ANEMIJE SRĐANA

U

DJECE

ČULIĆ*

*Klinička bolnica Split, Odjel za dječje bolesti, Odsjek za hematologiju, onkologiju i imunologiju

Adresa za dopisivanje: Mr.sc.dr.Srđana Čulić, Klinička bolnica Split Odjel za dječje bolesti, Spinčićeva 1. 21000 Split

Tel. 385-21-556-256; Fax: 385-21-365-738; E-mail: srdjana.culic@st.tel.hr

Sažetak: Anemija može biti različitog uzroka, a najčešća je bolest krvi u dojenačko doba i u djetinjstvu. Može nastati zbog neadekvatnog stvaranja crvenih krvnih zrnaca radi deficita koštane srži, jakog gubitka, povećanog uništavanja crvenih krvnih zrnaca ili može biti kombinacija svih ovih faktora. Definira se kao smanjenje volumena eritrocita ili koncentracije hemoglobina ispod vrijednosti normalnih za dob. Osim deficita željeza, što je u cijelom svijetu najčešća hematološka bolest dojenačkog doba i djetinjstva, ostali nedostatci u ishrani mogu potaknuti pojavu anemije. Megaloblastična anemija uzrokovana nedostatkon B12 vitamina i folne kiseline može nastati zbog siromašnog unosa ili malapsorpcije, što se manifestira pojavom ovalnih makrocita i

hipersegmentiranih granulocita u perifernoj krvi. Anemija kronične bolesti je uzrokovana nedostatkom željeza, a rezultat je povećanog uništavanja i smanjene produkcije eritrocita. Važno je razlučiti anemiju zbog deficita željeza od anemije kronične bolesti. Kod anemije uzrokovane nedostatkom željeza zalihe željeza u koštanoj srži su smanjene, dok kod anemije kronične bolesti su prisutne. Povećano razaranje crvenih krvnih zrnaca može biti uzrokovano imunom ili mikroangiopatskom hemolizom, a rijetko uslijed nastanka hemofagocitnog sindroma. Ostale anemije predstavljaju urođene bolesti metabolizma, proteinske sinteze i strukture. U svakom slućaju kod dijagnosticiranja anemije važno je opisati morfološke karakteristike crvenih krvnih zrnaca, odrediti njihovo stvaranje i razaranje, te odrediti osnovni uzrok nastanka.

2

May result from inadequate production of red blood cell due to deficiency states or bone marrow failure. protein synthesis and 3 . The anemia of chronic disease is second to iron deficiency and results from both increased red blood cell destruction and decreased red blood cell production. Megaloblastic anemia due to vitamin B12 and folate deficiency can result from poor oral intake or malapsorption. microangiopatic hemolytic anemia and rarely the hemophagocitic syndrome. which is the most common hematological disease of infancy and childhood worldwide. It is defined as a reduction of the red blood cell volume or the hemoglobin concentrations below the range of values normal for age. Others anemias represent inherited disorders of metabolism. while in anemia of chronic disease marrow stores are present. excessive loss or increased red cell destruction. In addition to iron deficiency. or the combination of these factors. The primary differential diagnosis for the anemia seen in patients with iron deficiency is the anemia of chronic disease.Summary Anemia in childhood is multifactorial in origin and constitutes the major category of blood disorders of infancy and childhood. which on peripheral blood film is characterized by oval macrocytes and hypersegmented neutrophils. other nutritional deficiencies can induce anemia in childhood. Increased red cell destruction may be due to immune hemolysis. marrow iron stores are absent. In iron deficiency.

smanjene produkcije eritrocita 4 . Ovo stanje rezultira smanjenom količinom kisika u tkivima i razvojem anemične hipoksije. KLASIFIKACIJA Klasifikacija anemija može biti patofiziološka ili morfološka (Tab. In every case of anemia it is important to describe the morphologic characteristic of the red blood cells. childhood Anemija može biti definirana kao stanje kod kojeg je smanjen broj eritrocita ili/i koncentracija hemoglobina u volumnoj jednici krvi. 2.structure. povećanog razaranja 3. Key words: anemia. Patofiziološka klasifikacija Anemia može nastati zbog: 1. 3). povećanog gubitka 2. 1. infancy. to determine their production and destruction and to identify the basic etiologic process. što ima za posljedicu smanjenu sposobnost krvi za prijenos kisika.

Gubitak krvi je uzrokovan akutnom ili kroničnom hemoragijom. Defekti crvenih krvnih zrnaca mogu biti kongenitalni ili stećeni. humoralnih ili nutricionalnih faktora. ili ekscesivnom hemolizom zbog intrakorpuskularnih defekata ili ekstrakorpuskularnih faktora. 5 . Upravo zbog specifičnih metaboličkih potreba djeteta vezanih uz rast i razvoj. Anemija zbog nedostatka željeza se smatra najčešćom od svih vrsta anemija. koja može biti unutrašnja ili vanjska. što bez obzira na uzrok rezultira smanjenim brojem eritrocita. Prevalencija je veća kod mladih ljudi i trudnica. koji su potrebni za njihovu sintezu. a 10-20% odraslih imaju negativnu bilancu željeza. DEFICITARNE ANEMIJE Metabolizam željeza i anemija zbog nedostatka željeza Nedostatak željeza je najčešći nutricionalni deficit u svijetu. ako je njihovo razaranje veće i brže od nastanka. Stvaranje eritrocita i hemoglobina može biti poremećeno zbog deficita genetskih. djeca su češće izložena mogućnosti nastanka anemije zbog nedostatka željeza u organizmu.

