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Quemadura, una atención ideal.

Carlos Manuel Sainz Morales


Catedrático de la Facultad de Educación Especializada en la Universidad
Autónoma de Tlaxcala (UAT). México.
Autor de conferencias entre otras, “Plexo braquial, una lesión con poca visión”.
Colabora en diversos programas como Coordinador de Tele-Rehabilitación en el
SEDIF Tlaxcala, México.
Coordinador Médico del Centro de Rehabilitación Integral (CRI-Escuela) en
Tlaxcala, México.

Resumen
La incidencia de quemadura en adulto y niño en México, si bien es cierto que no ha
incrementado, también es cierto que no ha disminuido. La atención al paciente quemado
actualmente cuenta ya con protocolo de seguimiento, implementado en hospitales varios de
tercer nivel en el país con estándares internacionales, lo que ha permitido reducir la
incidencia de muerte. Sin embargo las cicatrices con tratamiento inadecuado pueden
ocasionar contracturas discapacitantes.

Historia
Los primeros reportes que se tiene acerca de la atención y tratamiento de la quemadura aún
no son del todo claros, hecho que generó un sinfín de tratamientos por especialistas, así
como gente poco versada en el tema y que no necesariamente son benéficos. Desde los
primeros tratamientos a la actualidad, se han producido innumerables avances en cuanto al
estudio fisiológico, lo que nos permite en un ambiente adecuado y bajo tutela de personal
especializado una apropiada atención al paciente quemado. A pesar de que la quemadura se
han dado desde el principio de los tiempos, es hasta el año 1514 en el que se describe por
Giovanni de Vigo el fenómeno de las toxinas en la quemadura por pólvora; años más tarde
en 1596 William Clowes hace una descripción del tratamiento utilizado por Ambriose Paré
con pomadas. Hacia 1607 Fabricius de Basel es el primero en clasificar la lesión en tres
grados de profundidad, y que actualmente sigue vigente. Casi 200 años más tarde (1797),
Kentish publica el primer estudio de la quemadura y dos años después, Earle marca como
tratamiento el uso de hielo triturado y agua fría como un poderoso analgésico y antiedema
en la quemadura recién acontecida. Por vez primera, en 1800 se menciona el estado
nutricional del paciente quemado y se pone énfasis para su recuperación en su
alimentación. Es en 1833 que Bellingal describe la historia natural de la quemadura. La
introducción de preparados de soluciones permite que en 1897 sean parte del tratamiento al
utilizar solución salina al 9%. En 1902 se da inicio por Wilms a las escisiones en las heridas
por quemadura. Para 1921 se demuestra por Underhill que el choque posquemadura es
resultado de hipovolémia. En 1934 se utiliza el nitrato de plata como agente terapéutico
para heridas tempranas. Con el invento del dermátomo en 1939, se mejoraron los resultados
en los injertos, pues en 1869 que se realizó el primer injerto epitelial por Reverdin hubo
resultados poco favorables (generaba infecciones), ya que en ese entonces se efectuaban
con bisturí. Los incendios como el de un club nocturno el 28 de noviembre de 1942 en
Boston, obligaron a normas en las construcciones e impulsaron la investigación que diez
años después generó la solución de Evans, modificada poco después por Lactato de Ringer
en el Brooke Army Medical Center y que actualmente se denomina solución Baxter.

Concepto
Una quemadura es la lesión dérmica térmica o dérmica química tridimensional, de etiología
diversa, cuyo tratamiento y pronóstico depende de la extensión y profundidad del daño. En
México y talvez en el mundo, la incidencia jamás se podrá cuantificar, puesto que algunos
casos no se reportan y otros tantos solamente fueron tratados a nivel privado o domiciliar.
Sin embargo, se estima que en el paso de un año se presentan casi 1, 000,000 de casos
nuevos y que cerca de 120,000 de estos corresponden a lesiones entre segundo y tercer
grado.
La causa para que exista una quemadura se puede subclasificar de acuerdo al agente
productor de la lesión, así entonces se menciona la quemadura por:

a) efecto mecánico.- son las menos agresivas dada la profundidad en la que


se presentan y generalmente corresponden a raspones, caídas,
deslizamiento (fricción).
b) efecto químico.- en cuyo caso pueden ser de mayor profundidad y
extensión y se dividen según el agente causal como ácido, álcali, óxido,
reductor, corrosivo, vesicante (por contacto directo en piel, mucosas, ojos
o tragado).
c) efecto térmico.- en cuyo caso puede variar de menor a mayor grado y
extensión y son las más comunes (cabe la aclaración de que las mecánicas
pueden ser englobadas en las térmicas), por fricción, por líquido caliente,
fuego directo, metal caliente, inhalación, sobre-exposición al Sol.
d) efecto eléctrico.- son las menos comunes, sin embargo las más agresivas,
divididas como arco voltaico según el sitio de la descarga, domiciliar
(110V), industrial (500V-5000V), y profesional (5000V- 50,000V).

Fisiopatología
La pérdida parcial o total de la capa más externa y además el órgano más extenso del
cuerpo, produce cambios en la homeóstasis que degenera en alteraciones de todo tipo,
principalmente hemodinámicas, en las que se produce un importante daño en la
microcirculación, ya que anatomopatológicamente se produce estasis, hiperemia, trombosis
vascular y una necrosis de coagulación. Así entonces, la microcirculación se afecta
directamente por la generación de mediadores de la inflamación (quinina, serotonina,
catecolamina, histamina, leucotrieno, prostaglandina, tromboxano), con el subsiguiente
edema que predice la gravedad y que a su vez se cataloga de acuerdo a su tiempo de
aparición -8 a 12 horas si es leve y 18 a 24 horas en lesiones graves-, dada la hipovolémia
sistémica que puede o no retrasar su extravasación. La membrana celular también se afecta
por una disminución de ATPasa debida a la pérdida de volumen intravascular seguida de
isquemia tisular por la liberación de ácidos grasos libres, posterior a la lesión, lo que se
traduce en alteración en el potencial de membrana por la introducción de sodio y agua
extracelular (especialmente observado en músculo las primeras 24-36 horas), por
consiguiente se produce incremento de la presión osmótica, resultado de la extravasación
de sodio plasmático generando hiponatremia, y aun cuando la tensión arterial se mantenga
estable en las primeras horas, la contracción masiva y rápida del volumen intravascular en
superficie corporal quemada de más del 20%, deriva en hipotensión, disminución del gasto
cardíaco y acidosis metabólica que da paso al choque hipovolémico. Sin embargo, pasadas
24 horas se estabiliza la permeabilidad al paso de proteínas, con lo que, coloides
permanecen en circulación. Las alteraciones metabólicas inician con un descenso de
insulina e incremento de glúcagon, catecolamina, cortisol, ACTH, hormona del
crecimiento y como se mencionó previamente, mediadores de la inflamación, por lo que
entonces se incrementa el gasto metabólico y requerimiento nutricional, lo que moviliza
reserva de glucosa y genera gluconeogénesis a partir de grasa y proteína. En cuanto a las
alteraciones respiratorias, el 25% de los pacientes quemados de segundo y tercer grado,
desarrolla complicaciones y de ellos el 50% fallece por insuficiencia respiratoria secundaria
a broncoconstricción (mediada por tromboxano A), como una reacción a distancia por calor
y disminución de la distensibilidad pulmonar por decremento del surfactante, lo que
promueve infecciones respiratorias. A nivel renal se genera hipoperfusión en las primeras
horas que puede continuar por dos semanas más debido a sepsis. En el estudio hemático
orgánico se produce en serie roja una hemólisis intravascular que generalmente afecta un
9% de los eritrocitos, sin embargo puede afectar hasta un 40%; incremento del hematocrito
sin que pueda asociarse a trombosis; en la serie blanca como es de esperarse ante cualquier
lesión se produce inflamación con leucocitosis acompañada de neutrofilia, así mismo en las
plaquetas resulta trombocitopenia por el secuestro y posteriormente trombocitosis. Todo lo
que conlleva a que los sistemas de defensa celular y humoral, sufran alteraciones que en
quemaduras profundas favorecen la colonización, invasión y sepsis.

Diagnóstico
La clínica puede mostrar la gravedad de la lesión de acuerdo a la superficie, sin embargo la
lesión subyacente es más compleja en su interpretación, por lo que se han diseñado varias
clasificaciones, tablas y escalas para realizar un criterio diagnóstico y pronóstico más
acertado.
La quemadura en adulto corresponde las más de las veces a lesión por arco eléctrico, a
lesión por metal caliente y en menor frecuencia a lesión química. Sin embargo la
quemadura típica en niños abarca 25% a 35% de la superficie corporal en relación con
líquido caliente. Por su profundidad, en la quemadura de primer grado no se pierde la
capacidad antimicrobiana de la piel; son producidas por rayos UVA, UVB y llamas en
exposición breve; solo se presenta dolor y eritema, no deja secuelas y evoluciona en 3 a 5
días. En cambio, quemadura de segundo grado superficial, producida por líquido caliente
con la característica flictena, sana por re-epitelización en 14 a 21 días. En quemadura de
segundo grado profundo, asociada a inmersión en líquidos calientes o contacto con llamas,
si se hala el área lesionada se desprende; el retorno vaso-capilar está disminuido, son de
criterio quirúrgico y deja como secuela cicatriz hipertrófica o contractura, así como
hipopigmentación de la zona. La quemadura de tercer grado por exposición a electricidad,
agente químico, fuego prolongado y líquido muy caliente, son carentes de dolor y afectan a
tejido graso, fascia, músculo y hueso; se observa necrótico y con aroma característico.
Los estudios sugeridos en quemaduras leves son hemoglobina, hematocrito y citoquímico
de orina; en quemaduras moderadas se agrega a los estudios nitrógeno ureico en sangre y
creatinina; en una quemadura grave (por su extensión y profundidad), se solicita además
Ph, gases arteriales, y pruebas de coagulación. En quemaduras por inhalación, radiografía
de tórax; en casos de quemadura eléctrica se solicita creatinfosfoquinasa que permite
evaluar el daño muscular y renal.
De acuerdo a la extensión de la quemadura se puede realizar un cálculo poco preciso pero
rápido a nivel prehospitalario, por medio de la mano empuñada del paciente que equivale al
1% de la superficie corporal, y válida en niño y adulto. Sin embargo, también puede hacer
uso de la tabla de Wallace en el adulto (regla de los nueves), y la tabla de Lund Browder en
los niños. Empero, una de las más completas es el “diagramador de área de superficie
corporal” o de SAGE II (Surface Area Graphic Evaluation, por sus siglas en Inglés),
actualizada hasta 2008, y diseñada para diagramar en 33 partes anatómicas, profundidad y
extensión, edad (adulto o infante), necesidad de líquidos, necesidad de ablación, áreas
donadoras y tipos de injertos. De igual manera puede utilizar el índice de Baux, creado para
determinar la gravedad de la quemadura.
Algunos factores que agravan el criterio diagnóstico son la presencia de: quemadura en
periné o vía aérea; ser menor de 2 años o mayor de 70 años; embarazo; diabetes;
insuficiencia renal y hepática; inmunosupresión; así como el tiempo en el que se realiza la
atención.

Tratamiento
El tratamiento se puede subdividir en dos tiempos: menor o mayor a 72 horas. El principal
problema del paciente quemado lo constituye la hidratación, el protocolo más utilizado a
nivel mundial para el manejo de líquidos es la fórmula de Parkland. Sin embargo (dicen los
buenos maestros), no observe el monitor sino al paciente, la mejor determinación acerca de
la hidratación lo muestra el estado de conciencia, la turgencia de la piel, la sensación de sed
y la estabilidad de signos vitales, y según su propio criterio utilizar solución cristaloide
(Parkland, Brooke), coloide (Evans, Brooke, Slater), salina hipertónica (Monafo, Warden),
o dextrano (Demling); y en el caso de ser un infante, recurrir a la pauta de la unidad
Cincinnati o a la pauta de la unidad Galveston.
Realizar profilaxis tromboembólica, antitetánica y antibiótica de amplio espectro;
descolonización intensiva, disminuir la flora bacteriana contaminante, sonda nasogástrica
que prevenga vómito y síndrome de aspiración e íleo paralítico, antiácidos que prevengan
úlcera de Curling (alimentación y líquidos), heparina de bajo peso molecular. En
quemadura que recién ha sucedido (menos de 1 hora), evite en todo momento colocar
sustancias que agraven la lesión, tales como dentífrico (lacera la quemadura), pomadas,
huevo, ungüentos, miel (que favorecen el mantenimiento de calor e incrementan en
profundidad la herida). Por el contrario, en este tiempo es recomendable disminuir el calor
local y humedecer la zona (chorro de agua fría).
En el segundo tiempo, a nivel hospitalario, de acuerdo a la gravedad de la lesión, uso de
expansores (aparecieron en los 60´s), así como piel glicerolizada o criopreservada ( Integra,
Biobrane, Omiderm, Epifast), cuyo uso se ha estandarizado para cobertura temporal
(mientras recupera su propia piel), cuando el costo lo permita. Toda vez que se ha logrado
la estabilización del paciente, se da paso al tratamiento sicológico y la rehabilitación , la
que comienza desde la hospitalización, con la implementación de movilización pasiva distal
y proximal a la quemadura (según sea el caso), drenaje postural que evite contracturas,
facilite el aseo y evite edema. Una vez egresado del hospital, uso de órtesis; el estiramiento
de la cicatriz y la movilización en todo momento posterior a la recuperación del tejido de
sustitución por los siguientes cinco años, incluyendo hidroterapia.
En quemadura de segundo grado superficial se espera una cicatrización espontánea,
manipulada con elásticos y silicona de ser necesario (extensión); en caso de segundo grado
profundo y tercer grado, se recomienda injerto o colgajo local, regional, libre,
microquirúrgico o a distancia, mismos de los que se espera desarrollen contracturas, por lo
que no debe suspenderse el uso de los compresivos o siliconas por los siguientes 2 años en
niños y un año en adultos, las 24 horas del día.
Recuerde que la cicatriz de una quemadura crecerá los próximos 5 años de manera
sumamente irregular (queloide o retráctil), y en los niños no se expande, motivo por el cual
se requiere un procedimiento reconstructivo secuencial. Además tome en cuenta que toda
quemadura que se haya encontrado en articulaciones, a la postre limitará la independencia
funcional.

Conclusión
Si bien es cierto que la muerte por quemadura va en descenso, también es cierto que se
incrementa el número de pacientes con daño emocional y estético; que anteriormente la
hospitalización requería 36 días en promedio para lesiones profundas y actualmente solo
16; que la mortalidad que hace una década oscilaba en el 12% ha reducido drásticamente
hasta un 3%, hecho que conduce al incremento en el número de discapacitados.
Sin generalizar, el perfil típico del paciente quemado niño es extracción social baja, lo que
nos muestra a un niño pobre y mal cuidado por su núcleo familiar. Por ello se le
recomienda corrija los hábitos que pongan en riesgo la integridad física o emocional de sus
hijos. Tal y como lo mencionó este autor en artículos precedentes, lo mejor es la
prevención. Evite dejar niños encerrados en casa; evite encargar niños menores a mayores;
prohíba calentar alimentos a menores; no exponga los mangos de sartenes en la estufa; evite
preparar el baño del niño en tina con agua caliente primero y después fría; evite el manejo
de materiales inflamables por niños. El antecedente siquiátrico, la desnutrición, la pobreza
y deprivación social (se consideran premórbidos), cuando se unen a una quemadura
magnifican las lesiones y empeoran el pronóstico.