REPOBLIKAN'I MADAGASIKARA

Tanindrazana - Fahafahana - Fandrosoana

--ooOoo--

MINISTERE DE LA SANTE
ET DU PLANNING FAMILIAL

Politique Nationale de Santé

Version 27 Juin 2005

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Sommaire
Liste des abréviations ............................................................................................................................3
Liste des annexes ...................................................................................................................................6
Avant-Propos .........................................................................................................................................7
Introduction ...........................................................................................................................................8
1. Analyse de la situation ....................................................................................................................10
1.1 Contexte socio-économique ........................................................................................... 10
1.2 Cadre d’analyse et de conceptualisation de la Politique Nationale de Santé ................. 10
1.3 Etat de santé de la population et progrès vers les ODM ................................................ 11
1.3.1 - Santé de la mère et de l’enfant .............................................................................. 11
1.3.2 - Maladies transmissibles ........................................................................................ 13
1.3.3 - Maladies non transmissibles ................................................................................. 15
1.3.4 - Eau, Assainissement et environnement................................................................. 16
1.3.5 – Planning Familial ................................................................................................. 16
1.3.6 - Sécurité sanitaire et qualité des denrées alimentaires ........................................... 17
1.4 Le Système National de Santé........................................................................................ 18
1.4.1 - Le cadre législatif.................................................................................................. 18
1.4.2 - Le système national de santé................................................................................. 18
1.4.3 - Organisation et fonctionnement du système de santé ........................................... 20
1.4.4 - Les Médicaments, produits sanguins et les consommables médicaux ................. 22
1.4.5 - Ressources humaines pour la santé....................................................................... 23
1.4.6 - Financement du secteur santé ............................................................................... 24
1.4.7 - Recherche en santé................................................................................................ 25
1.4.8 - Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) appliquées au
système de santé ............................................................................................................... 26
1.4.9 - Le système d’Information Sanitaire...................................................................... 26
1.4.10 - Système de suivi et évaluation ............................................................................ 27
1.4.11 - Partenariat ........................................................................................................... 27
1.5 Conclusion...................................................................................................................... 28
2. Vision, Valeurs et Objectifs.............................................................................................................28
2.1 La vision ......................................................................................................................... 29
2.2. Valeurs et principes ....................................................................................................... 29
2.3 Objectifs : ....................................................................................................................... 29
3. Les axes stratégiques de la Politique Nationale de Santé..........................................................29
3.1. Survie de la mère et de l’enfant..................................................................................... 30
3.1.1.- Maternité à Moindre Risque ................................................................................. 30
3.1.2.- Santé de l’enfant ................................................................................................... 30
3.1.3.- Santé scolaire ........................................................................................................ 31
3.1.4.- Planning Familial .................................................................................................. 31
3.1.5.- Lutte contre la malnutrition des groupes vulnérables (enfants et femmes en âge de
procréer) ............................................................................................................................... 32
3.2. Lutte contre les maladies............................................................................................... 32
3.2.1.- Lutte contre les maladies transmissibles............................................................... 32
3.2.2.- Lutte contre les maladies non transmissibles........................................................ 33
3.3. Protection de la santé et promotion des comportements sains ...................................... 34
3.3.1 - Eau, assainissement et environnement.................................................................. 34
3.3.2.- Contrôle de la sécurité sanitaire et de la qualité des denrées alimentaires .......... 34
3.3.3 - Santé au travail...................................................................................................... 35
3.3.4.- Gestion des risques et catastrophes....................................................................... 36
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3.3.5.- Lutte anti-tabac ..................................................................................................... 36

3.3.6 - Lutte contre la toxicomanie à l’alcool et aux drogues .......................................... 37
3.4. Renforcement du système de santé ............................................................................... 37
3.4.1 - Décentralisation du système de santé et organisation/gestion des différents
niveaux ............................................................................................................................. 37
3.4.2 - Amélioration de la couverture sanitaire et de la qualité des services ................... 38
3.4.3 – Développement des ressources humaines ............................................................ 39
3.4.4.- Renforcement du financement du secteur santé.................................................... 39
3.4.5 - Politique Hospitalière............................................................................................ 39
3.4.6.- Suivi- évaluation et système d’information et de communication........................ 40
3.4.7 - Développement du partenariat .............................................................................. 42
3.4.8.- Recherche en santé................................................................................................ 42
4. CONCLUSION................................................................................................................................44
ANNEXES ...........................................................................................................................................45

Liste des abréviations

ACD Atteindre Chaque District

ACT Artemisinin Combination Therapy
AME Allaitement Maternel Exclusif
BCG Bacille de CALMETTE ET GUERIN
BIT Bureau International du Travail
BSD Bureau de Santé de District
CDT Centres de Diagnostic et de Traitement
CCV Contraception Chirurgicale Volontaire
CDMT Cadre des Dépenses à Moyen Terme
CHD Centre Hospitalier de District niveau I et II
CHR Centre Hospitalier Régional
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CPN Consultation Pré-Natale
CREDES Centre de Recherche et d’Etudes pour le Développement Sanitaire
(Commission des Communautés Européennes)
CRENI Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive
CSB Centre de Santé de Base
CT Centre de Traitement
DAAF Direction des Affaires Administratives et Financières
DLMT Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles
DS District Sanitaire
DSRP Document de Stratégie de la Réduction de la Pauvreté
DTC3 Diphtérie-Tétanos- Coqueluche (3ème injection)
DTCHépB Diphtérie-Tétanos- Coqueluche – Hépatite B
ECG ElectroCardioGraphie
EDS Enquête Démographique et Sanitaire
EMAD Equipe de Management District
EPM Enquête pour Ménage
FE Fonds d’Equité
FIB « Fahasalamana Iraisam-Bahoaka » (Initiative de Bamako)
FNUAP Fonds des Nations Unies en matière des Activités pour la Population
GIVS Global Immunization Vision and Strategy
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GTZ Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit

(Coopération Technique Allemande)
HiB Haemophilus influenzae type b
HTC Hautes Terres Centrales
IEC Information – Education – Communication
IEC/CCC Information – Education – Communication /
Communication pour le Changement de Comportement
INSTAT Institut National de la Statistique
IRA Infections Respiratoires Aiguës
ISF Indice Synthétique de Fécondité
IST Infection Sexuellement Transmissible (ex-MST)
DIRDS Direction Inter Régional du Développement Sanitaire
MS Ministère de la Santé
LCQM Laboratoire de Contrôle de Qualité des Médicaments
LQAS Lot Quality Assurance Sampling
ODM Objectifs de Développement du Millénaire
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ORSTOM Institut français de Recherche scientifiques pour le Développement
ONG Organisation Non Gouvernementale
PCD Plan Communal de Développement
PCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant
PDD Plan de Développement de District
PEV Programme Elargi de Vaccination
PF Planning Familial
PFA Paralysie Flasque Aiguë
PGE Politique Générale de l’Etat
PIB Produit Intérieur Brut
PMA Paquet Minimum d’Activités
PNS Politique Nationale de Santé
PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement
POLIO Poliomyélite
PRD Programme Régional de Développement
RMA Rapport Mensuel d’Activités
SIDA Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise
SIG Système d’Information pour la Gestion
SINTIC Service de l’Informatique et de l’Information et de la Communication
SMI Santé Maternelle Infantile
SMI/PF Santé Maternelle et Infantile/ Planning Familial
SMIR Surveillance Intégrée des Maladies et la Riposte
SONU Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence
SONUC Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Complets
SONUB Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence de Base
SP Sulfadoxine-pyriméthamine
SSD Service de Santé de District
SSME Service de la Santé de la Mère et de l’Enfant
SSSD Service de la statistique Sanitaire et Démographique
SV Service de la Vaccination
TCV Taux de Couverture Vaccinale
TIC Technologies de l’Information et de la Communication
TPI Traitement Présomptif Intermittent
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UNFPA Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de Population
UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
USAID United states Agency of International Development
VAR Vaccin antirougeoleux
VAT Vaccin Antitétanique
VPO Vaccin antipoliomyélite
VIH Virus d’Immunodéficience humaine
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Liste des annexes

Annexe 1 : PMA CSB

Annexe 2 : PMA CHD
Annexe 3 : Le système de Santé
Annexe 4 : Organisation du système au niveau communautaire
Annexe 5 : Prise en charge des pauvres
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Avant-Propos

L’adage malgache « ny fahasalamana no voalohan-karena » (la santé est la première

des richesses) démontre que la santé est à la fois la base et la finalité du développement d’un
pays. Le Ministère de la Santé et du Planning Familial, l’ayant adopté, se propose d’améliorer
l’accès des malgaches aux services de santé de qualité tout en les protégeant des maladies. Cet
objectif est atteint par la réactualisation de la Politique Nationale de Santé actuelle.

A cette fin, le Ministère, en collaboration avec ses partenaires, a élaboré le présent

document en tenant compte de la vision « Madagascar Naturellement », du Document de
Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté et des Objectifs pour le Développement du
Millénaire.

J’espère que, grâce à ce document, le Malagasy en bonne santé physique, spirituelle et

mentale vivant dans un milieu naturel protégé et entretenu ainsi que dans une ambiance de
solidarité, participe pleinement au développement économique du pays.
Enfin, j’adresse mes sincères remerciements à tous ceux qui ont contribué à
l’élaboration de ce document de Politique Nationale de Santé.
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Introduction

Tout pays veillant à améliorer l’état de santé de sa population dispose d’une politique
de santé claire et servant de référence et d’orientation pour leurs actions de développement
sanitaire. Une telle politique permet de garantir à tout un chacun un niveau de santé qui lui
permet de mener une vie socialement et économiquement productive.

Sur le plan international, les Objectifs Sanitaires du Développement du Millénaire (ODM),

notamment les Objectifs relatifs à la mortalité infanto-juvénile, la mortalité maternelle et la
lutte contre les grandes endémies, ainsi que les orientations internationales arrêtées à ABUJA,
Nigeria, servent de guide au contenu de la Politique Nationale (PNS) du Pays, tout en tenant
compte des spécificités locales. A Madagascar, les documents de référence comme la « Vision
Madagascar Naturellement », le DSRP révisé, la Politique Générale de l’Etat ont été
considérés comme les fondements de ce Document de Politique Sanitaire pour les 5
prochaines années (2006-2010).

Les réformes économiques et sociales requises après l’adoption de ces Documents

internationaux et nationaux impliquent que soient élaborées et mises en œuvre des stratégies
rigoureuses pour la protection de la santé de la population notamment les pauvres et les
groupes les plus vulnérables. En outre, ce document de politique, tenant compte des autres
politiques sectorielles, est appelé à suivre un processus dynamique.

Le présent Document de Politique Nationale, qui définit, sur la base d’une analyse de
la situation actuelle du pays, la vision, les objectifs généraux ainsi que les axes stratégiques
pour les années à venir, est appelé à jouer ce rôle essentiel de référence et d’orientation.
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1. Analyse de la situation

1.1 Contexte socio-économique

Durant les cinq dernières années, Madagascar a connu des changements politiques
significatifs et des catastrophes naturelles importantes. La crise politique du premier semestre
2002 a engendré une désorganisation économique et sociale, caractérisée par une chute de la
croissance de l’ordre de moins 12%, qui aboutit à l’aggravation du phénomène de pauvreté et
de vulnérabilité. Malgré une relance post-crise très importante de la croissance (9,8%), le PIB
par personne et par an était estimé à 339 US$ en 2003, avec une disparité considérable entre
le quintile le plus riche (revenu moyen de 2000 US$) et les deux quintiles les plus pauvres
(respectivement 204 US$ et 362 US$).1
Malgré cette relance de l’économie, le ratio de pauvreté n’a guère diminué, passant de 80,7%
en 2002 à 73,6% en 2003. Selon les milieux, l’écart de l’incidence de la pauvreté reste
considérable : le taux de pauvreté en milieu rural est de 86,4% en 2002, soit une différence de
24,8 points avec le taux de pauvreté en milieu urbain. L’atteinte de l’objectif d’un ratio de
35% en 2015 (ODM 1) est potentiellement réalisable, à condition que le taux de croissance
économique soit d’au moins 8% par an et le cadre macro-économique, fiscal et financier
stable et cohérent.2

1.2 Cadre d’analyse et de conceptualisation de la Politique Nationale de Santé

L’approche adoptée est une analyse de l’état de santé, de l’organisation du système, de son
fonctionnement ainsi que de sa gestion et de son financement à l’aide d’un cadre conceptuel
s’articulant autour de deux axes principaux :
- d’une part, l’amélioration de la santé : cadre d’analyse de l’état de santé de la
population, des déterminants de santé ainsi que des problèmes sanitaires et des besoins
qui en découlent ;
- d’autre part, l’amélioration de la gestion du système et la mise en œuvre des mesures
d’accompagnement : cadre qui détermine les différents aspects organisationnels du
système de santé ainsi que les outils de mise en œuvre de la stratégie.

Afin de respecter la logique de ce cadre conceptuel et de mettre en exergue les objectifs

sanitaires, y compris l’atteinte des ODM relatifs au secteur, le corps du document se scinde en
trois parties : la première s’intéresse à l’axe relatif à l’amélioration de la santé ; la deuxième
aux objectifs en matière de santé et la troisième à l’amélioration de la gestion et à la mise en
œuvre.

1
Madagascar est classé parmi les pays à revenu faible (12ème dernier rang). Rapport sur le développement dans
le monde 2003, Banque Mondiale.
2
Rapport sur les objectifs du millénaire pour le développement 2004, INSTAT.
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1.3 Etat de santé de la population et progrès vers les ODM

1.3.1 - Santé de la mère et de l’enfant

L’analyse de la situation réalisée en novembre 2004 sur la base des informations fournies par
EDS III ne montre pas de changement significatif du ratio de mortalité maternelle - de 488 à
469 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes entre 1997 (EDS II) et 2003 (EDS III).
En 2003, les causes de mortalité maternelle hospitalière au niveau des CHU, CHR et CHD
sont à 90% dominées par les pathologies obstétricales, dont 19% d’accouchements
dystociques et 7% de complications liées aux avortements.3 Ces résultats montrent que, bien
que 74.8% des femmes enceintes ont eu au moins 2 contacts au cours de leur grossesse en
2002 (EDS 2003), la prise en charge au moment de l’accouchement par un personnel qualifié
se réduit à 51.3%, dont 29% dans une formation sanitaire publique4. La mortalité maternelle
est donc surtout liée à un faible taux d’accouchements en milieu assisté et aux problèmes
nécessitant une référence.
L’atteinte de l’objectif du millénaire concernant la réduction de la mortalité maternelle (ODM
5 : 199 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes) est très compromise sans un
renforcement très important du programme de Maternité à Moindre Risque.
Pour la mortalité néonatale, le taux est passé de 40 décès néonatals (EDS II) à 32 (EDSIII)
pour 1.000 naissances vivantes, soit une réduction de 20%. Elle reste néanmoins un problème
de santé publique, représentant 33% des décès parmi les enfants de moins de cinq ans. Les
trois causes principales de décès néonatals sont d’origine infectieuse (34 %), dus à la
prématurité (28%) et enfin à l’asphyxie (25%).5 Cette situation montre que, malgré un ratio
théoriquement acceptable pour les CSB, CHD I et CHD II, respectivement un CSB ou CHD1
pour moins de 9.700 habitants (norme 1 pour 10.000 pour les SONUB) et un CHU, CHRR ou
CHD2 pour 265.182 habitants (norme 1 pour 500 000 pour les SONUC), les Soins
Obstétricaux et Néonatals d’Urgence ne sont pas satisfaisants. L’insuffisance en équipements
pour SONUB et SONUC et en personnel qualifié, la faiblesse de la référence en sont les
principales raisons.