atoma željeza. a žive u cirkulaciji 120 dana. Posljednja faza je vezana uz manifestnu sideropeničnu anemiju. Živi organizmi ovise o željezu. jer ono sudjeluje u prijenosu i izmjeni plinova kisika i ugljičnog dioksida. (1). koja može biti blaga normocitna normokromna ili teška mikrocitna. hipokromna anemija sa svim prelaznim varijantama. Iznimno se mogu naći i u perifernoj krvi normalno kod mladog novorođenčeta ili ako je koštana srž iznimno aktivna i kasnije. Ono se nalazi u hemoglobinu. Dalje nastaje manifestna sideropenija sa iscrpljenim rezervama željeza i sniženim vrijednostima željeza u serumu. Struktura molekule feritina: Feritin je sferična molekula. topljivom feritinu i netopljivom stabilnijem hemosiderinu. kada imamo fazu latentne sideropenije sa normalnim vrijednostima željeza u serumu. Naziv feritin karakterizira ne samo jednu molekulu. Normalan eritrocit je ispunjen hemoglobinom. mioglobinu. proeritroblasti i eritroblasti i nalaze se u koštanoj srži. Željezo sudjeluje u stvaranju hemoglobina i sazrijevanju eritrocita. O količini i kvaliteti hemoglobina ovisi oksifornost eritrocita. koji se sastoji od hema i globina sa atomom željeza kao središnjim dijelom. Zreli oblici namaju jezgru. Kisik se prenosi hemoglobinom vezan za željezo. koja se sastoji od 24 polipeptidne pod jedinice i centralnog dijela.Sideropenična anemija se razvija postepeno. nego cijelu seriju raznih izoferitina iz različitih organa. Preteče eritrocita su stanice sa jezgrom. povečanim vrijednostima transferina i sniženim vrijednostima feritina u serumu. U početku se manjak željeza nadoknađuje iz rezervi u organizmu. Ovi izoferitini su sastavljeni od 6 . diskoidnog su oblika.

Povišene vrijednosti serumskog feritina mogu se naći kod kroničnih upalnih bolesti. slezeni i koštanoj srži. fetalno tkivo) i bazičnih isoferitina (jetra. leishmaniaze. Feritin ima funkciju da pohranjuje željezo u stabilnoj netoksičnoj formi. koja je neophodna u metabolizmu željeza je bazični isoferitin iz jetre i slezene. Konverzija feritina u hemosiderin povečava se kada se 7 . To iznosi oko 800 mg izvan totalno 3-5 g željeza. Največe koncentracije su nađene u jetri. a također i u tumorskim stanicama. Glavna indikacija za određivanje serumskog feritina je odvajanje nedostatka željeza od ostalih uzroka anemije. To je najvažniji protein za pohranu željeza u tijelu. Zajedno sa biološki manje važnim hemosiderinom sadrži oko 15-20% totalnog željeza u tijelu. karcinom. diseminiranih malignih bolesti. Forma feritina. akutnih leukemija.različitih kvantitativnih proporcija kiselih isoferitina (miokard. akutnih i kroničnih bolesti jetre. slezena). Feritin u bolestima metabolizma željeza Feritin se može dokazati u svim organima. U slučaju nedostatka željeza diferencijacija mora biti učinjena između: prelatentnog. Hemosiderin To je kompleks proteina i željeza. Svima je zajednička konstrukcija poput školjke od 24 virtualno identičnih pod-jedinica oko šupljine u kojoj je željezo pohranjeno u formi željeznog oksihidrofosfata. latentnog i manifestnog nedostatka željeza. koji se može vidjeti pod mikroskopom u obliku zlatnih intracelularnih granula.

Ako u organizmu imamo nedostatak željeza i ako to traje duže. U stanjima preopterećenja željezom jako deponiranje hemosiderina vidi se u jetri i u drugim organima (2). koji čvrsto veže ione željeza u neutralnoj ili slabo alkalnoj sredini.povećava količina željeza u tkivu. U prvim mjesecima života dijete raste sporije i za vrijeme ovog perioda koncentracija serumskog željeza i saturacija transferina je mala kao i serumske vijednosti feritina. Spoj željeza i transferina je mali netoksični depo željeza u cirkulaciji. Dok je feritin raspodijeljen u parenhimalnim stanicama i makrofazima. TIBC. Slijedeći period kada dijete počinje ubrzano rasti je oko jedanaeste godine 8 . Transferin To je globulin. vrijednost transferina raste. Jedna molekula transferina veže 2 atoma trovalentnog željeza.total iron binding capacity je zbroj vrijednosti željeza s transferinom. hemosiderin je prvenstveno deponiran primarno u Kupfferovim stanicama jetre i makrofazima slezene i koštane srži. Metabolizam željeza u djetinjstvu Tijekom djetinjstva količina željeza u tijelu polako raste paralelno sa tjelesnom težinom. Molekularna težina mu je oko 90000 i predstavlja 3% svih serumskih proteina i može se u plazmi naći slobodan 2/3 (UIBC) ili u spoju sa željezom 1/3. i vrijednosti slobodnog transferina (UIBC). Vrijednost feritina ispod 12g/L znači da su smanjene rezerve željeza bez obzira na dob (2).

a cirkulirajuća masa hemoglobina udvostručuje. tako da je nutricionalni status dojenčadi hranjenih majčinim mlijekom sa 6 mjeseci bolji nego one hranjene kravljim mlijekom. U prvoj godini života se tjelesna masa utrostručuje. Porastom absorpcije željeza organizam se prilagođava porastu volumena krvi i mišićne mase. Nakon 6 mjeseci života ishrana na majčinom mlijeku ne štiti dijete od nedostatka željeza (3). U prvoj godini života anemija zbog nedostatka željeza je izuzetno rijetka u dojenčadi koja se hrane majčinim mlijekom. što rezultira kadkada i šesterostrukim porastom tjelesne težine. Najčešće se manifestira u periodu najbržeg rasta. Ako željezo nije dodavano. Od 20-80% željeza u majčinu mlijeku se apsorbira. kojega uglavnom ima u hrani. dok se prema distalnim djelovima cijeva apsorpcija smanjuje.). međutim djevojčice gube željezo menstruacijom. Masa cirkulirajućeg hemoglobina kod dječaka adolescenata se približno dvostruko više povećava nego kod djevojčica. Prijevremeno rođena djeca još brže rastu. razvija u dobi između 6 i 12 mjeseci deficijenciju željeza. kada je apsorpcija željeza nedovoljna da pokrije potrebe. veći postotak djece. jer željezo u majčinu mlijeku ima visoku bilošku vrijednost. koja su nakon 6 mjeseci hranjena isključivo majčinim mlijekom. a da nije vezan uz pridržavanje dijete. a najviše u duodenumu. Nutricionalni nedostatak željeza se često javlja. koje su određene ubrzanim rastom ili gubitkom željeza (Tablica 4. potreban je povećani unos željeza da bi adekvatano pratio masu stvorenog hemoglobina. Željezo se resorbira u cijelom probavnom sistemu. Solna želučana kiselina reducira feri u 9 . Dvovaljano fero se bolje resorbira od trovaljanog feri.kod djevojčica i četrnaeste godine kod dječaka. Kako se količina cirkulirajućeg hemoglobina rapidno povećava. Deficit željeza nastaje.

tahikardija i sistolički šum nad srcem. razdražljivost. hemosiderin. Malena količina željeza se gubi fiziološki probavnim traktom. umor. kožom. Kada je sav haptoglobin iskorišten javlja se hemoglobin u urinu. Nađu se krhki nokti i kosa. Laboratorijski nalazi 10 . snižen krvni pritisak i ubrzan slabije punjen puls. Nakon što se eritrociti razore hemoglobin se veže za haptoglobin što onemogućava filtriranje hemoglobina u bubregu. a kod infekcije je snižena ili normalna. sklonost infekcijama. zbog toga su vrijednosti haptoglobina kod brzog razaranja eritrocita snižene. anoreksija mogu biti izraženi. Svaka molekula apoferitina može prihvatiti 4500 atoma željeza u svojoj unutrašnjosti. mioglobin. Ono se fiziološki veže za specifične proteine stvarajući reverzibilne labave spojeve. Adinamija. slabost. feritin.fero formu. a normalno je iskorišteno samo oko 20% ovog kapaciteta. U spoju željeza sa specifičnim proteinima nastaju hemoglobin. Apoferitin. Ukupni gubitak željeza u 24 sata ne prelazi 1 mg. podbulo lice. Nerijetko djeca jedu zemlju. ili pri rastu kose i noktiju. dok gastroferin proizveden u stanicama želudca veže željezo i omogućuje bolju asimilaciju. a posljedica su smanjene opskrbe tkiva kisikom. Simptomi sideropenične anemije Simptomi su karakteristični blijedilo kože i sluznica. Mogu se povremeno javiti edemi na gležnjevima. protein mukoze crijeva predaje željezo proteinu plazme transferinu. Kod sideropenije vrijednost nezasičenog transferina je povišena. kredu ili žbuku sa zida. Zato možemo naglasiti da haptoglobin omogućava da organizam ne gubi željezo.

Hematokrit je snižen. koja imaju deficit željeza u organizmu su ispod desete percentile u težini. 11 . a isto tako dva do četri puta su uvećane vrijednosti trombocita u perifernoj krvi. a biti će povećan ako se registriraju eritrocitri različita volumena. MCH (srednji stanični hemoglobin) i MCHC (srednja stanična koncentracija hemoglobina u eritrocitu). 30%-50% djece. Vrijednosti željeza u serumu mogu biti normalne.Broj eritrocita često nije pouzdana pretraga. Automatski brojači mjere direktno MCV. Eritrocti su slabije obojani. abnormalna regulacija temperature i poremećen imunološki odgovor mogu se primjetiti kod djece s anemijom. pa govorimo o hipokromiji. a vrijednost feritina snižena. različite veličine (anizociti). jer ispočetka može biti normalan zato što deficit željeza uzrokuje najprije smanjenu sintezu hemoglobina. dok eritropoeza bude smanjena u kasnijoj fazi bolesti. manji su (mikrociti). ali smanjenu sposobnost uništavanja bakterija. tada je vrijednost transferina poveĆana. Djeca koja imaju deficit željeza imaju smanjene vrijednosti T limfocita u serumu. Posljedice anemije u djece Promjene epitela. Neutrofili imaju normalnu fagocitnu sposobnost. RDW ( od engleskog red cell volumen distribution width) što znači širina raspona volumena crvenih krvnih zrnaca. kao i MCV (srednji stanični volumen). mjeri anzocitozu. retardacija rasta. različitog oblika (poikilociti). Celularnost koštane srži je uvećana zbog hiperplazije preteća eritrocita. promjene u ponašanju. što je prvenstveno vezano uz anoreksiju.MCHC I RDW. a kod teže sideropenije mogu izgledati poput prstena (anulociti). Brzi porast težine uz poboljšanje apetita nastupa nakon terapije željezom. MCH. ali količina sveukupnog željeza u organizmu snižena.

graft versus host disease crijeva nakon transplatacije koštane srži) željezo se daje parenteralno. Liječenje treba započeti subterapijskim dozama radi moguće iritacije probavnog trakta. pa se događa da roditelji prerano prekidaju terapiju preparatima željeza kod svoje anemične djece. abdominalne boli. Dužina liječenja željezom ovisi o deficitu željeza i brzini normalizacije krvnih nalaza. kada uzimanje željeza per os nije moguće (povraćanje. a zatim i kod roditelja. slaba asimilacija željeza. koji se upoptrebljavaju u liječenju anemije zbog nedostatka željeza. Preparati željeza. nagon na povraćanje. uz eventualno B vitamine i folnu kiselinu. koji je doveo do sideropenije. Apsorpcija dvovaljanog (fero) uspješnija je od apsorpcije trovaljanog (feri) željeza pa reduktivna sredstva kao što je vitamin C pomažu proces apsorpcije. tako da vrlo brzo nakon 12 . Ovakve manifestacije lako stvaraju odbojnost prema određenom preparatu kod djece. Samo u iznimnim slučajevima. resekcije crijeva ili duodenuma. sigurna i jeftina.Liječenje Liječenje ide u dva smijera: nadoknada željeza i uklanjanje faktora. pogotovo oni koji su priređeni kao otopine ili kapi. Potrebno je osigurati dovoljan unos željeza hranom za vrijeme i nakon završetka terapije. konstitucionalne anomalije probavnog trakta. mijenjaju boju zubi. Ako je liječenje uspješno nakon 3-5 dana dolazi do porasta broja retikulocita i do 50%o. Često izazivaju epigastričnu bol. U slučaju izostanka retikulocitoze potrebno je provjeriti dali je došlo do očekivane asmilacije željeza i da li je dijagnoza ispravna. proljeve ili zatvor. proljevi. Uz željezo obavezno je davati C-vitamin. pa kada se navikne sluznica probavnog trakta onda se postepeno povećava do pune doze. Peroralna terapija željezom je efikasna. Osim toga poznato je da preparati željeza.

koje se dugo i uporno zadržavaju. za djecu ugodan za uzimanje i da se ne taloži na zubima. Željezo je takođ er centralni element u regulaciji imunoloških funkcija. Prisustvo željeza u stanicama može imati lagani poticaj za proliferaciju T helper 1 (Th1) i Th 2 subpopulacija limfocita. Kod novorođenčadi ili mlađe dojenčadi osim sirupa mogu se primjenjivati preparati željeza u obliku kapi . Modulira aktivnost različitih limfocitnih subpopulacija i njihov efektorni mehanizam. koja imaju mliječne zube nikako ne nestaju.uzimanja ovih preparata možemo primjetiti vrlo ružne crne naslage na dječjim zubima. a kod starije djece u obliku tableta ili dražeja. Zato kod odabira preparata za liječenje moramo uzeti u obzir da je terapijski efikasan. da je dobro podnošljiv. da se lako dozira. Jedan od takvih preparata je Legofer otopina za oralnu primjenu (Alkaloid Skopje). Posljedično neravnoteža u metabolizmu željeza može jako pogoditi imunološke efektorne funkcije (4). 13 . Ovaj estetski poremećaj rastužuje roditelje i također doprinosi prijevremenom ukidanju terapije od strane roditelja. ANEMIJA KRONIČNE BOLESTI Održavanje celularne homeostaze željeza je važno za mnoge esencijalne biološke procese kao i za rast organizma. Igra važnu ulogu u citotoksičnosti vezanoj za makrofage sudjelujući i u nekoliko različitih oksidativnih procesa. a vrlo često kod male djece.

Neka istraživanja ukazuju da IL-6 može učestvovati u indukciji hipoferemije povečavajući sintezu feritina i inducirajući prihvaćanje željeza najprije u hepatocite (6). Vrlo popularna je hipoteza da su aktivirani makrofazi centralni element u patogenezi ACD. 14 .Upravo zbog toga postoji veliki interes kod takozvane anemije kronične bolesti (ACD). kao i njegova saturacija željezom manja od normalnih vrijednosti ili je čak jako snižena. Citokini mogu također inducirati sintezu H-lanca feritina. što se reflektira na nivoe serumskog feritina. što se događa u akutnoj fazi pod utjecajem IL-1 i TNF-α (5). čak Th1 citokini IFN-α i IL-2 jako ubrzavaju ekspresiju transferinskih receptora (4). gdje poremećaji metabolizma željeza koincidiraju sa različitim imunološkim fenomenima vezanim pretežno za stanični imunitet. Citokini porijeklom iz makrofaga (IL-1 i TNF-α) mogu inducirati hipoferemiju povećavajući vezanje željeza u monocite i makrofage. inducirajući hipoferemiju povećavanjem prihvaćanja željeza i njegovo inkorporiranje u depo protein feritin. sa niskim koncentracijama željeza u serumu i povečanjem željeza u depoima. čak je koncentracija serumskog transportera željeza transferina kao esencijalnog proteina za vezanje željeza. Hipoferemia i citokinska aktivnost Anemia kronične bolesti je karakterizirana poremećajem distribucije željeza. Odlazak željeza iz eritroidnih progenitor stanica rezultira redukcijom hem sinteze i redukcijom globalnog kapaciteta za transport kisika.Stanična imunost igra najvažniju ulogu u patogenezi ACD.

koji uzrokuje hipoferemiju za vrijeme aktivacije celularnog imuniteta. megakariocita i stanica sluznice usta. koji sudjeluju u intracelularnim metaboličkim procesima i sintezi DNA. Hipoferična infekciozna anemia i bijeg željeza u depoe rezultira porastom efektorskih funkcija monocitno/makrofagnog sistema protiv mikroorganizama ili tumorskih stanica. MEGALOBLASTIČNE ANEMIJE Simptomi megaloblastične anemije nastaju zbog smanjene produkcije zrelih eritrocita. MCV je uvijek veći od normale i iznosi od 96 do 146 fl. Citokini IL-1. Kod nedostatka ovih vitamina nastaje poremećaj u sazrijevanju eritrocita. anizocitoza i poikilocitoza. zbog poremećenog metabolizma ili transporta B12 i 15 . koji se oslobađa za vrijeme staničnog imunološkog odgovora jako interferira sa metabolizmom željeza. granulocita . povećan je i MCH. koji su abnormalno veliki i ovalni. Polimorfonuklearni leukociti su abnormalno veliki i hipersegmentirani. Izražena je makroovalocitoza. Nastaje kod djece zbog nedostatka vitamina B12 ili folne kiseline. Posljedica nedostatka ovih vitamina je makrocitna megaloblastična anemija. TNF-α i IFN-α oslobođeni u upalnom i patološkom imunom procesu suprimiraju produkciju eritropoetina i smanjuju učinak na eritrocitopoezu. želudca i crijeva.Efekti citokina na transport željeza i proteine za pohranu su izgleda najvažniji faktor. infekcija i anomalija gastrointestinalnog trakta. Nedostatak može nastati zbog defektne apsorpcije. Citokini kao što je IFN-α. dok je MCHC normalan. a život eritrocita je smanjen na oko 80 dana (7).

Abnormalno velike stanice su prisutne u bukalnoj vaginalnoj. U slučaju nedostatka B12 vitamina mogu biti prisutne i neurološke manifestacije: parestezije do klonusa uz pozitivan Babinski. Ove velike stanice imaju karakteristične velike jezgre. slabost ruku i nogu.zbog djelovanja lijekova i nekih kemijskih spojeva. Neurološke promjene nazivamo funikularna mijeloza i nastupaju mnogo prije nego promjene krvne slike. Povećan je nivo nekonjugiranog bilirubina i vrijednosti LDH u serumu. nazalnoj i lingvalnoj sluznici. U koštanoj srži nalazimo značajnu destrukciju prekursora eritrocita. Nedostatak folne kiseline ne izaziva neurološke promjene. a sluznice su također blijede. Prisutni su klasični simptomi oštećenja kičmene moždine nesiguran hod. umor. Visoke doze folne kiseline mogu potaknuti hematološki odgovor u bolesnika sa 16 . Početak je podmukao.). lomovi kromosoma i proširene centromere. U slučaju da nije jasan uzrok najbolje je nadoknaditi oba vitamina. koža je blijeda poput slame. a uzrok joj je snižena količina folne kiseline u kozjem mlijeku. čiji je rezultat neefektivna eritropoeza i skraćeni poluvijek eritrocita. nađu se elongirani kromosomi. Pojačan je metabolizam željeza i smanjena inkorporacija željeza u cirkulirajuće eritrocite. Tipična megaloblastična anemija može se javiti u dojenčadi hranjenoj isključivo na kozjem mlijeku. Citogenetika koštane srži je poremećena. klonulost. Ako je promijenjena struktura i funkcija parijetalnih stanica želudca ili ileuma također može nastati anemija (Tablica 5. Terapija Liječenje je nadomjesno. promjene na jeziku sa atrofičnim papilama crvenilom i pečenjem. Prava perniciozna anemija dječje dobi javlja se veoma rijetko. Izražen je nedostatak apetita.

100 do 200µg folata dnevno dati će dobar odgovor. Folna kiselina je obično djelotvorna peroralno. Eritrociti su strukturalno normalni. pa se čak dobro resorbira i u malapsorpcionim bolestima. HEMOLITIČKA ANEMIJA To je stanje. a retikulocitna kriza nastupa trećeg i četvrtog dana. što može biti uzrokovano aktivacijom makrofaga zbog patološkog imunološkog procesa na eritrocitu ili zbog promjena u strukturi membrane eritrocita. kod kojeg je skraćen poluživot eritrocita zbog pojačane razgradnje istih. Normalizacija hemoglobina može se očekivati za 6 do 8 tjedana. Rezultat je hemolitička bolest. dok korpuskularne mogu biti stečene ili prirođene (8). vezanjem komplementa na memebranu ili ekstravaskularno pomoću makrofaga. Oporavak je brz. B12 vitamin primjenjuje se intramuskularno 1000µg dva puta tjedno. Imune hemolitičke anemije 17 . djelovanjem toksina. međutim mogu pogoršati neurološke simptome. koje mogu biti izazvane imunim ili neimunim faktorima i intrakorpuskularne koje nastaju zbog defekata u eritrocitu. koja ako nije kompenzirana rezultira anemijom. Ekstrakorpuskularne anemije uvijek su stečene. Razaranje eritrocita može nastati intravaskularno i može biti uzrokovano traumatskim oštećenjem eritrocita. Hemolitičke anemije dijelimo na ekstrakorpuskularne. tako da su kontraindicirane u terapiji bolesnika sa B12 deficitom.B12 deficitom.

Primjer su hemolitička bolest novorođenčeta i hemolitičke reakcije. Rh). hemoglobina (hemoglobinopatije) ili nastaju zbog poremećaja metabolizma eritrocita (enzimopatije). a rijeđe IgA. koju karakteriziraju loptasti mali eritrociti. bifazičnu hemolizu. Nazivamo ih inkompletnim ili toplim antitijelima i nalaze se kod 70% AIHA. Oštećene eritrocite iz cirkulacije odstranjuje monocitno-makrofagni sistem. IgM obično uzrokuju in vitro aglutinaciju i vežu se na temperaturi ispod 20°C. U bolesnika sa autoimunom hemolizom možemo naći: AIHA sa inkompletnim toplim antitijelima. Simptomi bolesti mogu biti vrlo teški. Anemije vezane uz defekte membrane eritrocita Hereditarna sferocitoza je najčešća nasljedna hemolitička anemija.Imune hemolitičke anemije mogu biti izoimune ili autoimune. Nazivamo ih kompletna ili hladna antitijela (10). s hladnim aglutininima i hemolizinima. IgG antitijela ne aglutiniraju eritrocite in vitro i njihov termalni optimum je oko 37°C(9). Autoimune hemolitičke anemije (AIHA) su uzrokovane imunoglobulinima klase IgG i IgM. Autoimuna hemoliza klasificira se u tri grupe na temelju termalne reaktivnosti antitijela. čija je mambrana fragilnija zbog manjka ili 18 . Ova antitijela uz pomoć komplementa oblažu i oštećuju membranu eritrocita. Intrakorpuskularne hemolitičke anemije su urođene i vezane su uz defekte membrane (membranopatije).Izoimune hemolitičke anemije nastaju zbog neslaganja krvnih grupa (AB0. ako vrijednosti hemoglobina brzo padaju. s toplim hemolizinima.). sa inkompletnim toplim antitijelima i toplim hemolizinima. koje nastaju nakon transfuzije krvi (Tablica 6.

Anemija zbog poremećaja metabolizma eritrocita Najčešći je nedostatak enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.stvaranja nestabilnog spektrina unutar membrane. a ekspresija ovisi o veličini nedostatka spektrina. oksidacijski stres. Terapija izbora u težim oblicima bolesti je splenektomija. Talasemija minor je heterozigotna. Talasemija intermedija je srednje teškog stupnja i ne zahtijeva liječenje transfuzijama. Hemoglobinopatije Nastaju zbog stvaranja patoloških hemoglobina (kvalitativni) ili poremećaja u stvaranju normalnih hemoglobina (kvantitativni). pneumokoknom i hemofilus influence vakcinom. koji se nasljeđuje spolno vezano. Bolest se nasljeđuje autosomalno dominantno. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike kronične hemolitičke anemije sa splenomegalijom i nalazom sferocita u razmazu periferne krvi. koja se pojavljuje u slučaju da su oba roditelje prenosioci talasemije i potpuni je nedostatak ili se stvara samo mala količina beta-lanaca. a s obzirom da su ovi eritrociti posebno osjetljivi na oksidanse nastaje njihova brza hemoliza. Najčešće se manifestira hemolitičkim krizama nakon uzimanja nekih lijekova ili tvari kao što je bob. Kvantitativni poremećaj u stvaranju alfa i beta globinskih lanaca očituje se kliničkom slikom talasemije. Ovi lijekovi i tvari uzrokuju denaturaciju hemoglobina tzv. Poluživot eritrocita je skraćen. 19 . pa se iz istog razloga bolest zove favizam. Razlikujemo talasemiju major. obično je bez simptoma. koja se ne preporuća kod djece prije sedme godine života. Prije splenektomije obavezno je cijepljenje dijece meningokoknom. sa minimalnim poremećajem crvene krvne slike.

McDavid S. pa se bolesnici često splenektomiraju. 1984: 115-46. Mosby Company. Blood Diseases of Infancy and Childhood. Anemije zbog poremeĆaja u sazrijevanju U: Hematologija. Lukens JN.Kod nas se susreće beta talasemija. Woodruff C. Princeton. J Pediatr 1977. 1998: 118-22. Toronto.. Iron nutrition in the brest-fed infant. Školska knjiga-Zagreb. Labar B. Iron metabolism and iron deficiency anemia. 2.V. Eritrociti hemoliziraju u slezeni. The C. 3. 20 . McMillan CW. LITERATURA 1. Hauptman E i sur. St.90:36.Louis. U: Miller DR. Latham C. Baehner RL. Kod teških anemija indicirana je transplantacija koštane srži (11).W.

stomatocitoza. 5. Školska knjiga Zagreb. Classification of the anemias based on etiology 1.4 .4. Miyazaki E. Unutarstanični ili unutrašnji defekti. Pathobiology 1992. 2. Blood 1992. obično hereditarni 2.2. 1998. Kiss JE.16 No.Weatherall D. Nitsu Y.1. Autoimmune hemolytic anemia.1. Weiss G.1. Hauptman E i sur. Immunohematologic disorders. 7. Podjela anemija prema etiologiji Table 1. 10. unutrašnji vanjski Intenzivna destrukcija 2. Wachter H. Bomford AB. Labar B. Bone marrow transplantation for thalassemia and other inherited disorders of hemoglobin. Aurer I. 1992. Vol 278(22):1982-1992. Linkage of cell-mediated immunity to iron metabolism. Engelfriet CP. 1.19:1468-1475. Kobune M. xserocitoza) 21 .29:3-12. 11. Anemije. JAMA 1997. 60:10-18. Tablica 1. Overbeeke MAM. Munro HN. defekti membrane (sferocitoza. Kato J. 116-117. Immunology Today 1995.8:1379-81. eliptocitoza.Winkelstein A. 6. Semin Hematol. Kogho Y.10:495-99.1. Anemija kroniČne bolesti U: Hematologija. Vol.Vol. 8. Fuchs D. Medicus 1995. Hepatology 1994. Gubitak krvi: akutan ili kroničan 1.Br 2/3:125-139. von dem Borne AEG Kr et al. 9.

bakar. B12. imuni mehanizmi) infiltracija abnormalnim stanicama ili nadomještanje (maligne bolesti.2.2.2. strukturalne anomalije (sickle cell anemia.1. defekti enzima (glukoza 6-fosfat dehidrogenaze. endokrinim i kroničnim upalnim bolestima. piruvat kinaze) 2. askorbinska kiselina. HbC bolest.1.2.3. neimunimehanizmi mikroorganizmi (bakterije. riboflavin) depresija ili inhibicija koštane srži ( infekcija.uremički sindrom. anomalije sinteze ( talasemija sindromi) 2. TTP. hemolizini) kemijske i fizikalne tvari (teški metali) sindrom fragmentacije eritrocita (umjetni zalisci. deficit supstanci potrebnih za stvaranje eritrocita i hemoglobina ( željezo. maligne bolesti) splenomegalija i hipersplenizam 3.bakterijski toksini.2.1. Smanjena ili oštećena produkcija 3.1. .3.5. 3. opekotine. defekti hemoglobina 2. 22 3. mielofibroza) sekundarno oštećenje koštane srži udruženo sa infekcijom. fizikalni agensi metabolički produkti. bolesti nestabilnog hemoglobina) 2. DIK. arterijski presadak. Izvan stanični faktori 2. paraziti. kemikalije. bubrežnim.1. piridoksin.2.2.4. 3. folna kiselina.1. jetrenim. hemolitičko. imuni mehanizmi: AIHA uzrokovana toplim antitijelima AIHA uzrokovana hladnim antitijelima aloimune hemolitičko transfuzijske reakcije hemolitička bolest novorođenčeta hemolize uzrokovane lijekovima alogena transplantacija koštane srži 2. osteopetroza.4. meningokokna sepsa) sekundarne udružene sa akutnom ili kroničnom infekcijom (bolesti bubrega i jetre.

III. dizeritropoeza: inefektivna eritropoeza 3.1.5.2.5. Hereditarna eliptocitoza 23 . bolesti membrane 1. IV 3. Classification of the hemolytic diseases 1.1.5.3.1. Unutrašnji defekti eritrocita 1.1.2. primarna tip I.1. Hereditarna sferocitoza 1. II. defekti sinteze hema i globina) Tablica 2. Podjela hemolitičkih bolesti Table 2. sekundarna (nutricionalna.

3. toksini.1. immune 2. uvečana slezena 2. Talasemija sindromi 1. maligne bolesti (limfomi) 2.3.2. Hemoglobinopatije (S.2.4. kolagene vaskularne bolesti (sistemski lupus eritematodes) 2.2. 24 .1.1. bolesti hemoglobina 1.2.4. C.4.5. vaskulitis 2.3.5.4. nutricionalni defekti 1.1. bolesti enzima 1.3.2.6.1. traumatska ili mikroangiopatska hemolitička anemia 2. imuni kompleksi. udružena sa infektivnom bolesti (inf. vitamin E 2.4. kemikalije 2. diseminirana intravaskularna koagulacija 2.4. deficit enzima Embden-Meyerhofovog puta (piruvat kinaze. mononukleoza.6.3. vezana uz lijekove (hapteni. folna kiselina 1. vitamin B12 1. deficit enzima pentoza fosfatnog šanta (G-6-PD) 1. maligna hipertenzija Tablica 3.2.4.2.1.1.1.1.4. srčani zalisci 2. D) 1.3.2.7. teške opekotine 2.3. Hereditara stomatocitoza 1. transfuzijske reakcije) 2.3.1.1.3. mikoplazma pneumonije) 2.3.3. hemolitičko uremički sindrom. trombotička trombocitopenička purpura 2.3.1. penicilin) 2.3.1. heksokinaze) 1. željezo 1. autoimuna hemolitička anemija (topla IgG i hladna IgM antitijela) 2.3.2.2. Podjela anemija prema morfologiji Table 3.1. Vanjski defekti eritrocita 2.3. Bolesti nestabilnog hemoglobina 1. izoantitijela (fetalna eritroblastoza.3.

1. ekstrakorpuskularne) deficiti mase eritrocita i hemoglobina: kronične bolesti. endokrine bolesti. 4.3. 1. 4.4. 4.2. splenomegalia. toxični agensi.2.8.1.1. deficiti mase eritrocita i hemoglobina: kronične bolesti.7. vitamina C uzimanje antikonvulzivnih lijekova i antimetabolita folne kiseline aplazija ili hipoplazija koštane srži. idiopatska pulmonalna 25 . 4. makrocitna normokromna 4.6. malignitet. 4. mikrocitna hipokromna anemia 3.Clasification of the anemias based on morphology 1. toxični agensi. splenomegalia.2.3.4. 4. Diamond Blackfan sindrom.1. 1. 4. 3. endokrine bolesti. uremija.9. udružena sa retikulocitozom kao odgovor koštane srži na hemolizu ili hemoragiju udružena sa infiltracijom koštane srži infestacija Diphyllobothrium latum nedostatak željeza talasemija sindromi kronična trovanja ostalo: vitamin B6 abnormalnosti. sideroblastična anemia. folne kiseline. normocitna normokromna 1. 4. mikrocitna normokromna 2. malignitet. perniciozna anemia megaloblastična anemija djetinjstva gastrointestinalne abnormalnosti dijetalni deficit vitamina B12. hemosideroza 4. akutni gubitak krvi hemolitičke anemije (intrakorpuskularne. oštećenje koštane srži 3.3.5. familjarna hipokromna mikrocitna anemia. 3. 3. oštećenje koštane srži 2.

2. loša apsorpcija željeza ( celijakija. Uzroci nedostatka željeza Table 4.3. resekcija želudca. smanjeni unos željeza zbog dijete 2.1.1.2. Gubitak krvi 3. dvanaesnika i crijeva) 3.3. Etiologic factors in iron deficiency Povećane fiziološke potrebe 1.Tablica 4.4. 2. gastrointestinalno krvarenje fetalno maternalna-transfuzija hemoglobinurija 1. rast u dojenačkoj dobi 1. rast u adolescenciji 1. 3. menstrualno krvarenje 1.1. trudnoća Smanjen unos željeza 2. 3. 26 .2.

defektna apsorpcija 1. neadekvatan unos 2.3.1.4. Uzroci megaloblastične anemije Table 5. metaboličke bolesti B12 vitamina 2.2. The causes of megaloblastic anemia 1.2.4.2. defektna apsorpcija 2.Tablica 5.3. Nedostatak B12 vitamina 1.2.2. povećane potrebe 2. Nedostatak folne kiseline 2. defektni transport 1. stećene bolesti DNA sinteze 27 . kongenitalne bolesti DNA sinteze 3.1. Ostalo 3. metaboličke bolesti 3. neadekvatan unos 1.2. nedostatak unutrašnjeg faktora 1.1. crijevna malapsorpcija 1.1.

3. Sekundarna udružena uz neinfektivne bolesti 4. penicilinski tip) 4. topla antitijela (bolesti vezivnog tkiva. tifoid) Hladna antitijela -mikoplazma pneumonije -infekciozna mononukleoza BifaziČna hemoliza (ospice. mumps. kongenitalni sifilis) 2. Classification of the immune anemias based on etiology 1. imunodeficijencije) 28 . infekciozna mononukleoza. poliomielitis.Tablica 6.3. topla antitijela (bolest imunih kompleksa. 2. maligne bolesti.2. imunizacija (DPT. hepatitis.1. Postinfekcijske ili post imunizacijske 2. Idiopatske nedefiniranog uzroka ili bolesti Obično su vezane uz topla antitijela 2.1.1. varičele. Podjela imunohemolitičkih anemija prema etiologiji Table 6. Topla antitijela CMV. Vezana uz lijekove 3.

hladna antitijela (maligne bolesti limfoidnog tkiva) 29 .4.2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful