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Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Departamento de Enfermagem
Enfermagem Ginecológica e Obstétrica

MATERIAL DIDÁTICO-INSTRUCIONAL

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO


PRÉ-NATAL
Profª Msc Sandra L. Felix de Freitas

Campo Grande, 2009


2

Objetivos do capítulo:
Que o(a) aluno(a) ao final da leitura seja capaz de:
• Conhecer as adaptações do organismo materno a gestação;
• Identificar as principais queixas que ocorrem na gravidez;
• Descrever o protocolo de assistência à gestante de baixo risco, segundo
preconizado pelo MS;
• Identificar os diagnósticos de enfermagem mais comumentente
encontrados na consulta de pré-natal;
1. Sistematizar a assistência de enfermagem à gestante de baixo
risco.
3

Sumário
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL......1
ADAPTAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO À GESTAÇÃO..................................5
As Primeiras Alterações Maternas ...............................................................................5
Adaptações do aparelho reprodutor feminino...............................................................6
Útero.........................................................................................................................6
Ovários e Trompas de Falópio................................................................................. 7
Vagina e Períneo ..................................................................................................... 7
Mamas...................................................................................................................... 8
Sistema Cardiovascular.................................................................................................8
Coração:................................................................................................................... 8
Vasos sangüíneos..................................................................................................... 8
Volume sanguíneo....................................................................................................9
Pressão arterial......................................................................................................... 9
Hipotensão ortostática ........................................................................................... 10
Débito cardíaco...................................................................................................... 10
Metabolismo do Ferro............................................................................................ 11
Sistema Respiratório................................................................................................... 11
Alterações anatômicas............................................................................................11
Sistema Urinário......................................................................................................... 12
Alterações morfológicas ........................................................................................12
Alterações funcionais............................................................................................. 12
Sistema Gastrointestinal..............................................................................................12
Sistema Endócrino...................................................................................................... 13
Hormônios da gravidez.......................................................................................... 13
Outras alterações hormonais da gravidez...............................................................14
Alterações metabólicas............................................................................................... 15
Metabolismo da água.................................................................................................. 15
Aumento ponderal.......................................................................................................15
Metabolismo glicídico................................................................................................ 15
Sistema Tegumentar....................................................................................................16
Sistema Musculo-esquelético......................................................................................17
Queixas Mais Frequentes na Gestação ........................................................................... 18
Exercícios: ..................................................................................................................18
PRÉ-NATAL................................................................................................................... 19
Assistência Pré-natal: .................................................................................................19
A Consulta no Pré-Natal............................................................................................. 20
Objetivos da Primeira Consulta de Enfermagem no Pré-Natal..............................21
Primeira Consulta...................................................................................................21
Exames Solicitados................................................................................................ 21
Encaminhamentos.................................................................................................. 22
Orientações.............................................................................................................22
Abordagens a serem feitas..................................................................................... 22
Prescrição de Medicamentos Padronizados no Pré Natal ..................................... 23
Cronograma das Consultas.....................................................................................24
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) A GESTANTE
DE BAIXO RISCO......................................................................................................... 25
Histórico de enfermagem...........................................................................................25
Exame Físico..............................................................................................................25
4

Diagnósticos de Enfermagem.................................................................................... 26
Prescrição de Enfermagem........................................................................................ 26
Evolução de Enfermagem.......................................................................................... 26
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM........................................................................ 27
Exercícios........................................................................................................................ 31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 32
5

ADAPTAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO À GESTAÇÃO


Com a nidificação do ovo é preciso que o organismo da grávida se
altere, adaptando-se para permitir sua vivência e nutrição adequadas.

Modificações locais, imediatas, permitindo seu desenvolvimento,


proteção e oportuna expulsão, quando maduro. Ocorrem também
modificações gerais, gradativas, que lhe proporcionem o indispensável às
solicitações metabólicas, à formação dos tecidos e à constituição das reservas
para a vida neonatal.

As exigências da prenhez atingem os limites da capacidade funcional de


muitos órgãos maternos, podendo fazer despontar, ou agravar, quadros
patológicos preexistentes.

As Primeiras Alterações Maternas


O organismo materno sofre modificações para receber, nutrir,
proteger, assim auxiliando no desenvolvimento e a oportuna expulsão do
concepto.

• Amenorréia secundária
• Náuseas e vômitos (que ocorrem mais freqüentemente pela manhã) -
acometem 1/3 das grávidas, cessando no final da 12ª semana;
• Polaciúria (que se deve a compressão do útero sobre a bexiga ) - tende
a desaparecer por volta da 12ª semana de gravidez e retorna
novamente próximo ao parto, quando ocorre a insinuação fetal;
• Outros sintomas iniciais podem ocorrer como tonturas, sonolência,
alterações do apetite - como as conhecidas perversões - e constipação
intestinal;
• O útero tem sua consistência diminuída e sua forma é alterada pela
presença do feto e pelo seu conseqüente crescimento.
6

Adaptações do aparelho reprodutor feminino


Útero
Ocorre hipertrofia e dilatação, aumento do tamanho e número de vasos
sanguíneos e linfáticos.

