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Currents

in Emergency Cardiovascular Care Volume 16 Número 4 Dez/05 - Fev/06

Aspectos mais Relevantes das Diretrizes


da American Heart Association sobre Nesta
Ressuscitação Cardiopulmonar Edição
e Atendimento Cardiovascular de Emergência
Principais Modificações
Esta edição especial da revista científica inclui informações sobre o processo de análise
Currents resume as modificações constan- de evidências, em que se baseiam as novas
Relacionadas a Todos
tes das Diretrizes 2005 da American Heart diretrizes. Essa seção aborda as principais os Socorristas Página 3
Association (AHA) sobre Ressuscitação modificações em relação aos procedimentos
Cardiopulmonar e Atendimento Cardiovascular de suporte básico à vida (BLS, do inglês, Basic RCP Aplicada por
de Emergência, publicadas na edição de 13 Life Support) para profissionais de saúde, PDS Socorristas Leigos Página 4
de dezembro de 2005 da Circulation, a revista (HCP, Healthcare providers), à desfibrilação
oficial de divulgação científica da AHA. Esta e aos procedimentos de Suporte Avançado de Simplificação da RCP
edição da Currents não dispensa a leitura das Vida em Cardiologia (ACLS, advanced cardio- Aplicada por Socorristas
Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE (2005 vascular life support), às síndromes coronárias Leigos Página 7
AHA Guidelines for CPR and ECC). Essa agudas (SCA), ao acidente vascular cerebral
Primeiros Socorros Página 8
publicação enfatiza as principais modificações (AVC), aos procedimentos de suporte avan-
e fornece subsídios básicos e explicações çado de vida em pediatria (PALS, pediatric
detalhadas. Será útil para os instrutores e estu- advanced life support) e à ressuscitação em
Procedimentos de
dantes de cursos ministrados antes que novos recém-nascidos. A seção sobre profissionais Suporte Básico e Avançado
materiais de treinamento estejam disponíveis. de saúde apresenta as bases científicas para as de Vida, Aplicados
O documento com as diretrizes completas de novas recomendações de forma mais aprofun- por Profissionais
2005 fornece aos instrutores e médicos deta- dada que na seção para os socorristas leigos.
lhes adicionais sobre as recomendações para
da Saúde Página 10
Esta edição da Currents não contém referên-
ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e atendi-
cias sobre os estudos utilizados na análise de O Processo de
mento cardiovascular de emergência (ACE). Desenvolvimento
evidências para a recomendação das diretrizes.
Esta edição da revista Currents contém três Para referências mais detalhadas, consulte de Diretrizes Página 10
seções principais, de importância fundamental 2005 American Heart Association Guidelines Recomendações para
para os cursos sobre ACE da AHA: for Cardiopulmonary Resuscitation and os Sistemas de SME Página 10
Emergency Cardiovascular Care (Circulation.
1. Principais Modificações Relacionadas a Todos 2005; 112: IV-1–IV-211). Os algoritmos e Procedimentos de Suporte
os Socorristas as informações sobre os medicamentos das Básico de Vida para
diretrizes de 2005 também foram incluídos Profissionais de Saúde Página 11
2. Modificações na RCP aplicada por Socorristas
no Manual de Atendimento Cardiovascular de
Leigos Desfibrilação Página 16
Emergência 2006 (Manual ACE).
3. Modificações nos Procedimentos de Suporte
Suporte Avançado
Básico e Avançado de Vida, realizados por O Desafio: Simplificar o Treinamento de Vida em Cardiologia Página 19
Profissionais de Saúde em Ressuscitação e Melhorar sua
Síndromes Coronárias
Eficácia
A seção sobre Principais Modificações enfa- Agudas Página 22
tiza as novas recomendações mais importantes A doença cardíaca coronariana é responsável
relacionadas a todos os cursos (exceto o de por cerca de 330.000 óbitos fora do hospital AVC Página 23
ressuscitação de recém-nascidos) e a todos os e no departamento de emergências (DE),
socorristas. A seção sobre RCP aplicada por anualmente, nos Estados Unidos. A maioria Procedimentos de Suporte
Socorristas Leigos enfatiza as modificações das pessoas aceita essa estatística como uma Avançado de Vida
para instrutores e participantes dos cursos estimativa da freqüência de parada cardíaca em Pediatria Página 23
sobre RCP para socorristas leigos, incluindo súbita (PCS) fora do hospital e no DE. Essa Ressuscitação de
os procedimentos de primeiros socorros. Essa estimativa, contudo, é incompleta. Atualmente Recém-Nascidos Página 26
seção não inclui um embasamento científico a PCS não é classificada pelo National Center
extenso. A seção para Profissionais de Saúde for Vital Statistics dos Centros de Prevenção e
(continua na página seguinte)
(Continuação da página anterior)

Controle de Doenças (CDCs) como um evento resultados em longo prazo, como a sobrevivên-
diferenciado. Quando os CDCs começarem a
registrar os relatos de PCS, compreenderemos
cia do paciente sem seqüelas neurológicas por
ocasião da alta hospitalar. Esses dados heterogê-
ECCU 2006
melhor a incidência desta causa importante Emergency Cardiovascular Care Update
neos tornam difícil determinar se os resultados
de óbito e poderemos avaliar o impacto das de um estudo são aplicáveis a todos os pacientes
intervenções. ou vítimas, em todos os sistemas de atendi- Conferência e Exposição
Muitas vítimas de PCS apresentam fibrilação mento de emergência. Apesar desses desafios, a Educacional Internacional
ventricular (FV) em algum momento durante pesquisa sobre ressuscitação deve empenhar-se
a parada cardíaca. O manejo da PCS com FV em identificar tratamentos que aumentem o
necessita RCP precoce e aplicação de choque número de vítimas de PCS que recebem alta
22 a 25 de junho de 2006
com um desfibrilador. Uma RCP de alta qua- hospitalar com vida e função cerebral normal.
lidade, realizada por um circunstante, pode Coronado Springs Resort – Disney
dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivência Alguns programas para socorristas leigos da Orlando, Flórida, EUA
após uma parada cardíaca. Infelizmente, menos comunidade relataram altas taxas de sobrevi-
de um terço das vítimas de PCS são submetidas vência após PCS, posto que esses programas
à RCP realizada por um circunstante, e menos promovem a RCP e a desfibrilação rápidas, com
ainda recebem RCP de alta qualidade. Um desfibriladores externos automáticos (DEAs)
objetivo fundamental das Diretrizes AHA 2005 que podem ser operados por socorristas lei-
para RCP e ACE e de todas as modificações nos gos treinados. Esses programas de DEA para
materiais de treinamento da AHA é melhorar a socorristas leigos podem servir de modelo
sobrevivência após uma parada cardíaca, através para melhorar o manejo da parada cardíaca em
© Disney

do aumento do número de vítimas de parada Especialistas em diretrizes estarão lá.


outras comunidades. O estudo North American
cardíaca que recebem RCP rápida e de alta
qualidade. Public Access Defibrillation demonstrou que Você também deve estar lá.
o desenvolvimento de programas com DEA
A maioria dos relatos de dos Estados Unidos e e RCP por socorristas leigos da comunidade http://www.citizencpr.org
do Canadá demonstram que a. sobrevivência de melhora a sobrevivência à alta hospitalar de
parada cardíaca fora do hospital é, em média, vítimas de PCS com FV testemunhada. Além
de 6,4% ou menos. Múltiplos fatores contri-
disso, programas de DEA e RCP para socorris-

Currents
buem para essa baixa taxa de sobrevivência.
tas leigos e primeiros socorristas em aeroportos
Além disso, cada um desses fatores pode ser
difícil de controlar através de estudos clíni- e cassinos e para policiais relataram taxas de
sobrevivência de 49% a 74%, decorrentes de in Emergency Cardiovascular Care
cos realizados em ambiente fora do hospital.
Conseqüentemente, diversos estudos preferem PCS com FV testemunhada. Esses programas Uma publicação oficial da American Heart
mostram a importância de ministrar treinamento Association e da Citizen CPR Foundation
considerar apenas os resultados em curto prazo,
como o retorno da circulação espontânea ou a a socorristas e de introduzir sistemas de respos- Currents in Emergency Cardiovascular Care é uma
publicação trimestral, patrocinada pela American Heart
sobrevivência à admissão hospitalar, em vez dos tas planejadas e práticas. Association e pela Citizen CPR Foundation e apoiada
pela Cruz Vermelha Americana e pela Heart and Stroke
Foundation do Canadá. A revista Currents foi criada para
divulgar informações sobre importantes idéias, desenvol-
vimentos e tendências no tratamento das emergências
Editores Stephen M. Schexnayder, MD cardiovasculares.

Arno Zaritsky, MD Website AHA ECC:


Mary Fran Hazinski, RN, MSN http://www.americanheart.org/cpr
(Editora Sênior de Ciências) Edward Jauch, MD, MPH Website CCPRF: http://www.citizencpr.org
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Editor Pediátrico, Recém-Nascidos P. Richard Verbeek, MD tel: 00xx1 800 242-1793, ramal 9862
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© 2005-2006 American Heart Association
Terry Van den Hoek, MD David Markinson, MD 70-0089 ISSN 1054-917X

2 Currents, inverno 2005-2006


PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES

PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES Motivo: Na vigência de parada cardíaca, não 2 socorristas, uma técnica que, normalmente,
RELACIONADAS A TODOS existe fluxo sangüíneo. As compressões torá- não é ensinada aos socorristas leigos.
cicas produzem uma pequena quantidade de
OS SOCORRISTAS fluxo sangüíneo para os órgãos vitais, como 2000 (Antiga): Para a RCP em adultos, a rela-
o cérebro e o coração. Quanto melhor forem ção compressão-ventilação recomendada era de
as compressões torácicas realizadas (ou seja, 15:2. Para a RCP em lactentes e crianças, reco-
As 5 principais modificações introduzidas nas
com freqüência e profundidade adequadas e mendava-se uma relação compressão-ventilação
diretrizes 2005 são:
permitindo o total retorno do tórax), maior será de 5:1.
• Ênfase e recomendações para melhorar a apli- o fluxo sangüíneo que produzem. As compres- Motivo: Os especialistas da área querem simpli-
cação de compressões torácicas eficazes. sões torácicas demasiadamente superficiais ou ficar as informações sobre RCP, para que mais
• Uma única relação compressão-ventilação lentas não produzem um fluxo sangüíneo tanto socorristas possam aprender, memorizar e reali-
para todos os socorristas que atuam sozinhos e quanto possível para os órgãos vitais. Quando zar melhor a RCP. Eles também querem garantir
para todas as vítimas (exceto recém-nascidos). as compressões torácicas são interrompidas, o que todos os socorristas apliquem séries mais
fluxo sangüíneo cessa. Cada vez que as com- longas de compressões torácicas sem interrup-
• Recomendação de que cada ventilação de res- pressões torácicas são reiniciadas, as primeiras ções. Embora a pesquisa não tenha identificado
gate seja aplicada durante 1 segundo e produza compressões não são tão eficazes quanto as uma relação ideal compressão-ventilação,
visível elevação do tórax. aplicadas a seguir. Quanto mais interrupções quanto mais alta a relação compressão-ventila-
das compressões torácicas, menor a chance ção, mais compressões torácicas são aplicadas
• Nova recomendação de que a aplicação de
de sobrevivência da vítima de uma parada em uma série durante a RCP. Esta modificação
choques únicos, seguidos de RCP imediata,
cardíaca. deve aumentar o fluxo sangüíneo para o cora-
seja utilizada para tentar a desfibrilação em
casos de parada cardíaca com FV. A verifica- Estudos de casos reais de ressuscitação demons- ção, o cérebro e outros órgãos vitais.
ção do ritmo cardíaco deve ser realizada a cada traram que 50% das compressões torácicas Durante os primeiros minutos de uma PCS
2 minutos. aplicadas pelos socorristas profissionais são com FV, a ventilação ou seja, as respirações
muito superficiais. Esses estudos também de resgate provavelmente não é tão importante
• Aprovação da recomendação ILCOR 2003
demonstraram que as compressões torácicas são quanto as compressões. A ventilação, contudo,
para o uso de DEAs em crianças de 1 a 8 anos interrompidas com muita freqüência durante a
(e em crianças mais velhas) e a utilização de é importante para vítimas de parada por hipóxia
RCP. As novas recomendações reforçam que os e após os primeiros minutos de qualquer tipo
um sistema redutor de doses para crianças, socorristas devem aplicar compressões toráci-
quando disponível. de parada. Em sua maioria, os lactentes e as
cas suficientemente rápidas e profundas. Essas crianças e a maioria das vítimas de afogamento,
recomendações também orientam os socorristas de overdose de drogas e de traumatismos que
Esta seção apresenta um panorama das princi- sobre a necessidade de reduzir o número de desenvolvem parada cardíaca estão em con-
pais modificações. As modificações também são interrupções das compressões torácicas. dições de hipóxia. Essas vítimas apresentam
discutidas nas seções para socorristas leigos e
Segundo as diretrizes, os socorristas devem dei- maior chance de sobrevivência se receberem
para profissionais de saúde.
xar o tórax retornar à posição normal após cada tanto compressões torácicas quanto ventilação.
compressão, pois, durante o retorno da parede Portanto, a RCP somente com compressão
Ênfase em Compressões torácica, o sangue preenche novamente o cora- torácica não era recomendada como a melhor
técnica de RCP para socorristas leigos. Os
Torácicas Eficazes ção. Se o socorrista não deixar o tórax retornar
ou elevar novamente após cada compressão, o especialistas concluíram que a combinação de
2005 (Nova): As compressões torácicas eficazes fluxo sangüíneo será reduzido durante a pró- compressão e ventilação é a técnica com maior
restabelecem o fluxo sangüíneo durante a RCP xima compressão, pois o coração não terá sido probabilidade de surtir os melhores resultados
(Classe I). As diretrizes enfatizam os seguintes preenchido com quantidade suficiente de sangue para todas as vítimas de parada cardíaca.
aspectos sobre as compressões torácicas aplica- antes da próxima compressão. Mais informa- Para informações adicionais consulte “RCP por
das durante a RCP: ções sobre compressões torácicas em adultos, Socorristas Leigos” e “BLS por profissionais de
crianças e lactentes podem ser encontradas saúde”, mais adiante.
• Para a aplicação de compressões torácicas na seção sobre suporte básico de vida, mais
eficazes, todos os socorristas devem fazer adiante.
“compressão forte, rápida, sem parar”. Recomendações para
Comprimir o tórax em uma freqüência
de aproximadamente 100 compressões Uma Única Relação Ventilações de Resgate
por minuto, para todas as vítimas (exceto Compressão - Ventilação de 1 Segundo Durante
recém-nascidos). Universal para Todos Toda a RCP
• Permitir que o tórax retorne totalmente os Socorristas que Atuam 2005 (Nova): Cada ventilação de resgate deve
(retorne à posição normal) após cada com-
pressão, e utilizar aproximadamente o mesmo
Sozinhos ser aplicada durante 1 segundo (Classe IIa).
Essa recomendação se aplica a todos os socor-
tempo para compressão e relaxamento. 2005 (Nova): A AHA recomenda uma única ristas. Cada ventilação de resgate deve produzir
relação compressão-ventilação de 30:2 para elevação do tórax (os socorristas devem ser
• Tentar minimizar as interrupções das compres- todos os socorristas que atuam sozinhos, para capazes de visualizar a elevação do tórax).
sões torácicas. Cada vez que as compressões ser utilizada em todas as vítimas, desde lactentes Todos os socorristas devem aplicar o número
torácicas são interrompidas, o fluxo sangüíneo (exceto recém-nascidos) até adultos. Essa reco- recomendado de ventilações de resgate. Todos
cessa. mendação se aplica a todos os socorristas leigos os socorristas devem evitar aplicar um número
e a todos os profissionais de saúde que realizam excessivo de ventilações (mais que o recomen-
2000 (Antiga): A importância da qualidade e
RCP por 1 socorrista. dado) ou ventilações muito longas ou forçadas.
freqüência das compressões torácicas, a impor-
tância do retorno total da parede torácica e a A terceira seção, “Procedimentos de Suporte 2000 (Antiga): Muitos volumes tidais diferen-
necessidade de minimizar a interrupção das Básico e Avançado de Vida Realizados por tes eram recomendados para as ventilações de
compressões torácicas não eram enfatizadas. Profissionais de Saúde”, informa sobre RCP por resgate, com e sem suplemento de oxigênio.

Currents, inverno 2005-2006 3


As ventilações deviam ser aplicadas durante 1 ritmo cardíaco normal e mais tempo ainda RCP APLICADA
segundo ou por mais de 1 a 2 segundos. para o coração restabelecer um fluxo san- POR SOCORRISTAS LEIGOS
güíneo. Um breve período de compressões
Motivo: Durante a RCP, o fluxo de sangue
torácicas pode fornecer oxigênio e fontes
para os pulmões é muito menor que o normal, As principais modificações da edição 2005,
de energia para o coração, aumentando
portanto, a vítima necessita menos ventilação relativas às recomendações das diretrizes sobre
sua probabilidade de ser capaz de bombear
que normalmente. As ventilações de resgate RCP aplicada por socorristas leigos, são as
podem ser aplicadas com segurança durante 1 sangue eficazmente, após a aplicação do
choque. Não existem evidências de que as seguintes:
segundo. Inclusive, durante os ciclos de RCP, é
importante limitar o tempo usado para aplicar as compressões torácicas feitas imediatamente 1. Se estiver sozinho com uma criança ou lac-
ventilações de resgate, para reduzir as interrup- após a desfibrilação possam provocar FV tente inconsciente, aplique cerca de 5 ciclos
ções das compressões torácicas. As ventilações recorrente. de compressão e ventilação (aproximada-
de resgate aplicadas durante a RCP aumentam Acreditamos que os fabricantes de DEAs mente 2 minutos) antes de deixar a criança
a pressão torácica. Essa pressão reduz a quan- deverão reprogramar os dispositivos, para sozinha e telefonar para o 192.
tidade de sangue que enche o coração que, se adaptarem a essa recomendação. A AHA 2. Não tente abrir as vias aéreas usando ele-
por sua vez, diminui o fluxo de sangue gerado incentiva os fabricantes de DEAs a desenvol- vação da mandíbula, em vítimas de trauma
pela próxima série de compressões torácicas. verem dispositivos que possam analisar o ritmo – utilize a manobra de inclinação da cabeça
Por todas essas razões, a hiperventilação (res- cardíaco da vítima, sem precisar interromper as – elevação do queixo para todas as vítimas.
pirações em número excessivo ou com um compressões torácicas.
volume muito grande) não é necessária, e pode 3. Demore 5 a 10 segundos (não mais de 10
ser prejudicial pois, na verdade, essa manobra segundos) para verificar a presença de res-
pode reduzir o fluxo de sangue gerado pelas Reafirmação da Edição 2003 da piração normal, em um adulto inconsciente,
compressões torácicas. Além disso, a aplicação Declaração ILCOR (Statement): ou a presença ou ausência de respiração, em
de ventilações longas e forçadas pode causar
distensão gástrica e suas complicações.
Recomendação do Uso de DEAs uma criança ou lactente sem responsividade.

em Crianças de 1 Ano ou Mais 4. Respire normalmente (não profundamente)


antes de aplicar uma ventilação de resgate
Tentativa de Desfibrilação: 2005 (Nova): Os DEAs são recomendados para em uma vítima.
1 Choque e, em seguida, utilização em crianças de 1 ano ou mais. As evi- 5. Aplique cada ventilação durante 1 segundo.
dências não são suficientes para recomendar ou
RCP Imediata contra-indicar o uso de DEAs em lactentes com
Cada ventilação deve provocar a elevação
do tórax.
2005 (Nova): Ao tentar promover a desfibri- menos de 1 ano (Classe Indeterminada)
6. Se não houver elevação do tórax da vítima
lação, todos os socorristas devem aplicar 1 Para o colapso súbito testemunhado em uma quando da aplicação da primeira ventilação
choque, seguido de RCP imediata, começando criança, recomenda-se utilizar o DEA assim de resgate, realize a manobra de inclinação
com compressões torácicas. Todos os socorris- que estiver disponível. Para casos de parada car- da cabeça – elevação do queixo novamente,
tas devem verificar o ritmo cardíaco da vítima díaca não testemunhada, em ambiente fora do
após cerca de 5 ciclos (aproximadamente 2 antes de aplicar uma segunda ventilação.
hospital, utilizar o DEA após cerca de 5 ciclos
minutos) de RCP. Visto que os DEAs são repro- (aproximadamente 2 minutos) de RCP. O ideal 7. Não verifique a presença de sinais de circu-
gramados pelos fabricantes, devem possibilitar seria comprovar (através de estudos publicados) lação. Após aplicar 2 ventilações de resgate,
aos socorristas a verificação do ritmo cardíaco a que o DEA reconhece os ritmos chocáveis em inicie imediatamente as compressões
cada 2 minutos. pacientes pediátricos com precisão e confiabi- torácicas (e os ciclos de compressões e ven-
2000 (Antiga): Para o tratamento da parada car- lidade e que são capazes de fornecer uma dose tilações de resgate).
díaca com um ritmo “chocável”, os socorristas “pediátrica” de energia. Atualmente, muitos 8. Não instruir o socorrista a aplicar ventila-
eram orientados a aplicar até 3 choques, sem DEAs são equipados para fornecer doses meno- ções de resgate sem compressões torácicas
tentar a RCP entre os choques. Os socorristas res, através do uso de pás menores, próprias para
(exceção: a ventilação de resgate é ensinada
também eram orientados a verificar o ritmo car- crianças, ou de uma chave redutora, ou através
no Heartsaver Pediatric First Aid Course).
díaco, antes e depois de aplicar os choques. de outros meios para reduzir a dose de energia.
Ao se aplicar RCP em uma criança (com mais 9. Use a mesma relação compressão-ventila-
Motivo: A justificativa para a utilização desse de 1 ano), se o DEA disponível não tiver pás ção de 30:2 para todas as vítimas.
novo protocolo baseia-se em 3 achados: próprias para crianças ou um sistema para forne- 10. Para crianças, use 1 ou 2 mãos para realizar
1. A análise do ritmo através dos DEAs atuais, cer uma dose menor, é preciso utilizar um DEA as compressões torácicas e comprima na
após cada choque, resulta tipicamente em comum, com pás para adultos. NÃO utilizar pás linha dos mamilos. Para lactentes, com-
demoras de 37 segundos ou mais antes de próprias para crianças ou uma dose pediátrica
prima com 2 dedos sobre o osso do peito,
aplicar a primeira compressão pós-choque. em adultos vítimas de parada cardíaca.
imediatamente abaixo da linha dos mamilos.
Essas longas interrupções das compressões 2000 (Antiga): Desde 2003, o uso de DEAs
podem ser prejudiciais (ver informações 11. Quando usar um DEA, aplique 1 choque,
vem sendo recomendado para crianças de 1 a 8 seguido de RCP imediata, iniciando por as
acima e na Figura 1). anos com parada cardíaca.
compressões torácicas. A verificação do
2. Com a maioria dos desfibriladores atu- Motivo: Alguns DEAs demonstram ser bastante ritmo cardíaco deve ser realizada a cada 2
almente disponíveis, o primeiro choque precisos na identificação de ritmos chocáveis em minutos.
consegue reverter a FV em mais de 85% dos pacientes pediátricos, e alguns são equipados
casos. Nos casos em que o primeiro choque 12. As ações para alívio do engasgo (obstrução
para fornecer doses de energia adequadas para
não obtenha sucesso, reiniciar a RCP pro- grave das vias aéreas) foram simplificadas.
crianças. Os socorristas, contudo, NÃO devem
vavelmente terá um resultado melhor que 13. Novas recomendações de primeiros socor-
utilizar pás próprias para crianças ou uma dose
aplicar outro choque. ros foram desenvolvidas e contêm mais
pediátrica em adultos em parada cardíaca, dada
3. Mesmo quando um choque reverte a FV, a improbabilidade da dose menor conseguir pro- informações sobre a estabilização da cabeça
demora vários minutos até o retorno a um duzir a desfibrilação em adultos. e do pescoço de vítimas de traumas.

4 Currents, inverno 2005-2006


RCP APLICADA POR SOCORRISTAS LEIGOS

Figura 1
Séries de ECGs, demonstrando o efeito negativo da demora na
realização compressões torácicas após a aplicação de choque. Esta
série contínua foi reproduzida de um DEA usado para ressuscitação
de uma vítima de parada cardíaca súbita, em um campo de golfe. O
ECG começa em 22:37:22, quando DEA é conectado, e continua até
22:39:01, quando a RCP é reiniciada. A vítima sobreviveu à PCS.

Figura 1-A
Os primeiros segmentos foram registrados quando o DEA foi ligado e
fixado ao corpo da vítima (hora: 22:37:22). O ritmo cardíaco é classifi-
cado como “FV grosseira”.

Figura 1-B
Nesta segunda série, recomenda-se a aplicação de um choque, o que é feito (às 22:37:44
h) 22 segundos após a fixação das pás. O choque reverte a FV. O ritmo pós-choque inicial é
de assistolia. O DEA então analisa o ritmo após o primeiro choque.

Figura 1-C
Este terceiro segmento de ECG revela o ritmo pós-choque apresentado nos
21 segundos seguintes. Observa-se a presença de assistolia, e o DEA está
analisando o ritmo, portanto não se realiza RCP e não há fluxo sanguíneo.

Figura 1-D
Este quarto segmento apresenta a refibrilação (às 22:38:09 h), 25 segundos após o primeiro choque ter revertido a FV com
sucesso. Note que durante os 25 segundos não foram aplicadas manobras de RCP. O DEA, então, analisa o ritmo e indica a
necessidade de aplicação de um novo choque. O choque é aplicado (às 22:38:43 h), com a presença de assistolia, e o DEA
então analisa os ritmos. Finalmente, recomenda-se a realização de RCP, que inicia às 22:39:01 h, um total de 1 minuto e 17
segundos após o primeiro choque. A vítima sobreviveu.

Currents, inverno 2005-2006 5


Estas modificações foram idealizadas para socorrista leigo que atua sozinho deve deixar a todos os métodos de abertura das vias aéreas
simplificar o treinamento do socorrista leigo e criança e telefonar para o número de emergên- podem produzir a movimentação da coluna
aumentar o número de compressões torácicas cia 192. vertebral com traumatismos, portanto, a ele-
ininterruptas aplicadas à vítima de parada cardí- vação da mandíbula pode não ser uma medida
aca. Mais informações sobre essas modificações mais segura que a manobra de inclinação da
serão apresentadas a seguir. As principais Vias Aéreas e Ventilação cabeça – elevação do queixo. O socorrista leigo
modificações resumidas anteriormente são enfa- de Resgate deve ser capaz de abrir as vias aéreas da vítima
tizadas nesta seção, para sua total compreensão. que está sem responsividade. Para simplificar
Os Socorristas Leigos Não Devem as instruções e garantir que o socorrista leigo
O que NÃO foi modificado para os socorris- possa abrir as vias aéreas, deve-se ensiná-lo
tas leigos: Realizar a Elevação da Mandíbula apenas a manobra de inclinação da cabeça
• Verificação da responsividade. 2005 (Nova): O socorrista leigo deve usar a – elevação do queixo.
manobra de inclinação da cabeça - elevação do
• Localização das mãos para as compressões
torácicas em adultos. queixo para abrir as vias aéreas, em todas as Verificação da Respiração em
vítimas sem responsividade, mesmo em vítimas Adultos, Crianças e Lactentes
• Freqüência de compressões. de trauma.
• Profundidade da compressão para adultos, 2005 (Nova): Se o socorrista leigo prestar
2000 (Antiga): Os socorristas leigos eram
lactentes ou crianças (embora a profundidade atendimento a uma vítima adulta sem responsi-
orientados a utilizar a manobra de elevação da
de compressão para lactentes e crianças não vidade, deve abrir as vias aéreas e levar 5 a 10
mandíbula para abrir as vias aéreas de vítimas
seja mais apresentada em polegadas, porém segundos (mas não mais de 10 segundos) para
de trauma.
descrita apenas como 4 a 5 centímetros da pro- verificar a presença de respiração normal. Se
fundidade do tórax). Motivo: É muito difícil abrir as vias aéreas esse padrão de respiração não estiver presente, o
com uma elevação da mandíbula. Além disso, socorrista deve aplicar 2 ventilações de resgate.
• As idades utilizadas para recomendações de
RCP em crianças, lactentes e adultos.
TABELA 1. Resumo das Diretrizes de RCP Aplicada por Socorristas Leigos em Adultos,
• Os passos fundamentais para o alívio da obs- Crianças e Lactentes
trução das vias aéreas por corpos estranhos (Não inclui informações sobre recém-nascidos)
(OVACE, engasgo) para lactentes, crianças e
Lactente:
adultos. Criança: 1 a 8 anoss
Passo/Ação Adulto: ≥ 8 anos Menos de 1 ano
• As recomendações de primeiros socorros
Vias Aéreas Inclinação da cabeça – elevação do queixo
(pequenas mudanças terminológicas a res-
peito da estabilização da cabeça e pescoço,
Ventilação
para vítimas de trauma).
de Resgate 2 ventilações de 1 segundo / ventilação
inicial
Socorristas que Atuam Obstrução das Vias Golpes nas costas e
Sozinhos no Atendimento Aéreas por Corpor Compressão abdominal compressões torácicas
de Lactentes e Crianças Estranho (OVACE)

Compressões
Socorristas Leigos Devem
Aplicar 5 Ciclos (Aproximadamente Pontos de referência Imediatamente abaixo
2 Minutos) de RCP para Lactentes para as compressões
Centro do peito, entre os mamilos
da linha dos mamilos
ou Crianças antes de Chamar
por Ajuda Método de 2 mãos: 2 mãos: 2 dedos
compressão Calcanhar de 1 mão, segunda mão Calcanhar de 1 mão com a
2005 (Nova): Para lactentes e crianças sem res- Compressão forte por cima segunda por cima ou
ponsividade, o socorrista que atua sozinho deve e rápida 1 mão:
aplicar 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) Permitir o retorno total Calcanhar de 1 mão somente
do tórax
de RCP antes de telefonar para o 192 e, para a
criança, antes de buscar o DEA (Tabela 1).
Profundidade da
4 a 5 centímetros Cerca de 1/3 a 1/2 da profundidade do tórax.
2000 (Antiga): O socorrista leigo atuando sozi- compressão
nho no resgate de um lactente ou criança sem
responsividade era orientado a aplicar aproxi- Freqüência de
Cerca de 100/min
madamente 1 minuto de RCP antes de deixar a compressão
criança sozinha e telefonar para o 192.
Relação
Motivo: Em lactentes e crianças, a parada 30:2
compressão-ventilação
cardíaca por hipóxia é o tipo mais comum de
parada. Os 5 ciclos de compressão e ventila- Desfibrilação
ção (30:2) ou aproximadamente 2 minutos de
RCP proporcionarão uma certa quantidade DEA Use pás para adulto. Use após 5 ciclos de RCP. Não há recomenda-
de oxigênio para o coração, cérebro e outros Não use pás infantis / sistemas Use pás / sistemas infantis para ções para lactentes
órgãos vitais da vítima. Alguns lactentes e para crianças crianças de 1 a 8 anos, se dis- < 1 ano
crianças podem responder a esta RCP inicial. poníveis. Caso contrário, use DEA e
pás para adulto.
Após 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos), o

6 Currents, inverno 2005-2006


RCP APLICADA POR SOCORRISTAS LEIGOS

O socorrista leigo que presta atendimento a lac-


tentes e crianças sem responsividade pode levar
resgate. O socorrista deve ser capaz de aplicar Simplificação da RCP
ventilações que façam o tórax da vítima elevar,
5 a 10 segundos (mas não mais de 10 segundos) sem precisar respirar profundamente. para o Socorrista Leigo
para verificar a presença ou ausência de respira-
ção, antes de aplicar 2 ventilações de resgate. O Socorrista Leigo Não Deve Verificar
Aplicar Cada Ventilação
os Sinais de Circulação
2000 (Antiga): Os socorristas leigos eram de Resgate Durante 1 Segundo
orientados a verificar a presença ou ausência de 2005 (Nova): Após aplicar as 2 primeiras
respiração normal em todas as vítimas. 2005 (Nova): Todos os socorristas devem apli- ventilações de resgate, o socorrista leigo deve
car cada ventilação de resgate (com ou sem um imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões
Motivo: Conforme observado na edição de dispositivo de barreira) durante 1 segundo. torácicas e 2 ventilações de resgate. O socorrista
2000, vítimas adultas de PCS podem apresen- leigo deve continuar as compressões e as venti-
tar respiração agônica nos primeiros minutos 2000 (Antiga): Os socorristas eram orientados
lações de resgate até ter acesso a um DEA, até
após o colapso, e os socorristas leigos podem a aplicar algumas ventilações durante 1 a 2
que a vítima comece a se movimentar ou até que
acreditar que a vítima com respiração agônica segundos.
profissionais do serviço de emergência assu-
esteja respirando. Os socorristas devem tratar a mam o atendimento.
condição como ausência de respiração. Vítimas Motivo: As ventilações de resgate podem ser
sem responsividade que apresentam respira- aplicadas em 1 segundo. Quanto mais curto for 2000 (Antiga): Após aplicar 2 ventilações de
ção agônica estão, provavelmente, em parada o tempo necessário para aplicar as ventilações, resgate, o socorrista leigo precisava verificar
cardíaca e necessitam RCP. Os atendentes do mais rapidamente os socorristas podem reiniciar a presença de sinais de circulação (respiração,
serviço médico de emergência (SME) relatam as compressões torácicas. As ventilações mais tosse, ou movimentação). Caso não houve sinais
que, quando pedem aos circunstantes para veri- longas podem diminuir o retorno sangüíneo de circulação, o socorrista era orientado a ini-
ficarem a ausência de respiração “normal”, a para o coração e, assim, reduzir o enchimento ciar a aplicação de compressões torácicas. Os
palavra “normal” os ajuda a identificar melhor do coração com sangue. Isso diminuirá o fluxo socorristas leigos eram aconselhados a verificar
as vítimas adultas que necessitam RCP. de sangue produzido pela próxima série de com- novamente a presença de sinais de circulação a
pressões torácicas. cada 2 ou 3 minutos.
Por exemplo, quando os atendentes do SME
perguntam aos circunstantes se a vítima está Motivo: Em 2000, a AHA deixou de recomen-
respirando, estes freqüentemente dizem que Reabertura das Vias Aéreas dar que os socorristas leigos verificassem a
sim, mesmo quando a vítima está apenas com se a Primeira Ventilação de Resgate presença de pulso, porque os dados disponíveis
respiração agônica. Se o atendente pergunta não Causar Elevação do Tórax demonstraram que os socorristas leigos não
se a vítima está respirando “normalmente”, os podiam fazer essa verificação, de modo confiá-
circunstantes dizem que não e, assim, serão 2005 (Nova): Quando os socorristas leigos apli- vel, em um prazo de 10 segundos. Os socorristas
capazes de reconhecer que ela necessita RCP. cam 2 ventilações de resgate, cada ventilação de leigos foram, então, instruídos a procurar por
É importante que os socorristas leigos saibam resgate deve fazer com que o tórax se eleve (ou sinais de circulação. Contudo, não existem
quando a RCP é necessária. seja, o socorrista deve ser capaz de visualizar a evidências de que os socorristas leigos possam
elevação do tórax). Se a primeira ventilação não avaliar os sinais de circulação com precisão,
A ocorrência de respiração agônica não é tão fizer o tórax elevar, o socorrista deve realizar e esse passo retarda o início das compressões
freqüente em lactentes e crianças em parada uma nova manobra de inclinação da cabeça torácicas. Portanto, os socorristas leigos não
cardíaca quanto em adultos. As crianças
- elevação do queixo antes de tentar aplicar a devem verificar a presença de sinais de circula-
podem demonstrar padrões de respiração,
segunda ventilação de resgate. ção e não devem interromper as compressões
como respiração rápida ou cornagem, que não
torácicas para verificar novamente a presença
são normais, mas são adequados. Por isso, os 2000 (Antiga): Embora os socorristas fossem desses sinais.
socorristas leigos que prestam atendimento orientados no sentido de que cada ventilação
a lactentes e a crianças não são orientados a devia produzir elevação do tórax, os socorristas
procurar determinar a presença de respiração Não Aplicar Ventilações de Resgate
leigos não recebiam instruções sobre o que fazer
normal ou anormal. Eles devem observar a pre- se a ventilação de resgate não produzisse a essa
sem Compressões Torácicas
sença ou ausência de respiração. Os socorristas elevação. 2005 (Nova): Imediatamente após aplicar as 2
devem ser capazes de determinar, em 10 segun-
primeiras ventilações de resgate, o socorrista
dos, no máximo, se o lactente ou criança está Motivo: O objetivo desta modificação é forne- leigo deve iniciar ciclos de 30 compressões
respirando ou não. cer instruções claras para os socorristas leigos torácicas e 2 ventilações de resgate. O socorrista
que percebem que o tórax da vítima não eleva leigo não deve ser orientado a aplicar ventilação
Os Socorristas Devem Respirar quando a primeira ventilação de resgate é de resgate sem compressões torácicas (exceto
Normalmente Antes de Iniciar a aplicada. A aplicação de ventilações de resgate no AHA Heartsaver Pediatric First Aid Course).
é muito importante para o lactente ou para
Aplicação de Ventilação de Resgate 2000 (Antiga): Após a aplicação de 2 ventila-
a criança que não está respirando, pois eles
2005 (Nova): Todos os socorristas devem geralmente não respiram bem, mesmo antes ções de resgate, o socorrista leigo verificava a
respirar normalmente (não devem respirar pro- do desenvolvimento da parada cardíaca. O presença de sinais de circulação (respiração,
fundamente) antes de iniciarem a aplicação de socorrista deve aplicar 2 ventilações eficazes tosse ou movimentação). O socorrista leigo era
ventilação de resgate boca-a-boca ou boca-dis- (ou seja, que façam com que o tórax eleve). Se o instruído a aplicar a ventilação de resgate sem
positivo de barreira. tórax não elevar depois da primeira ventilação, compressões torácicas a vítimas com sinais de
o socorrista deve realizar novamente a manobra circulação, mas sem respiração normal.
2000 (Antiga): Os socorristas eram instruídos
de inclinação da cabeça - elevação do queixo, Motivo: A eliminação da necessidade de rea-
a respirar profundamente antes de aplicarem
procurando abrir as vias aéreas. O socorrista lizar ventilação de resgate sem compressões
uma ventilação de resgate boca-a-boca ou
leigo não deve fazer mais de 2 tentativas de apli- torácicas reduzirá o número de habilidades de
boca-máscara.
car uma ventilação de resgate que faça o tórax RCP que os socorristas leigos devem aprender,
Motivo: Não é necessário respirar profun- elevar, porque é importante aplicar as compres- memorizar e realizar. Esta modificação também
damente antes de aplicar uma ventilação de sões torácicas. elimina a necessidade de avaliação adicional da

Currents, inverno 2005-2006 7


vítima após as ventilações de resgate iniciais, Aplicação de Choques com DEA: total das vias aéreas. Os socorristas eram orienta-
reduzindo o tempo de demora até a aplicação Aplicar 1 Choque e, em seguida, dos a fazer 2 perguntas para a vítima: “Você está
das primeiras compressões torácicas. Realizar RCP engasgado?” e “Você pode falar?”

2005 (Nova): Ao utilizar um DEA, todos os Motivo: Estas revisões visam a simplificação. O
Relação Compressão-Ventilação objetivo de usar os termos obstrução “leve” das
socorristas devem aplicar 1 choque, seguido de
de 30:2 para Todas as Vítimas RCP imediata. A RCP deve começar com com- vias aéreas versus “grave” é ajudar o socorrista a
2005 (Nova): A AHA recomenda que todos pressões torácicas. Todos os socorristas devem perceber quando deve agir. A eliminação de uma
permitir que o DEA verifique o ritmo cardíaco pergunta simplifica a ação do socorrista leigo.
os socorristas leigos utilizem uma relação
compressão-ventilação de 30: 2, para todas as da vítima novamente, após aproximadamente 5
vítimas, de lactentes (exceto os recém-nascidos) ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP. Primeiros Socorros
a adultos. 2000 (Antiga): Para o tratamento da parada car- Esta é a segunda edição das diretrizes baseadas
2000 (Antiga): Recomendava-se uma relação díaca com um ritmo “chocável”, os socorristas em evidências para primeiros socorros e a pri-
compressão-ventilação de 15:2 para RCP em aplicavam até 3 choques, sem qualquer manobra meira edição das diretrizes que é co-patrocinada
adultos. Para a RCP em lactentes e crianças, de RCP entre eles. Após 3 choques, os socorris-
pela American Heart Association e pela Cruz
recomendava-se uma relação compressão-venti- tas deviam aplicar aproximadamente 1 minuto
Vermelha Americana. As diretrizes sobre pri-
lação de 5:1. de RCP e, então, precisavam verificar o ritmo
meiros socorros descrevem as recomendações
cardíaco.
para avaliação e intervenção para uso pelos cir-
Motivo: Os especialistas da área querem simpli-
Motivo: Quando os DEAs verificam novamente cunstantes ou vítimas que estejam em locais que
ficar as informações sobre RCP, para que mais
o ritmo após um choque, este procedimento não disponham de equipamentos médicos. Os
socorristas possam aprender, memorizar e rea-
retarda a aplicação das compressões torácicas. tópicos revistos nestas diretrizes sobre primeiros
lizar a RCP. Além disso, eles querem assegurar A maioria dos novos desfibriladores são capa- socorros são:
que todos os socorristas possam aplicar séries zes de reverter a FV com 1 choque, portanto,
mais longas de compressões torácicas. Esta a FV provavelmente não estará presente ime- • Uso de oxigênio (introduzido em 2005)
modificação deve aumentar o fluxo sangüíneo diatamente depois da aplicação do choque. • Uso de inaladores (introduzido em 2005)
para o coração, o cérebro e outros órgãos vitais. Deste modo, é difícil justificar a interrupção
das compressões torácicas, para determinar • Uso de dispositivos de auto-injeção de epine-
Instruções Simplificadas para a presença de FV, quando é pouco provável frina (introduzido em 2005)
Compressões Torácicas em Crianças que esta condição esteja presente. Além disso, • Crises convulsivas (revisado em 2000 e 2005)
e Lactentes depois que um choque reverte a FV, a maior
parte dos corações não bomba sangue eficaz- • Sangramento (revisado em 2000 e 2005)
2005 (Nova): Os socorristas podem usar 1 ou mente durante alguns minutos após o choque. • Ferimentos e abrasões (introduzido em 2005)
2 mãos para aplicar compressões torácicas em As compressões torácicas são muito necessárias
crianças. Os socorristas devem pressionar o durante este período, para restabelecer o fluxo • Queimaduras – térmicas e elétricas (revisado
osso do peito próximo à linha dos mamilos. Para de sangue para o coração, o cérebro e outros em 2000 e 2005)
compressões torácicas em lactentes, os socor- órgãos. Se a FV permanecer após um choque, • Traumatismo musculoesquelético (revisado
ristas devem pressionar sobre o osso do peito as compressões torácicas fornecerão oxigênio em 2000 e 2005)
imediatamente abaixo da linha dos mamilos. para o coração. Esta situação fará com que a FV
tenha mais probabilidade de ser revertida pelo • Traumatismos dentários (introduzido em
2000 (Antiga): Recomendava-se a aplicação próximo choque. 2005)
de compressões torácicas com uma mão, sobre
a metade inferior do esterno da criança e, em • Picadas de cobra (introduzido em 2005)
Instruções Simplificadas para o
lactentes, 1 dedo de largura abaixo da linha dos • Emergências por frio – hipotermia e lesões por
mamilos. Alívio da Obstrução das Vias Aéreas
por Corpo Estranho congelamento (introduzido em 2005)
Motivo: Esta modificação foi feita porque tanto • Intoxicação, envenenamento – por substâncias
os socorristas quanto as crianças podem ter 2005 (Nova): A terminologia usada para dife-
renciar as vítimas de engasgo que necessitam químicas ou ingestão (revisado em 2000 e
tamanhos variados. Para as crianças, o socorrista 2005)
deve utilizar 1 ou 2 mãos, conforme necessá- intervenção (ou seja, compressões abdominais
rápidas - manobra de Heimlich) das que não De modo geral, as recomendações feitas em
rio, para comprimir o tórax cerca de um terço
a necessitam foi simplificada para classificar 2000 foram confirmadas em 2005. As únicas
a metade de sua profundidade. Caso sejam
as condições somente em sinais de obstrução exceções foram: a modificação da terminolo-
usadas as 2 mãos, a colocação da mão é similar
leve das vias aéreas versus obstrução grave. Os gia utilizada para a estabilização vertebral de
ao posicionamento das mãos utilizado para
socorristas devem agir se notarem sinais de obs- vítimas de trauma e a posição de recuperação
compressões torácicas em vítimas adultas (a trução grave: oxigenação inadequada e aumento
diferença está na profundidade da compressão recomendada para vítimas com suspeita de
da dificuldade para respirar, tosse silenciosa, lesão da coluna vertebral. Os aspectos resumi-
torácica). Esta modificação foi feita para simpli- cianose ou incapacidade para falar ou respirar.
ficar as instruções. dos aqui enfatizam as novas recomendações e
Os socorristas devem fazer a seguinte pergunta: não incluem as que ratificam as diretrizes de
Para o lactente, o socorrista deve usar 2 dedos “Você está engasgado?” Se a vítima sinalizar 2000.
para comprimir sobre o osso do peito, ime- afirmativamente com a cabeça, a ajuda será
diatamente abaixo da linha dos mamilos. Esta necessária. Outros procedimentos para o manejo
do engasgo por socorristas leigos permaneceram Não Existem Evidências Suficientes
modificação foi feita porque tanto os socorristas para Recomendar o Uso de Oxigênio
quanto os lactentes podem ter tamanhos varia- inalterados.
dos, e o uso de 1 dedo de largura do socorrista
em Primeiros Socorros
2000 (Antiga): Os socorristas eram orientados a
resultava em compressões em localizações reconhecer uma obstrução parcial das vias aéreas 2005 (Nova): As evidências não são suficientes
diferentes. Esta modificação foi feita para sim- com boa oxigenação, a obstrução parcial das vias para recomendar ou contra-indicar o uso de oxi-
plificar as instruções. aéreas com oxigenação inadequada e a obstrução gênio em primeiros socorros.

8 Currents, inverno 2005-2006


RCP APLICADA POR SOCORRISTAS LEIGOS

Motivo: Os únicos estudos publicados sobre o Havendo suspeita de lesão da coluna vertebral, Motivo: Já foi demonstrado que uma bandagem
uso de oxigênio avaliavam procedimentos reali- é melhor não movimentar a vítima. Se o socor- enrolada com firmeza ao redor de toda a extre-
zados por prestadores de cuidados médicos. Não rista estiver desacompanhado e precisar deixar midade pode reduzir a incorporação de veneno
houve evidências sobre o uso de oxigênio em a vítima inconsciente sozinha, para pedir ajuda, proveniente de uma picada de cobra da família
primeiros socorros. deve estender um dos braços da vítima sobre a Elapidae (coral). Nenhuma evidência demons-
cabeça. A seguir, deve girar o corpo da vítima
trou que uma bandagem com pressão reduz a
Recomendado: Uso de Inalador para para o mesmo lado do braço estendido, para que
incorporação de veneno após picadas de cobra
Asma de Auto-Injetor de Epinefrina a cabeça da vítima repouse sobre esse braço. A
seguir, deve dobrar as pernas da vítima, para sua que não sejam da família Elapidae. Realizar
2005 (Nova): Os prestadores de primeiros estabilização (Classe IIb). sucção sobre a região afetada por uma picada de
socorros podem auxiliar as vítimas com asma cobra não traz benefícios e pode ser prejudicial.
a usar um inalador prescrito por um médico. 2000 (Antiga): Se o prestador de primeiros
Os prestadores de primeiros socorros podem socorros suspeitasse que a vítima tinha uma
lesão da medula espinal, o socorrista era instru-
Tratamento de Emergências
ajudar vítimas com uma reação alérgica grave
(anafilática) a usar um dispositivo prescrito para ído a imobilizar a cabeça, o pescoço e o tronco Causadas por Frio
auto-injeção de epinefrina. O prestador de pri- da vítima, fazendo uma elevação da mandíbula, 2005 (Nova): Os primeiros socorros para casos
meiros socorros pode administrar a epinefrina para abrir as vias aéreas.
de hipotermia incluem a transferência da vítima
se tiver sido treinado para realizar esse proce-
Motivo: Os dispositivos de imobilização podem para um ambiente aquecido, a remoção das rou-
dimento, se a lei permitir e se a vítima estiver
interferir com a abertura das vias aéreas, e não pas úmidas e a proteção das superfícies expostas
impossibilitada de fazê-lo.
existem evidências de que os prestadores de pri- do corpo da vítima com cobertores ou casacos.
Motivo: Os óbitos por asma estão aumen- meiros socorros possam usá-los corretamente. O reaquecimento ativo somente deve ser usado
tando, e os medicamentos utilizados através de A própria elevação da mandíbula pode movi- se a vítima estiver longe de um local com
inaladores podem reduzir a dificuldade de res- mentar a coluna vertebral com traumatismos,
instalações médicas. Uma área com lesão por
piração em decorrência de asma. A epinefrina portanto, a realização dessa manobra não é mais
administrada através de um dispositivo para congelamento não deve receber aquecimento
recomendada para o socorrista que presta os
auto-injeção pode diminuir os sinais e sintomas primeiros socorros. ativo, caso haja qualquer possibilidade de re-
de uma reação alérgica grave. Os inaladores congelamento ou se a vítima estiver perto de um
para asma e os dispositivos para auto-injeção A posição de recuperação descrita acima serve local com recursos médicos.
de epinefrina provavelmente não causarão dano para dar apoio para a cabeça e pescoço, e deve
ser utilizada quando o socorrista precisar se Motivo: Há poucas evidências científicas que
a uma pessoa com dificuldade de respiração
devido à asma ou a uma reação alérgica, e afastar de uma vítima com suspeita de lesão de sirvam de base para as recomendações para os
podem prevenir complicações potencialmente coluna vertebral. primeiros socorros em casos de hipotermia e
fatais. de lesões por congelamento. As recomenda-
Tratamento de um Dente Avulsionado ções baseiam-se em extrapolações de estudos
Tratamento dos Ferimentos 2005 (Nova): Se um dente tiver sido avulsio-
intra-hospitalares, da experiência clínica e
e Abrasões nado, os prestadores de primeiros socorros da preocupação com possíveis complicações
devem limpar o alvéolo dentário e comprimir o secundárias a um rápido reaquecimento.
2005 (Nova): Os prestadores de primeiros
socorros devem lavar os ferimentos e as local, para parar o sangramento. Os prestadores
abrasões com água corrente limpa, durante 5 de socorro devem segurar o dente pela coroa (e Tratamento de Intoxicações
minutos ou mais. Devem lavar os ferimentos não pela raiz - que é a parte do dente que nor- e Envenenamento
e as abrasões até não existir mais sinais de malmente fica recoberta por gengiva), colocá-lo
material estranho. Se não houver água corrente no leite e entrar em contato com o dentista da 2005 (Nova): Quando ocorre intoxicação por
disponível, o socorrista pode usar qualquer fonte vítima. substâncias químicas, os prestadores de primei-
de água limpa. Se o ferimento for uma abrasão ros socorros devem telefonar para o Centro de
Motivo: Colocar o dente imerso no leite pode
ou se for superficial, o prestador de primeiros ajudar a conservá-lo até que o dentista possa Controle de Intoxicação (CCI) (na cidade de
socorros pode aplicar um creme ou uma pomada fazer o reimplante. O prestador de primeiros São Paulo, disque 0800 771 3733, para acessar
contendo antibióticos. socorros não deve tentar recolocar o dente em o plantão médico). As vítimas não devem beber
Motivo: A água corrente limpa pode ser bas- posição, porque essa tentativa pode machucar a nada (nem mesmo leite ou água), após terem
tante útil para a limpeza de ferimentos, prevenir vítima ou lesar o dente. ingerido uma substância tóxica. Os socorristas
a infecção e ajudar na reparação tecidual. não devem oferecer carvão ativado ou xarope
Pequenos ferimentos superficiais parecem apre- Tratamento de Picadas de Cobra de ipeca para a vítima, a menos que o Centro de
sentar melhor cicatrização quando tratados com Controle de Intoxicação recomende. Os socor-
um creme ou loção contendo antibióticos. 2005 (Nova): Se um braço ou perna da vítima
ristas devem eliminar substâncias químicas
for mordido por uma cobra da família Elapidae
(coral), o prestador de primeiros socorros deve tóxicas da superfície da pele da vítima e, em
Estabilização da Coluna Vertebral enrolar toda a extremidade com uma banda- seguida, lavar a pele com água em abundância.
em Vítimas de Trauma gem elástica. A bandagem deve imobilizar a Motivo: Não existe estudo em seres humanos
2005 (Nova): Os prestadores de primeiros extremidade. A bandagem deve ser enrolada que tenha demonstrado o benefício de admi-
socorros devem usar a estabilização manual da com firmeza suficiente, de modo a permitir a
nistrar água ou leite para pacientes que tenham
coluna vertebral (ou seja, a estabilização deve introdução de 1 dedo entre a bandagem e a pele.
sofrido uma intoxicação, e esses líquidos podem
ser feita, de preferência, com as mãos, ao invés Não existem evidências suficientes para reco-
de aparelhos) e evitar o uso de dispositivos mendar a colocação desta bandagem em casos aumentar o risco de vômitos. Não há evidências
de imobilização. Os socorristas devem usar a de picadas por cobras que não sejam da família suficientes para recomendar o uso de carvão
manobra de inclinação da cabeça - elevação do Elapidae. O prestador de primeiros socorros ativado ou de xarope de ipeca, a menos que
queixo para abrir as vias aéreas (ver informa- não deve tentar fazer qualquer tipo de sucção na seja aconselhado pelo Centro de Controle de
ções acima). região afetada por uma picada de cobra. Intoxicação.

Currents, inverno 2005-2006 9


PROCEDIMENTOS DE As modificações visam simplificar e enfatizar As recomendações da Classe IIb recaem em
SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO o papel dos procedimentos de suporte básico 2 categorias: (1) opcional e (2) recomendadas
de vida como estratégias fundamentais para pelos especialistas, apesar da ausência de evi-
DE VIDA REALIZADOS POR melhorar a sobrevivência após uma parada car- dências de alto nível que lhes dêem respaldo.
PROFISSIONAIS DE SAÚDE díaca. Todos os socorristas devem realizar uma As intervenções opcionais são identificadas
RCP de alta qualidade: esses socorristas devem através de termos como “pode ser conside-
Esta seção enfatiza as principais modificações aplicar compressões torácicas de profundidade rado” ou “pode ser útil”. As intervenções que
introduzidas na edição 2005 das diretrizes que e número adequados, permitir o retorno torácico os especialistas acreditam devam ser reali-
estão relacionadas com os profissionais de saúde após cada compressão e minimizar as interrup- zadas são identificadas com termos como “é
que realizam procedimentos de suporte básico e ções das compressões torácicas. A mensagem recomendado/recomenda-se”.
avançado de vida. Os procedimentos de suporte mais importante das diretrizes 2005 é que uma
avançado de vida incluem os procedimentos RCP de alta qualidade (ou seja, realizada ade-
cardiovasculares de suporte avançado de vida quadamente) salvará vidas, e todas as vítimas de Recomendações para
(ACLS), os procedimentos de suporte avançado parada cardíaca devem receber uma RCP de alta os Atendentes do SME
de vida em pediatria (PALS) e a ressuscitação qualidade.
em recém nascidos. Esta seção inclui as bases
científicas sobre a avaliação das evidências e Instruções de RCP para
o processo de desenvolvimento de diretrizes, Referências Bibliográficas os Atendentes do SME
além de uma ponderação científica mais deta- 2005 (Nova): Os atendentes devem receber trei-
1. American Heart Association. 2005 American Heart
lhada sobre essas modificações. As principais namento adequado para instruir as pessoas que
Association Guidelines for Cardiopulmonary
modificações que estão relacionadas com todos Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. telefonam sobre RCP (Classe IIa). Os atenden-
os profissionais de saúde são enfatizadas na International Consensus on Science. Circulation. tes devem ajudar os circunstantes a identificar as
seção BLS e contêm mais informações que no 2005; 112: IV-1 – IV -211. vítimas com espasmos respiratórios ocasionais
item Principais Modificações ou na seção RCP que sejam prováveis vítimas de parada cardíaca,
por Socorristas Leigos. Informações adicionais 2. ILCOR 2005 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency para aumentar a probabilidade dessas vítimas
estão incluídas na seção Procedimentos de de parada cardíaca receberem RCP por cir-
Cardiovascular Care Science With Treatment
Suporte Avançado de Vida. cunstantes (Classe IIb). Quando as pessoas que
Recommendations. Circulation. 2005; 112:
III-1–III-125. telefonam descrevem uma vítima de provável
PCS com FV, pode ser preferível, nas instruções
O Processo 3. Zaritsky A, Morley P. The evidence evaluation dadas por telefone, recomendar somente a apli-
process for the 2005 international consensus on
cação de compressões torácicas (Classe IIb). O
Avaliação das Evidências cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care science with treatment
atendente do SME que fornece instruções por
Internacionais recommendations. Circulation. 2005; 112: telefone sobre RCP para os circunstantes que
III-128–III- 130. estão prestando socorro a lactentes e crianças, e
As Diretrizes 2005 da AHA sobre RCP e ACE 1 também vítimas adultas, com alta probabilidade
baseiam-se na mais ampla revisão da literatura 4. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni V, de uma causa de parada cardíaca por hipóxia
já publicada sobre ressuscitação. O processo Hazinski MF. Management of conflict of interest (asfixia) (por exemplo, vítimas de afogamento)
foi organizado pela Aliança Internacional issues in the American Heart Association emergency deve instruir a pessoa que telefona em como
de Comitês de Ressuscitação (International cardiovascular care committee activities 2000-2005.
fazer ventilações de resgate e compressões
Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR) Circulation. 2005; 112: IV- 204– IV-205.
torácicas.
e envolveu 380 especialistas em ressuscitação
de nível internacional, durante 36 meses 2. Os Classes de Recomendação 2000 (Antiga): As diretrizes anteriores
cientistas se reuniram para a discussão e debate recomendavam um treinamento formal dos
final em janeiro de 2005, em uma conferência As Classes de Recomendação são apresentadas atendentes do SME e o uso de protocolos de
internacional patrocinada pela American Heart nas diretrizes para indicar a importância das atendimento para fornecer instruções antes
Association. recomendações. Essas classes representam a da chegada dos socorristas. Para simplificar,
integração entre a importância das evidências os atendentes do SME recomendavam aplicar
O material preparado como parte do processo científicas e os fatores de aplicação, como a RCP somente com compressões torácicas
de avaliação das evidências está disponível magnitude dos benefícios, a utilidade ou eficá- (Classe IIa), com a solicitação de uma avaliação
no website da AHA (www.C2005.org). Este cia, o custo, os desafios relacionados ao ensino e adicional.
processo de avaliação de evidências está ao treinamento e as dificuldades de introdução.
descrito na introdução das diretrizes 2005. Motivo: As instruções para RCP fornecidas
Detalhes adicionais são apresentados em um Para as recomendações de Classe I, estudos pelo atendente do SME aumentam a probabili-
editorial de Zaritsky e Morley 3 , que acompanha prospectivos de alto nível dão respaldo à ação dade de realização de RCP pelos circunstantes.
o resumo da avaliação das evidências do ou à terapia, e o benefício da ação ou da terapia Embora somente a aplicação de compressões
ILCOR, publicado na edição de novembro supera substancialmente o potencial prejuízo. torácicas possa ser eficaz para as vítimas de
da revista Circulation, órgão de divulgação Para as recomendações da Classe IIa, a impor- PCS com FV, as instruções relativas às com-
científica da AHA. tância das evidências dá respaldo à ação ou à pressões torácicas e às ventilações de resgate
terapia, e a terapia é considerada aceitável e provavelmente serão necessárias para vítimas de
Os voluntários da divisão ECC da AHA e os útil. As recomendações são geralmente classi- parada cardíaca por hipóxia (asfixia). Quando
representantes do ILCOR desenvolveram e ficadas como Classe IIb quando as evidências os atendentes do SME pedem ao circunstante
usaram um rigoroso processo de identificação documentaram somente benefícios provenien- para verificar a existência de parada cardíaca,
e manejo de potenciais conflitos de interesse. tes da terapia em curto prazo (por exemplo, esses atendentes devem ajudar o circunstante
Esses dados estão resumidos em um edito- amiodarona para parada cardíaca com FV a diferenciar entre respiração propriamente
rial redigido por Billi e cols. 4 no suplemento sem pulso) ou quando os resultados positivos dita e respiração agônica. Se uma vítima sem
das diretrizes 2005, publicado na revista foram documentados com níveis mais baixos responsividade está tendo respirações agônicas,
Circulation, em dezembro deste ano. de evidência. deve ser tratada como se estivesse sofrendo uma

10 Currents, inverno 2005-2006


PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE

parada cardíaca e o socorrista deve ser orientado 2000 (Antiga): A equipe de resgate do SME • Os profissionais de saúde que atuam sozinhos
a aplicar PCR (ver mais adiante). tentava realizar a desfibrilação assim que uma devem planejar a seqüência de ação para a
parada cardíaca fosse identificada. causa mais provável de parada cardíaca, em
Os Atendentes do SME Devem vítimas de todas as idades.
Motivo: Em 2 ou 3 estudos, quando o intervalo
Recomendar o Uso de Ácido entre o pedido de auxílio ao SME e a chegada da * “Telefonar primeiro” e localizar um DEA, e
Acetilsalicílico para o Manejo das equipe de resgate era de 4 a 5 minutos ou mais, retornar para iniciar RCP e utilizar o DEA
Síndromes Coronárias Agudas um período de 1½ a 3 minutos de RCP antes da para todos os adultos e quaisquer crianças
desfibrilação foi associado com uma melhora com colapso súbito fora do hospital.
2005 (Nova): Os atendentes e os profissionais de
na sobrevivência. Para informações adicionais, * “RCP primeiro” (aplicando cerca de 5 ciclos
saúde do SME devem ser treinados para iden-
consulte a seção sobre Desfibrilação, mais ou 2 minutos de RCP antes de telefonar para
tificar sintomas de PCS. Os atendentes devem
adiante. o número do atendimento de emergência)
aconselhar os pacientes sem história de alergia ao
ácido acetilsalicílico e sem sinais de sangramento para lactentes e crianças sem responsividade
(exceto lactentes e crianças com colapso
gastrintestinal ativo ou recente a mastigarem um Procedimentos de Suporte súbito testemunhado) e para todas as víti-
comprimido de ácido acetilsalicílico (160 mg
a 325 mg), enquanto aguardam a chegada da Básico de Vida, Realizados mas de parada cardíaca provavelmente por
equipe de resgate do SME (Classe IIa). por Profissionais de Saúde hipóxia (asfixia) (por exemplo, afogamento,
por traumatismo, overdose de drogas).
2000 (Antiga): Os profissionais de saúde do Muitas das modificações nos BLS reco- • A abertura das vias aéreas ainda é uma prio-
SME (mas não os atendentes) eram orientados a mendadas em 2005 visam simplificar as ridade para uma vítima de trauma que esteja
administrar ácido acetilsalicílico assim que pos- recomendações para RCP (inclusive eliminando sem responsividade e com suspeita de lesão
sível a todos os pacientes com suspeita de PCS diferenças na técnica para as diferentes idades na coluna cervical. Caso a elevação da mandí-
(a menos que o paciente fosse alérgico ao AAS). das vítimas, quando possível), aumentar o bula sem a extensão do pescoço não abra a via
Motivo: Os resultados de diversos ensaios clí- número e a qualidade das compressões torácicas aérea, os profissionais de saúde devem utilizar
nicos revelam que a administração precoce de aplicadas e aumentar o número de compressões a manobra de inclinação da cabeça - elevação
ácido acetilsalicílico foi associada com uma torácicas ininterruptas. do queixo.
diminuição da taxa de mortalidade. Muitos estu-
A relação compressão-ventilação de 30:2 é • Os profissionais de procedimentos básicos de
dos demonstraram a segurança da administração
universalmente recomendada para socorristas saúde verificam a respiração “adequada” em
de ácido acetilsalicílico.
que atuam sozinhos, prestando atendimento a adultos e a presença ou ausência de “respira-
vítimas de todas as idades (exceto em recém- ção” em lactentes e crianças, antes de aplicar
Recomendações para nascidos). Esta relação compressão-ventilação as ventilações de resgate. Os profissionais de
procedimentos de cuidados avançados devem
os Sistemas do SME de 30:2 também deve ser seguida pelos pro-
fissionais de saúde que realizam RCP por 2 procurar detectar “respiração adequada” nas
socorristas, em vítimas adultas, até que uma vítimas de todas as idades e estar prepara-
Redução do Tempo de Resposta, via aérea avançada (por exemplo, um tubo dos para realizar manobras de oxigenação e
Sempre que Possível endotraqueal, um obturador esofagotraqueal ventilação.
2005 (Nova): Os sistemas do SME devem ava- [combitubo] ou uma máscara laríngea [ML] seja • Os profissionais de saúde podem precisar
liar seus protocolos para pacientes com parada colocada. Assim que uma via aérea avançada tentar “umas 2 ou 3 vezes” abrir novamente as
cardíaca e tentar reduzir o tempo de resposta, esteja em posição, os 2 socorristas não devem vias aéreas e aplicar ventilações eficazes (ou
sempre que possível (Classe I). Cada sistema de mais realizar ciclos de RCP com pausas nas seja, que produzem uma elevação torácica visí-
SME deve determinar a taxa de sobrevivência compressões para aplicar ventilações de resgate vel) para vítimas lactentes e crianças.
após a alta hospitalar, em vítimas de parada (ver mais adiante).
• A ventilação excessiva (um número excessivo
cardíaca, e deve utilizar estes valores para
Antes da colocação de uma via aérea avançada, de ventilações de resgate por minuto ou de
documentar o impacto das modificações nos
os socorristas devem realizar cerca de 5 ciclos ventilações muito longas ou forçadas) pode ser
procedimentos (Classe IIa).
de RCP, após a aplicação de um choque e antes prejudicial e não deve ser realizada.
2000 (Antiga): As diretrizes recomendavam da próxima verificação do ritmo cardíaco. Uma
• As compressões torácicas são recomendadas
metas para o tempo de resposta e programas de vez colocada a via aérea avançada, os socorris-
caso a freqüência cardíaca do lactente ou
melhora da qualidade. tas devem realizar cerca de 2 minutos de RCP,
da criança seja inferior a 60 batimentos por
após a aplicação de cada choque e antes da pró-
Motivo: Todos os sistemas do SME devem minuto, com sinais de perfusão insuficiente,
xima verificação do ritmo cardíaco. apesar da oxigenação e da ventilação ade-
desenvolver um processo de melhora da qua-
lidade vigente. Esse processo deve identificar Para a RCP em lactentes e crianças, realizada quadas. Esta recomendação fazia parte das
atrasos no tempo de resposta do sistema e pro- por 2 socorristas profissionais de saúde (e em diretrizes de 2000, mas não era enfatizada nos
curar reduzi-los, sempre que possível. quaisquer cursos, como por exemplo RCP cursos. A partir de agora, será enfatizada em
realizada por guarda vidas, em que se ensina a todos os cursos realizados.
Os Diretores Médicos do SME Podem realização de RCP por 2 socorristas em crianças • Os socorristas devem aplicar compressões
Recomendar a RCP Antes do Choque e lactentes), os socorristas devem utilizar uma de freqüência e profundidade adequadas e
relação compressão-ventilação de 15:2 (ver devem permitir um retorno torácico adequado
2005 (Nova): Os diretores médicos do sistema
mais adiante) com interrupções mínimas nas compressões
de SME podem considerar a possibilidade de
torácicas.
introduzir um protocolo que permita à equipe
As principais modificações nos BLS realiza-
de resgate do SME aplicar aproximadamente • Use 1 ou 2 mãos para aplicar as compressões
dos por PDS incluem:
5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes da torácicas em crianças. Comprima sobre o
tentativa de desfibrilação, quando o intervalo • Para os profissionais de saúde, as diretrizes de esterno na linha dos mamilos. Para lactentes,
entre o pedido de auxílio e a chegada da equipe RCP em “crianças” atualmente se aplicam a pressione sobre o esterno, imediatamente
de resgate do SME for > 4 a 5 minutos. vítimas de 1 ano até o início da puberdade. abaixo da linha dos mamilos.

Currents, inverno 2005-2006 11


• Durante a RCP de lactentes realizada por 2 16 a 18 anos) ao invés de utilizarem a puberdade cardíaca por hipóxia (asfixia) ainda é a causa
socorristas, a técnica de 2 polegares com as como ponto de corte para aplicação das diretri- mais comum de parada cardíaca em crianças até
mãos circundando o corpo da vítima deve zes PALS em vez das ACLS. a adolescência, os profissionais de saúde devem
incluir compressões torácicas. aplicar as diretrizes de RCP “para crianças” e a
Os profissionais de saúde freqüentemente
seqüência (ou seja, RCP primeiro e, em seguida,
• Os prestadores de saúde devem utilizar uma auxiliarão os socorristas leigos na comunidade.
relação compressão-ventilação de 30:2 para ventilações de resgate na relação compressão-
Os profissionais de saúde devem estar cientes
RCP por 1 socorrista, em vítimas de todas as ventilação de 15:2 para RCP realizada por 2
de que as diretrizes de RCP para crianças para
idades, e em RCP por 2 socorristas em adultos. socorristas) para vítimas de 1 ano até o início da
socorristas leigos aplicam-se a crianças de cerca
Os profissionais de saúde devem utilizar uma de 1 a 8 anos (até 25 kg de peso corporal ou até puberdade.
relação compressão-ventilação de 15:2 na RCP 1,27 m de altura). As diretrizes para adultos para
por 2 socorristas, em lactentes e crianças. os socorristas leigos aplicam-se a vítimas de
cerca de 8 anos ou mais.
O Profissional de Saúde que
• Durante a RCP realizada por 2 socorristas Atua sozinho Deve Planejar
com um via aérea avançada em posição, os 2000 (Antiga): As diretrizes de RCP para crian-
socorristas não devem mais aplicar ciclos de ças eram aplicadas a vítimas entre 1 e 8 anos.
a Seqüência de Ação para o
compressão com pausas para ventilação. Um Manejo de Parada Cardíaca em
Motivo: Não existem características anatômi-
socorrista realiza compressões ininterrupta-
cas ou fisiológicas que distingam uma vítima
Ambiente Fora do Hospital
mente (sendo denominado “compressor”) e o
outro socorrista aplica ventilações de resgate, “criança” de uma vítima “adulta”, e há evidên- 2005 (Nova): Em geral, o profissional de saúde
em uma freqüência de 8 a 10 ventilações por cias científicas disponíveis que identifiquem que atua sozinho irá “telefonar primeiro” (e
minuto (1 ventilação a cada 6 a 8 segundos). uma idade exata para iniciar a aplicação das localizar um DEA, se disponível, para, então,
técnicas de RCP de adultos ao invés das de realizar RCP e utilizar o DEA) no caso de
• Quando 2 ou mais profissionais de saúde estão crianças. As definições de idade para os socor- um adulto sem responsividade. Em geral, o
presentes durante a RCP, os socorristas devem ristas leigos permanecem inalteradas em relação profissional de saúde que atua sozinho reali-
revezar-se no papel de compressor a cada 2 às recomendadas em 2000, para facilitar o zará “RCP primeiro” (e acionará o sistema de
minutos. ensino de RCP e a utilização de DEA com pás atendimento de emergência após 5 ciclos ou
• As ações para o alívio de OVACE foram infantis ou a utilização de um sistema de atenu-
2 minutos de RCP), no caso de um lactente
simplificadas. ação de doses para crianças (para vítimas de 1 a
ou uma criança sem responsividade. A seqü-
8 anos).
O que NÃO foi modificado: ência de ações de resgate, contudo, deve ser
Os profissionais de saúde continuarão a utilizar planejada para a causa mais provável de parada
• Verificação da responsividade. a idade de corte de 8 anos para o uso de pás cardíaca. Caso uma vítima de qualquer idade
• Verificação do pulso. infantis do DEA ou do sistema de atenuação tenha um colapso súbito testemunhado, este
das doses para crianças (para reduzir a dose colapso provavelmente será de origem cardíaca
• Ventilação de resgate sem compressões aplicada pelo DEA). Contudo, como a parada e o profissional de saúde deve acionar o sis-
torácicas. tema de atendimento de emergência, localizar
• Localização das mãos ou dos dedos para as um DEA (quando disponível) e retornar para
prestar assistência à vítima, para realizar RCP
compressões torácicas em adultos. Prioridades de RCP e utilizar o DEA quando for apropriado (ver
• Freqüência de compressão. para o Profissional Desfibrilação, mais adiante). O DEA deve
de Saúde ser utilizado assim que estiver disponível, em
• Profundidade para compressão em adultos,
lactentes ou crianças (observe que, para lacten- TELEFONAR PRIMEIRO (acionar o sis- vítimas de colapso súbito / PCS (ver Quadro
tes e crianças, a profundidade de compressão tema de atendimento de emergências), exceto abaixo).
é considerada como um terço à metade da pro- se você for um socorrista sozinho, com uma Caso uma vítima de qualquer idade tenha uma
fundidade do tórax e não é mais apresentada vítima de provável parada cardíaca por asfi- parada cardíaca, provavelmente por hipóxia
em polegadas). xia. Essas vítimas incluem todos os lactentes (asfixia), tal como após um afogamento, o pro-
• As idades para o uso das recomendações dos e crianças que não tenham um colapso súbito
fissional de saúde que atua sozinho deve realizar
BLS em lactentes. testemunhado.
5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes de
Use um DEA o quanto antes, exceto se esti- deixar a vítima sozinha, para acionar o sistema
ver em ambiente fora do hospital com de atendimento de emergência e localizar um
Para os Profissionais de Saúde, DEA.
as Diretrizes de BLS em “Crianças” • uma criança sem responsividade que não
se Aplicam a Vítimas até o Início apresenta uma parada súbita testemunhada. 2000 (Antiga): O planejamento da resposta
da Puberdade Com crianças nessas condições, você deve do profissional de saúde para a causa prová-
realizar 5 ciclos (ou 2 minutos) de RCP vel de parada cardíaca foi mencionada nas
2005 (Nova): Para profissionais de saúde, as antes de utilizar um DEA. Diretrizes de 2000, mas não era enfatizada nos
diretrizes de RCP em crianças se aplicam a treinamentos.
vítimas com cerca de 1 ano até o início da ado- • um adulto com parada cardíaca não tes-
lescência ou puberdade (aproximadamente 12 temunhada (o adulto já está inconsciente Motivo: O colapso súbito em uma vítima de
a 14 anos), definida pela presença de caracteres quando o socorrista chega ao local) e você qualquer idade é, provavelmente, de origem
sexuais secundários (por exemplo, desenvol- pertence à equipe de resgate do SME, che- cardíaca, e a desfibrilação precoce é necessária
vimento de mamas em meninas, pelos axilares gando ao local com um intervalo superior em associação com a RCP precoce. As vítimas
em meninos). Os hospitais (principalmente a 4 a 5 minutos desde o acionamento do de parada cardíaca por hipóxia (asfixia) preci-
hospitais pediátricos) ou as unidades de terapia serviço de emergências. Então, você deve sam de RCP imediata, incluindo ventilações e
intensiva pediátrica podem optar por estender o realizar 5 ciclos (ou 2 minutos) de RCP compressões torácicas, antes do profissional de
uso das diretrizes PALS para pacientes pediátri- antes de utilizar um DEA. saúde que atua sozinho deixe a vítima, para ir
cos de todas as idades (geralmente até cerca de telefonar por ajuda e localizar um DEA.

12 Currents, inverno 2005-2006


PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Abertura das Vias Aéreas Os profissionais de procedimentos avançados 2000 (Antiga): Os profissionais de saúde apli-
e Estabilização da Coluna em de saúde (com treinamento em ACLS e PALS) cavam 10 a 12 ventilações por minuto, para os
avaliarão a presença de respiração adequada nas adultos, e 20 ventilações por minuto, para os
uma Vítima de Trauma
vítimas de todas as idades (inclusive lactentes lactentes ou crianças.
2005 (Nova): O profissional de saúde deve e crianças) e devem estar preparados para dar
Motivo: A maior abrangência de variação do
utilizar a manobra de inclinação da cabeça - ele- suporte de oxigenação e ventilação.
número de ventilações de resgate aceitáveis para
vação do queixo para abrir as vias aéreas de uma lactentes e crianças permitirá ao profissional
2000 (Antiga): O profissional de saúde verifi-
vítima de trauma, a menos que haja suspeita de de saúde adaptar sua conduta ao paciente. Eles
cava a presença de respiração adequada para as
lesão da coluna cervical. Caso haja suspeita de devem ajudar os socorristas leigos a realizar
vítimas de todas as idades.
lesão da coluna cervical, o profissional de saúde a RCP na comunidade e estar cientes de que
deve abrir as vias aéreas utilizando a elevação Motivo: Em geral, os profissionais de saúde os socorristas leigos não foram treinados para
da mandíbula, sem extensão do pescoço (Classe BLS devem estar preparados para administrar verificar os sinais de circulação ou de pulso.
IIb). Caso esta manobra não promova a abertura ventilações de resgate, caso a vítima não esteja Conseqüentemente, os socorristas leigos não
das vias aéreas, o profissional de saúde deve respirando adequadamente. Os profissionais foram treinados para aplicar ventilação de res-
utilizar uma manobra de inclinação da cabeça de saúde não devem esperar a ocorrência de gate sem compressões torácicas.
- elevação do queixo, pois a abertura das vias uma parada respiratória, em uma vítima adulta
aéreas é uma prioridade nos pacientes sem res- para, então, aplicar as ventilações de resgate. As
crianças podem demonstrar padrões de respira-
Ventilações de Resgate
ponsividade, vítimas de trauma (Classe I).
ção, tais como a respiração rápida ou cornagem, com Compressões Torácicas
Os profissionais de saúde devem estabilizar que são adequados, mas não normais. Os 2005 (Nova): Todos os socorristas devem
manualmente a cabeça e o pescoço da vítima, ao especialistas em pediatria consideram que a ava- aplicar cada ventilação de resgate por 1
invés de utilizar dispositivos para imobilização liação da respiração “adequada” em um lactente segundo, durante a RCP (através de respiração
durante a RCP em vítimas com suspeita de lesão ou criança é uma tarefa desafiadora, que é mais boca-a-boca, boca-dispositivo de barreira, boca-
da coluna vertebral (Classe IIb). compatível com as habilidades de um profissio- máscara ou “cuff”-máscara, ou através das vias
2000 (Antiga): A elevação da mandíbula, sem nal especializado em procedimentos de suporte aéreas artificiais, com ou sem suplementação
inclinação da cabeça, era ensinada tanto para avançado de vida (ou seja, PALS). de oxigênio) (Classe IIa). O volume de cada
socorristas leigos quanto para profissionais de ventilação de resgate deve ser suficiente para
saúde. Tentar Aplicar 2 Ventilações produzir uma elevação torácica visível (Classe
Motivo: A elevação da mandíbula é uma mano-
de Resgate Eficazes para Lactentes IIa). Os socorristas devem evitar a aplicação de
ou Crianças mais ventilações de resgate que o recomendado
bra difícil de aprender e realizar. De fato, é ou de ventilações de resgate muito longas ou
impossível realizá-la em muitos manequins. A 2005 (Nova): Os profissionais de saúde devem forçadas.
elevação da mandíbula pode não abrir as vias tentar “umas 2 ou 3 vezes” aplicar 2 ventilações
aéreas eficazmente e causar movimentação de resgate eficazes (ventilações que causem É impossível estimar o volume tidal fornecido
da coluna. A abertura das vias aéreas é uma uma elevação torácica visível), em lactentes ou durante as ventilações de resgate, embora um
prioridade quando a vítima de trauma está sem crianças. “cuff” de ventilação de adulto (volume de 1 a 2
responsividade. Os profissionais de saúde que litros) seja necessário para fornecer um volume
tratam uma vítima com suspeita de traumatismo 2000 (Antiga): Os profissionais de saúde eram suficiente para produzir uma elevação torácica
na coluna cervical devem tentar abrir as vias orientados a movimentar a cabeça da criança em visível, em um adulto. O socorrista precisará
aéreas com a elevação da mandíbula, mas caso diversas posições, para obter a abertura das vias comprimir cerca de metade de um “cuff” com
não consigam abrir a via aérea com a elevação da aéreas em condições ideais e realizar ventilações capacidade para 1 litro e cerca de um terço de
eficazes de resgate. um “cuff” com capacidade de 2 litros quando
mandíbula, devem utilizar a manobra de inclina-
ção da cabeça - elevação do queixo. aplica ventilações de resgate para uma vítima
Motivo: O mecanismo mais comum de parada
adulta, mas o volume fornecido deve produzir
cardíaca em lactentes e crianças é a asfixia,
A estabilização manual é preferível à aplicação uma elevação torácica visível. As diretrizes de
portanto os lactentes ou crianças em parada
de dispositivos de imobilização, durante a RCP, 2005 recomendam que os manequins sejam
cardíaca provavelmente apresentam hipóxia e
para a vítima de trauma de cabeça e pescoço, configurados de modo que haja uma elevação
hipercapnia. Os socorristas devem ser capazes
pois os dispositivos de imobilização podem torácica visível com um volume tidal de cerca
de aplicar ventilações eficazes de resgate (ou
interferir na eficácia da RCP. Caso haja um de 500 ml a 600 ml.
seja, ventilações que causem uma elevação torá-
segundo socorrista presente, ele deve estabilizar
cica visível). O profissional de saúde não deve 2000 (Antiga): Vários volumes tidais eram
manualmente a cabeça e o pescoço da vítima
tentar indefinidamente. Mas, se necessário, deve recomendados e os socorristas eram orienta-
durante a RCP. dos a aplicar a ventilação de resgate por 1 a 2
tentar por “umas 2 ou 3 vezes” aplicar ventila-
ções eficazes de resgate. segundos. O volume tidal recomendado para
Verificar a Respiração “Adequada” ventilações de resgate em adultos era de aproxi-
em Adultos e a Presença ou Ausência Ventilação de Resgate madamente 700 ml a 1.000 ml.
de Respiração em Lactentes e sem Compressões Torácicas Motivo: Durante a RCP, é necessária uma venti-
Crianças lação inferior à normal. As diretrizes AHA 2005
2005 (Nova): Caso a vítima sem responsividade
2005 (Nova): O profissional de saúde BLS veri- não esteja respirando, mas tenha pulso presente, enfatizam os seguintes aspectos relacionados
fica a respiração adequada (os socorristas leigos com a aplicação de ventilações de resgate:
o profissional de saúde aplicará a ventilação de
verificam a respiração “normal”) em vítimas resgate sem compressões torácicas. O profis- • A quantidade de oxigênio a ser fornecida é o
adultas. Caso não haja respiração adequada , o sional aplicará 10 a 12 ventilações de resgate produto do conteúdo de oxigênio no sangue
socorrista deve aplicar 2 ventilações de resgate. por minuto, para um adulto (aproximadamente arterial pelo débito cardíaco (fluxo sangüí-
O profissional de saúde BLS verifica a presença 1 ventilação a cada 5 ou 6 segundos) e 12 a 20 neo). Durante os primeiros minutos de RCP
ou ausência de respiração em lactentes ou ventilações por minuto, para lactentes ou crian- para PCS com FV, o conteúdo de oxigênio
crianças e aplica 2 ventilações de resgate, caso o ças (aproximadamente 1 ventilação a cada 3 a 5 no sangue inicialmente permanece em níveis
lactente ou a criança não esteja respirando. segundos). suficientes. O fornecimento de oxigênio para

Currents, inverno 2005-2006 13


os órgãos vitais é limitado pela redução do Motivo: A bradicardia é um ritmo terminal Quando as compressões torácicas são interrom-
fluxo sangüíneo (débito cardíaco). Portanto, comum, observado em lactentes e crianças. pidas, o fluxo sangüíneo cessa e a pressão de
imediatamente após a PCS com FV, ventila- O profissional de saúde não deve aguardar o perfusão das artérias coronárias diminui rapi-
ções de resgate (que podem ajudar a aumentar desenvolvimento de parada cardíaca sem pulso damente. Quanto menor a pressão de perfusão
o conteúdo de oxigênio no sangue) não para iniciar as compressões torácicas, em lac- das artérias coronárias, menores as possibili-
são tão importantes quanto as compressões tentes ou crianças com perfusão inadequada dades de sobrevivência da vítima. Quando os
torácicas eficazes, que restabelecem o fluxo que não melhoram com o fornecimento de oxi- socorristas realizam ciclos de compressão e
sangüíneo. O socorrista deve aplicar compres- gênio e com a ventilação. ventilações de resgate, devem aplicar venti-
sões torácicas eficazes, para otimizar o fluxo lações da maneira mais eficiente possível (ou
sangüíneo e, conseqüentemente, fornecer Ênfase na Profundidade e Freqüência seja, 2 ventilações em menos de 10 segundos),
oxigênio para os órgãos vitais, incluindo o das Compressões Torácicas, no para minimizar as interrupções das compres-
cérebro e o coração. Retorno da Parede Torácica e nas sões torácicas.
• A relação entre a ventilação (volume de res- Interrupções Mínimas.
pirações × freqüência) e o fluxo sangüíneo Os Socorristas Devem se Revezar
2005 (Nova): As compressões torácicas eficazes
dos pulmões é denominada relação ventilação na Aplicação de Compressões
são essenciais para promover o fluxo sangüíneo
- perfusão (V/Q). Para a melhor oxigenação do
durante a RCP (Classe I). As diretrizes 2005 a Cada 2 Minutos
sangue e eliminação de dióxido de carbono, a
enfatizam que o socorrista deve “fazer compres- 2005 (Nova): Quando houver mais de um
ventilação deve ser muito próxima da perfu-
sões rápidas e forçadas e permitir que o tórax socorrista presente, eles devem se revezar no
são. Durante a RCP, o fluxo sangüíneo para os
retorne, após cada compressão”. papel de “compressor”, aproximadamente a
pulmões é de aproximadamente somente 25%
a 33% do valor normal, portanto, para forne- As compressões torácicas mais eficazes são cada 2 minutos ou 5 ciclos de RCP (1 ciclo
cer oxigênio e eliminar dióxido de carbono produzidas se o socorrista comprimir rapida- de RCP = 30 compressões e 2 ventilações de
durante a parada cardíaca, é necessária uma mente e com força, em uma freqüência de 100 resgate). Os socorristas devem tentar concluir o
menor ventilação (menor número de respira- por minuto (Classe IIa), permitir o total retorno revezamento em 5 segundos ou menos (Classe
ções e menor volume) que quando a vítima torácico após cada compressão (Classe IIb) e IIb). Para mais informações sobre a RCP com 2
tem um ritmo de perfusão com débito cardíaco minimizar as interrupções das compressões. socorristas quando uma via aérea avançada está
normal ou próximo ao normal e fluxo sangüí- em posição, consulte “RCP com via aérea avan-
neo normal para os pulmões. Os profissionais de saúde devem interromper as çada”, mais adiante.
compressões torácicas com a menor freqüência
• Durante a RCP, a hiperventilação (respiração possível e limitar as interrupções para intervalos 2000 (Antiga): Recomendava-se aos socorristas
em número excessivo ou com um volume inferiores a 10 segundos, exceto para interven- trocar de posição quando o primeiro socorrista
muito grande) não é necessária e pode ser ções específicas, como a inserção de uma via que realizava as compressões torácicas come-
prejudicial por diversas razões. A pressão aérea avançada ou o uso de um desfibrilador çasse a ficar exausto, com interrupções mínimas
positiva no tórax, que é criada pelas venti- (Classe IIa). As interrupções para ventilação de nas compressões torácicas.
lações de resgate, reduzirá o retorno venoso resgate ou para a verificação do pulso devem
para o coração. Essa redução limita o enchi- Motivo: Em estudos realizados em manequins,
levar menos de 10 segundos. a fadiga do socorrista, refletida por inadequa-
mento das cavidades cardíacas e, assim, reduz
o débito cardíaco criado pelas compressões 2000 (Antiga): As recomendações quanto à ção na freqüência ou na profundidade das
torácicas subseqüentes. Grandes volumes profundidade e freqüência das compressões compressões torácicas e por retorno torácico
tidais e ventilações de resgate forçadas, em torácicas eram as mesmas. Dava-se menos insuficiente, desenvolve-se após 1 a 2 minu-
vias aéreas não protegidas, provavelmente ênfase à necessidade de uma profundidade tos. Contudo, os socorristas não relatavam
também causarão distensão gástrica e suas suficiente para a compressão, para o completo sentir fadiga antes de, pelo menos, 5 minutos.
complicações. retorno do tórax e para a minimização das inter- Em estudos de casos reais de ressuscitação
rupções das compressões torácicas. realizada por socorristas profissionais, 50%
Durante a realização de ventilações de resgate, das compressões torácicas não foram suficien-
os socorristas devem aplicar ventilações durante Motivo: Para serem eficazes, as compressões temente profundas. Dada a importância das
1 segundo, com um volume suficiente para torácicas devem produzir um fluxo sangüíneo compressões torácicas eficazes, será útil para
produzir uma elevação torácica visível. Para adequado para o coração (fluxo sangüíneo das os socorristas alternarem a responsabilidade de
informações adicionais, consulte: “RCP com artérias coronárias) e para o cérebro (fluxo san- realizar a compressão.
Vias Aéreas Avançadas”, mais adiante. güíneo cerebral). O fluxo sangüíneo eficaz está
relacionado com a freqüência e profundidade
Os Socorristas Podem Utilizar 1 ou 2
Compressões Torácicas das compressões torácicas. Além disso, estudos
Mãos para Aplicar as Compressões
Recomendadas para o Manejo de RCP aplicada por profissionais de saúde
demonstraram que 50% das compressões torá- Torácicas na Linha dos Mamilos,
da Bradicardia Sintomática em para Crianças
cicas realizadas eram muito superficiais e que
Lactentes ou Crianças não foram aplicadas compressões durante 24%
a 49% do tempo de RCP. 2005 (Nova): Para compressões torácicas em
2005 (Nova): Caso, apesar da oxigenação e
crianças, os socorristas devem utilizar a região
da ventilação adequadas (ou da aplicação de 2
Permitir o retorno total do tórax após cada hipotenar de 1 ou 2 mãos para comprimir a
ventilações de resgate para uma vítima sem res-
compressão permite que o sangue retorne ao metade inferior do esterno a uma profundidade
ponsividade), a freqüência cardíaca do lactente
coração, para encher novamente as cavidades de um terço a metade do diâmetro do tórax.
ou da criança seja inferior a 60 bpm, com sinais
cardíacas. Se não for permitido que o tórax Quando são utilizadas as 2 mãos, o posicio-
de perfusão sistêmica inadequada, o profissional
retorne/eleve, haverá um menor retorno venoso namento das mãos é o mesmo utilizado para a
de saúde deve iniciar as compressões torácicas.
para o coração e o enchimento das cavidades compressão de vítimas adultas (a profundidade
2000 (Antiga): Esta mesma recomendação está cardíacas será reduzido. Como resultado, haverá de compressão será diferente). Os socorristas
contida nas diretrizes de 2000; contudo, não era uma redução do débito cardíaco produzido pelas devem comprimir na região próxima da linha
incorporada nos treinamentos de BLS. compressões torácicas subseqüentes. dos mamilos.

14 Currents, inverno 2005-2006


PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE

2000 (Antiga): Em crianças (maiores de, aproxi- 2000 (Antiga): As relações compressão-ventila- qüência de compressão-ventilação diferente para
madamente, 1 ano), recomendava-se comprimir ção recomendadas eram de 15:2 para adultos e RCP com 1 socorrista e 2 socorristas para lacten-
o tórax com o calcanhar de 1 mão (com os dedos 5:1 para lactentes e crianças. tes e crianças. A relação compressão-ventilação
estendidos). 15:2 para RCP com 2 socorristas para lactentes
Motivo: Essa modificação foi feita para simpli- e crianças produzirá ventilações adicionais,
Motivo: As crianças e também os socorris- ficar o treinamento do socorrista leigo e reduzir que as vítimas provavelmente necessitarão. Os
tas podem ser de tamanhos diferentes. Os as interrupções das compressões torácicas, para profissionais de saúde devem minimizar as inter-
socorristas devem utilizar a técnica que lhes todos os socorristas. Os profissionais de saúde rupções das compressões torácicas para aplicar
permitirá aplicar compressões torácicas efi- devem ser capazes de lembrar e utilizar uma fre- as ventilações de resgate.
cazes. Um estudo realizado em manequins
infantis demonstrou que alguns socorristas TABELA 2. Resumo das Manobras ABCD BLS para Lactentes, Crianças e Adultos
realizam compressões torácicas melhores (Não inclui informações sobre recém-nascidos) Nota: Manobras utilizadas somente por profissio-
utilizando o posicionamento das 2 mãos e as nais de saúde estão indicadas com “PDS”:
compressões preconizadas pela técnica “para
adultos”. CRIANÇA:
VÍTIMAS ADULTAS
Socorrista leigo:
Refinamento das Instruções Socorrista leigo: ≥ 8 anos 1 a 8 anos LACTENTE:
PDS: Adolescente PDS: 1 ano até
para Compressões Torácicas MANOBRAS e mais velhas adolescente Menos de 1 ano
em Lactentes Durante RCP
ACIONAR Acionar o socorro quando Acionar o resgate após aplicar 5 ciclos de RCP.
com Dois Socorristas. Serviço de Emergência - 192 a vítima estiver sem Para colapso súbito testemunhado, acionar o SME após
(socorrista que atua sozinho) responsividade verificar que a vítima está sem responsividade
2005 (Nova): Os profissionais de saúde devem PDS: Se houver probabilidade
utilizar a técnica dos dois polegares, com as de parada por asfixia, tele-
mãos circundando o corpo, para RCP com dois fonar somente após aplicar
socorristas em lactentes. Com esta técnica, o 5 ciclos (cerca de 2 minutos)
profissional de saúde comprime forçadamente de RCP.
o esterno com os polegares, enquanto utiliza VIAS AÉREAS Inclinação da cabeça – elevação do queixo
os dedos para circundar o tórax (Classe IIa). (PDS: suspeita de traumas, use a técnica de elevação da mandíbula)

2000 (Antiga): A técnica dos 2 polegares, com VENTILAÇÃO DE RESGATE 2 ventilações de 1 2 ventilações eficazes de 1 segundo/ventilação
as mãos circundando o corpo, era a técnica Inicial segundo/ventilação
preferida para realização de RCP com dois PDS: Ventilação de resgate 10 a 12 ventilações/min 12 a 20 ventilações/min (aproximadamente 1 ventilação
socorristas por profissionais de saúde em lacten- sem compressões torácicas (aproximadamente 1 ventila- a cada 3 a 5 segundos)
tes. A compressão simultânea da parede do tórax ção a cada 5 a 6 segundos)
com os dedos não era descrita. PDS: Ventilações de resgate 8 a 10 ventilações/min (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos)
para RCP com via aérea
Motivo: Existem evidências adicionais de que avançada
a técnica dos 2 polegares, com as mãos circun-
dando o corpo, aumente a pressão de perfusão Obstrução da Vias Aéreas por Compressão abdominal Golpes nas costas e com-
Corpo Estranho pressões torácicas
das artérias coronárias. Esta técnica também
produz resultados mais constantes em rela- CIRCULAÇÃO Carótida Braquial ou femoral
ção à profundidade e à força de compressão PDS: Verificar o pulso (≤ 10 (PDS pode usar a artéria femoral, em crianças)
adequadas, e leva a maiores níveis de pressão seg)
arterial sistólica e diastólica. Assim como na Pontos de referência para Centro do peito, entre os mamilos Imediatamente abaixo da
compressão torácica em adultos, o socorrista compressão linha dos mamilos
deve permitir que o tórax se eleve totalmente,
Método de compressão 2 mãos: Calcanhar de 1 mão, 2 mãos: Calcanhar de 1 mão, 1 socorrista: 2 dedos
após cada compressão, para permitir o retorno Compressão forte e rápida outra mão por cima com a segunda por cima ou PDS,, 2 socorristas:
venoso adequado para o coração e o enchi- Permitir o retorno total do tórax 1 mão: Calcanhar de 1 mão, 2 polegares das mãos que
mento adequado das cavidades cardíacas. somente envolvem o tórax
Profundidade da compressão 1 ½ a 2 polegadas Aproximadamente 1/3 a ½ da profundidade do tórax.
Relação Compressão - Ventilação
Freqüência de compressão Aproximadamente 100/min
para Lactentes e Crianças
Relação 30:2 (1 ou 2 socorristas) 30:2 (socorrista sozinho)
2005 (Nova): Os profissionais de saúde que compressão-ventilação PDS: 15:2 (2 socorristas)
atuam sozinhos devem utilizar uma relação
DESFIBRILAÇÃO
compressão-ventilação de 30:2 para lactentes,
crianças e adultos (Classe Indeterminada para DEA Use pás para adulto. Não use PDS: Use DEA o quanto antes, Não há recomendações para
lactentes e crianças, Classe IIa para adultos). Os pás infantis / sistemas para para colapso súbito e ambi- lactentes < 1 ano
socorristas que realizam RCP com dois socor- crianças ente intra-hospitalar
PDS: Para atendimentos Todos: Após 5 ciclos de
ristas (por ex., todos os profissionais de saúde fora do hospital, é possível RCP (extra-hospitalar). Use
e aqueles que concluem o curso de provedor de realizar 5 ciclos / 2 minutos pás para crianças/sistemas
saúde, como os guarda-vidas) devem utilizar a de RCP antes do choque, se a infantis para crianças de 1 a
relação de 15:2 para lactentes e para crianças (de chegada ao local for 8 anos, se disponível. Caso
1 ano ao início da puberdade). Para informações > 4 a 5 minutos do chamado contrário, use DEA e pás para
sobre a RCP com uma via aérea avançada em e a parada não tiver sido adulto.
testemunhada.
posição, veja mais adiante.

Currents, inverno 2005-2006 15


RCP por 2 Socorristas cardíaco produzido pelas compressões torácicas Desfibrilação
com Uma Via Aérea Avançada subseqüentes.
As modificações recomendadas nas diretrizes
2005 (Nova): Os profissionais de saúde devem 2005 visam minimizar as interrupções das com-
Organizar Ações para o Alívio
aplicar ciclos de compressão e ventilação pressões torácicas. Além disso, enfocam o alto
durante a RCP, quando não houver uma via da Obstrução das Vias Aéreas índice de sucesso do primeiro choque de ondas
aérea avançada (por ex., tubo endotraqueal, por Corpo Estranho bifásicas na reversão da FV ou da taquicardia
ML ou combitubo) em posição. Assim que ventricular de alta freqüência (TV).
2005 (Nova): A terminologia usada para
uma via aérea avançada é colocada em posição
diferenciar as vítimas de engasgo que neces- Principais modificações na desfibrilação:
para lactentes, crianças ou vítimas adultas, 2
sitam intervenção (por exemplo, compressões
socorristas não precisam mais aplicar ciclos de •A
 desfibrilação imediata é adequada para
abdominais rápidas ou golpes nas costas e
compressões interrompidas, com pausas para todos os socorristas que atendem casos de
a ventilação. Ao invés disso, o socorrista que compressões torácicas rápidas) daquelas que
não necessitam foi simplificada para classificar colapso súbito testemunhado, com DEA
aplica a compressão deve realizar 100 compres- disponível no local de resgate (para vítimas ≥
sões por minuto, continuamente, sem pausas as condições somente em sinais de obstrução
leve versus obstrução grave das vias aéreas . 1 ano). Pode-se considerar realizar compres-
para ventilação. O socorrista que aplica as venti- são torácica antes da desfibrilação quando a
lações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações Os socorristas devem atuar se notarem sinais
equipe de resgate do SME chega ao local para
por minuto para lactentes, crianças e vítimas de obstrução grave: oxigenação inadequada
atender o caso de colapso súbito > 4 a 5 minu-
adultas e ficar atento para evitar a aplicação de e aumento da dificuldade para respirar, tosse
tos após ser acionada.
um número excessivo de ventilações. A taxa de silenciosa, cianose ou incapacidade para falar ou
ventilação de aproximadamente 8 a 10 ventila- respirar. Os socorristas devem fazer a seguinte • U
 m choque seguido de RCP imediata, come-
ções por minuto será equivalente à aplicação de pergunta: “Você está engasgado?” Se a vítima çando com compressões torácicas, é utilizado
1 ventilação de resgate aproximadamente a cada sinalizar afirmativamente com a cabeça, a ajuda para tentar a desfibrilação. O ritmo cardíaco é
6 a 8 segundos. será necessária. verificado após 5 ciclos de RCP ou 2 minutos.

2000 (Antiga): As diretrizes anteriores Se a vítima ficar sem responsividade, todos • P


 ara a tentativa de desfibrilação em uma
recomendavam compressões e ventilações os socorristas são orientados a telefonar para vítima adulta, a dose utilizada para um desfi-
“assincrônicas” (compressões e ventilações em o serviço de emergência médica no momento brilador manual monofásico é de 360 J.
momentos não coincidentes) durante a RCP, adequado e realizar RCP. Existe uma modi-
•A
 dose ideal de desfibrilação para um des-
quando havia uma via aérea avançada em posi- ficação do protocolo de 2000: toda vez que o
fibrilador bifásico é aquela que se mostrou
ção. Recomendava-se uma taxa de ventilação socorrista abre as vias aéreas (com a manobra de
eficaz na reversão da FV, para o tipo de onda
de 12 a 15 por minuto para adultos, durante a inclinação da cabeça - elevação do queixo), para
do dispositivo. A dose inicial selecionada para
RCP com uma via aérea avançada em posição. aplicar as ventilações de resgate, ele deve inspe- a tentativa de desfibrilação, com um desfi-
Os socorristas eram orientados a verificar nova- cionar a boca e remover quaisquer objetos, caso brilador manual bifásico, é de 150 J a 200 J
mente os sinais de circulação, “em intervalos de haja. A elevação da língua e da mandíbula não é para uma onda bifásica exponencial truncada,
poucos minutos”. As recomendações para evitar mais preconizada e a varredura digital às cegas ou 120 J para uma onda bifásica retilínea.
a hiperventilação enfocavam a prevenção da não deve ser realizada. A segunda dose deve ser a mesma ou mais
distensão gástrica.
2000 (Antiga): Os socorristas eram orientados elevada. Caso o socorrista não saiba o tipo de
Motivo: Assim que uma via aérea avançada esti- onda bifásica utilizada, a dose padrão de 200
a reconhecer uma obstrução parcial das vias
ver em posição, a ventilação pode ser realizada J é aceitável.
aéreas com boa oxigenação, a obstrução parcial
durante as compressões. Assim, os socorristas das vias aéreas com oxigenação inadequada e • R
 eafirmação da recomendação ILCOR
não precisam mais interromper as compressões a obstrução total das vias aéreas. Os socorris- 2003 de que os DEAs devem ser usados em
torácicas para realizar a ventilação. Isto permite tas eram orientados a fazer 2 perguntas para a crianças de 1 a 8 anos (ou mais velhas). Para
ao socorrista que realiza a compressão aplicar
vítima: “Você está engasgado?” (as vítimas que crianças de 1 a 8 anos, os socorristas devem
compressões torácicas ininterruptas.
precisam de ajuda devem sinalizar afirmativa- usar um DEA com um sistema atenuador de
Assim que uma via aérea avançada estiver em mente com a cabeça) e “Você pode falar?” (as dose pediátrica, caso esteja disponível.
posição, os socorristas devem estar atentos para vítimas com obstrução das vias aéreas devem
• Os elementos de programas bem sucedidos,
evitar a aplicação de um número excessivo de sinalizar negativamente com a cabeça).
que utilizaram DEA por socorrista leigo da
ventilações de resgate. Vários estudos de casos comunidade, foram revisados.
reais de RCP aplicada por profissionais de saúde Ao tratar uma vítima sem reponsividade com
demonstraram que muitas vítimas recebem um OVACE, o profissional de saúde precisava
• As instruções sobre aplicação de choques em
número excessivo de ventilações, ventilações memorizar uma seqüência complicada, que
casos de TV foram esclarecidas.
com um volume muito grande ou ambos. Os incluía compressões abdominais rápidas.
socorristas devem treinar a aplicação de um O que NÃO foi modificado:
Motivo: O objetivo dessas revisões é a sim-
número correto de ventilações durante a RCP. plificação. Os especialistas não detectaram • A dose inicial para a tentativa de desfibrilação
Durante a RCP, uma freqüência respiratória evidências de que uma série complicada de em lactentes e crianças, com um desfibrilador
inferior à normal manterá uma oxigenação manobras seja mais eficaz que uma simples manual monofásico ou bifásico. A primeira
adequada e a eliminação de dióxido de carbono, RCP. Alguns estudos demonstraram que as dose é de 2 J/kg; a segunda e as subseqüentes
pois o fluxo sangüíneo para o pulmão é muito compressões torácicas realizadas durante a RCP são de 4 J/kg.
menor que o normal. Os socorristas devem aumentam a pressão intratorácica para níveis tão
• A dose para cardioversão sincronizada, para
evitar a hiperventilação, pois esta condição altos ou superiores aos obtidos pela compressão
lactentes e crianças.
aumenta a pressão intratorácica, interfere com abdominal. A varredura digital às cegas pode
o retorno venoso do sangue para o coração provocar lesões na boca e na garganta da vítima • A dose para cardioversão sincronizada, para
(assim, impede o enchimento adequado das ou no dedo do socorrista, sem evidências de arritmia supraventricular e para TV monomór-
cavidades cardíacas) e, portanto, reduz o débito eficácia. fica estável em adultos.

16 Currents, inverno 2005-2006


PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Primeiro a Compressão ou o Choque, Quando a parada cardíaca com FV persiste há resultou em uma demora de 19 a 37 segundos
para o Manejo da Parada Cardíaca vários minutos, o coração provavelmente já ou mais entre a aplicação do primeiro choque e
utilizou a maior parte do oxigênio e do substrato a aplicação de uma primeira compressão torá-
Súbita com FV? necessários para a contração eficaz (bombea- cica pós-choque. Este longo tempo sem atuação
2005 (Nova): Quando algum socorrista teste- mento). Nesse ponto, a amplitude (tamanho) da não pode ser justificado quando a presença de
munha uma parada cardíaca em um adulto e um onda de FV é tipicamente baixa e o fornecimento FV for improvável e as vítimas provavelmente
DEA está imediatamente disponível no local, o de um choque pode não reverter a FV. Mesmo precisarão de RCP.
socorrista deve usar o DEA o quanto antes. Essa que o choque eliminar a FV, quando o coração
Caso o choque não seja capaz de reverter a FV,
recomendação aplica-se a socorristas leigos e fica sem oxigênio por vários minutos antes da
a fibrilação pode ser de baixa amplitude (indica-
também a profissionais de saúde que estejam tra- aplicação do choque, é improvável que consiga
tivo de depleção de oxigênio e de substratos do
balhando em hospitais ou em outros locais que bombear o sangue eficazmente nos primeiros
miocárdio). Nesses pacientes, a RCP imediata,
têm um DEA disponível. Quando mais de um segundos ou minutos após a desfibrilação. Um
principalmente com compressões torácicas
socorrista estiver disponível, um socorrista deve período de realização de RCP antes da aplicação
eficazes, provavelmente promoverá um fluxo
aplicar a RCP até a chegada do DEA. O ideal é dos choques produzirá um certo fluxo sangüíneo
sangüíneo para o miocárdio e melhorará a pos-
um dos socorristas continuar aplicando a RCP para o coração, levando um pouco de oxigênio
sibilidade de sucesso de um choque. De fato,
até que o outro socorrista acione o DEA e posi- e de substrato para o músculo cardíaco. Esse
mesmo quando a aplicação do choque é capaz
cione as pás do DEA sobre o corpo da vítima e o afluxo de elementos fará com que os choques
de reverter a FV, a maioria das vítimas demons-
dispositivo esteja pronto para a análise do ritmo tenham uma maior probabilidade de reverter a
tra um ritmo cardíaco sem perfusão (atividade
cardíaco da vítima. FV e tornarão o coração mais capacitado a reas-
elétrica sem pulso [AESP] ou assistolia) nos
sumir um ritmo e uma função de bombeamento
Quando um profissional de saúde testemunha primeiros minutos após a desfibrilação. Essas
mais eficazes após a aplicação do choque.
um colapso súbito em uma criança, o profissio- vítimas precisam de RCP imediata, especial-
mente de compressões torácicas. Nenhuma
nal deve telefonar (ou mandar alguém telefonar) 1 Choque mais RCP Imediata evidência indica que as compressões torácicas
para o número de emergência, iniciar a RCP para a Tentativa de Desfibrilação aplicadas imediatamente após a desfibrilação
e posicionar o DEA sobre o corpo da vítima,
2005 (Nova): Para tratar a parada cardíaca provocarão uma FV recorrente.
para utilizá-lo o quanto antes. Quando utilizar o
DEA em uma criança sem responsividade, cujo associada com FV ou com TV sem pulso, as
colapso não tenha sido testemunhado, um socor- diretrizes de 2005 recomendam a aplicação de Dose de Energia de Desfibrilação
rista deve realizar 5 ciclos ou cerca de 2 minutos choques únicos, seguidos imediatamente de um com Onda Monofásica para Adultos
de RCP, antes de utilizar o DEA. ciclo de RCP, começando com compressões
2005 (Nova): A dose recomendada para o cho-
torácicas (Classe IIa). Os socorristas não devem
Quando a equipe de resgate do SME chega ao que inicial e subseqüentes, utilizando DEA com
interromper as compressões torácicas para
local de uma parada cardíaca não testemunhada ondas monofásicas para o tratamento de FV /
verificar a presença de circulação sangüínea (ou
fora do hospital, é razoável que os socorristas TV sem pulso, em adultos, é de 360 J. Para as
seja, avaliar o ritmo cardíaco ou a pulsação),
apliquem 5 ciclos de RCP (cerca de 2 minutos), doses indicadas para a desfibrilação manual em
até cerca de 5 ciclos ou aproximadamente 2
antes de verificarem o ritmo ECG e tentarem lactentes e crianças, consulte “Procedimentos de
minutos de RCP terem sido aplicados após o
a desfibrilação (Classe IIb). Em sistemas de Suporte Avançado de Vida em Pediatria”, mais
choque. Essas recomendações podem ser modi-
SME tradicional, em que o intervalo entre o adiante.
ficadas para os ambientes intra-hospitalares,
acionamento e a resposta for maior que 4 ou 5 principalmente onde houver disponibilidade 2000 (Antiga): A dose recomendada para
minutos, o diretor médico do SME deve consi- de monitorização eletrocardiográfica ou um choque inicial utilizando DEA com onda
derar a possibilidade de introduzir um protocolo hemodinâmica. monofásica, para o tratamento de FV / TV sem
que permita ao socorrista do SME aplicar 5 pulso, em adultos, era de 200 J. A segunda dose
2000 (Antiga): O uso de uma seqüência “em
ciclos ou 2 minutos de RCP, antes de tentar a recomendada era de 200 J a 300 J, e a terceira e
salvas” de até 3 choques era recomendado, sem
desfibrilação, para vítimas com uma história de subseqüentes eram de 360 J.
interposição de compressões torácicas para o
colapso súbito (Classe IIb).
tratamento de FV / TV sem pulso. Motivo: O objetivo da modificação da dose para
2000 (Antiga): A AHA recomendava a utiliza- o choque monofásico, para uma dose única, é
Motivo: A recomendação da aplicação de 3 cho-
ção de um DEA tão logo estivesse disponível, simplificar o treinamento e reduzir o número
ques baseava-se na utilização de desfibrilador de
para todas as vítimas adultas de PCS. Quando de doses diferentes que os socorristas precisam
ondas monofásicas. A repetição dos choques era
a utilização de DEA para crianças de 1 a 8 anos aprender, memorizar e utilizar. Essa recomen-
necessária para DEAs com ondas monofásicas,
foi recomendada em 2003, a AHA recomendou dação não pretende exigir a reprogramação dos
pois o primeiro choque freqüentemente não
a utilização do DEA após 1 minuto de RCP. DEAs que atualmente fornecem as doses reco-
era bem sucedido e era tipicamente necessário
mendadas nas diretrizes de 2000. Como poucos
Motivo: Dois de três estudos demonstraram que aplicar vários choques para reverter a FV. A apli-
DEAs monofásicos ainda estão sendo produzi-
1,5 a 3 minutos de RCP aplicada pela equipe de cação de 3 choques em sucessão rápida era uma
dos, o tópico relacionado às doses para ondas
resgate do SME, antes de tentar a desfibrilação, estratégia considerada como tendo uma maior
monofásicas se tornará menos relevante com o
melhoraram a sobrevivência para vítimas de probabilidade de eficácia que a aplicação de
passar do tempo.
PCS com FV, se a equipe de resgate do SME choques únicos, pois a impedância transtorácica
chegasse ao local 4 a 5 minutos ou mais depois é reduzida e a passagem de corrente para o cora-
ção é aumentada com cada choque aplicado. Dose de Energia com Desfibrilador
do acionamento do SME. Não houve diferença
na taxa de sobrevivência (RCP primeiro ou cho-
Manual com Onda Bifásica para
Os desfibriladores bifásicos modernos têm um
que primeiro) das vítimas, quando a equipe de Adultos.
índice muito mais alto de sucesso no primeiro
resgate do SME chegasse ao local em que está choque (85% a 94%) que os desfibriladores 2005 (Nova): A dose do choque inicial, sele-
a vítima em menos de 4 a 5 minutos após a cha- monofásicos. Desse modo, é provável que a FV cionada para adultos, é 150 J a 200 J para uma
mada telefônica. Note que um estudo randômico seja revertida com um choque de onda bifásica. onda bifásica exponencial truncada ou de 120
não demonstrou diferenças na evolução quando Em um estudo desenvolvido em 2005, a análise J para uma onda bifásica retilínea. A segunda
RCP foi aplicada ou não antes da tentativa de do ritmo para uma seqüência de 3 choques, rea- dose deve ser a mesma ou maior (Classe IIa). Os
desfibrilação. lizada por um DEA disponível comercialmente, choques de ondas bifásicas de energia escalar ou

Currents, inverno 2005-2006 17


não escalar podem ser utilizados com segurança 2000 (Antiga): O uso de DEA em crianças demonstrou que os programas de RCP e de
e eficácia para reverter uma FV de longa ou de 8 anos ou mais era recomendado (Classe DEA organizados com socorristas leigos da
curta duração (Classe IIa). IIb). As evidências não eram suficientes para comunidade melhoraram a sobrevivência
recomendar ou contra-indicar o uso de DEA após a alta hospitalar em vítimas de PCS com
Os socorristas devem utilizar uma dose de des- FV testemunhada. Além disso, um índice de
em crianças com menos de 8 anos (Classe
fibrilação específica para cada dispositivo, ou Indeterminada). Os DEAs podiam ser utiliza- sobrevivência de 49% a 74% de PCS com FV
seja, a dose em que o dispositivo bifásico que dos para identificar o ritmo cardíaco da criança testemunhada tem sido relatado em programas
estiver sendo utilizado tenha se provado eficaz de 1 a 8 anos (Classe IIb). Em 2003, a AHA e de RCP e de DEA com socorristas leigos, em
em reverter a FV. Os fabricantes devem explici- o ILCOR publicaram uma recomendação afir- aeroportos e cassinos e para policiais. Os resul-
tar esta dose na parte frontal do desfibrilador, em mando que os DEAs podem ser utilizados em tados de ensaios realizados na América do Norte
local bem visível. Caso o socorrista não esteja crianças de 1 a 8 anos. reforçaram a importância de uma resposta pla-
familiarizado com a dose específica para cada nejada e treinada. Mesmo em locais com DEA
dispositivo, a recomendação de consenso é utili- Motivo: Evidências publicadas a partir de 2000
disponível, os DEAs foram aplicados em menos
zar uma dose padrão de 200 J. estabeleceram a segurança das ondas bifási-
de metade das paradas cardíacas que ocorre-
cas e a capacidade da maioria dos DEAs para
Para as Doses com Desfibrilador Manual em ram nesses locais, indicando a necessidade de
reconhecer os ritmos chocáveis em lactentes
Crianças e Lactentes, consulte “Procedimentos RCP freqüente. Alguns DEAs não requerem
e crianças. Caso haja disponibilidade de um
de Suporte Avançado de Vida em Pediatria”, prescrição médica, portanto a supervisão de
sistema de DEA que reduza (atenue) a dose de profissionais de saúde não é fundamental nos
mais adiante. energia liberada, através do uso de um sistema programas de DEA para socorristas leigos.
2000 (Antigo): Na versão de 2000, a dose de pás / cabos especiais, ou por outro método,
recomendada para um choque inicial utilizando esse sistema deve ser utilizado para crianças de
1 a 8 anos, mas não para crianças de 8 anos ou Esclarecimento para a Aplicação
uma onda monofásica para o tratamento de FV
/ TV sem pulso, em adultos, era de 200 J. A mais, ou para adultos. de Choque em Casos de Taquicardia
segunda dose recomendada era de 200 J a 300 Ventricular
J e a terceira e subseqüentes eram de 360 J. A Programas de DEA por Socorrista 2005 (Nova): Caso um paciente tenha TV
dose recomendada para DEA de ondas bifásicas Leigo da Comunidade polimórfica, ele provavelmente está instável
era aquela considerada equivalente às ondas e o socorrista deve tratar o ritmo como FV. O
monofásicas. 2005 (Nova): A aplicação de RCP e o uso de
socorrista deve aplicar choques não sincro-
DEA por primeiros socorristas da área de segu-
Motivo: O objetivo dessa recomendação é nizados de alta energia (ou seja, doses para
rança pública são recomendados para aumentar
simplificar a tentativa de desfibrilação e dar desfibrilação). Se houver dúvidas quanto à
a taxa de sobrevivência de PCS (Classe I).
respaldo ao uso de doses específicas para presença de TV monomórfica ou polimórfica
Recomenda-se a introdução de programas que
cada dispositivo com eficácia comprovada. no paciente instável, o socorrista não deve adiar
visem a disponibilização de DEAs em locais
Os socorristas devem notar que, com a onda a aplicação do choque para realizar uma análise
públicos, onde haja uma probabilidade rela-
detalhada do ritmo - aplicar choques não sin-
bifásica retilínea, as energias selecionadas pelo tivamente alta de testemunhar-se uma parada
cronizados de alta energia (ou seja, doses para
profissional irão tipicamente diferir das energias cardíaca (por exemplo, aeroportos, cassinos,
desfibrilação). Os socorristas devem utilizar
liberadas. Os dados disponíveis não são sufi- áreas esportivas) (Classe I). Os elementos
o Algoritmo para Parada Cardíaca Sem Pulso
cientes para apoiar a superioridade das doses comuns dos programas de DEA por socorristas
ACLS.
de energia escalar ou de energia não escalar. leigos da comunidade, bem sucedidos, são:
Os profissionais de saúde devem estar familia- 2000 (Antiga): Recomendava-se a cardioversão
• Uma resposta planejada e treinada, que tipica-
rizados com os desfibriladores que utilizam no sincronizada para o manejo da TV polimórfica
mente necessita supervisão de profissionais
atendimento clínico. estável.
de saúde.
Motivo: Embora a cardioversão sincronizada
Uso de DEA em Crianças • Treinamento e fornecimento de equipamentos
seja preferível para o manejo de um ritmo
para socorristas em RCP e na utilização de
2005 (Nova): Como observado acima, na seção ventricular organizado, para alguns ritmos irre-
DEA
sobre as principais modificações, recomenda-se gulares, como TV polimórfica, a sincronização
o uso de DEAs para crianças de 1 ano ou mais, • Conexão com o sistema de SME local. não é possível. Os níveis mais baixos de energia
em parada cardíaca, desde 2003. Para a parada não devem ser utilizados para estes choques
• Um programa de manutenção dos dispositivos
cardíaca súbita testemunhada, em crianças ou não sincronizados, pois o choque de baixa ener-
e de melhora continuada da qualidade.
adultos, em ambiente fora do hospital, o profis- gia tem uma alta probabilidade de provocar FV,
sional de saúde que atua sozinho deve telefonar Não existem evidências suficientes para reco- quando aplicado de modo não sincronizado.
para o número de emergência, localizar um mendar ou contra-indicar a necessidade de
DEAs em residências (Classe Indeterminada)
DEA e retornar para o local onde está a vítima, Procedimentos de Suporte
para aplicar RCP e utilizar o DEA. O DEA
deve ser utilizado assim que estiver disponível,
2000 (Antiga): Os principais elementos de
programas bem sucedidos de DEA incluíam
Avançado de Vida em
para a ressuscitação realizada em ambiente a prescrição e supervisão de médicos, o trei- Cardiologia (ACLS)
intra-hospitalar. namento dos possíveis socorristas, a conexão
A aplicação de ACLS eficazes começa com
Os socorristas leigos e os profissionais de com o sistema de SME local e um processo de
BLS de alta qualidade, principalmente com a
saúde que prestam atendimento a uma parada melhora continuada da qualidade.
realização de RCP de alta qualidade. As modi-
cardíaca não súbita ou não testemunhada, Motivo: Há relatos de altas taxas de sobrevi- ficações no tratamento de parada cardíaca com
em crianças, em ambiente fora do hospital, vência de PCS fora do hospital em algumas ACLS foram idealizadas para minimizar as
devem utilizar o DEA após 5 ciclos ou cerca condições, principalmente em programas interrupções das compressões torácicas para
de 2 minutos de RCP. As evidências não são comunitários que propiciaram o reconheci- verificação do ritmo, do pulso e terapia com
suficientes para recomendar ou contra-indicar a mento precoce, a realização de RCP precoce e ACLS. Para minimizar as interrupções das
utilização de DEAs em lactentes com menos de a aplicação de desfibrilação precoce. O ensaio compressões torácicas, o chefe da equipe de
1 ano (Classe Indeterminada). North American Public Access Defibrillation ressuscitação deve planejar as intervenções, tais

18 Currents, inverno 2005-2006


PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE

como a verificação do ritmo, o estabelecimento • Tratamento da FV/TV sem pulso: após a aplicação do segundo ou terceiro cho-
de uma via aérea e, até mesmo, a administração que). A amiodarona é preferível à lidocaína,
✣ Para tentar a desfibrilação, aplica-se um
de medicamentos, em determinados momentos embora ambas sejam aceitáveis.
da RCP ininterrupta. choque (consulte a seção sobre Desfibrilação
para verificar as doses de desfibrilação com • Tratamento da assistolia / atividade elétrica
Os efeitos potenciais de quaisquer medicamen- DEA utilizando ondas monofásicas ou bifási- sem pulso: a epinefrina pode ser administrada
tos ou da terapia com ACLS sobre a evolução cas), seguido imediatamente da realização de a cada 3 a 5 minutos. Uma dose de vasopres-
de uma PCS com FV são minimizados pelos RCP (iniciando por compressões torácicas). sina pode substituir a primeira ou segunda
efeitos potenciais de uma RCP imediata e de dose de epinefrina.
✣ Os socorristas devem minimizar as inter-
alta qualidade e pela desfibrilação precoce. É
dada uma ênfase muito menor para a terapia rupções das compressões torácicas e, • Tratamento da bradicardia sintomática: a dose
com medicamentos, durante a parada cardíaca, e principalmente, reduzir o tempo entre a de atropina recomendada atualmente é 0,5 mg
muito mais ênfase para a RCP com interrupções realização de compressões e a aplicação de IV, podendo ser repetida até um total de 3 mg.
mínimas das compressões torácicas. choque, e entre a aplicação de choque e o A epinefrina ou a dopamina podem ser admi-
reinício das compressões. nistradas enquanto se aguarda a colocação de
As Principais modificações na introdução de um marca-passo.
✣ O ideal é que as compressões sejam inter-
ACLS incluem: rompidas somente para verificação do • Tratamento da taquicardia sintomática: um
• Ênfase na realização de RCP de alta qualidade. ritmo cardíaco e aplicação de choque. algoritmo único simplificado inclui alguns,
Consulte as informações de BLS na seção Se possível, os socorristas devem aplicar mas não todos, os medicamentos que podem
para profissionais de saúde, principalmente compressões após a verificação do ritmo ser administrados. O algoritmo apresenta as
ventilações de resgate com compressões cardíaco, enquanto o desfibrilador está sendo terapias indicadas para uso em ambiente intra-
torácicas e ênfase sobre a profundidade e carregado. A seguir, as compressões devem hospitalar, com a disponibilidade de consultas
freqüência das compressões torácicas, o total ser interrompidas por um período curto de com especialista.
retorno da parede torácica e as interrupções tempo, quando for necessário afastar-se • A estabilização da vítima pós-ressuscitação
mínimas das compressões. do paciente para aplicar o choque, mas as requer a proteção dos órgãos vitais, procu-
compressões torácicas devem ser reiniciadas rando prognosticar o desenvolvimento de
• Informações crescentes sobre o uso de ML e
imediatamente após sua aplicação. disfunção miocárdica pós-ressuscitação.
de combitubo esôfago-traqueal (combitubo).
O uso de intubação endotraqueal é limitado a ✣ Os socorristas não devem tentar palpar o Alguns indicadores prognósticos confiáveis
socorristas com treinamento adequado e com pulso ou verificar o ritmo cardíaco após a têm sido relatados.
oportunidade de treinar e realizar intubações. aplicação do choque. Caso um ritmo organi- • Evitar a hipertermia em todos os pacientes
zado seja detectado durante a verificação do pós-ressuscitação. Considerar a possibilidade
• A confirmação da colocação do tubo endo-
ritmo, após 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de de induzir a hipotermia após a ressuscitação,
traqueal em posição correta requer tanto
RCP, o socorrista deve verificar o pulso. caso o paciente esteja sem responsividade,
avaliação clínica quanto o uso de um dis-
positivo (por exemplo, um detector de CO2 ✣ Os medicamentos devem ser fornecidos mas com pressão arterial adequada.
exalado, um dispositivo detector esofagiano). durante a realização da RCP, imediatamente Os aspectos que NÃO foram modificados,
O uso desses dispositivos é parte da confir- após a verificação do ritmo. com relação à introdução de ACLS, incluem:
mação (primária) e não é considerado uma
confirmação secundária. – Caso um terceiro socorrista esteja dispo- • A maioria das doses de medicamentos são
nível, ele deve preparar a medicação antes as mesmas recomendadas em 2000 (uma
• O algoritmo para tratamento da parada car- que seja necessária. exceção foi citada acima: atropina para
díaca sem pulso foi reorganizado de modo a bradicardia).
incluir FV / TV sem pulso, assistolia e AESP. – Caso a verificação do ritmo demonstre a
presença de FV / TV persistentes, deve-se • A necessidade de buscar e tratar causas rever-
✣ As habilidades prioritárias e as intervenções
administrar um vasopressor ou um antiar- síveis de parada cardíaca e a falta de resposta
realizadas durante a parada cardíaca são rítmico adequado, o quanto antes, após às tentativas de ressuscitação. Esses fatores
habilidades BLS, incluindo compressões a verificação do ritmo cardíaco. O medi- contribuintes são denominados fatores Hs:
torácicas eficazes, com interrupções mínimas. camento pode ser administrado durante a hipovolemia, hipóxia, hidrogênio (acidose),
✣ A inserção de uma via aérea avançada pode realização da RCP que precede a aplicação pH, hipo/hiperpotassemia, hipoglicemia, hipo-
não ser alta prioridade. do choque (até que o desfibrilador esteja termia, e fatores Ts: toxinas, tamponamento,
carregado) ou após sua aplicação. tensão no tórax (pneumotórax), trombose
✣ Caso uma via aérea avançada seja estabele-
[inclui coronária e pulmonar], trauma [hipo-
cida, o socorrista não deve mais aplicar ciclos – O momento da administração dos medi-
volemia]). Esses fatores são citados nos
de RCP. As compressões torácicas devem ser camentos é menos importante que a
algoritmos para ACLS e PALS.
aplicadas continuamente (100 por minuto) e necessidade de minimizar as interrupções
as ventilações de resgate devem ser aplicadas das compressões torácicas
em uma freqüência de 8 a 10 ventilações por
Uso de Vias Aéreas Avançadas
✣ Os vasopressores são administrados quando
minuto (1 ventilação a cada 6 a 8 segundos). uma via de acesso IV / IO estiver pronta, tipi- 2005 (Nova): Os socorristas devem estar cien-
✣ Os camente se FV ou TV sem pulso persistirem tes dos riscos e benefícios da introdução de
socorristas devem organizar o atendi-
após a aplicação do primeiro ou segundo uma via aérea avançada durante a tentativa de
mento de modo a minimizar as interrupções
choque. A epinefrina pode ser administrada a ressuscitação. Como a introdução de uma via
das compressões torácicas para verificação
cada 3 a 5 minutos. Uma dose única de vaso- aérea avançada pode requerer a interrupção das
do ritmo cardíaco, aplicação de choque,
pressina pode ser administrada para substituir compressões torácicas por muitos segundos, o
introdução de via aérea avançada ou acesso
a primeira ou segunda dose de epinefrina. socorrista deve ponderar sobre a necessidade
vascular.
de compressões contra a necessidade de esta-
• Administração intravenosa ou intra-óssea (IO) ✣ O uso de antiarrítmicos deve ser considerado belecer uma via aérea avançada. A introdução
de medicamentos é preferível à administração após a primeira dose de vasopressores (tipi- de uma via aérea pode ser postergada por vários
endotraqueal. camente se FV ou TV sem pulso persistirem minutos, na tentativa de ressuscitação.

Currents, inverno 2005-2006 19


O método ideal de manejo das vias aéreas confirmação secundária, mas descreve esse uso A dose endotraqueal ideal da maioria dos medi-
durante a parada cardíaca pode variar com base como uma confirmação “adicional”, necessária camentos é desconhecida, mas é, tipicamente, 2
na experiência do socorrista, nas características juntamente com a avaliação clínica. a 2½ vezes a dose IV recomendada. Os socor-
do SME e do sistema de saúde, e em função das ristas devem diluir a dose recomendada em 5
condições do paciente. Todos os sistemas de Prioridades do Novo Algoritmo a 10 ml de água ou de solução salina normal
saúde devem estabelecer processos de melhora para o Manejo da Parada Cardíaca e injetar o medicamento diretamente no tubo
continuada da qualidade, para monitorar e otimi- endotraqueal. Estudos com epinefrina e lidoca-
zar os métodos de estabelecimento e manutenção
Sem Pulso ACLS
ína sugerem que a diluição em água, ao invés de
de uma via aérea. 2005 (Nova): O algoritmo para o manejo da em solução salina normal, pode produzir uma
Os estudos sugerem que ML e combitubo pos- parada cardíaca sem pulso ACLS lembra o melhor absorção do medicamento, mas não
sam ser usados com segurança e promover uma algoritmo para o manejo da parada cardíaca existem evidências suficientes para recomendar
ventilação tão eficaz quanto a obtida com a ven- sem pulso PALS. Ambos têm uma região cen- a diluição em água, em detrimento da diluição
tilação “cuff”-máscara (Classe IIa). tral (durante a RCP) em verde, que enfatiza o em salina normal.
valor da RCP de alta qualidade. As terapias são
2000 (antiga): O tubo endotraqueal era consi- concebidas por períodos (5 ciclos ou 2 minutos) 2000 (Antigo): Recomendava-se a administração
derado a medida coadjuvante de ventilação de de RCP ininterrupta. A RCP deve ser reiniciada de doses 2 a 2½vezes maiores que a dose IV
escolha. imediatamente após a aplicação de um choque. recomendada. Para administrar o medicamento
O pulso e o ritmo NÃO devem ser verificados por via endotraqueal, os socorristas eram instru-
Motivo: A experiência com as vias aéreas arti- ídos a passar um cateter além da extremidade
ficiais demonstra claramente que a intubação após a aplicação do choque. As verificações do
ritmo são realizadas após 5 ciclos (cerca de 2 do tubo endotraqueal, suspender a aplicação de
endotraqueal por socorristas inexperientes pode compressões torácicas, injetar o medicamento,
ser associada com uma alta taxa de complica- minutos) de RCP. Os socorristas devem ser orga-
nizados de modo a limitar as interrupções das realizar várias insuflações rápidas e reiniciar a
ções, pois os tubos podem ser mal posicionados RCP.
ou deslocados. Caso as vias aéreas avançadas compressões torácicas, apenas para intervenções,
sejam utilizadas, o socorrista deve avaliar seu como o estabelecimento de uma via aérea artifi- Motivo: A administração de medicamentos pela
posicionamento, para detectar eventuais mal- cial ou do acesso vascular (Figs. 2 e 3). traquéia resulta em uma concentração sangüínea
posicionamentos, e o sistema de saúde deve 2000 (Antiga): A ressuscitação para FV / TV menor que a mesma dose administrada por via
monitorar os resultados. sem pulso era organizada em intervalos de IV. Estudos recentes em animais experimentais
cerca de 1 minuto de RCP. Como resultado, as sugerem que as concentrações mais baixas de
Verificar o Posicionamento Correto compressões torácicas eram freqüentemente epinefrina alcançadas quando o medicamento é
administrado por via endotraqueal possam pro-
do Tubo Através de Exame Clínico interrompidas.
duzir efeitos β-adrenérgicos transitórios. Esses
e Dispositivos Próprios Motivo: Estudos clínicos com casos reais de efeitos podem ser deletérios, causando hipoten-
2005 (Nova): Para reduzir o risco de mal-posi- RCP realizada por profissionais de saúde reve- são, redução do fluxo e da pressão de perfusão
cionamento do tubo não diagnosticado, ou de laram que as compressões torácicas não eram das artérias coronárias e redução no potencial
deslocamento, os socorristas devem utilizar uma realizadas durante 24% a 49% do tempo de para retorno da circulação espontânea (ROSC).
avaliação clínica associada ao uso de um dispo- RCP. Além disso, o alto índice de sucesso do Assim, embora a administração endotraqueal
sitivo, como um detector de CO2 exalado ou um primeiro choque com desfibriladores bifásicos de alguns medicamentos de ressuscitação seja
dispositivo detector esofagiano, para avaliar a significa que, provavelmente, um único choque possível, sua administração por via IV ou IO
localização do tubo (Classe IIa). Os socorristas é capaz de reverter a FV. A maioria das vítimas, é preferível, pois promove uma liberação de
devem confirmar o posicionamento de quais- contudo, tem assistolia ou AESP imediata- medicamentos mais previsível e um melhor
quer vias aéreas avançadas, imediatamente após mente após a aplicação do choque, e requer efeito farmacológico.
seu estabelecimento, no veículo de transporte, RCP imediata. Uma revisão importante sobre
e sempre que o paciente for movimentado. A essa abordagem foi concebida para reduzir a Melhor Momento para a
maioria dos estudos publicados, relacionados ao freqüência e duração das interrupções das com-
pressões torácicas. Ao invés de gastar tempo
Administração do Medicamento
uso de dispositivos para confirmar o posiciona-
mento das vias aéreas avançadas, confirmam a procurando um ritmo “chocável” ou de palpar Durante a Parada Cardíaca
capacidade desses dispositivos de detectarem o o pulso imediatamente após a aplicação do Sem Pulso
posicionamento do tubo endotraqueal. Portanto, choque (nenhum dos dois provavelmente estará 2005 (Nova): Quando a administração de medi-
não existem evidências suficientes para avaliar a presente), os socorristas devem reassumir ime- camentos é indicada, devem ser administrados
precisão dos dispositivos que confirmam o posi- diatamente a RCP (iniciando com compressões durante a RCP, imediatamente após a verifica-
cionamento da ML ou do combitubo. torácicas) e verificar o ritmo após 5 ciclos ou 2 ção do ritmo cardíaco. Um medicamento pode
minutos de RCP. ser administrado durante a RCP que é realizada
2000 (Antiga): Mesmo quando se observa
que o tubo endotraqueal passa através das enquanto o desfibrilador está sendo carregado
pregas vocais e a posição do tubo é verificada Administração Vascular (IV ou IO) ou durante a RCP realizada imediatamente após
por elevação do tórax e por ausculta durante a é Preferível à Administração de a aplicação do choque. A administração do
ventilação com pressão positiva, os socorristas Medicamentos por Via Endotraqueal medicamento não deve interromper a RCP. Os
devem obter uma confirmação adicional do socorristas devem preparar a próxima dose de
2005 (Nova): Embora muitos medicamentos
posicionamento, utilizando um dispositivo de medicamentos antes do momento da próxima
(incluindo a lidocaína, a epinefrina, a atro-
detecção esofagiana ou um detector do CO2 verificação do ritmo cardíaco, para que o medi-
pina, a naloxona e a vasopressina) possam ser
tidal final (Classe IIa). camento possa ser administrado imediatamente
absorvidos pela traquéia, as vias IV ou IO de
após a verificação do ritmo (Figs. 2 e 3). Essa
Motivo: As novas diretrizes enfatizam a neces- administração são preferíveis. Por essa razão,
estratégia requer organização e planejamento.
sidade de verificar o posicionamento correto do as doses endotraqueais de medicação de ressus-
tubo, imediatamente após sua inserção, durante citação não são citadas no algoritmo de parada 2000 (Antiga): Os medicamentos eram admi-
o transporte do paciente e sempre que este for cardíaca sem pulso ACLS, embora possam ser nistrados imediatamente após a verificação do
movimentado. A nova terminologia utilizada utilizadas caso não haja disponibilidade de um ritmo pós-choque, em um ciclo “medicamento
não mais relega o uso de dispositivos para a acesso IV ou IO. – RCP – choque” (repetido quando necessário).

20 Currents, inverno 2005-2006


PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
"$-4
meira verificação de ritmo após a administração
de epinefrina, um antiarrítmico será, provavel-
'JCSJMBÎÍPWFOUSJDVMBSUBRVJDBSEJBWFOUSJDVMBSTFNQVMTP
mente, o medicamento administrado.
1BSBEB $IFHBEBEP "ENJOJTUSBÎÍP $POTJEFSBÎÍPEPVTP
DBSEÓBDB EFTmCSJMBEPS EFWBTPQSFTTPS EFBOUJBSSÓUNJDPT
Vasopressores Durante
"
7PMUBSQBSB a Parada Cardíaca
3$1 3$1 3$1 3$1 "
2005 (Nova): Os vasopressores são adminis-
trados quando uma via de acesso IV / IO foi
7FSJmDBSSJUNP 7FSJmDBSSJUNP 7FSJmDBSSJUNP estabelecida, tipicamente após o primeiro ou
segundo choque. A epinefrina pode ser admi-
3$1  DJDMPTPVNJOVUPTEF3$1  3$1FORVBOUPPEFTGSJCJMBEPS  $IPRVF
FTUÈDBSSFHBOEP
nistrada a cada 3 a 5 minutos. Uma dose de
vasopressina pode ser administrada ao invés da
primeira ou segunda dose de epinefrina.
Figura 2: Fibrilação Ventricular e TV Sem Pulso: Seqüência de Tratamento para ACLS e PALS. Esta figura ilustra um aumen-
to sugerido de RCP, verificação do ritmo, tentativas de desfibrilação (aplicação de choque), de aplicação de medicamentos 2000 (Antiga): A epinefrina (Classe
para FV persistente/ TV sem pulso. As doses dos medicamentos devem ser preparadas antes da verificação do ritmo car- Indeterminada) e a vasopressina (Classe IIb)
díaco. Os medicamentos devem ser administrados durante a realização de RCP, imediatamente após a verificação do ritmo podiam ser administradas para parada cardíaca
cardíaco, sempre que possível. O ideal é que a RCP (principalmente as compressões torácicas) seja interrompida somente
para verificação do ritmo e aplicação de choque. Se possível, os socorristas devem realizar compressões torácicas, enquan- com FV / TV sem pulso. Para assistolia / AESP,
to o desfibrilador está sendo carregado. Os socorristas devem reiniciar as compressões torácicas imediatamente após a a epinefrina era recomendada e as evidências
aplicação de um choque. Em ambientes intra-hospitalares com monitoração contínua (por ex., eletrocardiográfica, hemo- não eram suficientes para recomendar ou con-
dinâmica), essa seqüência pode ser modificada pelo médico. Caso se desenvolva AESP ou assistolia após o choque (e RCP), tra-indicar a vasopressina.
os socorristas devem seguir o ramo Assistolia / AESP dos Algoritmos de Parada Cardíaca Sem Pulso ACLS/PALS.
Motivo: Embora a vasopressina tenha demons-
trado resultados promissores, não melhorou
"TTJTUPMJBFBUJWJEBEFFMÏUSJDBTFNQVMTP as taxas de sobrevivência sem seqüelas após
$IFHBEBEP a alta hospitalar. Como resultado disso, uma
EFTmCSJMBEPS
dose única de vasopressina pode ser utilizada
 
 
"ENJOJTUSBÎÍP
EFWBTPQSFTTPS
&NDBTPEFQBSBEB
FNBEVMUPT 
como alternativa à primeira ou segunda dose de
1BSBEB *EFOUJmDBSGBUPSFT DPOTJEFSBSPVTP epinefrina.
DBSEÓBDB DPOUSJCVJOUFT EFBUSPQJOB

7PMUBSQBSB
Antiarrítmicos Durante a Parada
3$1 3$1 3$1 " Cardíaca com FV / TV
"
2005 (Nova): Quando FV ou TV sem pulso
7FSJmDBSSJUNP 7FSJmDBSSJUNP 7FSJmDBSSJUNP persistir após 2 a 3 choques, associados à RCP
e à administração de um vasopressor, deve-se
3$1 DJDMPTPVNJOVUPTEF3$1
considerar a possibilidade de administrar um
antiarrítmico, como a amiodarona. Caso a amio-
darona não esteja disponível, pode-se considerar
Figura 3: Atividade Elétrica Sem Pulso e Assistolia: Seqüência de Tratamento para ACLS/PALS. Esta figura ilustra o momen- a possibilidade de administrar lidocaína.
to sugerido para realizar RCP, verificar o ritmo cardíaco e administrar medicamentos para atividade elétrica sem pulso
(AESP) ou assistolia. As doses de medicamentos devem ser preparadas antes da verificação do ritmo. Os medicamentos 2000 (Antiga): Considerava-se a possibilidade
devem ser administrados durante a realização de RCP. Se possível, imediatamente após a verificação do ritmo cardíaco. Os de administrar antiarrítmicos, caso FV / TV
socorristas devem procurar e tratar quaisquer fatores contribuintes. O ideal é que a RCP (principalmente as compressões persistisse após a aplicação do choque e indi-
torácicas) seja interrompida somente para verificação do ritmo cardíaco e aplicação de choque. Se possível, os socorristas
devem realizar compressões torácicas, enquanto o desfibrilador está carregando. Os socorristas devem reiniciar as com-
cava-se a administração de um vasopressor:
pressões torácicas imediatamente após a aplicação do choque, sem a verificação do ritmo cardíaco. Em ambientes intra- amiodarona (Classe IIb) ou lidocaína (Classe
hospitalares, com monitorização contínua (por ex., eletrocardiográfica, hemodinâmica), essa seqüência pode ser modificada Indeterminada).
de acordo com o critério médico. Caso o se desenvolva FV / TV sem pulso, os socorristas devem seguir o ramo FV / TV Sem
Pulso, do Algoritmo de Manejo da Parada Cardíaca Sem Pulso com ACLS ou PALS. Motivo: Foram publicados mais documentos
científicos sobre a eficácia da amiodarona e
nenhuma nova evidência documentando a eficá-
A RCP era aplicada por cerca de 1 minuto após A recomendação de consenso é administrar o cia da lidocaína.
a administração do medicamento, para que medicamento o quanto antes, após a verificação
o fármaco pudesse chegar à circulação antes do ritmo cardíaco. As diretrizes enfatizam que o Tratamento da Assistolia e da
da próxima verificação do ritmo cardíaco. As momento de administração do medicamento é Atividade Elétrica Sem Pulso
verificações do ritmo eram realizadas aproxima- menos importante que a necessidade de minimi-
damente a cada minuto, durante as tentativas de zar as interrupções das compressões torácicas. 2005 (Nova): Embora a epinefrina (1 mg, IV
ressuscitação, resultando em freqüentes inter- - IO) ainda seja recomendada e possa ser admi-
Como alternativa, os médicos podem prescre- nistrada a cada 3 a 5 minutos para o tratamento
rupções nas compressões torácicas. ver a administração de medicamentos durante da assistolia ou da AESP, uma dose de vasopres-
os intervalos de RCP, mas o ritmo cardíaco sina (40 U IV / IO) pode substituir a primeira ou
Motivo: Essas revisões foram propostas para do paciente no momento da administração do
minimizar as interrupções das compressões segunda dose de epinefrina. A atropina 1 mg IV
medicamento será desconhecido. Os benefícios / IO pode ainda ser considerada uma opção para
torácicas durante as tentativas de ressuscitação. da administração de medicamentos imediata-
A recomendação de aplicar RCP imediata, por o tratamento da assistolia ou da AESP lenta, por
mente após a verificação do ritmo cardíaco estão até 3 doses.
5 ciclos ou 2 minutos após uma tentativa de relacionados ao fato do medicamento ser usado
desfibrilação, exigiram uma modificação do para tratar o ritmo detectado nessa verificação. 2000 (Antiga): Para a assistolia ou a AESP,
momento de administração dos medicamentos. Por exemplo, se houver presença de FV na pri- recomendava-se epinefrina (1 mg a cada 3 a 5

Currents, inverno 2005-2006 21


minutos). A atropina (1 mg IV) ainda é conside- ficação da taquicardia em complexo-estreito ou mediano era um fator preditivo de má evolução,
rada na assistolia ou na AESP lenta, até 3 doses. complexo-largo. Estas duas classes podem ser com 100% de especificidade quando avaliada
subdivididas em “com ritmo regular” ou “com em pacientes normotérmicos que estavam
Motivo: Nenhum estudo controlado por placebo ritmo irregular”. Os quadros de algoritmos com comatosos por pelo menos 72 horas após uma
demonstrou que os vasopressores melhorem a texto fosco são idealizados para uso intra-hos- agressão hipóxica-isquêmica (asfixia). Uma
sobrevivência após uma parada cardíaca. Como pitalar ou quando houver disponibilidade de meta-análise recente de 11 estudos, incluindo
os vasopressores podem melhorar a pressão consulta a um especialista (outros algoritmos um total de 1.914 pacientes, documentou os 5
arterial aórtica e a pressão de perfusão das arté- podem ser usados por prestadores de ACLS, sinais clínicos que são fatores preditivos mais
rias coronárias, ainda são recomendados. Em conforme a necessidade). indicativos de óbito ou de evolução neurológica
geral, já foi demonstrado que a vasopressina insatisfatória.
melhora a sobrevivência pós-parada cardíaca. 2000 (Antiga): Vários algoritmos de taquicardia
Um estudo com grande amostra populacional dividiam os tratamentos entre os indicados para
demonstrou que a vasopressina (em comparação pacientes com função ventricular adequada e os
Hipotermia
com a epinefrina) melhorou a sobrevivência indicados para pacientes com fração de ejeção 2005 (Nova): Os pacientes adultos sem respon-
para um subgrupo de pacientes com assistolia, ventricular insuficiente. sividade com ROSC após uma parada cardíaca
mas os pacientes sobreviventes apresentaram fora do hospital devem ser resfriados para 32°
Motivo: O objetivo foi simplificar a terapia e
seqüelas neurológicas. Como não foi demons- C a 34° C, por 12 a 24 horas, quando o ritmo
reduzir as informações apresentadas no algo-
trado que os efeitos da vasopressina fossem inicial é de FV (Classe IIa). Uma terapia similar
ritmo, mantendo apenas os dados essenciais do
substancialmente diferentes daqueles da epi- pode ser benéfica para pacientes com parada
tratamento necessário para a estabilização ini-
nefrina, com relação ao tratamento da parada cardíaca sem FV, fora do hospital, ou parada
cial e a avaliação nas primeiras horas de terapia.
cardíaca, ambas foram incluídas no algoritmo. cardíaca intra-hospitalar (Classe IIb). Com rela-
O algoritmo baseia-se nas características mais ção a esse tópico, ainda será necessário realizar
Apenas uma dose de vasopressina é adminis-
óbvias do ECG (regularidade e largura do QRS). pesquisas adicionais.
trada em substituição à primeira ou segunda
Pode ser utilizado sem conhecimento da função
dose de epinefrina.
miocárdica subjacente da vítima. O uso de qua- 2000 (Antiga): A hipotermia leve pode ser
dros com tipos especiais facilita a visualização benéfica para a evolução neurológica, e pro-
Tratamento da Bradicardia das áreas do algoritmo que são indicadas para vavelmente será bem tolerada (Classe IIb).
Sintomática uso intra-hospitalar ou com a possibilidade de Contudo, a hipotermia não deveria ser induzida
consulta a um especialista. ativamente após a ressuscitação de uma parada
2005 (Nova): Preparar para a colocação de
cardíaca (Classe Indeterminada). Em 2003, um
marca-passo transcutâneo (MPTC), sem
Estabilização Pós-Ressuscitação relato intermediário do ILCOR deu respaldo à
demora, em casos de bloqueio de alto grau.
realização de hipotermia induzida.
Considerar a possibilidade de administrar 2005 (Nova): Os cuidados pós-ressuscitação
atropina (0,5 mg IV), enquanto se aguarda a incluem a proteção da função miocárdica com Motivo: Dois ensaios clínicos randômicos
colocação de um marca-passo. A dose de atro- a previsão de que o embotamento miocárdico demonstraram que a hipotermia induzida (res-
pina pode ser repetida, até uma dose total de (“stunning”) possa estar presente, requerendo friamento nos primeiros minutos a horas após o
3 mg. Caso a atropina não seja eficaz, iniciar medidas de suporte vasoativo. Para informações ROSC) melhorou a sobrevivência e a evolução
a colocação do marca-passo. Considerar a adicionais sobre a hipotermia induzida, veja neurológica, em adultos que permaneceram
possibilidade de administrar uma infusão de epi- comatosos após a ressuscitação inicial de uma
mais adiante. É razoável para os profissionais
nefrina, 2 a 10 µg/min, ou dopamina em infusão, parada cardíaca com FV, fora do hospital. Os
que mantenham um controle rigoroso da glicose,
2 a 10 µg/kg por minuto, enquanto se aguarda pacientes do estudo foram resfriados a 33° C
mas estudos adicionais são necessários para
a colocação do marca-passo ou diante da inefi- ou a uma faixa de 32° C a 34° C, por 12 a 24
determinar precisamente as concentrações san-
cácia desse procedimento. Preparar o paciente horas. Um outro estudo, o Hypothermia After
güíneas de glicose que requerem insulinoterapia
para a colocação de marca-passo transvenoso. Cardiac Arrest (HACA), incluiu um pequeno
e a faixa alvo das concentrações de glicemia.
Tratar as causas contribuintes. subgrupo de pacientes com parada cardíaca
Os sinais clínicos que estão fortemente corre-
intra-hospitalar.
2000 (Antigo): A variação na dose de atropina lacionados com o óbito ou com uma evolução
para o manejo da bradicardia sintomática era de neurológica insatisfatória são os seguintes:
0,5 mg a 1 mg IV. Considerava-se a possibili- • Ausência bilateral de resposta cortical para Síndromes Coronárias Agudas
dade de administrar dopamina (5 a 20 µg/kg por os potenciais evocados somato-sensitivos do As diretrizes para o manejo da síndrome coro-
minuto), epinefrina (2 a 10 µg por minuto) ou nervo mediano mensurados 72 horas (nos nária aguda foram atualizadas em vista da
isoproterenol (2 a 10 µg por minuto). pacientes normotérmicos) após uma agressão avaliação das evidências ILCOR 2003 - 2005
Motivo: Os estudos demonstraram que a dose hipóxica-isquêmica (asfixia). e das recentes Diretrizes ACC/AHA para o
eficaz de atropina para o manejo da bradicar- Manejo do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
• Ausência de reflexo corneano, após 24 horas
dia sintomática é de 0,5 mg IV (repetida, se com Elevação do Segmento ST (STEMI) e
necessário, até uma dose total de 3 mg). O • Ausência de resposta pupilar, após 24 horas Diretrizes para o Manejo da Angina Instável
isoproterenol foi eliminado do algoritmo, pois (AI) e do Infarto do Miocárdio sem Elevação
• Ausência de afastamento em resposta ao esti- do Segmento ST (IAMSEST). Consulte a seção
nenhuma das evidências revistas comprovou sua
mulo doloroso, após 24 horas sobre síndromes coronárias agudas (SCA) das
eficácia.
• Falta de resposta motora, após 24 horas Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE para
mais detalhes.
Tratamento da Taquicardia • Falta de resposta motora, após 72 horas
As modificações nas diretrizes SCA incluem um
2005 (Nova): O tratamento da taquicardia é 2000 (Antiga): Nenhum sinal neurológico espe- refinamento e modificações nas recomendações
resumido em um algoritmo único. A cardiover- cífico era citado como prognóstico. existentes, como segue:
são sincronizada imediata ainda é recomendada
para os pacientes instáveis. Caso o paciente Motivo: Uma meta-análise demonstrou que • O atendente do SME pode instruir os pacientes
esteja estável, um ECG com 12 derivações (ou a ausência bilateral de resposta cortical aos com SCA a mastigarem um comprimido de
uma monitorização cardíaca) permite a classi- potenciais evocados somato-sensitivos do nervo ácido acetilsalicílico (ver seção SME).

22 Currents, inverno 2005-2006


PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE

• O algoritmo é objetivo, mas ainda enfoca o O tPA Melhora a Evolução Quando do AVC, por uma equipe multidisciplinar expe-
risco de estratificação usando o ECG com 12 Administrado com Critérios Rigorosos riente no manejo dessa condição. Quando este
derivações. serviço é disponibilizado em um local razoavel-
2005 (Nova): Recomenda-se a administração mente próximo, os pacientes vítimas de AVC
• Existem mais informações sobre a identifi- de tPA por via IV para pacientes com AVC que necessitem hospitalização devem ser trans-
cação de pacientes de alto risco com angina isquêmico agudo, que preenchem os critérios feridos para essa unidade (Classe I).
instável / infarto do miocárdio sem elevação do do National Institute of Neurologic Disorders
segmento ST (AI / IAMSEST). and Stroke (NINDS), caso o tPA seja adminis- 2000 (Antiga): As unidades específicas para o
trado por médicos no contexto de um protocolo manejo do AVC não foram incluídas nas diretri-
• As contra-indicações para a terapia com fibri- claramente estabelecido, com uma equipe que zes de 2000.
nolíticos foram aprimoradas de modo a irem tenha conhecimentos adequados e com o res-
ao encontro da maioria dos critérios atuais, Motivo: Embora os estudos citados tenham
paldo da instituição médica (Classe I). Note que sido desenvolvidos fora dos Estados Unidos,
publicados pela ACC/AHA. os resultados superiores relatados nos ensaios em unidades intra-hospitalares que prestam
Aspectos que NÃO sofreram modificação: NINDS, tanto em hospitais comunitários quanto tanto tratamento agudo quanto reabilitação, os
em hospitais de cuidados terciários, são difíceis melhores resultados alcançados pelas unidades
• Rápida avaliação e risco de estratificação com reproduzir em hospitais com menos experiência específicas para o manejo do AVC ficaram
ECG permanecem relacionados ao tempo. em tratamento do AVC agudo, e menos respaldo
evidentes muito precocemente no tratamento
da instituição médica para esse tratamento.
• Pacientes com infarto do miocárdio com eleva- de pacientes vítimas de AVC. Esses resultados
ção do segmento ST requerem uma reperfusão 2000 (Antiga): A administração intravenosa de devem ser relevantes para o desenvolvimento
rápida (com fibrinolíticos ou intervenção coro- tPA era recomendada para pacientes com AVC de unidades específicas para o manejo do AVC,
nariana percutânea [ICP]). isquêmico agudo, criteriosamente seleciona- que contenham pessoal experiente, com equipes
dos, casos não tivessem contra-indicações para multidisciplinares, nos Estados Unidos.
• Pacientes com angina instável / infarto do receber a terapia com agentes fibrinolíticos e
miocárdio sem elevação do segmento ST (AI / caso o medicamento pudesse ser administrado
IAMSEST) requerem estratificação do risco e nas primeiras 3 horas do início dos sintomas de Procedimentos de Suporte
podem precisar de revascularização com ICP AVC (Classe I). Avançado de Vida em Pediatria
ou revascularização miocárdica. Motivo: Os resultados obtidos no ensaio NINDS
foram confirmados por uma nova análise dos Ênfase na RCP Eficaz
• Terapias co-adjuvantes (ácido acetilsalicílico,
heparina, clopidogrel, inibidores da glicopro- dados NINDS, com um ano de seguimento, e As informações fornecidas nas seções ante-
teína IIb/IIIa) são importantes para melhorar a em uma metaanálise. Ensaios randômicos pros- riores sobre a necessidade de RCP eficaz são
evolução. pectivos adicionais, inclusive um estudo recém aplicáveis ao prestador de PALS. Os procedi-
concluído no Canadá, confirmam os resultados mentos eficazes de suporte avançado de vida
do ensaio NINDS. Dois artigos recentes desen- em pediatria são iniciados com a realização de
AVC volvidos por pesquisadores de um grupo de PBLS de alta qualidade. Os socorristas devem
hospitais documentaram a ocorrência de com- aplicar compressões torácicas com profundi-
As diretrizes de 2005 reafirmam a administra- plicações hemorrágicas após a administração dade e freqüência suficientes, permitindo o
ção do ativador do plasminogênio tecidual (tPA) de tPA, no primeiro estudo, quando os hospitais retorno da parede torácica, com interrupções
para pacientes com AVC isquêmico agudo, não exigiam a adesão a um protocolo rigoroso. mínimas das compressões torácicas. Para obter
criteriosamente selecionados, mas enfatizam a O estudo de seguimento (após os hospitais informações adicionais, consulte a seção BLS
necessidade de ter cautela, pois o tPA deve ser passarem a adotar protocolos rigorosos) docu-
para Profissionais de Saúde, principalmente
administrado em ambientes com um protocolo mentou uma incidência de hemorragia inferior
para mais informações sobre ventilações de
claramente definido e com respaldo da insti- à relatada nos ensaios NINDS. Evidências de
resgate e ênfase na freqüência e profundidade
tuição médica. As unidades específicas para o estudos randômicos e prospectivos em pacientes
da compressão torácica, retorno total do tórax e
manejo do AVC têm documentado uma evolu- adultos também documentaram uma proba-
interrupções mínimas das compressões.
ção melhor e são recomendadas. bilidade mais alta de benefícios quanto mais
precocemente se iniciava o tratamento com tPA. As principais modificações nos PALS incluídas
Consulte as diretrizes de 2005 para obter infor- Muitos médicos têm enfatizado as limitações nas diretrizes de 2005 são:
mações adicionais sobre o manejo do AVC, dos ensaios NINDS. Contudo, análises adicio-
inclusive uma tabela modificada, que enumera • Há uma maior cautela sobre o uso de tubos
nais dos dados do NINDS original, realizadas
as contra-indicações para o uso de agentes endotraqueais. As MLs são aceitáveis quando
por um grupo de pesquisadores independentes,
fibrinolíticos e uma tabela modificada sobre o confirmaram a validade dos resultados. Esses utilizadas por profissionais experientes (Classe
manejo da hipertensão arterial. Ambas estão em pesquisadores verificaram que os melhores IIb)
conformidade com as diretrizes mais recentes resultados no grupo que recebeu tratamento • Tubos endotraqueais com “cuff” podem
de manejo, recomendadas pela American Stroke com tPA persistiram, mesmo após o ajuste dos ser usados em lactentes (exceto em
Association. Além disso, as diretrizes de 2005 desequilíbrios nos valores basais da gravidade recém-nascidos) e crianças, em ambientes
recomendam a redução dos níveis sanguíneos de do AVC entre os grupos de tratamento. intra-hospitalares, desde que a pressão de insu-
glicose em pacientes com AVC isquêmico agudo flação do “cuff” seja mantida em < 20 cm H2O.
quando os níveis séricos de glicose são > 10 Unidades Específicas • A confirmação do posicionamento do tubo
mmol/l (> cerca de 200 mg/dl). Estes valores são para o Manejo do AVC
compatíveis com os resultados de estudos publi- requer a avaliação clínica e a análise do dióxido
2005 (Nova): Diversos ensaios clínicos randô- de carbono exalado (CO2). Pode-se considerar
cados a partir da avaliação de eventos em UTI.
micos e metaanálises realizadas em pacientes o uso de dispositivos detectores esofagianos
Os dois tópicos com as evidências mais recentes adultos registram uma melhora compatível na em crianças com peso corporal > 20 kg, que
incluem a administração de tPA para casos de taxa de sobrevivência após um ano, na evolução tenham perfusão adequada (Classe IIb). O posi-
AVC isquêmico e o uso de unidades específicas funcional e na qualidade de vida, quando os cionamento correto deve ser verificado quando
para o manejo do AVC. Estes dois tópicos serão pacientes hospitalizados por AVC agudo são o tubo é inserido, durante o transporte e sempre
apresentados resumidamente a seguir: tratados em unidades específicas para o manejo que o paciente for movimentado.

Currents, inverno 2005-2006 23


• Durante a realização de RCP com uma via Uso de Vias Aéreas Avançadas traqueais com “cuff”, de tamanho especial para
aérea artificial em posição, os socorristas não crianças menores, estão disponíveis e podem ser
precisarão mais realizar “ciclos” de RCP. 2005 (Nova): Não há evidências suficientes para adequados em certas circunstâncias.
Ao invés disso, o socorrista que realiza as recomendar ou contra-indicar o uso rotineiro de
compressões torácicas as realizará ininter- uma ML na vítima, durante uma parada cardíaca Motivo: Existem evidências crescentes de que
ruptamente, em uma freqüência de 100 por (Classe Indeterminada). Na impossibilidade de os tubos com “cuff” podem ser usados com
minuto, sem pausas para ventilação. O socor- realizar a intubação endotraqueal, a ML é um segurança em crianças.
rista que realiza a ventilação aplicará 8 a 10 co-adjuvante aceitável para ser aplicado por
ventilações de resgate por minuto (1 ventilação profissionais experientes (Classe IIb), mas está Verifique o Correto Posicionamento
aproximadamente a cada 6 a 8 segundos). Para associada com uma incidência maior de com- do Tubo Através de Exame Clínico
plicações em crianças pequenas. A intubação
obter informações adicionais, consulte a seção e de Dispositivos Acessórios
Procedimentos de Suporte Básico de Vida para endotraqueal em lactentes e crianças requer um
Profissionais de Saúde. treinamento especial do socorrista, pois a ana- 2005 (Nova): Em lactentes e crianças com per-
tomia das vias aéreas infantis é diferente da de fusão adequada, use um detector colorimétrico
• Há documentação de evidências crescentes, adultos. O sucesso e um baixo índice de com- ou capnográfico para detectar o CO2 exalado,
que reforçam que o acesso vascular (IV / IO) plicações estão relacionados com a duração do para confirmar o posicionamento adequado do
é preferível à administração endotraqueal de treinamento, a experiência sob supervisão, em tubo endotraqueal em ambientes pré-hospitalares
medicamentos. ambientes operatórios e em campo, a adequada e em ambientes intra-hospitalares (Classe IIa),
• O momento de aplicação de 1 choque, de RCP experiência continuada e com o uso de uma e durante o transporte intra- e inter-hospitalar
e da administração de medicamentos durante seqüência rápida de intubação (SRI). (Classe IIb). O “cuff” auto-inflável (dispositivo
a parada cardíaca sem pulso foram aspectos detector esofagiano) pode ser considerado para
2000 (Antiga): O tubo endotraqueal era conside- confirmar o posicionamento do tubo endotra-
modificados e, atualmente, são idênticos aos rado o co-adjuvante de primeira escolha para a
preconizados para ACLS. Consulte a seção queal em crianças com peso corporal > 20 kg,
ventilação, se utilizado por profissionais treinados que tenham perfusão adequada (Classe IIb). Não
sobre ACLS para obter mais detalhes. adequadamente, em um sistema com monitori- existem evidências suficientes para recomendar
• Não se recomenda o uso rotineiro de altas zação dos resultados e das complicações. Não ou contra-indicar seu uso em crianças, durante
doses de epinefrina (Classe III). existiam evidências suficientes para recomendar uma parada cardíaca (Classe Indeterminada).
ou contra-indicar o uso de MLs em crianças.
• O uso de lidocaína foi desenfatizado, mas este
2000 (Antiga): A confirmação do posiciona-
medicamento pode ser utilizado no tratamento Motivo: À medida que aumenta a experiência mento do tubo pelo conteúdo do ar exalado,
de FV / TV sem pulso, caso a amiodarona não com vias aéreas avançadas, a intubação endotra- utilizando o detector de CO2 tidal final era
esteja disponível. queal realizada por profissionais inexperientes recomendado para crianças com perfusão ade-
• A hipotermia induzida (32° C a 34° C por 12 parece estar cada vez mais associada com uma quada (Classe IIa) e podia ser considerado em
alta incidência de tubos mal posicionados e crianças em parada cardíaca (Classe IIb). Não
a 24 horas) é uma estratégia que pode ser con-
deslocados. Além disso, os tubos podem sofrer existiam evidências suficientes para recomendar
siderada, caso a criança permaneça em estado
deslocamento quando o paciente é movimen- o uso de dispositivos detectores esofagianos em
comatoso após a ressuscitação (Classe IIb).
tado. Os socorristas devem adquirir experiência crianças, durante uma parada cardíaca (Classe
• As indicações para o uso de agentes inotrópi- na realização de ventilação “cuff” – máscara. Indeterminada).
cos positivos são citadas na seção de cuidados Caso sejam utilizadas vias aéreas avançadas,
pós-ressuscitação. os socorristas devem avaliar o posicionamento Motivo: Ênfase especial é dada à necessidade
• O momento de determinar a suspensão dos e procurar detectar deslocamentos ou mal- de verificar o posicionamento correto do dispo-
posicionamentos, e o sistema de saúde deve sitivo, imediatamente após o tubo ser inserido,
esforços de ressuscitação é discutível. É
monitorar os resultados obtidos. durante o transporte e, principalmente, sem-
importante notar que a sobrevivência livre de
pre que o paciente for movimentado. A nova
seqüelas já foi relatada em pacientes submeti-
Uso de Tubos Endotraqueais terminologia também não descreve o uso de dis-
dos a prolongadas manobras de ressuscitação,
positivos como um procedimento “secundário”
com ausência de circulação espontânea, apesar com “Cuff” de confirmação, mas como uma confirmação
da administração de 2 doses de epinefrina.
2005 (Nova): No ambiente intra-hospitalar, um “adicional” à avaliação clínica (ou seja, faz parte
Aspectos que NÃO foram modificados tubo endotraqueal com “cuff” é um dispositivo da avaliação “primária”).
quanto aos PALS: tão seguro quanto o uso de tubo sem “cuff”,
• As doses utilizadas para os choques para FV / para vítimas lactentes (exceto recém-nascidos) Administração Vascular
TV (Note que a segunda dose era de 2 a 4 J/kg e crianças. Em certas circunstâncias (por exem- (IV ou IO) Preferível à Administração
e, atualmente, é de 4 J/kg). plo, complacência pulmonar inadequada, alta Endotraqueal de Medicamentos
resistência das vias aéreas ou grande escape
• As doses utilizadas para os choques para de ar pela glote), o uso de um tubo com “cuff” 2005 (Nova): Qualquer acesso vascular, seja
cardioversão. pode ser preferível, desde que se preste atenção IV ou IO, é preferível, mas caso não seja pos-
• Os passos principais dos algoritmos para o no tamanho e no posicionamento do tubo endo- sível estabelecer um acesso vascular, pode-se
manejo da bradicardia e da taquicardia instável traqueal e na pressão de insuflação do “cuff” administrar medicamentos lipossolúveis, como
(Classe IIa). Mantenha a pressão de insuflação a atropina, a naloxona, a epinefrina e a lidoca-
• A maioria das doses de medicamentos. do “cuff” < 20 cm H2O. A fórmula usada para ína (“ANEL”), através do tubo endotraqueal,
• A observação de que a maioria das paradas estimar o diâmetro interno de um tubo com embora as doses ideais ainda não tenham sido
cardíacas em lactentes e crianças são resul- “cuff” difere daquela usada para um tubo sem determinadas.
tantes da progressão de um choque ou de “cuff”, e é a seguinte: tamanho do tubo endotra-
queal com “cuff” (mm DI) = (idade em anos / 2000 (Antiga): Caso não se obtenha rapida-
insuficiência respiratória.
4) + 3. mente o acesso vascular em vítimas de parada
• A maioria das recomendações para o manejo cardíaca e a via aérea esteja assegurada, medi-
de intoxicações, envenenamentos e de over- 2000 (Antiga): Os tubos sem “cuff” são usados camentos lipossolúveis para ressuscitação
dose de drogas. tipicamente para crianças < 8 anos. Os tubos devem ser administrados por via endotraqueal.

24 Currents, inverno 2005-2006


PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Contudo, sempre que uma via vascular estiver nistração do fármaco é menos importante que bifásica quanto com a monofásica, a dose inicial
disponível, sua utilização é preferível à adminis- a necessidade de minimizar as interrupções das ainda é de 2 J/kg. As doses subseqüentes de
tração endotraqueal de medicamentos. compressões torácicas. choque são de 4 J/kg (este valor representa uma
leve modificação em relação à dose do segundo
Motivo: Atualmente, existe uma melhor choque).
compreensão de que a administração de medi- Não se Recomenda o Uso Rotineiro
camentos por via traqueal resulta em uma de Altas Doses de Epinefrina 2000 (Antiga): A amiodarona podia ser usada
concentração sanguínea mais baixa que aquela para casos de FV / TV sem pulso (Classe
alcançada com a mesma dose administrada por 2005 (Nova): Use uma dose padrão (0,01 mg/kg
Indeterminada). As doses usadas para a desfibri-
via IV. Estudos recentes em animais experimen- IV / IO) de epinefrina na primeira e nas doses
lação eram de 2 J/kg, seguidas de 2 a 4 J/kg e.
tais sugerem que as concentrações mais baixas subseqüentes (Classe IIa). Não existem benefí-
então, 4 J/kg.
de epinefrina alcançadas quando o medica- cios relacionados à sobrevivência provenientes
mento é administrado por via endotraqueal pode do uso rotineiro de altas doses (0,1 mg/kg IV / Motivo: Evidências crescentes (embora, princi-
produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios. IO) de epinefrina, e esse procedimento pode ser palmente, de estudos em crianças com perfusão
Esses efeitos podem ser prejudiciais, causando prejudicial, principalmente em casos de asfixia adequada) demonstram que a lidocaína é menos
hipotensão, redução da pressão de perfusão e do (Classe III). Pode-se considerar o uso de altas eficaz que a amiodarona. A dose de desfibrila-
fluxo das artérias coronárias e redução do poten- doses de epinefrina em condições excepcionais, ção permanece praticamente inalterada, pois não
cial para ROSC. Assim, embora a administração como a overdose de beta-bloqueadores (Classe existem dados em seres humanos sobre as doses
endotraqueal de alguns medicamentos para IIb). Caso a epinefrina seja administrada por eficazes de desfibrilação bifásica em crianças.
ressuscitação seja possível, a administração IV via endotraqueal, deve-se utilizar a dose de 0,1
ou IO é preferível, pois pode proporcionar uma mg/kg. Cuidados Pós-Ressuscitação
distribuição mais previsível do medicamento e 2000 (Antiga): A dose inicial de epinefrina para
um melhor efeito farmacológico. 2005 (Nova): As diretrizes de 2005 enfatizam
o manejo da parada cardíaca era de 0,01 mg/kg, a importância de evitar a hipertermia e os pos-
administrada por via IV ou IO, ou de 0,1 mg/kg, síveis benefícios da hipotermia induzida (32° C
Melhor Momento para a por via endotraqueal. O uso de doses mais altas a 34° C) por 12 a 24 horas, para pacientes que
Administração de Medicamentos (0,1 a 0,2 mg/kg) por via intravascular era consi- permanecem em estado comatoso após a ressus-
Durante a Parada Cardíaca derado (Classe IIb). citação de uma parada cardíaca (Classe IIb). Os
Sem Pulso Motivo: Um ensaio prospectivo, randômico profissionais devem monitorizar a temperatura
e controlado documentou que o uso rotineiro e precisam tratar a febre de maneira intensiva
2005 (Nova): Quando a administração de medi- (Classe IIb).
camentos for indicada, os fármacos devem ser de altas doses de epinefrina não conseguiu
administrados durante a RCP, imediatamente melhorar a evolução de uma parada cardíaca As diretrizes de 2005 também indicam os prová-
após a verificação do ritmo cardíaco. Um medi- em crianças e, na realidade, foi associado a uma veis efeitos benéficos dos fármacos vasoativos,
camento pode ser administrado durante a RCP evolução pior. Em algumas condições especiais, incluindo os agentes inotrópicos positivos,
que é realizada enquanto o desfibrilador está como a overdose de drogas, pode-se conside- para o tratamento da depressão miocárdica
sendo carregado ou durante a RCP realizada rar a possibilidade de utilizar altas doses de pós-ressuscitação. Os efeitos adversos da hiper-
imediatamente após a aplicação de um choque. epinefrina. ventilação sobre a circulação cerebral também
A administração de medicamentos não deve foram citados.
causar a interrupção da RCP. Os socorristas Anormalidades do Ritmo
devem preparar a próxima dose de medica- A sobrevivência livre de seqüelas foi relatada
e Desfibrilação após a tentativa prolongada de ressuscitação e
mentos antes da próxima verificação do ritmo
cardíaco para que o medicamento possa ser 2005 (Nova): A única modificação no manejo a ausência de circulação espontânea, apesar da
administrado imediatamente após a verificação das arritmias é a redução da ênfase dada ao valor administração de 2 doses de epinefrina.
do ritmo cardíaco (Figuras 2 e 3). da lidocaína, em comparação com a amioda-
2000 (Antiga): Os dados disponíveis não
rona, no tratamento da TV e na prevenção da
2000 (Antiga): Os medicamentos eram admi- eram suficientes para recomendar a aplicação
FV. Ambos os medicamentos ainda são cita-
nistrados imediatamente após a verificação do rotineira de hipotermia, embora as diretrizes
dos no algoritmo. O texto afirma “administre
ritmo pós-choque, em um ciclo “medicamento reconhecessem que a hipotermia pós-parada
amiodarona (Classe IIb) ou lidocaína, caso a
– RCP – choque” (repetido, quando necessário). ou pós-isquêmica pudesse ter efeitos sobre a
amiodarona não esteja disponível”.
A RCP era realizada por cerca de 1 minuto após função neurológica. Recomendava-se o res-
a administração do medicamento, para que o As modificações em relação ao momento de friamento ativo para o manejo da hipertermia
fármaco entrasse na circulação antes da próxima administração dos medicamentos no tratamento (Classe IIa). Se uma criança não for capaz de
verificação do ritmo cardíaco. As verificações da parada sem pulso, a aplicação de 1 choque responder com ROSC a pelo menos 2 doses de
do ritmo cardíaco eram realizadas aproxima- seguido imediatamente de RCP (iniciando com epinefrina, provavelmente não sobreviverá.
damente a cada minuto, durante a tentativa de compressões) e a necessidade de reduzir as
ressuscitação. Motivo: Dois estudos randômicos e controla-
interrupções das compressões torácicas são as dos, positivos, em pacientes adultos, e alguns
mesmas apresentadas para ACLS. ensaios de resfriamento cefálico e corporal em
Motivo: Essas revisões foram propostas para
minimizar as interrupções das compressões O algoritmo para tratamento da taquicardia com recém-nascidos sugerem a presença de efeitos
torácicas durante a tentativa de ressuscitação. A perfusão adequada não está incluso nas diretri- benéficos do resfriamento após a agressão
recomendação de iniciar imediatamente a RCP zes de 2005, pois a taquicardia com perfusão isquêmica. Ainda são necessários mais dados
por 5 ciclos de 2 minutos após uma tentativa de adequada não requer procedimentos de ressusci- de estudos em crianças. A disfunção miocárdica
desfibrilação gerou a necessidade de modificar tação. O algoritmo está incluso nos materiais de estará presente após a ressuscitação e os profis-
o momento indicado para a administração do treinamento e no Manual de ACE. sionais devem estar preparados para tratá-la. Há
medicamento. A recomendação de consenso é um número crescente de informações sobre os
que o medicamento seja administrado imediata- Enfatiza-se a superioridade e a maior segurança efeitos deletérios da hiperventilação, portanto
mente após a verificação do ritmo cardíaco. As dos choques bifásicos sobre os monofásicos, este procedimento não é mais recomendado
diretrizes reafirmam que o momento de admi- para a desfibrilação. Tanto com a desfibrilação como tratamento de rotina. A sobrevivência

Currents, inverno 2005-2006 25


livre de seqüelas em algumas crianças, após as proveniente da privação de oxigênio, durante e Motivo: Os dispositivos para ressuscitação em
tentativas prolongadas de ressuscitação, aponta após a asfixia. Estudos clínicos sobre o uso de ar “T” são atualmente reconhecidos como disposi-
para a necessidade de identificar os indicadores ambiente ou de oxigênio produziram resultados tivos aceitáveis para a administração de pressão
de um melhor prognóstico que o tempo utili- contraditórios e alguns ensaios têm limitações positiva durante as tentativas de ressuscitação
zado com os esforços de ressuscitação. metodológicas. em recém-nascidos. Contudo, a equipe deve
também estar familiarizada com os equipamen-
Eliminação do Mecônio tos e a técnica com “cuff” – máscara.
Ressuscitação
das Vias Aéreas
de Recém-Nascidos Indicação de Ventilação Adequada
2005 (Nova): As recomendações atuais não e Confirmação do Posicionamento
Os cuidados com os recém-nascidos, principal- indicam mais a sucção rotineira bucofaríngea e
mente nas primeiras horas após o nascimento, do Tubo Endotraqueal
nasofaríngea intraparto para lactentes nascidos
requerem avaliação rápida e cuidadosa e, em de mães com líquido amniótico tinto por mecô- 2005 (Nova): Um aumento na freqüência cardí-
seguida, um enfoque na estabilização inicial, nio (Classe I). Estudos randômicos controlados aca é o sinal primário de melhora da ventilação
na ventilação e, se necessário, nas compressões demonstraram que essa prática não apresenta
torácicas e na administração de epinefrina ou a durante as manobras de ressuscitação. O uso de
benefícios caso a criança tenha boas condições detector de CO2 exalado é a técnica primária
expansão de volume. A principal prioridade para físicas (Classe I). A sucção endotraqueal para
a tentativa de ressuscitação de recém-nascidos recomendada para a confirmação do correto
lactentes que não apresentam vigor físico deve posicionamento do tubo endotraqueal, quando
é o estabelecimento de uma ventilação eficaz
ser realizada imediatamente após o nascimento não houver um aumento imediato na freqüên-
e oxigenação adequada. Para as diretrizes de
(Classe Indeterminada). cia cardíaca após a intubação (Classe IIa). As
2005, havia evidências adicionais disponíveis
sobre o uso de oxigênio em comparação com o evidências disponíveis não são suficientes para
2000 (Antiga): Caso o líquido amniótico con-
uso de ar ambiente para a ressuscitação, a neces- recomendar ou contra-indicar o uso de dispositi-
tivesse mecônio e o lactente não respirasse ou
sidade de eliminar o mecônio das vias aéreas, os vos de detecção esofagiana.
tivesse depressão respiratória, redução do tono
métodos de ventilação assistida, as técnicas para muscular ou freqüência cardíaca < 100 bpm, 2000 (Antiga): O uso de detectores de CO2
confirmar o correto posicionamento do tubo recomendava-se realizar a laringoscopia direta exalado era considerado útil para a confirma-
endotraqueal e a utilização de ML. imediatamente após o nascimento, para a sucção ção secundária da intubação endotraqueal,
do mecônio residual da hipofaringe. A intubação em recém nascidos, principalmente quando
Uso de Oxigênio Durante as / sucção da traquéia também era recomendada. a avaliação clínica era equivocada (Classe
Tentativas de Ressuscitação As evidências demonstram que, em lactentes Indeterminada).
com vigor físico, em quem se detectou a pre-
2005 (Nova): Recomenda-se a suplemen- sença de líquido amniótico tinto por mecônio, a Motivo: Mais evidências estão disponíveis sobre
tação de oxigênio sempre que a ventilação sucção traqueal não melhora a evolução e pode a confiabilidade da detecção de CO2 exalado
utilizando pressão positiva for indicada para a causar complicações (Classe I). para confirmar o posicionamento correto do
ressuscitação. O oxigênio em fluxo livre deve tubo endotraqueal. A seção PALS enfatiza que
ser administrado para lactentes que estejam Motivo: Um ensaio randômico multicêntrico, não existem evidências suficientes sobre a uti-
respirando, mas que apresentem cianose central desenvolvido em 2004, deu um maior respaldo lização de dispositivos de detecção esofagiana,
(Classe Indeterminada). Embora a abordagem às recomendações. em pacientes com idade < 1 ano (peso < 20 kg)
padrão para a ressuscitação seja o uso de oxi- para recomendar seu uso.
gênio a 100%, é razoável iniciar as tentativas Dispositivos para
de ressuscitação com uma concentração de Ventilação Assistida Farmacoterapia
oxigênio inferior a 100% ou iniciar sem suple-
mentação de oxigênio (ou seja, iniciar com ar 2005 (Nova): Um “cuff” auto-inflável, um “cuff” 2005 (Nova): A dose recomendada de epine-
ambiente). Caso o médico inicie a ressuscitação inflado por fluxo e um dispositivo em “T” (um frina IV é de 0,01 a 0,03 mg/kg por dose. Doses
com ar ambiente, recomenda-se disponibilizar dispositivo mecânico valvulado que regula a pres- IV mais altas não são recomendadas (Classe
a suplementação de oxigênio para uso, se não são e limita o fluxo) podem ser utilizados para a III) e a administração IV é a via preferida
houver uma melhora visível após 90 segundos ventilação em recém-nascidos (Classe IIb). (Classe IIa). Enquanto se estabelece um acesso
do nascimento. Em situações em que a suple- venoso, pode-se considerar a possibilidade de
mentação de oxigênio não esteja prontamente Relatos de casos sugerem que a ML seja uma administração de uma dose mais alta (até 0,1
disponível, a ventilação utilizando pressão alternativa razoável à intubação em casos espe- mg/kg) através do tubo endotraqueal (Classe
positiva deve ser administrada com ar ambiente ciais, principalmente quando os profissionais Indeterminada).
(Classe Indeterminada). são experientes na utilização do dispositivo
em lactentes nascidos de parto prematuro. Não Não se recomenda administrar naloxona durante
2000 (Antiga): Quando a cianose, a bradicardia existem evidências suficientes para apoiar o uso as primeiras etapas da ressuscitação bem como
ou outros sinais de sofrimento eram obser- rotineiro de ML como dispositivo primário de sua administração por via endotraqueal (Classe
vados durante a estabilização, em um recém via aérea durante a ressuscitação de recém-nas- Indeterminada). A naloxona deve ser evitada em
nascido com respiração presente, indicava-se cidos, em casos de líquido amniótico tinto por lactentes cujas mães tenham suspeita de expo-
a administração de oxigênio a 100%, enquanto mecônio, quando as compressões torácicas são sição aos opióides por um tempo prolongado
se determinava a necessidade de intervenções necessárias, em bebês de muito baixo peso ao (Classe Indeterminada).
adicionais. nascer, ou para a administração de medicações
de emergência por via intratraqueal (Classe 2000 (Antiga): A mesma dose IV de epinefrina
Motivo: Os cientistas estão preocupados quanto Indeterminada). era recomendada em 2000. As evidências não
aos potenciais efeitos adversos da aplicação de eram suficientes para apoiar o uso rotineiro
oxigênio a 100% sobre a fisiologia respiratória 2000 (Antiga): Os dispositivos em “T” não de doses mais altas de epinefrina (Classe
e sobre a circulação cerebral e o potencial de foram incluídos nas diretrizes de 2000. As evi- Indeterminada). A administração de naloxona
lesão tecidual dos radicais livres de oxigênio. dências disponíveis não eram suficientes para era recomendada por via intravenosa, endotra-
Por outro lado, os cientistas também estão pre- recomendar ou contra-indicar o uso de ML queal ou, caso a perfusão fosse adequada, por
ocupados com a possibilidade de lesão tecidual (Classe Indeterminada). via intramuscular ou subcutânea. Em 2000, a

26 Currents, inverno 2005-2006


PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE

via traqueal era considerada a mais rapidamente ensaio demonstrou um benefício significativo
acessível. no subgrupo com encefalopatia moderada. Os
lactentes com supressão EEG grave e crises
Motivo: Os resultados de um ensaio randômico convulsivas não se beneficiaram com o trata-
prospectivo em pediatria e a ausência de dados mento com hipotermia leve. Um segundo estudo
sobre a eficácia de altas doses de epinefrina por
piloto, pequeno e controlado, em lactentes
via IV fizeram com que se recomendasse a não
com história de asfixia, tratados com hipoter-
utilização desse medicamento em recém-nas-
mia sistêmica induzida precoce, detectou um
cidos. Como a naloxona pode ser administrada
número menor de óbitos e deficiências após 12
por muitas vias e sua absorção pela via endotra-
meses. Em outubro de 2005, um terceiro estudo
queal pode ser imprevisível, este medicamento
positivo de hipotermia foi publicado. Ainda são
deve ser administrado por outra via que não a
necessários dados adicionais sobre a técnica de
endotraqueal.
indução de hipotermia e sobre a proteção neces-
sária durante essa condição.
Controle da Temperatura Corporal
Bolsas de polietileno têm sido eficazes para aju-
2005 (Nova): Embora existam dados novos dar a manter a temperatura corporal, em recém
(inclusive um segundo estudo publicado em nascidos.
outubro de 2005), os dados disponíveis não são
suficientes para recomendar o uso rotineiro de
hipotermia cerebral seletiva ou sistêmica leve Manutenção ou Suspensão
da Terapia? Os lactentes sem sinais de vida (sem batimentos
após a ressuscitação de lactentes com suspeita
cardíacos e sem esforços respiratórios) após 10
de asfixia (Classe Indeterminada). Estudos clí-
2005 (Nova): É possível identificar as condições minutos de ressuscitação demonstram uma alta
nicos adicionais são necessários para identificar
associadas com a alta mortalidade e a evolução taxa de mortalidade ou deficiências graves no
os recém-nascidos que serão mais beneficiados
desfavorável em que a suspensão dos esforços desenvolvimento neurológico. Após 10 minutos
e os métodos mais eficazes de resfriamento.
de ressuscitação pode ser considerada razoável, de esforços de ressuscitação contínuos e ade-
Evitar a hipertermia (temperatura corporal
principalmente quando houver a oportunidade quados, justifica-se a suspensão das manobras
elevada) é uma estratégia especialmente impor-
de conseguir a autorização dos pais. As seguin- de ressuscitação, caso não haja sinais de vida
tante em lactentes que podem ter tido um evento (Classe IIb).
hipóxico-isquêmico. tes diretrizes devem ser interpretadas de acordo
com as evoluções regionais atuais: 2000 (Antiga): O não início ou a suspensão
As bolsas de polietileno podem ajudar a manter das manobras de ressuscitação na sala de parto
a temperatura corporal durante a ressuscitação • Quando a gestação, o peso ao nascimento
e as anomalias congênitas estão associadas podem ser adequados em algumas circunstân-
de lactentes com peso muito baixo ao nascer. cias. Protocolos nacionais e regionais devem
com óbito precoce quase certo, e quando uma
2000 (Antiga): Em 2000, a hipotermia induzida taxa inaceitavelmente elevada de morbidade é ditar os procedimentos a serem seguidos.
era considerada uma área promissora de pes- provável entre os raros sobreviventes, a apli- Exemplos são fornecidos nas diretrizes sobre
quisa, mas as evidências não eram suficientes essas circunstâncias potenciais.
cação de ressuscitação não é indicada (Classe
para recomendar sua implementação rotineira IIa). Exemplos são fornecidos nas diretrizes Motivo: Um número crescente de evidências
(Classe Indeterminada). As bolsas de polieti- completas. tem sido documentado, e elas identificam as
leno não eram mencionadas para o controle da condições associadas com alta mortalidade e
temperatura. • Em condições associadas com alta taxa de evolução desfavorável. Sob essas condições,
sobrevivência e morbidade aceitável, a ressus- manter os esforços de ressuscitação pode ser
Motivo: Em um ensaio multicêntrico que citação é quase sempre indicada (Classe IIa)
incluiu recém-nascidos com suspeita de asfixia considerado um procedimento razoável, prin-
• Em condições associadas com prognóstico cipalmente quando houver a oportunidade de
(indicada pela necessidade de ressuscitação
incerto, em que a sobrevivência é limítrofe, conseguir uma autorização dos pais.
ao nascer, acidose metabólica e encefalopa-
tia precoce), o resfriamento cefálico seletivo a taxa de morbidade é relativamente alta e as
(34°C a 35°C) foi associado com uma redução seqüelas previstas para a criança são altas, RESUMO
insignificante do número total de sobreviven- deve-se apoiar o desejo dos pais em relação ao
tes com deficiências graves após 18 meses. O início da ressuscitação (Classe Indeterminada). Esta edição de Currents enfoca muitas das prin-
cipais modificações introduzidas nas Diretrizes
TABELA 3. Aplicação da Classificação de Recomendações e Níveis de Evidência 2005 da AHA para RCP e ACE. Este documento
faz somente uma rápida revisão e não inclui o
Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III embasamento científico ou os detalhes contidos
nas publicações das diretrizes. Os pesquisadores
Benefício > > > Risco Benefício > > Risco Benefício ≥ Risco Risco ≥ Benefício e os médicos envolvidos com o processo de
Procedimento / tratamento ou Razoável realizar o Procedimento / tratamento ou Procedimento / tratamento ressuscitação devem também ler o documento
exame / avaliação de diag- procedimento / admi- exame diagnóstico / avaliação ou exame diagnóstico / ava- com as diretrizes completas, publicado em 13 de
nóstico devem ser realizados nistrar o tratamento ou devem ser considerados. liação devem ser realizados / dezembro de 2005, pela revista Circulation da
/ administrados. realizar o exame / avaliação administrados. AHA. Também se recomenda a leitura de 2005
de diagnóstico. International Consensus on Cardiopulmonary
Não é benéfico e pode ser
prejudicial. Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care With Treatment Recommendations
Classe Indeterminada (resumo da revisão científica internacional),
• Pesquisas em fase inicial publicado na edição especial de 29 de novembro
• Área de pesquisa continuada
de 2005, da Circulation. Ambas as publicações
• Sem recomendações até que sejam realizadas pesquisas adicionais (ou seja, não pode ser recomendado ou
contra-indicado) estão disponíveis gratuitamente no
http://www.circulationaha.org.
Currents, inverno 2005-2006 27
Currents
in Emergency Cardiovascular Care

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