You are on page 1of 5

BAICU GEORGE - MADALIN

STUDIU DE CAZ

Date despre pacienti culese prin


Interviu, observatie si anamneza.

DATE PERSONALE:

Nume: M.S.

Sex: M.

Varsta: 57 ani

Diagnostic current: BPOC HTA grad III

Acte chirurgicale: APENDICECTOMIE IN URMA CU 47 ANI.

DATE SOCIO-CULTURALE

Domiciliul: Urban - Braila

Responsabilitati si roluri in familie: SOT si TATA

Pe ce personae se poate bizui: SOTIE si FIICA

RESURSE FINANCIARE:

Ocupatia prezenta / trecuta: MECANIC AUTO, IN PREZENT PENSIONAR

Cum afecteaza boala actuala profesia: NESEMNIFUCATIV

Asigurare de sanatate: ASIGURAT CNAS

ISTORICUL PACIENTULUI:

Educatia: Studii medii

Limba vorbita: Romana

Planuri de viitor: Pacientul doreste sa stea alaturi de familie.

Atitudinea fata de sanatate / boala: OPTIMIST, RESPECTA INDICATIILE MEDICULUI


Religie: Crestin – Ortodox NEPRACTICANT

STIL DE VIATA :

Activitati recreative: PLIMBARI PRIN PARC, PRIVESTE LA TELEVIZOR

Factori de risc: numarul orelor de munca / PACIENTUL NE DECLARA CA E MARE


alcool / tutun / poluare / stress: CONSUMATOR DE CAFEA SI TUTUN.

Locuinta: LA CURTE IMPREUNA CU FIICA SA.

NIVEL DE DEZVOLTARE : NORMAL

DATE PSIHOLOGICE :

Orientare: ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL

Atentia: DISTRIBUTIVA

Memoria: BUNA

Abilitatea de a folosi informatii: SCAZUTA

SOMNUL: PREZINTA INSOMNII DATORITA CONSUMULUI DE CAFEA.

DURERI: DURERI LOMBARE

MOBILITATE: INDEPENDENT

Ce tip de efort tolereaza: MEDIU

Postura: NORMALA

Muschi: BINE STRUCTURAT

Activitati zilnice: INDEPENDENT

SIMTURI :

Vederea: DIMINUATA

Auzul : acuitatea SCAZUTA

Mirosul: acuitatea SCAZUTA

Gustul: acuitatea SCAZUTA


Pipaitul: cu ochiii inchisi NORMAL

CAPACITATEA DE COMUNICARE :

Defecte de vedere: IN RAPORT CU VARSTA : PURTATOR OCHELARI cu


DIOPTRII : ochi D + 2 S + 2,4

Vocabular: FAMILIAR

Atitudinea: OPTIMIST

Expresia fetei: FACIES PALID

Atitudinea afectiva: NORMALA FATA DE FAMILIE

Parerea sa despre sine: RESEMNATA

Adaptarea la mediu: PROPICE

ISTORICUL BOLII ACTUALE :

Descrierea problemelor actuale: PACIENTUL IN VARSTA DE 69 ANISE


INTERNEAZA IN SECTIA DE MEDICALA CU URMATOARELE MANIFESTARI:
TUSE PRODUCTIVA CU EXPECTORATIE MUCOPURULENTA, CEFALEE,
VERTIJ, FRISOANE, FEBRA, DISPNEE, INAPETENTA.

Tratamente: PREZINTA TRATAMENTE IN AMBULATORIU : TERTENSIV NEFRIX

Dieta : NU RESPECTA NICIUN REGIM

Alergii: NU PREZINTA ALERGII

STARE DE NUTRITIE :

Inaltime : !,83

Greutate: 100 kg

Apetit: SCAZUT

Metode artificiale de alimentatie: FARA


PIELE SI FANERE :

Culoarea pielii / leziuni: PALIDA, NU PREZINTA LEZIUNI

Parul: DA

Unghiile: INGRIJITE

RESPIRATIA SI CIRCULATIA : BUNA

Respiratia / tuse / oboseala : DISPNEEE, TUSE PRODUCTIVA MUCOPURULENTA

TA : 12/5 mmHg

TERMOREGLARE: T: 37,3 Celsius

ELIMINARI :

Diureza: NORMALA

Tranzitul intestinal: NORMAL

Stome: FARA

PROBLEMELE PACIENTULUI

Date Date

subiective obiective

- dificultate in a respira TA : 120/50 mmHg


T : 37,3 C
- tuse P : 75 P/min.
R : 13 R/min.
- sete de aer

- stare de rau generala - dispnee


- tuse productiva
- lipsa poftei de mancare - inapetenta
- febra
- frisoane

-
ANALIZA SI INTERPRETAREA

DATELOR

NEVOIA CONSIDERATII NURSING


Nevoia de a respira si a Dispnee datorata bolii, manifestata prin tuse productiva, expectoratie,
avea o buna postura stare de rau generala.

Nevoia de a bea si a Alimentatie si hidratare inadecvataprin deficit datorita bolii, manifestata


manca. prin inapetenta, tuse si stare de rau generala.

Nevoia de a dormi si a Alterarea somnului, cantitativ si calitativ, este datorata consumului de


se odihni. cafea, manifestata prin insomnii, somnolenta diurnal, agitatie si stare de
rau generala.

Nevoia de a-si mentine Subfebrilitate datorata procesului infectios manifestat prin febra,
temperature corpului agitatie, frison.
in limite normale

Nevoia de a invata cum Cunostinte insuficiente din cauza lipsei de informare manifestata prin
sa-si pastreze cerere de informare.
sanatatea.