Par contre, la dernière enquête EDSIII 2003-2004 révèle une réduction remarquable de la
mortalité infanto-juvénile - de 164 (EDS 1997) à 94 pour 1.000 naissances vivantes, soit une
réduction de 43% - et de la mortalité infantile - de 99 à 58 pour 1.000 naissances vivantes
entre 1997 et 2003. Les trois principales causes de mortalité hospitalière, à savoir les IRA, le
paludisme et la diarrhée, totalisaient 68% des décès chez les moins de 5 ans en 2001, 54% en
2002 et 51% en 2003-2004 et ce, sur une toile de fond de malnutrition chronique (40 % chez
les enfants de moins de 3 ans en 2003).6
La couverture en distribution semestrielle de vitamine A chez les moins de 5 ans (76%)
depuis 1998, l’augmentation de la couverture vaccinale, la campagne nationale de vaccination
antirougeoleuse, et la disponibilité en produit pour purifier l’eau à travers le marketing social
ont, très probablement, largement contribué à cette réduction (voir tableau 1).

En ce qui concerne l’atteinte de l’ODM 1 dans son volet de lutte contre la malnutrition, il y a
lieu de renforcer les stratégies à base communautaire étant donné que les indicateurs de
nutrition ne se sont guère améliorés au cours des dix dernières années.
3
Annuaire statistique 2003, MSPF.
4
Une proportion importante des accouchements à domicile sont assistés pas des agents des services publics
5
Travaux de Lancet 2005 Madagascar
6
Annuaire statistique 2003, MSPF
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Tableau 1. Déterminants de la mortalité infantile et juvénile

Indicateurs 1997 2003 Evolution

Intervalle inter génésique (médiane) 29 33 14%

Age médian de la 1ère naissance (25-49 ans) 19.5 20.4 5%

Allaitement exclusif pour les moins de 6 mois 48 67 40%

Vaccination (DCT3) 48 61 27%

Vaccination (tous vaccins) 36 53 47%

Supplémentation en vitamine A 4 76 1800%

Prévalence de la diarrhée 27 10 -63%

% enfants soignés pour la diarrhée 63 58 -8%

Modérément et sévèrement anémié 49 34 -31%

Taille pour age (inférieur à deux ET) 48 48 0%

Poids pour age (inférieur à 2 ET) 40 40 0%

Sources: EDS 1997, 2003.

L’atteinte de l’objectif de réduction de la mortalité infanto-juvénile (ODM 4 : 68 décès pour

1.000 naissances vivantes) semble réalisable si les acquis en matière de vaccination et de
PCIME clinique et communautaire se poursuivent, la lutte contre les maladies infectieuses de
l’enfance et la malnutrition s’améliore et la propagation du VIH/SIDA régresse.

Les résultats de l’EDS 2003-2004 montrent néanmoins que les indicateurs sanitaires - qu’il
s’agisse d’indicateurs de résultats (mortalité néonatale, infantile ou infanto-juvénile) ou
d’indicateurs d’accès et d’utilisation des services de santé publics, en préventif ou en curatif -
sont très significativement plus mauvais pour les deux ou trois quintiles les plus pauvres
(entre 40 à 60% de la population) que les quintiles les plus aisés, variant du simple au triple.
Des inégalités existent également entre régions (zones urbaines et rurales) et en fonction du
niveau d’instruction. Ainsi, la mortalité infantile, de 33‰ pour le quintile le plus riche,
s’élève à 86,7‰ pour le quintile le plus pauvre, et est significativement plus faible en zone
urbaine (43‰ ; 27‰ pour la capitale) qu’en zone rurale (76‰). De même, la mortalité
infanto-juvénile varie également entre 49,4‰ et 141,8‰ en fonction du niveau de pauvreté.
La couverture vaccinale pour le DTC3, qui s’élève à 91% pour le quintile le plus riche, n’est
que de 39% pour le quintile le plus pauvre, et est également sensiblement plus faible en zone
rurale qu’en zone urbaine (57,4% contre 80% ; 94% à Tana).
De telles disparités sont encore notées par exemple pour la supplémentation en vitamine A -
plus élevée : (i) en milieu urbain (84%) qu’en milieu rural (74%) ; (ii) pour le quintile le plus
riche (90%) que pour le plus pauvre (67%) ; et (iii) pour le quintile le mieux éduqué (90%
contre 61%) – ainsi que pour le traitement des infections respiratoires, la fréquence des
accouchements assistés et des accouchements par césarienne, etc.
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1.3.2 - Maladies transmissibles

Les maladies transmissibles sont un problème majeur de santé publique, à l’origine en 2003
d’environ 25% des décès hospitaliers et de 52,4% des consultations externes dans les CSB
(parmi les dix premières causes de morbidité).

1.3.2.1 – Les maladies transmissibles ciblées par les ODM

Le paludisme frappe la quasi-totalité du territoire avec une transmission stable et pérenne

dans les régions côtières, et saisonnière et instable sur les hautes terres centrales (HTC) et
dans le Sud sub-désertique. Il représente la deuxième cause de morbidité à Madagascar, étant
responsable de 18,8% des consultations externes dans les formations sanitaires du pays en
2003, soit 2.114.400 cas présumés (fièvre avec suspicion de paludisme). Le paludisme est
également la première cause de mortalité, en particulier chez les enfants de moins de cinq ans
et les femmes enceintes : sur les 10.359 cas graves admis dans les Centres Hospitaliers de
District de niveau II (CHD II), 759 décès ont été enregistrés en 2003, dont plus de la moitié
parmi les enfants de moins de cinq ans. Outre les campagnes d’aspersion d’insecticides intra
domiciliaires effectuées sur les Hautes Terres, les mesures préventives dans la lutte contre le
paludisme incluent l’utilisation de masse des moustiquaires imprégnées pour les enfants de
moins de 5 ans et les femmes enceintes (en 2003 : 39% des ménages dormaient sous
moustiquaire, la plupart n’étant pas imprégnées d’insecticides), la chimioprofilaxie
(Traitement Présomptif Intermittent) chez les femmes enceintes avec le Sulfadoxine-
pyriméthamine (SP) et la prise en charge correcte des cas. Depuis la découverte d’un niveau
de résistance à la chloroquine dépassant le seuil toléré par l’OMS, le pays étudie
l’introduction d’un traitement alternatif à base d’artémisinine.

L’incidence annuelle de la tuberculose est d'environ 20.000 cas. Ce chiffre, déjà relativement
élevé, reste au-dessous de la réalité, le taux de dépistage étant estimé à seulement 62%. Le
Programme de lutte se heurte à deux écueils majeurs qui sont un faible taux de guérison
(72%) et un taux élevé de perdus de vue (17%). La méconnaissance de la maladie par la
population, la faible capacité des prestataires de soins à prendre correctement en charge les
tousseurs chroniques et les malades tuberculeux et le manque de coordination des activités
sont autant de difficultés supplémentaires. La décentralisation des Centres de Diagnostic et de
Traitement (CDT) et des centres de microscopie, la participation communautaire dans la
mobilisation sociale, et le renforcement du suivi et de l’évaluation des activités figurent parmi
les mesures prises pour redresser la situation.

Enfin, malgré une prévalence encore relativement basse (0,95% d’après les résultats de
l’enquête nationale de 2003 chez les femmes enceintes7 et par conséquent plus faible pour
l’ensemble de la population), le VIH/SIDA constitue sans nul doute une menace grave pour
la santé publique malgache, compte tenu de la prévalence élevée des Infections Sexuellement
Transmissibles (IST) et l’existence de nombreux comportements sexuels à risque (rapports
non protégés, multi partenariat), faisant craindre une évolution explosive de l’épidémie : en
2002, la prévalence des IST a été estimée à 14%8. Le taux de syphilis active chez les femmes
enceintes est de 8%, de 6.3% dans la population générale9, et de 28.3% chez les travailleurs
7
8
Madagascar Common Country Analysis 2003
9
DHS 2003-2004
 - 14-

du sexe10. Ce tableau est inquiétant, sachant que la séroprévalence du VIH a quadruplé en 10

ans chez les porteurs d’IST. En outre, la capacité de prévention et de prise en charge est
insuffisante dans les milieux de soins (sécurité transfusionnelle et des injections, gestion des
déchets médicaux, formation et disponibilité des agents de santé, faible taux d’accessibilité
aux soins). Selon les estimations actuelles, il y aurait au moins 35.000 séropositifs à
Madagascar. Or seulement 59 cas cumulés de SIDA maladies et 226 cas séropositifs ont été
notifiés entre 1987 et mai 200311. Madagascar est donc en premier lieu confronté au problème
de l’identification des malades.
Les projections de séroprévalence d’ici 2015 oscillent entre 3 et 15%. Pour empêcher une
explosion de l’épidémie, des mesures énergiques ont été prises, concrétisées notamment par
un engagement politique fort et une mobilisation multisectorielle poussée aux différents
niveaux. En 2002, le Président de la République a fait de la lutte contre le VIH/SIDA une
priorité en créant notamment le « Conseil National de Lutte contre le SIDA » qui a élaboré la
politique stratégique nationale de lutte contre le VIH/SIDA. Des mesures en matière
d’information et de prévention12 ont été prises et un programme de contrôle des IST a été
lancé en 200313 (vente de kits de traitement des IST à prix subventionné dans le secteur privé
et public par le biais du marketing social). Sont également prévus : un renforcement de la
stratégie de lutte contre la syphilis, un programme de sécurité transfusionnelle et une stratégie
de sécurité des injections et gestion des déchets médicaux.

Les bilharzioses, sous ses deux formes, uro-génitale dans la partie occidentale, et intestinale
dans les parties orientale et centrale du pays, affectent respectivement cinq cent mille et deux
millions d’individus. Malgré l’importance reconnue du problème sur la santé publique
malgache et les efforts de lutte menés depuis 1998, le Programme National, mis en place dans
67 districts sanitaires parmi les 88 SDD cibles, est lourdement handicapé par la mobilité du
personnel formé, le non transfert des compétences au sein de chaque SDD et une insuffisance
d’appuis financiers pour atteindre les objectifs fixés.

En outre, le pays demeure chaque année sous la menace de plusieurs flambées épidémiques
meurtrières, notamment la peste sur les hautes terres centrales, la grippe, les diarrhées
épidémiques (dysenterie bacillaire, voire choléra comme au début des années 2000), les toxi-
infections alimentaires collectives, ainsi que d’autres maladies émergentes (cysticercose,
tungose, etc.) et ré-émergentes. L’impact de ces menaces sur la population est majoré du fait
des difficultés du système de surveillance et de riposte, ainsi que par des facteurs
socioculturels entravant la prévention et la prise en charge précoce et correcte des cas.

Deux maladies particulièrement invalidantes (la lèpre et la filariose lymphatique) persistent

également dans le pays.
Malgré une importante diminution du nombre de malades depuis 2002 suite à d’intenses
campagnes d’élimination, la prévalence de la lèpre reste à 2,5 pour 1.000 habitants en 2004
(6,9 en 2000). Les principaux problèmes rencontrés sont : (i) l’insuffisance de la qualité de la
prise en charge au niveau périphérique, (ii) la méconnaissance de la maladie par la population
dans certaines zones, (iii) l’inaccessibilité des malades pour le suivi, et (iv) la négligence de la
prise en charge des complications. La clarification de la situation épidémiologique dans les

10
MICS 2000
11
Source : LNR 2003. Annuaire des statistiques du secteur santé 2003
12
activités de communication, de sensibilisation des communautés de base, création de centres de dépistage,
appuyés par le projet PMPS de la Banque Mondiale. L’EDS 2003-04 montre une progression de la connaissance
du SIDA, passant de 69% en 1997 à 79% en 2003.
13
La lutte contre les IST peut permettre de réduire de 40% la transmission du VIH
 - 15-

districts sanitaires à problème, le contrôle de diagnostic et la mise à jour des registres par
l’EMAD, ainsi que la participation communautaire accrue ont été les solutions développées
pour espérer atteindre le seuil d’élimination à l’horizon 2006.
La transmission de la filariose lymphatique se rencontre dans une grande partie des Régions
du pays, mais la maladie frappe particulièrement les pauvres dans les zones rurales de toute la
bande littorale Est, jusqu’à une altitude de 600 mètres. La prévalence de l’infection peut ainsi
dépasser les 50% dans plusieurs localités de ces zones fortement endémiques, et représente un
obstacle au développement socio-économique. Face à cette situation, Madagascar s’est
résolument engagé dans le Programme mondial d’élimination de la maladie. Une politique
nationale est en cours de validation. Les premières campagnes d’élimination vont débuter
cette année 2005 dans 3 des districts sanitaires les plus touchés.

