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CÁNCER DE PENE Se trata de una Neoplasia relativamente poco frecuente, cuya incidencia actualmente disminuyó (quizás debido a las mejoras y a la concientización en cuanto a los hábitos higiénicos personales); sin embargo, en las poblaciones rurales y/o de bajo desarrollo socio-económico aún se observa una significativa incidencia (que se relaciona con el persistente déficit o pobre higiene personal). Los Tumores de Pene representan el 0,4 – 0,6 % de todos los tumores malignos en el sexo masculino. Se presenta en varones mayores de 40 años de edad, siendo su máxima incidencia entre los 60 – 70 años de edad. El 95 % de los Ca de Pene son Carcinomas de Células Escamosas (CCE), que librados a su evolución natural, en un lapso menor de 5 años post-diagnóstico, resultan fatales en el 90% de los casos. EPIDEMIOLOGÍA: El Ca de Pene tiene una distribución universal muy heterogénea, teniendo mayor incidencia en países Asiáticos, América del Sur y África (donde hay grandes poblaciones con bajo desarrollo socioeconómico); en dichas regiones su incidencia puede alcanzar el 10 – 20 %. Así mismo, es prácticamente infrecuente en los países industrializados (USA, países de Europa Occidental). ETIOLOGÍA: NO es bien conocida, sin embargo se cree que está relacionada a ETS y a infecciones virales por VHS y al HPV FACTORES PREDISPONENTES O DE RIESGO: • PREPUCIO INTACTO (No Circunciso) = Esto favorece la retención del Esmegma (más aún cuando a este factor se asocia a fimosis), lo cual produce una irritación crónica del epitelio peneano que muchas veces puede derivar en una transformación maligna. El Esmegma (secreción serograsosa) comienza a formarse des de los primeros días de vida, producto de la secreción de las Glándulas Esmegmáticas del Prepucio y de la Descamación del Celular del Epitelio del Prepucio. Al Acumularse el Esmegma como consecuencia de la estrechez natural o congénita de la apertura del prepucio (fimosis), el Mycobacterium Smegmatis (presente en el 50 % de los varones no circuncisos) convierte los esteroles del esmegma en sustancias con actividad carcinogénica. • FIMOSIS = Es la Estrechez Congénita y/o accidental de la abertura del prepucio que imposibilita descubrir el glande. La Fimosis es un factor de riesgo en el desarrollo de Ca de Pene ya que se a demostrado que el 25 % de los pacientes con es esta Neoplasia presentaron antecedentes de fimosis y como ya dijimos esta situación favorece la retención de Esmegma lo cual produce las ya citadas consecuencias. • INFLAMACIÓN CRÓNICA EN EL PENE = Cualquier condición irritativa o inflamatoria crónica como Balanitis, Balanopostitis a repetición, Lesiones Herpéticas por VHSII (Herpes Genital) favorecen la transformación maligna del epitelio. • INFECCIÓN VIRAL por HPV 16 O 18 = Se comprobó queque el 50% de los Ca de Pene tienen una etiología viral, en especial virus oncogénicos como el HPV (Papiloma Virus Humano) subtipos 16 y 18. Al parecer, los hombres no circuncisos serían más suceptibles a padecer infecciones por este tipo de virus. • TABAQUISMMO = Hay estudios que involucran al tabaquismo con el incremento en las probabilidades para desarrollar Ca de Pene, se cree que aumentaría 3 veces dicha probabilidad. LESIONES PRECURSORAS O PRENEOPLÁICAS: LESIÓN PREMALIGNA DE BAJO RIESGO Epitelio Peneano) Cuerno Cutáneo (Cornificación en el

☼ Leucoplasia ☼ Eritroplasia de Queyrat (Cis - HPV?) ☼ Enfermedad de Bowen (Cis – HPV?) LESIONES PREMALIGNAS DE ALTO RIESGO ☼ Balanitis Xerótica Obliterante

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☼ Papulosis Bowenoide ☼ Condiloma Acuminado

 Cuerno Cutáneo: Es una Lesión muy infrecuente que consiste en una protuberancia sólida
debida a sobrecrecimiento y cronificación del epitelio peneano; generalmente asienta sobre una lesión preexistente (Verruga, Nevo, Abrasión Traumática, etc.)

 Leucoplasia: Es un Proceso Irritativo Benigno que consiste en numerosas placas blanquecinas
(10 – 12mm), no dolorosas, las que asientan sobre el prepucio o en el glande, por lo que frecuentemente afectan al meato. Histológicamente se trata de una Hiperpasia del Estrato Espinoso de la piel y/o de una Hipertrofia de las Glándulas Dérmicas que pueden evolucionar a Liquen Plano y de allí a un Carcinoma Escamoso o Verrucoso de Pene. La Leucoplasia tratada precozmente con ATB locales puede desaparecer

 Eritroplasia de Queyrat: Se trata de una placa eritematosa (rojiza), brillante, aterciopelada,
ligeramente sobreelevada y bien delimitada que generalmente asienta sobre el prepucio, glande y tronco peneano. Histológicamente se trata de una Acantósis que en el 10 % de los casos puede evolucionar hacia un Carcinoma de Células Escamosas (CCE). Es importante señalar que suele afectar a hombres de entre 50 – 60 años de edad. Su Diagnóstico se establece mediante la Biopsia y su tratamiento consiste en la exéresis local de la placa eritematosa.

 Enfermedad de Bowen: Se designa así cuando la placa eritematosa de Queyrat se ulcera;
básicamente es una ulcera no dolorosa que compromete la zona alrededor del meato, el glande y/o el prepucio, pero también puede afectar estructuras pilo sebácesas del pene y Periné. Histológicamente se trata de una Acantósis con un elevado Número de Mitosis Celulares. Aparece en varones de entre 50 – 60 años de vida y al igual que la eritroplasia ade Queyrat presenta un 10 % de probabilidades de evolucionar hacia un CCE. Como ya dijimos son lesiones generalmente no dolorosas pero que a veces se asocian a la eliminación de una secreción (similar a la del Chancro Primario de la Sífilis, patología con la que hay que establecer el diagnóstico diferencial mediante la Microscopía de Campo Oscuro).

 Balanitis Xerótica Obliterante: Lesión Blanquecina (clara) de aspecto fibroso que puede
asentar en prepucio, glande, meato uretra y a veces en la fosa navicular. Puede causar estenosis en dichas estructuras y tiene alto probabilidad de evolucionar hacia un CCE. Entre sus manifestaciones clínicas sobresalen: Prurito, dolor, priapismo e incluso la obstrucción urinaria.

 Papulosis Bowenoide: Afecta a varones jóvenes; consiste en lesiones papulosoas
multicéntricas que posteriormente confluyen; suelen asentar sobre el cuerpo del pene y en el periné. Histológicamente se caracteriza por presentar Hiperqueratosis y Acantosis. Generalmente tiene una evolución benigna y responde a terapias locales conservadoras. Esta patología suele coexistir con ETS, por lo cual ante su sospecha siempre se debe solicitar su investigación mediante Microscopía de Campo Oscuro y Biopsia.

 Condiloma Acuminado: Son lesiones solitarias papilomatosas blandas, friables y verrucosas
que asientan sobre un pedículo. Se asocian a ETS y a la infección por HPV subtipos: 6-11-16-1831-42 y 44. Generalmente el condiloma asienta en el glande, prepucio y cuerpo del pene; pero también, con menor frecuencia, puede localizarse sobre el meato urinario, uretra o en la vejiga. En los varones se asocia a Cis y a CCE de Pene. LESIONES NEOPLÁSICAS: CARCINOMA ESCAMOSO O ESPINOCELULAR (90 -95%) CARCINOMA VERRUCOSO O PAPILOMATOSIS GIGANTE (1 – 5%) CARCINOMAS CARCINOMA BASOCELULAR (1 – 5%)

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CARCINOMA SARCOMATOIDE LEIOMIOSARCOMA RABDOMIOSARCOMA SARCOMASFIBROSARCOMA MELANOSARCOMA SARCOMA de KAPOSI (por HPV)

 Papilomatosis Gigante o Carcinoma Verrucoso (Tumor o Enf. de Lowenstein): Es el
grado máximo de expresión del Condiloma Acuminado y representa aproximadamente menos del 10% de los Ca de Pene. Se caracteriza por su crecimiento exofítico y aspecto Fungoide. Afecta más a los varones jóvenes. Generalmente suele asentar sobre el prepucio, glande y/o surco balanoprepucial, afectando sus ¾ partes o más. Cerca de un 45% de los casos se relaciona con infección por HPV subtipos 6-11-16 y 18. Tienen un crecimiento lento pero invasivo que desplaza y destruye tejidos adyacentes, pudiendo producir erosión uretral y fistulización (con sangrado y secreción); esto se asocia a sobreinfección y mal olor. A la Exploración Física pueden palparse Adenomegalias Inguinales (de carácter inflamatorio – infeccioso) Su comportamiento biológico es poco agresivo ya que no produce metástasis a distancia; no obstante el 25 % de estos tumores presentan focos microscópicos de Anaplasia Celular. Histológicamente el índice de Atipía Celular es bajo. Cuando este tipo de tumor ocurre en otras localizaciones de la piel se designa como Condiloma o Papilomatosis Gigante. Responde a la terapéutica conservadora (Crioterapia, Tto. con Laser o a la quimioterapia con Ácido tricloroacético o vinagre hiperconcentrado).

 Carcinoma de Células Escamosas: Representa el 90 – 95% de los tumores de pene.
Macroscópicamente tiene 2 formas de presentación:  Forma Fungoide = Consiste en una Masa Exofítica de forma polipiode que generalmente presenta bajos grados de Atipía.

 Forma Ulcerativa = Es un forma infiltrativa (de crecimiento invasivo) que
generalmente destruye las estructurassobre las cuales asienta. Tiene un alto grado de indiferenciación, lo que le da mayor capacidad para producir metástasis que la forma fungoide. Tanto su epidemiología, sus factores de Riesgo y las características restantes se describieron al hablar sobre las generalidades del Ca de Pene (en la página 1). Localización y Vías de Diseminación:

D. VÍA LINFÁTICA HEMÁTICA TUMOR DE PENE

D.

VÍA

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Invade Linfáticos del Prepucio Fascia de Buck Temporal)

Invade Linfáticos del Glande, C. Cavernoso y C. Esponjoso

Rompe la (Barrera Nat. y

Linfáticos del Cuerpo Peneano

Linfáticos de la Base del Pene

Ganglios Linfáticos Inguinales Superficiales, situados Alrededor de la desembocadura de la V. Safena

Invade y Atraviesa la Túnica Albugínea

Ganglios Linfáticos Inguinales Profundos, situados Alrededor de los Vasos Femorales

Alcanza los Cuerpos Cavernosos

Ganglios Iliopélvicos, situados alrededor Alrededor de los Vasos Ilíacos Externos

SANGRE

METASTASIS A DISTANCIA: Pulmón, Hígado, Huesos y Cerebro (10% se detecta en fases avanzadas)

Manifestaciones Clínicas: El Motivo de Consulta (MC) guardará relación con la morfología de la lesión (masa o nódulo exofítico, pápula, pústula, ulceración, induración sutil, etc.); en el 50% de los casos dichas lesiones son indoloras a menos de que exista una infección sobreagregada, la que causa (en un 20% de la casuística) síntomas y signos inflamatorios (tetrada de Celso). Otras Manifestaciones Clínicas pueden ser el prurito crónico, sensación de quemazón en el miembro, fístulas, hemorragias, obstrucción uretral, Sd constitucional asociadoa complicaciones tardías, etc. Diagnóstico:  Compromiso Regional  Inspección y palpación de la Lesión: La valoración de una Lesión Peneana se realiza evaluando su localización, morfología, aspecto, tamaño o diámetro, número o cantidad, su coloración, si está adherida a planos subyacentes, si compromete estructuras vecinas y si presenta algún tipo de secreción.  Biopsia de la Lesión: El diagnóstico histopatológico confirma el diagnóstico presuntivo y es imprescindible contar con él antes de realizar una terapéutica quirúrgica.  Microscopía de Campo Oscuro (Ultramicroscopía) Permite realizar el diagnóstico diferencial con ETS (Sífilis)  Ecografía Peneana (Resulta útil cuando queremos confirmar o no la invasión de los cuerpos cavernosos)  TAC / RMN (si la ecografía no es concluyente). Estos Métodos Complementarios No se utilizan para establecer compromiso ganglionar regional ya que no lo detectan cuando los ganglios son de pequeño tamaño.

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 Inspección y palpación de cadenas ganglionares: También es importante evaluar la
presencia de Adenopatías en ambas regiones inguinales (1ra estación de diseminación del Ca de Pene); interesa su número, su diámetro, si son uni o bilaterales y su movilidad o adherencia a los planos profundos. De constatarse Adenomegalias debemos tener presente que el 50 % son reactivas al tratamiento Antibiótico (entre 10 días y 6 semanas) y el otro 50 % da metástasis por CCE. Linfografía (Rx Contrastada de los vasos linfaticos). Su desventaja es que con ella no se reconocen los ganglios linfático supericiales, lo cual no deja dimensionar con certeza el compromiso ganglionar. Por ello, resulta más confiable, realizar una Linfadenectomía quirúrgica + Histopatología: Para determinar el estado de los ganglios Punción Aspiración con Aguja Fina de Ganglios + Histopatología

 Compromiso Sistémico (Sospecha de Metástasis a Distancia):  Rx de Tórax, TAC Abdomino-pelviana o RMN (Se utiliza para establecer la extensión de
la metástasis en pacientes con ganglios inguinales o pélvicos positivos). Generalmente las metástasis a distancia se producen tardíamente, cuando el CCE es muy avanzado ya fectan más a Pulmón, Hígado y Huesos. Gammagrafía Ósea Dosaje de Enzimas(Fosfatasa Alcalina, Gamma GT, 5- Nucleotidasa, etc.) y Bilirrubinemia

 

Diagnóstico Diferencial:  Balanitis a Cél. Plasmáticas o Enf. de Zoom  ETS (chancro sifilítico, Enf. de Ducrey, Condiloma Acuminado pr HPV). Estadificación:  Etapas de Jackson: ETAPA I Tumor Primario localizado en Glande y/o Prepucio ETAPA II Tumor Primario localizado en el Cuerpo Peneano ETAPA Adenopatía Libre (sin adherencia) III asociada al Tumor ETAPA Hay Metástasis a Pulmón, hígado, etc. IV (Enf. Diseminada)

Tumor Bien Localizado Tumor que puede invadir Tej. Vecino Tumor que invade los Ganglios Inguinales Tumor invade Ganglios por arriba y por debajo de la Arcada Crural, pudiendo metastizar a órganos distantes

 TNM:
Tx T0 Tis Ta T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 N2 N3 M Mx M0 M1 Tumor No Evaluado No hay Evidencia de Tumor Primario Carcinoma “in situ” Carcinoma “NO Invasivo” Tumor que invade Tej. Conectivo Subepitelial sin invadir ni pasar la Fascia de Buck (su tamaño es < 2 cm) El Tumor invade Cuerpos Cavernosos o el Cuerpo Esponjoso (mide entre 2 – 5 cm) Tumor que invade la Uretra o la Próstata (su tamaño es > 5cm) El Tumor Invade Otras Estructuras Adyacentes. (Equivale a la Etapa 3 de Jackson) Ganglios Linfáticos Regionales NO Evaluados Ausencia o Sin Evidencias de Metástasis Ganglionar Metástasis Ganglionar Inguinal Superficial Única y Unilateral (Ganglio Móvil) Metástasis Ganglionar Inguinal Superficial Múltiple o Bilateral (Ganglios Móviles) Metástasis Ganglionar Inguinal Profunda y/o Ganglionar Pélvica Uni o Bilaterales (Ganglios Fijos) Metástasis a distancia NO Evaluada (se desconoce) Ausencia o sin Evidencia de Metástasis a Distancia Existencia de Metástasis a Distancia

T

N

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TRATAMIENTO DEL CA de PENE Láser/Crioterapia o Control T1 en Glande y sin Ganglios Palpables Quimioterapia con topicación Tricloroacético (vinagre hiperconcentrado) Reg. No se realiza Linfadenectomía Quirúrgica T1 en Prepucio de pequeño Tamaño y sin Ganglios Palpables Postectomía (Circuncisión) + Controles Regulares No se realiza Linfadenectomía T1 con Ganglios Palpables o Ante una Adenopatía visible o palpable, realizar antibioticoterapia 10 días y hasta 6 semanas: Examen Físico TAC ● Si hay remisión de la Adenopatía Observación y Control Biopsia Centellografía + ● Si persiste la Adenopatía Linfadenectomía Inguinal Bilateral (vaciamiento Ganglionar), ya que existe la posibilidad de Metástasis ganglionar T2 < 2cm en Prepucio (infiltrante) c/s Ganglios Palpables Postectomía (Circuncisión) Ampliada Se realiza Linfadenectomía -Penectomía Parcial (se deja un muñón peneano, margen de seguridad = 2cm) T2 – T3 de 5cm en Glande o Porción Distal del Pene La uretra remanente (3 -4cm) posibilita realizar la micción de pie. c/s Ganglios Palpables -Se realiza Linfadenectomía Bilateral -Penectomía Total (c/ preservación de testículos) de Ác.

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T2 – T3 – T4 > 5cm c/s Ganglios Palpables -Se realiza avocamiento de la uretra a nivel perineal (meato Perineal) micción de Sentado -Se realiza Linfadenectomía Bilateral T4 > 5cm (lesiones muy extensas) c/ Ganglios Palpables Penectomía Emaculación o Castración (resección del Escroto y su contenido) Linfadenectomía Bilateral Total +

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