Alterações de
tamanho, forma e posição
– piriforme inicialmente,
depois o corpo e fundo
assumem uma
configuração globular no
fim do terceiro mês de
gestação.

Por volta da 12ª


semana, o útero torna-se
demasiado grande para
ficar contido na cavidade
pélvica.

Alterações da contratilidade - Do primeiro trimestre em diante, o útero


sofre contrações irregulares, geralmente indolores – Braxton Hicks -
esporádicas e imprevisíveis, geralmente arrítmicas

Circulação uteroplacentária - O
aporte da maioria das substâncias
essenciais ao crescimento e metabolismo
fetais e placentários, bem como a remoção
da maioria dos metabólicos, depende de
uma perfusão adequada do espaço
interviloso placentário.

Sinais relacionados as alterações


uterinas: Sinal de Hegar, Sinal de Holzapfel, Sinal de Goodel, Sinal de
Piskacek ou Braum-Fernwald, Sinal de Mac Donald e Sinal de Nobile-Budin.
7

Logo após a concepção, forma-se um tampão de muco muito espesso


(rolha de Schroeder) que leva à obstrução do canal cervical. No início do
trabalho de parto, este tampão mucoso é expulso.

Surgem frequentemente as eversões do colo uterino- ectrópio ou


ectopia. Por estímulo hormonal, várias modificações no trato genital inferior
feminino ocorrem na gestação, tais como: hipertrofia das paredes vaginais,
aumento do fluxo sangüíneo e da temperatura, bem como uma maior
exposição do epitélio colunar do colo por causa da hiperplasia glandular, com
formação da ectopia característica da gestação (TEDESCO; BRITTO;
RODRIGUES, 2006; GIRALDO et al., 2006 apud FREITAS, 2008).

O ectrópio ou ectopia caracteriza-se pela eversão do epitélio colunar


sobre a ectocérvice, apresentando-se como uma extensa área
avermelhada na ectocérvix ao redor do orifício cervical externo.
Acontece quando o colo do útero sofre um aumento brusco no
tamanho sob a influência hormonal (estrógeno) e o epitélio glandular
fica exposto ao ambiente vaginal em casos de alterações
inflamatórias e metaplásicas, mas que aparece também, com muita
freqüência, no período gestacional (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2003 apud FREITAS, 2008, p43).

A redução de consistência do muco cervical e aumento do conteúdo


vaginal devem-se à estimulação cervical pelo estrogênio e progesterona.

Ovários e Trompas de Falópio


A ovulação cessa durante a gravidez e o recrutamento e maturação de
novos folículos são suspensos.

Vagina e Períneo
• Sinal de Jacquemier ou de Chadwiick, Sinal de Osiander, Sinal de
Kluge e Sinal de Puzos.
8

As secreções cervicais e vaginais estão consideravelmente aumentadas


na gravidez e consistem num muco espesso, de coloração branca, com pH
ácido resultante do aumento da produção de ácido láctico a partir do
glicogênio do epitélio vaginal por ação do Lactobacillus acidophilus.

Mamas
• Congestão mamária (com 5 semanas)
• Hiperpigmentação da aréola primária (por volta da 8ª semana)
• Sinal de Hunter – aparecimento da aréola secundária (20ª semana)
• Rede de Haller – aumento da circulação venosa da mama (16ª
semana)
• Colostro (16ª semana)
• Tubérculos de Montgomery – glândulas sebáceas hipertróficas

Sistema Cardiovascular

Coração:

– eleva-se e roda anteriormente para a


esquerda (devido o aumento uterino que
faz com que o diafragma se desloque para
cima);
– hipertrofia leve, secundária ao aumento
do volume sanguíneo circulante e ao
débito cardíaco aumentado – volta ao
normal após o parto;
– a freqüência cardíaca aumenta de 10 a
15 bpm entre a 14ª a 20ª semana, persistindo elevada até o termo. Podem
ocorrer palpitações.

Vasos sangüíneos

Ocorre uma importante redução da resistência vascular periférica.


9

Volume sanguíneo

Aumenta consideravelmente durante a gravidez (cerca de 20%).

• A hipervolemia inicia-se no primeiro trimestre, a partir da 6º a 8º


semana, aumenta rapidamente no segundo, diminui a velocidade de
aumento no terceiro trimestre e estabiliza em torno das 32-34
semanas
O aumento do volume sanguíneo resulta do aumento de: plasma (40 a
50%) e da massa eritrocitária (30 a 33%).
• A hemodiluição (anemia fisiológica) ocorre porque o aumento da
massa eritrocitária é menor que a expansão plasmática.
• A contagem de leucócitos aumenta durante o 2º trimestre e atinge
seu pico no 3º.

• A contagem de plaquetas diminui ligeiramente, provavelmente


devido à hemodiluição e aumento de consumo.

• Aumento de vários fatores da coagulação: fibrinogênio (fator I) e, em


menor grau, os fatores II (protrombina), VII (pro-convertina), fator
VIII (fator anti-hemofílico), IX (fator de Christmas) e X (fator de
Stuart) – diminuindo a chance de sangramento e aumentando a sua
vulnerabilidade à trombose.

Pressão arterial

A pressão arterial sistémica diminui ligeiramente durante a gravidez,


logo desde as primeiras semanas. A pressão arterial sistólica varia pouco, mas
a diastólica reduz-se 5 a 10mmHg
entre as 12 e 26 semanas. Ao
aproximar-se o termo, é habitual
os valores de pressão arterial
regressarem aos níveis observados
antes da gravidez.

Obs.: verificar sempre no mesmo braço e com a mulher na mesma


posição pois ocorrem variações:
10

-sentada – mais alta -DL – mais baixa

Pressão venosa- A pressão venosa da metade superior do corpo não sofre


alterações significativas durante a gravidez, mas, nas extremidades inferiores,
aumenta significativamente, sobretudo na posição supina, ortostática e
sentada.

Hipotensão ortostática

Ocorre redução excessiva da pressão arterial ao adotar-se a posição


vertical, o que provoca uma diminuição do fluxo sanguíneo ao cérebro
podendo levar ao desmaio.

Síndrome da Hipotensão Supina: na posição supina (decúbito dorsal), a


veia cava inferior e aorta abdominal ficam comprimidas pelo útero gravídico,
ocorrendo redução do retorno venoso, do débito cardíaco, acarretando
hipotensão acompanhada por tonteira (lipotimia ou lipotímia), desfalecimeto,
palidez, taquicardia, sudorese e náusea. Orientação – manter gestante em
decúbito lateral, preferencialmente esquerdo.

Para refletir: Se DC = Vm x FC e a PA = DC x RP porque a pressão


arterial da gestante cai?

Débito cardíaco

É o produto do volume de ejeção pela freqüência cardíaca. Ele


aumenta cerca de 40% durante a gravidez, atingindo um valor máximo às 20-
24 semanas e torna-se muito sensível a alterações posturais. Esta
sensibilidade aumenta ao longo da gravidez visto que o útero comprime a veia
cava inferior, diminuindo o retorno venoso.
11

Metabolismo do Ferro

Apesar da absorção do ferro estar elevada durante a gestação, a


quantidade de ferro absorvido pela dieta, junto com a mobilização do ferro
estocado, seria insuficiente em geral para suprir a demanda imposta pelo
processo gravídico.

Anemia Ferropriva em gestantes


Ocorre devido ao aumento das necessidades do mineral decorrente da
rápida expansão da massa celular vermelha e pelo crescimento acentuado dos
tecidos.

Conseqüências: > risco de morbidade e mortalidade fetal e materna; >


risco ao parto prematuro e baixo peso ao nascer, (infecções e mortalidade
infantil). Efeitos mais pronunciados nas gestante adolescente – associada ao
expressivo aumento da demanda do ferro (crescimento físico,
desenvolvimento do feto e lactação).

Sistema Respiratório
Alterações anatômicas
• No início da gravidez, ocorre dilatação capilar ao longo da árvore
respiratória, levando a edema da nasofaringe, laringe, traquéia e
brônquios. Por esta razão, a voz
modifica-se e a respiração pelo nariz
torna-se mais difícil.
• O útero aumenta de volume, o
diafragma desloca-se cerca de 4 cm
superiormente e a grade torácica é
deslocada superior e lateralmente e a
medida que a gestação avança a
respiração torácica substitui a
abdominal.
• A gestante respira mais profundamente
– aumentando o volume corrente
12

• Freqüência respiratória ligeiramente maior.

Sistema Urinário
Alterações morfológicas
As mudanças na estrutura renal são resultantes da atividade hormonal
(estrogênio e progesterona), da pressão exercida pelo útero aumentando e do
aumento do volume de sangue.

• Pelve renal e ureteres – dilatação a partir da 10ª semana – levando a


estase urinária – aumentando a suscetibilidade à ITU.
• Polaciúria – início e final da gestação

Alterações funcionais
• O tempo de filtração glomerular e o fluxo de plasma renal aumentam no
início da gravidez.
• A função renal é mais eficiente na posição de decúbito lateral e menos
da supina – o DL amplia a perfusão renal, aumenta a eliminação urinária
e diminui edema.
• Reabsorção tubular prejudicada – podendo ocorrer glicosúria – aumenta
risco para ITU.

Sistema Gastrointestinal
• Apetite – oscila
• Náuseas com ou sem vômitos – qualquer hora do dia, mais freqüentes no
período matutino – desaparece no final do primeiro trimestre.
• Perversões do apetite – pica ou malácia (gelo, argila ou goma)
• Boca – epúlide – gengivas hiperêmicas, esponjosas e edemaciadas, com
tendência a sangramento (ação estrogênica)
• Ptialismo
• Deslocamento do estômago para cima alargando o hiato do diafragma –
• Pela ação da progesterona a atividade peristáltica e o tono diminuem,
provocando a regurgitação esofágica, esvaziamento gástrico lento,
13

podendo levar à indigestão ácida ou azia (pirose) e a constipação


intestinal.
• Desconforto abdominal: pressão ou peso pélvico, tensão dos ligamentos
redondos, flatulência, distensão, cólicas intestinais ou contrações
uterinas.
• Aumento do fluxo sanguíneo na pelve, aumentando pressão venosa,
contribuindo para o aparecimento de hemorróidas.

