LTM 1 Pemicu Modul Ginjal dan Cairan Tubuh Hubungan Edema Otak dengan Pengaturan Keseimbangan Cairan Tubuh

Melissa Lenardi, 0906508296

I. Pendahuluan Indonesia merupakan negara dengan jumlah penduduk yang banyak dan padat. Keadaan ini menyebabkan tingginya angka kecelakaan lalu lintas di indonesia yang mencapai 19 ribu kasus pada tahun 2009.1 Kecelakaan ini meliputi benturan keras di kepala yang dapat mengganggu berbagai fungsi dalam tubuh manusia hingga merenggut nyawa. Fungsi yang terganggu meluas pada seluruh sistem tubuh, meliputi sistem penapasan, pencernaan, ekskresi, indra. Salah satu komplikasi yang cukup parah adalah edema otak.2 Maka dari itu, perlu diketahui mengenai hubungan edema otak dengan pengaturan keseimbangan cairan tubuh yang berkaitan dengan modul ginjal dan cairan tubuh. II. Pemicu Seorang wanita berumur 27 tahun, dirawat di ICU setelah kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan cidera kepala 3 hari yang lalu. Pemeriksaan menunjukkan adanya edema otak tanpa perdarahan. Saat ini kondisi pasien stabil. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 108 kali per menit, suhu 370 Celcius, frekwensi pernafasan 20 kali/menit. Lidah kering, pemeriksaan jantung, paru, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal kecuali didapatkan turgor kulit menurun. Perawat ICU melaporkan adanya hipernatremia dari hasil pemeriksaan darah pasien tersebut. Selain itu ia melaporkan produksi urin pasien banyak dan encer.3 III. Pembahasan III.1 Edema Edema yang berasal dari bahasa yunani oíd ma atau dikenal dengan pembengkakan menunjukkan adanya cairan dalam jumlah besar yang abnormal di ruang jaringan interselular tubuh, biasanya menunjukkan jumlah yang nyata dalam jaringan subkutis.4 Edema biasanya melibatkan kompartemen ekstrasel, dan pada beberapa kasus intrasel.2 Edema intrasel dapat terjadi lewat 2 kondisi, depresi sistem metabolisme jaringan dan tidak adanya nutrisi sel yang adekuat. Misalnya, asupan oksigen dan nutrien sangat berkurang hingga tidak dapat membentuk ATP, maka kerja Na-K ATPase berhenti. Penghentian ini menyebabkan peningkatan Na intrasel yang turunt menarik air ke dalam sel, sehingga terjadi edema intraseluler. Edema ekstrasel terjadi jika terjadi kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruang interstisial dengan melintasi kapiler dan kehahalan sistem limfe untuk mengembalikan cairan interstisium ke darah. Protein plasma yang bocor ke lapisan interstisium tidak dapat diserap kembali, ditambah dengan tingginya osmolaritas cairan sehingga terjadi penarikan air lagi dan memperberat kondisi edema. Hambatan aliran limfe ini dapat disebabkan oleh infeksi, kanker, pascaoperatif.2 Walaupun banyak gangguan yang dapat menyebabkan edema, namun kelainan ini biasanya harus berat, untuk dapat menimbulkan edema yang serius. Hal ini dijaga oleh tiga
1

