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El Modelo de

Aseguramiento en Salud

Dr. Guido A. Merea Longa
Superintendencia de EPS
Junio 2008

completa. Recordemos que un sistema es un conjunto de elementos que interactúan ordenadamente. el tipo de sistema y el modelo de salud en un país. es una forma sencilla. Introducción Uno de los indicadores más claros del desarrollo de una nación. mediante reglas o principios. dinámica y útil de mostrar una realidad compleja. . es el estado de salud de su población. Dada la importancia que tiene para este fin. Mientras que un modelo. contribuyendo al logro de determinado objetivo. es importante conocer las tendencias vigentes en la actualidad. un sistema de salud en este caso. haciendo énfasis en los elementos que lo componen y la interacción de los mismos. mostrándolo de manera esquemática.

involucrados tanto en la provisión como en el financiamiento de los servicios de salud. Administración de Recursos Humano y Materiales. al sector privado con y sin fines de lucro. sanidades de Fuerzas Armadas y Policía Nacional y el sub-sector privado. EsSalud. Engloba todos los niveles (nacional. . distrital y comunitario) y todos los sub-sectores: MINSA. Provisión de Servicios y. Financiamiento. incluyendo al sector público y. Incluye una amplia gama de actores. instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud”. Le corresponde las funciones de Rectoría. Sistema de Salud La OMS define el sistema de salud como “todas las organizaciones. dependencias de salud de los Gobiernos Regionales. regional.

Las particularidades de los sistemas de salud. normalmente hacen necesaria la participación del estado para modularlos. hasta las interrelación entre el estado de salud de las personas. Sistema de Salud En general se espera que el sistema de salud provea a la población de un acceso amplio y equitativo. Las fallas del mercado y el ordenamiento del sistema. la comunidad y la gobernabilidad. Estas particularidades son de diferentes tipos. médicos y aseguradoras. especialmente para desarrollar políticas de equidad y justicia social. con una adecuada relación costo- efectividad. con el típico ejemplo de la asimetría de información entre pacientes. son las razones que básicamente justifican la intervención del Estado. . como las fallas de mercado de los economistas. las familias.

sumadas a la falta de eficiencia en la implantación de políticas de Estado en salud. a amplios sectores de la población de bajos recursos a buscar los servicios de un sector privado atomizado. que afecta más aún la magra economía de esta población. con mucha frecuencia. limitan y lesionan gravemente los principios de equidad. Sistema de Salud Las limitaciones de financiamiento del sector público. . constituye un desafío: ¿Cómo construir un sistema que compense las limitaciones presupuestarias y brinde a la población una mejor calidad de vida desde la perspectiva de la salud?. poco o nada supervisado. sin un modelo claro de participación en el sistema de salud. acceso y costo-efectividad. La limitada cobertura y calidad obliga. La asociación pobreza-enfermedad.

y que además. pero también inconvenientes. calidad. un modelo de atención de salud perfecto. considerando aspectos de equidad. equidad. de acuerdo al crecimiento económico del país. eficiencia). establezca mecanismos de contención de costos e incrementos presupuestales. La tendencia es buscar el modelo más eficiente posible. . Cualquier modelo nuevo tendrá ventajas. peor aún cuando hablamos de países con desarrollo económico diferentes. acceso universal a la atención de salud. que pueda extrapolarse a otro país de manera idéntica. dentro de un franqueamiento de la situación financiera. ¿Cual es el modelo? No existe en ninguna parte del mundo. la idea es buscar aquel modelo que: supere en ventajas al anterior (acceso. y contención de costos con altos niveles de calidad.

Problemas comunes de los sistemas de salud en Latinoamérica  Falta de articulación y debilidad en las funciones de modulación del sistema (rectoría y supervisión).  Inequidad  Mala imagen de los prestadores de salud (expectativas versus percepción)  Enfoque curativo  Baja cobertura de aseguramiento  Bajo nivel de financiamiento  Fragmentación del financiamiento .

