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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL

PACIENTE CRITICO
TERAPIA NUTRICIONAL

Conjunto de técnicas de nutrición tanto enteral
como parenteral, que tienen como objeto
prevenir la desnutrición de los pacientes
críticamente enfermos y recuperar a los
desnutridos cuando ello no se puede lograr a
través de una alimentación oral espontánea
suplementada.
OBJETIVOS NUTRICIONALES EN EL
PACIENTE CRÍTICO
 Minimizar el catabolismo y maximizar el aporte de
nutrientes dentro de las limitaciones que imponen los
distintos grados de falla orgánica

 Proveer soporte nutricional de acuerdo con la
condición médica del paciente, su estado nutricional y
la ruta disponible para la administración de nutrientes

 Mejorar el pronóstico del paciente en aquellos aspectos
relacionados con su patología de base

 Aportar nutrientes hasta que desaparezca el estrés
inicial y la respuesta orgánica sea favorable.
¿A QUIÉN OFRECER SOPORTE NUTRICIONAL?

Es importante considerar dos aspectos:
 La evaluación del estado nutricional al ingreso
 El tiempo esperado para que el paciente reasuma la vía
oral
 En los pacientes críticos con desnutrición moderada a
severa a su ingreso en quiénes no se espera que
reasuman prontamente la vía oral se debe iniciar el
soporte nutricional enteral o parenteral tan pronto
como sea posible
¿CUÁNDO SE DEBE INICIAR EL SOPORTE
NUTRICIONAL EN UN PACIENTE
CRÍTICAMENTE ENFERMO?

 Tan pronto como se estabilice
hemodinámicamente el paciente
 Estado critico mayor a 7 días y en el cual esté
contraindicada la vía oral
 La tendencia actual es iniciar la nutrición tan
rápido como sea posible por vía enteral, con el
mínimo de alimento a fin de mantener la
funcionabilidad del enterosito y su integridad.
¿POR QUÉ VÍAS ADMINISTRAR
SOPORTE NUTRICIONAL?

 Vía gastrointestinal
 Vía endovenosa
SELECCIÓN DE LA VIA DE ACCESO

Valoración nutricional – objetivo nutricional

¿ El tracto gastrointestinal funciona ?
Posibilidad de vía de acceso enteral ?

Si NO

¿ Riesgo de aspiración?
No NPP - NPT
Si

Pospilórica, yeyunal duodenal Prepilórica Nutrición mixta

A ciegas, endoscopica, fluoroscópica Gastrostomia
percutánea
¿ Por cuanto tiempo?
Quirúrgica
Yeyunostomia
< 4 – 6 semanas > 4 – 6 semanas
NUTRICIÓN ENTERAL

ES LA PRIMERA OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA PROVEER
SOPORTE NUTRICIONAL A QUIÉNES NO PUEDEN NUTRIRSE
MEDIANTE LA INGESTA ORAL. SON PREPARADOS LÍQUIDOS QUE
PENETRAN AL TUBO DIGESTIVO A TRAVÉS DE LA CAVIDAD
ORAL Ó MEDIANTE SONDA.

Ventajas: Desventajas:
 Mantiene la integridad y
funcionamiento gastrointestinal  Complicaciones mecánicas
 Gastrointestinales
 Reduce la perdida de nitrogéno y
proteínas  Infecciosas y pulmonares

 Estimula la síntesis de enzimas
digestivas
 Produce menos complicaciones
metabólicas y mecánicas
 Es menos costosa
Sondas de cloruro de Sondas de silicona
polivinilo

SONDAS
NASOYEYUNALES

Sonda con guìa Sonda con guìa lastrada
FORMULAS ENTERALES
Suplemento nutricional
Completo y Balanceado,
Densamente Calórico y
Alta en Proteínas.

Puede usarse en dietas
modificadas tales como:
restringidas en sodio, bajas
en colesterol, libres de
lactosa, libres de gluten,
bajas en residuos.

