You are on page 1of 47

ACIDOSE LACTIQUE

Dominique Monier
DESC Réa Med
28/04/2010

Introduction

!! Acidose métabolique
!! TA augmenté

!! Acide fort (pK = 3,1)

!! On distingue :
"! Métabolisme des ions H+
"! Métabolisme des ions lactates.

Rappels Physiologiques
!! Métabolisme énergétique de la cellule :
La voie dEmbden-Meyerhof.

2 ATP

Glucose Pyruvate

Glucose

Glycogène
Mitochondrie

Extra-Cell Cytoplasme

Rappels Physiologiques

!! Métabolisme énergétique de la
cellule : Aérobie.
O2
Cytoplasme Pyruvate

Chaîne respiratoire
Phosphorylation oxydative

Mitochondrie
Pyruvate
Pyr-DHase 36 ATP

Acétyl-CoA KREBS H2O

2 ATP Glucose Pyruvate Glucose Glycogène ACIDOSE Lactate Mitochondrie LACTIQUE Cytoplasme . Rappels Physiologiques !! Métabolisme énergétique de la cellule : Anaérobie.

Rappels Physiologiques !! Devenir du lactate dans le sang: "! Cycle de Cori : Glucose Glucose 6 ATP Pyruvate Pyruvate Lactate Lactate Sang Organes métaboliseurs de lactate Organes producteurs de lactate .

. "! Au total : 1300 à 1500 mmol/j. muscles. "! Physiologiquement : tube digestif. cellules sans mitochondries.Rappels Physiologiques !! Organes producteurs de Lactate : "! Potentiellement tous les organes.

05 P<0.001 (mmol/min/m2) (mmol/min/m2) Score de Murray Score de Murray (Lung Injury Score) (Lung Injury Score) . Rappels Physiologiques !! Production pulmonaire de lactates et SDRA : "! Steven D. JCC 1996 Production de Lactate Production de Lactate P<0.

Crit Care Med 2001 .Rappels Physiologiques !! Production de lactates par le foie dans lIHC : 10 THO Murphy ND.

cœur. "! Au total : T1/2 : 10 à 15 minutes.Rappels Physiologiques !! Organes métaboliseurs de Lactate : "! Physiologiquement : foie (70%). "! Pathologiquement : de nombreux organes : muscles. reins (30%). cerveau. .

!! Hypoperfusion rénale et choc? . !! Stable jusqu’à 25% du débit sanguin dans l’artère hépatique "! Le rein !! Clairancesaturable > 10mmol/l.Rappels Physiologiques !! Organes métaboliseurs de Lactate : "! Le foie !! Clairance saturable > 5mmol/l.

0005). . Journal of Neurochem. "! Neurones de rat in vitro : "! Glucose vs glucose+lactate "! Epreuve d’hypoxie-réoxygénation. "! Lactate 78% vs non-lactate 11% de récupération (p<0.Rappels Physiologiques !! Consommation de lactate par le cerveau agressé : "! Schurr A. 1997.

Rappels Physiologiques !! Consommation de lactate par le cerveau agressé : Application clinique # Diminution de lHTIC post TC grave .

Rappels Physiologiques !! NB : Voie accessoire : "! Cycle de Felig : Glucose Glucose Pyruvate Pyruvate Alanine Alanine Sang Organes métaboliseurs dalanine Organes producteurs dalanine (foie) (muscle…) .

Circ Shock 1989 !! Taux plus élevé et augmentation plus importante chez les lapins qui meurent d’un choc septique. . "! 1 étude chez le lapin : !! Metzler and al.Rappels Physiologiques !! Devenir du pyruvate : "! Cycle de Felig (accessoire ?) : "! Pas d’étude chez le patient de réanimation.

Rappels Physiologiques !! Le lactate : "! N’est pas un « cul-de-sac » métabolique. . "! Est intégré dans une voie métabolique. besoin et utilisation. "! Est le témoin de l’adaptation du métabolisme énergétique cellulaire au déséquilibre entre apport.

Rappels Physiologiques !! Application à la médecine du sport De haut niveau… Effort Effort Physique (Watts) Repos Récupérration Dette en O2 VO2 (mlO2/min/kg) Lactatémie (mmol/L) Oxydation du lactate .

CO… "! Défaut d’utilisation de l’oxygène par les cellules : sepsis. exercice musculaire… . ACR … !! Diminution de la CaO2 : Hypoxémie. Classification de Cohen-Woods et Etiologies !! Type A = excès de production. "! Diminution du TaO2 : !! Qc : états de choc. anémie. cyanure… "! Demande insatisfaite en O2 : crise convulsive.

!! #" !!   !! "    " "!  "! B3 : Erreurs innées du métabolisme. !! Déficit en B1 "! B2 : médicaments. Classification de Cohen-Woods et Etiologies !! Type B = défaut de métabolisation : "! B1 : Maladies métaboliques !! Insuffisance hépato-cellulaire. !! Défaut de l’oxydation du pyruvate (Pyr-DHase. !! Déficits enzymatique de néoglucogénèse. Phosphorylation oxydative) . !! Néoplasie. toxiques.

Classification de Cohen-Woods et Etiologies !! Choc hémorragique : "! L’hyperlactatémie est directement corrélée à la dette en O2 (DO2 – VO2) "! Reflet de la gravité de l’hémorragie. Rixen D. Shock 2001 .

CCM1991 "! Mais l’évolution naturelle conduit à la production de cytokines pro- inflammatoires. Classification de Cohen-Woods et Etiologies !! Choc cardiogénique : "! L’hyperlactatémie est directement corrélée à la dette en O2 (DO2 – VO2) "!  de lextraction !! Edwards JD. Chest 2003. !! Lim N. .

Classification de Cohen-Woods et Etiologies !! Choc septique et sepsis sévère ? "! L’hyperlactatémie n’est pas corrélée à la dette en O2 (DO2 – VO2) "! L’hyperlactatémie est multifactorielle : !! Hypoperfusion tissulaire !! Inhibition de la pyruvate-déshydrogénase !! Diminution de la clairance hépatique. .

1991 Dantzker DZ. Classification de Cohen-Woods et Etiologies !! Choc septique et sepsis sévère ? Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Gutierrez G. Chest 1991 . JL Vincent. Vincent JL J Bakker.

!! Altération de lextraction due à une atteinte mitochondriale. !! en particulier de la pyruvate- DHase.Etiologies : Choc septique et sepsis sévère. .

. LEVRAUT J. AJRCCM 1998. Etiologies : Choc septique et sepsis sévère? !! Diminution de la clairance : n = 30 chocs septiques 2 groupes hémodynamiquement comparables Seuil de lactatémie : 2mmol/l.

.Classification de Cohen-Woods type B et Etiologies !! MALA : Metformin-Associated Lactic Acidosis "! 3 cas pour 100000 patient-ans "! Inhibition du complexe 1 de la chaîne respiratoire mitochondriale "! Inhibition de la néoglucogenèse à partir du lactate au niveau du foie.

9 . Annals of Emergency Medicine 2009 Intérêt pronostic des lactatémies >25-30mmol/l et des pH<6. Classification de Cohen-Woods type B et Etiologies !! MALA : Metformin-Associated Lactic Acidosis "! Dell’Aglio DM.

Classification de Cohen-Woods type B et Etiologies !! Adrénaline et # Glucose #2+ Adrénaline AMPc Na+ Na+ Na/K ATPase 2 ATP K+ K+ Pyruvate Lactate .

n = 1287 patients Suspects dinfection aux urgences . Intérêts aux Urgences : Pronostic !! Lactatémie à ladmission aux urgences "! MD Howell. ICM 2007.

Intérêts en Réa : Pronostic !! Lactatémie à ladmission en réa : "! Choc septique : !! Pas d’intérêt à T0. Shock 2008 n = 72 chocs septiques Prédiction de la mortalité à J28 . Jansen TC. 2009 !! Moins bien que les scores de gravité : Phua J. J Trauma.

!! Jansen TC. J Trauma. "! Intoxication à la metformine : !! Intérêt probable mais pas d’étude. .Intérêts en Réa : Pronostic !! Lactatémie à ladmission en réa : "! Choc hémorragique : !! Mortalité intra-hospitalière et T0. 2009.

En blanc : lactatémie T0 En noir : ! lact T0 à T45min. AUC Lact = 0. Crit Care Med 2003 : Mortalité J28 et cinétique entre T0. 2009 : Mortalité intra-hosp et cinétique entre T0. !! Levraut J. T24H. n = 60 . Intérêts en Réa : Pronostic !! Cinétique de la Lactatémie : "! Choc septique !! Jansen TC.56 AUC ! lact = 0. T60min. T35min.77. J Trauma. T12H.

"! Mais difficilement utilisable en routine : !! Pyruvate instable. !! L/P ratio : 37 (±4) vs 20 (±1) .01 !! Mieux que lactate pour la mortalité hosp. . !! Levy B. CCM 2000. p < . de dosage. Intérêts en Réa : Pronostic !! Rapport Lactate/pyruvate : "! Intérêt pronostic fort dans le choc septique. !! Conditions strictes de prélèvement. d’acheminement.

. Intérêts en Réa : Critère defficacité du traitement !! Choc persistant… ou « La normalisation de la lactatémie est-il notre objectif? » "! « la surviving sepsis campaign » 2008.

Traitement étiologique !! Toujours ! .

. "! (! acides minéraux = exogènes) "! Le pH intra-cellulaire baisse.Traitement symptomatique? !! Pourquoi traiter? "! L’acide lactique est un acide organique = produit par la cellule.

Traitement symptomatique? !! Effets de lacidose intra-cellulaire : Extra-C Intra-C 6.8<pHIC<7.2 H+ H+ Na+ Na+ Oedème Ca++ Ca++    Glycolyse   .

. "! Avantages : diminution de la production de lactate.Traitement symptomatique? !! Pourquoi traiter? "! Diminution de l’activité métabolique intra-cellulaire. "! Inconvénients : diminution de la production d’ATP.

Barraud (Nancy) . Bollaert. D.Traitement symptomatique? !! Effets de lacidose : pH<7 ? pH<7.-E.15 ? 38ème congrès de la SRLF Tolérer ou corriger les manifestations biologiques des agressions ? P.

"! « Navette énergétique » .Traitement symptomatique? !! Effet de lhyperlactatémie : "! Le lactate n’est pas toxique. "! Intégré au métabolisme énergétique (collaboration inter-organe).

Crit Care Med 2009. !! n=60. . pas à la lactatémie. Mortalité hosp est corrélée au pH à ladmission. !! Modèle de stewart. !! Acidose métabolique souvent complexe dans le choc septique. Traitement symptomatique? !! Noritomi DT.

Ann Intern Med 1990. . Mathieu D. Crit Care Med 1991.Traitement symptomatique !! Tampon bicarbonate : Cooper DJ.

H+ HCO3- H+ Augmentation paradoxale de lacidose H20 CO2 intra-cellulaire CO2 H20 . Traitement symptomatique !! Tampon bicarbonate : Extra-cellulaire Intra-cellulaire HCO3.

Traitement symptomatique !! Tampon bicarbonate : "! « Surviving sepsis campaign » .

6 mL/min (médiane 24. CCM 1997.Traitement symptomatique !! CVVHDF "! Levraut J. "! Clairance lactique par l’EER : de 7.1 à 35.2) "! Et normalisation progressive du pH. .

Traitement symptomatique !! Dichloroacétate ? "! Active la pyruvate-déshydrogénase. . "! Intérêt potentiel dans le choc septique "! Pas d’étude.

!! Le lactate nest pas toxique.Conclusion !! Les étiologies sont nombreuses. "! Le cycle de Cori est interrompu. !! Type B de Cohen-Woods. !! Toujours traiter la cause : . !! Type A de Cohen-Woods "! La production de lactate est une adaptation du métabolisme énergétique de la cellule à une situation exceptionnelle.