para lograr el acceso a un servicio amplio. que permita lograr efectividad y bajo costo. Aseguramiento en Salud Es en este contexto en el que entran nuevos conceptos. permitiéndole el acceso a los servicios a amplios sectores de la población. . con reglas y principios propios del modelo de Aseguramiento. un sistema de salud interactuando ordenadamente. equitativo y costo-efectivo para la población. Es decir. y es también en la búsqueda de este modelo en el que ha encajado el Aseguramiento en Salud. como el de la búsqueda de una reforma del sistema de salud. La principal ventaja del modelo de aseguramiento es la de brindar al sistema de salud un soporte financiero sostenible en el tiempo.

b) Proveer sustentabilidad financiera. c) Constituirse en herramienta de acceso y equidad. puede resumirse en: a) Ampliar la cobertura. ¿Por qué un modelo de Aseguramiento? La contribución fundamental de los sistemas de aseguramiento. d) Ordenar el mercado de prestación. como base del sistema de atención de salud. e) Distribuir costos y riesgos de la atención. .

. es lo referido a la forma en que se integra la atención a la población con las instituciones o establecimientos de salud. Con base en estas dos dimensiones de la integración se presenta una tipología de los principales modelos de sistemas de salud en América Latina. ¿Cómo lograr el Aseguramiento? El aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver. en la mayor parte de los países latinoamericanos.

latinoamericanos) Paraguay) . Principales Modelos de Sistemas de Salud Instituciones Integración Separación / Población Modelo público Modelo de contrato Integración unificado (Cuba. público (Brasil) Costa Rica) Modelo segmentado (la Modelo privado Segregación mayoría de países atomizado (Argentina.

. En el modelo de contrato público. 2. se ha logrado una conveniente separación de funciones. En el modelo público unificado el estado financia y suministra servicios directamente a través de un sistema único (Cuba en su variante extrema y Costa Rica con una variante menos extrema). ¿Por qué el Aseguramiento? 1. en las que el financiamiento público se ha combinado con una creciente participación privada en la prestación. La integración total se logra cuando el financiamiento público alcanza una cobertura universal. mediante la contratación de servicios (Brasil).

4. . El modelo segmentado es el más común en América Latina. las que reembolsan a los diversos prestadores de servicios sin que exista un integración de estas dos funciones. Si bien ningún país latinoamericano presenta este modelo extremo en su forma pura. los no asegurados en capacidad de pagar su atención y a los pobres o desprotegidos. los seguros privados. ¿Por qué el Aseguramiento? 3. existen dos variantes importantes que se acercan al mismo (Argentina y Paraguay). incluye la seguridad social. En el modelo privado atomizado el financiamiento se realiza mediante desembolsos de los consumidores o a través de múltiples agencias de seguros privados.

públicas y/o privadas Una consecuencia de la fragmentación y la baja cobertura. Modelo Segmentado Seguridad Ministerio Aseguradoras Familias o Social de Salud Privadas Personas Sistema Sistema no Seguros Médicos Gasto contributivo contributivo Privados de Bolsillo $ $ $ $ “Redes” de proveedores de servicios de salud. es el elevado gasto privado en salud que en promedio prevalece en la región. .

que orienta las actividades del grupo social. frente a situaciones consideradas socialmente problemáticas. con el propósito de solucionar tales situaciones o llevarlas a niveles manejables. Régimen Político o Gobierno. decisiones y acciones de un Estado. a una velocidad condicionada por el tipo de problema. . Aseguramiento Universal como política de Estado  Una política es un conjunto ordenado y coherente de iniciativas.

Aseguramiento Universal como política de Estado Una política debe diseñarse e implementarse cuando confluyen cuatro circunstancias:  Que la comunidad perciba una situación como problemática.  Que se tenga una definición clara de sus objetivos.  Que el Estado tenga responsabilidad en la solución del problema percibido. . con la participación activa de la comunidad. y  Que se establezca la conveniencia de implementar o re estructurar un proceso del pacto social.

Propósitos del Aseguramiento en Salud en el Perú Incrementar la cobertura de la seguridad social Promover el aseguramiento individual y colectivo Lograr complementariedad entre el sector privado y publico Separar la financiación de la prestación Promover la prevención antes que la recuperación Reducir el sobrecosto del empleador por el doble aseguramiento Dinamizar el sector privado de salud .

Santiago de Surco. Velasco Astete 1398.Perú Teléfonos: 372-6120 / 372-6149 / 372-6150 Fax: 372-6144. Lima . Gracias .seps. Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud http://www.pe/ Av.gob.