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Capitulo 100: Valoración nutricional
Autores: Raquel de Miguel de Paz Correo: mpraquel@wanadoo.es Titulación académica: Diplomada en Enfermería Centro de Trabajo: Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España Resumen: El personal sanitario, y en especial, Enfermería, debe estar atento a la hora de detectar posibles problemas de salud, que en el caso de la Nutrición, supone una necesidad soporte de otras necesidades, por lo que una alteración en ella supone un desequilibrio en las demás. El tema, se desarrolla de una manera que se pueda tener un método para poder detectar, clasificar, valorar y hacer un seguimiento de una posible alteración nutricional. La anamnesis, posiblemente sea el instrumento más útil, ya que una buena información sobre la ingesta dietética, el apetito del niño, el lugar dónde come, en compañía de quién come, si realiza ejercicio u otras actividades, o si tiene alguna enfermedad que le limite tanto psicológica como físicamente, va a servir junto con una buena exploración física y una analítica complementaria para detectar un posible problema de salud.

Valoración nutricional
INTRODUCCIÓN Una valoración nutricional es aquella que evalúa un crecimiento y desarrollo adecuado – somático, psicológico y social-, evitando los estados carenciales. Las necesidades varían en función de la etapa del desarrollo y las diferencias genéticas y metabólicas individuales. Una buena nutrición ayuda a prevenir enfermedades y a desarrollar el potencial físico y mental. La nutrición es un proceso complejo que comprende el conocimiento de los mecanismos mediante los cuales los seres vivos utilizan e incorporan los nutrientes, para desarrollar y mantener sus tejidos y obtienen la energía necesaria para realizar sus funciones. De ahí que sea preciso, tanto en condiciones de salud como de enfermedad, incluir la evaluación del estado nutricional dentro de una valoración completa del niño, ya que el crecimiento constituye el indicador más fiable de salud. Los pasos metodológicos incluidos son: 1. Historia clínica y encuesta dietética 2. Estudio de la composición corporal: a. Antropometría b. Estudio compartimental a. Graso b. Proteico: muscular y visceral c. Vitamínico d. Mineral 3. Estudios funcionales a. Fuerza muscular

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b. Inmunidad c. Función digestiva

HISTORIA CLÍNICA Y ENCUESTA DIETÉTICA Anamnesis: Clínica: Antecedentes obstétricos Peso al nacimiento Enfermedades previas Social: Edad, trabajo y nivel cultural de los padres Hermanos vivos y fallecidos Enfermedades familiares Vivienda Nutricional: Grado de información sobre la nutrición y el cuidado de los hijos Hábitos alimenticios individuales y familiares Examen físico: Pelo: tiene que ser brillante, firme, sin caídas frecuentes Fascies: color uniforme, aspecto sano, sin edemas Ojos: brillantes y sin supuración, membranas sanas y húmedas, sin vasos sanguíneas prominentes Labios: suaves, no quebrados ni hinchados Lengua: roja, sin hinchazón ni dolor. Dientes: no caries, brillantes y sin dolor. Encías: sanas, rojas, sin sangrar, sin edema ni dolor. Piel: sin erupción, elástica y turgente Uñas: firmes y rosadas. Músculos y huesos: tónicos, con tejido adiposo subcutáneo, sin dolor a la movilización. Abdomen: sin órganos ni masas palpables. SNC: equilibrio psicológico, reflejos normales. ESTUDIO DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL Antropometría: Peso: desnudo –o siempre con ropa similar liviana-, sin apoyos y con la báscula equilibrada. Talla: se compara en un tiempo (meses o año) En niños < de 2 años: en decúbito supino, piernas extendidas, mirada en vertical. En niños > de 2 años: talla vertical, de pie, erecto y descalzo, con la parte media superior de la espalda apoyada sobre la guía vertical del tallímetro, con los tobillos juntos, brazos con las palmas hacia dentro y el borde inferior de la órbita debe estar en el mismo plano horizontal del conducto auditivo externo. Perímetro cefálico: cinta flexible e inextensible que rodee la zona frontal de la cabeza, arcos superciliares, y el área más prominente del occipucio. Parámetro braquial: con brazo izquierdo relajado y de pie, se mide con cinta flexible e inextensible la circunferencia, en el punto equidistante entre acromion y olécranon, en cm.

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Pliegue cutáneo tricipital: en el mismo punto que el perímetro braquial, tomando un pellizco de aproximadamente 1 cm, que incluya piel y tejido celular subcutáneo a nivel de tríceps, excluyendo tejido muscular, se colocan cuidadosamente los extremos del calibrador, presionando en los lugares indicados hasta que se produzcan la alineación, efectuando la medida en mm. Sobre tres determinaciones se realizará la media y se comparará con valores anteriores. Pliegue bicipital: igual, al nivel del bíceps. Pliegue subescapular: en el punto por debajo del ángulo inferior de la escápula izquierda. Pliegue suprailiaco: un cm por encima y dos cm por dentro de la espina suprailiaca. Patrones de referencia: Para peso, talla y perímetro craneal: patrones de la Academia Americana de Pediatría, las tablas de Tañer o las de Hernández et al. Para perímetros y pliegues: tablas de Frisancho o las de Hernández et al. Para la velocidad de crecimiento las tablas de Tanner o las de Hernández et al. Para la interpretación de los datos obtenidos es necesaria una observación seriada y contrastada con las características familiares y con los patrones de crecimiento. La evolución antropométrica debe formar parte de los exámenes sistemáticos de salud y realizarse periódicamente. Compartimento graso: Peso: 25% del peso corporal Pliegue tricipital, el más utilizado. Pliegues bicipital, subescapular y suprailiaco. Grasa visceral: determinaciones de colesterol y fracciones, triglicéridos y perfil de ác grasos en plasma. Compartimento proteico: 1. Peso corporal: 30% del total 2. Se divide en compartimento proteico muscular y viesceral: Proteico muscular: Con las medidas del perímetro braquial y del pliegue tricipital puede obtenerse el área muscular y área grasa del brazo, utilizando el nomograma de Gurney y Jelliffe o bien aplicando la siguiente fórmula:

comparando el resultado con los parámetros de normalidad de Frisancho Indice creatinina/talla, establece un índice de reserva proteica:

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Si el índice es >80% no depleción proteica; si es <60% la depleción es severa. Esta medición no es válida en situación catabólica, ni sirve como medición aguda. Balance nitrogenado (B.N.): viene a ser cero o levemente positivo en condiciones normales, pero no en situación de crecimiento o enfermedad, viene a ser negativo.

El ingreso de nitrógeno se estima por la cantidad de proteínas de la dieta dividido por 6,25 que es la proporción media en nitrógeno de la mayor parte de proteínas dietéticas. La constante 4 se utiliza para corregir las pérdidas de nitrógeno por otras vías (heces, pérdidas sensibles, etc). Proteico visceral Mediante un análisis bioquímica se determina en sangre los niveles de diversas proteínas, teniendo en cuenta que ninguna proteína cumple los requisitos de metabolismo constante ni de vida media biológica breve, siendo los más importantes los de síntesis hepática.

Transferrina (8 días de vida media), fija y transporta el hierro Transferrina = (capacidad de transporte de Fe) x 0,8 - 43 Esta fórmula de Blackburn, mediante inmunodifusión radial, es indirecta, por lo que tiene valores más bajos. Su valor normal es de 200 mg/dl. Prealbúmina (2 días de vida media), 22,4 ± 7 mg/dl. Marcador sensible a las primeras fases de hiponutrición, aunque influenciable por la reacción inflamatoria y poco útil para el seguimiento nutricional, al contrario de la albúmina Compartimento vitamínico Los niveles se determinan en suero, pero como sospecha, en la clínica, de carencias en el organismo. Compartimento mineral Su valoración no siempre es posible debido a la dificultad de medir sus depósitos. Se trata de los minerales mayores (Na, K, Ca, P, Mg) y los oligoelementos (Fe, Zn, Cu, I, F, Mn, Se, Cr, etc.) ESTUDIOS FUNCIONALES Se define el índice funcional como aquella prueba basada en una función fisiológica o del comportamiento que depende de uno o varios nutrientes y cuya alteración refleja cambios en dichos nutrientes. (s. Poskitt, E.M.E.) Las pruebas funcionales se utilizan para medir las alteraciones funcionales del sujeto malnutrido. Las más importantes: Medida de la fuerza muscular, a través de los músculos respiratorios, presiones inspiratorias y espiratorias. No en menores de 2 años. Estudio de la inmunidad, para valorar la afectación de dicho sistema en un paciente malnutrido Estudio de la función digestiva, la cual variará dependiendo de la etapa del desarrollo, más acusado en los dos primeros años por presentar un intestino inmaduro.

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RIESGOS EN UNA EVALUACIÓN NUTRICIONAL Contaminación exógena de las muestras. Regulación homeostática de los niveles circulantes de un nutriente determinado, de manera que los depósitos se vacían antes que se alteren las concentraciones séricas. Actuación de enfermedades infecciosas, hormonas, fármacos, estados carenciales, etc., que alteran los niveles circulantes. Posibilidad de que los índices reflejen sólo la ingestión reciente o un precursor, pero no la cuantía de los depósitos Interpretación difícil de los resultados si se ha procedido previamente a terapéutica de choque, saturando los depósitos. CRITERIOS DE RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL Ambiente de pobreza o disminución del nivel socioeconómico. Enfermedad crónica. Hijos de padres vegetarianos estrictos o macrobióticos. Antecedentes de obesidad. Hipertensión arterial, colesteronemia. COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Comer es algo más que alimentarse y tanto los factores culturales como los económicos y sociales influyen en la elección de los alimentos. Se debe fomentar tanto en el hogar como en el colegio, la adquisición de unos hábitos alimenticios adecuados a las necesidades, ya que tienen una influencia directa en el comportamiento alimentario del futuro adulto. El personal debe estar alerta para detectar, diagnosticar, tratar y hacer el seguimiento de cualquier desviación del estado nutricional del niño, mediante la anamnesis clínica nutricional, exploración física completa, comprobación en tablas de los datos antropométricos y mediante una analítica completa. EVALUACIÓN EN EL CRECIMIENTO EN EL NEONATO ANTROPOMETRÍA Las mediciones seriadas de peso, longitud y circunferencia cefálica permiten la evaluación de los parámetros de crecimiento. A. Peso Durante la primera semana de vida se espera una pérdida de peso del 10-15% del nacimiento debido a los cambios en los compartimentos del agua corporal. Por lo general, el aumento de peso diario, sobre la base de crecimiento intrauterino normal es de 10-30 gr/Kg/d. Los lactantes deben ser pesados cada semana. B. Longitud Se recomienda una evaluación semanal, con una expectativa de aumento de 0,8-1 cm por semana. C. Circunferencia cefálica El crecimiento intrauterino es de 0,5-0,8 cm/sem. Este valor se utiliza como indicador del crecimiento encefálico.

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CLASIFICACIONES A. Las Mediciones De peso, longitud y de circunferencia cefálica se registran en gráficos de crecimiento para facilitar la comparación con normas establecidas. Esto puede ayudar a identificar necesidades especiales. B. El crecimiento normal Se ubica dentro de los percentiles 10 y 90 al marcarlo en los gráficos de crecimiento. Apropiado para la edad gestacional: indicativo de un crecimiento in útero apropiado Grande para la edad gestacional, se observa más a menudo en los hijos de madres diabéticas. La preocupación nutricional común es la prevención y el control de la hipoglucemia. Pequeño para la edad gestacional, si todos los parámetros se ubican por debajo del percentil 5, a menudo se necesitan mayores requerimientos calóricos para lograr el crecimiento apropiado. A continuación se describen algunos métodos o cuadros del texto

Exploración del pliegue tricipital

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Nomograma de Gurney y Gellyfe para calcular el área muscular y el área de grasa del brazo

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Tablas de crecimiento

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6. Tanner, J.M.; Whitehbuse, R. H.: Standars for subcutaneous fact in british children.

Percentiles for thickness of skinfolds over triceps and below scapula. Br Med J 7. Frisancho, A. R.; Tracer, S. P. : Satandards of arm muscle by stature for the assessment of nutritional status of children. Am J Phys Anthropol 1987. 8. Rodríguez, J.: Evaluación nutricional del enfermo crónico en Cuidados Intensivos Pediátricos, 1989. 9. Alonso, M.: Valoración del estado nutricional. Ciencia Pediátrica 1989.