ACIDOSE LACTIQUE

Dominique Monier
DESC Réa Med
28/04/2010
Introduction

!! Acidose métabolique
!! TA augmenté

!! Acide fort (pK = 3,1)

!! On distingue :
"! Métabolisme des ions H+
"! Métabolisme des ions lactates.
 Rappels Physiologiques
!! Métabolisme énergétique de la cellule :
La voie d
Embden-Meyerhof.

2 ATP

Glucose Pyruvate

Glucose

Glycogène
Mitochondrie

Extra-Cell Cytoplasme
 Rappels Physiologiques

!! Métabolisme énergétique de la
cellule : Aérobie.
O2
Cytoplasme Pyruvate

Chaîne respiratoire
Phosphorylation oxydative

Mitochondrie
Pyruvate
Pyr-DHase 36 ATP

Acétyl-CoA KREBS H2O

 Rappels Physiologiques

!! Métabolisme énergétique de la
cellule : Anaérobie.

2 ATP

Glucose Pyruvate

Glucose

Glycogène

ACIDOSE Lactate Mitochondrie

LACTIQUE Cytoplasme
 Rappels Physiologiques

!! Devenir du lactate dans le sang:

"! Cycle de Cori :

Glucose Glucose
6 ATP

Pyruvate Pyruvate

Lactate Lactate
Sang

Organes métaboliseurs de lactate Organes producteurs de lactate

Rappels Physiologiques

!! Organes producteurs de Lactate :

"! Potentiellement tous les organes.
"! Physiologiquement : tube digestif,
cellules sans mitochondries, muscles.

"! Au total : 1300 à 1500 mmol/j.

 Rappels Physiologiques
!! Production pulmonaire de lactates et
SDRA :
"! Steven D, JCC 1996
Production de Lactate

Production de Lactate
P<0,05 P<0,001
(mmol/min/m2)

(mmol/min/m2)

Score de Murray Score de Murray

(Lung Injury Score) (Lung Injury Score)
Rappels Physiologiques
!! Production de lactates par le foie
dans l
IHC :

10 THO
Murphy ND, Crit Care Med 2001
Rappels Physiologiques

!! Organes métaboliseurs de Lactate :

"! Physiologiquement : foie (70%), reins
(30%).
"! Pathologiquement : de nombreux
organes : muscles, cœur, cerveau.

"! Au total : T1/2 : 10 à 15 minutes.

Rappels Physiologiques

!! Organes métaboliseurs de Lactate :

"! Le foie
!! Clairance saturable > 5mmol/l.
!! Stable jusqu’à 25% du débit sanguin dans
l’artère hépatique
"! Le rein
!! Clairancesaturable > 10mmol/l.
!! Hypoperfusion rénale et choc?
Rappels Physiologiques

!! Consommation de lactate par le

cerveau agressé :
"! Schurr A, Journal of Neurochem, 1997.
"! Neurones de rat in vitro :
"! Glucose vs glucose+lactate
"! Epreuve d’hypoxie-réoxygénation.
"! Lactate 78% vs non-lactate 11% de
récupération (p<0,0005).
 Rappels Physiologiques
!! Consommation de lactate par le
cerveau agressé : Application clinique

# Diminution de l
HTIC
post TC grave
 Rappels Physiologiques

!! NB : Voie accessoire :
"! Cycle de Felig :

Glucose Glucose

Pyruvate Pyruvate

Alanine Alanine
Sang

Organes métaboliseurs d
alanine Organes producteurs d
alanine

(foie) (muscle…)
Rappels Physiologiques

!! Devenir du pyruvate :
"! Cycle de Felig (accessoire ?) :
"! Pas d’étude chez le patient de
réanimation.
"! 1 étude chez le lapin :
!! Metzler and al, Circ Shock 1989
!! Taux plus élevé et augmentation plus
importante chez les lapins qui meurent d’un
choc septique.
 Rappels Physiologiques

!! Le lactate :
"! N’est pas un « cul-de-sac » métabolique.
"! Est intégré dans une voie métabolique.

"! Est le témoin de l’adaptation du

métabolisme énergétique cellulaire au
déséquilibre entre apport, besoin et
utilisation.
 Rappels Physiologiques
!! Application à la médecine du sport
De haut niveau…

Effort

Effort Physique
(Watts) Repos Récupérration

Dette en O2

VO2
(mlO2/min/kg)

Lactatémie
(mmol/L) Oxydation du lactate
 Classification de Cohen-Woods et
Etiologies

!! Type A = excès de production.

"! Diminution du TaO2 :
!! Qc : états de choc, ACR …
!! Diminution de la CaO2 : Hypoxémie,
anémie, CO…
"! Défaut d’utilisation de l’oxygène par les
cellules : sepsis, cyanure…
"! Demande insatisfaite en O2 : crise
convulsive, exercice musculaire…
 Classification de Cohen-Woods et
Etiologies
!! Type B = défaut de métabolisation :
"! B1 : Maladies métaboliques
!! Insuffisance hépato-cellulaire.

!! Néoplasie.

!! Déficit en B1

"! B2 : médicaments, toxiques.

!! #"

!!  

!! " 

 
 
" 
"!


"! B3 : Erreurs innées du métabolisme.
!! Déficits enzymatique de néoglucogénèse.

!! Défaut de l’oxydation du pyruvate (Pyr-DHase,

Phosphorylation oxydative)
 Classification de Cohen-Woods et
Etiologies

!! Choc hémorragique :
"! L’hyperlactatémie est directement
corrélée à la dette en O2 (DO2 – VO2)
"! Reflet de la gravité de l’hémorragie.

Rixen D, Shock 2001

 Classification de Cohen-Woods et
Etiologies

!! Choc cardiogénique :
"! L’hyperlactatémie est directement
corrélée à la dette en O2 (DO2 – VO2)
"!
de l
extraction
!! Edwards JD, CCM1991
"! Mais l’évolution naturelle conduit à la
production de cytokines pro-
inflammatoires.
!! Lim N, Chest 2003.
 Classification de Cohen-Woods et
Etiologies

!! Choc septique et sepsis sévère ?

"! L’hyperlactatémie n’est pas corrélée à la
dette en O2 (DO2 – VO2)
"! L’hyperlactatémie est multifactorielle :
!! Hypoperfusion tissulaire
!! Inhibition de la pyruvate-déshydrogénase

!! Diminution de la clairance hépatique.

 Classification de Cohen-Woods et
Etiologies

!! Choc septique et sepsis sévère ?

Update in Intensive Care and Emergency Medicine, 1991

Dantzker DZ, Gutierrez G, Vincent JL
J Bakker, JL Vincent, Chest 1991
Etiologies : Choc septique et sepsis
sévère.

!! Altération de l
extraction due à une

atteinte mitochondriale,
!! en particulier de la pyruvate-
DHase.
 Etiologies : Choc septique et sepsis
sévère?

!! Diminution de la clairance :

n = 30 chocs septiques
2 groupes hémodynamiquement comparables
Seuil de lactatémie : 2mmol/l.
LEVRAUT J, AJRCCM 1998.
Classification de Cohen-Woods type B
et Etiologies

!! MALA : Metformin-Associated Lactic

Acidosis
"! 3 cas pour 100000 patient-ans
"! Inhibition du complexe 1 de la chaîne
respiratoire mitochondriale
"! Inhibition de la néoglucogenèse à partir
du lactate au niveau du foie.
 Classification de Cohen-Woods type B
et Etiologies

!! MALA : Metformin-Associated Lactic Acidosis

"! Dell’Aglio DM, Annals of Emergency Medicine 2009

Intérêt pronostic des lactatémies >25-30mmol/l et des pH<6,9

 Classification de Cohen-Woods type B
et Etiologies

!! Adrénaline et #

Glucose
#2+
Adrénaline

AMPc
Na+
Na+
Na/K ATPase 2 ATP

K+ K+

Pyruvate
Lactate
 Intérêts aux Urgences : Pronostic

!! Lactatémie à l
admission aux urgences

"! MD Howell, ICM 2007.

n = 1287 patients
Suspects d
infection aux
urgences
Intérêts en Réa : Pronostic
!! Lactatémie à l
admission en réa :
"! Choc septique :
!! Pas d’intérêt à T0.
Jansen TC, J Trauma. 2009
!! Moins bien que les scores de gravité :
Phua J, Shock 2008

n = 72 chocs septiques
Prédiction de la mortalité à J28
Intérêts en Réa : Pronostic

!! Lactatémie à l
admission en réa :

"! Choc hémorragique :
!! Mortalité intra-hospitalière et T0.
!! Jansen TC, J Trauma. 2009.

"! Intoxication à la metformine :

!! Intérêt probable mais pas d’étude.
 Intérêts en Réa : Pronostic

!! Cinétique de la Lactatémie :
"! Choc septique
!! Jansen TC, J Trauma. 2009 :
Mortalité intra-hosp et cinétique entre T0, T12H, T24H.
!! Levraut J, Crit Care Med 2003 :

Mortalité J28 et cinétique entre T0, T35min, T60min.

En blanc : lactatémie T0
En noir : ! lact T0 à T45min.

AUC Lact = 0,56

AUC ! lact = 0,77.
n = 60
 Intérêts en Réa : Pronostic

!! Rapport Lactate/pyruvate :
"! Intérêt pronostic fort dans le choc
septique.
!! Levy B, CCM 2000.
!! L/P ratio : 37 (±4) vs 20 (±1) ; p < .01

!! Mieux que lactate pour la mortalité hosp.

"! Mais difficilement utilisable en routine :

!! Pyruvate instable.
!! Conditions strictes de prélèvement,
d’acheminement, de dosage.
 Intérêts en Réa : Critère d

efficacité
du traitement

!! Choc persistant… ou « La normalisation

de la lactatémie est-il notre objectif? »
"! « la surviving sepsis campaign » 2008.
Traitement étiologique

!! Toujours !
Traitement symptomatique?

!! Pourquoi traiter?
"! L’acide lactique est un acide organique
= produit par la cellule.
"! (! acides minéraux = exogènes)

"! Le pH intra-cellulaire baisse.

 Traitement symptomatique?

!! Effets de l
acidose intra-cellulaire :

Extra-C Intra-C
6,8<pHIC<7,2
H+ H+

Na+ Na+ Oedème

Ca++ Ca++

  

Glycolyse




Traitement symptomatique?

!! Pourquoi traiter?
"! Diminution de l’activité métabolique
intra-cellulaire.
"! Avantages : diminution de la
production de lactate.
"! Inconvénients : diminution de la
production d’ATP.
Traitement symptomatique?
!! Effets de l
acidose :

pH<7 ?
pH<7,15 ?

38ème congrès de la SRLF

Tolérer ou corriger les manifestations
biologiques des agressions ?
P.-E. Bollaert, D. Barraud (Nancy)
Traitement symptomatique?

!! Effet de l
hyperlactatémie :
"! Le lactate n’est pas toxique.
"! Intégré au métabolisme énergétique
(collaboration inter-organe).
"! « Navette énergétique »
 Traitement symptomatique?
!! Noritomi DT, Crit Care Med 2009.
!! n=60.
!! Modèle de stewart.

!! Acidose métabolique souvent complexe dans

le choc septique.

Mortalité hosp est corrélée au pH à

l
admission,
pas à la lactatémie.
Traitement symptomatique

!! Tampon bicarbonate :

Cooper DJ. Ann Intern Med 1990.

Mathieu D. Crit Care Med 1991.
 Traitement symptomatique

!! Tampon bicarbonate :

Extra-cellulaire Intra-cellulaire

HCO3- H+ HCO3-
H+
Augmentation
paradoxale de l
acidose
H20
CO2 intra-cellulaire
CO2 H20
Traitement symptomatique

!! Tampon bicarbonate :
"! « Surviving sepsis campaign »
Traitement symptomatique

!! CVVHDF
"! Levraut J, CCM 1997.
"! Clairance lactique par l’EER :
de 7.1 à 35.6 mL/min (médiane 24.2)
"! Et normalisation progressive du pH.
Traitement symptomatique

!! Dichloroacétate ?
"! Active la pyruvate-déshydrogénase.
"! Intérêt potentiel dans le choc septique

"! Pas d’étude.

Conclusion
!! Les étiologies sont nombreuses.
!! Type A de Cohen-Woods
"! La production de lactate est une adaptation du
métabolisme énergétique de la cellule à une
situation exceptionnelle.
!! Type B de Cohen-Woods.
"! Le cycle de Cori est interrompu.
!! Le lactate n
est pas toxique.
!! Toujours traiter la cause :