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EL SER Y EL QUEHACER DE ENFERMERÍA. ¿QUÉ HACER?

Luis Carlos Orozco Vargas*


* Médico, MSc Epidemiología, Profesor Asistente Escuela de Enfermería Universidad Industrial de Santander,
Bucaramanga,
Colombia.
Recibido: Diciembre de 2004
Aceptado para publicación: Enero de 2005
Actual. Enferm. 2005; 8(1):14-19

Mis recuerdos sobre el cuidado de las personas, que hacer fundamental de la Enfermería,
se remontan a mi niñez cuando mi madre me cuidaba, no durante mis enfermedades, sino
diariamente: alimentándome, protegiéndome y estimulando el estudio, buscando como ella
decía: que fuera primero un niño sano y feliz, y luego un adulto feliz útil a la sociedad. Que
hermosa visión de cuidar y salud tenía ella y tienen todas las madres. Fue en este quehacer
que nació la Enfermería (1) y son estos los conceptos más avanzados que de salud se tienen
hoy. (2)

Pero el cuidar ha evolucionado por fuera de la familia, y la ciencia y el arte de la Enfermería


han ido y seguirán evolucionando; su crecimiento, según Steven, (3) “como una práctica
independiente ha ocurrido en el contexto de determinar el lugar que ocupa enfermería en
relación con la medicina. Las soluciones propuestas han explorado las siguientes alternativas:

1. La enfermería tiene los mismos pacientes y los mismos objetivos que la


medicina,
2. La enfermería tiene los mismos pacientes y diferentes objetivos que la medicina,
3. La enfermería tiene diferentes pacientes y los mismos objetivos que la medicina,
4. La enfermería tiene diferentes pacientes y diferentes objetivos que la medicina.”

El anterior planteamiento es interesante, pero tiene una debilidad: el uso de la denominación


“paciente”. Su uso restringe la actividad de enfermería a personas enfermas y segundo, la
palabra paciente conlleva la connotación de paciencia y resignación.

Si además aceptamos que un objetivo es un fin, un propósito y que para conseguirlo se deben
realizar actividades y cambiamos la palabra paciente por persona, podemos leer nuevamente
los cuatro enunciados de Stevens así:

• Las mismas personas y las mismas actividades de la medicina;


• Las mismas personas, pero diferentes actividades;
• Diferentes personas y las mismas actividades;
• Diferentes personas y diferentes actividades.

Así replanteada la situación la podemos expresar en una tabla tetracórica como en la figura 1.

Al pensar en enfermería como arte y profesión se deben definir varios conceptos del quehacer
en general.

Autonomía: condición de la persona que de nadie de pende en ciertos conceptos. (4)

Independiente: gozar de libertad. (4)


Pensar: Formar y ordenar en la conciencia ideas y conceptos.

Pensamiento crítico: es el arte de pensar sobre lo que se piensa, mientras se piensa, de tal
manera que lo que se piensa es más claro, preciso, exacto, relevante, consistente y justo. (5)

Gestionar: hacer diligencias para la consecución de algo. (4)

Administrar: dirigir la economía de una persona o entidad. (4)

Cuidar: guardar, conservar, custodiar, mantener. (4)

Identidad: conjunto de caracteres que hacen que alguien sea reconocido sin posibilidad de
confusión con otro. (4)
Palabras como tratar y enfermo, no creo necesario definirlas debido a que su uso constante
en el mundo de la enfermedad facilita un consenso sobre tales conceptos.

Figura 1. Actividades y Personas que Atiende el Médico Expresadas en una Tabla Tetracórica.

Iniciemos entonces el análisis de las cuatro posibilidades, mostrando en cada una de ellas sus
aspectos fundamentales.

1. Las mismas personas y las mismas actividades de la medicina. (Figura 2)

En la figura 2 vemos el quehacer de la enfermería ligado al quehacer y objetivos médicos,


éste es el patrón más frecuente en la actualidad, donde la mayoría de las actividades de
enfermería son sencillamente el cumplimiento de órdenes médicas y muy poco cuidado
directo al paciente y si mucho de administración del servicio.

Bajo estas circunstancias podemos establecer las siguientes características: La enfermera


tiene: mayor dependencia y menor autonomía, menor identidad, más administración y menor
gestión, más hacer que pensar, tratar en lugar de cuidar y obviamente sólo manejar enfermos.
Un estudio realizado por el Programa de Enfermería de la Universidad de Caldas (6) muestra
que bajo este patrón a la enfermera le “falta autonomía, trabaja bajo órdenes médicas, cambia
la atención di recta del usuario por el desempeño administrativo, poco análisis y fallas en la
toma de decisiones”. Además muestra que estas personas pueden tornarse “insensibles” y
que en su labor administrativa se “sienten limita das y opacadas en su labor”.

¿Se justifican 4 ó 5 años de enseñanza aprendizaje para llegar a ser, hacer y sentir así?
Figura 2. Las Mismas Personas y las Mismas Actividades de la Medicina

Este patrón, por todo lo anterior debilita a la enfermera que fácilmente podría ser reemplazada
por un personal con muchos menos años de preparación universitaria, una especie de
asistente administrativo.

2. Diferentes personas y las mismas actividades de la medicina (Figura 3)

Figura 3. Diferentes Personas y las Mismas Actividades de la Medicina

Ésta es la situación de la enfermera reemplazando al médico en todos los niveles, desde la


atención primaria hasta las unidades de cuidado intensivo, en donde la enfermera realiza
básicamente: diagnósticos y tratamientos médicos.

No es que la enfermera no pueda realizar esta tarea; de hecho cada vez que se ha realizado
una investigación para comparar resultados entre las acciones del médico y las acciones
“médicas” de la enfermera ha sido fácil concluir que: “Cuando se ha me dido la validez de los
diagnósticos, la competencia en el manejo, la calidad y el costo, cada estudio demuestra que
el desempeño de estas enfermeras es equivalente o superior al ofrecido por los médicos”. (7)

El estudio pionero fue el de Burlington (8,9) en consulta general, realizado hace más de 15
años. Con anterioridad se había realizado al me nos un ensayo controlado para comparar la
atención por médico o enfermera en pediatría de nivel primario. (10)

Más recientemente se han demostrado resultados similares en atención obstétrica, (11) y en


el tamizaje de cáncer del colon por endoscopia. (12)

Todos estos estudios buscan remplazar al médico para disminuir costos en la atención de las
personas, y eso estaría bien para las agencias financiadoras si no fuera porque las
enfermeras están exigiendo “igual pago por igual trabajo”, (13) principio fundamental en
Derecho Laboral y que en algunos países hay oposición para que las enfermeras puedan
recetar medicinas. (14)
También estaría bien para las personas atendidas, porque en todos los estudios la
satisfacción ha sido mayor en las personas atendidas por la enfermera.

Pero, ¿está bien para las enfermeras?

Bajo este patrón es lógico pensar que la enfermera tiene: mayor independencia y mejora su
autonomía, se tenderá a un equilibrio entre administración y gestión, lo mismo sucederá entre
el hacer y el pensar. Sin embargo, se tenderá más a tratar que a cuidar y obviamente
manejará primordialmente enfermos.

En relación con su identidad, un reciente estudio (15) muestra que “en una escala de identidad
de 1 a 10, con 10 indicando orientación médica y 1 de enfermería, el resultado en 285
enfermeras de práctica neonatal, mostró un promedio ± (desviación estándar) de 5,55 (2,22),
reflejando una débil identidad de enfermería”.

En conclusión: no parece este patrón muy favorable para la Enfermería.

3. Las mismas personas, pero diferentes actividades (Figura 4)

Figura 4. Las Mismas Personas, pero Diferentes Actividades

En esta situación aparece la enfermera en una antigua y a la vez nueva situación.

Las mismas personas pero diferentes actividades. ¿Cómo puede ser esto?

Las enfermeras desde sus más remotos inicios siempre han cuidado tanto al sano como al
enfermo (1), pero ese quehacer ha evolucionado para ser más científico, para dar más
autonomía, independencia e identidad a la profesión, es decir que enfermería sea “única” y
que además contenga el fundamento teórico (conocimientos) de ese quehacer (praxis) sin
préstamos de otras áreas del conocimiento.

Todo lo anterior es lo que se logra con la aplicación del Proceso de Enfermería (PE).

El PE como tecnología para el cuidado de la salud se inicia en la década de los 50(16) como
un procedimiento de cuatro pasos: valoración, planeación, ejecución y evaluación.

A pesar de que el concepto del Diagnóstico de Enfermería (DE) había sido introducido en
1953 por Fry (17) como un paso necesario para desarrollar un plan de cuidados de
enfermería, éste no se tuvo en cuenta inicialmente al enunciar los pasos del PE y debieron
pasar 20 años para que se creara un grupo de clasificación de los DE, la Asociación
Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA). Tener DE es importante porque
como lo dice M. Gordon (18): “sin un lenguaje la enfermería es invisible, sin un lengua je de
diagnóstico, la práctica profesional se reduce a la mera descripción de tareas utilizadas en la
intervención...”.
El PE, en la actualidad, incluye al DE como el segundo paso después de la valoración, y es el
diagnóstico uno de los componentes más evolucionados en enfermería, que inclusive llevó en
1990 a la aparición de una revista periódica dedicada en forma exclusiva al tema: Nursing
Diagnosis.

El hecho de contar con el DE ha permitido desarrollar en forma estandarizada una


clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC) que presentó por primera vez un
lenguaje comprensivo y estandarizado de los tratamientos que las enfermeras realizan y que
ya va en su segunda edición, ampliada y corregida. (19)

Más recientemente debido en parte al movimiento que se ha promovido para la evaluación de


intervenciones con la cuantificación de resultados (outcomes) y teniendo como base el último
paso del PE, la evaluación, se ha generado un enorme proyecto de investigación que llevó a
la publicación de una clasificación de resultados NOC,(20) los que obviamente se relacionan
con las intervenciones (NIC) y tanto la NIC como la NOC tienen un hilo conductor que son los
DE.(17,18) Pensando en el PE como herramienta para desarrollar el quehacer de la
enfermera podemos aceptar la definición que establece que Enferme ría es “el diagnóstico y
tratamiento de las respuestas humanas reales o potenciales a problemas de salud” que
divulgó la Asociación Norteamericana de Enfermería (ANA) en 1980,(5) y por lo tanto el PE
sería la tecnología que usa la enfermera en su quehacer y como es evidente por todo lo
anterior el DE es la base fundamental de todo el proceso:

Valoramos para hacer un diagnóstico el cual nos permite planear y ejecutar la intervención o
tratamiento de enfermería el cual debe ser evaluado con base en unos resultados esperados.

El PE se aplica principalmente en ambientes hospitalarios de segundo y tercer nivel pero


puede y debe ser utilizado para el manejo de individuos en el nivel primario, cuando de
respuestas humanas a un problema de salud se trate. Es decir, no existen límites, por niveles
de atención a las personas, para utilizar el PE.

El PE como tecnología de salud para dar cuidado a “una” persona es tan sólido que ha
permitido el desarrollo de un modelo para medir la calidad del cuidado de enfermería en el
nivel más primario: la atención domiciliaria, (21) pero aquí caemos en los límites del último
patrón de solución que propusiera Stevens, el cual discutiremos más adelante.

El PE fortalece todas las dimensiones del quehacer de enfermería porque la enfermera tiene
mayor independencia, autonomía e identidad, realizará acciones tanto de administración como
de gestión, su quehacer estará basa do en su pensar con pensamiento crítico, tratará pero
más con una visión de cuidar, sin embargo, las personas que atiende serán con mayor
frecuencia: enfermos. Pero la aplicación del PE en nuestro medio presenta serias dificultades.
Un estudio realizado en Medellín (22) muestra diferentes problemas en el cono cimiento y la
aplicación del PE entre las enfermeras, y además me parece que hay dificultad en la
conceptualización del mismo, al aceptar que el PE puede ser aplicado para aspectos
diferentes al cuidado directo de personas. Esto se puede deber en parte a la similitud que
tiene el PE con el método epidemiológico, administrativo y quien sabe cuantos métodos más
que utilizan como base de su quehacer el método científico.

En nuestra Escuela hemos realizado dos investigaciones sobre el tema.

Una sobre el conocimiento y aplicación del PE en aspectos muy generales, (23) en


estudiantes, docentes y enfermeras activas y otra sobre el DE (24) en docentes y estudiantes.

Los resultados más importantes de la primera investigación son: las enfermeras “reales” y las
que tienen “alto riesgo” de serlo creen en un alto porcentaje, más del 85%, que el PE confiere
identidad y autonomía y en una menor proporción, 67%, independencia.