Sociedad de Amigos de IBFAN

INFORMACIÓN CIENTÍFICA 003D
PRIMERA PARTE
Traducción: Natalia Rybak, Fundación Lacmat- Buenos Aires

INDICE
? ? ? ? ?

Alergia a la leche de vaca y uso de fórmulas hipoalergénicas Alergia a la leche de vaca Fórmulas hipoalergénicas Conclusión Referencias

---------------------------------------------------

Alergia a la leche de vaca y uso de fórmulas hipoalergénicas
Antes de comenzar a debatir sobre la alergia a la leche de vaca, deseamos definir algunos términos relevantes para una mejor comprensión del tema. Antígeno Se conoce como antígeno a toda substancia extraña, como ser bacterias, virus o ciertas toxinas, capaz de producir anticuerpos contra sí misma en el organismo. Los antígenos ingresan al organismo por diferentes rutas: pueden ser ingeridos, inhalados, inyectados o por contacto físico. Anticuerpo Proteína generada en respuesta al ingreso de un antígeno al organismo con el fin de protegerlo contra ese antígeno (bacteria, etc). Los anticuerpos son denominados inmunoglobulinas y puede haberlos de distintos tipos: Inmunoglobulinas G, M, D, E y A. Estos anticuerpos se adhieren a los antígenos correspondientes a fin de eliminarlos del organismo.

1

Alérgeno Se denomina alérgeno a todo antígeno causante de una reacción alérgica. Alergia Alergia significa la sensibilidad de un individuo a una sustancia extraña no nociva (alérgeno o antígeno). Reacción alérgica y patogenia Una vez que el sistema inmunológico de un individuo ha identificado al antígeno causante de la alergia, comienza a generar anticuerpos para poder defenderse. En situaciones normales, el individuo genera Inmunoglobina G (IgG) para defenderse de los invasores. No produce una reacción alérgica. Un individuo que presenta alergia también genera IgG, pero genera además Inmunoglobina E (IgE), anticuerpo con una "memoria" para las substancias específicas. Cuando un alérgeno como ser polen o un alimento se introduce en el organismo, los anticuerpos IgE específicos a ese tipo de polen o alimento se combinan con ese tipo de elemento para formar una "reacción antígenoanticuerpo". El anticuerpo IgE se fija a la superficie de los mastocitos, los cuales a su vez generan histamina. Los mastocitos son componentes del tejido conectivo del organismo. Cada mastocito contiene entre 500 y 1.500 granulaciones, las que a su vez poseen más de treinta químicos alergénicos diferentes. La histamina es el químico más conocido; si es liberada en la piel, causa prurito; si es liberada en el pulmón, causa sibilancias, y contribuye a disminuir la tensión arterial si es liberada en el organismo. La histamina, así como otras substancias relacionadas, ocasiona síntomas alérgicos. En términos generales, ésta es una explicación simplificada del modo en que se produce una reacción alérgica Cuando un alérgeno ingresa al organismo de un individuo con una predisposición hereditaria a este tipo de alérgeno, la persona comenzará a producir un tipo específico de inmunoglobina E (IgE). Si bien todas las personas generan IgE, aquellas con tendencia a las reacciones alérgicas generan cantidades más elevadas de este anticuerpo. La herencia influye notablemente en las reacciones alérgicas.

Alergia a la leche de vaca
La alergia a la leche de vaca consiste en el tipo más común de alergia a los alimentos y el que ha sido más estudiado. Representa una reacción adversa a la leche e involucra al sistema inmunológico. La leche de vaca contiene varias proteínas antigénicas que generan respuestas de tipo inmunológico. Asimismo, una gran cantidad de lactantes no tolera la leche de vaca (denominada “Intolerancia Láctea”) responsable de reacciones adversas, pero que no desarrollan ningún tipo de reacción alérgica.

