DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) NO KARTU PESERTA : Tanggal Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara (Pej. NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT * Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta memiliki jenis kepersertaan ganda Paraf Kasie Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS Petugas entry Entery data oleh Petugas Verifikasi :

DIISI CALON PESERTA

VERIFIKASI

1. NAMA LENGKAP
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)

NAMA PADA KARTU 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KELUAR 6. GOLONGAN / RUANG a. TMT PNS b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP)* 7. DOMISILI a. JALAN RT b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI 9. INSTANSI / SATUAN KERJA * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan 10. KANTOR PEMBAYAR GAJI * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun 11. DAFTAR KELUARGA a. ISTERI / SUAMI
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)

**) Diisi jika memiliki kepersertaan ganda

/ Laki-laki Perempuan

/

1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV / / 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E TMT GOL : / /

RW

KODE POS / KODE KODE *) *)

NAMA PADA KARTU 1) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PEKERJAAN 4) NIP 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* b. ANAK KE....
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)

/ Laki-laki PNS Perempuan TNI/POLRI Peg. BUMN/D Peg. SWASTA Wiraswasta

/

Lain-lain...
*) Diisi jika Suami/Istri bersatatus PNS/ Pensiunan PNS

KODE KODE

-

*) *)

NAMA PADA KARTU 1) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* C. ANAK KE....
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)

/ Laki-laki Perempuan KODE KODE

/

-

*) *)

NAMA PADA KARTU 1) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* Laki-laki Perempuan KODE KODE *) *) / /

Mengetahui
Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm Foto Isteri/Suami Ukuran 3 x 4 cm Foto Isteri Kedua Ukuran 3 x 4 cm Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm Pimpinan Unit Kerja

Tanda Tangan Peserta

( ___________________ )

( ___________________ )

*) DIISI PETUGAS

DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA DIISI PESERTA PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGA PERUBAHAN DOMISILI PESERTA PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJI PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA PETUGAS ENTRY : PETUGAS VERIFIKASI : TANGGAL DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) :

PARAF KASIE DIISI PESERTA

: VERIFIKASI

1. NAMA 2. NOMOR KARTU PESERTA 3. NOMOR TELEPON / HP /

ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI 1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA a. PUSKESMAS / DR KELUARGA b. DOKTER GIGI c. PERUBAHAN PADA 2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA a. JALAN RT b..KELURAHAN c..KECAMATAN d. KABUPATEN/KOTA e. NOMOR TELEPON / HP / KODE POS RW PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE …. KODE KODE ANAK KE …. *) *)

3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA b KANTOR PEMBAYAR GAJI 4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN a GOLONGAN SEMULA 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV b.TMT GOLONGAN/RUANG c. JENIS KEPESERTAAN / PNS Aktif Pusat Pejabat Negara 5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA 1) NAMA 2) STATUS 3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI 4) NOMOR KARTU PESERTA b. PENAMBAHAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA 1) NAMA LENGKAP
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)

1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E

/ PNS Aktif Daerah Pens. Pejabat Negara Pensiun PNS Pusat Jamkesmen PNS Pensiun PNS Daerah Jaskesmen Non PNS

PESERTA

ISTERI/SUAMI

ANAK KE ….

ANAK KE ….

NAMA PADA KARTU 2) STATUS 3) TANGGAL LAHIR 4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS / DR KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* 1) NAMA LENGKAP
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)

FOTO ISTERI/SUAMI / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) ANAK KE …. Ukuran 3X4 cm

NAMA PADA KARTU 2) STATUS 3) TANGGAL LAHIR 4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS / DR KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* 1) NAMA LENGKAP
(Nama tidak boleh disingkat dan diisi tanpa gelar)

FOTO ISTERI/SUAMI / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) ANAK KE …. Ukuran 3X4 cm

NAMA PADA KARTU 2) STATUS 3) TANGGAL LAHIR 4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS / DR KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero) ISTERI/SUAMI / Laki-laki / Perempuan KODE KODE ANAK KE ….

FOTO Ukuran 3X4 cm

*) *)

Tanda tangan Peserta

(....................................)

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL
DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) NO KARTU PESERTA : Tanggal Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara (Pej. NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT
DIISI CALON PESERTA
VERIFIKASI

Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS

Entery data oleh Petugas Verifikasi

Petugas entry

Paraf Kasie

1. N A M A 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. JUMLAH ISTERI 7. PANGKAT / GOLONGAN a. RUANG GAJI b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) 8. DOMISILI a. JALAN b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI KODE KODE *) *) RT RW / Laki-laki / Perempuan

1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu JUMLAH ANAK 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E TMT GOL : TMT / / / /

10. INSTANSI / SATUAN KERJA * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan 11. KANTOR PEMBAYAR GAJI * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG NO 1 2 3 4 5 NAMA I/S/A L/P TGL. LAHIR PUSK/DOKEL DR. GIGI NOMOR KARTU PESERTA

Mengetahui
Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm ( ___________________ ) *) DIISI PETUGAS

Tanda Tangan Peserta

( ___________________ )

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful