capítulo 16

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Quadro 16.2 Relação entre idade, creatinina e clearance de creatinina*
Creatinina plasmática média (mg/100 ml ) 0,99 1,08 1,17 1,49 1,39 1,78 1,39 Clearance de creatinina médio (ml/min) 114,9 98,6 95,4 77,9 57,6 38,6 37,4 Excreção média de creatinina (mg/kg/24 h) e D.P. 23,6 20,4 19,2 16,9 15,2 12,6 12,1 5,0 5,1 5,8 4,6 4,0 3,5 4,1

Idade (variação em anos) 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-92

Média de idade (anos) 24,6 34,6 46,2 54,4 64,6 74,4 85,1

N.º de pacientes estudados 22 21 28 66 53 42 17

*Adaptado de Cockcroft D.W. e Gault M.H.21

Entre as desvantagens do clearance de creatinina está o fato de que alguns métodos de determinação da creatinina sérica são inespecíficos, pois, além da creatinina, detectam outros cromógenos. Em razão disto, os valores séricos podem ser 10-40% mais elevados do que os obtidos por métodos mais específicos. Além disso, pode haver erro na determinação do clearance de creatinina em função de coleta inadequada da urina (p.ex., esvaziamento incompleto da bexiga). Existe uma margem de erro de 10% na determinação da creatinina, mesmo nos melhores laboratórios. Técnica para Determinação do Clearance de Creatinina. É necessária a coleta de urina durante um período aproximado de 24 horas. Ao se iniciar este período, é necessário esvaziar completamente a bexiga pela manhã, desprezando esta micção e anotando a hora. A partir daí, toda a urina é coletada em frascos apropriados (inclusive a da madrugada, se se levantar para urinar), incluindo a primeira miccção da manhã, novamente marcando a hora, completando assim o período máximo de 24 horas. A urina é então enviada ao laboratório, com os horários anotados. A seguir, observam-se as etapas para o cálculo do clearance de creatinina. Exemplo: Calcular o clearance de creatinina de uma paciente de 60 kg, 1,60 m de altura, quando o volume urinário das 24 horas é de 1.440 ml e as concentrações da creatinina urinária e plasmática são 70 mg/100 ml e 7,0 mg/100 ml, respectivamente. 1.ª) Determinar a superfície corporal do paciente (com tabelas ou fórmulas apropriadas) e o fluxo urinário/minuto: • Superfície corporal: 1,62 m2 • Fluxo urinário / minuto: 2.ª) Aplicar a fórmula de clearance:

3.ª) Corrigir o clearance obtido para a superfície corporal do paciente em questão. (O clearance obtido se refere a uma superfície corporal de 1,73 m2. Como o clearance (Cl) varia com a superfície corporal (SC), é necessário corrigilo para a SC da paciente, que é de apenas 1,62 m2.) O clearance de creatinina corrigido será:

Tradicionalmente, a correção da TFG tem sido feita linearmente de acordo com a superfície corporal. Porém, nos últimos anos, alguns autores têm chamado a atenção para o fato de que a TFG seria determinada fundamentalmente pela taxa de metabolismo basal. Indivíduos de diferentes superfícies corporais são diferentes entre si também com relação à sua taxa metabólica basal, TFG, fluxo sanguíneo renal e excreção de produtos nitrogenados. Assim, como os organismos não são isométricos entre si, mesmo quando apresentam padrões corporais similares, deveriam ser utilizadas as escalas alométricas (não-isométricas), que caracterizariam melhor a relação entre TFG e taxa metabólica.22-24 Uma outra fórmula pode ser utilizada à beira do leito para uma estimativa rápida da TFG, sem a necessidade da coleta de urina de 24 horas (fórmula de Cockcroft-Gault) e levando em consideração a idade, sexo e peso corporal.3 Cabe ressaltar, porém, que esta fórmula não substitui a realização do clearance de creatinina padrão, mas facilita algumas condutas mais imediatas, como o cálculo da correção de doses de medicamentos na insuficiência renal. Em mulheres, pelo fato de a massa muscular ser proporcionalmente menor que nos homens, o resultado desta fórmula deve ser multiplicado por 0,85.18

que é uma proteína de baixo peso molecular. que pode agravar a função renal. para uma determinação precisa do clearance de uréia. nos segmentos distais do nefro. diminui a secreção tubular de creatinina. fazem do clearance da uréia um teste menos preciso. 16. superestimando a função renal. alguns investigadores sugerem que a média dos dois clearances seria uma estimativa razoável da filtração glomerular. alguns autores demonstraram que a taxa de declínio fisiológico da função renal seria em torno de 0.75 ml/minuto por ano. também deve ser levada em conta a presença de co-morbidades. Como há uma variação diária da uréia plasmática.12 Outro fato a ser considerado é a influência que o processo normal de envelhecimento poderia ter sobre a função renal. produzida numa taxa constante pelas células nucleadas e que não sofre modificações com a dieta ou presença de inflamações.34 URÉIA PLASMÁTICA E CLEARANCE DA URÉIA. minimizando os erros. é possível obter um clearance mais exato bloqueando a secreção tubular de creatinina.25 Num paciente idoso. Aparentemente os níveis plasmáticos de cistatina C se correlacionam melhor com a TFG do que a creatinina. mesmo que a massa muscular se mantenha inalterada. a reabsorção de água nos segmentos distais do nefro aumenta a concentração intratubular de uréia. catabolismo protéico aumentado. Utilizando a correlação entre idade e clearance de creatinina. a concentração plasmática de cistatina C independe de sexo. No entanto. ao contrário da creatinina. é necessário realizar a conversão numérica abaixo: MÉDIA DOS CLEARANCES DE CREATININA E URÉIA. Estudos recentes. aliados à reabsorção proximal de uréia (50%) e à ne- Fig. idade ou massa muscular. A uréia é o produto final do metabolismo nitrogenado e a sua concentração plasmática depende de muitos fatores que afetam o metabolismo do nitrogênio: ingesta calórica e protéica. É devido a este fato que verificamos um aumento desproporcional de uréia em relação à creatinina plasmática num paciente com depleção do volume extracelular. que é antagonista do receptor de histamina H2. utilizando o 125iodo-iotalamato para medir a TFG.33. com débito urinário reduzido. Estes problemas. A reabsorção de uréia também é favorecida pela presença de HAD nestes segmentos. o segmento distal do nefro torna-se relativamente impermeável à uréia.284 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal Já que a secreção tubular de creatinina interfere nos resultados do clearance de creatinina. deve-se estabelecer inicialmente um fluxo urinário alto (pelo menos 2 ml/min). subestimando a função renal. pelo menos em pacientes com creatinina plasmática acima de 4 mg/100 ml. A cimetidina é um cátion orgânico que. Como o clearance de creatinina superestima e o de uréia subestima a filtração glomerular (os desvios para mais e para menos seriam de magnitude comparável). independentemente da presença ou ausência do hormônio antidiurético (HAD) e do fluxo urinário. Quando o fluxo urinário é alto. o que favorece sua reabsorção. 16. Este bloqueio pode ser realizado. Desta forma. Além disso. Aproximadamente metade da uréia filtrada é reabsorvida no túbulo proximal. cessidade de se manter um alto fluxo urinário. Os erros causados por uma coleta de urina imprecisa e um esvaziamento incompleto da bexiga são maiores quando o tempo de coleta é menor. como a insuficiência cardíaca. durante o teste. a concentração plasmática de uréia pode variar muito. relacionado a trauma.26. Para utilizar apropriadamente os dados. Como existem variações na produção e secreção de creatinina.18. infecção e febre. têm sido estudadas outras substâncias endógenas que pudessem fornecer uma avaliação mais precisa da TFG.7 Influência do fluxo urinário sobre a excreção de uréia. o que aumenta a sua excreção (Fig. absorção de sangue do trato gastrintestinal. Porém. Portanto. Cabe ressaltar que na maior parte da literatura nefrológica em língua inglesa utiliza-se o nitrogênio uréico do sangue (BUN) em vez da uréia. sem que haja alteração do clearance de uréia. nem todos os pacientes idosos apresentam redução da TFG.7).31 CISTATINA C PLASMÁTICA. Uma substância que apresenta esse potencial é a cistatina C plasmática. Quando o fluxo urinário é baixo. o teste deverá ser realizado por um curto período. uso de corticosteróides. com a cimetidina.18. demonstram que os níveis plasmáticos de cistatina C começam a . como no clearance de creatinina. por exemplo. depleção do espaço extracelular e ingestão de quantidades excessivas de proteínas. por competição. a reabsorção de uréia acompanha a reabsorção de água.

enquanto os de creatinina se elevam a partir de TFGs mais baixas (88 ml/min/1.200-1.200 daltons). acompanhando a curva de eliminação do radioisótopo.12 RADIOISÓTOPOS E MEIOS DE CONTRASTE.12 O 51Cr-EDTA tem moléculas de baixo peso molecular e pequena ligação com proteínas. são métodos mais caros e de acesso limitado. O alto custo e a dificuldade técnica tornaram a inulina um marcador pouco utilizado na rotina. é o teste mais comumente usado na prática. Por muito tempo a inulina foi considerada como o marcador exógeno padrão para a determinação da TFG. mas que não pode ser utilizado em pacientes alérgicos ao iodo. é difícil de se conseguir um único teste capaz de avaliar a função tubular. Também tem baixo peso molecular e clearance semelhante ao da inulina.12.73 m2. encontrado em alguns vegetais. portanto. a concentração máxima de urina é obtida após um período determinado de restrição líquida. a seguir. O clearance de I-iotalamato é considerado uma maneira segura de avaliar a TFG. 16. A TFG pode ser medida com segurança e precisão também após a injeção endovenosa de um marcador radioisotópico. permitindo a determinação da função renal residual de pacientes em diálise. de baixo peso molecular (5.12 O I-iotalamato é um composto utilizado como radiocontraste. distribuise no espaço extracelular. como veremos a seguir. é filtrada pelo glomérulo e não é reabsorvida ou secretada pelos túbulos renais. amostras de sangue venoso são colhidas para medir o clearance. Os testes que avaliam predominantemente a função tubular são: densidade e osmolalidade urinárias (já mencionados em urinálise). Já o 99Tc-DMSA (ácido dimercapto-succínico) é utilizado para avaliar a superfície dos rins e detectar cicatrizes renais corticais.capítulo 16 285 se elevar com TFGs mais altas. captação renal e excreção. tem sido utilizado o ioexol para a medida da TFG. Na prática. pois não se liga às proteínas. sendo filtradas livremente pelos glomérulos.33 INULINA. quando ambos são medidos simultaneamente. é possível complementar o exame com a administração intravenosa de um diurético de alça. Amostras seriadas de sangue e urina são colhidas. a cistatina C também parece ser um melhor marcador de disfunção renal.12 Além da valiação da TFG. A inulina é um polímero da frutose. Partículas maiores e mais densas.32 Em indivíduos idosos com creatinina aparentemente normal. Tanto a densidade como a osmolalidade urinária dependem da quantidade de água excretada com os solutos na urina. Os detalhes do mecanismo renal de concentração e diluição da urina já foram expostos nos Caps. Os marcadores que podem ser utilizados são: o 51Cr-EDTA (ácido etileno-diamino-tetraacético marcado com 51cromo). Em casos de suspeita de obstrução. Na suspeita de estenose de artéria renal. Uma pessoa adulta pode concentrar sua urina até quatro vezes a osmolalidade do plasma (em torno de 1. O segundo é a determinação da densidade urinária.400 mOsm/kg/H2O). Mais recentemente. O ioexol é um meio de contraste de baixa osmolalidade e propriedades não-iônicas.1) e depende do número e da natureza das partículas em solução. A densidade urinária representa apenas um resultado aproximado em relação à osmolalidade (Fig. que infelizmente não está disponível em todos os laboratórios. Aparentemente. Estudos em seres humanos demonstraram que o clearance do 51Cr-EDTA é cerca de 10% mais baixo que o da inulina. CONCENTRAÇÃO URINÁRIA. A quantidade de radiação recebida pelos pacientes durante este tipo de avaliação da TFG é inferior à recebida na maior parte dos procedimentos radiológicos comuns. respectivamente). Ponto-chave: • Os métodos mais comumente utilizados no dia-a-dia para avaliação da função glomerular são: creatinina e uréia plasmáticas e clearance de creatinina e uréia Avaliação da Função Tubular Considerando as múltiplas funções dos túbulos renais. pela simplicidade de sua determinação (com um urodensímetro ou tiras reativas). A tonicidade urinária é habitualmente avaliada por dois métodos: o primeiro é a determinação da osmolalidade pela verificação do ponto de congelamento da urina com o osmômetro. 6 e 9. como a glicose e a .12 Para a avaliação do clearance pelos métodos do ioexol e I-iotalamato é necessária a cromatografia líquida de alta eficiência. Isto permitiria detectar pequenas modificações da função renal mais precocemente do que com a tradicional dosagem dos níveis de creatinina. que é de alto custo. iniciar a infusão constante de inulina. Além de cateterizar a bexiga. Porém. testes de concentração e diluição da urina. evitando o uso de radioisótopos. de baixa toxicidade. a cintilografia com o 99TcDTPA fornece informações sobre fluxo sanguíneo renal. excreção urinária de eletrólitos e secreção de algumas substâncias. é um bom método para a medida de TFGs reduzidas. especialmente se considerarmos que as funções dos segmentos proximais do nefro diferem das funções dos segmentos distais. e.18.73 m2 e 75 ml/min/1. Após a injeção endovenosa. Em indivíduos normais. É uma substância que reúne as características de um marcador ideal da TFG. que. são necessárias pelo menos 12 horas de restrição líquida para que se alcance 90% ou mais da concentração urinária máxima. a complementação é feita com a administração de captopril. teste de acidificação urinária. é necessário administrar uma quantidade de água por via oral antes e durante o teste. o I-iotalamato e o 99Tc-DTPA (ácido dietileno-triaminopentaacético ligado ao tecnécio marcado).

ou seja. Há aqui. A avaliação da capacidade de diluição tem menor aplicação clínica. 16. quase todo o bicarbonato filtrado. muito antes de a concentração plasmática de creatinina ou uréia indicar qualquer disfunção. HCO3 RESGATADO NOVO HCO3 TÚBULO PROXIMAL CO2 H2O C. o qual origina CO2 e água. fluxo sanguíneo medular. há a formação de CO2. S. porém mais H será excretado através de combinações com HPO4 e NH3. Quando o bicarbonato plasmático é reduzido. Em condições normais. A quantidade de substância alcalina necessária para chegar ao pH 7. Não é necessário fazer correções da osmolalidade pela presença de glicosúria ou proteinúria.023 exigem melhor avaliação. Basta titular-se a urina final. Um aumento de 10 g de proteínas por litro de urina aumenta a densidade em 0. Caberá ao rim eliminar o excesso de hidrogênio e restaurar o bicarbonato plasmático. Após a administração de 1. que. formação de novo bicarbonato. Portanto. como o fosfato (HPO4 ). 7. como a excreção de soluto. A difusão do CO2 para dentro da célula e a sua combinação com H2O origina H HCO3 . Tanto as células como o líquido extracelular dispõem de sistemas-tampões capazes de minimizar as variações no pH sanguíneo. caso se adicione H ao organismo.4 é igual à quantidade de H excretada.8).000-1. ou tamponado pela amônia (NH 3). Cada H excretado desta forma origina HCO3 em quantidades eqüimolares (Fig. que é eliminado pelos pul- HPO4 Fig. Quando o HCO3 se combina com o H livre. esta reação se desvia para a direita. A capacidade de diluir a urina e eliminar grandes quantidades de água também é uma prova de função renal. 16. o H é secretado e tamponado na luz tubular por tampões filtrados.43) . Os mecanismos de acidificação da urina já foram abordados com detalhes nos Cap. insuficiência cardíaca ou adrenal etc. e a densidade urinária de pelo menos uma das amostras cai para 1. A capacidade de concentração da urina pode estar alterada na fase inicial de uma nefropatia. a ingesta diária resulta numa produção de ácido em torno de 50 mEq/dia (íon H ).8 Resgate do bicarbonato filtrado e regeneração do novo bicarbonato.35 A osmolalidade urinária é uma determinação mais precisa da capacidade de concentração urinária e reflete apenas o número de partículas ou íons osmoticamente ativos e capazes de dissociação iônica por unidade de solvente. Valores abaixo de 1. tipo fosfato. O bicarbonato assim formado retorna à circulação. menos HCO3 chega ao túbulo proximal e logo menos H se combina com o HCO3 . Este resgate se faz de forma indireta. ainda resta um excesso de H na circulação e um bicarbonato plasmático reduzido. o qual. (Baseado em Papper.003 ou menos (correspondendo a 80 mOsm/kg ou menos). O HCO3 combina-se na luz tubular com o H . 6 e 9).023 demonstram que o mecanismo de concentração é apropriado.004.286 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal proteína. H2CO3 TÚBULO DISTAL CO2 H2O H2CO3 HCO3 NH3 H HCO3 H Na HCO 3 H = Na NH = O4 HP 3 Na H H NH 4 HPO4 CO2 PO H2 HCO3 HPO4= H2O 4 Portanto. PROVA DE ACIDIFICAÇÃO URINÁRIA. como a desmopressina. resgatando.A. é rapidamente eliminado da circulação pelos pulmões: H HCO3 ↔ H2CO3 ↔ H2O CO2 mões.8). formando o amônio (NH4 ). irá restaurar o bicarbonato plasmático reduzido. Quando a concentração plasmática de HCO3 aumenta. Normalmente. e devido ao risco de intoxicação aquosa nos nefropatas. ingesta protéica etc. A alteração da concentração urinária pode ser detectada em várias nefropatias. é um teste sensível. o rim restaura o bicarbonato plasmático. Valores de densidade na primeira urina da manhã iguais ou superiores a 1.500 ml de água durante aproximadamente 30 minutos. formando H2CO3. Portanto. devemos reduzir o bicarbonato plasmático.003. alguns fatores fisiológicos são capazes de alterar esta capacidade de concentração (v. com restrição de líquido e eventualmente administração de um análogo do HAD. a excreção de H diminui e a de bicarbonato aumenta. portanto.35 DILUIÇÃO DA URINA. Mas mesmo com esta participação rápida do pulmão. indivíduos normais são capazes de excretar mais da metade deste volume em três horas. Um dos principais sistemas-tampão no plasma é o sistema ácido carbônico-bicarbonato.4. como hepatopatias. No nefro distal. desde o seu pH ácido até o pH do sangue. fica claro que. o que reflete a inespecificidade do método.01 g/dl de glicose aumenta a densidade em 0. 5 e 11. Pode-se calcular esta quantidade de H excretado com os tampões. se quisermos avaliar a capacidade renal de excretar H . e a isto costuma-se denominar acidez titulável. havendo redução do bicarbonato plasmático (consumido no tamponamento do H ) e aumento na produção de CO2. pois está alterada em diversas enfermidades não-renais. Caps. no túbulo proximal. No entanto. Este H que se combinou com o bicarbonato chega à luz tubular através de um processo de troca com o Na (Fig. na circulação. 0. e alguns contrastes radiológicos aumentam a densidade urinária. por ser volátil. 16..

A síndrome clínica do distúrbio na acidificação da urina é caracterizada por não-retenção ou discreta retenção sanguínea de substâncias nitrogenadas. bicarbonato) pode ser calculada com esta fórmula. e valores acima de 2% são indicativos de necrose tubular aguda. porque a produção enzimática de NH3 aumenta com a duração do estímulo ácido.38 No nefropata crônico. Por outro lado. há um defeito na acidificação da urina. reduzindo o risco de acidose grave.20 21. acidose hiperclorêmica. Nesta doença.24. Por exemplo.90 16. magnésio. determina-se o pH urinário. por exemplo.02 Modificado de Helga M. no indivíduo normal. a capacidade de reabsorção tubular de sódio diminui. A análise baseia-se nos comentários de Malnic e Marcondes. pH urinário inapropriadamente elevado. solução salina ou drogas vasoativas modifica o padrão de excreção de eletrólitos. após a ingestão do ácido. o rim consegue excretar uma urina ácida. 29). uma anormalidade detectável na acidose tubular renal. e Marcondes. 1963. A excreção urinária de alguns eletrólitos nas 24 horas (ou em amostra de urina) pode ser utilizada como teste de avaliação de funções tubulares. Normalmente.36 A FE de vários eletrólitos (potássio.36 Outra forma de avaliar esta capacidade funcional tubular é através do cálculo da fração excretada (FE) de uma substância.36 Uma dificuldade a ser considerada na avaliação da concentração urinária de sódio e FENa é o fato de que a administração de diuréticos. Entre as substâncias que Quadro 16.92 mEq/min).49-5. A presença na urina de quantidades elevadas de substâncias livremente filtradas pelos glomérulos.61 Depois 4. Após a carga ácida. antes da carga de ácido. Observa-se o comportamento do rim (a sua capacidade de reduzir o pH urinário e aumentar a acidez titulável e a excreção de NH4 ) face à ingestão de uma carga de ácido. comparados com um indivíduo normal. os mecanismos de reabsorção do sódio filtrado são muito eficientes.92 27. os pacientes reduzem o pH urinário para 4. e a concentração urinária de sódio aumenta. A grande utilidade desta prova curta está na avaliação da capacidade do indivíduo em reduzir o pH urinário.74 95. Uma das provas mais utilizadas é a prova de Wrong e Davies. a quantidade de H eliminada com NH4 (27. M. Testes mais prolongados do que esta prova de oito horas são mais úteis para se demonstrar a anormalidade na excreção de NH4 . A prova mostra que a capacidade do rim em reduzir o pH urinário e a sua capacidade em excretar NH4 estão independentemente comprometidas por diferentes formas de nefropatias. EXCREÇÃO DE ELETRÓLITOS. No Quadro 16. acidez titulável e excreção de NH4 .83 4.33 4. bicarbonatúria e excreção reduzida de acidez titulável e NH4 (v. é necessária cautela na interpretação dos resultados. quando comparada aos demais testes descritos na literatura.77 mEq/min). Cap. G.3 Prova de acidificação renal em indivíduo normal e nefropata crônico Normal Antes pH urinário Acidez titulável NH4 6.61 mEq/min) era maior que a excretada como acidez titulável (19. A prova.capítulo 16 287 Na prática. substituindo o sódio pelo eletrólito a ser estudado. e que normalmente são reabsorvidas nos túbulos renais.37 Wrong e Davies mostraram que. uma urina com baixo teor de sódio (inferior a 20 mEq/L) demonstra que os mecanismos de reabsorção tubular deste íon estão íntegros. já que nos túbulos distais não ocorre reabsorção de proteínas ou aminoácidos.77 Depois 5.20 19. o indivíduo normal aumenta a excreção de H principalmente como NH4 .83 mEq/min) e muito pouco era excretado como NH4 (4. fósforo. Tese de Doutoramento FMUSP. calcula-se a FE do sódio (percentagem de sódio excretado em relação ao sódio filtrado): Onde: FENa: Fração excretada de sódio (%) NaUr: Concentração urinária de sódio (mEq/L) NaPl: Concentração plasmática de sódio (mEq/L) CrPl: Concentração plasmática de creatinina (mEq/L) CrUr: Concentração urinária de creatinina (mEq/L) Valores de FENa abaixo de 1% indicam insuficiência renal do tipo pré-renal. mas a excreção de ácido titulável está reduzida (devido à redução na excreção do tampão fosfato). e a excreção de NH4 está reduzida ainda mais. dispomos de provas de acidificação.3 mostramos os resultados da prova de acidificação realizada num paciente com insuficiência renal crônica. na insuficiência renal aguda do tipo pré-renal. não há necessidade de hospitalização ou restrição dietética e a dose de cloreto de amônio administrado é menor. Entre três e oito horas após a ingestão do ácido. Por este motivo. EXCREÇÃO DE OUTRAS SUBSTÂNCIAS. que avalia a resposta renal frente a uma única dose de cloreto de amônio (0. sem ou com mínima redução da massa renal quando determinada pela filtração glomerular. Cruz. Isto é o que ocorre. com a fórmula abaixo. para se avaliar a capacidade renal de excreção de ácido. na insuficiência renal crônica (filtração glomerular baixa). tem as seguintes vantagens: é realizada durante um curto período (oito horas). Citado por Malnic. e o aumento da acidez titulável é discreto. Quando há dano renal parenquimatoso bilateral (agudo ou crônico).1 g/kg). pode indicar lesão tubular proximal. a excreção de H se fazia predominantemente sob a forma de acidez titulável (16.75 41. Por outro lado. Já o nefropata crônico não eleva a excreção de NH4 .82 Nefropatia Antes 5.38 .

Porém. Este fato deve ser salientado. Doença túbulo-intersticial de início agudo 4. imunofluorescência ou microscopia eletrônica. Proteinúria de origem desconhecida 5. Nefropatia infecciosa 4. Nefropatia diabética Inútil 1. a fração excretada (FE) de vários eletrólitos e a excreção de outras substâncias podem demonstrar outros aspectos da função tubular Biópsia Renal A biópsia renal é uma contribuição de importância extraordinária na avaliação das nefropatias. a N-acetil-beta-glicosaminidase (NAG) é uma enzima de alto peso molecular que não é filtrada por glomérulos íntegros e que se origina principalmente no túbulo proximal.3 Quadro 16. em situações como a nefrite intersticial. utilizada sempre que se faz necessário elucidar a natureza e a magnitude de lesões renais. CONTRA-INDICAÇÕES Basicamente. A excreção de NAG aumenta na lesão tubular. devido à freqüente associação com doença renal e importância de seu reconhecimento precoce.. é indicada a biópsia renal naqueles pacientes diabéticos que apresentem proteinúria maciça apesar de terem diagnóstico de diabetes há pouco tempo. No caso de nefrotoxicidade por drogas. Fase final de nefropatia 2. procura-se evitar a biópsia quando há apenas um rim. diluição e acidificação urinária • Além disso. a biópsia está indicada nas seguintes situações: síndrome nefrótica. Quando se tem uma idéia acurada da natureza das lesões renais e da evolução da doença (p. Glomerulopatia de início agudo. doença renal ateroembólica.36 Uma outra substância. face à frustração de muitos nefrologistas quando o patologista não indica o diagnóstico da enfermidade. a não ser que a evolução não seja a esperada e haja suspeita de lesão renal mais grave. ex. Sem dúvida. É útil para o diagnóstico de lesões tubulares. Lesão policística 3. Striker e colaboradores categorizaram as nefropatias de acordo com a utilidade clínica da biópsia renal39 (v. a excreção de NAG na urina pode estar elevada antes mesmo do aparecimento de beta-2-microglobulina na urina. lúpus eritematoso disseminado) 3. G. Doença vascular de início agudo 2. Colagenoses (p. no lúpus eritematoso disseminado. hoje em dia. lúpus eritematoso sistêmico. Em outras circunstâncias.3. Biópsias seriadas podem caracterizar a história natural da nefropatia. disfunção de rim transplantado. assim como na orientação do nefrologista para a terapêutica e o prognóstico da enfermidade renal. um distúrbio da coagulação sanguínea (contra-indicação absoluta) ou hipertensão arterial grave. Por exemplo. podemos mencionar: alfa-1-microglobulina. Nefropatia gotosa 4. De modo geral. nefrotoxicidade por drogas e rejeição de transplantes renais.288 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal podem ser dosadas para evidenciar disfunções tubulares. têm sido biopsiados pacientes sem evidência clínica de nefropatia. Não deve ser encarada como exame diagnóstico definitivo. Síndrome hepatorrenal Obtido de Striker.E.39 Pontos-chave: • A função tubular renal é avaliada pelas capacidades de concentração. Transplante renal 7. et al.. mas como um exame complementar capaz de auxiliar o nefrologista no diagnóstico final.4 Indicações para biópsia renal Muito útil 1. glomerulonefrite rapidamente progressiva.4). Normalmente não se biopsiam pacientes com nefropatia diabética. proteína ligadora do retinol (RBP — retinol binding protein). beta-2-microglobulina. mas caberá ao nefrologista associar estes achados à clínica e assim formular o diagnóstico mais provável. Nefropatia da gravidez 3. nefrite intersticial aguda. implicando uma conduta terapêutica diversa. aminoácidos. Síndrome nefrótica 2. Quadro 16. Hematúria de origem desconhecida 6. nos últimos . e naqueles em que não há outros sinais de doença microvascular. Pesquisa Provavelmente útil 1. Nestes pacientes. com glomérulos normais. poucas são as enfermidades que apresentam um aspecto histológico renal característico. ex. com ou sem progressão rápida 2. o que leva à suspeita de outra doença glomerular associada. Entretanto. não há necessidade de se efetuar uma biópsia renal. é possível detectar alterações na microscopia óptica. INDICAÇÕES A biópsia renal é. Doença túbulo-intersticial de progressão lenta Possivelmente útil 1. cabe ao patologista descrever os achados histoimunológicos. a investigação laboratorial não acusa nenhuma anormalidade renal. Estas duas últimas situações clínicas aumentam o risco de sangramento renal pós-biópsia. Na verdade. na glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica).

Os fragmentos são então colocados em líquido de Bouin por 2 a 4 horas e posteriormente transferidos para formalina tamponada (para a microscopia óptica). contraídos. Esta radiografia permitia saber se havia um ou dois rins e fornecia a localização dos mesmos (Fig. Em nosso Serviço. 16.capítulo 16 289 anos. é feita a assepsia da pele e colocam-se os campos esterilizados. estável por 3-5 dias). No passado obtinha-se uma radiografia simples do abdômen. rins pequenos. Fig. a experiência obtida com biópsia de rim transplantado (rim único) tem permitido a biópsia de rim único primitivo com mais segurança. juntamente com o aparelho portátil de ecografia.9 Tomografia renal. 16. Somente na presença de esplenomegalia dá-se preferência ao rim direito. agulhas. sepsia e gaze) são acondicionados numa bandeja e levados para o local onde a biópsia será realizada. abscessos perinefréticos e um grau avançado de uremia. raramente são biopsiados. escolhe-se o rim a ser biopsiado (geralmente o esquerdo). faz-se uma pequena incisão da pele. e depois congelado até o processamento (se enviado para o PREPARO DO PACIENTE E MATERIAL NECESSÁRIO Inicialmente. Este é o aspecto geralmente encontrado nas fases terminais da insuficiência renal crônica. Cap. 17). em uma sala de pequena cirurgia ou no próprio setor de ultrasonografia. procurando-se assim corrigir a lordose lombar (Fig. Posteriormente. pinça de as- Fig. O paciente poderá ser biopsiado no próprio quarto. tempo de atividade da protrombina e contagem de plaquetas). Em crianças. geralmente abaixo dos 12 anos. É necessária uma agulha especial para se retirar um fragmento do rim. surgiram agulhas descartáveis do tipo Trucut. faz-se um estudo da coagulação sanguínea (tempo de coagulação e sangramento. Para pessoas destras. Nestes casos. No passado. Para a imunofluorescência. Feita a anestesia local no ponto escolhido ecograficamente para a introdução da agulha. Naturalmente. e mais recentemente as agulhas acopladas a um dispositivo tipo “pistola”. grandes cistos renais. delimitando-se a área de punção. é um exame dispensável (v. Estando a agulha de biópsia localizada no tecido renal (sob visão ecográfica ou pela movimentação com a respiração). independente do agente causador. para termos certeza da presença de glomérulos nas amostras obtidas. o aspecto histológico invariavelmente demonstra graus variados de esclerose. é mais confortável biopsiar o rim esquerdo. utilizava-se a agulha de Franklin-Silverman. TÉCNICA DA BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA Geralmente não há necessidade de uma sedação prévia. após a obtenção dos fragmentos. a não ser nos pacientes adultos mais apreensivos. lâmina de bisturi. estes são observados ao microscópio óptico (100 ). hidronefrose. sem que se possa discernir a enfermidade básica. Outras contra-indicações relativas associadas a uma maior morbidade pós-biópsia são: tumores renais. . o fragmento é colocado em solução de Michel (se vai ser transportado para locais distantes.10). 16. Caso haja necessidade de anestesia geral (eventualmente em crianças). Hoje em dia. Por outro lado. 16. dispara-se o mecanismo da pistola ou se procede aos movimentos manuais para obtenção do fragmento de tecido. A agulha de biópsia e os outros materiais necessários (campos esterilizados. A seguir. paralela à linha das apófises espinhosas.9). seringa.10 Correção da lordose através de coxim. O paciente é colocado em decúbito ventral com um coxim sob o abdômen. ou mantido em soro fisiológico gelado. após o devido preparo intestinal. escolhese o rim cujos contornos estejam melhor delineados. a biópsia será realizada no centro cirúrgico. o que permitirá uma livre movimentação da agulha com a respiração. com a ultra-sonografia. Com o auxílio da ecografia. haverá necessidade de sedação com midazolam e cetamina EV. Os contornos renais estão delineados por uma linha pontilhada.

tendência à hipercalemia e acidose metabólica. Cap.40 integridade do sistema urinário (v. hematúria macroscópica ocorre em cerca de 10%. A contribuição dos radioisótopos no estudo da fisiologia e fisiopatologia renal tem sido extraordinária. sendo a pressão arterial e pulso controlados seguidamente. Posteriormente. retenção de uréia e creatinina.42 (Quadro 16. e/ou dor intensa. A mortalidade é muito baixa (0. O processo diagnóstico se torna mais fácil quando. Cap. com sudorese e vômitos. 82% e 50% dos pacientes. Nas páginas precedentes. através do agrupamento destes sintomas. obstrução do fluxo urinário por coágulo. 8 e 4 horas. COMO DIAGNOSTICAR UMA NEFROPATIA? No início deste capítulo frisamos que o processo diagnóstico em medicina se baseia nos seguintes elementos: dados subjetivos (dados de história do paciente). Inicialmente. perfazendo então um total de dez síndromes nefrológicas41.1-3% dos pacientes) ou cirurgia (0. quando existe redução abrupta da função renal. Os elementos diagnósticos de uma IRA podem ser assim resumidos: redução abrupta do volume urinário.492 biópsias). as complicações foram identificadas em períodos inferiores a 12. Portanto. um fragmento é colocado em glutaraldeído a 2. respectivamente. Vejamos a seguir quais são as características essenciais de cada síndrome e quais hipóteses podem surgir de seu reconhecimento. o primeiro passo no processo diagnóstico é a identificação de um grupo sindrômico.12% em 14. fluxo sanguíneo renal e fluxo plasmático renal efetivo e também na avaliação da morfologia renal. De uma maneira geral. 20). infecção. 19) e podem ser utilizados em determinações de filtração glomerular. Até algum tempo atrás. para microscopia eletrônica. Complicações menores foram identificadas em 12 horas ou menos em 100% dos pacientes. o paciente era mantido em repouso absoluto por 24 horas. Em todos os casos (98%). os sinais que podem ser detectados ao exame físico e os principais exames laboratoriais utilizados para avaliação da função renal. COMPLICAÇÕES Durante o procedimento. Observava-se o aspecto da urina emitida após a biópsia. Se houver necessidade e dependendo da rotina do Serviço. inclusive possibilitando a determinação do volume urinário residual pós-miccional. No entanto. Black enumerou oito síndromes que indicavam a existência de uma nefropatia. Muito menos freqüentes são: sangramento renal exigindo transfusão sanguínea (0. Portanto. A finalidade era detectar hematúria macroscópica. Quando ocorre necrose tubular aguda. sinais e anormalidades laboratoriais. sendo um procedimento com baixo índice de complicações Insuficiência Renal Aguda (IRA) Costumamos suspeitar de IRA. a precisão. caracteristicamente observam-se cilindros granulares escuros e células Radioisótopos e o Rim Os procedimentos de investigação com radioisótopos têm como principais vantagens a rapidez. Cap. expansão do volume extracelular e conseqüente tendência à hipertensão arterial e sobrecarga cardíaca. Estes métodos permitem uma avaliação geral da . 21). A hematúria geralmente se resolve em 48-72 horas. em 95%. Determinados sintomas e sinais discutidos são comuns a várias enfermidades que podem acometer o trato urinário. durante as próximas 24 horas. pode haver uma queda da pressão arterial. Algumas vezes é difícil a diferenciação entre insuficiência renal aguda e crônica. laceração de vísceras. Hoje em dia já é possível sermos mais liberais e fazermos a biópsia renal em caráter ambulatorial. que ocorre em praticamente todos os pacientes. caracterizada por anúria ou oligúria. e somente uma redução rápida da creatinina sérica ou do ritmo de filtração glomerular pode nos indicar o caráter agudo do processo. assim como na detecção de refluxo vésico-ureteral e avaliação do rim transplantado. observação por 24 h é o ideal. O exame do sedimento urinário também pode ser útil.5%. com anestesia local.5). as complicações foram aparentes em 24 horas. dados objetivos (obtidos no exame físico) e dados fornecidos pelos exames complementares. abordamos detalhadamente as principais queixas urinárias que um paciente pode apresentar. algumas síndromes nefrológicas são reconhecidas. estudaram o momento em que as complicações pós-biópsia ocorrem e o período ideal de observação.12 seguindo-se o hematoma perirrenal e a fístula arteriovenosa intra-renal (15-18%). Recentemente Marwah e cols.3%).290 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal Serviço de Patologia local). decorrente do estado emocional. é oportuno lembrar que pode haver IRA com poliúria (v. o fato de não serem invasivos e utilizarem uma dose baixa de radiação (v. A complicação mais freqüente é a hematúria microscópica. Coe modificou um pouco a conceituação dessas síndromes e incluiu mais duas. investigação da uropatia obstrutiva.12 Pontos-Chave: • Conhecer a natureza de uma doença renal pela biópsia permite considerar adequadamente o prognóstico e melhor manejo terapêutico • A biópsia renal pode ser realizada à beira do leito.

porque são pequenas e podem atravessar um glomérulo normal. podem estar presentes cilindros hialinos ou finamente granulosos. acompanhada de hipoalbuminemia.capítulo 16 291 Quadro 16. hipertensão arterial e insuficiência cardíaca podem coexistir. tumor etc. nefrótica. Insuficiência Renal Crônica (IRC) Ao contrário da IRA. edema. Síndrome Nefrítica Aguda O quadro clássico é facilmente diagnosticável por hematúria macroscópica. e desde que a proteína na urina seja principalmente albumina. Naturalmente. hipercalcemia. Anormalidades Urinárias Assintomáticas Proteinúria. epiteliais livres ou inclusas em cilindros. resultado de uma diminuição do volume circulante efetivo causado pela hipoalbuminemia (Cap. 22). mesmo que não haja hipoalbuminemia. A presença . dos hábitos alimentares e do grau de redução da função renal. tumores. Outras vezes a intercorrência precipita um agravamento abrupto na função renal residual (agudização da IRC). globulinas anormais podem aparecer na urina. A presença de dor lombar.73 m2/dia). refere-se à presença de proteinúria maciça (superior a 3. Exemplo: redução do volume extracelular devido a vômitos e diarréia. poderá ser observada clinicamente. decorrente da anemia e retenção de urocromos.5 Principais síndromes em nefrologia Insuficiência renal aguda Insuficiência renal crônica Síndrome nefrítica aguda Síndrome nefrótica Anormalidades urinárias assintomáticas Infecção urinária Obstrução do trato urinário Síndromes tubulares renais Hipertensão arterial Nefrolitíase matório se localiza no nefro. não resta dúvida de que o processo infla- Infecção Urinária É uma das síndromes mais comuns encontradas na prática nefrológica. A hematúria por si só não é indicativa da localização do processo inflamatório. com uma densidade baixa: 1. Uma proteinúria moderada (1 a 3 gramas/ dia).5 g/1. Geralmente não há hipertensão arterial e tampouco retenção nitrogenada. Síndrome Nefrótica Classicamente. Estes elementos refletem um processo inflamatório do nefro. os sintomas de uma IRC dependem da doença básica. A associação de hematúria dismórfica e proteinúria superior a 1 grama/dia sugere uma lesão glomerular. No entanto. Geralmente uma proteinúria superior a 1 grama/dia indica um envolvimento glomerular. A presença de hipertensão arterial pode refletir uma lesão renal grave ou ser secundária ao uso de drogas. como os corticosteróides. A retenção nitrogenada pode causar uremia. sendo a urina de cor clara. Hematúria não-glomerular isolada requer investigação urológica. Proteinúria inferior a 1 grama/dia sugere nefrite intersticial (pielonefrite). 37). O exemplo clássico da síndrome nefrítica aguda é a glomerulonefrite difusa aguda pósestreptocócica (Cap. desde que não estejam associadas a uma síndrome nefrítica.005. 22). tornando o paciente sintomático. pois pode originar-se de qualquer parte do trato urinário. mesmo sem comprometimento renal. Edema. Esta última ressalva é feita porque em discrasias de células plasmáticas (mieloma múltiplo). cálculos ou mesmo lesões de tuberculose podem ser responsáveis por hematúria assintomática não-glomerular. Na IRA funcional. sendo esta responsável pela presença de anorexia.003-1. Proteinúria intensa exige uma biópsia renal para complementar a investigação. hiperlipidemia e edema. podendo até haver poliúria. como infecção ou trauma. O volume urinário é variável. hiperlipidemia e edema. especialmente se assintomática. sem que se faça uma biópsia renal. A presença de rins pequenos e contraídos ao ultra-som e os sinais de osteodistrofia renal são elementos indicativos da cronicidade do processo (v. Hoje em dia aceita-se o diagnóstico de síndrome nefrótica quando houver proteinúria maciça. Isto explica o fato de que é possível encontrar pacientes com IRC avançada completamente assintomáticos. hipertensão arterial e moderada retenção nitrogenada. Moderada retenção nitrogenada pode ser observada em decorrência de uma diminuição da perfusão renal. proliferação mesangial difusa ou uma lesão mínima inespecífica. Uma biópsia renal poderá. febre. sendo o diagnóstico realizado devido a uma intercorrência. Cap. permitindo ao organismo lançar mão de mecanismos de adaptação. Há palidez amarelada da pele. então. na IRC a redução na função renal é um processo lento. disúria e polaciúria é indicativa de uma infecção renal. para localização da origem do sangramento. A ausência de elementos formados na urina pode alertar para uma obstrução. hematúria ou piúria podem ser consideradas anormalidades assintomáticas. infecção urinária etc. refletindo um distúrbio no metabolismo do sódio. mostrar glomerulonefrite focal proliferativa. náuseas e vômitos. nefroesclerose. na presença de dismorfismo eritrocitário ou cilindros hemáticos. Habitualmente.

s85-s89. As tubulopatias funcionais referem-se a anormalidades nos mecanismos de secreção ou reabsorção tubular ou a um comprometimento na concentração ou diluição urinária. Q. 4. cistinúria. National Kidney Foundation. 5.D. Geralmente. Em mulheres com disúria. National Institutes of Health. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PORTO. The half and half fingernail. 1977. M. feocromocitoma.L. Obstrução do Trato Urinário O aparecimento abrupto de anúria requer sempre a exclusão de uma obstrução do trato urinário. Sistema urinário – Exame clínico. costumam apresentar-se de uma maneira dramática. et al.10. 297:132. 4. como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. 10. o aparecimento de insuficiência renal crônica implica um comprometimento bilateral do trato urinário. The diastolic murmur of renal failure. p. pielografia retrógrada ou arteriografia renal.. que permitem o diagnóstico. 33) e vão desde estados hipercalcêmicos (como hiperparatireoidismo primário). 6. Uma vez reconhecida a síndrome. como acidose.. B.000 colônias de bactérias por ml de urina. Hipertensão Arterial O diagnóstico baseia-se na observação. poliúria ou anormalidades bioquímicas. 2001. N. 1976. Mosby. diminuição do jato urinário etc. Os critérios para diagnóstico de uma infecção urinária já estão atualmente bem estabelecidos: presença de mais de 100. 48-53. National Institutes of Health publication. Distúrbios no mecanismo de reabsorção podem causar hipouricemia. 25). ou através de pielografia retrógrada. jan. A investigação inicial procura encontrar causas potencialmente curáveis: estenose de artéria renal. 1997. 2002. A hipertensão arterial pode ser tanto decorrente de uma nefropatia primária. (Cap. Engl. p. mesmo 100 colônias/ml podem indicar infecção. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. American Diabetes Association. 34).. J. procede-se à avaliação funcional e identificação específica da enfermidade.D. 30). 9. As obstruções de aparecimento mais insidioso podem comprometer a parte alta ou baixa do trato urinário. R. CAO. É uma das considerações no diagnóstico diferencial de insuficiência renal aguda. A clue to chronic renal failure (Abstract). New York. MATALON. bastante intensa. aminoacidúria ou glicosúria. Caps. B.1-4. N. C. FAIRLEY. p. Biochemical profile of uremic breath.J. AGARWALA. estados hipercalciúricos (como hipercalciúria idiopática). 2001. Diabetes Care. Propedêutica Médica. and Treatment of High Blood Pressure. O diagnóstico é estabelecido através de ultra-som e urografia excretora. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. R. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention. Functional aortic insufficiency: a feature of renal failure. (Ed.292 Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal apenas de sintomas de irritação vesical (disúria. 2. B. E. manifesta através de resíduo pósmiccional.) Up to Date. 295:121... Nov. Detection. Engl. 11. de uma pressão sistólica superior . o diagnóstico é estabelecido através de urografia excretora. 29 e 41 a 43). C. R. Diabetic Nephropathy. 285:1. Urinalysis. ou excesso de mineralocorticóide.. supl. DANIEL III.F. et al. Feehaly. Anormalidades anatômicas referem-se às nefropatias císticas. sendo este diagnóstico facilitado com os dados obtidos pelas tiras reagentes (Cap. Clinical dialysis and transplant forum. hipofosfatemia. 1975.) Up to Date. Análise dos sintomas — O aparelho urinário. B.. a 140 mm Hg ou de uma pressão diastólica acima de 90 mm Hg. 1997. Urinalysis in the diagnosis of renal disease. como pode causar uma nefropatia secundária. doença medular cística e rim espongiomedular. 7. (Ed. Por exemplo. polaciúria) e a ausência de febre e dor lombar refletem geralmente uma infecção baixa (vesical) do trato urinário. 1998. B. J. exame físico e exames complementares possibilita a identificação das grandes síndromes nefrológicas. o que ocorre em 95% dos casos. In: Rose. K. et al. In: Johnson. In: Rose. J.D. Evaluation. ROSE. Engl. glicosúria. Comprehensive Clinical Nephrology.W. 8. POST. Med. facilitando o diagnóstico de doenças específicas Síndromes Renais Tubulares As anormalidades dos túbulos renais são classicamente divididas em anatômicas e funcionais. demonstrando dilatação do sistema coletor acima da obstrução. 1. uma anormalidade na secreção de H pelo nefro distal (Cap. In: _____. L. As obstruções unilaterais do trato urinário. Ponto-chave: • A análise dos dados da história clínica. T. mas de prognóstico bom na maioria das vezes. Nefrolitíase É bastante freqüente o quadro de cólica nefrética secundária a um cálculo que obstrui o sistema coletor de urina. BATES. BACHA. 25. pelo menos por três vezes consecutivas. Semiologia Médica. São estas manifestações. N.522. 3. SIMENHOFF. hiperuricosúria. As causas de urolitíase são múltiplas (Cap. et al.N. 1971. v. O sedimento urinário usualmente apresenta numerosos leucócitos ou piócitos e bacteriúria. Quando uma causa curável não é encontrada. 1. et al. com dor lombar tipo cólica. BARRAT.J.L. 2000. p. rins policísticos. freqüentemente por cálculos. Med. Med. J. Coarctation of the aorta. institui-se uma terapêutica médica farmacológica e não-farmacológica a longo prazo (v. 667-670. Uma obstrução baixa do trato urinário é habitualmente secundária a hipertrofia prostática.C. Na obstrução alta. até processos inflamatórios do intestino. In: _____.

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