Sistema Endócrino

Hormônios da gravidez

Gonadotrofina coriónica humana (hCG) - Secretada pelo sinciciotrofoblasto e


pode ser detectada no sangue ou urina 9 dias após a concepção.

Funções: manter o corpo lúteo além da sua duração habitual, estimular


a síntese de relaxina e inibe a secreção hipofisária de LH.

Progesterona - É o hormônio mais diretamente responsável pela instalação e


manutenção do feto na cavidade uterina.

Funções: estimular a secreção de nutrientes pela trompa de Falópio e


glândulas endometriais por forma a manter o zigoto; manter a decídua
uterina, inibir as contrações uterinas, estimular o desenvolvimento dos sacos
alveolares mamários, inibir respostas imunológicas maternas a antígenos
fetais e estimular o centro respiratório da grávida, aumentando a ventilação.

A placenta começa a sintetizar progesterona por volta 6ª semana e na


12ª semana segrega quantidades suficientes para substituir o corpo lúteo.

Estrogênios - A produção de estrógenos (estradiol, estrona e estriol) aumenta


na gravidez.

Funções: estimular o crescimento contínuo do miométrio uterino e o


desenvolvimento do sistema ductal mamário, do qual se desenvolverão os
alvéolos, aumentar a síntese de progesterona.
14

Inicialmente são sintetizados pelo corpo lúteo sob a ação da hCG, papel
que mais tarde é assumido pela placenta.

Lactogénio placentário humano (hPL) ou somatomamotrofina coriónica


humana (hCS)

É sintetizado pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectado logo na 4ª


semana. Funções: atividade lactogênica, estimula a lipólise materna e
antagoniza as ações da insulina no metabolismo glicídico.

Prolactina - A principal função deste hormônio na gestante é assegurar a


lactação.

Relaxina - É segregada pelo corpo lúteo da gravidez e possivelmente pela


decídua uterina. Função: é um importante relaxante miometrial.

Foram ainda descritos outros efeitos tais como:


• o amolecimento e apagamento do colo uterino,
• alterações na pressão arterial,
• alterações na mobilidade da sínfise púbica,
• regulação da lactação e
• remodelagem dos tecidos conjuntivos.

Assim, numa primeira fase, funcionará como calmante uterino para


impedir o abortamento espontâneo, mas em fases mais tardias pode facilitar a
passagem do feto pelo canal do parto.

Outras alterações hormonais da gravidez

- A secreção de insulina aumenta até um pico no 3º trimestre. Há ainda uma


resistência periférica à ação da insulina.
- A hipófise aumenta cerca de 135% durante a gravidez;
- O volume aumentado da tireóide: hiperplasia e vascularização.
15

Alterações metabólicas
Ocorrem em resposta ao rápido crescimento do feto e placenta são
numerosas e profundas. Deste ponto de vista, a gravidez pode ser dividida em
duas fases:

• Durante a primeira metade da gravidez, a mulher encontra-se num estado


anabólico e o produto de concepção não representa uma sobrecarga
nutricional grave;
• Na segunda metade da gravidez, especialmente no terço final, os pesos
fetal e placentário aumentam aceleradamente elevando as necessidades
calóricas à custa do metabolismo materno.

Metabolismo da água

• O aumento de retenção hídrica é uma alteração fisiológica


normal da gravidez.

Aumento ponderal
A maior parte do aumento ponderal é atribuível
ao útero e seus conteúdos, mamas e aumento do volume
plasmático e fluido intersticial. Em média, a grávida
aumenta cerca de 12.5K, dando-se a maior parte deste
aumento nos dois últimos trimestres.

Metabolismo glicídico
A gravidez é um estado potencialmente diabetogênico, o que significa
que a diabetes mellitus pode agravar neste período ou surgir apenas neste
contexto o diabetes gestacional.

Durante a 1ª metade da gestação, a necessidade fetal de glicose para


crescer e se desenvolver. Para preencher sua necessidade de “combustível” o
feto não apenas exaure o estoque de glicose materna, como também diminui
16

a capacidade da gestante de sintetizar a glicose ao seqüestrar seus


aminoácidos – levando-a a valores de glicemia baixos – FASE HIPOGLICÊMICA.

Na 2ª metade – placenta cresce e produz quantidades progressivamente


maiores de hormônios (hPL, estrogênio e progesterona), associada a maior
produção de cortisol pelas adrenais – antagonismo à insulina – aumentam nos
níveis de glicemia (ficando estes a disposição do feto) – estímulo para o
pâncreas aumentar produção de insulina – caso não seja capaz – DG – FASE
DIABETOGÊNICA.

Sistema Tegumentar

A maioria das grávidas apresenta um


aumento de pigmentação cutânea, mais evidente
em determinadas regiões corporais: a face e
pescoço (manchas hiperpigmentares que se
designam por cloasma gravídico e que regridem, pelo menos parcialmente,
após o parto), aréolas mamárias, linea nigra (escurecimento da linha alba) e
vulva.

A hiperpigmentação é
estimulada pelo hormônio melanotropina da
hipófise anterior.

Estrias - resultam de alterações do tecido


conjuntivo, designadamente maior retenção
hídrica, por ação estrogênica.
17

Angiomas do tipo aranhas vasculares – estrogênio. Representam


soluções de continuidade da derme, de cor avermelhada ou arroxeada no
início (estrias violáceas) e depois esbranquiçadas (estrias nacaradas)

Sistema Musculo-esquelético

Todos os ligamentos se tornam mais relaxados durante a gravidez,


particularmente os relacionados com a bacia. Tal deve-se à ação do hormônio
relaxina.

A diminuição da rigidez das articulações sacro-ilíacas, sacrococcígeas e


sínfise púbica permite movimentos de báscula durante o parto. A sínfise
púbica alarga-se 3 a 4 mm.

À medida que o volume uterino aumenta, acentua-se a lordose lombar.


O centro de gravidade é deslocado para os membros inferiores, o que a
grávida tenta compensar com a flexão anterior do pescoço e inclinando
anteriormente a cintura escapular, o que resulta numa tração dos nervos
cubital e mediano. A queixa mais freqüente associada a estas alterações é a
lombalgia que poderá ser minimizada numa grávida com melhor
condicionamento físico.
18

Queixas Mais Frequentes na Gestação


• Náuseas e vômitos
• Pirose
• Fraquezas e desmaios
• Cólicas, flatulencia e obstipação intestinal
• Hemorróidas
• Corrimento vaginal
• Queixas urinárias
• Dificuldade para respirar, falta de ar
• Mastalgia
• Lombalgia
• Cefaléia
• Epúlide (sangramento nas gengivas)
• Varizes
• Câimbras
• Cloasma gravídico
• Estrias

Exercícios:
Pesquisar sobre a causa dessas queixas e elaborar as orientações de
enfermagem frente a essas queixas.
19

PRÉ-NATAL
Cerca de 600 mil mulheres morrem no mundo por complicações da
gravidez, parto e puerpério. Quase todas estas mortes ocorrem nos países
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, entre estes o Brasil (LACAVA e
BARROS, 2002 apud ALVIM et al., 2007). Muitas destas mortes são preveníveis
com uma adequada assistência ao pré-natal e ao parto.

No Brasil, a causa mais freqüente de mortalidade materna incide sobre


as complicações da doença hipertensiva específica da gravidez. Este fato
aponta para a baixa cobertura, ou baixa qualidade da assistência pré-natal
(ALVIM et al., 2007).

O Ministério da Saúde (MS), com o objetivo de melhorar e humanizar a


assistência no período gravídico-puerperal, tem responsabilizado os serviços
de saúde por:

• Prestar acompanhamento adequado do parto e puerpério,


• Receber a mulher e o recém-nascido com dignidade e,
• Adotar práticas humanizadas e seguras.

Atendendo a estes pressupostos, a assistência pré-natal deve ser


organizada para atender às reais necessidades da população de gestantes,
utilizando conhecimentos técnico-científicos, com meios e recursos adequados
e disponíveis.

Assistência Pré-natal:
É o conjunto de ações realizado durante o período gravídico, com vistas
a um atendimento global da sua saúde, de maneira individualizada,
procurando sempre a qualidade e resolutividade.

A gravidez gera uma série de alterações anatômicas, fisiológicas e


bioquímicas no organismo materno, que resultam em sinais e sintomas
próprios. Alguns despertam apenas curiosidade, outros podem causar sintomas
desagradáveis. Cabe ao pré-natalista dar orientações, encaminhamentos,
apoiando-a e tranqüilizando-a quando necessário, para que a gravidez
transcorra de maneira agradável.
20

O período da gestação é uma fase em que a mulher não só aprende


sobre si mesma, mas também vivencia ansiedade, desamparo e expectativa,
pois, nessa ocasião, ela passa por um período de adaptação física e
psicológica a uma situação que altera profundamente todo o seu esquema
corporal (VIÇOSA, 1997).

Com a implantação do PAISM na década de 80, houve um grande


estímulo à participação da(o) enfermeira(o) nas ações de saúde da mulher,
especialmente na assistência pré-natal (ALVIM et al., 2007).

De acordo com o Decreto número 94.406/87 e o MS, o pré-natal de


baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela(o) enfermeira(o).

Está na Lei número 7.498 de 25 de julho de 1986 (que dispõe sobre a


regulamentação do exercício de enfermagem): Compete ao(à) enfermeiro(a)
a realização de consulta de enfermagem e a prescrição da assistência de
enfermagem. Como integrante da equipe de saúde está capacitado
legalmente para desenvolver as ações de:

 Prescrever medicamentos, desde que estabelecidos em Programas de


Saúde Pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;
 Oferecer assistência de enfermagem à gestante, parturiente e
puérpera e realizar atividades de educação em saúde.

A Consulta no Pré-Natal
O MS propõe ao Enfermeiro os seguintes tópicos:

• Orientar as mulheres e família sobre a importância do pré-natal,


amamentação, vacinação, preparo para o parto, etc.
• Realizar consulta de pré-natal de gestação de baixo risco.
• Solicitar exames de rotina e orientar tratamento, conforme protocolo do
serviço.
• Encaminhar gestantes identificadas como de risco para o médico.
• Realizar atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera.
• Fornecer o cartão de gestante, devidamente atualizado a cada consulta.
• Realizar a coleta de exame citopatológico (preventivo).
21

Objetivos da Primeira Consulta de Enfermagem no Pré-Natal


•Acolher a gestante respeitando sua condição emocional em relação à
atual gestação,
•Esclarecer suas dúvidas, medos, angústias ou simplesmente curiosidade
em relação a este novo momento em sua vida;
•Identificar e classificar os riscos;
•Confirmar o diagnóstico de gravidez;
•Estimular a gestante a aderir ao pré natal;
•Promover a educação para saúde estimulando o auto cuidado.

Primeira Consulta
•Levantamento de prontuário antes de a gestante entrar no consultório –
avaliar: realidade socioeconômica, condições de moradia, composição
familiar e antecedentes;
•Esclarecer a gestante que seu acompanhante poderá participar de seu
atendimento, se o desejar;
•Levantar as expectativas da gestante com relação ao atendimento;
•Identificar as experiências anteriores;
•Utilização da Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE):
entrevista com preenchimento da ficha obstétrica;
 Realização do exame físico geral e específico;
 Registro dos achados, diagnósticos ou levantamento de
enfermagem;
 Prescrição de enfermagem ou plano de cuidado
•Preencher o cartão da gestante.

Exames Solicitados
Solicitar:

•Hemograma,
•Tipagem sangüínea (ABO/RH) - semRh negativo - solicitar Coombs
Indireto, se negativo - repeti-lo a cada 4 semanas a partir da 24ª semana.
Se positivo – referir ao pré natal de alto risco ,
22

•Teste de triagem pré-natal - sorologias (Toxoplasmose, Rubéola,


Citomegalovírus, Chagas, Sífilis, HIV, HTLV, Hepatite B e C, Herpes e
Chlamydia) dosagem de PKU materno (fenilcetonúria) e TSH
•Protoparasitológico
•Urina I
•Glicemia de jejum ou TOTG (na 2ª metade da gestação)
•USG (1º e 3º trimestre ou quando se fizer necessário)

 Translucência nucal.

•Agendamento da coleta do preventivo

Encaminhamentos
 Encaminhar para vacinação (anti-tetânica) segundo a necessidade
 Encaminhamento ao serviço odontológico s/n
 Encaminhar as situações de urgência e emergência (sangramento,
rotura de bolsa amniótica, trabalho de parto prematuro, hipertensão
grave, etc) diretamente ao hospital de referência.

Orientações
 Orientar sobre os métodos contraceptivos
 Orientar sobre: alimentação; mudanças do
corpo; higiene
 Agendamento do retorno conforme o
fluxograma ou com a necessidade.

Abordagens a serem feitas


•Dinâmica familiar
• Mudanças fisiológicas do corpo
• Evolução do feto
• Sexualidade
• Aspectos emocionais
• Atividade física
• Alimentação
• Auto cuidado e auto estima
• Direitos trabalhistas
23

• Imunização
• Amamentação
• Cuidados com o RN
• Sinais do parto
• Tipos de parto
• Puerpério
• Planejamento Familiar

Prescrição de Medicamentos Padronizados no Pré Natal


Segundo o Ministério da Saúde(2000)

 Ácido fólico 5 mg 1 comprimido ao dia até a 14ª semana

 Sulfato ferroso de acordo com resultado de Hb:

o Hb ≥ 11g/dl: ausência de anemia - manter a suplementação de


60mg/dia de ferro elementar, a partir da 20ª semana.
Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições com suco
cítrico preferencialmente

o Hb < 11g/dl e > 8g/dl: anemia leve a moderada - Solicitar


parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes.
Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia
ferropriva (120 a 240mg de ferro elementar/dia), de 2 a 4
drágeas de sulfato ferroso, via oral/dia.

 Repetir o exame em 60 dias.

 Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a


hemoglobina atingir 11g/dl, quando deverá ser mantida a
dose de suplementação (1 drágea ao dia), e repetir o
exame em torno da 30ª semana.

 Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários


ou em queda, referir a gestante ao pré-natal de alto risco.

o Hb < 8g/dl: anemia grave. A gestante deve ser referida


imediatamente ao pré-natal de alto risco.
24

o Antieméticos: Dimenitrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10


mg – 1 comprimido de 6/6 horas.

SULFATO FERROSO: 1 comprimido = 200mg, o que


corresponde a 40mg de ferro elementar.

Cronograma das Consultas


 Em cada consulta deverá ser feito o levantamento do risco obstétrico
da gestante.
 “O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas;
 Após a 36º semana, a gestante deverá ser acompanhada à cada 15 dias,
visando a avaliação da pressão arterial, da presença de edemas, da
altura uterina, movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais.
 Frente a qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias
após a data provável, a gestante deverá ter consulta médica
assegurada, ou ser referida para serviço de maior complexidade”.
25

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)


A GESTANTE DE BAIXO RISCO
É o protocolo de procedimentos técnicos para o Pré-Natal de baixo
risco, assistido por Enfermeira(o), fundamentado em Leis, Portarias do MS,
Resoluções do COFEN, visando a prestar uma assistência com qualidade à
gestante, promover a maternidade sem riscos, nascimentos saudáveis e
humanizados.

“a organização da assistência de enfermagem que será oferecida a


gestante de baixo risco, durante o período do seu pré-natal, bem como as
consultas de enfermagem, as reuniões do grupo de gestantes, as ações
educativas, os exames laboratoriais, assim como quaisquer informações que a
gestante queira, ou deva saber a respeito de sua saúde e a do seu filho”
(ALVIM et al., 2007, p.269).

A SAE, segundo o COFEN, é atividade privativa do enfermeiro que


utiliza-se de método e estratégia de trabalho científico para a identificação
das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de
enfermagem que possam contribuir efetivamente para a promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e/ou
comunidade (ALVIM et al., 2007).

Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser


considerados os seguintes passos:

Histórico de enfermagem

 finalidade: conhecer hábitos individuais da mulher que


possam facilitar a adaptação do mesmo a unidade e ao
tratamento, além de identificar os problemas passíveis de
serem abordados nas intervenções de enfermagem.

Exame Físico

 finalidade: levantar dados sobre o estado de saúde da


gestante e anotar as anormalidades encontradas para ter
26

subsídios para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução


da assistência de enfermagem.

O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta,


palpação e percussão, de forma criteriosa.

Diagnósticos de Enfermagem

Ver próximo capítulo.

Prescrição de Enfermagem

 é a determinação da assistência de enfermagem que a


gestante deve receber diante do diagnóstico estabelecido.

A prescrição resulta da análise do diagnóstico de enfermagem, dos


problemas de enfermagem, das necessidades básicas afetadas e do grau de
dependência da cliente para a resolução dos problemas.

A prescrição de enfermagem é o conjunto de ações decididas pela(o)


enfermeira(o), que direciona e coordena a assistência de enfermagem à
gestante de forma sistemática e individualizada.

Evolução de Enfermagem

 É o registro feito pela(o) enfermeira(o) após a avaliação do


estado geral da gestante.

Nele deve constar: os problemas novos identificados, a prescrição de


enfermagem e, um resumo sucinto em relação aos resultados dos cuidados
prescritos.
27

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Após a análise dos dados colhidos no histórico, identificar os problemas


de enfermagem, identificar as necessidades básicas afetadas e do grau de
dependência da gestante em relação a enfermagem, para o seu atendimento.

Em 1990, durante a 9ª Conferência da North American Nursing Diagnosis


Association, foi aprovada uma definição de diagnóstico de enfermagem que
consiste em um:
julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família ou da
comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou
potenciais. O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a
seleção das intervenções de enfermagem para o alcance dos
resultados pelos quais a enfermeira é responsável (NANDA, 2008,
p.377).
“Nesse sentido, na consulta de pré-natal de baixo risco, a utilização do
diagnóstico de enfermagem envolve um processo de análise e interpretação
das informações obtidas, visando à tomada de decisões sobre a situação da
saúde da gestante, em termos de normalidade e anormalidade. É a
identificação e definição de problemas” (FREITAS, 2008, p.18).

A Taxionomia II da NANDA (2008) possui:

13 domínios - (“esfera de atividade, estudo ou interesse” (ROGET,


1980, p.287).

47 classes - “uma subdivisão de um grupo maior, uma divisão de


pessoas ou coisas por qualidade, grau ou categoria” (Ibdem, p.157).

187 diagnósticos - “julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo,


da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou
potenciais. O diagnóstico de enfermagem constitui a base para a seleção das
intervenções de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais a
enfermeira é responsável” (NANDA, 2008, p.377).

1. DOR Aguda

Caracterizado pelo relato verbal de dor: lombalgia.


Objetivos:
28

A cliente deverá:
• Compreender a causa da lombalgia
• Manifestar melhora do quadro de dor
Prescrição de enfermagem:
• Enfatizar a manter a boa postura e descansar ou repousar quando
necessário,
• Ensinar exercícios para a pelve,
• Massagear as costas para diminuir o desconforto
Resultados esperados:
• Diminuir os sintomas com intervenções apropriadas

2. CONHECIMENTO deficiente sobre a importância do pré-natal

Objetivos:

A cliente deverá:
• Reconhecer a necessidade dos cuidados pré-natal que promovem
ótimos resultados;
• Estabelecer um relacionamento terapêutico com os profissionais de
saúde;
• Reconhecer os fatores de risco e sinais de complicações para a
gestação.
Prescrição de enfermagem:
• Discutir a razão dos cuidados pré-natais e incluir na discussão a
questão do suporte dado pelo companheiro, familiares, amigos e
outros;
• Empregar um padrão eficaz de comunicação;
• Fazer referências apropriadas, como a necessidade de atendimento
por outros profissionais da saúde (psicólogos, nutricionistas,
dentistas...).
Resultados esperados:
A cliente/família deverá:
• Reconhecer a necessidade e importância dos cuidados pré-natais;
• Verbalizar suas dúvidas para a enfermeira;
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• Recorrer a outros profissionais quando necessário;


• Participar ativamente na manutenção dos cuidados com a saúde.

3. Risco de CONSTIPAÇÃO

Relacionada à motilidade diminuída do trato gastrointestinal, atividade


física insuficiente, ingestão insuficiente de fibras e líquidos, gravidez.

Objetivos:

A cliente deverá:
• Identificar métodos para manter o padrão normal de eliminação
intestinal.

Prescrição de enfermagem:

• Identificar padrão normal de eliminação;


• Encorajar a cliente a beber 8 a 10 copos de água/dia e escolher dieta
rica em fibras;
• Encorajar manutenção do nível de atividade física apropriada para o
estágio de gravidez;
• Orientar a cliente a evitar a ingestão de laxantes e enemas, a menos
que especificamente prescrito pela enfermeira ou médico.

Resultados esperados:

A cliente/família deverá:
• Descrever fatores que contribuem para a predisposição de constipação
durante a gravidez;
• Identificar funcionamento normal dos intestinos;
• Manter ingestão de líquidos e fibras;
• Comer alimentos leves, para ter movimentos intestinais regulares.

4. MUCOSA ORAL prejudicada

Caracterizada por edema, hiperemia e sangramento da gengiva.


Objetivos:

A cliente deverá:
30

• Identificar métodos realizar a higiene oral sem traumatizar as gengivas

Prescrição de enfermagem:

• Encorajar a cliente a realizar a higiene oral com freqüência;


• Orientar a gestante para utilizar escova de dente de cerdas macias;

Resultados esperados:

A cliente deverá:
• Manter boca em boas condições de higiene;
• Realizar a escovação sem provocar sangramentos gengivais.
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Exercícios

Desenvolver em casa os objetivos, prescrições e resultados esperados

5. CONHECIMENTO deficiente sobre o preparo das mamas para a


amamentação

6. INTEGRIDADE TISSULAR Prejudicada – caracterizado por tecido lesado


(ectopia do colo uterino).

7. Risco Para INFECÇÃO materna - relacionado às alterações fisiológicas


da gestação, pH da secreção vaginal elevado

8. NÁUSEA - caracterizada por relato de náusea, salivação aumentada,


sensação de vômito, relacionado à distúrbios bioquímicos (gravidez).

9. NUTRIÇÃO desequilibrada: mais que as necessidades corporais -


caracterizada por peso 20% acima do ideal para a altura e compleição,
relacionado a ingestão excessiva em relação às necessidades
metabólicas.

10.NUTRIÇÃO desequilibrada: menos do que as necessidades corporais


- caracterizada por falta de interesse na comida, peso corporal 20% ou
mais abaixo do ideal, relato de sensação de sabor alterada.

11.FADIGA - caracterizada por aumento das queixas físicas, cansaço, falta


de energia, libido comprometida, sonolência, relacionada à gravidez.

12.ELIMINAÇÃO urinária prejudicada - caracterizada por frequencia


urinária aumentada, incontinência e urgência urinária.

13.Risco de baixa AUTO-ESTIMA situacional - caracterizada por distúrbio


na imagem corporal

14.Intolerância à ATIVIDADE - caracterizada por relato verbal de fadiga e


fraqueza.

15.Risco para INFECÇÃO – relacionada ao tétano puerperal e neonatal.

16.CONHECIMENTO Deficiente – sobre os sinais e sintomas do trabalho


de parto.

“Não basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornará assim uma
máquina utilizável e não uma personalidade. É necessário que adquira um
sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo
que é belo, do que é moralmente correto.” Albert Einstein
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de


Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-
natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico.
Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

CARPENITO LJ. Manual de diagnóstico de enfermagem. 11 ed. Porto Alegre:


Artmed, 2008.

CIPE Versão 1: Classificação Internacional para a prática de enfermagem.


Trad. Heimar de Fátima Marin. São Paulo: Algol, 2008.

FREITAS, S.L.F de. Ocorrência das vulvovaginites em gestantes de baixo risco.


Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde. Campo Grande, MS, 2008.

LOWDERMILK, D. L.; PERRY, S. E.; BOBAK, I.M. O cuidado em enfermagem


materna. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

NANDA-North American Nursing Association. Diagnósticos de enfermagem da


NANDA: definições e classificação 2007-2008. Porto Alegre: Artmed, 2008. 386
p.

VIÇOSA, G. R. Grupos com gestantes. In ZIMERMAN, D. E.; OSÓRIO, L. C. Como


Trabalhamos com Grupos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.