1.3.3 - Maladies non transmissibles

A côté de la pathologie infectieuse et parasitaire classique dans les pays en voie de
développement, une série d’autres problèmes de santé publique encore mal appréciés ou
insuffisamment pris en compte méritent une attention particulière de la part des pouvoirs
publics. En effet, du fait de l’urbanisation, des changements de comportements, et de la
défaillance des mesures de prévention et de prise en charge, les maladies non transmissibles
tendent à émerger de plus en plus dans le pays.
Il s’agit notamment des maladies cardio-vasculaires, en particulier l’hypertension, le
diabète et les cancers. Des recherches sont menées pour mieux en préciser l’importance et le
déterminisme dans la population malgache.
Dans le Service d’Oncologie - Radiothérapie d’Antananarivo, seul centre spécialisé en
oncologie à Madagascar, 1.200 nouveaux cas (dont plus de la moitié étaient des cancers
gynécologiques) ont été enregistrés en 2003. Ce chiffre ne représente toutefois pas la réalité,
dans la mesure où 70% de ces malades proviennent uniquement d’Antananarivo et des
environs.
Une enquête nationale menée en 2003 a estimé la prévalence globale des différents types de
handicap à 7,5%, incluant par ordre d’importance la déficience visuelle, la déficience
motrice, la déficience auditive, la déficience intellectuelle et la déficience psychique. Dans
50% des cas, la cécité est évitable, et la cataracte, à elle seule, est à l’origine d’un très grand
nombre de cécités évitables.
Les principales pathologies invalidantes répertoriées sont l’infirmité motrice cérébrale, les
pieds bots, les infections ostéo-articulaires, l’otite moyenne chronique, les accidents
vasculaires cérébraux, l’épilepsie et les bouffées délirantes aiguës. Les services de rééducation
et d’appareillage sont encore mal intégrés et souffrent d’insuffisance d’équipements et de
ressources humaines qualifiées.
98% des personnes âgées de 35-44 ans présentent en moyenne 13,1 dents cariées. Même si
des efforts ont été déployés face à cette situation déplorable (extension des activités dans les
chefs lieux de Communes), la couverture sanitaire bucco-dentaire demeure très faible (8% des
Communes) et le taux d’utilisation des services n’est que de 2%. Les principales causes de
cette déficience sont les mauvaises hygiènes bucco-dentaires et alimentaires, ainsi que la
faible teneur en fluor de l’eau à Madagascar.
L’alcoolisme et l’abus de drogues affectent de plus en plus les jeunes, il importe ainsi de
renforcer les mesures de lutte contre ces deux fléaux, facteurs de blocage du développement
socio-économique du pays.
Enfin, le tabagisme, première cause de décès prématurés dans le monde, affecte plus de 80%
de la population rurale malgache avec un age d’initiation tabagique se situant entre 11 et 15
 - 16-

ans. Il est donc devenu, un problème de santé publique réel, ayant incité Madagascar à ratifier
parmi les premiers pays au monde la Convention-cadre de l’Organisation Mondiale de la
Santé pour la lutte antitabac et de ce fait à prendre les mesures nécessaires pour la mise en
œuvre des dispositions de ladite Convention-cadre.

1.3.4 - Eau, Assainissement et environnement

La part des maladies liées à la dégradation de l'environnement apparaît de plus en plus

préoccupante à Madagascar du fait de la persistance de certaines maladies infectieuses, de
l'aggravation des pollutions domestiques et industrielles et de l'apparition de nouveaux agents
polluants.
Les éléments suivants doivent être perçus comme un véritable signal d'alarme:
• Les maladies liées à l’environnement, telles que le paludisme et/ou la diarrhée,
contribuent au taux élevé de morbidité, lequel a des effets défavorables sur l’économie
et le secteur de la santé.
• La pollution de l’air provoque diverses affections respiratoires et autres maladies non
transmissibles. La situation est très préoccupante car les IRA constituent la première
cause de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans.
• La gestion des déchets hospitaliers solides et liquides est loin d’être satisfaisante.
• Les accidents du travail et les maladies professionnelles affectent la santé de la
population active,
• Le taux national d’accès à l'eau potable accuse un lent accroissement (27,2 % en 2001
et 35% en 2003), comparé à 55% pour l’Afrique Subsaharienne,
• Le taux d’accès aux installations sanitaires appropriées est de 48% (2003).14

Le document "ASSAINISSEMENT LE DEFI" (juillet 2002), élaboré par le Ministère de

l’Energie et des Mines, le Ministère de la Santé, le Ministère de l’Education avec le concours
de leurs partenaires, révèle que la mise en place d’une stratégie de prévention des maladies
liées au manque d’assainissement aurait permis d’éviter la perte de 5 millions de journées de
travail par an et 3,5 millions de journées scolaires. Enfin, la vie de plusieurs dizaines de
milliers d'enfants auraient pu, ainsi, être sauvée.
Pourtant, en dépit de sa forte légitimité (impacts sanitaires avérés, champs couverts par le
Code de Santé Publique, existence de services techniques centraux et déconcentrés) et des
bénéfices élevés attendus en matière de santé, le Ministère de la Santé et du Planning Familial
n'a, jusqu'à ce jour, pas élaboré de stratégie spécifique sur le domaine santé et environnement.

1.3.5 – Planning Familial

Le taux d’utilisation de la contraception ou la prévalence contraceptive chez les femmes en

union, a gagné 13 points entre 1992 et 2003, passant de 5% à 18%. Soit, en 2003, presque
600.000 couples ont utilisé jusqu’ici une méthode moderne de contraception, dont environ
444.000 couples à travers les services du secteur public.
Le taux de croissance démographique annuel est de 2,8% avec un nombre moyen d’enfants
par femme ou indice synthétique de fécondité (ISF) qui est passé de 6.1 en 1992 à 5,2 en
2003 .

14
EDS III, INSTAT
 - 17-

L’accroissement rapide de la population et la fécondité élevée constituent alors des entraves

au développement car ils perpétuent la pauvreté. Afin de parvenir à la réduction de la
pauvreté, la croissance démographique devrait être en rapport avec le développement
économique du pays.
Et à travers la réduction de l’indice synthétique de fécondité, le Planning Familial contribuera
effectivement à l’atteinte de cet équilibre : croissance démographique et développement
économique.
Par ailleurs, le Planning Familial constitue un outil efficace pour la réduction de la mortalité
maternelle. Les principales causes de mortalité maternelle et infantile s’articulent autour de la
grossesse et de l’accouchement. Et chaque grossesse est accompagnée d’un risque de
mortalité maternelle. Par conséquent, plus les grossesses sont rapprochées, plus le risque de
mortalité maternelle est élevé. L’espacement des naissances est donc parmi les meilleures
solutions pour diminuer les risques encourus de la grossesse et de l’accouchement. Un des
piliers de la maternité sans risque, le Planning Familial contribue à la réduction de la mortalité
maternelle et infantile. Et l’utilisation des préservatifs permet, outre la contraception la
prévention et la lutte contre le VIH/SIDA, pour le couple et pour l’enfant.
Depuis 1992, des progrès importants ont été réalisés dans le domaine de la Santé de la
Reproduction et notamment le Planning Familial. Ces progrès, par eux-mêmes, ont suscité de
nouveaux besoins en terme de diversification des services et d’amélioration de la qualité.
Un défi important est à relever : le repositionnement du Planning Familial à travers un
programme innovateur, adapté au contexte national.
Ce repositionnement du Planning Familial nécessite un soutien politique permanent et un
appui financier important car le Planning Familial tient une place importante dans le
développement du pays. Le Planning Familial et la santé sexuelle, sur la base du choix de
l’individu, sont des vecteurs de développement.
Face à ce constat et surtout à la perspective du gouvernement malgache qui inscrit résolument
le PF dans un effort de développement économique, social et sanitaire, une nouvelle stratégie
de PF devait être définie, renforçant les activités existantes, ouvrant la voie à de nouvelles
activités et palliant aux lacunes liées à des faits culturels, législatifs ou structurels.
L’un des points d’emphase du Gouvernement de Madagascar en matière de PF ces dernières
années a été la sécurité contraceptive qui a pour but de donner à chaque personne le choix,
l’accessibilité aux contraceptifs et autres fournitures essentielles de la santé de la reproduction
chaque fois qu’ elle en a besoin . Les initiatives dans ce sens engagent les organismes
techniques, les partenaires nationaux, et internationaux contributeurs en matière de
contraceptifs comme l’USAID, l’UNFPA et la Banque Mondiale.
La Conférence Nationale sur le Planning Familial organisée le 13-14 décembre 2004 à
Antananarivo a permis de mettre en commun les expériences et l’expertise des parties
prenantes du PF à Madagascar en vue de forger cette nouvelle stratégie.

1.3.6 - Sécurité sanitaire et qualité des denrées alimentaires

Le programme de contrôle de la sécurité sanitaire et de la qualité des aliments a été initié par
le Ministère de la Santé et du Planning Familial en 2003, mais Madagascar ne dispose pas
encore d’une loi alimentaire. La réglementation des produits alimentaires et non alimentaires
(répression des fraudes et contrôle de la qualité) date de 1905 et doit être réactualisée. Les
données sur les maladies d’origine alimentaire ne sont pas non plus disponibles à Madagascar,
même si l’on sait que la diarrhée d’origine alimentaire reste l’une des affections les plus
fréquentes chez l’enfant et une cause majeure de mortalité infanto-juvénile dans les pays en
voie de développement.
 - 18-

Le Ministère de l’Industrialisation, du Commerce et du Développement du Secteur Privé est

chargé d’assurer la sécurité commerciale des denrées alimentaires, et le Ministère de
l’Agriculture est responsable de la santé animale et du phytosanitaire.

1.4 Le Système National de Santé

1.4.1 - Le cadre législatif
La législation sanitaire de Madagascar comprend un nombre varié de textes législatifs et
réglementaires, dont certains sont obsolètes mais restent en vigueur.
L’élément essentiel de cette législation est l’ordonnance n°62-072 du 29 septembre 1962
portant codification des textes législatifs concernant la santé publique. Ce « Code de la Santé
Publique », comprenant 8 livres, demeure à ce jour la référence réglementaire principale dans
le domaine de la santé à Madagascar.

Divers textes législatifs et réglementaires ont été élaborés par la suite sur la base de réalités
nouvelles. On peut citer notamment :

- Le décret n°90-026 du 16 février 1992 portant création d’un conseil national de lutte contre
les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et le Syndrome d’Immunodéficience
Acquise (SIDA) ;
- La circulaire n°53-MFB/SG/DGD/DGFPE du 9 novembre 1993 instituant la déconcentration
vers les services provinciaux du traitement des soldes et des pensions ;
- Le décret n°94-678 du 31 octobre 1994 fixant les attribution et l’organisation générale du
Ministère de la Santé et instituant la mise en place des Service de Santé de District ou districts
Sanitaires ;
- Le décret n°95-159 du 22 février 1995 autorisant la création d’une Centrale d’Achat de
Médicaments essentiels et de consommables médicaux ;
- Le décret n°95-587 du 5 septembre 1995 portant adoption de la Politique Nationale de Lutte
contre les Troubles dus à la Carence en Iode.
- La loi n°2004-029 du 09 septembre 2004 autorisant la ratification de la Convention cadre de
l’Organisation Mondiale de la Santé pour la lutte antitabac ;

Le code de la santé et le code de déontologie attendent d’être finalisés. Cependant, il reste à

développer les législations concernant le VIH/SIDA et la santé communautaire.

1.4.2 - Le système national de santé

Le système national de santé (voir figure n° 1) se définit comme l’ensemble des ressources
humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et les activités destinées à
assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la
population.
 - 19-

Figure n° 1

SYSTEME NATIONAL DE SANTE

SECTEUR PRIVE
SECTEUR ASSOCIATIF / ONG/ SECTEUR PRIVE
PUBLIC Marketing social LIBERAL

Réseau hospitalier public (CHU, Hôpitaux et établissements de soins des Cliniques privés
CHR, CHD) organisations confessionnelles
Cabinets libéraux
Réseau de soins de santé de base Etablissemments sanitaires des (consultation, soins,
Organisations Sanitaires Inter- diagnostics et
Instituts et Laboratoires nationaux Entreprises rééducation…)

Services de santé des Forces Armées Reseau du Marketing Social Opticiens et prothésistes

Bureau municipaux d’hygiène Pharmacie de Gros de District Pharmacies et Officines

Pharmacie a Gestion Communautaire

Relais communautaires

L I B R E C H O I X – A FF I L I A T I O N

P O P U L A T I O N
Les principes fondamentaux de ce système concourent essentiellement à allonger l’espérance de vie
en bonne santé du citoyen, à améliorer la qualité de son existence, pour permettre son implication
active dans le développement économique et social et à favoriser un développement sanitaire
harmonieux et intégré dans tout le pays. Ces principes sont :
• l'élargissement de la solidarité et de la responsabilité de la population dans la préservation, la
conservation et la restauration de la santé ;
• la contribution au développement démographique harmonieux du pays ;
• l'organisation d'une offre de soins décentralisée, hiérarchisée et diversifiée entre les secteurs
(public, marketing social et privé) pour un accès segmenté selon les besoins et la capacité à
l'accès aux services de santé du citoyen ;
• l'instauration d'une plus grande équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires qui
garantit l'égal accès de tous aux services dispensés par le dispositif de l'offre de soins en place
;
• la recherche continue de l'amélioration de la qualité des services préventifs, curatifs et de
réhabilitation fournis à la population, en portant une attention aux problèmes sanitaires
prioritaires et aux facteurs qui ont une influence négative sur la santé ;
• l'instauration d'un mécanisme de financement des soins préventifs et curatifs qui maintient un
juste équilibre entre les dépenses de santé et la capacité de payer de la communauté ;
• la participation de la population à travers ses représentants au choix et à l’adaptation du
modèle de système national de santé en fonction de l’évolution du contexte économique et
social ;
• l’élargissement tant sur le plan quantitatif que qualificatif des services en faveur des groupes
vulnérables.

1.4.3 - Organisation et fonctionnement du système de santé

Le système de santé fonctionne suivant la structure suivante :

1.4.3.1 Les institutions

Les institutions comprennent quatre niveaux :

- le niveau central en charge de la coordination générale du secteur santé, identification des
politiques nationales, normalisation, développement des ressources humaines, matérielles et
financières, supervision, suivi et évaluation.
- le niveau intermédiaire ou régional avec comme attribution l’apport d’appui technique aux districts
sanitaires.
- le niveau périphérique ou district, comportant un service de santé du premier échelon formé de
Centres de Santé de Base (CSB1 et CSB2) qui constituent en fait la porte d’entrée de l’usager dans le
système de santé mais aussi l’interface entre la communauté et le système de santé. Ce premier
assure un Paquet Minimum d’Activité (PMA), et complété par un hôpital de référence (CHD)
assurant un Paquet Complémentaire d’Activité (PCA) et qui constitue le premier niveau de référence.
Ces deux niveaux forment le Service de Santé de District qui reste l’entité opérationnelle du système
de santé malgache et la pièce maîtresse de la politique de décentralisation dans le secteur santé - le
niveau communautaire participant dans la promotion de la santé et dans le fonctionnement et la
gestion des structures sanitaires de base.
1.4.3.2 Les Etablissements de soins

L’organisation théorique des soins fait appel à trois niveaux :

- Les formations sanitaires de base pour les premiers contacts : CSB1, CSB2 et CHD1 ;
- Les CHD2 et CHRR : hôpitaux de 1er recours ou 1er niveau de référence
- Les CHU d’Antananarivo et de Mahajanga : hôpitaux de 2ème recours

La décentralisation au niveau régional a significativement modifié l’organisation du niveau des soins

de référence. 15 CHD2 sont devenus des hôpitaux de référence régionaux, alors que certains d’entre
eux ne répondaient pas aux critères minimum pour être des hôpitaux de district pleinement
opérationnels. Le coût moyen de réhabilitation a été estimé à environ $1 million par CHD2. En outre,
le manque de ressources humaines spécialisées, notamment pour assurer le fonctionnement des blocs
opératoires de tous ces hôpitaux, constitue une contrainte majeure.

