DARAH LENGKAP

Dr.Indah Widyaningsih Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

1

Pendahuluan

Sering istilah ini ada pada pemeriksaan darah rutin. Terdiri dari : - Hemoglobin - Eritrosit - Hematokrit ( PCV ) - Retikulosit - Laju Endap Darah - Trombosit - Lekosit dan hitung jenisnya - Hapusan darah tepi
2

1

…pendahuluan
 

  

Darah terdiri: sel darah dan plasma Pemeriksaan darah lengkap → diagnosis. Memberi informasi → proses patologis. Alat monitor kemajuan suatu terapi. Di laboratorium sering menggunakan alat ukur secara otomatis → Complete blood count.
3

HEMOGLOBIN
 

Terdiri : Haem dan globin Haem : Fe dan protoporfirin → mitokondria Globin : rantai asam amino ( 1 pasang rantai α dan 1 pasang non α ). Fungsi : transport oksigen ke paru dan jaringan
4

2

Kadar tergantung : - Usia - Jenis kelamin - geografis Harga normal : - Dewasa : laki-laki : 13,4 – 17,7 g/dl perempuan : 11,4 – 15,1 g/dl - Bayi baru lahir : 16,5 ± 3 g/dl

Kdr Hb < : Anemia Kdr Hb > : Polisitemia

5

Penentuan kadar Hb

Metode acuan: Sianmethemoglobin ( dengan lar Drabkins ) dibaca dengan metode kolorimetri ( spektrofotometer ). Cara Sahli ( asam hematin ) dibaca juga dengan metode kolorimetri.( dikerjakan praktikum ).
6

3

. Metode Hematin Asam (Sahli)

Prinsip : darah+ lar.HCl → Hb diubah oleh HCl menjadi hematin-asam . Setelah hematin-asam terbentuk sempurna (10 menit) → encerkan dgn akuades sampai warnanya sama dgn warna standar → baca kadar Hb pada skala di tabung Sahli Cara ini cepat, simpel, murah , tapi akurasinya kurang (kesalahan >10%)
7

- Alat yang diperlukan :

Hemoglobinometer terdiri : - Gelas berwarna coklat (standarwarna) - Tabung Sahli dgn skala (dlm g% atau g/dl ) - Pipet Sahli dgn volume 20 cmm . - Pengaduk dari gelas . - Pipet pasteur .
8

4

Reagen : - larutan HCl 0.1N - Akuades . Prinsip pemeriksaan : - Hb + asam lemah → asam hematin (gelap lar.asam hematin diencerkan sampai warnanya sama dengan warna standar ).

9

- Prosedur pemeriksaan :
1.

2.

3.

4.

Isi tabung Sahli dgn lar.HCl 0.1N sampai angka 2 g% . Hisap darah kapiler atau sampel darahEDTA dgn pipet Sahli sampai tepat pada tanda 20 cmm (=20 µl) Bersihkan bagian luar pipet dengan kapas/kertas tissue kering (hati-2) Tiup darah dari pipet kedalam lar.HCL 0.1N dalam tabung Sahli (hati-2 jangan sampai timbul gelembung udara)
10

5

Bilas pipet Sahli beberapa kali dgn lar.hematin-asam dgn akuades tetes demi tetes sambil diaduk sampai warna larutan sama dgn warna standar pada gelas-kotak .HCl beberapa kali) 6. Encerkan lar.5. Baca meniskus larutan pada tab.Sahli (g% atau g/dl) 11 12 6 . Biarkan 10 menit untuk terbentuknya hematinasam yg sempurna (minimal 95%) 7. 8.HCl dalam tabung Sahli (isap & tiup lar.

Umur 120 hari di peredaran darah.Alat dan reagen yang kurang sempurna .Pengambilan darah kurang baik .Kesalahan melihat warna dengan 13 standar  ERITROSIT      Pengukuran jumlah eritrosit. Sel Eritrosit dibentuk dalam sumsum tulang pipih dan proximal dari tulang panjang. limpa 14 ). 7 . Pada saat lahir SDM paling tinggi berangsur menurun pada dewasa. Tua → di hancurkan di RES( hati.Keuntungan sianmethemoglobin : lebih teliti dapat mengukur semua bentuk hemoglobin.  Faktor kesalahan pada metode Sahli: .

3 jt – 5.4 jt.Anak.1 tahun : 3.50 g 100 ml 16 8 .25 g 0.Wanita dewasa : 3.6 – 5.Bayi : 5.9 – 4.8 jt .0 jt .50 g 2.0 – 7.Laki – laki dewasa : 4.2 – 4. 15 . 3 bulan : 3.8 jt .Reagen untuk Hitung Eritrosit : Larutan Hayem : HgCl2 NaCl Na2SO4 Aquadest ad 0.10 – 12 tahun : 4.0 – 5.2 jt .9 jt . Nilai normal : .

. Biarkan 3 menit agar eritrosit mengendap Letakkan Kamar Hitung dibawah mikroskop dan lihat gambaran kamarhitung dengan lensa obyektif 10x . kemudian isikan larutan DarahHayem berikutnya ke dalam kamar-hitung melalui tepi cover-glass . 18 9 .Hayem sampai tanda 101 → pengenceran (dilusi) 200 x Campur larutan darah-Hayem ( kocok pipet dgn arah tegak lurus sumbu pipet)  17     Bersihkan kamar hitung dan beri tutup cover-glass diatas kotak-hitung Buang ± 4 tetes Larutan Darah-Hayem dari pipet .Prosedur Pemeriksaan :  Hisap darah-EDTA atau kapiler dengan Pipet Eritrosit Thoma sampai tanda 0.5 dan encerkan dgn Lar.

02 x 200 (pengenceran) = N x 50 x 200 = 10000 N 19  20 10 .2 x 0.5 kotak-R = 5 x 0. Selanjutnya.Eri/cmm = N x 1/0.1 = 0.02 cmm Cara penghitungan : Juml.2 x 0. dengan obyektif 45x hitung jumlah eritrosit yang ada dalam 5 kotak kecil (=N) di bagian tengah kotak-hitung ( 5 kotak-”R”) → Vol.

.Kamar Hitung Improved Neubauer 21 22 11 .

MCV = PCV X 10 jumlah sdm Nilai normal : 76 – 96 fl < → mikrositer N → normositer > → makrositer 24 12 . MCV ( mean corpuscular volume ): rata-rata volume SDM.23 Indeks Sel Darah Merah   Untuk menentukan ukuran sel darah merah dan Hemoglobin yang terkandung. Terdiri : 1.

26 13 . Menunjukkan kadar Hb rata-rata dalam 1 SDM. MCHC ( mean corpuscular hemoglobin concentration ).2. MCHC = Hb X 100% PCV Nilai normal : 30 – 35 % Dalam batas normal : normokrom Kurang dari normal : hipokrom. MCH (mean corpuscular hemoglobin) berat molekul Hb rata-rata dalam SDM MCH = Hb X 10 jumlah sdm Nilai normal : 27 – 32 pg 25 3.

Gambaran hapusan NormokromikNormositik . 28 14 .Gambar Eritrosit dan trombosit 27 . perhatikan perbandingan ukuran eritrosit dengan inti limfosit kecil .

Prinsip : darah + antikoagulan → sentrifus pada waktu tertentu dan kecepatan tertentu. Nilai normal : wanita : 45 – 47 % pria : 40 – 42 % 30 15 .Gambaran Eritrosit mikrositik .Hipokrom 29 Hematokrit ( Hct / PCV )    % volume SDM terhdap volume darah..

Mikrohematokrit → tabung kapiler dengan atau tanpa antikoagulan. Pemeriksaan Hct : 1.5 mm Drh-EDTA 1 ml Drh-Heparin 2000 g/30 men ♂ : 40 .54% ♀ : 37 – 47% MICRO HEMATOCRIT Kapiler 75 x 1 mm Drh-EDTA → plain Drh langsung → heparinized 10.000 g/3-5 menit ♂ : 40 – 54% ♀ : 37 – 47% 32 Sentrifu s Normal 16 . Makrohematkrit → tabung Wintrobe 2.  Satuan dalam % 31 WINTROBE Tabung Sampel 10 cm x 2.000-15.

33 34 17 .

Mikrositosis .Dehidrasi .Makrositosis .35 Hct ↑ : .polisitemia .Dilusi ( ivfd ) 36 Hct ↓ : 18 .Anemia .

Kecepatan dan waktu sentrifus .plasma a Buffy coat b sdm HCT = b/a X 100 % 37  Faktor kesalahan : .Pemasangan tornikuet yang lama 38 19 .

beredar selama 1 hari untuk kemudian menjadi eritrosit matur . Retikulosit dijumpai dalam sumsum tulang. Ukuran lebih besar dari SDM.Penghitungan Retikulosit :    Dilakukan dengan menghitung retikulosit dalam 1000 eritrosit. Hitung retikulosit yg tepat dapat mencerminkan aktivitas eritropoisis . setelah mengalami maturasi selama 2 hari → dilepaskan kedarah tepi. 40 20 . Mengandung sisa ribosom dan sisa asam ribonukleat dan dapat bereaksi dengan BCB ( Briliant Cresent Blue ) atau new Metilen Blue membentuk granul atau filamen. dinyatakan dalam % . 39 . Dijumpai pada sum tul ataupun darah tepi.RETIKULOSIT     Sel darah merah muda.

 Pada Anemia penghitungan retikulosit perlu dikoreksi. Koreksi : Corrected Reticulocyte Indeks Prod.Retik = -----------------------(IPR) Maturation Time 42 21 . wanita = 40%) 41   Pada kondisi tertentu Corrected Retic msh blm menggambarkan eritropoisis krn pengaruh Shift Retic (retik yg berada di darah tepi lebih lama sebelum menjadi eritrosit matur) Besarnya shift sebanding dgn rangsangan eritropoitin . karena jumlah eritrosit relatif rendah sehingga jumlah retikulosit yg terhitung relatif tinggi : PCV  penderita Corrected Retic = % Retik x -------------PCV normal (PCV normal pria = 50% .

Eritropoisis inefektif atau kadar Eritropoitin rendah .tulang (hipoplasia. 2-3 hari kemudian terjadi pe↑ retikulosit (max pd hari 6-10) Bila pada anemia retikulosit tidak me↑ : a. Waktu maturasi : PCV 40 – 45 % 35 – 39% 25 – 34% 15 – 24% < 15% Waktu 1 hr 1½ hr 2 hr 2½ hr 3 hr 43  Pada Perdarahan. 44  22 . Gangguan sum. Defisiensi Mineral.tulang msh baik. 6 jam kemudian terjadi reaksi eritropoisis. Vitamin. Protein c. infiltrasi sel-2 ganas) b. selama sum.

.Dengan alat hitung sel darah elektronik (otomatik) 45 2.40 g 100 ml 46 23 .Sitrat Aquadest ad 1 g 0. Hitung Retikulosit cara Manual (Pengecatan) :  Reagen : Brilliant Cresyl Blue NaCl Natr.Pemeriksaan Retikulosit : 1. Cara manual : .85 g 0.Pengecatan dgn Brilliant Cresyl Blue (BCB) atau New Methylene Blue (NMB) Cara Otomatik : .

Campur baik-baik. Sediaan basah : teteskan 1 tts lar.darah ) Hati-2 dalam menilai retikulosit : .Prosedur Hitung Retikulosit ( BCB )    Masukkan 2 tts darah-kapiler / darah-EDTA dan 2 tts BCB kedalam botol kecil .darahBCB diatas gelas obyek dan tutup dgn coverglass.Granula lekosit tercat dgn BCB . tepi cover-glass beri vaselin agar sediaan tidak kering .Jangan tersisa endapan cat → endapan cat diatas eritrosit dianggap retikulosit . jumlah cat dikurangi ( 1 vol.Sediaan kering : buat hapusan darah tepi. 47 . Buat sediaan basah dan sediaan hapus kering . cat untuk 2 vol.Catatan :  Pada Anemia. tunggu 15 menit . Angka Kesalahan : > 25%  48 24 .

8 – 1.5% bayi : 2 – 6% 49 50 25 . Nilai normal Retikulosit : dewasa : 0.

