You are on page 1of 66

Hemorragia Obstétrica.

Dr. Nicolás Baeza P.


Dr Claudio Held P.
Dr. Sócrates Aedo M.
Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.

Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia


Facultad de Medicina. Campus Oriente.
Universidad de Chile.
Hemorragia obstétrica
Definición:
Hemorragias de origen utero-placentario o vaginal que se
manifiestan durante el III trimestre del embarazo o
puerperio.
• Parto vaginal 500 ml
• Parto cesárea 1000 ml

caida del 10% Hto. inicial o que requiera de


transfusión
Incidencia
• 2 a 5% de los embarazos en Chile, 1% en paises desarrollados
• Combs y col. 3.9%
• 6.4% en cesáreas
• Naef y col. 7.9% en cesáreas
• 13% mortalidad materna y en chile 7.8%
• En Chile principal causa de mortalidad materna después de la
HTA y el aborto.
• Mortalidad perinatal esta asociada a prematurez e hipoxia
intrauterina.
Causas ginecológicas
de metrorragia
Hemorragia obstétrica antes del
parto
• Placenta previa
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Vasa previa
• Rotura uterina
• Amenaza de aborto
• Embarazo molar
• Aborto
• Pólipo cervical
Hemorragia obstétrica durante el
parto
• Placenta previa
• Desprendimiento de placenta normoinserta
• Placenta acreta
• Vasa previa
• Rotura uterina
• Lesiones cérvico-vaginales
Hemorragia del preparto y parto

hemorragia y d

sangre roja hgia asociada


hgia. indolora con dolor
o con dolor continuo entre
asociado a las con contracciones

PLACENTA VASA DESP. PLACE RUPTURA


PREVIA PREVIA UTERINA
Hemorragia obstétrica del
puerperio
• Temprano (primeras 24 hrs.)
• Atonía uterina
• Inercia uterina
• Desgarradura del canal o cervical
• Restos placentarios
• Rotura uterina
• Inversión uterina
• Coagulopatías
Hemorragia obstétrica del
puerperio
• Tardío (24hrs y la 6ta sem)
• Infección
• Subinvolución del sitio de implantación
placentaria
• Restos ovulares
• Coriocarcinoma
Hemorragia en el período
postparto

placenta remo

no si

exploración m remoción pa útero bland útero


sin plano de c subinvolucio contraído

PLACENT RESTOS ATONÍA UT LACERACI HEMATOM


ACRETA OVULARE CERVICOVA PELVIANO
Diagnóstico diferencial
1.Desprendimiento Placentario
• Separación total o parcial de la placenta después
de las 20 semanas y antes del nacimiento.
• Incidencia 0,5-1,2% 1 de cada 90-225 partos.
• 20% de metrorragias.
• 12% de los mortinatos.
• Complicaciónes maternas por hipovolemia o CID.
• Comlicaciones fetales por prematuridad y por
hipoxia.
Desprendimiento Placentario (dpp)

• Muerte neonatal post dpp 20%.


• Daño neurológico 4 veces mayor que en los
controles.
• Riesgo de recurrencia 8-13% dp de 1 dpp
25% después de 2 dpp.
• Morbilidad es mayor en dpp oculto.
• CID ocurre en 10% de dpp.
Factores de riesgo

• Hipertensión
• Trauma abdominal severo
• Tabaquismo
• Corioamnionitis
• Rotura prolongada de membranas
Factores de riesgo
• Descompresión brusca del útero (en
polihidroamnios, embarazo gemelar).
• Antecedente de desprendimiento previo.
• Alta paridad.
• Edad materna avanzada.
• Anomalía Mülleriana – Miomas.
Diagnóstico
• Hemorragia está presente en el 78% de los
casos.
• Dolor uterino y hemorragia 50%.
• Hipertonía y contracciones frecuentes 17%.
• Muerte fetal previo al ingreso de la paciente
25-35% de los casos.
• Sin hemorragia vaginal 25-35%.
Diagnóstico
• Exámen físico
• Hipertonía mantenida.
• CU frecuentes de baja amplitud.
• Difícil palpación de partes fetales.
• El compromiso hemodinámico puede no
tener relación con la metrorragia.
Diagnóstico
• Ultrasonido
• Placenta se aprecia más gruesa (sangre
similar ecogenicidad que la placenta).
• Ver presentación y vitalidad fetal.
• Dg diferencial con placenta previa.
Clasificación (Sher, Sudáfrica)

• Grado I : el dg se hace en forma


retrospectiva. Hay presencia de hematomas
retroplacentarios de 150 a 500 ml . No
implica riesgo para el feto. Es generalmente
un dg que se hace en el post parto con la
revisión de la placenta y membranas.
Clasificación (Sher, Sudáfrica)
• Grado II: corresponde a los casos en que la
hemorragia ocurre anteparto y va acompañada de
los clásicos signos de dpp y el feto está vivo. El
volumen del hematoma retroplacentario supera en
el 27% de los casos los 500 ml, el 92% presenta
signos de SFA y la morbimortalidad fetal perinatal
es alta, sobre todo si el parto es vaginal. La rigidez
uterina supone un factor de riesgo alto para el feto
Clasificación (Sher, Sudáfrica)
• Grado III: corresponde a los casos en que se dan
las circunstancias del grado II, pero se confirma
además la muerte fetal.
• III (1) con coagulopatía.
• III (2) sin coagulopatía.
• Casi todas las muertes maternas se producen en
pacientes con desprendimiento grado III y es
necesario una vigilancia estricta de la función
renal, cardiovascular y de coagulación.
Tratamiento y Manejo
• Hospitalizar
• Evaluación de la unidad feto placentaria (RBNS).
• Manejo de la hipovolemia.
• Resolución del embarazo dependiendo del
bienestar materno fetal.
• Tocolisis en casos seleccionados: se recomienda el
uso de sulfato de magnesio (desprendimiento leve
con feto prematuro y madre con condiciones
hemodinámicas estables).
Tratamiento y Manejo
• Con feto vivo: 80% de los desprendimientos leves
y moderados.
• Con útero relajado y desprendimiento < del 25%
de la superficie placentaria.
> de 36 semanas interrupción mediante
inducción ocitócica monitorizada.
32-36 sem interrupción con madurez
pulmonar comprobada (corticoides, tocolisis,
RBNS).
Tratamiento y Manejo
• Útero hipertónico: desprendimiento > del 50% y
SFA > 90% se debe realizar cesárea de urgencia
(evaluar coagulación) independiente de la EG.

• Con feto muerto: preferir la vía vaginal si las


condiciones maternas lo permiten, se debe realizar
RAM, inducción oxitócica, vigilancia de la
hemodinamia y coagulación materna. Administrar
cristaloides, coloides, glóbulos rojos, plaquetas o
plasma fresco. Mantener hematocrito >30% y
diuresis >30 ml hora.
Complicaciones
• Shock hipovolémico: se produce por hemorragia brusca y
masiva, con o sin exteriorización de la sangre por los
genitales
• Insuficiencia renal aguda: por necrosis tubular o cortical
bilateral, da oligouria o anuria, tratada a tiempo se
recupera. Ocurre entre el 1,2-3,9% de los casos
• Necrosis de la hipófisis anterior (sindrome de Sheehan):
puede ser total o parcial, debido a trombos o espasmos de
los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el puerperio
por agalactia, más tardío dan síntomas en la esfera gonadal,
tiroidea y suprarrenal
Complicaciones

• CID: ocurre aprox en el 10% de los casos,


es más frecuente en los tipo II y III donde
alcanza una incidencia de 20-38%
• Hemorragia postparto: 2 veces más
frecuente que en la población general. Si
exíste coagulopatía se eleva 7 a 8 veces
Complicaciones
• Útero de Couvelaire: se produce por la infiltración del
miometrio por la sangre retroplacentaria, es un útero
blando, de color púrpura con equímosis que dislaceran las
fibras musculares, peritoneo petequiado y puede haber
extravasación de sangre a la cavidad peritoneal. Tiene
capacidad contráctil disminuída originando metrorragia en
el postparto. El tratamiento no siempre es la histerectomía,
la mayoría de las veces se recupera, debe reservarse
cuando no responde a dosis máximas de oxitocina. Si
existe coagulopatía debe intentarse primero la ligadura de
las hipogástricas antes de decidirse por la histerectomía .
2.Placenta Previa

• La placenta se localiza sobre el orificio


cervical interno o muy cerca de él.
• Inserción en segmeno inferior del útero.
2.Placenta Previa
• P previa total: el OCI está totalmente cubierto por
la placenta (23-31,3%).
• P previa parcial: el OCI está parcialmente cubierto
por la placenta (20,6-33%).
• P previa marginal: el borde de la placenta está en
el márgen del OCI.
• Placenta baja: está implantada en el segmento de
modo que no llega hasta el OCI pero está muy
cerca de él (37-54,9%) a menos de 30 mm.
Incidencia

• Población general: 0,4-0,6%


• Nulíparas: 0,2%
• Multíparas: 5%
• Recurrencia: 4-8%
Fisiopatología
• Implantación del blastocisto en itsmo.
• Aumenta con la paridad, cesárea anterior, dilatación
cervical y legrado.
• Relación placenta-OCI cambia en el II trimestre, del
total de PP en I trimestre el 5% es previa al término.
• Metrorragia es rara antes del III trimestre.
• 90% sangran antes de las 38 semanas.
• Acretismo más frecuente en previa y cesárea anterior.
Factores Predisponentes
• Cicatríz de cesárea.
• Multiparidad.
• Edad > de 35 años (3,5 veces más).
• Legrados uterinos.
• Embarazo múltiple.
• Tumores uterinos.
Clínica

• Metrorragia indolora del III trimestre o del trabajo


de parto
• Comienzo brusco o insidioso
• 1/3 < 30 sem
• 1/3 < 36 sem
• 1/3 > 36 sem
• Promedio 29,6 sem (1º episodio)
Clínica

• Episdios repetidos de magnitud creciente


• Generalmente no hay SFA ( excepto con
hemorragias masivas)
• Sin hipercontractilidad uterina
• Compromiso materno depende de la magnitud del
sangrado
• Generalmente no hay metrorragia ni atonía
postparto
Diagnóstico

• Anteparto: ecografía transabdominal y


transvaginal, debe interpretarse con cautela
antes de las 24 sem ya que al término el
95% está ubicada lejos del OCI (migración
por formación del segmento)
• Frente a sangramiento: no realizar TV usar
espéculo realizar ecografía
Diagnóstico

• ¿Sangre materna o fetal?: LCF alterados aparece


taquicardia,disminución de la variabilidad, ritmo
sinusoidal o episodios de bradicardia.
• Se puede realizar la prueba del KOH: a 5 ml de
agua corriente se le añaden 6 gotas de KOH al
10% y 3 gotas de sangre materna que adquiere
color verde amarillento a los 3 minutos, la sangre
fetal adquiere un color rosa.
Tratamiento

• Aspectos fundamentales a considerar frente a una


PP sangrante:
• Estado de la madre, se deduce de la cuantía de la
hemorragia
• Estado del feto, haciendo hincapié en la
estimación de la EG
• Capacidad de la unidad de neonatología para
recibir al RN de escasa EG
• Tipo de placenta previa
Tratamiento

• Hemorragia masiva que ponga en peligro la vida


de la madre implica interrupción inmediata sin
reparar en la EG
• Hemorragia leve a moderada en paciente de
término debe resolverse por cesárea
• Hemorragia leve que no supone riesgo en
pretérmino es mejor adoptar actitud más
conservadora, reposo, tocolisis monitorización,
maduración pulmonar, vía del parto según la
ubicación de la placenta
Tratamiento

• Hospitalizar
• Cuantificar magnitud de la hemorragia leve:
< del 15% del volumen intravascular moderada:
15-30% del VIC, descenso 10 mm Hg PAD,
taquicardia, sudoración, alt del SNC (agitación o
apatía) grave: 30-40% del VIC,
shock, PA baja o indetectable, hemorragia vaginal
activa, feto en SFA o muerto, oliguria o anuria
Tratamiento