1.4.3.2.1 – Les Centres de Santé de Base

Ce premier niveau de la pyramide sanitaire comprend les CSB1, les CSB2 et les CHD1, soit environ
3101 Centres de Santé de Base ou de formations assimilées (2424 Centres de Santé de Base qui
exercent sous l’autorité du Ministère de la Santé, une centaine d’infirmeries et de postes de santé de
l’armée, 396 Centres de Santé des Organisations Sanitaires privés et 281 Dispensaires d’Entreprises).
Les CSB1 sont équipés d’infirmiers et d’aides-soignants et ne dispensent que les services de
vaccination et les soins de santé de base. Les CSB2s (un pour environ 10.000 individus) offrent, eux,
des soins de maternité et sont équipés d’un médecin, une réalité unique en Afrique à un si bas
échelon de la pyramide sanitaire. Les 69 CHD1 du pays appartiennent également à cette catégorie
dans la mesure où, à l’instar des CSB2, ils offrent les soins obstétricaux essentiels, mais n’assurent
pas de service de chirurgie ni ne disposent de plateau technique adéquat permettant l’établissement
du diagnostic et la prise en charge des cas complexes (service d’imagerie, banque de sang et
laboratoire). A long terme, 100% des CHD1 devront se transformer en CHD2, c’est-à-dire en
hôpitaux de 1ère référence.

1.4.3.2.2 – Les Centres de Référence de premiers recours

Dans cette catégorie d’établissements, on compte les 22 Centres Hospitaliers de Référence Régionale
(CHRR) situés au niveau de la capitale régionale (dont 4 ex- hôpitaux provinciaux), ainsi que les 23
Centres Hospitaliers de Districts Niveau II (CHD2) – certains peu ou pas fonctionnels -, et les 40
hôpitaux du secteur privé à but non lucratif et cliniques privées.
Ces Centres de Référence devront assurer, selon le plateau technique dont ils disposent, la prise en
charge des cas médicaux référés par les CSB1, CSB2, et CHD1 et des interventions chirurgicales
courantes.

1.4.3.2.3 – Les Centres de Référence Nationale

Les Hôpitaux de 2ème référence sont composés du groupe CHU d'Antananarivo et de Mahajanga. Ce
sont des Hôpitaux de Référence Nationaux et lieux de formation universitaire initiale et post-
universitaire. Ils assurent l'encadrement des hôpitaux de premier et deuxième recours. Pour un
meilleur équilibre régional, l’hôpital provincial de Toamasina a été promu au niveau de CHU.

Le tableau 2 propose un récapitulatif des différentes catégories d’établissements de soins :

21
Tableau 2. Catégories de personnel et fonctions des différentes structures sanitaires
Structure Niveau Fonction Soins dispensés Personnel
CHU 3 2ème référence Toutes spécialités
Complets
ère
CHRR 2 1 référence Chirurgie d’urgence, soins Chirurgien, spécialiste en
CHD 2 obstétricaux complets réanimation, assistant
chirurgien, infirmière
anesthésiste, paramédicaux
CHD 1 1 1er contact Soins obstétricaux Médecin, paramédicaux
CSB 2 essentiels
CSB 1 1 1er contact Vaccination, soins de santé Infirmier, sage-femme,
de base aides-soignants

D'une manière générale, la répartition des institutions de soins dans le pays ne répond pas toujours
aux principes d'équité et de rationalité. 65% de la population est située à moins de 5 kilomètres d'un
centre de soins, mais le taux moyen d'utilisation des services est estimé à 50%. La fréquentation des
structures sanitaires est considérablement limitée par le faible revenu des ménages et la qualité
médiocre des soins.

Actuellement, Madagascar ne dispose que de peu de données sur les indicateurs de qualité en
général, et notamment sur l'hygiène hospitalière. Les infections nosocomiales, le risque de SIDA en
milieu hospitalier n'ont pas fait l'objet d'études particulières pour l'ensemble du pays. Néanmoins,
une enquête réalisée en 2004 auprès de 80 formations sanitaires publiques et privées de 8 SSD et
d’un CHU ont montré :
- un taux des infections nosocomiales de 19,23%,
- un taux d'accident d'exposition au sang de 48%,
- un manque d’hygiène (non lavage des mains du personnel médical chargé des soins de 70%),
- une re-stérilisation des matériels à usage unique constatée dans 48% des formations sanitaires
enquêtées,
- des pratiques de brûlage à ciel ouvert et brûlage et enfouissement des déchets (constatées dans
60% des formations sanitaires enquêtées).
En outre, les différents niveaux des établissements de soins souffrent de :
- l'absence d'autonomie de gestion des ressources,
- l'insuffisance en quantité et en qualité du personnel (l’étude a montré que les agents de santé se
conformaient très peu aux procédures diagnostiques de base),
- la vétusté des infrastructures et des équipements,
- la faible disponibilité en médicaments essentiels,
- l'insuffisance de budget de fonctionnement alloué par l'Etat

1.4.4 - Les Médicaments, produits sanguins et les consommables médicaux

Si, vers les années 90, l’une des caractéristiques essentielles des institutions publiques de soins à
Madagascar était l’extrême fréquence des ruptures de stocks de médicaments et de consommables
médicaux, la création en 1996 de la Centrale d’Achats de médicaments essentiels et consommables
médicaux « SALAMA », la mise en œuvre du recouvrement des coûts sur les médicaments ainsi que
la mise en place des Pharmacies de Gros des Districts (Pha.G.Dis) ont grandement contribué à
l’amélioration de la disponibilité des médicaments dans les formations sanitaires publiques et plus
particulièrement dans les centres de santé de base.

22
En plus du crédit médicaments alloué par le Ministère, l’application du recouvrement des coûts a
permis aux formations sanitaires de se constituer un fonds pour leur propre réapprovisionnement.
Cependant, faute de compétences au niveau périphérique, la gestion des médicaments demeure
insatisfaisante, surtout en ce qui concerne la gestion des stocks et la prescription rationnelle.

Les grands centres hospitaliers connaissent des problèmes de disponibilité de médicaments en partie
à cause de l’insuffisance de la dotation de l’Etat et du manque de consommables et réactifs adéquats
(lié à la gamme restreinte de la SALAMA). Le niveau central de chaque niveau devra redéfinir la
gamme de médicaments dont ils ont besoin et SALAMA devra en assurer la disponibilité en
permanence.

Or, suite à l’année d’inflation généralisée (entre 24% entre octobre 2003 et octobre 2004) et le gel
des prix jusqu’à la fin 2004, la SALAMA connaît de lourdes difficultés financières. Les pertes de
l’année 2004 sont estimées à environ 8 milliards de Fmg (soit US$900.000). Le gouvernement et les
bailleurs de fonds ont cherché des solutions pour retarder ou minimiser l’une augmentation des prix
des médicaments, notamment par des subventions directes. Les prix des produits ont été néanmoins
majorés de 20-30% (soit 12% de marge après le prix réel) à partir du 1er janvier 2005 (avec des
variations importantes entre les différents produits).

Dans le secteur privé, les prix des spécialités pharmaceutiques subissent également le contrecoup de
la dévaluation et sont inaccessibles à la grande majorité de la population. En compensation, de plus
en plus de génériques sont apparus sur le marché pharmaceutique malgache ; leurs prix sont en
général relativement abordables. Le chiffre d’affaires annuel estimé du secteur pharmaceutique privé
s’élève à environ $35 millions.

Face à la multiplication des génériques mis sur le marché national et dont la qualité est plus difficile
à contrôler, le Gouvernement a créé l’Agence du Médicament de Madagascar, à laquelle il a confié la
mission de suivi de l’assurance de qualité des médicaments fournis à la population.

En outre, de par la richesse de notre flore et l’habitude ancestrale d’utiliser les plantes pour prévenir
ou guérir des maladies, la pharmacopée traditionnelle connaît un développement significatif qu’il
convient d’encourager. Enfin, les tradipraticiens ont amélioré leur capacité d’intégration dans le
système de santé à travers des associations nationale et régionale.

1.4.5 - Ressources humaines pour la santé

La gestion du personnel de santé dans le secteur public est caractérisée par :

- l’absence d’une politique de formation et de l’emploi assurant l’adéquation entre la formation et les
besoins. Il en résulte des écarts importants entre les profils des postes et ceux des titulaires. Cette
situation est aggravée par l’absence d’une description de postes appropriée à tous les niveaux ;
- la gestion centralisée du personnel ne permettant pas de prendre les mesures adaptées aux réalités
de terrain ;
- l’absence de plans de carrière et d’une politique de promotion basée sur la performance ;
- la faible motivation du personnel liée à l’insuffisance des salaires en termes réels, aux carences de
la formation continue et de la supervision, et à l’insuffisance des moyens de travail ;
- la répartition inéquitable du personnel entre les zones rurales et urbaines, entre les différentes
régions géographiques et entre les différentes catégories d’institutions de santé. ;
- et le non respect des normes de personnels, particulièrement entre la capitale, les autres zones
urbaines et les zones rurales.

23
Le personnel de santé à Madagascar a une moyenne d’âge élevée (environ 50 ans pour ceux qui
servent dans la Fonction publique), rendant difficile le redéploiement du personnel et une formation
continue adaptée aux réformes en cours. En outre, le vieillissement du personnel de santé public
aboutira dans les 10 prochaines années à des départs massifs à la retraite.

Les centres de santé sont moins bien dotés en personnel médical et paramédical en milieu rural qu’en
milieu urbain, créant des inégalités régionales en matière de qualité des soins et de la charge de
travail. Il semble cependant illusoire de redéployer géographiquement le personnel par le seul biais
de « motivations financières » ou par des mesures coercitives, tant que les centres de périphérie ne
leur permettent pas d’exercer avec un minimum de moyens diagnostiques et thérapeutiques (la
majorité des médecins, formés dans la capitale, préfèrent être au chômage ou changer de métier
qu’être délocalisés). Outre la répartition du personnel, l’absentéisme du personnel qualifié (dans les
formations sanitaires publiques) est un autre problème, à la fois en zone urbaine (15%) et en zone
rurale (14%).

D’autres aspects caractérisent la gestion des ressources humaines : (i) le caractère vertical de
l’organisation des formations issue des différents programmes, (ii) le manque d’harmonisation des
formations, (iii) le caractère parfois non adapté de la formation dans les écoles médicales et
paramédicales par rapport aux prestations attendues des personnels dans les formations sanitaires.
Le Ministère de la Santé et du Planning Familial a lancé un Plan de Développement des Ressources
Humaines qui apportera des réponses aux questions ci-dessus et identifiera les domaines pour
lesquels une expertise supplémentaire est nécessaire.

1.4.6 - Financement du secteur santé

Les différentes sources de financement incluent le budget de l’Etat, la participation des usagers et les
subventions auprès des structures sanitaires (ressources internes), ainsi que l’aide extérieure
(ressources externes) :

Le budget de santé, qui s’élevait à 9,7% du budget de l’Etat en 2001, n’en représente que 7,9% en
2005 (malgré une augmentation de 37% du budget en termes nominaux par rapport à 2004).
Le budget de la santé a été rééquilibré en faveur de la périphérie : en 2004, 43,6% du budget a été
alloué pour les services de santé de districts (contre 37,3% en 2000). Des progrès sont encore à faire,
notamment en ce qui concerne les critères d’allocation entre les différents districts. Les efforts restent
à soutenir en particulier les dépenses de fonctionnement hors solde.

Les capacités des ménages à contribuer au financement du secteur restent réduites, même si leurs
dépenses de santé sont passées de 1,73 USD par habitant en 2003 à 1,80 USD par habitant en 2004.
Quant à l’aide internationale, elle est actuellement estimée à moins de un dollar US par habitant,
alors que pour l’Afrique subsaharienne, la moyenne se situe autour de 2,5 US $ par habitant. Cette
aide s’avère, en outre, être très dispersée car la moitie (55%) n’est pas directement contrôlée par le
MSPF.

Récemment, le gouvernement s’est engagé dans un processus visant à améliorer l’efficience des
dépenses. Dans le cadre de la réforme des finances publiques il a adopté en 2004 une loi organique
qui permet une budgétisation orientée vers les résultats attendus à partir des objectifs que se donne la
politique nationale. Depuis janvier 2005, des budgets programmes établis sur 3 ans commencent à
être introduits. Le CDMT sectoriel santé 2006-2008 est en cours de préparation. Les comptes
nationaux de santé, qui seront mis en place prochainement, sont une stratégie de financement
supplémentaire.

24
Des mécanismes de financement internes favorisant l’accès financier aux soins, en particulier pour
les plus démunis, ont également été mis en place : FANOME et fonds d’équité.
La FANOME a progressivement été réinstaurée en janvier 2004 dans toutes les formations sanitaires
périphériques. En revanche, les conditions de gratuité au niveau des hôpitaux restent d’application :
(i) soins et services gratuits; et (ii) médicaments et examens para-cliniques payants; (iii)
hospitalisation gratuite pour les deux catégories inférieures. La FANOME diffère de l’ancienne PFU
dans la mesure où elle inclut un dispositif pour la prise en charge des populations démunies par la
création d’un fonds d’équité au niveau de chaque CSB. Ce fonds d’équité est (i) alimenté par la
rétention de 3,5% sur la majoration de 135% des médicaments (soit 2,6% du chiffre d’affaires du
CSB) et (ii) géré conjointement par le CSB et les autorités de la commune. Cependant, étant donné la
faible proportion des populations identifiées (estimée à environ 1%) qui jusqu’ici se sont présentées
pour bénéficier du fonds d’équité et la faible proportion des CSB et communes organisées (avec un
comité de gestion fonctionnel) pour gérer le fonds d’équité (environ 30%), les fonds d’équité
dégagés par ce dispositif restent faibles. Il apparaît donc nécessaire d’étendre le Fonds d’Equité aux
soins hospitaliers dont l’accès financier est beaucoup plus difficile pour la population pauvre. En
général, il est important de souligner l’insuffisance de mécanisme approprié qui cherche à protéger la
majorité de la population touchée par la pauvreté contre les dépenses catastrophiques qui l’empêche
d’utiliser les services de santé surtout au niveau des hôpitaux. Vu le contexte socioéconomique
actuel, pour être considéré comme adéquat, le Fonds d’équité pour les soins à l’hôpital devrait au
moins identifier 40% de la population comme indigente et au moins 60% comme pouvant être en
difficulté sur le plan financier et avoir recours à un système d’identification adéquat ne stigmatisant
pas les pauvres (mise en place par exemple d’une mutuelle de santé offrant plusieurs options15).

1.4.7 - Recherche en santé

Il existe à Madagascar plusieurs institutions spécialisées menant des activités de recherche en

santé (voir annexe)
On peut y rattacher des Instituts et Centres nationaux, des Associations et Sociétés spécialistes en
santé, différents services du Ministère de la Santé et du Planning Familial et divers Organismes
étrangers (voir annexe).
La recherche opérationnelle tient une place prépondérante dans le développement sanitaire en
contribuant à la résolution des problèmes des communautés, à la réorientation des programmes de
santé et à l’actualisation des indicateurs nécessaires à la prise éclairée de décisions.

En conclusion, le potentiel de recherche en santé existe à Madagascar alors que sa valorisation et son
utilisation restent limitées. Par conséquent il manque, pour le Ministère, un document cadre qui
intègre les préoccupations des acteurs de santé et les orientations stratégiques de développement de
la recherche nationale en santé.

Le Comité d’éthique
Le Ministère de la Santé a été maintes fois sollicité pour des demandes d'autorisation pour effectuer
des essais thérapeutiques sur l'homme. Or, la réalisation de tels essais nécessite non seulement le
respect des normes scientifiques mais aussi la prise en compte des principes éthiques applicables à la
recherche médicale impliquant l'homme. C'est ainsi qu'a été mis en place le "Comité National
d'Ethique sur les Recherches Biomédicales impliquant l'être humain"16. Ce comité a pour principales
missions de :
- faire respecter les droits de la personne et les principes éthiques applicables aux recherches
biomédicales impliquant l'être humain

15
Voir rapport de mission de Mathieu Noirhomme.
16
par l'arrêté n°5855/99-SAN du 17 juin 1999 modifié par l'arrêté n°4583/2000-SAN du 08 mai 2000.
25
- protéger l'intégrité et la santé physique et mentale ainsi que l'intimité des personnes se prêtant à la
recherche
- se prononcer sur toute question relative à la réalisation de recherches biomédicales impliquant l'être
humain.
Après remaniement et changement de dénomination, le "Comité d'Ethique auprès du Ministère de la
Santé"17 est pleinement fonctionnel. Un guide à l'usage des membres, élaboré en 2003, est disponible
et utilisé pour l’évaluation des protocoles de recherche.

1.4.8 - Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) appliquées

au système de santé

L’informatisation par les TIC du Ministère de la Santé et du Planning Familial est en cours. Le
Service de l’Informatique et des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication
(SINTIC), - sous la supervision de la Direction des Etudes et de la Planification, est en charge de la
bonne exploitation de tous les outils afférents aux TIC.

Autre texte d’intro proposé par le DEP

Le Ministère de la Santé et du Planning Familial s’engage actuellement à prendre les TIC comme
moyens de développement de son Système de santé. Aussi, une unité chargée de la bonne
exploitation de tous les outils afférents aux TIC a été mise en place (Service de l’Informatique et des
Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication [SINTIC]).

Pour cela, il assure la maintenance des matériels et des logiciels, il assiste les utilisateurs pendant
l’exploitation et assure la diffusion en permanence sur le web des informations du Ministère. Il lui
revient d’office l’administration des infrastructures, des matériels et logiciels relatifs aux TIC sur
l’ensemble du territoire de Madagascar. Or, les moyens disponibles actuellement sont loin d’être
suffisants, notamment en termes de ressources humaines,
En termes d’infrastructures de communication, la mise en réseaux informatiques des sites centraux
(blocs administratifs) est en cours depuis mars 2005. Il s’agit de câblage en réseau local de chaque
site au nombre de 6 et l’interconnexion de ces sites par une connexion à haute fréquence ; seules les
lignes téléphoniques assurent la liaison avec les périphériques (Internet via modem) ; les BLU Data
pour chaque district ne sont pas encore en place.
Concernant les matériels informatiques, chaque centre de responsabilité en possède déjà au moins un
tant au niveau central qu’au niveau régional. Un bon nombre de matériels ne sont exploités
adéquatement par suite de défaillance technique ou par manque de compétences.
En terme d’applications, le site web ainsi que les applications de gestion sanitaires (Gesis) sont déjà
opérationnels. Le logiciel de Gestion de Ressources Humaines n’a jamais correctement fonctionné et
sera remplacé par une application compatible avec Internet permettant son exploitation au niveau
décentralisé. D’autres applications récemment développées telles que la Gestion de Suivi et
d’Evaluation et Gestion de dossiers médicaux sont en attente de leur exploitation. D’autres
applications prévues ne sont pas encore disponibles pour le moment. Enfin une récente application
permettant la gestion du Programme Elargi de Vaccination dans sa triple composante : gestion des
stocks de vaccins et seringues, gestion de la chaîne du froid, et l’évaluation de la couverture
vaccinale vient de connaître son début de mise en application sur le terrain par le niveau central.

1.4.9 - Le système d’Information Sanitaire

17
arrêté n°19902/2003-SAN du 20 novembre 2003
26
Actuellement, trois sous-systèmes sont considérés comme étant fonctionnel : le Système de
Surveillance Epidémiologique, le Système de Rapport de Routine (SIG), et les rapports spécifiques
des programmes verticaux. Les systèmes administratifs (ressources humaines, financières,
matérielles, les formations, etc.) sont domiciliés dans d’autres directions ou services (voir plus haut)
et le système d’enregistrement des données de l’état civil (naissances et décès) n’est pas encore
opérationnel.
Le Système d'Information pour la Gestion a été mis en place en 1998 au niveau des 06 Directions
provinciales de la Santé et du Planning Familial et les 111 Services de Santé de District. La collecte
des données se fait au niveau des Centres de santé publique et privée du Pays.
L ‘informatisation du système de collecte des données par l’intermédiaire du logiciel Gésis a été
effective au niveau des 06 Directions provinciales de la Santé et du Planning Familial et de 37
Services de Santé de District, dont les 19 Services de Santé de District de la Province
d’Antananarivo, en 2003-2004. Cependant, de nombreux programmes ont demandé la mise à jour
des indicateurs essentiels obtenus à partir du Système d'Information pour la Gestion actuel, car ils ne
correspondent pas toujours aux besoins du suivi et l’évaluation et de la planification. Quant à la carte
sanitaire informatisée de Madagascar, elle a été réalisée au cours de l’année 2000 par le niveau
central, et sa mise à jour a débuté au cours de l’année 2004, à travers la décentralisation de la collecte
des données au niveau des Directions régionales. Toutefois cette carte sanitaire n’a pas été normative
et n’a pas été utilisée dans la planification en matière de construction de nouvelles infrastructures
pour l’amélioration de la couverture sanitaire ou du développement des ressources humaines et
autres.

Les principaux problèmes rencontrés par le Système d'Information Sanitaire sont :

- la non notification de tous les cas et gestes surtout au niveau des formations sanitaires privées,
l’insuffisance de rapportage – complétude à tous les niveaux diminuent la qualité des données
- la non utilisation des données collectées, à tous les niveaux du système de santé, pour connaître et
résoudre les problèmes importants concernant la santé et les prestations de service,
- l’utilisation inappropriée et peu efficace de l’outil informatique pour améliorer la gestion des
données, malgré les investissements considérables dans l’acquisition d’ordinateurs et les formations
sur le traitement des données,
- la pénurie chronique en outils de collecte des données et en outils de gestion (Pré rapport, différents
registres, Rapport Mensuel d’Activités ou RMA, etc.) pour la pérennisation du système.

1.4.10 - Système de suivi et évaluation

A partir de 2003, le système de suivi et évaluation est fonctionnel au niveau des Directions, Services
centraux et des 06 Directions provinciales. Selon les directives du Ministère de l’Economie des
Finances et du Budget (MEFB), le Service de Suivi et Evaluation du MINSANPF a tenu le tableau
de bord de suivi des réalisations physiques et financières, en vue d’élaborer le rapport mensuel,
trimestriel et annuel aux Institutions hiérarchiques ayant de droit.
Néanmoins, il se pose :
- le défi de consolidation des réalisations physiques et financières du secteur public, parapublic, des
OG et ONG oeuvrant dans le domaine de la santé d’une part et l’intégration des actions entreprises
au niveau intermédiaire et périphérique y compris la communauté d’autre part
- l’insuffisance de la systématisation de la supervision par niveau
- l’insuffisance de suivi de la mise en œuvre des recommandations émises lors de l’évaluation des
programmes /projets et des audit.

1.4.11 - Partenariat

27
L’Etat18 a manifesté sa volonté de renforcer le Partenariat non seulement en ce qui concerne le
domaine économique mais aussi la fourniture de services sociaux de proximité pour une protection
élargie de la population.
Ce partenariat avec le secteur privé à but lucratif ou non, associatif ou confessionnel fonctionne déjà
bien qu’il ne soit pas encore formel et développé à tous les niveaux. Il cherche en particulier à
améliorer la couverture sanitaire des zones enclavées, le système d’assurance de la qualité des soins,
la disponibilité et l’accessibilité des médicaments essentiels et consommables dans toutes les
formations sanitaires, le mécanisme de financement et l’accessibilité financière aux soins, et
l’utilisation des formations sanitaires.
La complémentarité de l’action de l’Etat en renforçant la coopération de travail avec le privé s’attend
à assurer la fonctionnalisation du réseau de soins public. Il est vrai que la confiance entre les
intervenants n’est pas encore de règle. La collaboration est ponctuelle et n’entre pas dans une
politique bien déterminée où la responsabilisation et la transparence tiennent une place cruciale.

1.5 Conclusion

Les résultats de la dernière enquête démographique et sanitaire 2003 ont montré que des progrès
considérables ont été réalisés dans le développement sanitaire, en matière de mortalité infanto-
juvénile, le Planning Familial et les autres activités de prévention comme la vaccination et la
consultation prénatale. Il faut reconnaître que le système de santé malgache a ses forces. Toutefois, le
constat le plus palpable au vu des résultats montre au moins trois mondes différents à Madagascar :
la capitale, les grandes villes et le milieu rural. Presque pour tous les résultats, une différence notable
existe entre ses trois milieux. De plus, les deux quintiles les plus pauvres ont un accès difficile
physique et financier au système de santé. Et pour les maladies transmissibles ou non, des nouvelles
apparaissent, la tungose et la cysticercose entre autres. Le tabagisme, le diabète, la santé
buccodentaire et la maladie mentale deviennent également des problèmes de santé publique. La
révision de la Politique Sanitaire Nationale est pertinente et appropriée.
Avec la promulgation du Document de Stratégie de la Réduction de la Pauvreté en 2003 et ses
révisions successives, il y a lieu de mettre à jour le document de référence du secteur santé, d’autant
plus que la Politique Générale de l’Etat de 2005 et la diffusion de la Vision Madagascar
naturellement donnent les axes stratégiques importants pour le volet social. En outre, l’atteinte des
Objectifs de Développement du Millénaire sert actuellement de référence pour toutes activités
médico-sanitaires du secteur jusqu’à l’horizon 2015, trois de ces objectifs étant directement liés à la
santé.
Les principaux défis sont alors:

La pérennisation des acquis au niveau des programmes,

L’augmentation de la couverture sanitaire et vaccinale,

L’équité dans l’accès et utilisation des services,

L’amélioration de la qualité des prestations

La décentralisation effective,

Le développement de partenariat efficace entre les différents intervenants du secteur de la
santé,

Le renforcement institutionnel et capacités aux différents niveaux de la pyramide sanitaire

Et la disponibilité d’un financement de la santé fondé sur les principes d’équité et
d’efficacité.

2. Vision, Valeurs et Objectifs

18
Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP)
28
2.1 La vision

En matière de santé, deux valeurs sont omniprésentes dans la culture malgache :

- la santé est la première source de richesses (ny fahasalamana no voalohan-karena),
- le malade doit être considéré comme un roi (izay marary andrianina),
dans un environnement sain et protégé (ao anaty tontolo mirindra sy voahaja),

qui n’est autre que

«MADAGASCAR NATURELLEMENT»
« MADAGASIKARA ARA-BOAJANAHARY »,

au sein duquel le Ministère de la Santé et du Planning Familial tient à donner à sa politique nationale
de santé 2005-2007 une âme à la fois véritablement malgache et universelle, et ne réclamant rien
d’autre que le sens de la réalité et des résultats rapides mais performants, avec la participation active
du Peuple Malgache imprégné de paix dans l’âme, en bonne santé aussi bien physique que mentale et
apte à travailler bien, vite et dur pour le développement rapide et durable de l’économie et pour la
lutte contre la pauvreté, programmes soutenus par le Partenariat Public-Privé, national et
international.

2.2. Valeurs et principes

Des valeurs et des principes sont à la base de toute la philosophie et la mise en œuvre de la Politique
Nationale de Santé :
- la transparence,
- la bonne gouvernance,
- la responsabilisation,
- le droit à la santé,
- la culture des performances,
- l’efficacité,
- l’intégrité,
- l’équité
- et la solidarité.

2.3 Objectifs :
L’objectif général de la politique nationale de Santé à Madagascar est de participer pleinement à la
lutte contre la pauvreté et l’exclusion et de contribuer au développement socio économique global du
pays par l’amélioration de l’état de santé de la population.

Objectif spécifiques :
- améliorer l’accès des malgaches aux services de santé tout en les protégeant des maladies et en
évoluant vers une éthique utilitariste19.
- contribuer à l’atteinte des objectifs de développement du millénaire (ODM)

Les objectifs fixés pour 2010, ainsi que les stratégies pour atteindre ces objectifs sont présentés
ci-dessous.

3. Les axes stratégiques de la Politique Nationale de Santé

19
Ethique mettant en exergue l’utile, les résultats et le bénéfice.
29
Afin d’atteindre les objectifs mentionnés ci-dessus, l’accent sera mis principalement sur les axes
stratégiques développées ci-après :
• Survie de la mère et de l’enfant
• Lutte contre les maladies
• Protection de la santé et promotion de comportements sains.
• Renforcement du système de santé

L’axe « Renforcement du système de santé » représente l’ossature des autres axes (voir annexe)

3.1. Survie de la mère et de l’enfant

3.1.1.- Maternité à Moindre Risque

But
Pour permettre à la femme enceinte de traverser la période de la grossesse, de l’accouchement et de
ses suites en toute sécurité, il importe que les soins maternels et néonataux soient renforcés et
améliorés.

Objectifs
- Réduire la mortalité maternelle de 469 à 304 pour 100.000 naissances vivantes,
- Réduire le taux de mortalité néonatale de 32 à 21 pour 1.000 naissances vivantes.

Stratégies
- Mise en œuvre de la Feuille de Route pour la réduction de la maternité maternelle et
néonatale
- Actualisation et renforcement du cadre politique et organisationnel du programme Maternité
à Moindre Risque,
- Amélioration de la qualité de service en soins maternels et néonatals (équipements SONUB
et SONUC, formations continue (Sages-femmes et infirmières) et initiale (chirurgie
essentielle)
- Renforcement du système de référence.
- Renforcement des activités d’IEC/CCC en matière de soins maternels et néonatals au niveau
de la communauté
- Amélioration des pratiques des communautés et des soins maternels et néonatals à domicile

3.1.2.- Santé de l’enfant

But
Il s’est révélé prioritaire de contribuer à la survie de l’enfant dans le respect de ses droits en santé en
vue de l’atteinte des Objectifs de Développement du Millénaire et du DSRP.

Objectifs
- Contribuer à la réduction des taux de mortalité infanto juvénile (94 à 73pour 1.000 naissances
vivantes) et infantile (58 à 45 pour 1.000 naissances vivantes)

Stratégies
- Standardisation de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant,
- Renforcement des stratégies avancées et mobiles pour l’amélioration de la couverture
vaccinale par la mise en œuvre de l’approche « ACD » (Atteindre Chaque District),

30
 - Recherche d’interventions préventives porteuses et coût efficace notamment dans le domaine
de la vaccination
- Intégration des interventions de survie (PEV,PCIME, lutte contre le paludisme,
supplémentation en vitamine A, déparasitage, CPN…).
- Renforcement de la place de la vaccination et de la surveillance dans le cadre des réformes
des systèmes du secteur santé (remise à niveau des agents de santé, dotation en équipements
et matériels, suivi et évaluation, amélioration de la gestion des données…).
- Amélioration des capacités des hôpitaux de références en matière de soins au nouveau né
(ressources humaines, équipements, médicaments),
- Introduction et développement de nouvelles interventions efficientes pour la prise en charge
des diarrhées, des IRA/Pneumonies et du paludisme au niveau communautaire,
- Développement de la participation de la communauté dans la prise en charge de la santé de
l’enfant,
- Promotion d’un environnement sain pour le développement de l’enfant,

3.1.3.- Santé scolaire

But
Pour un plein épanouissement et un développement harmonieux de l’enfant scolarisé, il importe de
promouvoir sa santé et d’améliorer son bien être.

Objectifs
Transformer tous les établissements primaires publics en « école santé »

Stratégies
- Vulgarisation du programme «école santé » dans tous les établissements publics,
- Décentralisation des activités de santé scolaire,
- Mise en application de l’initiative « école santé »,
- Promotion de la recherche en matière de la santé scolaire et parascolaire.

3.1.4.- Planning Familial

But
Le but du programme est d’améliorer le bien-être de la famille malagasy en garantissant l’accès à
l’information et aux services de qualité

Objectifs

- Augmenter le taux de prévalence contraceptive de 2 points par an,

- Augmenter l’accès des utilisatrices aux différentes méthodes selon leurs choix,

Stratégies
- Accroissement de la demande en services de planning familial ;
- Amélioration de l’offre de services de planning familial ;
- Sécurisation des produits contraceptifs
- Création d’un environnement favorable au PF, y compris la politique et le cadre
institutionnel.

31
3.1.5.- Lutte contre la malnutrition des groupes vulnérables (enfants et femmes en
âge de procréer)

Buts
- Intensifier la prévention et la lutte contre la malnutrition des groupes vulnérables en vue
d’améliorer et de protéger la survie des enfants.
- Promouvoir la santé et le bien être des enfants, des femmes allaitantes, des femmes enceintes et des
femmes en âge de procréer et de la famille par la synergie des interventions multisectorielles.

Objectifs
- Réduire la prévalence de l’insuffisance pondérale chez les enfants de moins de 5 ans de 42%
à 21%,
- Réduire le taux de malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 5 ans de 13% à 6%,
- Eliminer virtuellement l’avitaminose A chez les enfants de moins de 5 ans
- Réduire de moitié l’anémie ferriprive chez les enfants de moins de 5 ans de 68% (EDS 2003-
2004) à 34%, les enfants d’âge scolaire, et chez les femmes en âge de procréer de 46% (EDS
2003-2004) à 23%,
- Eliminer virtuellement les troubles dus à la carence en iode chez toute la population,
- Réduire la prévalence de l’insuffisance de poids à la naissance (<2.500 grammes) de 4,6% à
3% et augmenter de 39% à 60% les enfants pesés à la naissance.
- Augmenter le taux d’allaitement maternel exclusif (0-9 mois) de 67% à 90%
- Maintenir le taux d’allaitement jusqu’à 20 mois et au-delà à plus de 95%.

Stratégies
Mise en œuvre des stratégies et activités définies dans la Politique Nationale de Nutrition (PNN) et
du Plan National d’Action en Nutrition (PNAN), en collaboration avec l’Office National de Nutrition
(ONN) et les divers partenaires et Agences d’exécution concernés, ces stratégies sont :
Stratégie 1 : Promotion de l’Allaitement maternel exclusif et de l’alimentation complémentaire
Stratégie 3 : Lutte contre les carences en micronutriments
Stratégie 4 : Intégration des interventions nutritionnelles aux soins de santé primaire.
Stratégie 5 : Prise en charge des enfants malnutris
Stratégie 10 : Préparation et réponses aux urgences nutritionnelles
Stratégie 14 : Problèmes émergents : maladies non transmissibles et VIH/SIDA.

3.2. Lutte contre les maladies

3.2.1.- Lutte contre les maladies transmissibles

But
En vue de minimiser leur impact sur le développement socio-économique de la population, on doit
s’attacher à améliorer la capacité du système de santé à détecter et répondre aux maladies
transmissibles.

Objectifs
- Réduire de 25% la mortalité due au paludisme chez les moins de 5 ans
- Maintenir la prévalence du VIH/SIDA en dessous de 1 % et assurer le bien être des PVVIH
- Réduire l’incidence et la prévalence des IST
- Augmenter le taux de dépistage à 70 % et le taux de guérison à 85 % de cas de tuberculose
bacillifère

32
 - Eliminer la lèpre, tendre vers l’élimination de la filariose et réduire les invalidités dues aux 2
maladies
- Réduire le taux de létalité de 14 à 5 % des cas suspects pour la peste et à moins de 10 % pour
les autres maladies épidémiques
- Réduire la charge de morbidité des autres maladies transmissibles

Stratégies
- Prise en charge précoce et correcte de cas des maladies transmissibles avec des médicaments
efficaces
- Traitement Préventif Intermittent (TPI) des femmes enceintes
- Promotion de l’utilisation de masse de moustiquaires imprégnées contre le paludisme et la
filariose
- Détection précoce, riposte rapide et efficace contre les épidémies grâce à un système d’alerte
et de riposte intégré
- Amélioration de la prévention des invalidités causées par la lèpre et la filariose
- Campagnes périodiques de distribution de masse de médicaments contre la bilharziose et la
filariose
- Prise en charge médicale et psychosociale des PVVIH
- Amélioration de l’accès aux sources de prévention des infections à VIH (CTV, PTME)
- Renforcement de la capacité des SSD et de la communauté à mener des activités de
surveillance efficace y compris la surveillance aux frontières
- Renforcement des capacités de laboratoire dans la confirmation des cas lors des épidémies et
la surveillance de la chimiosensibilité des agents pathogènes
- Renforcement de la collaboration inter-pays sur les réseaux d’information sur les urgences de
santé publique de portée internationale.

3.2.2.- Lutte contre les maladies non transmissibles

But
Afin de préserver le bien-être de la population, il importe d’améliorer la lutte contre les maladies
non transmissibles qui prennent une place de plus en plus importante parmi les causes de morbidité
et de mortalité en milieu hospitalier.

Objectifs
- au moins 20% des enfants de moins de 6 ans soient indemnes de caries,
- l’indice D-CAO (Dents Cariées, Absentes ou Obturées) des enfants de moins de 12 ans soit
inférieur à 2,7,
- renforcer la prise en charge des maladies invalidantes et chroniques
- réduire le taux de détection des affections oculaires de 1,3% à moins de 1% d’ici 2010.
- réaliser le dépistage des déficiences à la naissance dans 75% des CSB et CHD et en assurer les
références nécessaires
- Assurer un service de rééducation fonctionnelle dans au moins 25% des centres hospitaliers de
deuxième recours
- réduire de 25% le taux de prévalence de l’hypertension artérielle dans les régions de forte
prévalence,
- Augmenter de moitié le taux de dépistage des cancers.

Stratégies
33
 - Renforcement des activités d’IEC/CCC des maladies non transmissibles (maladies bucco-
dentaires, invalidantes et chroniques, maladies mentales, maladies oculaires) et de prévention
des incapacités,
- Réhabilitation et rééquipements des centres d’ophtalmologie, des services d’appareillage et
de rééducation (SAR),
- Création d’un centre d’ophtalmologie dans 2 Centres Hospitaliers Régionaux,
- Intégration des services de neuropsychiatrie au sein des centres hospitaliers de référence
-Intégration de la prise en charge des maladies non transmissibles au niveau des centres
hospitaliers de premier recours
- Amélioration de la stratégie d’iodo-fluorisation du sel alimentaire
- Renforcement de la prise en charge des maladies non transmissibles (maladies bucco-
dentaires, invalidantes et chroniques, maladies mentales, maladies oculaires) au niveau des
centres de référence,
-Renforcement des capacités de coordination du programme de lutte contre la cécité.
-Révision de la législation en santé mentale
-Renforcement des échanges interprofessionnels,
-Amélioration de l’accessibilité financière et l’utilisation des services pour les handicapés.
-Mise en place de la prise en charge communautaire des personnes en situation de handicap
-Amélioration des compétences des personnels en matière de dépistage et de surveillance des
maladies non transmissibles,

3.3. Protection de la santé et promotion des comportements sains

3.3.1 - Eau, assainissement et environnement

But
Afin de mieux asseoir le bien-être individuel et social, il y a lieu de veiller à collaborer avec
l’ensemble des secteurs concernés pour éliminer les sources de pollution et de maladies liées à
l’eau, aux excrétas, à l’habitat et à l’environnement.

Objectif
- développer les installations d’approvisionnement en eau potable et d’assainissement en
—-

milieu urbain
-, relever le taux de desserte actuel en eau potable à 50% et celui de l’assainissement à 30%, en
—

milieu rural

Stratégies
- Réhabilitation et rénovation des systèmes existant d’approvisionnement en eau et d’assainissement,
- Amélioration de l'environnement sanitaire des établissements de soins (eau, assainissement,
déchets) et normalisation des équipements correspondants.
- Renforcement du rôle des personnels de santé dans la promotion de l'hygiène et l'adoption de
comportements favorables à la santé.
- Renforcement des capacités techniques en matière de génie sanitaire
- Renforcement du partenariat public privé
- Renforcement des initiatives WASH par le Ministère de la Santé et du Planning

3.3.2.- Contrôle de la sécurité sanitaire et de la qualité des denrées

alimentaires

34
 But
La politique nationale de contrôle de la sécurité sanitaire et de la qualité des denrées alimentaires
a pour but de réduire les risques de maladies d’origine alimentaire. Elle vise à garantir la protection
du consommateur et à promouvoir le développement économique des établissements alimentaires à
Madagascar.

Objectif général
- Réduire la morbidité et la mortalité dues aux maladies d’origine alimentaire

Objectifs spécifiques
- garantir la salubrité des denrées alimentaires au cours des stades de production, de manutention,
d’entreposage, de transformation, de préparation et de distribution ;
- contribuer à la responsabilisation des acteurs du domaine alimentaire ;
- contribuer à l’application des normes alimentaires ;

Stratégies
- Mise en place d’une agence autonome pour le contrôle de Qualité des Denrées Alimentaires et
des structures périphériques appropriées,
- Définition du cadre législatif et réglementaire adapté privilégiant la sécurité sanitaire des
aliments et la protection des consommateurs;
- Coordination des activités d’inspection des établissements alimentaires et des vendeurs
d’aliments de rue;
- Coordination des activités de contrôle de qualité obligatoire (analyses chimiques,
microbiologiques et toxicologiques) des denrées alimentaires par les laboratoires de contrôle
publics et privés identifiés pour contrôle de qualité et de conformité, pour certification à la mise
en consommation humaine (certificat de consommabilité) et à la commercialisation ;
- Surveillance des maladies humaines liées à l’alimentation en mettant en place des réseaux de
contrôle et de surveillance des intoxications/ toxi-infections alimentaires collectives ;
- Enregistrement de toutes les denrées alimentaires qu’elles soient exportées, importées (aliments
et produits chimiques à usage alimentaire) ou fabriquées localement ;
- Immatriculation obligatoire des établissements alimentaires pour la publication d’une liste
nationale des établissements alimentaires enregistrés permettant ainsi de localiser et de trouver
l’origine d’une épidémie d’origine alimentaire afin de prévenir les autres établissements susceptibles
d’être touchés ;
- Coordination de l’évaluation des risques basée sur les réglementations, normes et codes de
bonnes pratiques relatifs à l’alimentation et cadrant avec les normes internationales ;
- Développement du transfert d’information, d’éducation, de communication et de formation
dans le domaine alimentaire.

3.3.3 - Santé au travail

But
Pour que la qualité de la vie au travail reflète le bien-être des travailleurs, il importe de réduire les
accidents de travail et les pathologies professionnelles.

Objectifs
- assurer la protection des travailleurs contre toutes atteintes à leur santé,
- prévenir tout dommage causé à la santé des travailleurs par les conditions de travail,
- promouvoir le développement progressif des procédures et des méthodes en matière de
santé au travail,

35
Stratégies
- améliorer la collaboration avec les autres partenaires (entreprises, administration publique
comme le ministère de la fonction publique et du travail ou autre, les institutions de
protection sociale, associations, ONG, OIT, OMS …),
- Etablir des modes de communication claire et précise entre les personnels de santé au
travail, les autorités de l’entreprise ou institution et les travailleurs,
- Acquérir et entretenir les compétences nécessaires pour l’exercice de la santé au travail :
compétence technique fiable et actualisée,
- Collaborer à la diffusion de l’information, à la formation et à l’éducation des employeurs
et des travailleurs sur la prévention et la prise encharge des accidents de travail et des
maladies professionnelles,
- Normaliser les services de santé au travail avec leurs fonctions essentielles et leur
organisation.

3.3.4.- Gestion des risques et catastrophes

But
Il importe que la population soit protégée des conséquences sanitaires des situations d’urgences et de
catastrophes

Objectifs
- Assurer à 90 % la prise en charge gratuite des populations sinistrées ;
- Réduire la létalité et la durée des flambées épidémiques des cinq maladies majeures de forte
létalité lors des catastrophes

Stratégies

- Amélioration de la capacité de réponse du système de santé face aux catastrophes,

- Coordination avec les autres entités intervenant lors des catastrophes sous l’égide du Conseil
National de Secours
- Renforcement du suivi, évaluation des activités d’interventions sanitaires et de remise en état
des régions affectées par les catastrophes

3.3.5.- Lutte anti-tabac

But

Afin de protéger les générations présentes et futures des conséquences dévastatrices sanitaires, socio-
économiques et environnementales de la consommation et de l’exposition à la fumée de tabac, , il
importe de renforcer les mesures de lutte antitabac.

Objectifs
D’ici fin 2010, il y a lieu de :
- Réduire de un pour cent par an la prévalence du tabagisme
- Stopper la propagation de l’épidémie du tabagisme

Stratégies
- Mise en place et renforcement de cadre institutionnel et structurel de lutte anti-tabac
conformément à la Convention cadre de l’OMS pour la lutte antitabac

36
 - Renforcement des activités de prévention et des mesures de promotion en matière de lutte
antitabac
- Renforcement de la prise en charge des méfaits du tabagisme (dépistage, sevrage, traitement
des complications)
- Recherche opérationnelle et suivi des programmes
- Développement de la coopération et coordination des activités de lutte anti-tabac

3.3.6 - Lutte contre la toxicomanie à l’alcool et aux drogues

But
En vue du respect de la valeur de la vie, et que tous les individus adoptent des comportements et des
modes de vies favorables à la santé, il importe que les effets néfastes de l’alcoolisme et de l’abus de
drogues soient réduits progressivement.

Objectifs
- Réduire de un pour cent par an le pourcentage de ménage consommant de boissons alcoolisées,
- Diminuer de un pour cent par an le pourcentage des jeunes consommant des drogues illicites.

Stratégies
- Renforcement de la prévention de modes de vie saines et de comportements favorables à la santé
chez les jeunes
- Renforcement de la prise en charge des accidents et maladies liées à la consommation d’alcool et de
drogues (sevrage, traitement et réinsertion sociale),
- Développement de la collaboration intersectorielle et multidisciplinaire
- Réforme et application de la législation relative à l’alcool et à l’abus des drogues,
- Recherche opérationnelle dans les domaines socio-anthropologique, comportemental et médico-
sanitaire.

3.4. Renforcement du système de santé

3.4.1 - Décentralisation du système de santé et organisation/gestion des

différents niveaux

But
Le but de la décentralisation du système de santé est le rapprochement des prises de décisions
relatives aux services de santé au niveau de la population.

Objectifs
- améliorer la performance du système de santé et assurer l’équité dans l’offre de services jusqu’au
niveau périphérique afin de mieux répondre aux besoins de la population

- rendre effective la prise de décision et fonctionnaliser les différentes structures de gestion sanitaire
au niveau décentralisé.

Stratégies

37
 - Elaboration du cadre législatif et textes réglementaires à différents niveaux,
- Transfert des compétences, des ressources, au niveau intermédiaire et périphérique,
- Renforcement des capacités des parties prenantes en planification, organisation et gestion,
- Détermination/révision des paquets d’activités au niveau de la famille/individu, au niveau
communautaire, au niveau des CSB, au niveau des CHD, et au niveau des CHRR/CHU,
- Mobilisation et contrôle des ressources financières, humaines et matérielles à différents
niveaux,
- Renforcement des activités de stratégies fixe, avancée et mobile,
- Développement d’un système de santé intégré de district pour répondre au besoin de
complémentarité des niveaux de soins, des différents secteurs et des programmes verticaux
avec les PMA,
- Renforcement des capacités des structures administratives (région, district et commune) pour
les aider à s’intégrer progressivement au système de santé dans la gestion sanitaire,

3.4.2 - Amélioration de la couverture sanitaire et de la qualité des services

But
Il s’agit de rapprocher de la population, et en particulier des plus pauvres, les services de santé de
qualité.

Objectifs
- disposer de services de qualité à tous les niveaux pour répondre aux besoins de la population,
- augmenter à 70 % l’accès de la population aux services de santé
- Valoriser les apports de la médecine traditionnelle

Stratégies

- Extension progressive de la couverture sanitaire par la réhabilitation et/ou construction

d’infrastructures sanitaires,
- Renforcement de la fonctionnalité de l’ensemble des formations sanitaires de base et de
référence,
- Renforcement des activités de stratégies avancée et mobile au niveau des régions pour les
zones enclavées,
- Pérennisation de la disponibilité en médicaments essentiels, produits sanguins, matériels et
réactifs de laboratoire ainsi que des consommables médicaux de qualité dans les formations
sanitaires des différents niveaux du système de santé, à travers la centrale d’achats SALAMA
- Renforcement des activités de l’Agence du Médicament de Madagascar,
- Redynamisation de l’industrie pharmaceutique locale,
- Promotion de l’utilisation rationnelle des médicaments
- Développement de la pharmacopée et de la médecine traditionnelles
- Collaboration progressive entre les tradipraticiens et les agents de santé des CSB
- Extension de l’approche marketing social afin de pérenniser la disponibilité des produits de
santé subventionnés auprès de la population,
- Promotion de la qualité des prestations médico-sanitaires (assurance qualité, audits
techniques, contrôles),
- Renforcement des plateaux techniques et de la maintenance des équipements.

38
3.4.3 – Développement des ressources humaines

But
Le développement des ressources humaines aura pour but essentiel d’assurer la disponibilité en
ressources humaines appropriées, capables d’améliorer l’état de santé de la population

Objectifs
- assurer la couverture équitable en ressources humaines de qualité,

Stratégies

- Adaptation de la formation du personnel aux besoins du secteur santé,

- Amélioration de la gestion des ressources humaines à tous les niveaux
- Renforcement des Institutions de formation initiale avec extension des filières,
- Développement et coordination des formations continues pour toutes les catégories de
personnel des secteurs public et privé.

3.4.4.- Renforcement du financement du secteur santé.

But
Rendre disponible les moyens financiers nécessaires pour assurer l’accès aux soins de la population,
en particulier des plus pauvres et des groupes vulnérables.

Objectifs
- Augmenter la part du budget du Ministère de la Santé et du Planning Familial à 11% du budget de
l’Etat (en vue d’atteindre les 15% recommendés dans la déclaration d’Abuja d’ici 2015)
- Atteindre un taux d’exécution d’au moins 95% du budget alloué à la santé
- Assurer l’accessibilité financière aux soins d’au moins 80 % de la population la plus pauvre

Stratégies

- Amélioration de la mobilisation et de l’allocation des financements par la programmation orientés

vers les résultats,
- Renforcement des capacités de gestion financière à tous les niveaux,
- Développement de système de financement basé sur la solidarité en faveur des plus pauvres,
- Développement de système d’assurance maladie

3.4.5 - Politique Hospitalière

But
La politique hospitalière vise à assurer des soins de qualité dans un environnement humanisé
respectant l'équité

Objectifs
- Assurer une prise en charge complète et de qualité des cas référés,
- Assurer l’autonomie de gestion des centres hospitaliers de deuxième recours,

39
Stratégies
- Fonctionnalisation des Unités Laparo-Césariennes dans les zones enclavées
- Renforcement des capacités techniques des agents en hygiène et soins hospitaliers
- Développement des textes réglementaires pour une meilleure gestion des centres hospitaliers
- Développement de la contractualisation de services
- Régulation des prestations des hôpitaux privés
- Renforcement de l’application des précautions universelles en milieu hospitalier
- Renforcement de la maintenance des équipements biomédicaux
- Sécurisation sanitaire des grands axes routiers

3.4.6.- Suivi- évaluation et système d’information et de communication

But
L’opérationnalisation des systèmes de suivi - évaluation, d’information et de communication à tous
les niveaux permet de disposer de données valides et mises à jour pour la prise de décision et de
planification.

Objectifs

- Disposer d’outils de suivi, d’information et de communication permettant l’évaluation de la

performance du secteur et la prise de décisions.

Suivi et évaluation

Objectifs spécifiques

- déterminer l’état d’avancement mensuel, trimestriel des réalisations physiques et financières

- analyser l’évolution des indicateurs de résultats par rapport aux objectifs et d’agir en
conséquence
- de prioriser les sites, les domaines et les objectifs de supervision selon les constats de suivi
- identifier les lieux et les domaines prioritaires faisant l’objet d’audit
- identifier les succès et les points à améliorer en cours de mise en œuvre des programmes
selon les critères d’évaluation
- planifier de façon stratégique les actions de meilleur coût efficacité et en tenant compte des
leçons apprises au cours de la mise en œuvre

Stratégie

- Standardisation du système de suivi et évaluation des réalisations physiques, financières et de

l’évolution des indicateurs de résultats par programme,
- Application du système de supervision par niveau,
- Implication des OG et ONG oeuvrant dans le domaine de la santé dans le système de suivi et
évaluation,
- Opérationnalisation du système de suivi et évaluation des actions communautaires en matière
de santé,
- Institutionnalisation de l’audit interne et suivi de la mise en œuvre des recommandations,
- Evaluation de performance par niveau selon les indicateurs de résultats par programme,
- Evaluation à mi-parcours et finale des programmes ou projets et la mise en œuvre des
recommandations y afférentes,
- Evaluation à mi-parcours et finale des programmes de santé définis dans le document cadre
de développement à moyen terme au niveau des communes, régions et national.

40
Système d’Information Sanitaire

Objectifs spécifiques

D’ici l’an 2010, l’ensemble des gestionnaires et des décideurs à tous les niveaux du système de santé
disposeront d’un système d’information sanitaire leur permettant :
- de surveiller l’état de santé de la population en prenant en compte les problèmes prioritaires,
- de surveiller les épidémies et autres urgences sanitaires et leur apporter une réponse à temps,
- de suivre la couverture de la population par les principaux services curatifs, préventifs et
promotionnels,
- de suivre la disponibilité et la gestion des ressources pour la santé (humaines, matérielles,
financières),
- de surveiller la natalité et la mortalité dans la population de leur secteur,
- de surveiller la situation des paramètres ayant une influence directe sur la santé (eau,
assainissement, alimentation).

Stratégies
- Actualisation des indicateurs essentiels : mise à jour des indicateurs essentiels par rapport aux
besoins des différents programmes du Ministère de la Santé et du Planning Familial et de ses
partenaires, et par rapport aux objectifs du Millénaire et les besoins du Document de Stratégie
pour la Réduction de la Pauvreté,
- Orientation de la collecte des informations sur l’utilisation et l’action à chaque niveau du
système de santé (amélioration des prestations de soins et de la mise en œuvre des actions de
santé publique),
- Harmonisation de la présentation des données à collecter et des indicateurs,
- Informatisation du Système d'Information pour la Gestion par l’utilisation du logiciel Gésis
au niveau des Services de Santé de District, des Centres Hospitaliers de District, des Centres
Hospitaliers Universitaire, des Centres Hospitaliers de Référence Régionale, et des
Etablissements Spécialisés,
- Amélioration du système de communication des informations à chaque niveau du système de
santé,
- Renforcement de la capacité et des compétences du personnel à tous les niveaux pour une
utilisation efficace, effective et efficiente des données collectées, en vue de la planification
des activités et de la surveillance de l’état de santé de la population,
- Mise en oeuvre de la rétro information à tous les niveaux,
- Mise en place d’un système de collecte des données de l’état-civil sur les naissances et les
décès,
- Décentralisation de la carte sanitaire au niveau des Directions Régionales de la Santé et du
Planning Familial, et des Services de Santé de District,
- Utilisation de la carte sanitaire en tant qu’outil de prise de décision.

Technologies de l’Information et de la Communication

Objectifs spécifiques
- Moderniser l’administration et le système de gestion du Ministère de la Santé par l’introduction
des Nouvelles Technologies de l’information et de la Communication à tous les niveaux.

Stratégies
- La disponibilité en temps réel des différentes informations manipulées par le Ministère,
La possession d’un système décisionnel efficace permettant d’agir rapidement,
41
La communication fiable et permanente entre les différents acteurs du Système d’Information du
Ministère (en interne ou avec l’extérieur),
La sécurisation du Système d’Information du Ministère,
La normalisation des traitements des informations,
La motivation et l’épanouissement du personnel tout en lui offrant des moyens de traitements à jour,
ergonomiques, adaptés aux besoins et efficaces.

3.4.7 - Développement du partenariat

But
Elargir les intervenants en matière de développement sanitaire depuis les départements sectoriels
publics, les organisations nationales et internationales, le secteur privé jusqu’aux groupements
communautaires, aux familles et aux individus à tous les niveaux du système de santé ; ceci en vue
d’un financement durable du système, d’une promotion efficace de la santé, de la prévention et de la
prise en charge des maladies, de la sauvegarde des vies humaines et de l’allègement de la charge des
dépenses de santé pour le concours du secteur santé au développement socio-économique et à la lutte
contre la pauvreté

Objectifs
- Mettre en œuvre le partenariat public privé prôné au moyen de la politique nationale de
contractualisation au sein du Ministère de la Santé et du Planning Familial

Stratégies
Assurer des synergies et des complémentarités pour atteindre les objectifs de santé
Veiller aux conditions de pérennité du partenariat
Promouvoir le partenariat national et externe
Adopter une politique et stratégie sectorielle à laquelle les bailleurs adhèrent et supportent.
Renforcer la coordination des bailleurs, des partenaires et des intervenants en matière de santé
Etre plus proactif dans la mobilisation des financements et de nouveaux partenaires
Se lancer dans une réflexion avec les partenaires extérieurs sur un programme sectoriel de la mise en
œuvre de la politique de santé.

3.4.8.- Recherche en santé

But
Globalement, la recherche doit constituer pour le Ministère de la Santé et du Planning Familial, un
outil précieux de consultation et de proposition pour l’élaboration, l’évaluation et l’adaptation de sa
politique et la mise en œuvre de celle-ci.

Objectifs
- Disposer à tous les niveaux du système de santé de données fiables sur l’état sanitaire et
d’indicateurs permettant d’évaluer l’efficacité des programmes d’action,
- Disposer de stratégies de lutte adaptées tenant compte à la fois des réalités locales et de
l’amélioration des connaissances, du perfectionnement, voire des révisions des plans d’action, et des
solutions pratiques et efficaces adaptées aux problèmes identifiés.

Stratégies
- Elaboration d’un Programme National de la recherche en Santé qui constitue le cadre formel et
opérationnel des activités de recherche dans le domaine de la santé. Ce programme vise à
renforcer les capacités de recherche du personnel de santé et à mettre en place une structure de

42
 coordination et de concertation nationale permettant la diffusion et l’utilisation des résultats des
recherches,
- Renforcement et la consolidation de la capacité de recherche en santé à tous les niveaux du
système de santé,
- Contrôle des actions de recherches par un inventaire exhaustif, leur orientation vers les priorités
de santé, l’évaluation de leur intérêt et de leur qualité scientifique,
- un appui administratif et financier aux projets jugés d’un grand intérêt pour le système de santé,
- Constitution d’une banque de données sur les études et recherche effectuées en santé,
- Diffusion des résultats des recherches vers les utilisateurs, suivie de réflexions et d’éventuelles
décisions d’application,
- Collaboration étroite et échange continu entre toutes les institutions impliquées dans la recherche
en santé afin d’utiliser au mieux toutes les possibilités locales,
- Evaluation périodique de la compétence, de l’efficacité des organismes de recherche à tous les
niveaux et des moyens dont ils disposent, par des commissions scientifiques,
- Mise en place d’une politique de formation de chercheurs de bon niveau ouverts vers le monde
extérieur et bien informés des problèmes de santé locaux.
- Développement du système de recherche en santé nécessite le renforcement des capacités des
membres du Comité d'Ethique auprès du Ministère de la Santé ainsi que la mise à disposition de
ressources suffisantes à leur disposition.

43
4. CONCLUSION

Pour mener à bien cette politique nationale de santé et se rapprocher des objectifs du millénaire
d’importantes ressources financières seront nécessaires. Même en restant peu audacieux, il sera
difficile de financer des stratégies aussi fondamentales que la maternité à moindre risque20.
Les limites de financement internes seront vite atteintes. Il est peu probable d’ici 2010 d’aller au delà
des 11% du budget général de l’état (hors dette) dédié au MSPF compte tenu des contraintes
macroéconomiques, et l’on ne peut attendre des efforts substantiels des ménages sachant qu’une
grande partie de la population est pauvre ou en situation précaire. C’est dire, combien la mobilisation
des partenaires extérieurs doit être importante.
Cette mobilisation qui devrait viser au doublement de l’aide par rapport à ce qui est prévu
actuellement, doit s’accompagner, pour être crédible, d’une mise en oeuvre de la politique de santé
pour laquelle, la cohérence et la recherche de résultats sont de rigueur.
L’opportunité de s’engager dans un processus d’approche sectorielle pour la mise en œuvre de cette
nouvelle politique de santé peut être saisie. Les avantages d’une telle approche sont nombreux :
appréhender l’ensemble du système de santé comme un tout et non comme une simple superposition
de projets et programmes, éviter la dispersion des efforts (et donc des ressources) et assurer la
cohérence des interventions, donner le leadership au gouvernement (appropriation de sa politique) et
en même temps la responsabilité des résultats à obtenir, et donc à rendre compte.
Le programme sectoriel qui est la forme aboutie d’une approche sectorielle repose fondamentalement
à la fois sur une politique nationale dûment approuvée et reconnue par les parties prenantes, une
coordination des bailleurs, et un Cadre des Dépenses à Moyen Terme. On trouve déjà certains de ces
éléments à Madagascar pour la santé dans le cadre du dispositif de plan triennal de district. Etant
donné que l’approche sectorielle est un processus, donc dynamique, le passage de cet existant à un
programme sectoriel paraîtrait logique. Un autre avantage d’un programme sectoriel est que, basé sur
le partenariat au sens de : partage des valeurs, confiance, stabilité, il est davantage garant de la
continuité.

Compte tenu que l’atteinte des objectif du millénaire sera au delà de 2010, cette notion de continuité
(à travers l’engagement des partenaires) pour l’obtention d’objectifs sur du long terme (10 années
d’ici a 2015), est primordiale.

20
Cf. les résultats du MBB (Marginal Budgeting Bottlenecks) appliqués dans 30 district de Madagascar depuis2003-2004
44
ANNEXES
ANNEXE 1 : PMA D’UN CSB

Les activités d’un CSB portent essentiellement sur les domaines suivants :

Soins préventifs :

1 – Soins préventifs

vaccination : stratégie fixe, avancée, mobile

consultation post-natale
surveillance de la croissance : utilisation du carnet de santé
apport en micronutriments et déparasitage
AME
Approche Wash
respect des droits de l’enfant
promotion de la santé bucco-dentaire
PTPE

* concernant la mère :
vaccination antitétanique des femmes enceintes et des femmes en âge de procréer,
apport des micro-nutriments,
consultation prénatale :
chimioprophylaxie du paludisme,
prévention de l’anémie
recherche des facteurs de risque,
référence de cas de grossesse compliquée ,
prévention des IST/SIDA,
accouchement normal,
consultation postnatale et
planning familial.

* concernant l’enfant :
vaccination : stratégie fixe, avancée et mobile
consultation postnatale,
surveillance de la croissance par l’utilisation systématique des fiches de croissance à trois couleurs,
apport des micro-nutriments et
promotion de la santé bucco-dentaire.

*concernant les hommes et les adolescents

en particulier la prévention des IST et du SIDA

Soins curatifs consistant à assurer :

prise en charge intégrée des maladies des enfants au niveau fixe et communautaire
technique des « parents kangourous »
prise en charge systématique des enfants en situations d’urgences
référence des enfants handicapés

45
La prise en charge des malades selon le cas :

pour les cas simples : assurer le diagnostic, le traitement et le suivi,

en cas d’urgence : aviser les autorités sanitaires compétentes en cas de catastrophes, assurer les soins
de premiers recours et référer au besoin,
les soins des maladies endémiques et épidémiques couramment rencontrées à Madagascar,
la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant,
le traitement des traumatismes courants,
la surveillance et la référence des cas graves de malnutrition,
les analyses de base (laboratoire).

Activités de gestion consistant à assurer :

la collecte d’informations par un système unique intégrant toutes les activités des programmes,
la gestion du personnel (infirmiers, sages-femmes, administratifs, servants…),
la planification des activités du CSB avec la communauté et l’appui du DS,
le suivi local des activités par le Comité et le personnel,
la gestion et la maintenance des matériels,
la cogestion et le cofinancement du CSB,
la coordination des activités,
- le suivi et le monitorage des activités du secteur (OG et ONG et des agents communautaires
oeuvrant dans le domaine de la santé )
- l’analyse de l’évolution des indicateurs de résultats par rapport aux objectifs fixés

Approvisionnement en médicaments consistant à assurer la disponibilité des médicaments

essentiels en collaboration avec la communauté.

Mobilisation communautaire intégrée consistant à :

Assurer la sensibilisation sur les activités préventives et promotionnelles,

Initier la mise en place des Comités de Gestion et de Santé du DS,
Développer la collaboration intersectorielle.

Surveillance épidémiologique.

46
Annexe 2 : PMA D’UN CHD

FONCTIONS CURATIVES consistant en des :

(i) soins curatifs et médico-chirurgicaux de base :

accueillir les urgences médicales ou chirurgicales référées ;

faire un triage des cas référés ;
assurer la consultation des cas référés par les CSB ;
dispenser des soins hospitaliers aux malades référés nécessitant des soins continus et séparer alors
adultes et enfants, pathologiques transmissibles et autres ;
prendre en charge les maladies transmissibles selon les normes adoptées par les différents
programmes nationaux (paludisme, lèpre, tuberculose, IST/SIDA…) et les autres pathologies selon la
compétence du personnel et les moyens disponibles ;
assurer des soins de chirurgie de base : herniorraphie, appendicectomie, opération césarienne,
annexectomie sur grossesse extra-utérine (GEU) rompue…
prendre en charge les cas de traumatologie (fracture simple, luxations non compliquées …)

(ii) soins gynéco-obstétricaux :

assurer les accouchements normaux ;

prendre en charge les cas de dystocie référés (selon la compétence) ;
assurer les soins gynéco-obstétricaux référés (femme à risque, suites de couche compliquées…) ;
effectuer la contraception chirurgicale volontaire.

(iii) soins infantiles et néonataux :

prendre en charge les pathologies infantiles et néonatales référées ou non qui relèvent de la
compétence du personnel selon le manuel de la prise en charge clinique pour CHD ;
prendre en charge les cas graves de malnutrition.

(iv) soins bucco-dentaires :

assurer les soins des caries ;

dispenser des soins buccaux et gingivaux, extraction, détartrage ;
assurer des activités préventives et promotionnelles.

(v) soins de santé mentale :

prendre en charge les pathologies relevant de la compétence du personnel selon le manuel de la prise
en charge pour CHD.

(vi) référence :

assurer la référence des CSB et référer au CHR ou CHU ;

assurer la rétro-information des CSB sur les cas référés.

47
FONCTIONS PREVENTIVES ET PROMOTIONNELLE consistant à :

vacciner les sujets des groupes cibles hospitalisés ou en contact avec le CHD selon le PEV (BCG,
DTChép B, VPO, VAR,VAT )
faire des sérovaccinations antitétanique et antirabique ;
promouvoir la PF auprès des accouchées et les orientations vers les CSB pour suivi ;
prendre en charge les CPN référées ;
promouvoir l’allaitement maternel exclusif (AME)
assurer les techniques chirurgicales de PF : implants, Contraception Chirurgicale Volontaire (CCV)
et
réaliser le suivi médical des sujets à risque des IST/SIDA.

FONCTIONS D’APPUI CLINIQUE consistant à :

assurer les examens de laboratoire ;

assurer la stérilisation sèche et humide des matériels ;
assurer les examens d’imagerie médicale : échographie, radiographie sans préparation, Eléctro-
Cardiographie… ;
participer aux formations et supervisions organisées par le DS ;
participer aux interventions avec le DS (catastrophe, épidémie, recherche opérationnelle,
enquête…) ;
assurer les actes médico-légaux (certificat médical, examen médico-légal) ;
assurer la dispensation des médicaments.

FONCTIONS DE GESTION consistant à :

instaurer un conseil d’administration avec la participation communautaire ;

planifier et budgétiser le fonctionnement du CHD ;
assurer la gestion des médicaments en collaboration avec le conseil d’administration ;
assurer la gestion des ressources humaines matérielles et financières ; et
développer un système d’information comprenant l’évaluation des activités du DS et l’envoi des
rapports au DS.
- Assurer le suivi des réalisations physiques et financières , et l’analyse de l’évolution des indicateurs
de résultats par rapport aux objectifs fixés

FONCTIONS DE LOGISTIQUE ET MAINTENANCE consistant à :

assurer la maintenance préventive des équipements et matériels biomédicaux, des moyens de

transport, des équipements bureautiques, informatiques, reprographiques, ainsi que des bâtiments et
des mobiliers… ;
mettre à la disposition des accompagnants un endroit pour préparer les repas ;
assurer le triage et la stérilisation adéquate de la lingerie ;
assurer l’isolement des cadavres dans une morgue ;
assurer le tri, le transport et le traitement des déchets liquides ou solides du CHD ;
appuyer le CSB dans le domaine de l’entretien et de la maintenance du matériel.

48
Annexe 3 : Le système de santé

Le système de santé
Niveau central CHU

22 DRS 4 CHRP

111 SSD 36 CHD2

2296 CSB 63 CHD1

Communauté

Familles et individus

49
 Le système de santé (suite)
CHU
Niveau central Comité National de Santé PNS

22 DRS CHRP Comité régional de santé PRD

EMAR

111 SSD CHD Comité de santé du district PDD

EMAD

CSB Comité communal de santé PCD

Communauté

Familles et individus

Le système de sant
CHU

CHRP

50
Annexe 4 : Organisation du système au niveau communautaire

COMMUNE
Planification
Comité Communal
Coordination
Financement de Développement
Information (Comité de santé)

Informations techniques
Contractualisation
PCD pour planification

ONG-Associations
Centre de Santé de base
Secteur privé
Formation/Encadrement
Suivi/supervision Normalisation
Financement Fokontany Formation/encadrement
Logistique/Approvisionnement Suivi/supervision
Suivi immédiat relais communautaire
Approvisionnement

Relais
communautaire
Fig: Modèle au niveau communautaire
(reproductible aux autres niveaux) Promotion-sensibilisation-marketing social

Communauté

51
Annexe 5 : Prise en charge des pauvres

ETAT ONG
Critères et liste
CHU Fonds d’équité
Organisations
Comité de gestion Comité National de Santé
confessionnelles
partenaires

Critères et liste
ONG
CHRP Fonds d’équité Comité de gestion Comité régional de santé
Organisations
ETAT confessionnelles

Critères et liste
Fonds d’équité
ONG Comité de gestion Comité de santé du district
CHD Organisations
partenaires confessionnelles

Critères et liste
Fonds d’équité
ONG Comité de Gestion Comité communal de santé
CSB
Organisations
Assistantes sociales confessionnelles

Communauté
Centres de santé
Familles et individus

52
Prise en charge des pauvres (suite)

DEMUNIS
Comité de santé du district
Comité de Gestion

D ONG ETAT
E Assistantes sociales
M
Liste des démunis
U Au niveau CHD Fonds d’Equité
Ensemble des communes 3/135 CHD
N
I Organisations
confessionnelles partenaires
S
Liste des démunis
Au niveau CSB Fonds d’Equité
3/135 CSB
CARTES
Relais communautaire
Comité communal de santé

53