2

INCIDENCIA 2-4% de los/as lactantes son alérgicos a la leche de vaca. PATOGENIA Existen al menos 30 proteínas antigénicas primarias en la leche materna: caseína, lactoalbúmina, lactoglobulina, albúmina bovina, gammaglobulina, y otros grupos de proteínas. La digestión probablemente aumenta el número de posibles antígenos a más de 100. Los antígenos de la leche tienden a desplazarse intactos por la mucosa intestinal y son responsables de las respuestas inmunológicas. La IgA secretoria limita la absorción intestinal de macromoléculas intactas como la albúmina. Entre los mecanismos que generan reacciones adversas a la leche de vaca podemos incluir; (a) Mecanismos inmunológicos (alérgicos). (b) Mecanismos no-inmunológicos. (a) Reacciones alérgicas. En el transcurso de los primeros meses de vida, macromoléculas intactas (alfa lactoalbúmina, beta lactoglobulina, caseína) atraviesan el epitelio del tubo digestivo y llegan al torrente sanguíneo. Este a su vez genera una respuesta del sistema inmunológico y produce anticuerpos (IgE) y posteriormente, como hemos explicado anteriormente, conduce a reacciones reguladas por la IgE, ocasionando diferentes signos y síntomas tales como prurito, sibilancias, baja tensión arterial, calambres abdominales, vómito y diarrea, entre otros. Herencia Si bien todos los individuos fabrican IgE, aquellos con mayor tendencia a reacciones alérgicas generan mayores cantidades de este anticuerpo que el resto. La herencia influye notablemente en las alergias. Determina si una persona fabrica IgE o no en respuesta a substancias cotidianas. Si bien es poco probable que exista únicamente un gen responsable de las alergias de todos los individuos alérgicos, uno tiene mayor predisposición a desarrollar alergias si otros miembros de la familia también la poseen. Los investigadores señalan que si una persona posee hermanos o hermanas alérgicos, habrá un 33% de probabilidades de ser alérgico también. Si una persona posee un progenitor alérgico, habrá un 50% de probabilidades y si ambos progenitores son alérgicos, las probabilidades de padecer alergias ascenderán a 75-80%. (b) Reacciones de carácter no-inmunológico. Se han relatado numerosos casos de lactantes con enteropatías (con una serie de trastornos tales como mala absorción, diarrea y heces sanguinolentas) a causa de la intolerancia a la leche de vaca en la cual no fue posible identificar una respuesta inmunológica. Existen pruebas científicas que determinan la función patogénica de la leche de vaca asociada a trastornos tales como asma, rinitis, eccema, urticaria, otitis media serosa, sangrado gastrointestinal con anemia ferropénica y diabetes mellitus insulino-dependiente.

3

Características clínicas y evaluación Las reacciones a la leche de vaca pueden ocurrir inmediatamente después de haber ingerido el líquido o en el transcurso de varios días en los cuales la/el lactante recibe leche de vaca. A continuación se presentan los patrones clínicos divididos en tres grupos observados en pacientes con reacciones ocasionadas por la alergia a la leche de vaca: Grupo 1: Reacciones inmediatas Estos pacientes presentan reacciones iniciales inmediatas (en el transcurso de minutos o hasta una hora) y síntomas posteriores a la ingestión de pequeñas cantidades de leche de vaca. Entre los síntomas podríamos incluir urticaria, eccema, hinchazón facial, vómitos, diarrea, respiración dificultosa o sibilancias. Las reacciones graves podrían traducirse en hipotonía del lactante y anafilaxia. Grupo 2: Reacciones intermedias Estos pacientes presentan reacciones iniciales lentas (en el transcurso de varias horas) una vez ingeridas cantidades moderadas de leche de vaca. Los síntomas habituales son vómitos y diarreas. Esta reacción parecería deberse a una inflamación intestinal y cutánea ocasionada por los leucocitos sensibles a la leche. Grupo 3: Reacciones tardías Estos pacientes presentan reacciones tardías (después de aproximadamente 24 horas o hasta varios días) una vez ingeridas cantidades normales de leche de vaca. Entre las reacciones es posible incluir eccema, vómitos, diarrea o asma. Patrón de Diabetes Debido a la existencia de pruebas científicas que señalan a la ingesta de leche de vaca como la responsable de desencadenar la diabetes, un estudio llevado a cabo con niños y niñas con diabetes halló que aquellos que habían recibido fórmula a base de leche de vaca durante los primeros tres meses de vida tenían un 52% mayores probabilidades de presentar diabetes que aquellos que no habían recibido leche de vaca. Los/as lactantes amamantados tenían una incidencia de diabetes un 34% menor que los/as lactantes alimentados con fórmula. Otro estudio llevado a cabo con niños y niñas diabéticos indicó que los anticuerpos contra la albúmina sérica bovina (albúmina presente en la leche de vaca) en el torrente sanguíneo de los niñas y las niñas se habían fijado a un antígeno de superficie de las células beta pacreáticas (células generadoras de insulina). El patrón de diabetes desencadenado por los antígenos de los alimentos consiste en un modelo inmunológico potencialmente importante y responsable de generar múltiples enfermedades aún sin resolver. Diagnóstico En los pacientes con reacciones alérgicas inmediatas a la ingestión de leche, el diagnóstico es habitualmente visible y posible de confirmar con la utilización de pruebas de alergia.

4

No obstante, el diagnóstico de alergia a la leche de vaca no es fácil de determinar en pacientes con un inicio lento y reacciones demoradas. ELIMINACIÓN Y RE-INTRODUCCIÓN DE LECHE DE VACA La confirmación de alergia a la leche de vaca se determina si al eliminar este tipo de leche del régimen del lactante se comprueba una mejora sintomatológica y su re-introducción causa una nueva aparición de los síntomas. En casos sospechados de alergia sintomatológica a la leche de vaca, el diagnóstico se confirma mediante pruebas científicas. PRUEBA POR PUNCIÓN CUTÁNEA Las pruebas por punción cutánea responsables de evaluar los niveles de la Inmunoglobulina E (IgE) en la leche de vaca específica se utilizan con el objeto de diagnosticar alergia a la leche de vaca con un valor diagnóstico del resultado positivo del 95%. PRUEBA DE RADIOALERGOABSORBENCIA (RAST) Las pruebas de sangre RAST evalúan los anticuerpos IgE específicos a las proteínas lácteas. En el caso del diagnóstico de alergia a la leche de vaca, los niveles de la prueba RAST para la leche de vaca han sido definidos con un valor diagnóstico del resultado positivo del 90%.

Manejo de la Alergia a la Leche de Vaca El tratamiento de la alergia a la leche de vaca implica eliminar la leche de vaca y derivados del régimen del paciente. La prevención representa entonces el mejor tratamiento para combatir la alergia a la leche de vaca. La lactancia materna prolongada representaría entonces un factor de protección contra este tipo de alergia. A pesar de la poca frecuencia con que ocurren las reacciones alérgicas a causa de otros productos lácteos, es preciso aconsejar a las madres a no utilizarlos.

Fórmulas hipoalergénicas
Los fabricantes de fórmulas infantiles han hecho los esfuerzos necesarios por producir, a través de diversos métodos de hidrólisis de las proteínas en la leche, las denominadas “fórmulas hipoalergénicas”. Actualmente es posible obtener varias fórmulas hidrolizadas de diversos hidrolizados de las proteínas de la leche a base de caseína y a base de suero. A menudo estas fórmulas se destacan por un sabor desagradable y tienden a ser costosas. Más importante aún, contienen material antigénico y alérgico. Los productos a base de suero contienen más 5

material antigénico y alérgico que las fórmulas a base de caseína. Un estudio indicó que 21,8% de los/as lactantes alimentados con fórmulas hidrolizadas a base de suero presentaron síntomas atópicos. Los hidrolizados a base de caseína son altamente degradados desde el punto de vista enzimático para obtener un peso molecular <1.500 Dalton y siguen conteniendo algo de material alergénico y antigénico. El peso molecular de los péptidos del suero se reduce a aproximadamente 20.000 y 10.000 Dalton, resultando más antigénico que los hidrolizados a base de caseína. Las fórmulas con proteínas parcialmente hidrolizadas no han resultado tan “seguras” como los fabricantes prometieron. En los EUA, con posterioridad a que Carnation hubiese comercializado su fórmula hipoalergénica “ Good Start”, se relataron varias reacciones alérgicas incluyendo anafilaxis. Transformar las proteínas de la leche en aminoácidos podría hacer desaparecer la alergenia, pero como resultado se obtendría un líquido intolerable al gusto y de distinto aspecto al de la leche. Es evidente que estas fórmulas no son anti-alergénicas y producen reacciones alérgicas. La Sociedad Europea de Alergia Pediátrica e Inmunología Clínica (European Society of Paediatric Allergy and Clinical Immunology-ESPACI) define detalladamente las fórmulas hidrolizadas: • Una fórmula basada en proteínas hidrolizadas con fragmentos lo suficientemente pequeños como para no provocar reacciones alérgicas en niños y niñas vulnerables. Las fórmulas parcialmente hidrolizadas contienen péptidos lo suficientemente grandes como para ocasionar reacciones alérgicas a las proteínas de la leche de vaca y no son recomendadas para el tratamiento de la alergia a la leche de vaca. En un estudio aleatorio ciego que contó con la participación de lactantes de familias con antecedentes de alergia se evaluó el efecto de prevención de la alergia a la alimentación con fórmula parcialmente hidrolizada (FpH) y la difundida fórmula hidrolizada (dFH), en comparación con la fórmula de leche de vaca desde el destete hasta los 9 meses de edad. Todas las FH evaluadas contenían alérgenos, pero la mayor cantidad se observó en las FpH en comparación con las dFH, tanto in vivo como in vitro.

Conclusión
Evidentemente, la leche de vaca posiblemente ocasione una amplia gama de reacciones alérgicas y no alérgicas, que van desde signos y síntomas triviales a situaciones de amenaza a la vida. La comercialización de las denominadas “fórmulas hidrolizadas” se ha visto impulsada por los esfuerzos comerciales destinados a ampliar el espectro de productos que ofrece la industria y a continuar con las fórmulas a base de leche de vaca para los/as lactantes humanos. De hecho, la única solución para atacar la alergia a la leche de vaca es

6

amamantar en forma exclusiva, tema que debe seguir siendo central en la lucha contra las fórmulas infantiles. En cuanto a las denominadas fórmulas hipoalergénicas, es preciso señalar en las etiquetas que la lactancia materna es la única manera segura de evitar reacciones alérgicas y que estas fórmulas pueden ocasionar reacciones alérgicas de gravedad. Esta información debería estar escrita con letra clara y de tamaño legible, contrariamente a la práctica habitual llevada a cabo por los fabricantes de alimentos infantiles.

Referencias
1. Cow’s milk allergy, Nelson Text book of Pediatrics, Behrman. Kleigman, WB Saunders Philadelphia, 2000 2. Cow’s milk allergy, Essential Paediatrics, David Hull, Churchil Livingstone, 4th Edition. 3. Food Allergy, International Seminars in Paed. Gast. and Nutrition, Vol. 1, 1992. 4. Milk Allergy, Information Bulletin, ASCIA Education Resources, Information for health professionals. 5. Cow’s Milk Allergy, Food A llergy at the Children’s Centre, www.nutramed.com 6. Healthy Gut Microflora and Allergy Factors influencing Development of Micribiota, Kirja vainen PV et al, Ann Med, 1999; 31: 288-292. 7. When Sugar is not so Sweet, Mathew SB, Campbell AK, Lancet, April 15, 2000; 355:1330. 8. Isolauri E, Turjanmaa K. Combined skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1996;97(1 Pt 1):9-15. 9. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997;100:444-51.

7