• Manejo activo de la hipovolemia


• Control de la unidad feto placentaria
• Evaluación EG y madurez pulmonar
• Embarazo mayor a 36 sem interrumpir por cesárea
o parto vaginal según las condiciones obstétricas y
la ubicación placentaria, si se opta por la vía
vaginal se practica RAM precoz para evitar el
sangrado del borde placentario
• Se debe practicar cesárea en placenta oclusiva
total
Tratamiento

• Embarazo entre las 32-36 sem: será necesario


evaluar la madurez pulmonar fetal tan pronto
como ceda la hemorragia (si cede) y la paciente
esté estabilizada. Si hay inmaduréz pulmonar
(revelada por amniocentesis, Clements, fosfatidil-
glicerol), se deberá inducir maduración pulmonar,
tocolisis y mantener conducta espectante, si
continúa el sangramiento y se necesitan más de 2
unidades de sangre total será necesario extraer el
feto.
3.Vasa Previa

• Vasos umbilicales sin gelatina de Wharton, se


desprenden del cordón velamentoso y yacen sobre
las membranas ovulares por delante de la
presentación fetal
• Incidencia 1/1275- 1/5000
• Se asocia a placenta baja, bipartita,
multilobular,lobulo succenturiato
• Mortalidad perinatal 52-62%
Vasa Previa

• Sospecha dg en:
1.Sangramiento después de la rotura de las
membranas, útero relajado y SFA que no
guarda relación con la cuantía de la
hemorragia.(realizar prueba de KOH)
2. Malformaciones de la placenta.
3. Embarazo múltiple
4. Monitoreo fetal con patrón sinusoidal
Vasa Previa

• Tratamiento: resolución del parto por la vía


más expedita generalmente cesárea de
urgencia
4. Atonía Uterina

• Causa más común de hemorragia post


alumbramiento temprano
• Se debe a la falta de contracción del útero,
éste puede acumular gran cantidad de
sangre, la que muchas veces no se
exterioriza inmediatamente por los genitales
siendo el dg de atonía y hemorragia en
ocasiones tardío con paciente comprometida
Atonía Uterina

• Factores de riesgo:
– 1. Sobredistención uterina: PHA, embarazo múltiple.
– 2. Parto precipitado, parto prolongado
3. Corioamnionitis
4. Multiparidad
5. Medicamentos: tocolíticos, anestésicos generales

• El 20% ocurre en pacientes sin factores de riesgo


Atonía Uterina

• Diagnóstico: revisión del canal del parto y


palpación del útero
• Tratamiento: masaje uterino transabdominal o
bimanual. Administración de oxitocina en dosis de
20-40 mU/min. Methergin im repetir cada 15 min.
Prostaglandinas F2 a ó E 1 im repetir cada 15 min
por 3 dosis. Estimulación eléctrica del útero
• Hemorragia grave sin respuesta puede requerir
histerectomía
masaje uterino
ocitócicos
Tratamiento de la Atonía Uterina

CONTROLADA Con hgia. PERSISTE


r con ocitócicos taponaje de la cavida
análogos de las prostang

Con hgia. PERSISTEN Con hgia


hemostasia reglada o ang
técnica B-Lynch em
5.Retención de fragmentos
placentarios
• Causa común de sangramiento del puerperio
inmediato y avanzado
• Debe realizarse revisión sistemática y prolija de la
placenta después del alumbramiento, de faltar
parte de la placenta o de las membranas, se deberá
explorar el útero y extraerlos mediante revisión
instrumental y administrar oxitocina
6.Desgarraduras del canal

• Causas: traumatismos, compresión de los


tejidos en partos prolongados, pasaje muy
rápido del feto, operaciones obstétricas
(parto instrumentado), protección
inadecuada del periné y de la episiotomía,
salida precipitada y deflección precoz de la
cabeza fetal
Desgarradura del canal

• Cuadro clínico:
1. Hemorragia desde leve hasta el shock
2. Orina sanguinolienta
3. Heces en el canal del parto
4. Asas intestinales en el canal del parto
Desgarros del canal

