UNIVERSITATEA 'OVIDIUS' CONSTANTA MASTERAT IN MORFO-PATOLOGIE

LUCRARE DE DIZERTATIE
PLACENTA PRAEVIA

COORDONATATOR, Conf. Univ.DR. CHIRCOR

MASTERAND, IVANOF (REGEP) OANA-MARIA

2011

CUPRINS
1. Introducere…………………………………………………………4 2. Generalităţi 2.1. Formarea şi dezvoltarea produsului de concepţie.……7 2.2. Placenta 2.2.1. Placentaţia…………………………………….….8 2.2.2. Morfologia placentei 2.2.2.1. Consideraţii generale………………….10 2.2.2.2. Structura macroscopică a placentei….12 2.2.3. Funcţiile placentei 2.2.3.1. Funcţia respiratorie…………………….14 2.2.3.2. Funcţia de nutriţie………………………15 2.2.3.3. Funcţia excretorie………………………16 2.2.3.4. Funcţia endocrină………………………16 2.2.3.5. Funcţia de apărare……………………..17 2.2.3.6. Funcţia de hemostază a placentei…....18 2.2.4. Modificările degenerative ale placentei……......18 3. Pacenta praevia 3.1. Definiţie. Scurt istoric………………………………………20 3.2. Clasificare……………………………………………………21 3.3. Frecvenţa…………………………………………………….24 3.4. Caracterele anatomice ale placentei jos inserate……….24 3.5. Etiologie……………………………………………………...25 3.6. Mecanismul de decolare şi producere a hemoragiei……27 3.7. Anatomie patologică………………………………………..30 3.8. Patogeneză………………………………………………….31 3.9. Diagnostic 3.9.1. Diagnostic clinic…………………………………….32 3.9.2. Diagnostic paraclinic……………………………….37

3.9.3. Diagnostic pozitiv…………………………………..38 3.9.4. Diagnostic diferenţiar………………………………39 3.10. Tratamentul placentei praevia ……………………………..41 3.11. Prognostic 3.11.1. Prognostic matern………………………………..47 3.11.2. Prognostic fetal…………………………………...48 4. Partea specială 4.1. Cercetare personală………………………………………….51 4.2. Material şi metodă…………………………………………….51 4.3. Rezultate şi discuţii……………………………………………54 5. Concluzii……………………………………………………………….67 6. Bibliografie…………………………………………………………….69

de asemenea şi cea infantilă sunt dintre cele mai importante probleme de sănătate publică.5 de sângerări încă idiopatice. Placenta praevia se defineşte ca o placentă inserată în întregime sau parţial la nivelul segmentului inferior uterin în apropiere sau pe orificiul intern al colului. hemoragiile de diverse tipuri reprezintă cea mai importantă cauza a mortalităţii materne. desfăşurarea rapidă a evenimentelor.1. chiar şoc hemoragic. nu exista situaţie mai dramatică în obstetrică decât apariţia hemoragiei în cursul sarcinii sau naşterii. În această lucrare am studiat unul dintre factorii de risc obstetricali cu consecinţe foarte grave asupra organismului matern cât şi asupra fătului si anume: "placenta praevia". mortalitatea în aceste cazuri fiind ridicată. 1.5-2 de decolarea prematura a placentei normal inserate şi de apoplexia uteroplacentară. Statisticile arată că la o medie de 5-6 hemoragii la sută din naşteri. aflată în toate statisticile pe primul loc cu aproximativ 25% din totalul cauzelor de deces matern. Din punct de vedere al mamei. mortalitatea maternă. Incontestabil. mortalitatea maternă este de aproximativ 13 decese materne la 100000 de naşteri vii. mai mult sau mai puţin viata mamei şi a fătului. insuficienţă renală acută.5 de ruptura uterină iar restul de 0. . Prin gravitate. Este de asemenea un factor de risc pentru operaţia cezariană care la rândul ei implică riscuri şi dă grave complicaţii: hemoragii grave. ce determină în consecinţă o atitudine foarte promtă.5-1. care pot să pună în pericol. În medie în ţările dezvoltate. hemoragiile determinate de placenta praevia pot duce la anemie. 0. INTRODUCERE La ora actuală. în timp ce în ţările dezvoltate aceasta este de 1 deces matern la 100 naşteri vii. Insertia placentei la acest nivel constituie un sindrom extrem de redutabil prin hemoragiile din cursul ultimului trimestru de sarcină şi din timpul travaliului. 1-2 sunt date de placenta praevia.

asfixie anemică şi un mare factor de risc pentru prematuritate. embolie amniotică. Datorită riscului mare de mortalitate şi morbiditate maternală şi fetală pe care placenta praevia îl poate da am considerat că cunoaşterea în deaproape a acestui factor de risc obstetrical este foarte importantă.anemii. infectii. Alte complicaţii materne sunt reprezentate de infecţii. anemie. În ceea ce priveşte fătul. placenta praevia este un factor de risc pentru moartea intrauterină prin reducerea câmpului de hemostază.53 la 1000 cezariene. prematuritate care prin complicaţiile ei care pot surveni pe termen lung. ce duc la creşterea mortalităţii materne cu o doza de risc deloc neglijabilă: "cezariana este de 7 ori mai riscantă ca naşterea vaginală" (studiu efectuat în Olanda).04 la 1000 nasteri vaginale şi de 0. Singurele cauze de sângerare exclusive fetale sunt date de ruptura vaselor praevia şi sângerările anomaliilor congenitale. sindromul de detresă respiratorie. procidenţă de cordon. embolism pulmonar. abruption placentae. apariţia mai frecventă de malformaţii. Riscul este de 0. coagulare intravasculară diseminată. putând astfel să îmbunătăţim considerabil prognosticul matern şi fetal. placenta acreta. Alte complicaţii fetale ce se pot întâlni sunt retardul de creştere intrauterin. hemoragii postpartum din patul placentar sau prin atonie uterină. rupturi uterine. reprezintă o problemă de sănătate publică din ce în ce mai importantă pe măsură ce sunt recuperaţi prematuri cu vârste gestaţionale şi greutăţi din ce în ce mai mici. . tromboflebite.

FORMAREA ŞI DEZVOLTAREA PRODUSULUI DE CONCEPŢIE a) formarea produsului de conceptie are mai multe etape: -Fecundaţia . cu vilozităţile coriale. -Segmentaţia . trec prin mai multe stadii. Până la începutul lunii a 4-a –perioada embrionară .cuprinde totalitatea proceselor biologice ce determină penetrarea şi fixarea blastocitului în endometru. la sfârşitul ei oul (în stadiul de blastocit) se află în cavitatea uterină. După pătrunderea în mucoasă.durează 3-4 zile.2. Se observă celule mici . b) dezvoltarea intrauterină a produsului de concepţie După nidaţie începe morfogeneza placentei. se dezvoltă rapid placenta. de-a lungul gestaţiei. mişcarea cililor tubari şi directia fluxului secreţiilor tubare. Oul pătrunde în mucoasa uterului prin liza celulelor endometriale. în acest interval având loc organogeneza.penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular. datorită unor fermenţi protolitici ai trofoblastului cu care ia contact. -Ovoimplantaţia . care asigură hrana hemotrofă a embrionului.survine imediat după fecundaţie şi se derulează în timpul migrarii oului prin trompă spre uter. pregătind fătul pentru o adaptare cât mai bună după naştere. produsul de concepţie creşte .1. Oul se divide în două celule egale apoi in 4 şi 8 blastomere. GENERALITĂŢI 2. În perioada următoare.micromere din care se vor forma anexele oului şi celule mari macromere ce vor forma embrionul propriu zis. Astfel.viitorul copil are aspectul de germene uman. Fecundaţia are loc în treimea externă a trompei. numită “fetală”. După acest stadiu atins în a 4-a zi diviziunea devine inegală. Fixarea oului se face pe fundul uterului anterior sau posterior. -Migrarea . Progresiunea oului e asigurată de mişcările peristaltice ale trompei. fuziunea elementelor nucleare şi citoplasmatice cu obţinerea unui ou diploid. Produsul de concepţie şi anexele sale. se produce şi maturarea organelor.

membranele. Oul la termen e constituit din făt şi anexe. Ele sunt: placenta. la sfârşitul lunii a 9-a având 47-51 cm şi 3000-3500 gr. Anexele fetale sunt formatiuni temporare destinate protejării. 20) . lichidul amniotic şi cordonul ombilical.progresiv în lungime şi greutate. (6. hrănirii şi oxigenării embrionului si fătului în timpul vieţii intrauterine.

un strat de celule trofoblastice care se diferenţiază în citotrofoblast şi sinciţio-trofoblast (celule invazive extravilozitare). .2. ziua 5-6-a post concepţional -din ziua a 6-a pana in ziua a 13-a de dezvoltare trofoblastul se constituie într-o masă celulară compactă în care apar lacune. Cea de a treia perioadă din ziua 21-a până la sfarşitul lunii a 4-a duce la apariţia structurii placentare definitive. vilozitare şi embrionul. iar la celălalt pol al oului vilozităţile diminuă. Perioada vilară–ziua 13-21-a post concepţional Apare pe suprafaţa oului structura vilozitară ce are un trofoblast foarte activ cu o puternică acţiune de fagocitare şi proteolitică prin care va crea lacune vasculare punând în contact fluidele din lacunele trofoblastice. Ansamblul constituie cochilia trofoblastică ce înveleste complet oul în jurul embrionului. celulele trofoblastice si celulele materne. 3.la periferie. PLACENTA 2. Acest înveliş are rol în creştere şi proteoliză. PLACENTAŢIA Placentaţia este procesul de formare a unor legături structurale şi funcţionale complexe între mucoasa uterină pregătită în acest scop şi membranele coriala ale oului şi începe din momentul implantării sau nidării acestuia în grosimea compactei endometrului.2. Celulele sinciţiotrofoblastice vor liza vârful arterelor spiralate dar le vor obstrua imediat .2. Placenta are 3 sectoare: . se atrofiază. .vilozităţile primare a căror extremitate este acoperită de celule trofoblastice fără o activitate mitotică deosebită. Perioada previloasă: ziua 6-13-a post concepţional -faza de implantare a oului. mezenchimul embrionar din care se vor dezvolta structurile coriale. la exterior.placa coriala lânga embrion. Vom avea cele două structuri. Clasic sunt 4 perioade: 1. Stratul trofoblastic are grosime maximă spre partea profundă a endometrului.1. 2.

Vilozităţile îşi modifică aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase sanguine şi un perete vilozitar format din cito şi sincitiotrofoblast. Nu are loc formarea camerei viloase pentru că dopurile trofoblastice colmatează deschiderea arterelor utero-placentare. Nutriţia embrionului se face prin difuzie şi nu printr-un transport sanguin regulat. Aceasta va dispărea progresiv. Structura definitivă a placentei are ca unitate funcţională un lobul placentar. -creşterea placentei depăşeste cochilia trofoblastică. Creşterea vilozitară încetineşte.printr-un con de penetraţie trofoblastică endovasculară. În această perioadă critică nu există circulaţie sanguină maternă în spaţiul embrionar. numit cotiledon. ea persistând numai la nivelul vilozităţilor coriale. Stratul trofoblastic la nivelul vilozităţii primare şi secundare se reduce în grosime. A patra perioadă Este perioada de creştere prin hipertrofie din trimestrul 2 şi 3 (între 12-36 săptămâni). stratul sinciţiotrofoblastic devine mai subţire şi astfel cresc schimburile între capilarele fetale şi spaţiul intervilos. Acest con urcă în lumenul arterei spiralate care vor creşte în volum şi vor suferi modificări caracteristice sarcinii => dispariţia statului muscular şi a lamei elastice interne. 4. Aceste modificări antrenează detaşarea conurilor trofoblastice intravasculare. Circulaţia în acest spaţiu este la viteze mici şi la presiuni joase. (20) . dar creşterea progresivă a calibrului arterial permite un debit important. Cu cât avansează în vârstă sarcina. În acelaşi timp arterele utero placentare se repermeabilizează şi se deschid în spaţiul intervilos.

2. asigurând schimburile fiziologice necesare nutriţiei şi dezvoltării produsului de concepţie. Placenta Fig.2.2.2.1. Consideraţii generale Placenta este un organ creat de sarcina.Morfologia placentei 2.2.2. Din acest motiv patologia placentei se răsfrânge asupra sănătăţii fătului. plină cu sânge. fig. care face legatura între mamă şi făt. de culoare rosie închisă. Desen schematic al placentei mature .1. cu structura vasculara spongioasa.

Marginile se continuă cu membranele ovulare (elemental corial). împartind masa placentară în mai mulţi lobi numiţi “cotiledoane”. Inserţia placentei în uter are loc în segmentul superior. .2.2. intens dezvoltate şi ramificate (placenta fetală) -din partea mamei. Dimensiuni şi greutate. aşezată pe un plan orizontal. Placenta. Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm. Greutatea placentei la termen este de 500-600 g. Mult mai rar. la distanţă mai mare de masa principală. care unesc aceşti lobi (placenta bisau multilobata). rar poate apărea divizată în 2-3 lobi. se găsesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi) accesorii: placenta succenturială. rotundă sau ovalară.unul ovular şi altul matern. are formă de “placintă”. de regulă pe peretele posterior. reuniţi prin punţi membranoase. Grosimea la centru este cuprinsă între 1. Aceasta trimite prelungiri sub formă de septuri.5 cm şi se subţiază spre periferie. la 8-10 zile după nidarea oului şi ajunge la maturitate net diferenţiată morfofuncţional către finele lunii a-3-a de sarcină. brăzdate de vase. Structura macroscopică a placentei Formarea placentei începe în primele săptămâni de sarcină. pe segmentul inferior al uterului (placenta praevia). a) Faţa maternă (uterină) aderă de peretele uterin. unde atinge 5-6 mm. Privită din profil. Suprafaţa este de 250-300 cm2. Alteori. serotina modificată (placenta maternă). reprezentând 1 din greutatea fătului. parţial sau în totalitate. Placenta are doua feţe şi o circumferinţă.5 si 3. Volumul este de 550 cm3. privită din faţă. Forma.2. are formă discoidală. este uşor convexă.din partea oului participă vilozităţile coriale din zona corionului vilos.2. Obişnuit se prezintă ca o masă unică. placenta se poate insera. Placenta ia naştere din unirea a două elemente. neregulată. fiind mai groasă la centru decât la margini. ce pătrund în masa vilozităţii coriale. .

fig. este netedă. permiţând să se vadă ramificaţiile vaselor cordonului ombilical: vena şi cele două artere ombilicale. Mai prezintă cheaguri de sânge provenite din hematomul vaselor amintite. frecvent excentrică şi chiar uneori marginală. care o împart în câmpuri poligonale (12-20).4. Implantarea cordonului ombilical este variabilă.brăzdată de şanţuri mai mult sau mai puţin adânci. c) Circumferinţa placentei este regulată sau uşor neregulată şi se continuă cu membranele ovulare formate din corionul membranos.3. Faţa fetală a placentei b) Faţa fetală corespunde cavităţii ovulare. lucioasă de culoare cenuşie-roşietică. Pe faţa fetală se inseră cordonul ombilical. Aceasta este presărată cu mici orificii vasculare. Faţa maternă a placentei fig. subţire. Şanţurile corespund septurilor intercotiledonare. în exteriorul placentei. acoperită de membrana amniotică. care are culoare gri-albastruie transparentă. Aceştia apar ca mici boseluri în relief. Rar se inseră pe membranele coriale. numite cotiledoane sau lobi placentari. care reprezintă orificiile vaselor uteroplacentare rupte în urma dezlipirii acestei feţe de peretele uterin (decolarea placentei). Întreaga faţa maternă este acoperită de membrana deciduală fină. dublat de două foiţe: amnios şi .

dispusă sub forma unui inel albicios numit inelul lui Winkler-Waldeyer. La joncţiunea celor două foiţe apare uneori la nivelul corionului un fenomen de degenerescenţă fibrinoidă. .caduca bazală.

ca şi substanţele proteice. Funcţia respiratorie În general nevoile de oxigen ale fătului sunt scăzute datorită consumului mic energetic si absenţei termogenezei care este asigurată de organismul matern. CO2 există. Trecerea substanţelor grăzoase se face prin difuziune pe baza gradientului presiunilor parţiale ale gazelor din sângele matern şi fetal.3. Funcţia de nutriţie Se realizează prin: trecerea transplacentară a substanţelor nutritive de la mama la făt şi participarea activă a metabolismului unor substanţe. trec cu uşurinţă prin filtrul placentar la făt.15 cm3/%). sufera la nivelul placentei nu numai un proces de absorţie şi filtrare. Eritocitele materne cedeaza O2 sângelui din sistemul vilozitar. în concentraţie mai mare în sângele fetal (46. de integritatea anatomică funcţională a placentei. Pentru oxigen există o diferenţă de presiune de la mama la făt.2. FUNCŢIILE PLACENTEI 2.3. absorbite de mama. Direcţia de trecere va fi de la făt la mamă. datorită enzimelor şi fermenţilor existenţi la nivelul membranei metabolice vilozitare. trecând membrana vilozitară în sângele fetal. grăsimile. În acelaşi timp . Creşterea concentraţiei de CO2 în sângele matern.84 cm3/%) faţă de sângele matern (39. este preluat de eritrocitul fetal. Prin acelaşi mecanism şi alte substanţe gazoase volatile. Funcţia de nutriţie se caracterizează prin: a) nutriţia propriu-zisă.2.2. de aportul adecvat de sânge arterial în spaţiile intervilozitare. de unde. ci şi un proces complex de prelucrare digestivă. duce la trecerea inversă. însă. Glucidele. Transferul de glucide se face prin difuziune.2. Oxigenarea fătului depinde de gradul de oxigenare al sângelui matern.1.3. creşterea glicemiei materne atrăgând creşterea glicemiei fetale.2. 2.

acidul uric. b) digestie. Transferul proteinelor se face sub formă de aminoacizi.4. A trec uşor prin placentă. Fe+. deosebite de cele materne. creatinina. C. Cl-) trec de la mamă la făt în virtutea legilor difuziunii. placenta lasă să treacă lipidele străine fără alegere. de unde sunt eliminaţi în torentul circulator pentru a menţine echilibrul biologic al sarcinii. Ca++. Funcţia excretorie O serie de cataboliţi. Vitaminele B1. K+. rezultaţi din metabolismul placentar. plămâni.2.3. gonadotrofine. Progesteronul este secretat de placentă în sinciţiotrofoblast. serotonina. Funcţia endocrină Placenta este o glandă endocrină care sintetizeaza şi secretă hormoni: estrogeni. prostaglandine etc. ca şi vitamina K naturală.. tegumente. proteide simple. trec în sângele matern tot prin difuziune şi sunt excretaţi apoi prin rinichi. Apa şi electroliţii (Na+. sângele fetal având o concentraţie şi densitate mult mai scăzută decât sângele matern. ca ureea.3. dipeptide. relaxina. TSH. cea sintetică fiind reţinută.2. în special în prima perioadă a dezvoltării lui. Secreţia hormonilor corticoizi şi androgeni nu a fost dovedită. 2. din care fătul işi sintetizează proteine proprii. D.. .3. ocitocina. S-au pus în evidenţa mai mulţi hormoni tocogeni ca: acetilcolina. hormon lactogen. 2. Alţi hormoni puşi în evidenţă în placentă: ACTH.placenta se manifestă ca organ de rezervă în care se găsesc acumulate depozite de glicogen ale organismului fetal. Sinteza acestor hormoni are loc la nivelul epiteliului vilozitar. În ceea ce priveşte trecerea grăsimilor. din colesterolul provenit din sângele matern. Ele suferă un proces de fosforilare şi saponificare. renina. prin care enzimele (fermenţii) produc o veritabilă transformare a substanţelor macromoleculare în micromoleculare ce pot să treacă bariera placentară. Hormonul tocogen placentar este necesar pentru contracţia uterina.

exprimând factori cu rol de reglare a funcţiei de hemostază în spaţiul intervilozitar cum ar fi NOS (sinthaza endoteliala a oxidului nitic).2. androgenii etc. Funcţia de apărare Placenta joacă un rol de filtru pentru microbi şi toxinele lor. ( 12 ) 2. Hemaglutininele pot trece numai în unele cazuri bariera placentară: izoimunizarea anti-Rh sau anti-A. antihelminticile. Anticorpii. scarlatină etc. rubeolei etc. decât în caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. bacilul Koch numai exceptional. nu traversează placenta. endotelina-1 şi trombmudulina. antivitaminele K. care au o structură macromoleculară. Administrarea lor în sarcină este contraindicată. Un rol major în realizarea funcţiei de hemostază a placentei îi este rezervat AnexineiV suprafaţa apicală a sinciţiotrofoblastului posedă situsuri de legare a anexineiV. virusurile poliomelitei.5. fătul îşi sintetizează anticorpi.. Aşa se explică imunizarea pasivă a feţilor pentru tetanos.3..6. antibioticile..3. Placenta poate fi depăsită de: spirochete (numai după luna a -III-a). Placenta este traversată de o serie de substanţe exogene şi mai ales de medicamente ca: antitiroidienele de sinteză. Microbii şi toxinele trec uşor dacă au o structură micromoleculară. din săptămâna a 2-a.. schizontii plasmodium.2. Funcţia de hemostază a placentei Localizarea sinciţiotrofoblastului în contact cu sângele matern îi conferă acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale.2. sulfamidele hipoglicemiante. Anticorpul se recompune înapoia barierei placentare. difterie. ci numai grupul activ al lor. Ataşarea anxineiV la această suprafaţă potenţial promotoare a reacţiei de cascadă ce duce la apariţia procesului de coagulare joacă un rol crucial în menţinerea . toxoplasma. dacă au o structură macromoleculară sunt opriţi de bariera placentară şi nu pot invada fătul.

ducând la naşteri premature şi la moartea fătului în cavitatea uterină. până la dispariţie. situate la suprafaţă sau în profunzimea ţesutului placentar. La nivelul vilozităţilor şi vaselor se instalează treptat procese degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului şi stromei vilozitare şi producerea în exces de substanţa fibrinoidă. cu reducerea. în ultimele luni. lues. nefropatii. Diminuând circulaţia ele realizează infarcte şi necroze ale masei vilozitare.fluxului sanguin de la nivelul spaţiului intervilos ca şi în procesul de implantare şi placentaţie. a lumenului vascular. reduc suprafaţa funcţională a placentei. MODIFICĂRILE DEGENERATIVE ALE PLACENTEI Odată cu avansarea sarcinii. În stări patologice ale mamei: boli cardiovasculare. sub forma de depozite albicioase de diferite mărimi.2. ( 1 ) 2. ( 12 ) . La nivelul vaselor mici şi mari se instalează un proces de scleroză şi fibroză a pereţilor vasculari. placenta suferă un proces de imbătrânire.4. înglobând tot mai multe vilozităţi pe care le scot din funcţie. instalarea acestor procese degenerative apar precoce şi mult mai accentuat. Acesta.

Se pune deci în discuţie placenta jos inserată când marginea inferioară a . Implantarea normală. Autorii francezi în frunte cu Faubre au făcut o împărţire schematică a cavităţii uterine în 3 zone: .o zonă superioară la nivelul căreia placenta se insera destul de rar . în loc de faţa anterioară sau posterioară a corpului uterin. urmată de hemoragii atât în timpul sarcinii.1. are scopul de a proteja placenta de fortele mecanice care însoţesc retracţia fibrelor miometriale ale segmentului inferior cu ocazia contracţiilor uterine din ultima parte a sarcinii şi din timpul travaliului. aceasta fiind cu adevărat “prae-via” (în calea fătului). DEFINIŢIA BOLII. procesul de ştergere şi dilatare a colului nu interesează regiunea de implantare a placentei care poate rămâne functională. la nivelul fundului cavitatii uterine. ea predispune de decolare prematură a cotiledoanelor. atunci când inserţia placentei este normală. Când inserţia însa este joasă.o zonă inferioară numită şi zona periculoasă a lui Barnes sau segmentul inferior al uterului cuprins între corp şi col format prin distensia istmului în timpul sarcinii şi în special în ultimul trimestru de sarcină.3. iar ca limită superioară Barnes dă inelul lui Bandl. La un uter gravid la termen segmentul inferior este delimitat în jos de punctul terminal al stratului muscular mijlociu al corpului uterin. cât şi în travaliu. Termenul de placenta praevia. În practică se obişnuieşte de foarte multe ori ca inserţia placentei pe segmentul inferior să fie etichetată sub denumirea de placenta jos inserată. SCURT ISTORIC Sub denumirea de placenta praevia întelegem o placentă care se inseră parţial sau total pe segmentul inferior al uterului cu sau fără obstrucţia orificiului intern al canalului cervical. folosit în practica zilnică cât şi în cărţile clasice ar trebui rezervat numai pentru varietatea totala centrală.o zonă mijlocie în care se insera de obicei placenta în 60% din cazuri pe fata anterioară . Prin urmare. PLACENTA PRAEVIA 3.

5 Placenta praevia . Există însa cazuri fără sângerare şi care nu sunt diagnosticate decât după expulzia placentei. fig.placentei se află la o distanţă de 8 cm de orificiul intern al colului. când se constată că orificiul de ieşire al fătului prin membrane este situat la mai puţin de 8-10 cm de marginea placentei.

(gradul III) .placenta praevia centrală – orificiul cervical intern este acoperit în întregime .placenta praevia marginală – circumferinţa placentei este tangentă cu orificiul intern . (gradul IV) Toate aceste varietăţi de placenta praevia sunt traduse printr-o simtomatologie clinică. a) varietăţi topografice: .este intâlnită în 10-15% din cazuri.placenta praevia laterală .este întâlnită în 20-30% din cazuri.2.este intâlnită în 40-50% din cazuri. CLASIFICARE Placenta se inseră în mod variabil pe segmentul inferior.3. .marginea placentei este la distanţă de orificiul intern al colului.este întâlnit in 20-30% din cazuri. (gradul II) . la mai puţin de 8 cm .placenta praevia parţial centrală – orificiul cervical intern este parţial acoperit de placentă . (placenta praevia gradul I) .

placenta difuza – vilozitaţile se insera în mod neregulat pe toata suprafata mucoasei . după delivrenţă (orificiul de ruptură al membranelor este la mai puţin de 10 cm de marginea placentară iar membranele sunt groase. placenta putând astfel coborî până la orificiul extern.placenta praevia anatomică – este o situaţie de inserţie joasă a placentei.fig. rugoase).placenta reflexă – datorită persistenţei vilozităţilor pe caduca capsulară a polului inferior al oului. intraoperator sau ecografic. fără simtomatologie clinică. . diagnosticul punându-se retrospectiv. b) varietăţi excepţionale Placenta praevia cervicală. De exemplu o placentă laterala la 2 cm dilataţie poate deveni partial centrală la 8 cm şi invers.6. . Gradele de prolabare a placentei se modifica însa odata cu progresiunea dilataţiei. realizând astfel la acest nivel formarea anormală a unui lambou de placentă. unde vilozităţile ajung în peretele colului uterin. Are mai ales interes patogenic.placenta zonaria – modalitate curioasă şi rară de inserţie inelară a placentei în jurul segmentului inferior . o placentă care pare total centrală înainte de dilataţie poate deveni parţial centrală la o dilataţie de 4-6 cm. Clasificarea placentei praevia (31) .

(19) 3. 3. ea se întalneste odata la 200-250 naşteri şi care evoluează peste 28 săptămâni de gestaţie. Placenta praevia centrală apare doar în 10-15% din cazuri. acoperite cu chiaguri. turtită. În general placenta praevia este subţire. În ordinea frecvenţei formelor anatomo clinice remarcăm că în general predomină inserţia joasă de placentă (forma laterală.uterine. Cordonul ombilical se insera central. FRECVENŢA Placenta praevia este comuna la femeile mai în vârstă şi la multipare. lateral. marginal sau chiar pe membrane. . fiind în general turtită. Microscopic se pune în evidenţă transformări conjunctive.4. cauza frecventă de procidentă. Placenta a pierdut forma discoidală. Membranele la periferie sunt groase. CARACTERELE ANATOMICE ALE PLACENTEI JOS INSERATE Suprafaţa placentei praevia este în general cu 30-40% mai mare ca placenta normal inserata . marginală 48%) după care urmeaza forma parţial centrală 29% şi centrală 15-23%. Davis si Campbell dau o frecvenţă de 0. cotiledoanele din jurul orificiului intern sunt groase. focare apoplectice şi focare de degenerescenţă grasoasă a vilozităţilor coriale.3.79%. congestive. separate între ele de zone fără vilozităţi. cotiledoanele fiind inegale. rugoase si friabile.

sau fecundaţia mai tardivă. Ipoteze ce admit cauze ovulare ca: agresivitatea scăzută a trofoblastului şi în consecinţă oul cu un trofoblast mai puţin activ are nevoie de un timp mai indelungat pentru a produce o histoliză în vederea nidării ajutând căderea lui spre segmentul inferior. ETIOLOGIE Etiologia placentei praevia rămâne şi azi incomplet elucidată.3. uter cicatriceal). Ipotezele care caută să explice acest lucru se pot împărţi în două categorii: A. hipoplazii uterine.9%. tulburări trofice de agresivitate a trofoblastului. Statisticile din ţara noastră dau o frecvenţă mai mare între 26-35 ani. - incidenţa proceselor inflamatorii genitale se întâlnesc într-un procent de 28. mai aproape de uter nu în porţiunea ampulară. tumori uterine si periuterine. majoritatea statisticelor arată o frecvenţă crescută la multipare. B. Adepţii acestei ipoteze admit existenţa terenului necorespunzător în sensul ca diferite procese patologice ale endometrului reduc vitalitatea lui. Incidenţa placentei praevia creşte cu paritatea. antecedente de placenta praevia 1-5% într-un procent de 10% placenta praevia se întâlneşte la femeile cu secţiune Avortul repetat în antecedentele femeilor s-a întâlnit în 17%. raclaje repetate. Alţii explică acest fenomen prin greutatea prea mare a oului. modifică mucoasa uterină şi capacitatea de fixare şi susţinere a oului implantat. Azi este unanim admis că în complexul cauzal al acestei afecţiuni intervine cu rol deosebit o serie de factori favorizanţi: - multiparitatea. În această situaţie oul migreaza până găseşte un teren propice pentru nidare ajungând în această situaţie la nivelul segmentului inferior. - . aproximativ 70-80% la multipare si 20-30% la primipare. malformaţii uterine. trecutul obstetrical şi ginecologic al femeii (afecţiuni metro-anexiale.5. Ipoteze ce admit cauze materne. gemelaritate. S-a constatat o frecvenţa mai mare la femeile peste 35 ani. vârsta are de asemenea un rol important în placenta praevia.

cezariană în antecedente mai ales efectuată la nivelul segmentului inferior. Rar se poate asocia cu o placentă acreta, increta sau percreta si foarte rar se dezvoltă în partea superioara a canalului cervical fără o explicaţie plauzibilă, placenta praevia se găseste mai frecvent la feţii hipertiroidismul pare a favoriza inserţia joasa prin modificări survenite în masculini tonusul vegetativ şi în peristaltismul corpului uterin, menţinând segmentul inferior deschis şi deci mai accesibil oului. Unele stări de discrinie ca, de exemplu scăderea secreţiei luteinice ar influenţa defavorabil dezvoltarea deciduei în faza pregravidică, fapt care ar antrena şi o inserţie vicioasă a placentei.
-

Waldhart consideră că o irigaţie deosebită a mucoasei uterine regionale,

datorită unei artere uterine anormal de profundă, ar favoriza nidarea joasă. (6, 8, 19)

3.6. MECANISMUL DE DECOLARE ŞI DE PRODUCERE A HEMORAGIEI

Izvorul hemoragiei se poate spune cu siguranţă ca provine din vasele mamei şi nu ale fătului. Vasele fetale în principiu nu sunt deschise şi fătul nu suferă decât în măsura anemiei materne şi a reducerii tensiunii arteriale în vasele uterine. Dar nu putem exclude nici posibilitatea că decolarea placentară să deschidă şi câteva vase ale vilozităţilor coriale, deoarece uneori se nasc feţi cu o paloare foarte pronunţată ce nu poate fi explicată numai prin anemia mamei. Se banuieşte că 10% din sângele pierdut vaginal este de origine fetală. În timpul sarcinii cât şi în travaliu un prim mecanism de decolare, cel mai frecvent prezent în formele laterale şi marginale este cel descris de Pinard. În inserţia joasă a placentei se produce o extensie considerabilă a porţiunii de segment neacoperită de placenta care va acţiona asupra membranelor şi, le va tracţiona. Membranele care sunt groase friabile neextensibile, rugoase cu extensibilitate redusa executa tracţiune asupra ţesutului placentar. Dacă membranele rezistă placenta se decolează, iar dacă placenta rezistă la decolare se rup membranele. În primul caz apare hemoragia în al doilea caz se deschide oul şi apare naşterea prematură. În timpul sarcinii decolarea placentei se mai explică şi prin teoria distensiei segmentului inferior. Acest segment şi în special faţa sa anterioara, se dezvoltă într-un ritm foarte rapid în ultimele trei luni de sarcină, ritm ce nu poate fi urmat de placenta complet maturizată si puţin elastică. Ruperea acestui paralelism de creştere duce la decolarea placentei şi hemoragie. Primele hemoragii apar în urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior al oului, cu ruptura vaselor sanguine. Se mai pot produce hemoragii şi prin congestie hipervolemica. În producerea hemoragiilor ar putea astfel juca un rol compresiunea uterului, tot mai accentuată pe măsura creşterii sale, asupra venei cave inferioare. În timpul dilatării segmentul inferior se retractă puţin pe placenta care ramâne pe loc dezlipită, care poate aluneca în orificiul cervical. În aceste cazuri hemoragia este periculoasă şi proporţională cu suprafaţa dezlipită. Această hemoragie nu poate fi oprită prin ruperea membranelor şi are maximă frecvenţa în timpul travaliului.

În timpul travaliului decolarea placentei s-ar face prin alte mecanisme. Teoria alunecării susţine astfel că în timpul dilatării şi contracţiei uterului, pereţii segmentului inferior sunt traşi în sus în timp ce conţinutul oului este împins în jos, imprimând placentei o mişcare de alunecare în acelaşi sens cu clivarea caducii interutero-placentare. Hemoragia poate avea mai multe surse: spaţiile intervilozitare placentare, lacune sanguine deciduale din zona de decolare a placentei, fisurile segmentului inferior. Astfel sângele matern ajuns in spaţiile intervilozitare prin partea aderentă a placentei, se scurge pe suprafaţa decolata. Sângele peretelui uterin în zona de decolare a placentei este favorizată de lipsa retracţiei miometrului la nivelul segmentului inferior (în zona de inserţie a placentei), segment cu o musculatură mai redusă şi mult mai puţin contractabilă şi retractilă decât a corpului uterin. Această inerţie dinamică împiedică pensarea fiziologică a sinusurilor materne şi defavorizează hemostază şi tromboza vaselor deciduei bazale. Hemostaza naturală în cazul placentei rămasă parţial sau total aderenţa este numai provizorie şi insuficientă. Implantarea joasă a placentei determină modificări importante ale segmentului şi colului, caracterizate prin vascularizaţie bogată, imbibiţie edematoasă şi relaxare a miometrului, fenomene care predispun la hemoragii abundente. Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a cărui rezistenţă este diminuată prin disociaţia fibrelor musculare de către vilozităţile coriale ce pătrund în zonele mai bogat vascularizate. Aceste hemoragii survin cel mai des în timpul travaliului datorită distensiei mari a istmului. Aderenţele anormale ale placentei praevia create prin implantarea vilozităţilor coriale în muşchi (placenta acreta) explică fragilitatea segmentului inferior, nedecolarea sau decolarea partială a placentei, retenţia cotiledonară şi hemoragiile ulterioare delivrenţei. Ele fac adesea dificilă şi periculoasă extracţia artificială a placentei şi revizuirea cavităţii uterine şi impun intervenţia chirurgicală mutilantă. De remarcat că într-o placentă praevia acreta totală nu se semnaleaza de obicei hemoragii în sarcină şi nici în travaliu, datorită imposibilităţii placentei de a

.decola. Această eventualitate foarte grava se recunoaşte abia după expulzia fătului.

Segmentul inferior. grosimea scăzând către margini. grăsoase. foarte adesea marginală. Ele pot fi deasemeni cauza a nedecolării sau decolării parţiale a placentei şi a retenţiilor de cotiledoane. Pe când partea din vecinatatea cordonului este în placenta normala partea cea mai groasa.7. Se găsesc la fel cotiledoane aderente. cu cotiledoane izolate hipoplaziate sau atrofiate şi de aspect membranos. Inserţia cordonului este în general excentrică. în placenta praevia se observă adesea contrariul. ANATOMIE PATOLOGICĂ Placenta praevia are de obicei o forma modificată. rugoase. de unde frecvenţa procidenţelor de cordon.3. În straturile superficiale ale placentei se găsesc adesea sânge coagulat şi în interior. adevărate focare apoplectice. fibrinos). Membranele. mai subţire şi mai extinsă decât în mod normal. mai ales la periferia placentei. În mod deosebit pătrunderea vilozităţilor în şi prin muşchiul uterin poate . Adesea marginală (la nivelul marginilor se observă un inel albicios. pe faţa uterină se găsesc infarcte albe sau roşii. sunt groase. Caduca este adesea insuficient dezvoltată şi distincţia între zona compactă şi spongioasă puţin netă. Pe suprafaţă se observă zone transparente. uneori fără limite netede cu placenta. Uneori există o disociere a fibrelor musculare prin vilozitaţi care traverseaza mucoasa insuficientă pentru a pătrunde mai mult sau mai puţin perforând stratul muscular. între cotiledoane. uneori velamentoasă. friabile. Cordonul pleacă frecvent de la marginea placentei cea mai apropiată de orificiul cervical. Modificările histologice sunt frecvente şi examenul microscopic arată adesea transformări conjunctive ale ţesutului placentar. Pe faţa sa maternă neregulată se văd zone de grosimi diferite. rupturi vilozitare. Orificiul de ruptură al membranelor este apropiat de marginea placentară cu mai puţin de 10 cm. Aceste aderenţe (prin implantarea vilozităţilor coriale în muşchi) explică fragilitatea segmentului inferior şi a hemoragiei ulterioare. ale vilozităţilor. atrofiate. aberante. degenerări fibroase. fiind în general turtită. de unde dificultăţi în realizarea planului de clivaj. La nivelul inserţiei placentare segmentul inferior prezintă modificări a caror importanţa este capitală deoarece ele intră în determinismul hemoragiei.

reprezintă cea mai frecventă modalitate de formare. placenta dezvoltându-se în totalitate la aceast nivel. explică întinderea placentei în suprafaţă. explică proporţia ridicată a aderenţelor anormale ale placentei ducând la formarea placentei acreta. 23) . Nu există încă date precise privind acest proces. ea putând ocupa orificiul cervical uterin. increta sau percreta - placenta praevia membranoasă – segmentul inferior oferind un strat nutritiv nesatisfacător. Aceasta îşi continuă evoluţia fuzionând cu decidua vera de pe peretele uterin opus. percreta. condiţiile locale trofotropice determină direcţia de dezvoltare placentară către regiunea inferioară. Sunt precizate urmatoarele tipuri de placenta praevia dependente de zona de implantare a oului: placenta istmică primară (Pankow) – se formează prin implantarea oului direct în porţiunea istmică. în timpul gestaţiei această porţiune se constituie anatomic în segmentul inferior. dând naştere variantei centrale a placentei praevia placenta istmica secundară (Stieve) – oul se grefează primitiv în regiunea corporeală. realizând placenta praevia laterală şi marginală placenta praevia capsulară – numită şi placenta reflectată. dar în apropierea istmului. Modalităţi de inserţie în dezvoltarea heterologică a trofoblastului explică dezvoltarea placentei praevia şi variantele anatomice ale acesteia.crea varietăti de placentă acreta şi exceptional increta. Dezvoltarea necorespunzătoare a deciduei segmentului inferior. (8. PATOGENEZĂ S-au elaborat numeroase ipoteze care încearcă să explice modalităţi de inserţie şi dezvoltare a placentei. explicată prin prezenţa anormală a vilozităţilor coriale la nivelul caducei capsulare.8. atât anatomic cât şi biologic. (8. 23) 3.

cel mai adesea noaptea. Durerile izolate constituie primul motiv de consultaţie în 2% din cazuri. pierderea sanguină nu determina scăderea procesului de hemoglobină mai mult de 1g/dl. cu bogata vascularizaţie a istmului uterin si cu numărul vaselor sanguine deschise. Durerile – cu toate că în general hemoragiile placentei praevia sunt indolore. A. (18) Hemoragia poate fi declanşată de asemenea în timpul activităţilor gospodăreşti sau cu ocazia contracţiilor uterine declanşate de călătorii sau raporturi sexuale. dezvoltă o hemoragie cu sânge roşu franc. de fapt. care survine in 70-80% din cazuri înaintea declanşării travaliului. DIAGNOSTIC 3.1. Există o axiomă obstetricală: sângerarea fără dureri în al III-lea trimestru de sarcină este echivalentă cu placenta praevia până la alte probe. într-o proporţie de 9-16% s-au remarcat dureri abdominale şi senzaţia de tensiune uterină. În general este vorba despre o multipară în stare bună de sănătate care în mod brusc. lichid cu cheaguri mari. Existenţa . fără o cauză declanşatoare. Inserţiile joase. Diagnostic clinic Clinic. când se află în repaus complet.9. fără durere. care se manifestă printr-o hemoragie însemnată înainte de 20 săptămâni. Simptome antepartum Hemoragiile sunt regăsite în 50-90% din cazurile de placenta praevia. au un prognostic rezervat. Episodul initial nu ameninţă niciodată viaţa mamei şi nu compromite decât foarte rar supravieţuirea fetală. b.3. Prima hemoragie apare de regulă după 29-32 de săptămâni de gestaţie (7988%). Abundenţa hemoragiei nu pare a fi întotdeauna în raport cu tipul de placentă praevia ci cu mărimea zonei decolate.9. a. Ele se datorează decolarii polului inferior al placentei. în 60-74% din cazuri. Ele Motive pentru consultaţie: reprezintă 11-38% din hemoragiile din a 2-a jumatate de sarcină. dar este frecvent. în 14-44% din cazuri ca o primă pierdere sanguină de alarmă să apară în primul sau al II-lea trimestru de sarcină.

care pot exista la 20% din cazuri. neoplasme sau alte surse de hemoragie. fie un debut de travaliu. În fundul de sac vaginal vom simţi uneori bătăi arteriale sincrone cu pulsul mamei .(13. Auscultaţia bătăilor cordului fetal cu ajutorul stetoscopului obstetrical sau a aparatului Doppler este pozitivă: fătul este în general viu. Dacă vom putea pătrunde cu degetul în canalul cervical. iar variaţiile de poziţie sunt de 2-3 ori mai frecvente decât în sarcina normală. Prezentaţiile transversale sau oblice sunt de 25-35 de ori mai frecvente. 19) Semne generale: Hemoragia placentei praevia determină alterarea stării generale a pacientei şi care este direct proporţională cu cantitatea de sânge pierdută. La tuşeul vaginal. arii ulcerative. Colul îl vom găsi dilatat de diferite grade în funcţie de momentul examinării. La examenul cu valve vom observa colul deviat lateral datorită asimetriei prin întindere a segmentului inferior. manevra se va face cu mare blândeţe şi numai in condiţii de spitalizare. Semne fizice: Palparea abdominala evidenţiază un uter perfect relaxat în afara contracţiilor uterine. vom putea simţi ţesutul placentar care acoperă întreaga suprafaţă a orificiului intern sau numai parţial. Importanţa anemiei se apreciază prin paloarea tegumentelor şi mucoaselor. prin măsurarea pulsului şi a tensiunii arteriale. Palparea sistematică a polilor fetali şi a spatelui evidenţiază o prezentaţie anormală. mai des întâlnit în formele hemoragice. Concomitent cu ruperea prematură de membrane vom avea ca simtom în placenta praevia şi naşterea de feţi prematuri întrun procent mai ridicat. vom căuta să excludem varicozităţi. adeverindu-se aforismul că o femeie care pierde apă nu mai pierde sânge. prezentaţia cefalică rămâne înaltă şi mobilă. adică în travaliu sau antepartum. Un alt simptom frecvent întâlnit în placenta praevia este ruperea prematură de membrane. 18. care se va face cu multă blândeţe vom palpa în jurul colului şi vom putea întâlni o masă moale ce se interpune între prezentaţie sau segmentul inferior. (7) c. În alte cazuri.acestor dureri poate să evoce fie o decolare placentară asociată.

Monitorizarea obstetricală caută semnele de suferinţă fetală: atunci când . Examenul clinic evidenţiază doi parametri care pot orienta conduita terapeutică: tipul de prezentaţie fetală varietatea anatomică a placentei praevia Palparea abdomenului caută prezentaţia şi părţile fetale. Atunci când membranele sunt intacte nu este întotdeauna uşor să se facă o diferenţă între o prelungire placentară subţire şi membranele îngroşate şi rugoase acoperite de cheaguri şi depozite fibrinoase. Hemoragia se accentuează pe măsură ce contracţiile uterine se intensifică şi dilatarea progresează iar membranele nu se rup. Simptome intrapartum În această perioadă simptomul dominant rămâne tot hemoragia. varietăţile centrale parţiale sau totale sunt uşor de recunoscut. Tuşeul vaginal precizează varietatea placentei praevia. este pulsul vaginal a lui Ossiander. Auscultaţia bătăilor cordului fetal urmăreşte vitalitatea fetală. În cazul în care regiunea cefalică este înaltă si mobilă este important să ne asigurăm dacă presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal să se angajeze în filiera pelvigenitală. vom găsi la tuşeu o îngroşare locală a segmentului ca o saltea interpusă între prezentaţie şi degetul care palpează. tuşeul vaginal remarcă uneori disconcordanţe comparativ cu datele ecografice antepartum. Dacă dezlipirea este pe o suprafaţă mare şi contacţiile uterine sunt slabe. este semnul saltelei. (19) A. Când placenta acoperă aria orificiului uterin. varietăţile periferice impun o explorare sistematică a marginilor colului şi ai primilor centimetri ai peretelui istmic. Dacă membranele sunt întregi le vom putea palpa de aspect rugos. Hemoragia este maximă la începutul perioadei de dilatare şi ea scade în intensitate dacă membranele se rup. în special în varietăţile marginale şi laterale. hemoragia poate continua şi după ruperea membranelor.datorita masei placentare locale foarte vascularizate. În cazul rupturii pungilor apelor. În funcţie de gradul dilatării.

(19) A. Putem distinge 4 stadii clinice ale hemoragiei în delivrenţă: stadiul I: .stadiul III: . Alteori apare în cursul expulziei placentei datorită aderenţelor puternice ce le are placenta la nivelul segmentului inferior. oligurie şi debutul acidozei metabolice . Simptome post partum Uneori hemoragia se opreşte după expulzia fătului. Analiza sângelui matern caută o eventuală anemie. O complicaţie de temut ce poate apare în unele cazuri în travaliu este procidenţa de cordon ce agravează şi mai mult prognosticul fetal. hipotensiune arterială. trebuie să fie analizate eventualele modificări ale ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitată asupra capului fetal angajat în canalul pelvian.(pierderea a 20-25% din volumul sanguin) cu tahipnee. Diagnosticul paraclinic . întotdeauna. înaintea efectuării unei amniotomii.(pierderea a 15% din volumul sanguin) cu tahicardie şi sincope la schimbările de poziţie stadiul II: .2. o bradicardie gravă semnifică o compresiune a cordonului datorită unui procubitus sau unei laterocidenţe.(pierderea a 40-45% din volumul sanguin) cu colaps şi abolirea pulsului. O analiză microscopică a sângelui fetal prin puncţionarea vaselor din scalp. pot aprecia ph-ul şi procentul hemoglobinei copilului în cazul unor anomalii ale sistemului cardiac fetal. scăderea tensiunii arteriale sistolice şi întârzierea umplerii capilare . 15) 3. Această hemoragie se explică şi prin slaba retractibilitate şi contractibilitate a segmentului inferior.condiţiile obstetricale par să permită o naştere pe cale joasă.9. Alteori existenţa unor leziuni la nivelul segmentului inferior datorită friabilitaţii lui întreţin hemoragia.stadiul IV: . mai puţin la nivel carotidian şi acidoză metabolică severă (7. o tulburare de coagulare şi o posibilă microtransfuzie cu sânge fetal.(pierderea a 30-35% din volumul sanguin) cu şoc.

9. amniografia (tehnici mai complexe. Este o metodă indispensabilă. multiparitate. (8. În 95% din cazuri examenul ultrasonic este precis.Metoda cea mai larg utilizată în diagnosticare este examinarea ecografică. chiuretaje şi cezariene anterioare). indoloră. Examenul sângelui vaginal se poate face pentru aprecierea existenţei în vagin de origine fetal. în prezent. permiţând urmărirea în dinamică a sarcinii. existenţa unei zone de reacţie deciduală joasă). Ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului clinic de placenta praevia. Explorarea RMN poate fi utilă în diagnosticul anumitor varietăţi posterioare ale placentei. este la început şi nu poate intra în discuţie ca o metodă de explorare curentă. Rezonanţa nucleară magnetică folosită ca explorare a placentei. este unul din cele mai mari servicii aduse de această tehnică obstetricii moderne. uşor şi precis placenta. prezenţa unui lob subcenturiat. 9. pe baza caracterelor hemoragiei (spontană. sângerare şi hipotrofie fetală. dar periculoase). placenta jos inserată nesimtomatică. imprevizibilă. Posibilitatea oferită de investigaţia ultrasonică de a localiza rapid. 16. în acelaşi timp fără repercursiuni nocive asupra fătului şi mamei. ci şi depistează în cursul explorărilor ultrasonice de rutină. dar mai ales pe baza triadei: hemoragie moderată pe un uter cu pereţii supli prezenţa vitalitaţii fetale prezentaţie înaltă şi mobilă Cele de mai sus se asociează cu căutarea următoarelor semne negative: absenţa contracţiei uterine . examenul ultrasonic poate fi echivoc (prezenţa unor cheaguri in zona orificiului intern. Dar 90% din aceste placente diagnosticate ultrasonic în trimestrul II de sarcină ajung prin fenomene fiziologice în poziţie “normală” la termen. 26) 3. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor (vârstă. termografia (tehnici de localizare placentară simple dar puţin fiabile) sau cistografia. Într-un foarte mic număr de cazuri. cu sânge roşu). toţi autorii sunt de acord că un diagnostic ultrasonic precoce de placenta praevia trebuie să fie reconfirmat de un alt examen ultrasonic în trimestrul III. Ca urmare. deşi o mare parte din aceste cazuri au risc mare de avort. recidivantă. iar în cazurile de dubiu se va repeta.3. Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea ecografiei au fost: radiografia directă.

sarcină ectopică sau leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi de varice vulvare. inflamaţii. cu hemoragiile de cauză generală (discrazii sanguine congenitale. stare de şoc neconcordată cu absenţa sângerării. cu 7% cazuri fals pozitive. sângele este negricios. cu hemoragiile ale căilor genitale: tumori benigne sau maligne. melena intauterină (hemoragia se manifestă însă în momentul rupturii membranelor). antecedente de cicatrici uterine cu hemoragiile fetale: hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare inserate pe membrane. uterul hiperton. tetanizat. Sângerarea din ultima parte a sarcinii trebuie să fie suspectată ca produsă cel mai ades de placenta praevia sau dezlipirea prematură de placentă normal inserată. varice . iar placenta nu poate fi simţită la tact vaginal cu rupturile uterine care în sarcină sunt rarisime şi comportă semne proprii: moarte fetală. posttraumatice. deciduoză de col.4.- absenţa semnelor toxemiei normalizarea craziei sanguine Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin ecografie abdominală în 95% din cazuri. În abruptio placentae sângerarea este însoţită de durere. bătăile cordului fetal alterate sau absente. fătul greu palpabil. ( 13 ) 3. endometrite. molă. în special în localizaările posterioare mai bine explorate prin ecografie vaginală.9. cu apoplexia utero-placentară. tumori benigne sau maligne ale colului sau hemoragia de origine urinară Practic problema diagnosticului diferenţial se pune în ultimele 3 luni de sarcină. toxice…) traumatisme. Diagnostic diferenţial În timpul sarcinii hemoragia dată de inserţia istmică a trofoblastului este produsă de cele mai multe ori ca produsă de avort. leziuni vulvovaginale.

Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni. caracteristicile hemoragiei. coagulopatie. senzaţia de “saltea” a prezenţei placentei – diferenţiază hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din rupturile uterine totale sau parţiale rupturile de părţi moi ale tractului genital (col. . vafin) embolia amniotică apoplexia utero-placentară hemoragia în post partum prin decolare incompletă de placentă. atonie uterină. deviaţia colului.În timpul travaliului şi delivrenţei Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este încă închis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenţa placentei praevia. resturi placentare.

care pregătesc o mucoasă patologică capabilă să favorizeze placente praevia. care. un anestezist şi un pediatru reanimator. Conduita profilactică.10. adesea anemic şi aproape întotdeauna hipoxic. cu ultima masă luată mai mult fătul prematur. în special Conduita terapeutică depinde de un număr mare de factori: importanţa hemoragiei: abundenţă. ale bazinului. vârsta sarcinii.3. Educaţia sanitară. leziuni varietatea topografică a inserţiei placentare (centrală. infecţiilor genitale. repetiţie starea generală maternă: anemie. prezentaţie. sensibil la anestezie. în primă instanţă. tocolitice. laterală) starea fătului: viabilitate. Cezariana trebuie să poată fi practicară la orice moment. se adresează opririi sau reducerii hemoragiei şi consecinţelor ei. echilibrare volemică. evitarea chiuretajelor. sunt reprezentate de: mijloace medicale: repaus la pat. sunt tot atâtea măsuri profilactice utile în prevenirea acestei entităţi obstetricale. ( 25 ) Mijloace terapeutice. TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA În caz de placenta praevia hemoragică se impune spitalizarea într-o clinică specializată care să dispună de o echipă de medici formată dintr-un ginecologobstetrician. anestezie. Anestezia de urgenţă poate fi periculoasă deoarece sunt asociate o serie de condiţii nefavorabile: femeia în stare de şoc hemoragic. ecograf performant cu sondă endovaginală şi sânge proaspăt disponibil în permanenţă. şoc condiţii obstetricale: paritate. vitalitate momentul diagnosticului: sarcină. nepregătită. marginală. cicatrice uterine anterioare - posibilităţi de reanimare . în special sau mai puţin recent. travaliu. starea colului. delivrenţă condiţii de dotare ale serviciului de asistenţă: sală de intervenţii.

Cei 5 parametri obstetricali care influenţează alegerea sunt gradul hemoragiei. versiune mixtă mijloace chirurgicale: secţiune chirurgicală Alegerea între naşterea imediată şi tratamentul conservator Cei patru parametrii fetali esenţiali sunt vârsta gestaţională (prematuritatea). Se restabileşte volumul circulator rapid deoarece un şoc prelungit riscă să altereze endoteliul vascular cu o pierdere suplimentară de lichid înspre compartimentul interstiţial şi pentru că alterarea transportului activ al electroliţilor la nivel celular determină trecerea lichidului interstiţial spre compartimentul intracelular. Braxton-Hicks - Reanimarea maternă Pacienta se poziţionează în decubit lateral cu un unghi de 15° şi se instalează doua aborduri venoase. hemoragii persistente (10-12 ore după internare). dacă apare o suferinţă fetală pe cardiogramă.echilibrare sanguină mijloace obstetricale: ruperea artificială a membranelor. la femeile în travaliu după 36 săptămâni de gestaţie. varietatea anatomică a placentei praevia. prezentaţia fetală şi starea membranelor. eventualele semne de suferinţă fetală (prin anemie gravă maternă sau prin compresiunea cordonului). dacă există o hemoragie cu sânge fetal. Naşterea va fi imediată în caz de hemoragii masive. dimensiunea dilatării cervicale.pentru ameliorarea presiunii parţiale a oxigenului atât la mamă cât şi la făt se asigură oxigenoterapie prin mască.Transfuziile masive de sânge necesită un control obişnuit al factorilor de coagulare şi al numărului de plachete sanguine. proba unei participări fetale la hemoragia exteriorizată (anemie fetală) şi riscul traumatic al căii joase. când naşterea prematură e inevitabilă. Pierderile sanguine trebuie să fie compensate cât mai rapid prin masă globulară. Scăderea lor determină administrarea .

Ea este recomandată formelor simtomatice şi variantele centrale.5%. Presupune repaus strict la pat cu menţinerea unei perfuzii i.v. Histerectomia pentru hemostază poate fi utilizată ca ultimă soluţie terapeutică Calea joasă Naşterea pe cale joasă este contraindicată de către cei mai mulţi autori în toate variantele centrale şi de către anumiţi autori în localizările posterioare. . chiar şi o ligatură bilaterală a arterelor hipogastrice. Atunci când copilul este mort sau neviabil (sub 600g sau sub 26 săptămâni). În cazul de hemoragii importante persistente în timpul cezarianei se poate impune necesitatea unei ligaturi a ramurii ascendente ale arterelor uterine şi anastomozele utero-ovariene. Tratamentul conservator Este indicat de fiecare dată când placenta praevia sângerează. până la oprirea sângerării şi compensarea pierderilor sanguine prin transfuzii de sânge. la paciente neanemice şi fără tulburări hemodinamice. calea joasă este de preferat pentru că prin ea mama poate evita o intervenţie mai rău suportată din punct de vedere psihologic. anestezia se face generală. iar fătul este cu un înalt grad de prematuritate.de plasmă proaspăt congelată şi de masă plachetară. Calea joasă trebuie preferată în toate variantele laterale asociate unei prezentaţii cefalice. Analgezia peridurală sau rahianestezia sunt indicate pentru extracţiile fetale programate. chiar marginale şi de fiecare dată când există o prezentaţie patologică. Ruptura rapidă a pungii apelor trebuie să oprească hemoragia. Anestezia Într-un context de şoc hemoragic. Cezariana Frecvenţa extracţiilor prin cezariană variează de la 25% la 96.

2. 1. Accelerarea farmacologică a maturităţii pulmonare fetale Detresa respiratorie prin boala membranelor hialine se găseşte la 67% din nou-născuţii care cântăresc între 500-1500g.Tocoliza Tocoliza poate fi logică în tratamentul placentei praevia: de fapt. 5. Sulfatul de magneziu. Din contră. iar scopul tratamentului conservator este de întârziere a naşterii până la maturitatea fetală. naştere prematură şi se utilizează pe cale vaginală în doze crescute (8-12 geluri/zi). 3. în caz de eşec al betamimeticelor sau ca primă intenţie în cazul contraindicaţiei simpatomimeticilor. Corticoizii stimulează sinteza surfactantului alveolar la nivelul celulelor epiteliale de tip II. Acest tratament nu trebuie să depăşească 46-72 de ore şi nu poate fi început după 32 săptămâni de gestaţie. deoarece 25% dintre ei nu răspund decât în mod tranzitoriu şi 25% nu răspund deloc. intenţie secundară. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). În mod obisnuit se prescriu ca Nu se administrează niciodată în cazul hipotensiunii materne. acestea reducând la jumătate procentul bolilor membranelor hialine. Betametazona şi dexametazona par a fi cele mai eficiente. În concentraţii crescute. Inhibitorii canalelor de calciu nu sunt tocmai indicaţi în placenta praevia deoarece pot induce tahicardie şi o hipotensiune maternă. în cazul utilizării cronice ei scad debitul utero-placentar. hemoragiile sunt agravate prin contracţii uterine. 4. . Efectul benefic începe după 24 de ore e maxim între 48 ore şi 7 zile. Eficacitatea surfactantului exogen administrat la nou-născut este departe de a fi totală. expune la riscul edemului Progesteronul natural reprezintă un tratament adjuvant în cazul ameninţarii de pulmonar. în special în cazurile imaturităţii grave şi infecţie. Betamimeticele sunt contraindicate în hemoragiile severe ale placentei praevia.

a 20 UI oxitocin în 50 ml ser fiziologic. o greutate superioară la naştere şi o scădere a morbidităţii neonatale mai importante în comparaţie cu tratamentul conservator.Cerclajul colului În 1953 Louset a propus cerclajul colului în formele hemoragice de placenta praevia pentru a împiedica formarea segmentului inferior şi deschiderea progresivă a colului şi de asemenea pentru a evita o decolare ulterioara a placentei. întârzierea creşterii intrauterine evidenţiată ecografic. Externarea se face după 42 ore după cerclaj. Dacă o hemoragie apare înaintea expulziei placentei. hemoragia cu sânge fetal în pierderile vaginale şi în circulaţia maternă. după clamparea cordonului. La o mare multipară se impune histerectomia. În cazul dorinţei pentru alte sarcini şi în absenţa hemoragiei se adoptă tratamentul conservator sub antibioterapie masivă. trebuie să recurgem la o delivrenţă artificială urmată de verificarea cavităţii uterine. În cazul unei placente acreta se preferă renunţarea la decolarea placentei care ar risca agravarea hemoragiei. sarcina trebuie să fie întreruptă la 34-36 săptămâni de gestaţie. Delivrenţa poate fi uşurată prin injectarea într-o venă ombilicală. Conduita în momentul delivrenţei şi în postpartum Delivrenţa poate fi dirijată prin administrare de uterotone – oxistin sau ergomet – din momentul degajării umărului anterior. chiar mai devreme în următoarele situaţii: recidive hemoragice frecvente şi abundente. corioamniotită. apariţia semnelor de suferinţă fetală. Cerclajul permite obţinerea unei prelungiri importante a sarcinii. maxim 24-48 de ore după ruptura prematură de membrane. În formele hemoragice. travaliu imatur imposibil de oprit. în .

Histerectomia intă în discuţie în placenta praevia accreta.3% din cazuri cu febră şi 21-26% cu endometrită. (8) Mortalitatea se menţine încă în jur de 0.5-32% din cazuri: ea predispune la accidente infecţioase sau trombembolice. Morbiditatea Morbiditatea maternă rămâne crescută în 20-60% din cazuri. sângerare nestăpânită după naştere. Placenta praevia reprezintă 2.(23) Cele mai mute decese se datorează tuşeelor vaginale efectuate în timpul primelor hemoragii. rupturilor uterine. Prognosticul a fost ameliorat în special prin utilizarea transfuziilor de sânge şi extracţia prin cezariană. Hemoragia după delivrenţă: se face controlul manual al cavităţii uterine. Infecţia uterină şi difuzarea sub forma flegmonului ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt favorizate de septicemii. cheaguri şi fragmente necrotice de placenta praevia centrală şi de manevre obstetricale. PROGNOSTIC 3.11.5-55. ligatura bilaterală a arterelor hipogastrice. ruptura uterină. anemiilor severe ascunse.11. ( 8.2% din accidente pot fi evitate deoarece hemoragia rămâne principala cauză de deces. placenta acreta şi defibrilare. 22 ) 3. Infecţia puerperală se poate manifesta prin septicemie mortală. iar în mediul nespitalicesc poate ajunge până la 10-15%. pelviperitonită. eventual tamponamentul local în zona segmentului inferior fiind sub supraveghere permanentă. după efectuarea unor tehnici chirurgicale: ligatura bilaterală a ramurilor ascendente ale arterelor uterine.6-6% din morţile materne. 36. peritonită generalizată sau tromboflebită. hemoragiilor din postpartum care survin pe un teren anemic şi infecţiilor puerperale. PROGNOSTIC MATERN Mortalitatea Mortalitatea maternă care era în 1844 de 30% a scăzut în mod regulat la un procent de 1%. Complicaţiile tardive pot surveni la o distanţă de o hemoragie severă: anemie şi . 14. 28. O anemie ascunsă este evidenţiată în 13. Publicaţiile recente au înregistrat totuşi câteva decese prin hemoragii în delivrenţă.8% şi chiar 1-2% în multe unităţi sanitare organizate.aşteptarea involuţiei placentare care poate fi spontană sau provocată cu metotrexat. 9.5-6% din cazuri: sunt grave în caz de cezariană asociată unui tablou de şoc hemoragic.1. Complicaţiile trombembolice se observă în 1. (15) Infecţia rămâne frecventă. devenind nul în ultimele statistici. ruptura prematură de membrane.

necroza antehipofizară. În cursul travaliului fătul poate muri prin asfixie. placenta praevia acţionând ca un factor feticid: îl hrăneşte insuficient şi îl naşte prematur. (12) Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil (convulsii neonatale. (23) Cauzele principale de deces sunt prematuritatea (22.2%).11. din cauza decolării placentei sau a procidenţei de cordon.2. Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de prematuritate şi absenţa autoreglării circulaţiei cerebrale a prematurului. La o decolare de placentă de 1/4-1/5 din suprafaţa sa . Copilul suferă mai mult decât mama. dar este adevărat că un anumit număr de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a până în a 7-a zi a perioadei neonatale pot să fie constituite în uter cu ocazia unui episod . cei mai mulţi dintre ei fiind trataţi conservator. PROGNOSTIC FETAL Mortalitatea perinatală Prognosticul fetal este şi mai întunecat decât cel matern. icterele (13-17%). hipoglicemiile (1. Chiar feţii extraşi vii suportă cu greu traumatismul obstetrical. hepatită sau infecţia cu HIV posttransfuzional. (4) Morbiditatea neonatală Morbiditatea copiilor proveniţi din placenta praevia este crescută. dar la 5 minute depresia neonatală nu este regăsită decât la copiii cu o greutate sub 2500 g. Mortalitatea copiilor la naştere se menţineîn jur de 20-25%. 3. Nou-născuţii sunt foarte des anemici. Decolările mai întinse duc la moartea fătului prin asfixie intrauterină. ei nefiind întotdeauna viabili.819%). moartea in utero (16%) şi cazurile hemoragice materne. Mortalitatea fetală prin hipoxie de origine placentară se cifrează la 30-40%. Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scăzut decât în populaţia generală. compresiunile pe cordon (16%). oricare ar fi vârsta gestaţională.3-6%). În unele cazuri placenta poate fi dilacerată şi copilul moare prin hemoragie fetală. Principalele complicaţii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate pulmonară (8-29%). feţii pot supravieţui. hipocalcemiile (8. leucomalacie periventriculară).insuficienţă renală.

7%).9%) şi marginale (9. Malnutriţia pare cu atât mai gravă cu cât recidivele hemoragice sunt mai frecvente. PARTEA SPECIALĂ .7%).5%).5%) decât în variantele laterale (14. Un anumit număr de autori a raportat o incidenţă crescută a retardului de creştere intrauterină în cazul placentei praevia (10-22. 15) 4. (14. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterări a placentaţiei. Retardul de creştere pare a fi mult mai frecvent în variantele centrale (34.hemoragic grav. Malformaţiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei praevia (de la 2% la 6. înaintea zilei a 45-a de sarcină.

Cercetare personală Lucrarea de faţă reprezintă un studiu longitudinal prospectiv efectuat într-un spital privat de obstetrica-ginecologie din Constanta.03. Material şi metodă Prezenta lucrare s-a efectuat într-un spital privat de obstetrica-ginecologie din Constanta şi cuprinde cazuistica efectuată în perioada 01. atitudinea terapeutica. 4. S-au luat în studiu naşterile cu placenta praevia din această perioadă.2.1.1.2011. rezultatele au fost prelucrate prin metoda statistică obişnuită. Variabilele urmărite au fost: • • • • • • • • • vârsta pacientei mediul de provenienţă ocupaţia consum de toxice (fumătoare) dispensarizarea gravidelor paritatea antecedente de placenta praevia antecedente obstetricale tipul placentei praevia diagnosticată ecografic . precum şi a datelor obţinute. 2010. Urmărirea cazurilor s-a făcut prin studierea registrului de naşteri al clinicii şi a foilor de observaţie ale gravidelor internate cu diagnosticul de placenta praevia.03. în care am analizat evolutia cazurilor cu placenta praevia. simptomatologia la internare precum şi atitudinea terapeutică la gravidele cu placenta praevia.4. În această perioadă au existat 84 de cazuri de placenta praevia. Obiectivele cercetării sunt obţinerea unor rezultate privind factorii de risc ce influenţează placenta praevia la gravidele din lotul de studiat. rezultatele obţinute şi particularităţile cazurilor. Pentru analiza diverşilor parametrii luaţi în studiu.

indicele Apgar al fătului 4. sexul. .3.• • • • abundenţa hemoragiei tipul naşterii prezentaţii vicioase greutatea. Rezultate şi discuţii Totalul cazurilor de naşteri diagnosticate cu placenta praevia în acest interval au fost de 84 de cazuri raportate la 1122 naşteri.

Vârsta pacientei .1-03-2011 84 cazuri de placenta praevia.Din totalul nasterilor 1122 pe perioada de timp studiata = 1-03-2010 .

intervenţii chirurgicale pe uter. Procentaj % .Vârsta <20 ani 21-30 ani 31-40 ani Nr. cât şi multiparelor la care placenta praevia are o incidenţă crescută.38% 45.2% 52. complicaţii inflamatorii). Numărul crescut de cazuri din grupa 21-30 ani poate fi datorat atât primiparelor. Mediul de provenienţă Mediul de Nr.38% Din punctul de vedere al vârstei gravidelor incluse în lotul de studiat remarcăm un număr mare de cazuri în grupa de vârstă 21-30 ani precum şi în grupa de vârstă 31-40 de ani. dar şi pacientelor care au avut antecedente obstetricale (avorturi. vârsta medie a primei naşteri ţinând să crească la noi. Procentajul scăzut la grupele de vârstă sub 20 de ani se explică prin numărul scăzut de naşteri la aceste vârste. Cazurile care au apărut în grupa de vârstă 31-40 de ani sunt datorate multiparelor. Cazuri 2 38 44 Procentaj % 2.

85% Incidenţa mai crescută în mediul urban se datorează unei mai bune solicitări a serviciilor sanitare în sarcinile cu probleme şi unei mai bune supravegheri a grupei de populatie cu risc crescut de apariţie sau recidivă a placentei praevia. Procentaj .provenienţă Cazuri Rural 6 Urban 78 7.14% 92. Ocupaţia Ocupaţia Nr.

putem spune că printre factorii favorizanţi se numără efortul fizic şi mediul poluat. Consumul de toxice . asigurând în mare măsură agresiunea trofoblastului şi nidaţia joasă.14% 69. care presupun o suprasolicitare a gravidei precum şi mediul poluat pot duce la apariţia unor microtraumatisme şi afecţiuni inflamatorii ale sferei genitale (endometrite).04% Făcând o corelaţie între locul de domiciliu şi condiţiile de viaţă şi muncă din mediul urban.Casnice Muncitoare Intelectuale Cazuri 20 6 58 % 23. Condiţiile nefavorabile de muncă.80% 7.

Cu cât creste numărul de ţigări fumate cu atât mai mult creşte şi incidenţa complicaţiilor hemoragice induse de inserţia joasă a placentei.23% Din acest tabel se poate constata că fumatul este un factor de risc important.76% 45. Cazuri 46 38 Procen taj % 54.Consum de toxice nefumătoare fumătoare Nr. Procentaj . Dispensarizarea gravidelor Dispensarizare Nr.

Cazuri Corectă Incorectă 79 5 % 94.95% Deşi majoritatea gravidelor urmărite au fost supravegheate corect în cursul sarcinii.04% 5. Paritatea .un procent foarte mic (5.95%) au fost dispensarizate incorect.

Cazuri Procent aj % 31 36. cu extensia acesteia spre segmentul inferior.38% În lotul studiat .71% 2 2. Antecedente obstetricale Nr. placenta praevia apare mai frecvent la secundipare si la primipare.Paritatea Primipare Secundipare Tertipare Nr.90% 51 60. Procentaj . Incidenţa placentei praevia creste cu numarul de sarcini explicata prin modificările vasculare apărute odată cu naşterile anterioare ce vor determina o diminuare a irigaţiei endometrului şi implicit creşterea suprafeţei uterine necesară implantării. .

8% Din graficele de mai sus se observă o incidenţă crescută a placentei praevia la persoanele cu antecedente obstetricale (45%). Dintre gravidele cu placenta praevia două au avut în antecedente sarcini gemelare. Placenta praevia are o incidenţă mai ridicată la pacientele multigeste fapt explicat prin chiuretaje şi cicatrici uterine anterioare care reprezintă un factor de risc pentru nidaţia joasă a placentei.Cazuri Fără antecedente 5 Cu antecedente 28 % 15.1% 84. 9 uter cicatriceal iar 14 avorturi spontane sau la cerere. Antecedente de placenta praevia .

8% 15. Procentaj Cazuri % 28 5 84. Acest lucru se datorează atât modificărilor vasculare produse ca urmare a sarcinilor anterioare cât şi datorită diferitelor manevre endouterine şi eventual secţiunea cezariană ce a fost impusă de condiţiile materne sau obstetricale. Menţionez că multiparitatea ar putea contribui la creşterea posibilităţii de reapariţie a placentei praevia.1% Menţionez că 28 de paciente din lotul de 33 au prezentat in antecedente placeta praevia la naşterile anterioare.Antecedente de placenta praevia Da Nu Nr. Tipul placentei praevia diagnosticată ecografic .

Placenta praevia Marginală Laterală Parţial centrală Centrală Nr. Procentaj Cazuri % 8 9. iar placentei praevia centrale un procent de 15%. urmată de placenta praevia laterală cu 27%. Abundenţa hemoragiei . Placentei praevia parţial centrală îi corespunde 13%. procente ce se regăsesc şi în literatura de specialitate.5% 63 75% 6 7.14% 7 8.3% Din tabelul anterior se constată următoarele: frecvenţa cea mai mare este în cazul placentei localizate marginal (45%).

hipotensiune arterială. Tipul naşterii . oligurie. fiind cazuri cu placenta praevia laterală sau marginală. Procentaj Cazuri % 51 60. fără complicaţii obstetricale.71% 2 2.42% 13 15.Hemoragie Moderată Absentă Mare Redusă Nr. puls filiform. care au născut pe cale joasă.47% 18 cazuri au prezentat o hemoragie masivă cu pierderea a peste 25% din masa sangvină şi cu valori ale hemoglobinei de sub 10gr/dl şi cu simtomatologie de şoc hemoragic (tahicardie.38% 18 21. lipotimii. extremităţi reci). 51 de cazuri au prezentat o hemoragie moderată şi 13 hemoragie redusă care au prezentat de asemenea o anemie secundară cu valori ale hemoglobinei sub 10 gr/dl şi cu o simtomatologie moderată (hipotensiune posturală. 2 cazuri nu au prezentat nici o hemoragie. dispnee moderată) sau nu au prezentat nici o simtomatologie.

prematurităţii nou-născuţilor. Cazuri Procentaj % . placentei praevia parţial centrale sau centrale.Tipul naşterii Secţiune cezariană Naştere vaginală Nr. Cazuri Procentaj % 77 91. Prezentaţii vicioase Prezentaţii Nr.3% În cazul naşterilor cu placenta praevia urmărite majoritatea s-au terminat prin secţiune cezariană (77%). hemoragiilor mari.6% 7 8. datorită pezentaţiilor vicioase.

Date privind fătul .19% transversa.95% dintre feţi au fost în prezentaţie craniană. 1. Un procent de 80.8% 80.Transversă Pelviană r z na i Pe e t t r n T a s a % 8 e s v r r n C a i % 3 8 n a P e ia a lv n 9 % a v r s T n e ia P lv a r ia C n s r e a a n a n 1 15 68 1.95% Craniană Prezentaţiile vicioase au fost prezente în procent de 17.8% pelviene.19% 17.

Indicele Apgar . Indicele Apgar la naştere a fost în general peste 8.5%). 50 au fost născuţi la termen (59.5%).31 au avut varsta gestationala intre 33-37 saptamani (31. restul prezentând diferite grade de prematuritate.8%) si 3 au avut varsta gestationala intre 28-32 saptamani (3. dar au existat şi 16 cazuri (19%) în care Indicele Apgar a fost intre 5-7 si 1 caz (1. 84 2500-3000g 46 3000-4000g <2500g 15 23 Dintre feţii născuţi (84) .1%) in care Indicele Apgar a fost sub 5.Naşteri Vârsta sarcinii (săptămâni de gestaţie) 28-32 33-37 >37 SG 3 SG 31 SG 50 Greutatea fătului Nr.

79.7% au avut un scor Apgar bun.Indicele Apgar <5 5-7 8 – 10 Nr.9% . s-a născut cu o suferinţă fetală severă.1% dintre copiii născuţi din mame cu placenta praevia au avut la naştere un Indice Apgar scăzut sub 5.1% 16 19% 67 79. Cazuri Procentaj % 1 1. peste 8. Sexul feţilor Sexul M F Nr. Cazuri Procentaj 58 69% 26 30.7% 1.

imprevizibilă. 3. Factorii de risc cei mai frecvent întâlniţi sunt multiparitatea. Placenta praevia reprezintă o patologie cu repercursiuni severe asupra sarcinii. Concluzii 1. reprezintă una dintre cele . cicatrici şi inflamaţii uterine în antecedente 4. Placenta praevia este considerată ca fiind cea mai frecventă cauză a hemoragiei apărute în trimestrul II şi III de sarcină (1/200 sarcini). fără contracţii uterine. Apariţia hemoragiei în cursul sarcinii sau naşterii. antecedentele de placenta praevia. 2. nocturnă. 5. cu sânge roşu arterial. avorturi şi chiuretaje în antecedente. că placenta praevia este mai frecventă la mamele ce au feţii de sexul masculin.S-a constatat. În diagnosticul clinic de placenta praevia în majoritatea cazurilor se ţine seama de hemoragia cu caracteristicile ei cele mai importante: spontană. în literatura de specialitate fără o explicaţie plauzibilă. repetitivă 5. vârsta crescută a mamei. ceea ce şi în lotul nostru de studiat s-a regăsit 69% dintre feţi au sexul masculin.

. frecvenţa crescută a secţiunii cezariene.născutului. RPM. 6.punerea unui diagnostic precoce şi urmărirea cazului permite obţinerea unor rezultate neonatale bune. procidenţa de cordon. O importanţă deosebită o are asistenţa primară a gravidelor pentru depistarea Educaţia sanitară are şi ea un rol deosebit în sensul recunoaşterii din timp a din timp a cazurilor de placentă praevia şi dispensarizarea corectă a acestora. suferinţă fetală. prezentaţii vicioase. naşterea prematură. faza travaliului. reechilibrare volemică după necesităţi. tocolitice. 9. ce impune o corectă dispensarizare. Hemoragia din placenta praevia constituie una dintre cele mai frecvente cazuri Cele mai frecvente complicaţii obstetricale date de placenta praevia sunt: de mortalitate maternă şi fetală. fetale sau anexiale. chirurgicale: operaţia cezariană Momentul şi calea naşterii sunt impuse de: paritate.mai dramatice situaţii în obstetrică. embolia amniotică… 8. 7. astfel. 10. starea fetală şi distocii asociate materne. hemoragia maternă masivă. abundenţa hemoragiei. administrarea de corticoizi pentru accelerarea maturării pulmonare fetale 1. Cele mai eficiente metode terapeutice sunt: repausul relativ sau absolut medicale: antispastice. placenta acreta. primelor simptome şi prezentarea la medic pentru încadrarea gravidei în grupul de risc obstetrical. cu o greutate corespunzătoare a nou.

189-191) Costin N.10-16) 8. 1998. Sălăjean V. 1998. 1984 (pag.. pe seama Dan Carmen Luciana – Atitudinea obstetricală în placenta praevia – Lucrare Foot WR.ed.. Fagan WD – Placenta praevia. mortalităţii materne din perioada 1995-1998.T. Litografia IMF Bucureşti.. – Hemoragiile obstetricale – Ed. BIBLIOGRAFIE 1. – Manual de obstetrică – ed. A critical appraisal of eight years’ Luca V.. – Patologia obstetricală – ed. – Placenta . 3. Lito U. art. management – Am J Obstet Gynecol. 1998 4. Didactică şi Ciortoloman H. coordinator Ona Dan 7. 2000 Chiovschi I. . Bauşic V. 2.Obstetrică fiziologică – ed. (pag.F. Med. Bucureşti. 1993 Culegere de articole din reviste medicale din toată lumea. . 5. Titieni D. .1-241 de diplomă.6. 151-162) Pedagogică. 2006. 6. Atos. Bacalbaşa G.. (pag.M.

Luca V. Stamatian F: . 60-70. – Obstetrică fiziologică şi patologică – ed.prematuritatea – Surcel I. placenta praevia – J Obstet Gynecol Br Commonw. – Ginecologie şi obstetrică – vol. (pag. 2005 (pag. 25. Cluj-Napoca. 133-138) 20. Bucureşti. Potor M. Geneve OMS. 1991 (pag. 2005. 1998 Record RG. – O problemă de sănătate publică. 1994 Pătruşel S. (pag. (pag 42) 14. coordinator Ona Dan 16. 299-304) 13. 1999 10. 1997. Didactică şi Nieminem U. 22. – Placenta praevia and low implantation of the Niţescu V. Cluj-Napoca. 1997. Facla. 103Vârtej N. (pag. – Obstetrică şi ginecologie – ed. Med. (pag. Bucureşti. 26. – Obstetrică – Ed. vicios inserate – Lucrare de diplomă. – Rolul ecografiei în diagnosticarea şi dispensarizarea placentei Rapport sur la sante dans le monde. – Curs de obstetrică practică pentru medicii specialişti – vol.. Medicală. Epstein M – Maternal and perinatal morbidity Negruţ I. Mc Keown – Investigation of fetal mortalitz associated with Sălăgean V. 18. 15. Rusu O.Napoca. Harley G – Maternal and faetal mortality in Mc Shane PM. Cluj. 176-182) 12. Didactică şi Pedagogică. 1985. Timişoara. 43-60. ressulting from placenta praevia – Obstet Gynecol. Teodorescu M. 2003. 1999.II. – Patologia placentei – Ed. . placenta – Acta Obstet Gynecol Scand. Heyl PS. . placenta praevia – Br J Prev Soc Med 1988. Kling E. 1996 Vârtej P. . 570-571) Verrals Sylvia – Anatomz and Physiology Applied to Obstetrics – 1998.. Echinox.I. Ed. Ed. 113) 24. coordonator Vinţi I.Diagnosticul şi conduita în sarcina cu risc crescut – Ed..Obstetrică şi ginecologie – vol. 1997. Surcel M. 1996. Millar WG. 210-216) 23. Stamatin M. 207) 21. 17. (pag. All. pedagogică. (pag.9.I.Diagnostic şi atitudine în placenta praevia – Lucrare de diplomă. (pag. Macafee CH. 206. – Obstetrică şi ginecologie – ed. 203-212) 11. (pag 25-31) 19. Dacia. 1997.

43.ro –Mortalitatea maternă în contextul social contemporan Ed. iccv. . Dacia. Stamatian F. – Diagnosticul ecografic în obstetrică şi ginecologie – Vinţi I – Curs de obstetrică – Litografia IMF Cluj-Napoca. 1992 30. 15-23. 1973 Willocks J. – Essential of Obstetrics and Gynecology – Ed. Cluj-Napoca. 122) 28. 1992.. Vinţi D. (pag.184-185) 27. Churchill Livinston www. 29. Medical text.