faktor pengaman, (1) komplians interstisium yang rendah ketika tekanan cairan interstisial berada dalam kisaran negatif, (2) kemampuan aliran limfe untuk meningkat 10 sampai 50 kali lipat, dan (3) penurunan konsentrasi protein cairan interstisial, yang menurunkan tekanan osmotik koloidcairan interstisial sewaktu filtrasi kapiler meningkat.2 III.2 Cerebral edema Cerebral edema atau edema otak merupakan kondisi terjadinya akumulasi cairan secara berlebihan di dalam subtansi otak.4 Cerebral edema merupakan salah satu komplikasi paling serius dari abnormalitas dinamika cairan otak.2 Karena otak berada dalam ruang kranial yang padat, akumulasi cairan edema ekstra mengompresi pembukuh darah, seringkali menyebabkan penurunan aliran darah dan kerusakan jaringan otak yang serius. Penyebab umum edema otak adalah peningkatan tekanan kapiler yang besar atau kerusakan dinding kapiler yang membuat dinding menjadi permeabel terhadap cairan. Penyebab yang umum dijumpai adalah benturan yang kuat di kepala, yang menimbulkan gegar otak, yaitu jaringan dan kapiler otak mengalai trauma sehingga cairan kapiler merembes ke dalam jaringan yang terkena trauma.2 Penyebab cerebral edema dapat digolongkan menjadi akibat neurological (stroke iskemik, perdarahan intracerebral, keganasan, meningitis dan encephalitis, dan infeksi otak lain) dan non-neurological (diabetik ketoasidosis, koma asam laktat, hipertensi akibat keganasan, hipertensi encephalopathy, hepatitis virus ganas, hepatic encephalopathy, reye¶s syndrome, keracunan sistemik, hiponatremia, SIADH, penggunaan opioid berlebihan, gigitan reptil dan binatang laut lain, serta HACO / High altitude cerebral edema)5 Begitu proses dimulai, edema seringkali memicu dua lingkaran setan, yang sisebabkan oleh umpan balik positif berikut: y Edema mengompresi pembuluh darah. Hal ini kemudian menurunkan aliran darah dan menyebabkan iskemia otak. Iskemia selanjutnya menyebabkan dilatasi arteriol dengan peningkatan tekanan kapiler lebih lanjut. Peningkatan kapiler kemudian menyebabkan lebih banyak cairan edema yang terbentuk, sehingga keadaan semakin memburuk y Penurunan aliran darah serebri juga menurunkan pengiriman oksigen. Hal ini akan meningkatkan permeabilitas kapiler, yang mengakibatkan lebih banyak lagi cairan yang bocor. Keadaan ini juga kemudian mematujan pompa natrium pada sel jaringan otak, sehingga jadi bengkak. Saat kedua lingkaran setan ini dimulai, sesuatu harus segera dilakukan untuk mencegah terjadinya kerusakan total pada otak. Salah satu cara yang diterapkan adalah dengan menginfus zat osmotik pekat secara intravena, misalnya cairan manitol yang sangat pekat. Hal tersebut akan menarik cairan dari jaringan otak dengan cara osmosis dan memutus kedua lingkaran setan tersebut. Selain itu, dapat dilakukan prosedur pengeluaran cairan secara cepat dari ventrikel lateral otak dengan menggunakan pungsi jarum ventrikel, sehingga tekanan intra-serebral dapat diturunkan. 2 Secara molekuler, pembengkakan yang terjadi mengaktifkan kaskade inflamasi, yang menyebabkan pembukaan kanal kalsium dan natrium pada sel sehingga pembengkakan sel terjadi semakin parah. Hipoksia yang tenjadi menonaktifkan kerja pompa ion Na-K, sehingga menyebabkan akumulasi natrium di sel, sehingga menarik air. Selain itu, terjadi pula penumpukan kalsium mengaktifkan proses sitotoksik intraseluler. Keadaan diperparah
2

dengan produksi Reactive Oxygen Species seperti ion superoksida, hidrogen peroksida, dan ion hidroksil oleh kaskade asam arachidonat. Makrofag sel mikroglial teraktifasi pun mencoba untuk membantu, dengan mengeluarkan NO yang membuat keadaan bertambah parah.5 Berkurangnya aliran darah ke otak dalam kondisi cerebral edema ini dapat menyebabkan kerusakan otak hingga kematian. Kerusakan otak dapat berdampak kepada gangguan pada seluruh sistem di tubuh. Misalnya apabila edema otak menyebabkan pembengkakan yang berakibat pada penekanan arteri serebral terhadap ruang kranial dan menyebabkan terhambatnya suplai darah serebral secara parsial mempengaruhi pernapasan , 2 pencernaan dan sistem kemih. Pasien dengan edema cerebral dapat ditreatment secara medical maupun surgical. Secara medical, dapat diberikan osmoterapi, pemberian diuretik (seperti flurosem ide), kortikosteroid, hiperventilasi, dan pemberian agen lain. Terapi bedah yang dapat dilakukan diantaranya venticulostomi atau craniectomi pada kasus yang sudah mengancam nyawa.5,6 III.3 Poliuria Poliuria didefinisikan sebagai kondisi meningkatnya produksi urin secara abnormal4, biasanya lebih dari 2,5-3 L/24 jam.7,8 Kondisi ini juga sering disebut diuresis. Biasanya poliuria ditemukan bersama dengan polidipsia (sering haus). Poliuria sebenarnya merupakan bentuk fisiologis apabila seseorang berada pada kondisi dingin, pada ketinggian, dan setelah mengonsumsi banyak cairan. Homeostasis cairan dikontrol oleh keseimbangan intake cairan, perfusi renal, filtrasi glomerular, dan reabsorpsi cairan pada duktus koligens. Ketika asupan air meningkat, volume darah bertambah sehingga meningkatkan glomerular filtration rate (GFR) dan berujung pada peningkana volume urin. Selain itu, menurunnya osmolalitas akibat banyaknya air menurunkan fungsi ADH sehingga meningkatkan volume urin. Tingginya kadar zat terlarut pada tubulus juga menyebabkan diuresis osmotik pasif ke tubulus menyebabkan tingginya volume urin yang terjadi pada pasien DM.2,7 Poliuria dapat diakibatkan banyak hal, diantaranya intake cairan berlebih, peningkatan muatan cairan tubular, terganggunya gradien konsentrasi medula, menurunnya produksi hormon antidiuretik (ADH), terganggunya respon tubular terhadap ADH, serta pasien pasca obstruksi saluran kemih.8 Turunnya ADH sering terjadi pada diabetes insipidus. Kondisi ini bisa terjadi karena ada trauma kepala, atau tumor pada hipothalamus maupun hipofisis sehingga terjadi gangguan produksi ADH (diabetes insipidus kranial).8 III.4 Dehidrasi Dehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh.4 Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (minum). Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh. Dehidrasi dapat digolongkan menjadi tiga tipe utama: y Hipotonik atau hiponatremik : kehilangan elektrolit primer y Hipertonik atau hipernatremik : terutama akibat kehilangan air
3

y Isotonik atau isonatremik : kehilangan elektrolit dan air dalam jumlah yang sama Tipe yang paling sering terjadi adalah dehidrasi isonatremik yang setara dengan hipovolemia. Perlu diperhatikan tipe dehidrasi yang terjadi berkaitan dengan penanganannya.9 Dehidrasi mulai menampakan gejalanya setelah pasien kehilangan 2% atau lebih cairan tubuhnya.10 Pada awalnya, pasien akan merasa kurang nyaman dan kehausan hingga , kehilangan nafsu makan dan kulit yang kering. Kondisi ini sering diikuti dengan konstipasi.9 Dehidrasi biasanya diikuti dengan gejala sakit kepala, keram otot, pengelihatan kabur seketika, hipotensi, pusing hingga pingsan. Bila tidak mendapat perlakuan, dapat menyebabkan kondisi delirium, tidak sadar, pembengkakan lidah, dan pada akhirnya dapat menyebabkan kematian. Pada intinya, dehidrasi dikarenakan meningkatnya pengeluaran cairan lewat muntah, diare, urin berlebihan (pada penggunaan obat diuretik maupun diabetes tidak tekontrol), keringat berlebihan, dan demam. Juga dikarenakan kurangnya minum akibat mual, kehilangan nafsu makan pada kasus penyakit, nyeri tenggorokan dan nyeri mulut. 2,9 Dehidrasi dapat diakibatkan oleh berbagai macam penyebab, diantaranya aktivitas berlebih tanpa diiringi minum yang cukup, paparan udara kering dalam waktu lama, kehilangan darah dan hipotensi akibat trauma fisik, diare, demam, shock, muntah, luka bakar, menangis, penggunaan metamphetamine, amphetamine, ceffeine dan stimultan lain, konsumsi minuman beralkohol, penyakit infeksi (kolera, gastroenteritis, shigelosis, demam kuning), gangguan elektrolit (hipernatremia akibat dehidrasi, hiponatremia akibat diet garam), puasa, penurunan berat badan secara cepat penolakan asupan nutrisi dan cairan pada pasien, gangguan menelan, hiperglikemia pada DM, diabetes insipidus, serta penyakit foodborne. 9

III.5 Hipernatremia Hipernatremia merupakan kondisi gangguan elektrolit yang didefinisikan sebagai peningkatan kadar natrium dalam darah.4 Kondisi hipernatremia dicapai jika konsentrasi natrium di serum > 145 mEq/L. kondisi ini secara umum tidak diakibatkan tingginya jumlah natrium, melainkan diakibatkan turunnya kadar cairan dalam tubuh. Oleh sebab itu, hipernatremia biasanya disamakan dengan dehidrasi. Hilangnya cairan dari tubuh diakibatkan berbagai macam penyebab, meliputi perspirasi, kehilangan cairan dari proses bernapas, feses, dan urin. Hipernatremia juga dapat disebabkan tingginya asupan garam, seperti pada kondisi terminum air laut. Penurunan kadar natrium di darah secara mudah dapat dirasakan sebagai kondisi haus, sehingga biasanya hipernatremia terjadi pada anak-anak, orang dengan gangguan mental, dan manula. Penyebab hipernatremia digolongkan menjadi hipovolemik, euvolemik, dan hipervolemik. Hipernatremia hipovolemic bila berkaitan dengan kurangnya asupan air dalam tubuh, tingginya kehilangan air di traktus urinarius seperti pada kasus glikosuria maupun diuretik osmotik lain, kehilangan air di keringat maupun diare cair. Hipernatremia euvolemic disebabkan peningkatan ekskresi akibat diabetes insipidus yang berhubungan dengan inadekuatnya produksi hormon vasopressin oleh hipofisis maupun hilangnya respon ginjal pada vasopressin. Dan hipernatremia hipervolemic berhubungan dengan tingginya intake
4

cairan hipertonik dan tingginya mineralkortikoid dalam keadaan penyakit (conn¶s syndrome atau cushing¶s disease). Koreksi keadaan hipernatremia dilakukan dengan menambahkan cairan (air) kr dalam tubuh, baik per oral maupn secara intravena, namun perlu diperhatikan pemberian ini jangan secara cepat, karena tubuh memiliki daya adaptasi terhadap hipernatremia, dimana bila tubuh sudah beradaptasi, air yang masuk ke tubuh langsung mengalir ke sel otak yang akhirnya membengkak, menyebabkan edema otak. 11 III.6 Hipotensi Tekanan darah rendah atau hipotensi muncul ketika detah jantung lebih rendah dari normalnya. Keadaan ini menyebabkan kurangnya asupan darah ke jantung, otak dan bagian tubuh penting lainnya. Turunnya tekanan ini biasanya berkisar antara 90/60 mmHg hingga 130/80 mmHg. Secara umum, hipotensi dibagi menjadi tiga macam, hipotensi orthostatic / post prandial orthostatic hypotension (diakibatkan perpindahan posisi tubuh secara tiba-tiba dari tiduran ke berdiri, biasanya berlangsung dalam hitungan detik hingga menit, biasanya muncul setelah makan, disebut post prandial OH), neurally mediated hypotension/ NMH (terjadi bila seseorang berdiri dalam jangka waktu yang lama), dan severe hypotension brought on by sudden loss of blood (shock) Penyebab dehidrasi diantaranya: diabetes, anadilaksis, arrythmias, dehidrasi, puasa, serangan jantung, gagal jantung, dan shok akibat infeksi, stroke, anafilaksis, trauma berat maupun serangan jantung. 12 IV. Kesimpulan dan keterkaitan dengan pemicu Dari pemaparan ang telah diberikan di atas, dan dihubungkan dengan pemicu, dapat ditarik sebuah runutan yang kemungkinan terjadi pada pasien tersebut. Seorang wanita, mengalami cidera kepala tiga hari yang lalu. Karena adanya benturan kuat di kepala, terjadi kerusakan dinding kapiler sehingga pada mulanya, cairan kapiler merembes ke dalam jaringan otak menyebabkan kondisi edema otak. Keadaan ini memasuki lingkaran setan, dimana edema mengompresi pembuluh darah yang dapat menyebabkan iskemia otak dan penurunan kadar oksigen dalam otak, yang menyebabkan, dilatasi arteriol, peningkatan tekanan kapiler, peningkatan permeabilitas yang memperburuk suasana. Keadaan iskemia yang terjadi di otak sebagai pusat pengaturan seluruh sistem tubuh pun fungsinya terganggu, termasuk fungsi pengaturan keseimbangan elektrolit seperti sekresi ADH oleh hipofisis. Gangguan sekresi ADH menyebabkan sedikitnya atau hilangnya aquaporin-2 sehingga terjadi pengurangan reabsorpsi air di duktus koligens. Keadaan ini memberi gambaran poliuria. Hilangnya banyak cairan karena eksresi berlebih cairan membuat tubuh kehilangan air, yang dapat dilihat dari gejala dehidrasi yang digambarkan seperti penurunan turgor kulit dan lidah kering. Dehidrasi yang terjadi digolongkan menjadi dehidrasi hipertonik dimana terjadi kehilangan air yang dominan. Gangguan keseimbangan cairan ini menyebabkan peningkatan konsentrasi elektrolit di dalam tubuh, termasuk kadar natrium. Kadar natrium ini meningkat, bukan dikarenakan oleh peningkatan asupan, namun disebabkan turunnya kadar cairan tubuh. Penurunan jumlah cairan dalam tubuh ini juga menjelaskan kondisi hipotensi yang dapat disebabkan oleh kondisi dehidrasi pasien.
5

V. Daftar Pustaka 1. Silahooji D, Sasmito Y. Angka Kecelakaan Lalu lintas Meningkat. 25 juni 2009. [online]. Diunduh 29 maret 2011. Tersedia dari: URL: http://berita.liputan6.com/sosbud/ 200906/234785/ Angka.Kecelakaan.Lalu.Lintas.Tahun.Ini.Meningkat 2. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran: Fisiologi gastrointestinal. Edisi ke-11. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC; 2006. 3. Pengelola modul ginjal dan cairan tubuh. Buku pedoman kerja mahasiswa modul ginjal & cairan tubuh 2010-2011. Jakarta: Medical education unit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2010-2011; 2011. 4. Dorlan, W.A. Newman. Kamus kedokteran Dorland. Andy Setiawan dkk., penerjemah ; Herni Koesoemawati, penyunting. Ed ke-29. Jakarta: ECG; 2002. Terjemahan dari Dorland¶s Illustrated Medical Dictionary 5. Cerebral Edema and Its Management; MJAFI 2003, 59: 326-31. [online]. Diunduh 29 Maret 2011. Tersedia dari: URL: http://medind.nic.in/maa/t03/i4/maat03i4p326.pdf 6. Rabinstein AA. Treatment of Cerebral Edema. The Neurologist. Vol.2. march 2006 [online]. Cited on March 29, 2011. Available from: URL: http://www.sepeap.org /archivos/pdf/10502.pdf 7. Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the urologic patient: History, physical examination, and the urinalysis. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007. 8. Sadjadi SA. Polyuria: A Merck Manual od Patient Symptoms. September 2009. [online]. Cited on March 29, 2011. Available from: URL: http://www.merckmanuals.com/ professional /sec17/ch226/ch226i.html 9. Huang LH, Andhala KR, Ellsbury DL, George CS. Dehydration. Medscape. Nov 3, 2009. [online]. Cited on March 29, 2011. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/906999-overview 10. Anita B. The Compleye Guide to Sports Nutrition. A&C Black Publishers LTd. 2008. 11. Lewis JL. Hypernatremia. May 2009. [online]. Cited on March 29, 2011. Available from: URL: http://www.merckmanuals.com/professional/sec12/ch156/ch156e.html 12. Vorvick L. Hypotension. ADAM, inc. Feb 22, 2009. [online] Cited on March 29, 2011. Available from URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0004536/

6

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful