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PREFEITURA MUNCIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA DE SAÚDE

CONSENSO

DE

DIABETES

2006
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ÍNDICE

• Justificativa...................................................................... 03
• Prevenção e Objetivos..................................................... 04
• Critério Diagnóstico e Classificação para Diabetes........ 05
• Anamnese e Exame Físico.............................................. 06
• Exames Laboratoriais...................................................... 07
• Tratamento...................................................................... 08
• Dieta................................................................................. 10
• Exercícios......................................................................... 13
• Terapêutica Medicamentosa............................................. 14
• Critérios de Controle Metabólico..................................... 15
• Complicações Agudas...................................................... 21
• Complicações Crônicas.................................................... 27
• Encaminhamento para Especialidade.............................. 30
• Rotina para Atendimento................................................ 31
• Atribuições e competências da equipe de Saúde............. 32
• Critérios de Risco em Paciente com DM.......................... 33
• Bibliografia....................................................................... 37

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CONSENSO DE DIABETES MELLITUS

JUSTIFICATICA

• O Diabetes Mellitus é um dos mais importantes problemas de saúde na


atualidade, tanto em numero de pessoas afetadas, incapacitações,
mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no seu controle e
no tratamento de suas complicações.

• Estima-se que no Brasil existam 5 milhões de diabéticos, dos quais


metade desconhece o diagnóstico.

• A tolerância à glicose diminuída, é uma condição de maior risco tanto


de evoluir para o diabetes como desenvolver doença arteriosclerótica. A
tolerância à glicose diminuída tem prevalência de 7,8% (semelhante ao
do diabetes) e representa uma situação onde as medidas de intervenção
podem apresentar grande impacto, modificando sua evolução.

• Do total de casos de diabetes, 90% são do tipo 2 ou não dependente de


insulina, 5 a 10% do tipo 1 ou insulino dependente auto-imune e 2% do
tipo secundário ou associado à outras síndromes. O diabetes
gestacional, uma condição transitória durante a gravidez ocorre em
torno de 2 a 3% das gestações.

• A prevalência do diabetes é semelhante entre homens e mulheres.


Aumenta consideravelmente com o progredir da idade. Dados
brasileiros mostram que a prevalência varia de 2,6% para o grupo etário
de 30 – 39 anos, até 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos.

• Todos os indivíduos diabéticos tipo 1 usam insulina. Quanto aos


indivíduos diabéticos tipo 2, é um consenso internacional que,
aproximadamente, 25% dos casos requerem utilização de insulina para
seu controle metabólico. No Brasil, esta proporção é da ordem de 8%,
provavelmente evidenciando um despreparo dos médicos na indicação
do uso de insulina na diabetes do tipo 2.

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• A utilização de hipoglicemiantes orais é feita por 40% dos indivíduos
diabéticos brasileiros, cifra ligeiramente inferior a observada em paises
desenvolvidos.

PREVENÇÃO

• Para o diabetes tipo 1, não dispomos de medidas que previnam sua


incidência, no momento.

• Para o diabetes tipo 2, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos,
evitando-se o excesso de peso e outros 30% com o combate ao
sedentarismo.

• A prevenção de complicações como a neuropatia, nefropatia e renopatia


pelo controle glicêmico rigoroso no diabético do tipo 1 é possível.

• Nos indivíduos diabéticos o controle da pressão arterial previne 80%


dos acidentes vasculares cerebrais, 60% das amputações dos membros
inferiores, 50% das doenças renais terminais e 40% das doenças
coronarianas.

• Programas educativos podem reduzir pela metade o numero de


hospitalização por diabetes.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

• Eliminar os sinais e os sintomas.

• Evitar as complicações agudas.

• Melhorar a qualidade de vida em todos os seus aspectos: familiar, social


e profissional.

• Prevenir ou minimizar as complicações crônicas.

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FATORES DE RISCO PARA DM2

• Idade ≥ 45 anos.

• Excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2)

• Historia familiar de DM2 (pais, irmãos...).

• Inatividade física habitual

• Tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum comprometida


previamente identificada.

• Historia de Diabetes gestacional ou parto de bebê > 4,51 kg

• Hipertensão (≥ 140 x 90 mmHg)

• Colesterol HDL < 35, triglicérides ≥ 250

• Síndrome de ovários policisticos

• Historia de doença vascular.

CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DM

1. Sintomas de diabetes e uma glicose casual de 200mg/dl. Casual é


definido como qualquer momento do dia, sem levar em consideração o
período de tempo desde a ultima refeição. Os sintomas clássicos de DM
incluem: poliúria, polidipeia e perda de peso inexplicável.

Ou

2. Glicemia de jejum de 129mg/dl. Jejum é definido como ausência de


aporte calórico de pelo menos 8 horas.

Ou

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3. PG de 2h 200 mg/dl durante um TTOG. Na ausência de hiperglicemia
inequívoca, estes critérios devem ser repetidos num dia diferente.

CLASSIFICAÇÃO

A – Classes clínicas

• Diabetes Mellitus tipo 1

• Diabetes Mellitus tipo 2

• Outros tipos específicos

• Diabetes Mellitus Gestacional

B – Classes Pré Clínicas

• Intolerância à carboidratos (ICH)


Hoje podem ser chamadas pré-diabetes e são de risco para DMS e DCV.

• Glicemia de jejum alterada

ANAMNESE

A anamnese do diabético deve ser orientada para os seguintes pontos:

• Hábito alimentar, uso exagerado de álcool, aumento de peso,


sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de hipertensão, gota,
doença renal, doença cardíaca, cérebro vascular e diabetes gestacional.

• Utilização de corticoesteróides, estrógenos, betabloqueadores,


diuréticos.

• Sintomas sugestivos de complicações crônicas, (edema, parestesias,


alteração visual, hipertensão arterial, paralisias).

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• Tratamento medicamentoso anteriormente utilizado, seguimento
efetuado e reações às drogas.

• História familiar de diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças


cardio e cérebro vasculares e doença renal.

• Atividades: trabalho, lazer, comportamento.

• Estrutura familiar: relacionamento, isenção.

• Aplicar critério de risco.

EXAME FÍSICO

O exame físico do diabético deve ser orientado para avaliação:

• Peso / Altura.
• Exame segmentar de rotina.

• Pressão arterial em duas posições: supina e ereta.

• Avaliação da presença de complicações: neuropatia (sensibilidade


vibratória, reflexos) e vasculopatia (palpação das aterias).

• Inspeção da pele e dos pés.

• Se possível fundo de olho. Obs.: No tipo 1 somente no 5º ano de


doença.

EXAMES LABORATORIAIS

Os exames de rotina para o seguimento do diabético são realizados visando o


diagnostico, o controle metabólico, as complicações agudas e crônicas, os
efeitos colaterais das medicações e outros fatores de risco.

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• Glicemia – freqüência variável.

• Hemoglobina glicosilada – a cada 6 a 8 meses . A critério.

• Triglicérides – anualmente. Caso esteja alterado a cada 6 meses.

• Colesterol total – anualmente. Caso esteja alterado a cada 6 meses.

• HDL colesterol – pedir-se o colesterol total estiver alterado.

• Creatinina – anualmente. Caso haja alteração renal a cada 6 meses.

• Exame de urina (Bioquímica e Sedimento) – anual, se não houver


sintomas.

• Proteinúria (24 horas) – anual

• TSH

TRATAMENTO ATUAL DO DIABETES DO TIPO 2.

Principais Objetivos do Tratamento

• Aliviar os sintomas

• Melhorar a qualidade de vida

• Prevenção das complicações agudas e crônicas

• Redução da mortalidade

• Tratamento das doenças associadas

TERAPÊUTICA NÃO MEDICAMENTOSA

• Educação

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• Dieta

• Exercício

EDUCAÇÃO

Não será possível induzir um individuo a ter cuidados com sua saúde,
por toda a visa, se ele não compreender porque deve agir desta maneira. É
preciso faze-lo entender que se existe alguém, portador de uma doença, que
pode interferir no seu próprio futuro, este alguém é o próprio diabético. A
educação é parte integrante do tratamento, pois o controle adequado do
diabetes torna-se impossível se o paciente não for instruído sobre os princípios
em que se fundamentam seu tratamento.
Deve-se incentivar a formação de grupo de diabéticos nos Centros de
Saúde, visando causar mudanças de comportamento do paciente frente à
doença e ao tratamento. Conscientizar o paciente sobre a necessidade de
controle permanente, bem como o seguimento das prescrições. É importante
que todos os setores do CS estejam envolvidos e capacitados para fazer
diagnósticos de diabetes e participar da educação desses pacientes.

A Educação é essencial para o sucesso do tratamento, todo indivíduo e


seus familiares devem saber:

• O que é diabetes.

• Tipos e objetivos do tratamento.

• Necessidades nutricionais e como planeja-las.

• Tipos de insulina, suas ações indicações, técnicas de injeção,


rotação dos sítios de aplicação e reutilização das seringas.

• Tipos de hipoglicemiantes orais, ações e indicações.

• Efeito da ingestão de alimentos, exercícios, estresse.

• Sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia, como proceder?

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• Auto monitorização e controle domiciliar, significado dos
resultados e como proceder diante deles.

• Cuidado com os pés para prevenção de lesões.

• Complicações crônicas e como preveni-las.

DIETA

O controle adequado do diabetes não pode ser atingido sem um


planejamento alimentar. Sabemos que a obesidade é um fator de resistência
periférica à insulina. É essencial que o indivíduo diabético se alimente
diariamente com os mesmos tipos/proporções de nutrientes, a mesma
quantidade de alimentos e na medida do possível nos mesmo horários. A
alimentação deve ser distribuída em 5 ou 6 refeições.

Índice de Massa Corpórea

MC = Peso (Kg)
Estatura (m2)

> 40,0 -obesidade grau III


30,0 – 39,9 -obesidade grau II
25,0 - 29,9 -obesidade grau I
18,5 – 24,9 -eutrofia
<18,5 -desnutrição

OBJETIVOS DA DIETA

• Fornecer calorias adequadas para:


-Peso desejável
-Crescimento
-Gestação e lactação

• Atingir níveis adequados de glicemia.

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• Atingir níveis lipídicos normais

• Prevenir, retardar ou tratar complicações relacionadas a nutrição


(planejamento alimentar pode evitar hipo /hiperglicemia. Nefropatia
requer dieta hipoproteica. Macroangiopatia requer dieta pobre em
gorduras).

• Melhorar o bem estar e a saúde em geral.

Recomendações no Planejamento Alimentar

Diabetes Mellitus Tipo 1

• Determinar padrão alimentar e estilo de vida antes de instituir o


esquema terapêutico.

• Integrar a insulina dentro dos hábitos dos indivíduos.

Diabetes Mellitus Tipo 2

• O foco nestes pacientes deve ser o controle metabólico mais amplo.

• Perda de peso é desejável em indivíduos obesos (melhora a resistência à


insulina, hipertensão arterial e dislipidemia).

Nutrientes

• Calorias

-Basear-se nos hábitos alimentares do paciente e avaliar as necessidades


individuais (perder, manter ou ganhar peso)

• Carboidratos

-Geralmente entre 50 e 60% do valor calórico total (no diabético magro


ou normal).

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-Carboidratos complexos (amido) e ricos em fibras devem ser
preferidos. Fontes sugeridas: pão integral, arroz macarrão, feijão e
outros, frutas.

• Proteínas

- Devem ficar entre 10 a 20% do valor calórico diário total.


- No caso de proteinúria a restrição de proteínas não deve ser
inferior a 0,8g/Kg/dia.
- Fontes sugeridas: frango, peixe, carnes magras, leite/iorgute
desnatado, queijo branco.

• Gorduras

- Geralmente entre 30 e 35% do valor calórico total, recomenda-se


ingestão de gorduras polinsaturadas (óleo de milho, girassol ou
soja) ou idealmente moinsaturadas (óleo de oliva, canola,
amendoim e abacate). Gordura saturada (banha, toucinho, pele de
aves etc.) inferior a 10% do total.

• Sódio

- contribui para a hipoglicemia, hipertrigliceremia, aumento de


peso, abuso.
- Uso apenas com recomendação médica (< 2 doses / dia).

• Adoçantes

- Calóricas (4Kcal/grama) sacarose, frutose, sorbitol e xilitol.


- Não calóricos aspartame, sacarina, ciclamato, esteviosídeo e
acessulfame-K.

• Fibras

Recomenda-se a ingestão de 25 a 35 gramas de fibras na dieta, evitando-se


quantidades excessivas que podem levar a diarréia.

- são vegetais ricos em fibras: aipo, abobrinha, brócolis, alface,


vagem, cenoura, pepino, couve-flor.

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- Frutas ricas em fibras: farelo de trigo, ervilha, feijão, pão integral,
batata inglesa.

Exercícios

O exercício físico regular deve fazer parte do esquema de tratamento


dos diabéticos, como forma de melhorar seu grau de controle da glicemia.

• O exercício físico não substitui a insulina e deve ser encarado como


uma media de apoio e não como objetivo terapêutico por si só.

• O exercício físico causa uma melhora notável no controle metabólico e


bem estar do diabético compensado. Evitar indicar exercício físico no
diabético descompensado, pois pode ser deletério nestes pacientes.

• Como para qualquer pessoa, o exercício só será benéfico quando


praticado de forma regular e gradativa, sendo que exercícios exagerados
em pessoas não preparadas, além de não trazerem benefícios, podem ser
deletérios.

• O tipo de exercício deve ser adequado às possibilidades e limitações do


paciente, considerando-se as possíveis complicações do diabetes, como
retinopatia, nefropatia, neuropatia, etc.

• A possibilidade de hipoglicemia deve ser sempre levada em conta


durante a prática de exercícios, e o diabético deve ser instruído a avaliar
seu estado glicemico antes de iniciar o exercício. É importante salientar
que, após exercício intenso, as necessidades insulínicas estarão
diminuídas por um período prolongado, enquanto se processa o
reestabelecimento dos estoques de glicogênio gastos e, portanto, a
hipoglicemia pode sobrevir mesmo algum tempo após o término do
exercício propriamente dito. Conforme o grau de controle, o diabético
deve alimentar-se antes do inicio do exercício, proporcionalmente à
expectativa da intensidade do mesmo. Além disso, deve sempre contar
com alimentos ricos em açúcar, para o caso de ocorrer hipoglicemia.

• O esquema terapêutico de insulina deve ser adaptado conforme a


resposta individual ao programa de treinamento físico.

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• Nos diabéticos do tipo 2 incentivar os exercícios aeróbicos (caminhada,
natação, ciclismo).

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

Monoterapia

• Sulfoniluréias (glibenclamida) 5mg.

• Biguanidas (metformina) 850 mg

• Insulina – NPH humana, humana regular, lantus.

Drogas hipoglicemicas devem ser usadas (a não ser que o paciente esteja
descompensado) apenas quando após 2 ou 3 meses de exercício e dieta não
obtiverem sucesso no controle do diabetes tipo 2. os hipoglicemiantes orais
não devem ser usados durante a gravidez.

Sulfoniluréias

Constitui-se na primeira escolha de droga hipoglicemiante nos


indivíduos tipo 2 não obesos. As sulfoniluréias são principalmente indicadas
nos seguintes casos:

• Pacientes diabéticos tipo 2 que mesmo tendo células beta funcionantes,


não conseguem obter controle glicemico satisfatório apenas com dieta e
prática de exercício físico.

• Que apresentam histórico de diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 a


menos de 5 anos (com mais de 5 anos de doença geralmente a
desnutrição das células β não permite mais que o pâncreas responda ao
estimulo das sulfoniluréias)

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Sulfoniluréias Disponíveis na Rede Básica
Nome Mg/compr. Meia-Vida Dose Dose Excreção
Mínima Máxima
Glibenclamida
Daonil R 5 12 horas ½ Compr. 4 Compr. Renal/
Euglucon R Biliar
Lisaglucon R

• As sulfoniluréias podem perder seu efeito terapêutico na evolução do


diabetes (falência secundária).

Administração

- Glibenclamida: iniciar com ½ comprimido 1 hora antes da


principal refeição, aumentar até 3 comprimidos diária
distribuídos antes do almoço, jantar e café da manhã. Exemplo de
dose plena. 1 comprimido no café da manhã, 1 ½ no almoço e 1
no jantar.

Efeitos Colaterais

Geralmente leves e auto limitados.

Biguanidas

Constitui-se na primeira escolha para indivíduos diabéticos obesos,


sobretudo quando apresentam manifestações concomitantes de dislipidemia,
hipertensão e hiperinsulinemia. Entre as biguanidas, apenas a metformina
deve ser usada. A metformina não deve ser usada em indivíduos diabéticos
com probabilidade de desenvolver acidose láctica, insuficiência renal,
hepática, insuficiência cardíaca ou respiratória, presença de infecção, idade
avançada, gravidez ou alcoolismo.

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Nome Mg/compr. Meia-Vida Dose Dose Excreção
Mínima Máxima
Metmorfina
Glucoformin R 500 e 850 17 – 24 500 mg 2500 mg Renal
Glifage R horas
Dimefor R

Administração

- Metformina: iniciar com ½ comprimido pela manhã, caso não


compense, aumentar para 1 comprimido cedo, aguardar alguns
dias para aumentar a dose em ½ a 1 comprimido a tarde.

Efeitos Colaterais

Distúrbios digestivos como diarréia, anorexia e gosto metálico são


freqüentes. A acidose lática atualmente rara, é um efeito colateral grave.

Falência Primária dos Agentes Orais

• Ocorre em 6 meses ou menos

• Diabetes tipo 1 erroneamente diagnosticado como tipo 2

• Pacientes abaixo dos 40 anos

• Indivíduos magros

• Historia de cetose

Falência Secundária dos Agentes Orais

• Comunidade ocorre após 5 – 10 anos.

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• Combinação de sulfoniluréias e biguanida pode ser útil.

• O paciente evolui para necessidade de insulina.

• Glicemia de jejum > 200 mg/dl persistente requer tratamento insulínico.

INSULINAS

São divididas de acordo com sua origem (bovina, porcina, humana e


analopos) e sua farmacocinética (NHP, inicio de ação de 1 a 3h, pico de ação
de 5 a 7h, duração de 13 a 18h; regular, inicio de ação 0,5 a 1h, pico de ação
de 1,0 a 4 horas, duração 4 a 10h; Lantus, inicio 2 horas, sem pico de ação e
duração de 24 horas)
É tratamento de escolha nos pacientes com DMI.
Nos pacientes com DM2, a insulina deve ser considerada quando,
apesar do tratamento com hipoglicemiantes orais, ocorrem as seguintes
situações:
• Quadro clínico sugestivo de insulinopenia.
• Surgimento de disfunção renal grave.

• Glicemia de jejum > 140 ou HbAIC > 8%, apesar do uso de


hipoglicemiantes orais.

A insulinoterapia também está indicada temporariamente durante a


gravidez e em doenças agudas como sepse, IAM, e complicações agudas
hiperglicemicas (estado hiperglicemico hiperosmolar e cetoacidose diabética.
Diferentes esquemas de insulinoterapia podem ser utilizados e devem
ser individualizados para cada paciente.

• Adição de insulina aos hipoglicemiantes orais: é aplicada uma dose de


insulina ao deitar (bedtime), mantendo-se os hipoglicemiantes orais
durante o dia.
Os pacientes que mais se beneficiam são: obesos, DM com diagnóstico há
menos de 10 – 15 anos.
DM diagnosticado após os 35 anos.
A dose inicial pode ser de 7-10 unidades de NPH ou lantus em pacientes
magros e 12-15 unidades em obesos. A dose será ajustada em 3 a 5 unidades a

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cada 3 ou 4 dias, até que a glicemia de jejum se mantenha persistentemente
entre 70 a 140 mg/dl.

• Insulina de ação intermediaria (NPH), uma ou duas vezes ao dia.

• Insulina de ação intermediária (NPH) e rápida ® misturadas duas vezes


ao dia: mais comumente aplica-se uma mistura contendo 30% de
regular e 70% de NPH antes do café da manhã e do jantar
aproximadamente 60 a 85% da dose é dada cedo e 35 – 40% é dada a
noite.

Efeitos Adversos

Hipoglicemia

É a reação adversa mais freqüente do uso da insulina, embora ocorra


também com o uso de hipoglicemiantes orais.
Quanto mais bem controlado está o paciente, mais freqüente são as
crises de hipoglicemia. Todo paciente deve saber reconhecer os sinais de
hipoglicemia.

Sinais e Sintomas de Hipoglicemia

Adrenérgicos Neuroglicopênicos

Palpitações Sonolência
Tremores Confusão
Suor Frio Torpor
Fome Convulsões
Ansiedade Coma

Ganho de Peso

Lipodistrofias

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Resistência à Insulina

Mais rara que as complicações anteriores, é caracterizada pelo paciente


que requer mais de 100 unidades de insulina por dia, na ausência de infecção
ou coma.
Deve ser encaminhada à especialidade.

Alergia à Insulina

Pode aparecer como reação local (hiperemia, edema e prurido seguida


de formação de nódulo) ou sistêmica (urticária, angioedema ou anafilaxia).
Seu aparecimento ocorre nas primeiras aplicações de insulina e está
relacionado com o uso anterior intermitente de insulina, razão pela qual
devemos sempre usar insulina humana em todos os pacientes que irão fazer
uso temporário desta droga. Do mesmo modo que na alergia local seu
tratamento deve ser deixado a cargo do especialista.

Critérios de Controle Metabólico

Controle Glicemico

• HbA1C < 7,0%

• Glicemia pré-prandial 90 – 130 mg/dl

• Glicemia pós-prandial < 180 mg/dl (2h pós início da refeição)

• Pressão Arterial < 130/80 mmHg

Lipídeos

LDL < 100 mg/dl

HDL > 40 mg/dl (homem)


> 50 mg/dl (mulher)

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Triglicérides < 150 mg/dl

* Para idosos os valores de glicemia podem ser mais tolerantes.

Causas de Mau Controle

• Discrepância entre a dosagem prescrita e a efetivamente aplicada.

• Fenômenos alérgicos no local da aplicação.

• Variação dos horários de aplicação e das refeições.

• Dieta incorreta.

• Doenças intercorrentes (infecciosas, metabólicas, estresse emocional


e/ou físico).

• Excesso de dosagem de insulina – Hiperglicemis de rebote (efeito


Somogy).

• Aumento das necessidades de insulina em período pré-menstrual e


gravidez.

• Deterioração da insulina em uso.

Manejo da Insulina

Cuidados na Aplicação

• Aplicar sempre nos mesmos horários, inclusive sábado e domingo.


• Rodizie os locais de aplicação da insulina.

• Insulina NPH é aplicada no tecido subcutâneo (SC). Faça prega na pele


antes de aplicar.

• Insulina Regular R pode ser aplicada no SC/IM ou EV.

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• Quando usar dois tipos de insulina no mesmo horário (NPH + R)
mistura-se na mesma seringa colocando primeiro a R e a seguir a NPH.

Cuidados na Estocagem

• Não congelar a insulina, estoca-la na geladeira a 4ºC (junto a gaveta de


verduras). Se ela congelar, despreza-la.

• A insulina em uso pode ser mantida à temperatura ambiente (dói


menos). Assim conservada pode ser usada por até 30 dias.

• Em viagens ela pode ser carregada em uma bolsa de mão não devendo
ser carregada em caixas de gelo.

• Se a insulina apresentar depósitos ou aspecto floculado o frasco deve


ser desprezado.

• Verificar o prazo de validade do frasco.

COMPLICAÇÕES AGUDAS

Hipoglicemia

Condições de Risco

• Pacientes em uso de insulina.

• Pacientes idosos em uso de sulfoniluréias (rara).

• Insuficiência renal inicial ou instalada.

• Omissão alimentar ou realização de exercício não usual.

• Educação em diabetes deficiente.

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• Baixa idade.

• Insulinoterapia recentemente iniciada.

• Glicemia normal ou baixa à noite

• Troca de insulina

• Neuropatia autonômica

Sinais / Sintomas

Descarga Adrenérgica

• Tremores

• Sudorese intensa.

• Palidez

• Palpitações

• Fome intensa

Neuroglicopenia

• Visão borrada

• Diplopia

• Tonturas

• Cefaléia

• Ataxia

• Distúrbios do comportamento

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• Convulsão

• Perda da consciência

• Coma.

Achados Laboratoriais

• A medida da glicemia é necessária para confirmação (níveis < 60


mg/dl)

Tratamento

• Conduta no paciente consciente: alimento com carboidrato de absorção


rápida (de preferência líquido) na dose de 10 a 20 gr. Exemplo ½ copo
de refrigerante comum ou suco de laranja. Podem ser necessárias doses
repetidas.

• Conduta no paciente inconsciente: não forçar ingestão oral. Dar 20ml de


glicose a 50% EV. Encaminhar ao hospital. O quadro pode se repetir e
ser prolongado, especialmente em idosos, quando causada por uma
sulfoniluréia. Sintomas neuroglicopênicos podem persistir por horas
após a correção metabólica.

Cetose

Condições de Risco

• Presença de doença febril aguda (IVAS, GECA, BCP, ITU, etc.) e uso
concomitante de droga hiperglicemiante (coritcóide, estrógenos,
xaropes contendo açúcar, hormônios tireodianos, etc.)

• Diabetes previamente mal controlado.

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• Diabetes instável

• Diabetes + distúrbios psicológicos

• Suspensão da medicação

• Educação em diabetes deficiente.

• Pode ser manifestação inicial em diabetes Tipo 1.

Sinais e Sintomas

• Poliúria – polidípsia.

• Desidratação

• Dor abdominal

• Rubor facial

• Hálito cetônico

• Hiperventilação

• Náuseas

• Vômitos

• Sonolência

Achados Laboratoriais

• Glicosúria elevada

• Glicemia > 300 mg/dl

• Cetonúria

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• Acidose

• Leucocitose

• Alterações eletrolíticas

Tratamento

• Tratar a doença intercorrente.

• Lembrar que o quadro pode deteriorar rapidamente.

• Não interromper o tratamento habitual.

• Não interromper a ingestão de líquidos e alimentos.

• Monitorar a glicemia a cada 2 a 4 horas nas primeiras 12 horas.

• Aplicar suplementos de insulina regular (IM ou SC) conforme a


glicemia: até 200 mg/dl nada; de 201 a 300 mg/dl dar 4 unidades; maior
que 300 mg/dl dar 8 unidades (corrigir as doses pela metade em
crianças de 50% a mais em obesos).

• Se persistirem vômitos ou descompensação metabólica (hiperglicemia/


cetose), ou se o paciente apresentar redução do sensórico encaminhar ao
hospital.

Hiperosmolaridade

Condições de Risco

• Diabetes Tipo 2 com doença intercorrente (infarto do miocárdio ou


cerebral, infecção grave, estresse intenso, etc.) ou uso de drogas
hiperglicemiantes.

• Pode ser forma de apresentação em diabetes do Tipo 2.

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• Má aderência ao tratamento.

Sinais e Sintomas

• Poliúria intensa, evoluindo para oligúria.

• Polidípsia.

• Desidratação intensa

• Hipertemia

• Sonolência

• Obnubilação

• Coma

Achados Laboratoriais

• Glicosúria intensa

• Hiperglicemia extrema (geralmente acima de 700 mg/dl)

• Uremia

Tratamento

• Encaminhar ao hospital (letalidade de 12 a 42%)

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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS

Microangiopatia

• Retinopatia

• Nefropatia

Macroangiopatia

• Coronária

• Cerebral

• Periférica

Neuropatia

• Polineuropatia simétrica

• Focal

• Autonômica

Fatores de Risco

• Duração da doença

• Controle glicemico precário

• Hipertensão

• Fumo

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Quando Investigar

• Diabetes Mellitus Tipo 1 – após 5 anos do diagnóstico, anualmente.

• Diabetes Mellitus Tipo 2 – a partir do diagnóstico, anualmente.

• Atenção especial para os fatores de risco.

• Retinopatia deve ser pesquisada durante a gravidez.

Pé Diabético

Ocorrência

• 10% dos pacientes diabéticos apresentam ulcerações nos pés na


evolução da doença.

• 20% a 25% das internações de pacientes diabéticos devem-se a


complicações dos pés.

• 50% das amputações não traumáticas de extremidades inferiores


ocorrem em diabéticos.

Prevenção

• Observar diariamente

• Cuidados de higiene, creme hidratante

• Cuidados com as unhas

• Calçados e palmilhas adequados

• Educação quanto à sensibilidade térmica/vibratória/dolorosa

• Fisioterapia

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• Caminhada

Pé em Risco de Ulceração

• Úlcera prévia

• Neuropatia presente

• Doença vascular periférica

• Alterações anatômicas

• Calos/sangramento/micose

• Alterações na pele

• Distúrbios na marcha

• Uso de sapato inadequado.

Tratamento

Medidas preventivas

• Pesquisar fatores de risco

• Educação especifica quanto à insensibilidade

• Uso de palmilhas e calçados adequados

• Cremes hidratantes (evitam fissuras e infecções)

• Anti-agregantes plaquetários

29
Medidas Terapêuticas

• Debridamento

• Antibiocoterapia

• Retirada temporária do apoio

• Revascularização cirúrgica

O CONTROLE DA GLICEMIA É O MAIS IMPORTANTE FATOR PARA


PREVENIR OU RETARDAR AS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS

ENCAMINHAMENTO PARA ESPECIALIDADE

• Diabéticos do Tipo 1

• Diabéticos do Tipo 2 que não compensaram com a terapêutica


preconizada no protocolo.

• Diabéticos com complicações crônicas.

Como encaminhar: com impresso de referência e contra-refêrencia, últimos


exames, e receita da medicação em uso.

ROTINA BÁSICA DE ATENDIMENTO

1ª Consulta Médica

30
• Avaliação do quadro clínico anamnese
Exame físico

• Exames complementares padronizados.

• Orientação de conduta padronizada.

• 2ª Consulta Médica

• Avaliação do quadro clínico.

• Avaliação dos exames complementares.

• Reorientação da consulta.

Demais Consultas Médicas

• Avaliação do quadro clínico

• Orientação de consulta padronizada

Caso o clínico não considere o paciente compensado clinicamente ou


devidamente orientado sobre sua patologia deverá solicitar retornos mais
freqüentes.
ADULTO
O adulto deve ser considerado enquanto sujeito histórico, com uma vivência
sócio-cultural e psicológica própria que se refletem em suas condições de
saúde somando-se a uma herança biológica.
Por se tratar da fase mais produtiva do ponto de vista social, o adulto tende
a não ter os cuidados básicos com sua saúde, submetendo-se a “estilos de
vida” prejudiciais. Portanto, a assistência de enfermagem, voltada à prevenção
de doenças, é de fundamental importância; logo o atendimento da demanda

31
espontânea deve ser organizado de tal forma que possa ampliar a oferta de
cuidados, criando ações de prevenção e promoção da saúde, além das ações
curativas de pronto atendimento, contextualizando o usuário na sua realidade
social, familiar e produtiva, ou seja, a ampliação da clínica.
Nesta fase do ciclo vital, todo adulto, independente do motivo do
atendimento, necessita de atenção preventiva à saúde. Apenas existem
diferenças nessas ações relacionadas a idade, gênero ou fatores de risco.
Neste trabalho propomos a readequação da assistência de enfermagem
prevista nos protocolos existentes (diabetes, hipertensão arterial e mulher)
Assistência de enfermagem ao paciente portador de diabetes mellitus
Diabetes é um estado de intolerância à glicose, resultando de uma
hiperglicemia sérica e hipoglicemia tecidual, por ação deficiente da insulina.
Manifesta-se por anomalias no metabolismo dos carboidratos, proteínas e
gorduras, bem como complicações macrovasculares e neuropáticas.
São classificadas em:
- Tipo I
- Tipo II
Fatores de risco:
- Obesidade
- HAS
- Antecedentes familiares
- Dislipidemias
- Sedentarismo
- Tabagismo
- Stress
A assistência ao diabético, deve estar voltada a prevenção de complicações,
avaliando e controlando os fatores de risco, estimulando a autonomia e auto-

32
cuidado. O serviço deve garantir o agendamento individual ou em grupo de
acordo com o projeto terapêutico, estabelecido pela equipe de referência.
Ao enfermeiro compete:
- Assistir o paciente portador de diabetes realizando consulta de enfermagem
para prescrição de enfermagem e também através de grupos educativos e
de controle.
Ao auxiliar de enfermagem compete:
- Participar do acompanhamento desses pacientes de acordo com projeto
terapêutico estabelecido, realizando atendimento de enfermagem individual
ou em grupo conforme prescrição do enfermeiro.
Consulta de enfermagem
- Histórico de enfermagem
a. Identificação do cliente (dados sócio-econômicos, ocupação, moradia,
lazer e religião)
b. Antecedentes familiares e pessoais (agravos à saúde)
c. Medicações em uso (investigando efeitos colaterais)
d. Hábitos alimentares, incluindo horário, tipos de alimentos, quantidade e
modo de preparo. Avaliação de períodos nos quais a dieta não é
cumprida ( diarréia, falta de apetite, festas e excesso de exercícios)
e. Hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadição, sono e repouso,
higiene e eliminações)
f. Queixas atuais (alergias, alterações visuais, parestesias, citologia
oncótica e queixas ginecológicas para mulheres)
g. Percepção e perspectivas do cliente frente a patologia, tratamento e
auto-cuidado
h. Exame físico
9 dados antropométricos e IMC ( índice de massa corpórea)

33
9 PA sentado, em pé e deitado

9 Freqüência cardíaca e respiratória

9 Alterações de visão

9 Pele (integridade, turgor, coloração e manchas)

9 Cavidade oral ( dentes, prótese, queixas, dores, desconfortos, data do

último exame odontológico)


9 Tórax (ausculta cardiopulmonar)

9 Abdome (avaliação renal)

9 Avaliação ginecológica ( ciclo, DUM, último C.O., prurido e desconforto)

9 Avaliar sistema músculo esquelético:

- MMSS ( atrofia, unhas e edemas)


- MMII ( simetria, edema, dor, pulso pedioso e lesões)
- Pés ( bolhas, sensibilidades e ferimentos, calosidades e unhas)
- Articulações ( capacidade de fixação extensão, limitações de mobilidade,
edemas, presença de líquido, temperatura, resíduos, formações modulares
nos tecidos em volta das articulações)
- Coluna vertebral ( lordose, cifose, escoliose)
- Levantamento de problemas/diagnósticos de enfermagem
- Prescrição de enfermagem
- Orientações higieno-dietéticas, hábitos de vida, medicações em uso e ao
programa de acompanhamento
- Solicitação de exames previstos no protocolo (se necessário)
- Fornecer a medicação em uso, se necessário.
• Prescrição padrão de enfermagem para o paciente diabético
1. Proporcionar ambiente tranqüilo e confortável para a interação profissional
de saúde/cliente
2. Verificar PA/pulsos periféricos (radial/pedioso)/ FR e peso

34
3. Averiguar presença de edema de MMSS e II
4. Inspecionar integridade cutânea dos pés e tipo de corte de unha
5. Questionar sobre hábitos intestinais e vesicais (freqüência, coloração, odor)
e anotar
6. Registrar dieta realizada pelo paciente no dia-a-dia e reforçar a dieta
prescrita pelos médicos/enfermeiros e/ou nutricionista
7. Checar com o paciente a forma e os horários da medicação prescrita
8. Verificar e estimular a atividade física desenvolvida pelo paciente, de
acordo com a liberação médica
9. Inquirir o paciente sobre sintomas relacionadas a patologia de base
(cãibras, poliúria, impotência sexual, paralisias, polidipsia, alteração visual,
polifagia, integridade da pele).
10. Inquirir ao paciente sobre dúvidas relacionadas ao auto cuidado.
11. Agendar grupos de orientação ao auto-cuidado com o enfermeiro de acordo
com a necessidade do paciente.
12. Referendar ao enfermeiro em caso de necessidade humana básica alterada

REAVALIAÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO NO C.S.

Consulta médica:

Paciente compensado e orientado: a cada 3 meses


Paciente descompensado e não orientado: a critério médico

Consulta de Enfermagem : mensal

35
CRITÉRIOS DE RISCO

A adoção de critérios de risco visa personalizar o atendimento do diabético


otimizando os recursos do centro de saúde, isto é, adequar os recursos de
acordo com a maior ou menor probabilidade do paciente desenvolver
complicações ou descompensar.

Critérios de Risco

Baixo Alto

Tipo 2 Tipo 1

Sem complicações crônicas Com complicações crônicas

Boa aderência ao tratamento Pouca aderência ao tratamento

Sem patologia associada Com patologia associada

Compensado Descompensação freqüente

Bom conhecimento sobre a Doença Desconhecimento sobre a doença


Com doença mental

Os critérios enumerados acima são exemplos de riscos que devem ser


considerados perante um paciente diabético. Existem inúmeros outros
riscos que foram levantados durante o Seminário de Discussão deste
protocolo e que estão disponíveis no compilado que o acompanha.

Bibliografia

1- HARVARD – JOSLIN – SBD; Manual do Programa de Educação em


Diabetes no Brasil.

36
2- Revista 2002

3- Revista Brasileira de Medicina – DR2. 2004

4- Diabetes Car2 – The Journal of Clinical and Allied Research and


Education – junho 2004

37