Documento acerca de la Alimentación Complementaria, escrito por el pediatra Carlos González a lacmat.

Recopilado por Ana Charfen ********************************************************************************************** Miércoles 04/02/2004 03:23 a.m Hola Me habrán notado últimamente extrañamente silencioso. Si confiaban en haberse librado de mí, mala suerte. Estaba preparando un capítulo sobre alimentación complementaria para un libro. Incluso alguien me envió una pregunta porque estaba hecha un lío con las nuevas recomendaciones de la OMS/OPS, y no le contesté (perdona) porque yo también estaba hecho un lío. Lamento no ser argentino, porque sobre este tema no habría que escribir un libro, sino un tango. En estos dos meses de trabajo he aprendido un poco sobre nutrición infantil, y mucho sobre la naturaleza de la ciencia. En resumen: no sabemos casi nada. Las recomendaciones nutricionales dan bandazos injustificables que nadie se molesta en disimular. Los resultados de las investigaciones sirven para respaldar cualquier recomendación que esté de moda en esos momentos, sin ni siquiera tomarse la molestia de falsearlos o disimularlos. Simplemente se descubre una cosa pero se concluye otra. Los libros más sesudos y fiables contienen errores de bulto, como confundir los milígramos con los microgramos, y basar en esa conclusión recomendaciones de alcance internacional. Los expertos de primer nivel tienden frágiles puentes de consenso sobre inmensas lagunas de ignorancia; los expertos de segundo nivel rellenan los huecos con recomendaciones fruto de su imaginación que se intentan los expertos de tercer nivel rellenan con normas explícitas los agujeros de la teoría por los que pasaban los elefantes de seis en seis, un ejército de profesionales usa esas recomendaciones para sembrar el desconcierto y el terror entre las madres. El cambio de "4-6 meses" a "6 meses" ha sido más social que científico. Primero lo dice uno, luego lo dicen dos o tres, al final lo dice todo el mundo. Toda la construcción, cientos de sesudos artículos y documentos, puede venirse abajo con la más mínima brisa. Si la tendencia ha de continuar, si lo que empiezan a decir dos o tres acaba convirtiéndose en verdad revelada, prepárense que la cosa viene fuerte. Mi predicción es que en pocos años, si no hacemos nada para evitarlo, OMS y UNICEF recomendarán que los lactantes no consuman alimentos preparados en casa, sino alimentos industriales especialmente preparados con todos los miligramos y microgramos (¿o era al revés?) de los malditos nutrientes. Otro día les cuento más detalles. Un abrazo

Carlos González

Lunes 16/02/2004 05:14 a.m. Hola Les prometí contarles más detalles. Voy a empezar, en fascículos. *********************************** Advertencia importante: Este es un mensaje destinado a suscitar el diálogo y la reflexión entre profesionales, y contiene hipótesis altamente especulativas. No debe usarse para establecer o modificar recomendaciones prácticas, generales ni individuales, sobre alimentación infantil. Mientras no se disponga de más datos, lo más prudente es empezar a ofrecer (sin forzar) otros alimentos a partir de los 6 meses de edad. ********************************** Lo primero, una cuestión de orden previo y consideración filosófica. Todos los estudios, consensos, revisiones y documentos que he encontrado sobre a qué edad debería iniciarse la alimentación complementaria parten de una premisa básica, que casi siempre es explícita: "Se debe continuar la lactancia materna exclusiva hasta que ésta sea incapaz de satisfacer todas las necesidades nutricionales del lactante; en ese momento se añadirán otros alimentos". La idea me ha parecido totalmente lógica y razonable durante años. Pero de pronto, tras estudiar durante meses el tema, me vino a la mente la pregunta que me hizo mi hijo a los dos años: - ¿Por qué? (¿Y por qué? ¿Y por qué? ¿Y por qué?...) Cuanto más me lo pregunto, más absurdo me parece. Supongamos que admitimos esa premisa, y que luego, al analizar las necesidades del lactante y la composición de la leche, descubrimos que se puede sobrevivir con lactancia materna exclusiva hasta los dos años, o hasta los cinco, o hasta los treinta. ¿No sería ridículo? (No es tan imposible como pueda parecer; dado que la producción de leche de una madre es prácticamente ilimitada, y que se han registrado y medido, en madres de trillizos, producciones de más de 3 litros al día, al menos en cuanto a calorías podría haber suficiente leche para un niño de cinco años, y puede que más. El hierro sería un problema, y el zinc, y algún otro nutriente... Pero, ¿y si la sabia naturaleza hubiera puesto más hierro en la leche materna? ¿recomendaríamos entonces la lactancia materna exclusiva hasta los dos o cinco años? ¡Absurdo!)

