Security Number:__________________________Driver’s License Number:________________ 
Students Place of Birth:______________________  Blood Type:_________________ 
Students Cell Phone Number and who has physical possession of the phone?___________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
Mother’s Maiden Name:_________________________________________________________________________ 
Who should the authorities and Alldredge Academy contact to inform of this situation? 
Name:_________________________________________________________________________________________ 
Relationship to Student:__________________________________________________________________________ 
Home Phone: ____________________ Work Phone:_____________________ Cell Phone:___________________ 
 
Should my/our son/daughter run away from supervision of Alldredge Academy staff during the term of the Alldrege Academy 
program, all appropriate law enforcement, security personnel, game wardens of any federal, state, county or municipal entity 
shall be directed to detain and retain custody of my/our son/daughter until travel is arranged for his/her immediate return to 
Alldredge Academy or my/our home.  Alldredge Academy personnel and/or law enforcement shall be able to physically 
restrain, control, and detain my/our son/daughter for the purposes: 1.  To prevent endangerment of him/her to themselves  2. To 
prevent him/her from hurting or endangering anyone in the program including other students/staff.  3.  To prevent  him/her 
from hurting or endangering law enforcement. 

________________________________________________________________________________________________
Mother/Legal Guardian (please print)   
 
Signature 
 
 
Date 
________________________________________________________________________________________________
Father/Legal Guardian  (please print)   
 
Signature 
 
 
Date 
 
Alldredge Academy Staff Use:  Description of Student’s clothing and equipment at time of Incident:_________ 
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ 
23
Initials