Satuan : mm/jam Tahapan : 1. Faktor komposisi plasma 3. Fase pengendapan cepat . Pembentukan Rouleaux.LAJU ENDAP DARAH    Kecepatan mengendap SDM. 51 - - Faktor yg mempengaruhi LED : 1. 2. 3. Faktor Sel Darah Merah 2. Faktor teknis 52 26 . Fase pengendapan lambat.

b. Bentuk Eritrosit (bentuk Sferis. Jumlah eritrosit/cmm : jumlah eritrosit yang rendah mempercepat pengendapan sel → LED ↑ .1. Faktor Sel Darah Merah : a. Aglutinasi eritrosit & pembentukan rouleaux ( makin besar masa eritrosit makin mudah terbentuk roeleux. Bulan Sabit). 54 27 . mempersulit pembentukan rouleaux → pengendapan lambat → LED ↓ 53 c. makin cepat mengendap ). Ukuran eritrosit ( makrosit mempercepat pengendapan ) d.

LED ↑ : tabung dimiringkan. anti koagulan berlebihan. Faktor komposisi plasma : LED ↑: . tidak segera memeriksa darah. Faktor teknis : .peningkatan makromolekul plasma.LED ↓ : diameter tabung lebih kecil. LED ↓: peningkatan viskositas 55 plasma.2. 56 28 . peningkatan kadar fibrinogen. . peningkatan perbandingan globulin terhadap albumin. tabung terlalu panjang. 3.

Darah dan na sitrat 3.8%. Tabung Wintrobe 57  Tabung Westergen : . Cara pemeriksaan : 1. letakkan tegak lurus pada rak. baca kolom dalam 1 jam. Bila digunakan darah EDTA. dengan perbandingan 4:1. .Nilai normal : pria : 2 – 13 mm/jam wanita : 2 – 20 mm/jam 58 29 .Hisap darah s/d tanda 0. . maka darah diencerkan dulu dengan lar fisiologis dengan perbandingan darah : lar fisiologis 4 : 1. Tabung Westergen 2.

2. Tabung Wintrobe : .Darah EDTA. taruh tegak lurus pada rak. 3. Harus segera dikerjakan. 5. Posisi tabung tegak lurus. . Kolom darah tidak boleh ada gelembung udara. masukkan dalam tabung Wintrobe. Antikoagulan tercampur baik. 4. Tabung harus bersih dan kering. Baca dalam 1 jam. 60 30 .Nilai normal : 10mm/jam 59  Catatan : 1.

61 62 31 .

Nilai normal : 150 – 400ribu 64 32 . Fungsi → menghentikan perdarahan dan menjaga keutuhan dinding kapiler.63 TROMBOSIT      Penting untuk membantu diagnosis perdarahan. Peningkatan → trombositosis Penurunan → trombositopenia.

3. Hitung jumlah trombosit pada kamar 66 lekosit. 65 Cara pemeriksaan langsung : 1. 4. 5.   Cara penghitungan : Langsung dan tidak langsung. 2. Cara tak langsung : dengan membuat hapusan darah tepi dan dihitung jumlah trombositnya ( pembesaran 100X ). biarkan 15 menit pada alas yang lembab. Campur darah dan antikoagulan. Cara langsung : dengan metode Rees Ecker. Masukkan dalam kamar hitung. Kocok ± 3 menit. FN 18 : juml trombo dalam 18 lap pandang X 1000= juml trombosit/mm³ FN 22 : juml trombo dalam 11 lap pandang X 1000 = juml trombosit/mm³. Buang 3 – 4 tetes. 33 . encerkan dengan lar Rees Ecker. Hisap dengan pipet eritrosit.

2 ml Aquadest ad 100 ml 68 34 .1 g Formaldehide 40 % 2.8 g Brilliant cresyl blue 0.Cara penghitungan : juml trombo X 1 X pengenceran vol kotak ( 200X ) lekosit 67  Reagen dengan metode Rees Ecker : Sodium citrat 3.

cemas . tegang. Nilai normal : 4 thn-Dewasa : 5000-11000/cmm atau 5–11 x 109/l . Neonatus : 10000-30000/cmm Usia 1 mgg : 10000/cmm Variasi diurnal : jumlah pd siang hari > pagi . Lekosit ↑ pada olah raga. 70   35 .Gambar Trombosit ( yang merah ) 69 Lekosit  Jumlah lekosit dinyatakan dalam jumlah/cmm atau jumlah x 109/l .

5 x 109/l : 0.8 x 109/l 71 .0 x 109/l : 0.Lekopenia : Jumlah lekosit < normal 72 36 .1 x 109/l : 1..Komposisi Jenis Lekosit :      Netrofil Eosinofil Basofil Limfosit Monosit : 2.Lekositosis : jumlah lekosit > normal paling sering karena netrofil ↑ (netrofilia) dan limfosit yg ↑ (limfositosis) .02 – 0.4 x 109/l : 0.0 – 7.2 – 0.04 – 0.5 – 4.