Y en el caso de la lactancia artificial, el absurdo es más evidente todavía. Nada impide, con los conocimientos y la tecnología actualmente disponibles, preparar una leche artificial que lleve todos los nutrientes para un niño mayor, un adolescente o un adulto. Los adultos podríamos tomar un biberón de un litro de "nativa 4" cada tres horas, y estaríamos perfectamente alimentados. Si el motivo para la alimentación complementaria es la falta de nutrientes, entonces la lactancia artificial exclusiva podría ser eterna. Pero lo cierto es que todos los mamíferos abandonan la lactancia materna de forma espontánea, pasando de la lactancia exclusiva a la lactancia con otros alimentos, y de ahí al destete completo. Y que la edad de esos cambios es más o menos estable en cada especie. Ignoro si en cada especie hay algún nutriente (hierro o lo que sea) que empieza a escasear a la edad en que se introduce la alimentación complementaria. No he visto ninguna referencia, supongo que los zoólogos lo habrán estudiado en algún mamífero, pero seguro que no lo han podido estudiar en todos. Estoy moralmente convencido (aunque sin datos) de que debe haber algunos mamíferos que inicien la alimentación complementaria antes de que sea "necesario" desde el punto de vista nutricional. En otros mamíferos, la duración de la lactancia materna exclusiva viene determinada por factores biológicos (supongo que también ambientales; es decir, imagino que dentro de una misma especie la alimentación complementaria comenzará un poco antes o un poco después según el tipo y cantidad de alimentos disponibles, aunque tampoco tengo datos, ¿hay algún zoólogo entre el público?) No he encontrado ningún intento por averiguar cuál es la edad "biológicamente normal" de empezar la alimentación complementaria en el ser humano (a partir de datos históricos, antropológicos o de zoología comparada) (sí que se ha hecho, ver Dettwyler, para el destete definitivo). En el ser humano, además de factores biológicos, hay factores culturales que influyen en la duración de la lactancia exclusiva. Si respeto a millones de madres que deciden empezar la alimentación complementaria antes de "lo normal", no veo por qué no habría de respetar también a las que deciden hacerlo después de "lo normal". Aunque lo iremos detallando en próximos fascículos, permítaseme adelantar que los nutrientes en los que la leche materna se queda corta a partir de cierta edad (no porque cambie la composición de la leche, sino porque aumentan las necesidades del niño) son el hierro y el zinc en poblaciones desarrolladas bien nutridas, y algunos otros más en poblaciones mal nutridas. Pues bien, resulta además que estos nutrientes no son fáciles de encontrar en la dieta, y que la alimentación de muchos niños sigue siendo deficitaria en hierro y zinc a pesar de las papillas, y que de hecho muchos niños, sobre todo en poblaciones desfavorecidas, al iniciar la alimentación complementaria, toman menos hierro y menos zinc del que tomaban con lactancia materna exclusiva. Por eso los expertos ya no se conforman con "alimentación complementaria a los X meses",

sino que insisten en determinado tipo de alimentos y amenazan con preparados industriales especialmente enriquecidos... Lo que aumenta mi sensación de que la nutrición no es el argumento para iniciar la alimentación complementaria. En realidad, tiene muy poco que ver con la nutrición. Casi nada. ¿Por qué, entonces, no separamos de una vez las dos cuestiones? Si a partir de X meses los niños necesitan hierro, pues les damos gotitas de hierro, sabroso y nutritivo. Y a parte de eso, podemos seguir investigando por curiosidad científica cuál es la edad Y (que probablemente viene después de X, pero que en alguna especie podría venir antes) en que es "normal" en la especie humana iniciar la alimentación complementaria. Y digo "por curiosidad científica" porque, si no necesitamos informar de esa edad "normal" a las ciervas, a las elefantas o a las panteras, ¿por qué haría falta informar a las mujeres? Bueno, hasta la próxima Carlos González http://bookcrossing.com/referral/Bradomin ******************************************************************************************* Miércoles 18/02/2004 04:17 a.m Segunda parte: La energía *********************************** Advertencia importante: Este es un mensaje destinado a suscitar el diálogo y la reflexión entre profesionales, y contiene hipótesis altamente especulativas. No debe usarse para establecer o modificar recomendaciones prácticas, generales ni individuales, sobre alimentación infantil. Mientras no se disponga de más datos, lo más prudente es empezar a ofrecer (sin forzar) otros alimentos a partir de los 6 meses de edad. ********************************** Partimos de la base de que no todos los individuos necesitan comer lo mismo (algo que todos saben pero que, a la hora de la verdad, nadie recuerda). Se supone, por tanto, que existen unas necesidades medias, tanto para energía como para nutrientes específicos, y unas desviaciones estándar. Entre +2 y -2 desviaciones estándar se fija la definición de lo estadísticamente normal. Un 5 % de la población queda, por definición, fuera (2,5% por encima y 2,5% por debajo) de esa normalidad estadística (lo que no necesariamente significa que estén enfermos). Bueno, en realidad creo que es el 2,3% y el 4,6%. Cuando los expertos hacen recomendaciones sobre ingesta de nutrientes específicos (por ejemplo, proteínas o vitamina C), no hablan de la ingesta media,

sino de la + 2 desviación estándar. Siempre, por definición. Además, la cifra se redondea al alza, y si no están muy seguros (nunca lo están), tienden a aumentarla. Es decir, cuando se dice que una persona necesita (datos ficticios) 50 mg de vitamina X, es porque suponen que la +2 desviación está algo así como en 48,3 mg; calculado con cierta dosis de pesimismo en cuanto a necesidades, absorción y otros factores, así que la verdadera +2 desviación está probablemente por debajo, así que la media está mucho más abajo. Es decir, cuando se recomiendan 50 mg de vitamina X es porque en el peor de los casos sólo un 2,5% de la población (aunque más probablemente el 0%) necesita 50 o incluso 51 mg, la mitad de la población necesita menos de 35, y algunos puede que sólo necesiten 20. (Por eso, al menos en España, la prensa nos regala regularmente con titulares como "científicos de la Universidad de Valdeajos advierten que el 35 % de los adolescentes valdeajeños consumen dietas deficitarias en vitaminas W, J, X y Z"). Como los efectos perniciosos de tomar demasiadas calorías suelen ser mayores que los de tomar demasiadas vitaminas o minerales, las recomendaciones de los expertos sobre consumo calórico son la única excepción: no se refieren a la +2 desviación, sino a la media. Por lo tanto, la mitad de la población necesita más, y la mitad necesita menos. Por supuesto, cada pocos años salen nuevos estudios y cambian las necesidades energéticas. Si algún día me aburro mucho, igual intento coleccionar todas las del siglo XX; de momento me limito a las tres últimas. Las recomendaciones de la FAO/OMS/UNU en 1985 sobre necesidades energéticas de los lactantes se basaban en ingestas medias observadas, más un 5 % de factor de seguridad. Un libro fundamental sobre el tema de la alimentación complementaria es: World Health Organization. Complementary feeding of young children in developing countries; a review of current scientific knowledge. WHO/NUT/98.1. World Health Organization, Genève, 1998 Está escrito por Brown, Dewey y Allen con la ayuda de dos docenas de expertos, entre ellos varios IBFANeros. A estos expertos no les hizo gracia ese 5% de propina en las recomendaciones FAO/OMS/UNU de 1985, así que en su libro prefirieron usar unas propuestas por Butte en 1996, basadas en el método factorial (mediante complejos análisis del metabolismo que no entiendo muy bien, pero parece que es más fiable. Pero Butte siguió investigando y modificó sus cifras en 2000: Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, Heinz CJ, Mehta NR, Smith EOB. Energy requirements derived from total energy expenditure and energy deposition during the first 2 years of life. Am J Clin Nutr 2000;72:1558-69 De modo que Dewey y Brown publicaron una actualización de su libro en 2003:

Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerning complementary feeding of young children in developing countries and implications for intervention programs. Food Nut Bull 2003;24:2-28 De esta publicación de 2003 tomamos la siguiente tabla comparativa: Edad FAO/OMS/UNU 1985 kcal/d 784 949 1170 OMS/UNICEF 1998 kcal/kg/d 83 89 86 kcal/d 682 830 1092 Butte 2000

meses kcal/kg/d kcal/kg/d kcal/d 6-8 77 9-11 77,5 12-23 81,3 95 615 101 684 106 894

donde vemos las necesidades calóricas expresadas en kcal por kilo y en kcal por día. Para calcular estas últimas, habría que multiplicar las kcal/kilo por el peso de cada niño individual. Pero si un niño estuviera desnutrido, y pesase 7 cuando tenía que pesar 10, al darle sus calorías por kilo de peso le daríamos tan pocas que nunca saldría de su desnutrición. PAra evitarlo, las calorías por día se han calculado multiplicando por el peso medio de cada periodo de edad, de modo que los niños desnutridos recibirán más calorías por kilo. Eso introduce varias incertidumbres. Primero, ¿cuál es el peso medio? Una sencilla división nos muestra que los distintos autores han usado distintos pesos medios. Segundo, hay niños normales y sanos con peso inferior o superior al medio. Tercero, como dan periodos de varios meses, el peso medio debe ser la media del peso medio al principio y del peso medio al final... ya estoy medio liado :-) Dejemos medio aparte ese detalle. Si las cifras de Butte son correctas y definitivas (es estudio parece realmente serio), entonces las otras están equivocadas. La FAO y la OMS han recomendado desde 1985 (y de hecho siguen recomendando) una ingesta de calorías superior en un 27 % a la real para los niños de 6 a 8 meses; 39% superior a la real para los niños de 9 a 11 meses, y 31% superior a la real para los niños de 12 a 23 meses.

¿Comprenden ahora por qué los niños no se acaban los biberones y no se comen las papillas? ¿Comprenden ahora por qué nuestras consultan se llenan de madres angustiadas que juran que sus hijos no comen "nada"?

Bueno, lo dejo por hoy. Pero primero les pondré deberes: que cada cual busque en algún libro que tenga por casa, un libro para profesionales o para madres, el libro con que estudió la carrera o el folleto que le dieron en el hospital, o incluso en la etiqueta del bote de leche, cuántas calorías "necesitan" los bebés, y nos ponga la cifra (y la cita bibliográfica). Haremos una divertida recopilación. Por mi parte, en la edición inglesa del Nelson de 1992, encuentro "80-120 kcal/kg/día durante el primer año, disminuyendo en 10 kcal/kg en cada periodo sucesivo de 3 años". Saludos Carlos González http://bookcrossing.com/referral/Bradomin ******************************************************************************************* Domingo 29/02/2004 05:49 a.m. Tercera parte: Más sobre la energía *********************************** Advertencia importante: Este es un mensaje destinado a suscitar el diálogo y la reflexión entre profesionales, y contiene hipótesis altamente especulativas. No debe usarse para establecer o modificar recomendaciones prácticas, generales ni individuales, sobre alimentación infantil. Mientras no se disponga de más datos, lo más prudente es empezar a ofrecer (sin forzar) otros alimentos a partir de los 6 meses de edad. ********************************** Hola En el lejano 1988, cuando todos éramos más jóvenes (y, algunos, insultántemente jóvenes), los lactófilos leíamos con irritación un artículo de Brakohiapa (Brakohiapa LA, Yartey J, Bille A, Harrison E, Quansah E, Armar MA, Kishi K, Yamamoto S. Does prolonged breastfeeding adversely affect a child's nutritional status? Lancet. 1988 Aug 20;2(8608):416-8) en el Lancet, que afirmaba que la lactancia materna prolongada causaba desnutrición infantil. Brakohiapa (y cols.) encontraron que, entre los niños de más de 19 meses que visitaban un hospital de Ghana, el hecho de seguir tomando el pecho se asociaba con una mayor incidencia de desnutrición. Hasta aquí nada raro; es una asociación casi esperada, y sacar la conclusión de que "la lactancia prolongada causa desnutrición" sería un error "de libro" (ejercicio: dedique cinco minutos a pensar hipótesis alternativas que expliquen esta asociación, luego siga leyendo). 1.- Podría ser simple casualidad (eso ocurre en cualquier estudio; por eso son necesarios varios estudios sobre el mismo tema; cuando todos dan el mismo

resultado, resulta más convincente). Todos conocemos a niños, muchos en la Liga de la Leche y asociaciones similares, que han mamado bastante más de 19 meses y no están desnutridos. En los países escandinavos, (y, décadas más tarde, incluso en España), ha aumentado enormemente la duración de la lactancia materna pero no hemos asistido a una epidemia de desnutrición. 2.- No se nos ocurre un mecanismo causal. Por supuesto, la lactancia materna exclusiva durante más de 19 meses podría ser insuficiente para las necesidades del niño. Pero aquí no era lactancia exclusiva. Los niños podían comer todo lo que querían (al menos todo lo que sus familias podían suministrarles). Los autores hablan de "reluctancia a comer alimentos complementarios" causada por la lactancia materna, pero resulta difícil creer en tal cosa. ¿Por qué justo la leche materna entre todos los alimentos del mundo iba a producir tal efecto? ¿Por qué la leche de vaca, las manzanas o los garbanzos no "quitan el apetito" y producen desnutrición? 3.- Podría ser una asociación espuria. Tal vez en Ghana (como en España hace 20 años) eran las madres más pobres e incultas las que daban el pecho más tiempo. Y, ya se sabe, los niños pobres son también los más desnutridos. 4.- Podría haber causalidad inversa. Sabedoras de que el pecho es lo más nutritivo, las madres pueden dar el pecho más tiempo a los niños más desnutridos. De hecho, en muchas comunidades se desteta a los niños precisamente cuando ya se les ve gorditos y sanos. 5.- Podría haber una tasa de admisión diferencial en el hospital, y por tanto en el estudio. Siempre es peligroso hacer un estudio transversal en un hospital, como si fuera una muestra representativa de la población general. La gente no va al hospital por casualidad. Supongamos una población formada por 10.000 niños de 19 y pico meses, de los cuales 3000 toman pecho y 7000 no. Supongamos que la lactancia materna en realidad protege (ligeramente) contra la desnutrición, y que por tanto hay un 2% de desnutrición con lactancia materna (60) y un 2,5 % en los destetados (175). Supongamos que la lactancia materna protege fuertemente contra la diarrea, las enfermedades respiratorias y otras infecciones, cuya incidencia es del 2% con pecho (60) y del 8% en los destetados (560). Supongamos que todos los niños enfermos o desnutridos van al hospital (en realidad, algunos niños están a la vez enfermos y desnutridos, pero bueno...). En el hospital tendremos 855 niños, de los cuales 120 (14%, frente al 30% en la población general) toman el pecho. La desnutrición afecta, dentro del hospital, al 50% de los niños que toman el pecho, pero sólo al 24% de los niños destetados. ¡Ya tenemos asociación entre lactancia y desnutrición! En palabras sencillas: los niños de teta sólo van al hospital cuando están desnutridos; pero los niños destetados tienen muchos otros motivos para ir al hospital. Pero Brakohiapa añade un par de detalles a su estudio, detalles que (a su juicio) sí que permiten afirmar que la lactancia produce desnutrición. Uno, mide la ingesta en 15 niños desnutridos con lactancia materna y en 5 niños sanos destetados, y encuentra que en los primeros la ingesta de proteínas y calorías es casi la mitad que en los segundos. Dos, desteta a 10 de los 15 niños desnutridos,

y en la semana siguiente su ingesta aumenta y se iguala a la de los niños sanos, mientras que los 5 que continúan con el pecho siguen con una ingesta baja. No nos impresiona. Aparte de "pequeños" detalles, como qué tipo de alimentos complementarios se ofrecían a unos y otros niños, y si las niños destetados siguieron recibiendo la misma comida que antes o los autores del estudio les suministraron nuevos alimentos, es evidente que faltan dos datos Importantes: 1.- Grupos de comparación relevantes. Queremos conocer la ingesta de los niños desnutridos destetados y de los niños sanos con lactancia materna. Me da la impresión de que la ingesta de los niños desnutridos destetados también será baja (si no, ¿por qué estarían desnutridos?); y la de los niños sanos con lactancia materna también será alta (si no fuera alta, estarían desnutridos, ¿no?). Pero... (pausa dramática). 2.- Resultados relevantes. Lo que queremos saber no es si a la semana siguiente del destete comían más; sino si al mes o a los tres meses del destete habían engordado más. Brakohiapa y cols. no han demostrado que destetar a los niños mejore su estado nutricional, y sin embargo recomiendan el destete en sus conclusiones. ¿Cómo pueden no engordar más, si han comido más? (aquí acaba la pausa dramática). Pues bien, allá en 1988 pensé que a lo mejor estos datos sólo indicaban que los niños destetados comen más que los niños con lactancia materna, incluso si engordan lo mismo. A lo mejor sus necesidades son menores, o la leche materna se absorbe y metaboliza mejor, o pierden menos nutrientes con la fiebre o la diarrea. A lo mejor, si hubiéramos medido la ingesta en cuatro grupos y no en sólo dos, habríamos encontrado que los niños bien nutridos con lactancia materna comen mucho menos que los niños bien nutridos destetados; y que los niños desnutridos destetados comen mucho más que los niños desnutridos con lactancia materna. A lo mejor una caloría de leche materna vale más que una caloría de otro alimento. Pues he visto con satisfacción que aquella hipótesis de mi loca juventud ha sido confirmada. El excelente libro (WHO/NUT/98.1) que citaba en el capítulo anterior trae una tabla comparativa sobre la substitución de la leche materna por otros alimentos. Por cada kilocaloría más que toma de otros alimentos, el niño no reduce la ingesta de leche en 1 kcal (como sería lógico), sino en las siguientes cantidades: Edad (meses) 0-1 1-2 3-5 6-8 0,8 Tailandia 1993 1,7 0,6 0,7 0,6 Perú no publ. 0,8 0,5 0,4 Honduras 1994 USA 1989

0,6

9-11 12

0,3 0,3

(Sospecho que lo de Honduras es un error, y que la cifra no corresponde a los 6-8 meses sino a los 3-5 meses) Explicación: a los menores de 1 mes les sentaron las papillas como un tiro y comieron mucho menos de todo. Pero en los demás, hicieron falta 100 calorías de papilla para sustituir a 60, 70 u 80 calorías de leche materna. ¿Y no será que los niños salieron ganando, que tomaron 30 calorías más? Tal vez los de 9 a 12 meses sí que ganaron algo (no he leído el estudio de Tailandia); pero los otros no ganaron; en Honduras y en USA los niños no engordaron más con papilla que sin ella. Si hace falta más comida para reemplazar a la leche materna, eso permitiría explicar por qué aquellos niños de Ghana comían más al destetarlos, y no garantiza que fueran a engordar por ello. Un saludo Carlos González