• Perine: 2,5% causas de hemorragia post


alumbramiento
Grado I: celular subcutáneo y profundidad
hasta 2 cm
Grado II: lesión de la musculatura perineal
y profundidad hasta 3 cm
Grado III: incluye lesión del esfinter anal
Grado IV: compromete la mucosa del
conducto anorrectal
Desgarros del canal

• Vulva: van desde erosiones hasta


compromisos profundos en que se
compromete el clítoris, músculo
bulbocavernoso. El punto de partida
generalmente es el anillo himenal. Puede
también haber rotura de várices
Desgarros del canal

• Vagina: se asocia generalmente con los


anteriores, los más frecuentes son los del
tercio inferior por propagación de la
episitomía o un desgarradura del perineo

• Tratamiento: en general para todos los casos


se debe relizar sutura prolija por planos y
con material reabsorbible
Desgarraduras del canal

• Cuello uterino: son más frecuentes los de la


comisura izquierda y se tratan los degarros
que sangran y son mayores de 2 cm
• Causas: feto grande, posiciones distócicas,
Fórceps, parto prolongado con compresión
del cuello entre cabeza fetal y el pubis
Desgarraduras del canal

• Desgarros completos: comprometen toda la pared


• Desgarros complicados: los que se extienden hacia
la vagina, segmento, recto o desprendimiento en
casquete
• Tratamiento: sutura con exteriorización de las
comisuras a la vista a nivel de la vulva. Con
sospecha de perforación peritoneal o hemorragia
retroperitoneal se deberá realizar una laparotomía
7. Acretismo placentario

• Definición: toda implantación placentaria en la


cual haya una adherencia anormalmente firme a la
pared uterina.
• Incidencia: 1 de cada 7000 partos
• Acreta: vellosidades adheridas al miometrio
• Increta: vellosidades invaden el miometrio
• Percreta: vellosidades penetran a través del
miometrio
Acretismo placentario

• Factores etiológicos:
- implantación en el segmento, asociación
con placenta previa
- cicatríz de cesárea o legrado uterino
• Cuadro clínico:
-hemorragia del post parto inmediato
-retardo en el alumbramiento
-rotura o inversión uterina
Acretismo placentario

• Diagnóstico anteparto:
- por ecografía se evidencia ausencia del espacio
ecolúcido retroplacentario. Se debe sospechar y
buscar en placenta previa + cicatríz de cesárea
anterior
• Tratamiento:
-histerectomía en acretismos totales
-acretismo focal o parcial: extracción del cotiledón
en forma manual o instrumental
8.Inversión Uterina

• Complicación rara del alumbramiento


• Incidencia de1:2000 partos
• Porción del utero relajado y el cervix
dilatado
Condiciones patológicas

• Extracción manual de la placenta


• Tracción excesiva del cordón
• Presión inadecuada del fondo
• Uso de uterotónicos en alumbramiento
• Placenta acreta
• Brevedad de cordón
• Anomalías congénitas del útero o cervix
• Inserción fúndica de la placenta
• Macrosomía fetal
• Tumores uterinos
Diagnóstico

• Hemorragia
• Shock
• Dolor
• Ex. físico
Tratamiento

• Manejar el Shock
• Reponer el útero
• Evitar uterotónicos
• Extraer placenta
• Reposición manual (Johnson)
• Reposición quirurgica (Huntington,Spinelli,
Haultain)
Manejo inversión uterina
8.Rotura uterina

• Es poco habitual
• Asociación con cicatríz uterina, maniobras
obstétricas (versiones, compresión del
fondo uterino, Kristeller), traumatismos
severos (accidente automovilístico, heridas
arma blanca o de fuego), trabajo de parto
abandonado con DCP.
8.Rotura uterina

• Síntomas y signos:
dolor abdominal, SFA, shock, sangrado genital,
detención del trabajo de parto, palpación fácil de
partes fetales y muerte fetal.
• Tratamiento: con dg anteparto se debe realizar
cesárea de urgencia. En el postparto ante
dehiscencia de la cicatríz se debe realizar
laparotomía en caso de solución de continuidad no
cubierta de más de 4 cm., las menores se manejan
de modo expectante con uterorretractores y
antibióticos.