CGP ini yang terhitung pada Hitung Lekosit .tul ke CGP → TGP ↑ 74 37 .yaitu CGP + MGP 73 .Distribusi Netrofil dalam darah :    Circulating Granulocyte Pool (CGP) : . Marginated Granulocyte Pool (MGP) : .yaitu netrofil yang beredar di sirkulasi . Total Granulocyte Pool (TGP) : .yaitu netrofil yang berada sepanjang dinding pembuluh darah . tapi TGP tetap → pseudonetrofilia Endotoksin mobilisasi MGP ke CGP..Perubahan pola distribusi Netrofil : Olah-raga Epinefrin Hipoksia Stres      → me↑ CGP sampai 50% . me↓ MGP. Kortikosteroid mobilisasi dr sum.

Hipersplenisme. Netrofilia : .Keadaan2 dgn jumlah lekosit patologis : 1. Limfositosis : . .Reaksi alergi . . .obat.lekemia jenis mielositik .apendisitis .infeksi virus. 4.infeksi bakteri 75 3.infeksi parasit .lekemia jenis eosinofil 2.Salmonelosis.infeksi bakteri & virus.Lekemia jenis limfosit 76 38 . Netropenia : .Eosinofilia : . .

pengencer (Turk. as. lar. 77 .Hitung Lekosit : 1.5. . Manual dengan kamar hitung : hemositometer) → perlu pipet.Lekemia jenis monositik.Tuberkulosis. 2. Monositosis : .Subacut bacterial endocarditis. 78 39 . Alat Hitung Otomatis (metode elektronik) Hitung lekosit harus dikoreksi bila dijumpai banyak normoblast dlm darah tepi .asetat 3%) dan mikroskop . kamarhitung. .

Hitung Lekosit dgn Kamar-Hitung :    Hisap darah kapiler atau darah-EDTA dgn pipet leko dari Thoma sampai tanda ‘0.1.darah kedalam kamar-hitung Letakkan kamar-hitung dibawah mikroskop → hitung jumlah lekosit dalam 4 Kotak-W (dgn obyektif 10x) 79 80 40 . dari pipet selanjutnya masukkan lar.5’ kemudian hisap lar.pengencer ( turk )sampai tanda ’11’ (pengenceran 20x ) Buang 4-5 tetes lar.

.lekosit dlm 4 kotak-W = N.4mm3.4 x dilusi x N = 2. Jumlah lekosit / mm3 = 1/0.Catatan :    Pengenceran lekosit sebaiknya menggunakan pipet mikro (lebih akurat) Beda jumlah lekosit antara 1 kotak dgn kotak lainnya < 12 sel.Kalkulasi :  Misalnya juml.5 x 20 x N = 50 N 81  .4 Kotak-W= 4x1x1x0. Vol. Angka kesalahan : 15% 82 41 .1 = 0.

0 – 11. buat HDT baru sehingga diperoleh 100 sel 84 42 .4-7 thn : 5 .5 – 13. makin baik . dewasa : 4.K) 4.8-12 thn : 4.7 – 10. 1 thn : 6 .18 x 109/l Anak. bila lekosit dijumpai < 100.3 x 109/l ♀.0 x 109/l (di P.K) Neonatus : 10 .Nilai Normal Jumlah Lekosit :    ♂. dewasa : 4.26 x 109/l Bayi.3 – 11. Pengamatan lekosit dilakukan pada counting area .5 x 109/l 83 .Hitung Jenis Lekosit :    Yaitu menghitung dan mengelompokkan lekosit sesuai jenisnya yg tampak di HDT untuk menentukan jumlh relatif tiap jenis lekosit . tapi makin banyak lekosit yg diamati. Umumnya dihitung 100 lekosit..3 x 109/l (di P.15 x 109/l Anak.

netrofil stab tak dapat dibedakan dari netrofil segmen .  Angka kesalahan : 10 – 15% 85 86 43 . Normal ada 6 jenis lekosit : Eosinofil/Basofil/Stab netr/Segmen netr/ Limfosit/Monosit Pada Hitung Lekosit dgn cell counter.

5. Eosinofil 88 44 . Monosit 87 2. 6. 6. Segmented N. metamielosit. mieloblas.N. N. 7. promielosit. Stab.1. 8. 4.Segmen.

89 90 45 .

.Beberapa versi penggolongan Netrofil :  Schilling : Netrofil dibagi atas Mielosit(0%). metamielosit (0%).Shift to the left : yaitu pe↑ proporsi netrofil imatur/berlobus satu (netrofil-batang pada hitung jenis) .Istilah “shift” untuk Netrofil : .Shift to the right : yaitu pe↑ proporsi netrofil matur/berlobus banyak (netrofilsegmen pada hitung jenis) 91 . Netrofil-batang (2-6%) dan netrofil-segmen (55-75%) Forley : Netrofil imatur (mieloblas-netrofil-batang)= sel non-filament Netrofil-matur (netrofil-segmen) = sel filament 92  46 .

5. 3.HAPUSAN DARAH TEPI  Paling banyak dengan slide. Teteskan 1 tts darah antikoagulan/ kapiler diatas objek gelas. Pegang gelas penghapus dengan membuat sudut ± 30˚. 2. Fiksasi dengan metanol → kering. buffer phosphat ph 6.63 g Na 2 PO4 3. 4. 93   Lar Buffer . bilas dengan aqua atau air mengalir. sampai merata.20 g Aquades 1L 94 47 . jangan ditiup !. tambahkan buffer dengan volume 1 1½ x lebih banyak dari catnya. Beri cat. biarkan ± 20 menit pada posisi horisontal. Cara pembuatan : 1. Keringkan. geser dan buat suatu hapusan darah.4 dengan komposisi : KH2PO4 6.

Giemsa .Wright . SDM dan lekosit terpisah satu dengan yang lain.May Grunwald Giemsa Beda Wright dan giemsa : wright → mengandung metanol 95 Penilaian hapusan darah  Syarat hapusan yang baik → tipis. Pengecatan hapusan darah : . tidak boleh mengandung endapan cat. 2/3 slide. distribusi lekosit merata tidak menggerombol di ekor hapusan 96 48 .Jenner .

 Pemeriksaan dengan objektif 10 X : .Menilai hapusan darah baik/tidak . dengan menggunakan minyak imersi : 1.Menaksir jumlah lekosit pada counting area. bentuk.Ada atau tidak sel – sel abnormal 97  Pemeriksaan 100 x. lihat ukuran warna. bentuk sel. 98 49 . . Lekosit yg dinilai : morfologi. 3. hitung jenis. 2. Trombosit yg dinilai : jumlah. ukuran. Sel Darah Merah.

99 .Sudut penggesekan dgn gelas obyek dan HDT yang ideal dgn counting area nya : 100 50 .

101 102 51 .

Lekosit 104 52 . karena inti normoblast akan ikut terhitung sebagai lekosit : Tentukan jumlah normoblast dalam 100 lekosit . Koreksi Lekosit = 100 / (100 + N) x Hit. misalnya N .1 Eos Baso Stab Segmen / 2 3 / / / 4 5 / 6 7 8 9 / 10 / % 4 1 / / / 5 59 //// //// // / // /// / 10 10 Limfo Mono Juml /// //// /// /// /// /// /// /// /// / / / / / / / / /// //// // /// /// // /// // /// / 10 / / 27 4 10 10 10 10 10 10 10 100 103  Bila dijumpai normoblast dalam jumlah cukup banyak (≥ 10 dlm 100 lekosit). perlu dilakukan koreksi terhadap hasil hitung lekosit .

105 106 53 .

107 .Ovalosit (eliptosit) = bentuk eritrosit yg oval seringkali herediter 108 54 .

109 .Sel Target = codocyte . dibagian tengah CP didapatkan bagian yg tercat gelap .Sel Krenasi (crenated cell = Echinocyte) 110 55 ..

111 .Acanthocyte = eritrosit dgn taju-taju yang runcing dan tidak beraturan panjangnya 112 56 ..Gambaran Anisositosis = eritrosit dengan ukuran yang bervariasi .

.Tear Drop Cells = dacryocyte . 113 . eritrosit berbentuk tetesan air .Formasi Rouleaux = tumpukan eritrosit seperti tumpukan uang logam (stalk of coins) 114 57 .

115 58 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful