RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DEL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL (MAPA).

DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD CHILENA DE HIPERTENSIÓN Drs. Hernán Prat Martorell (coordinador), Gloria Valdes Stromilli, Oscar Román Alemany, L. Hernán Zárate Méndez, Jorge Jalil Milad. Publicado en: Revista Médica de Chile 1999;127:1269 - 1273

I.- INTRODUCCIÓN. El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) es una técnica de apoyo en clínica e investigación. Surgió como consecuencia de la permanente variabilidad de la presión arterial y permite un conocimiento mas objetivo de sus cifras en sujetos hipertensos, con sospecha de hipertensión arterial y/o con coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular (Tabla 1). La evaluación clínica habitual de la presión arterial puede estar sujeta a errores de sobre o subestimación debido a varios factores, lo que ha sido demostrado correlacionando simultáneamente cifras de presión arterial aislada y aquéllas del MAPA con el daño de “órganos blanco”. Las ventajas y desventajas del uso del MAPA se muestran en la Tabla 2. La seguridad de los valores que registra un monitor de presión arterial se ha confirmado por protocolos de validación de algunos equipos que efectúan instituciones internacionales como la AAMI (Asociación para el Avance de Instrumentación Médica) o la BHS (Sociedad Británica de Hipertensión) (1) lo que sirve de respaldo para investigación clínica y control adecuado de los pacientes.

Tabla 1 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR(3) - Tabaquismo - Dislipidemia - Diabetes Mellitus - Edad mayor de 60 años - Sexo masculino - Mujeres postmenopáusicas - Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (Hombres menores a 55 años y mujeres a 65 años)

Tabla 2 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MAPA EN COMPARACION CON LAS TOMAS AISLADAS DE PRESION ARTERIAL Ventajas * Mayor número de registros en las 24 horas. * Medición de presiones arteriales en vigilia y sueño. * Menos factores estresantes a la medición de la presión arterial por un observador. * Mejor información de las cifras tensionales durante las 24 horas con o sin tratamiento. * Disminución de los errores del observador (por ej. malas lecturas o redondeo de cifras). *Obtención de información simultánea de la frecuencia cardíaca durante las 24 horas. * Obtención de registros en diferentes actividades cotidianas.

Correspondencia: Dr. Hernán Prat Martorell, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Centro Cardiovascular, Santos Dumont 999, Tercer Piso, FAX 7320683. Mail Hernprat@vtr.net

Desventajas * Costo adicional. * Puede existir intolerancia al procedimiento. * La actividad física puede inferferir con las mediciones.

Evaluación de la P. Las indicaciones clásicas de esta técnica se detallan en la Tabla 3. Embarazadas con hipertensión arterial crónica.A. especialmente en hipertensos de alto riesgo: a) b) c) d) Diabéticos con compromiso cardiovascular.INDICACIONES DEL M. pero que hacen recomendable el uso de esta técnica. Persistencia de síntomas y daño por hipertensión arterial a pesar de un buen tratamiento aparente. Estas indicaciones se han extraído de textos clásicos de hipertensión y de los informes 5º y 6º del Joint National Committee (2–4). Con 2 o más factores mayores de riesgo cardiovascular (además de Diabetes). Pacientes en diálisis crónica con hipertensión arterial de difícil manejo. Con enfermedad clínica cardiovascular. Existen indicaciones adicionales en las cuales no hay evidencias demostradas de su utilidad. Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria. etc. infarto al miocardio o Revascularización miocárdica previa. Con compromiso de órgano(s) blanco: e) f) g) Retinopatía Enfermedad arteria periférica (carótidas. Insuficiencia cardiaca Hipertrofia ventricular izquierda.II. nocturna.A. extremidades inferiores. Tabla 3 INDICACIONES ACEPTADAS DEL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL · · · · · · · Sospecha de hipertensión del "delantal blanco" Hipertensión episódica Resistencia a medicamentos antihipertensivos Evaluación de síntomas de hipotensión arterial en pacientes con medicación antihipertensiva.P.) Nefropatía crónica. Angina. Evaluación de la medicación en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular. . Disfunción autonómica.A..

) registros cada 30 0 60 minutos · Diario de registro de eventos · Debe anotarse: · Hora exacta del evento (coordinada con la del monitor) · Tipo de molestia.ELEMENTOS A CONSIDERAR EN EL INFORME DE UNA MAPA E INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN. ¿Fueron las habituales? · Tolerancia al examen y cómo durmió con el monitor instalado · condiciones inhabituales de la vida del paciente durante el examen que determinen cambios de presión arterial (fiebre. sin embargo debemos considerar erróneos aquellos registros que : · Sean aislados anormalmente altos o bajos (PAS > 250 ó < 70 mmHg.PROGRAMACIÓN DE LOS EQUIPOS. éstos son mas fieles a medida que el número de mediciones es mayor (5). 1. etc.. Anormal : sobre 50 mmHg.. Para obtener este número los equipos deben programarse: · período diurno: (7-23 hrs. duración y actividad relacionada · Consumo de alcohol y cigarrillos · Horario en que toma medicamentos · Actividades del día. se recomienda descartar los registros aislados que varíen en mas de un 30% de valores previos o posteriores. Medicación recibida: especificar fármacos. El número diario de tomas o registros de PA debe exceder los 50. médico solicitante. Programación del monitor: períodos diurno.Validación del estudio · · · · Se recomienda repetir el examen si hay : Pocos registros (menos de 50) Pérdida de registros por más de 2 horas 20% o más registros considerados erróneos (6) 2. enfermedades intercurrentes.análisis de resultados a) Rechazo de registros: Los monitores estan programados para rechazar registros que consideren erróneos y repiten las tomas.Presión de pulso. stress... nocturno (registros cada cuantos minutos).El siguiente cuadro nos orienta hacia la probabilidad de normalidad de las presiones obtenidas por el monitor (7) Probablemente Probablemente Normal Anormal Presión Arterial Sistólica (mmHg) Diurna Nocturna en 24 horas Presión Arterial Diastólica (mmHg) Diurna Nocturna en 24 horas < 135 < 120 < 130 > 140 > 125 > 135 IV. · frecuencia cardíaca. Resultados : · número de registros totales. . diurnas y nocturnas · presiones máximas y mínimas en esos períodos · porcentaje de cargas diurnas y nocturnas. Datos personales : nombre. edad. Promedio en 24 horas: Normal : hasta 50 mmHg. < 85 < 75 < 80 < 90 < 80 < 85 Interpretación del examen. La razón para esto es que considerando que las conclusiones se toman de los promedios. Adicionalmente.) registros cada 15 o 20 minutos · período nocturno: (23-7 hrs. · Se asocie a frecuencias cardíacas > 160 ó < 35 por min. número de registros válidos · promedios de presiones en las 24 hrs. dosis. 1.. b) Análisis de la presión arterial 1.) 2.III.) · Tengan valores excesivos al inicio o término del examen (y el resto de ellos se estime uniforme) · Su presión de pulso sea > 150 mmHg. Información básica 2. ó < 20 mmHg. 3.. promedios y rango de los resultados. 4. (diferencia entre presión sistólica-diastólica). horarios. · presencia de descenso nocturno normal de la presión (dip). ó PAD > 150 ó < 40 mmHg.

Ciclo Circadiano..Criterios de hipotensión arterial. y la relación de ellos con la medicación que recibe el paciente.154 155 .Cargas. Los criterios para considerar hipotensión arterial son (9): . El Dip nocturno (de reposo o descenso nocturno de la PA) debe considerarse positivo o presente si la caída de la presión media (PAM) es mayor del 10% de aquélla del período diurno.Es normal: con caída de la PAM entre 10-20% .Es invertido: si es un 10% mayor que la PAM diurna La ausencia de dip se ha correlacionado con mayor morbimortalidad cardiovascular por lo que su presencia es beneficiosa.Frecuencia cardíaca.94 95 . 5. Se considera anormal la presencia de 40% o más de registros sobre los valores normales de presión arterial. Cifras menores a este porcentaje pueden considerarse: normales 0 – 15 % limítrofes 16 – 39 %. ya que sobre esta cifra hay alta correlación con el daño en órganos blanco.. El estudio de Lurbe (10) muestra valores promedio de presión arterial normal en 24 horas según grupo etario de : 6 . cifras muy elevadas están relacionadas con registros erróneos.Es exagerado: con caídas de la PAM mayores al 20.16 años M 124/78 H 125/75 H : Hombres M : Mujeres Además debe evaluarse el grado de obesidad ya que este factor puede aumentar el promedio en 24 hrs. y el promedio nocturno. transplante cardíaco. para el cómputo de las cargas. preeclampsia. .MONITOREO DE PRESIÓN ARTERIAL EN GRUPOS ESPECIALES Niños. Proponemos considerarlo como : 1. Sin embargo.promedio de presiones diurnas : < 110/65 en hombres < 98/61 en mujeres .3. Se debe analizar los cambios de presión que ocurren en las 24 hrs.. .Hipertensión arterial si: (*) a) El promedio de las presiones en 24 hrs o el promedio de las presiones diurnas están por sobre los valores del monitoreo ambulatorio normal (³ 130/80 mm Hg y ³ 135/85 mm Hg. 4. Interesa para la elección de la terapia farmacológica. Estas cifras pueden ser consideradas como rangos normales para la interpretación del MAPA en niños.. por lo que deben ser consideradas cuando existan síntomas o constatación de episodios de taquicardia.promedio de presiones nocturnas : < 84/45 (sin diferencia entre ambos sexos) V. el dip exagerado podría asociarse a complicación de cardiopatía coronaria u otras que impliquen hipoperfusión nocturna. se recomienda programar los equipos con 140/90 mm Hg en horas diurnas y con 120/80 mm Hg en horas nocturnas. insuficiencia cardíaca e hipotensión ortostática (8). Cuando hay hipertensión arterial se sugiere también clasificala según el promedio de las cifras en 24 horas en grados o etapas de acuerdo a la siguiente escala (en mm Hg): Clasificación Grado o etapa 1 Grado o etapa 2 Grado o etapa 3 Presión sistólica 130 . El dip invertido se ha relacionado con algunas causas secundarias de hipertensión: feocromocitoma y Cushing y también con diabetes. respectivamente. Aunque esta técnica originalmente fue descrita para adultos cada vez se ha utilizado más en el estudio de la hipertensión arterial infantil. 6..12 años M 123/78 H 120/74 13 .104 > 105 b) Porcentaje de cargas > 40% (criterio secundario) * Consignar si hay predominio sistólico VI. . criterio mayor).Monitoreo ambulatorio de presión arterial normal si: (*) a) Las presiones arteriales promedio son : (criterio mayor) En 24 horas Diurnas (criterio secundario) (*) Consignar si está bajo tratamiento < 130/80 mm Hg < 135/85 mm Hg b) El porcentaje de cargas en 24 hrs es inferior al 39% 2..CONCLUSIONES DEL EXAMEN. Con cierta frecuencia se realiza este examen para evaluar hipotensión arterial asociada o no a fármacos.9 años M 121/71 H 119/71 10 ..174 > 175 Presión diastólica 80 . Desde un punto de vista práctico. Con alguna frecuencia..

detection.2 + 7. J. 4. White W. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention.9 69. Hypertens 1994. 10. Pickering T.Embarazadas. The Joint National Committee on Detection. Redon (11) da las siguientes cifras consideradas como normales en el MAPA estudiando 1° trimestre Sistólica Diastólica 100. 9(4):335-60.4 + 5.. Redon J.. 2. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V)... O´Brien E. O´Brien E. García-Mora R. Heart J.. J. 5.0 REFERENCIAS 1. 118:782-95. Ambulatory blood pressure in pregnancy. 1:177180. 8.5 + 7. Redon J. Clinical Hypertension. Devices for measuring 24 h. 2(1):47-51.. Mee F. Intern. Ballester F. 6°Ed..Assessment of the daily blood pressure load as a determinant of cardiac function in patient with mild-to-moderate hypertension. 1993. 81(2):700-702. Cooper R. 1994. J Hypertens 1991. Dippers and nondippers. Martínez C.2 + 7... Cap.6 + 6.2. 10:44-45. Arch. Arch.5 65. Kaplan N. The fifth report of the Joint National Committee on Detection. Tacons J. Blood Pressure Monitoring 1997.1 73 embarazadas normotensas (PA promedio 24 horas) 3° trimestre 104.. .. Lurbe E. 11.3 + 7. O´Malley K. 12:1417-23.. 6. evaluation and treatment of high blood pressure. White W. Cox J. Am... Blood Pressure Monitoring 1996. Hipertension 1994. Staessen J. 1989. Consensus document on non invasive ambulatory blood pressure monitoring. Tyndall A.7 64. 8(suppl 6): S135-S140. The scientific committee. The clinical significance of diurnal blood pressure variations. Circulation 1990. 9. Schulman P. Willians and Wilkins Baltimore USA. Circadian variation of blood pressure: Clinical relevance and implications for cardiovascular therapeutics..0 2° trimestre 100.3 63. 153:154-183. Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive children. Alvarez V.9 + 6. 157(21):2413-46. Atkins N. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.3 Postparto 102. 3. Murphy J. Blood pressure. Dey H. Liao Y.. 7..Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years: The Allied Irish Bank Study. Hypertens 1990.. McCarthy G. Intern Med 1997. Med.2 + 8.