The Breast (2002) 11, 88 90 © 2001 Harcourt Publishers Ltd doi.10.1054/brst.2001.

0313, disponible online en http://www.idalibrary.com

INFORME CORTO

¿Es la mastitis de lactancia y el dolor de pecho punzante que sienten las mujeres durante la lactancia causado por Candida albicans?

A.R. Carmichael y J.M. Dixon Edinburgh Breast Unit, Western General Hospital, Edimburgo, Reino Unido RESUMEN. Se revisa la evidencia que relaciona Candida albicans con el dolor profundo de pecho que sufren algunas mujeres durante la lactancia. Hay poca evidencia directa que apoye el papel etiológico de Candida albicans en esta condición, y por tanto el hecho de que se recete fluconazol (una droga antifúngica) a mujeres lactantes con dolor profundo de pecho tal y como sugieren varios autores de estudios sobre este tema no puede justificarse a no ser que se parta de un ensayo clínico. © 2001 Harcourt Publishers Ltd INTRODUCCIÓN Se calcula que entre un 3% y un 26% de mujeres lactantes sufren mastitis de lactancia. Aunque la ma yoría de los casos se resuelven y se autolimitan, los casos extremos progresan a abscesos de pecho que requieren drenage quirúrgico o radiológico.1,2 Algunas pacientes con mastitis en las que no se han formado abscesos padecen un dolor de pecho punzante y dolor en el pezón, sobretodo después de amamantar, y la etiología y el control de esta condición ha sido polémico.3 Es la segunda razón más frecuente por la que se abandona la lactancia, y se ha sugerido que Candida albicans tiene un papel importante en su etiología 4-6 . Por esta razón, a algunas mujeres se les ha recetado agentes antifúngicos para tratar la supuesta infección de Candida para que puedan continuar con la lactancia, que aporta beneficios nutricionales, inmunológicos y psicológicos al niño. El agente más usado has sido fluconazol. 3,7 -9 Se revisa la evidencia de que Candida albicans es causa significativa de problemas de lactancia y se presenta un esbozo de la evidencia que indica que los agentes antifúngicos tienen un papel en el tratamiento del dolor que sufren algunas mujeres durante la lactancia. Dirigir correspondencia a: Mr. J.M. Dixon, Academia Office, Edinburgh Breast Unit, Western General Hospital, Edinburgh EH4 2XU, UK. Tel.: +44 (0) 131 537 2643; Fax: +44 (0) 131 537 2653; E- mail: jmd@wght.demon.co.uk. Recibido: 2 abril 2001 Aceptado: 2 abril 2001 Publicado online: 4 septiembre 2001 ORIGEN DE LA INFECCIÓN CANDIDA ALBICANS Candida albicans es un micro-organismo dimórfico que puede existir morfológicamente como un hongo o levadura. La forma fúngica es la que se asocia normalmente con la infección clínica. Durante la transición de levadura a hongo, Candida albicans adquiere la habilidad de invadir las mucosas epiteliales.10 Candida albicans se encuentra como comensal en el tracto genital de mujeres en el 15-20% de la población.11 Esta incidencia aumenta al 30-40% en mujeres sanas embarazadas.12 No se conoce el mecanismo exacto de este aumento de colonización, pero se sugiere que el aumento de estrógenos y progesterona durante el embarazo es responsable por: 1. Tener un efecto estimulante directo en la germinación de Candida13

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2. Llevar a un aumento de contenido glicógeno epitelial vaginal que aumenta la disponibilidad de la fuente de carbono que se necesita para aumentar el crecimiento, multiplicación, adherencia y germinación de la levadura 14 3. Promover los lugares receptores y la adherencia de Candida a células epiteliales vaginales individuales. Se cree que este aumento de colonización de Candida en la vagina durante el embarazo es responsable de la presencia de Candida en la cavidad oral del recién nacido. Los organismos en la boca pueden en teoría provocar mastitis por Candida durante la lactancia lo cual puede llevar a un círculo vicioso de infección y reinfección15 . Aunque se ha cultivado Candida de la cavidad oral de bebés de madres en cuyos pezones ha crecido Candida16 , no se conoce la verdadera incidencia de la presencia de Candida en la cavidad oral de recién nacidos. ANTIFÚNGICOS Fluconazol es una subclase de agentes antifúngicos triazol sintéticos con una actividad fungistática excelente. Fluconazol inhibe la alfadimetilación del citocromo fúngico p-450 esterol C-14 que conlleva la acumulación de esteroles metílicos 14-alfa en hongos lo cual posiblemente sea responsable de la actividad fungistática del fluconazol. Sin embargo, potencialmente
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fluconazol es un agente teratogénico y se secreta en la leche humana en una concentración similar a la que se encuentra en el plasma. Se ha expresado preocupación sobre el uso de fluconazol en madres lactantes.17,18 ¿Cúal es la evidencia de que Candida sea la responsable del dolor de pecho que sufren algunas mujeres durante la lactancia? Para establecer la relación patogénica entre un agente causal y una condición particular se necesitan cumplir los postulados de Koch. Para establecer si hay una relación entre la infección Candida del pezón y el dolor punzante en el pecho de madres lactantes consideraremos cada uno de los postulados: 1. ¿Se asocia siempre Candida con el dolor punzante de pecho en las mujeres lactantes? La sugerencia de que Candida causa el dolor de pezón en madres lactantes se basa principalmente en la observación de que la aplicación de antifúngicos tópicos mejora los síntomas. Esta observación es respaldada solamente por informes de casos individuales y no hay datos aleatorios que respalden esta observación. En los informes individuales el diagnóstico de Candida se ha basado principalmente en el examen visual (Tabla 1) y en algunas pacientes se ha diagnosticado mastitis Candida incluso cuando la apariencia del pecho y pezón se considera normal. 3,16,19

Estudios que describen el diagnóstico y tratamiento de mastitis Candida ? 1 1 51 2 Varios 27 4 pacientes Diagnóstico Evaluación visual Evaluación visual Evaluación visual Evaluación visual x1 Cultura positiva (x1) Evaluación visual Evaluación visual Evaluación visual Cultura positiva en 3 casos Citología en 4 casos Tratamiento Fluconazole 6/52 Gel gotriamozole No descrito Gel miconazole Nystatin Dieta Candida Nysta tin No descrito Bromocriptina Antimicótico

Autor año (ref.) Bodely 1997 Johnstone 199019 Amir 1991 (24) Amir 1991 (25) Mariggio 1979 (19) Tanguay 1994 (26) Opri 1982 (27)
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Solamente en una minoría de pacientes con dolores punzantes se ha aislado Candida . En un estudio de 20 pacientes con dolor de pecho profundo durante la lactancia, cinco pacientes (25%) tenía Candida aislada del pezón o la leche

materna.20 Otro estudio similar de 59 pacientes con dolor punzante de pecho aislaba Candida de la leche de cinco (9%) y del pezón de otras nueve (16%) pacientes.21 Esto significa que en 45 pacientes, que está ligeramente por

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encima de los tres cuartos de esta serie, no había evidencia microbiológica de la presencia de Candida. Estos datos no proporcionan evidencia convincente del papel de Candida en la etiología del dolor de pecho sufrido durante la lactancia. Es más, Candida puede cultivarse de la leche materna en mujeres lactantes sanas sin síntomas y la presencia de Candida en estas mujeres no siempre va asociada a los síntomas de dolor de pecho. Se han encontrado organismos Candida en hasta el 32% de muestras de leche de mujeres sanas sin síntomas que se han almacenado en bancos de leche posteriormente.22 Tampoco hay evidencia de que pacientes con infección Candida abrumadora o activa desarrollan mastitis Candida con más frecuencia que la población general.

2. ¿Con que frecuencia se aísla Candida en el laboratorio de pacientes con dolor punzante de pecho? Aunque, como se explica más arriba, Candida se ha cultivado de los pezones y leche de una minoría de mujeres que sienten un dolor ardiente y una sensación palpitante en el pecho, se ha aislado estafilococo aureus y epidermidis en un porcentaje mucho más alto de pacientes (Tabla 2). En un estudio de Thomassen, se aisló estafilococo de la leche de 14 de 20 pacientes con dolor y del pezón de 19 de 20. 20 Estos datos, respaldados por otros, sugieren que es más posible que sea la infección de estafilococo más que Candida albicans la causa de mastitis y de dolor de pecho profundo. Aunque se ha dicho que el dolor de pecho profundo viene de una infección de Candida en el sistema ductal,21 esto es especulativo y hay poca evidencia científica directa que respalde esto.

Tabla 2 Estudio Thomassen Amir

Cultivos positivos de la leche y pezón de pacientes lactantes que sufren dolor punzante en el pecho Año 1998 1996 Ref. 20 21 ? 20 59 pacientes Candida leche pezón 14/20 19/20 23/59 20/59

3. ¿Se ve mastitis en animales asociados con organismo similar? Estafilococo aureus es el patógeno observado más a menudo causando mastitis puerperal en animales y no ha habido informes sobre mastitis debida a infección Candida en vacas o cabras. DISCUSIÓN Basándonos en la mejor evidencia científica disponible, ¿es más probable que sea el estafilococo aureus que Candida albicans la causa de la mastitis de lactancia y el dolor profundo de pecho? El estafilococo aureus normalmente se origina en el bebé. Aunque se ha aislado Candida de algunas mujeres con dolor profundo de pecho, también se ha aislado Candida de mujeres que no tienen síntomas. Aunque hay evidencia anecdótica de que el fluconazol mejora los síntomas en pacientes con dolor profundo de pecho, no hay datos de estudios aleatorios que respalden su uso y hay preocupaciones sobre su seguridad para madres lactantes. No hay suficiente evidencia actualmente que respalde el papel de Candida albicans en la etiología

del dolor profundo y punzante de pecho que sufren algunas mujeres durante la lactancia. Dada la ausencia de tal evidencia, no se puede justificar la receta de fluconazol a estas mujeres a no ser como parte de un ensayo clínico. Referencias
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