Para uso en pacientes
estresados con necesidades
calóricas incrementadas o
para pacientes con
restricciones de líquidos.
Líquido Nutricional Isotónico de Alto
contenido de Nitrógeno. Nutrición
completa y balanceada
Esta indicado para las personas que
muestran sensibilidad (intolerancia) a
los alimentos hipertónicos y requieren
nutrición isotónica balanceada.
También personas con dietas
restringidas en electrolitos. Para
personas con digestión y absorción
defectuosas de grasas. Para personas con
percepción del gusto alterado debido a
la terapia de radiación o quimioterapia.
GLUCERNA,
Nutrición Completa y
Balanceada
especialmente diseñada
para el manejo de los
pacientes
hiperglicémicos,
incluyendo diabetes
mellitus Tipo I y II y
pacientes con
hiperglicemia inducida
por stress.
NEPRO Nutrición
Especializada Completa
y Balanceada es una
formulación líquida
diseñada especialmente
para suplir las
necesidades
nutricionales de las
personas dializadas.
Es un alimento alto en
calorías, moderado en
proteínas y de bajo
contenidos en
electrolitos.
Nutrición líquida especial para
pacientes con insuficiencia
renal no sometidos a diálisis
PULMOCARE, es
una fórmula enteral
alta en grasas, baja en
carbohidratos,
diseñada para reducir
la producción de
dióxido de carbono,
de tal suerte que
minimiza la retención
de CO2 que resulta de
la enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica o de la falla
respiratoria.
NUTRICIÓN PARENTERAL

Administración de nutrientes
directamente en el torrente circulatorio a
través de un acceso venoso con el
propósito de proporcionar soporte
metabólico y nutricional.
OBJETIVOS EN EL Pte Crítico

*MANTENER LA MASA CORPORAL MAGRA

* DISMINUIR LA SEVERIDAD DE LA SEPSIS

* DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD

* FACILITAR LA RECUPERACIÓN
MODALIDADES

NP TOTAL : Todos los requerimientos
nutricionales del paciente son
administrados por vía intravenosa.

NP PARCIAL o COMPLEMENTARIA:
Sólo una parte de los nutrientes es aportada
por vía intravenosa.
MODALIDADES

NP CENTRAL : Los nutrientes son
administrados en una vena de grueso
calibre, generalmente la vena cava
superior.

 NP PERIFERICA : Los nutrientes son
administrados a través de una vena
periférica, generalmente del miembro
superior.
LA NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL PERMITE

 Aportar todos los nutrientes necesarios

 Administrar soluciones hipertónicas

 Restringir el volumen hídrico

 Mantener la nutrición durante tiempo
prolongado (semanas, meses, años)
NP PERIFÉRICA
NP CENTRAL
LA NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

 Permite administrar sólo soluciones de NP de
osmolaridad baja (no más de 800 mOsm/L).
 En general, no alcanza a cubrir los todos los
requerimientos
 Es apta para nutrición complementaria y durante
tiempo limitado (no más de 15 días).
 La Nutrición Parenteral Periférica
SISTEMAS DE ADMINISTRACION

EL SISTEMA 2:1
Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-
50%), aminoácidos (5%, 8.5%, 10%), electrolitos,
oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una
bolsa de EVA
La infusión de lípidos se realiza por separado de la bolsa ,
a través de una vena periférica o central conectado a
una llave de doble vía.
EL SISTEMA 3:1

Consiste en una mezcla de glucosa, aminoácidos,
lípidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas e
insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede ser
administrado según su osmolaridad por una vena
periférica o central.
La preparación del Sistema 3:1, requiere de un
conocimiento de las incompatibilidades de los
productos a mezclar.
Ventajas Desventajas

 No usa tubo digestivo:
 Absorción del 100% produciéndose translocacion
bacteriana y problemas en la
 Infusión continua: impide alimentación posterior.
exceso de déficit de algún
componente  Más cara: requiere mayor
manipulación, monitorización y
 Muy completa lugar físico especial.

 No usa tubo digestivo, lo  Sus complicaciones son graves,
que es útil en un grupo con infección del CVC con sepsis
específico de pacientes por microorganismos
intrahospitalarios, lo que
implica tratamientos
antibióticos de alto costo,
incluso la muerte.

 Requiere recambio de todo el
sistema (catéter venoso
central).
TIPOS DE ACCESOS PARA NPT

cvc

Acceso
Localización extremo catéter

PICC
¿CÓMO REALIZAR LA EVALUACIÓN
NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRÍTICO

La valoración global subjetiva
 Historia clínica
 Examen físico
La valoración nutricional
objetiva
 Medidas antropométricas

 Medidas bioquímicas

 Medidas inmunológicas

 Otras medidas objetivas de
la valoración nutricional
La Valoración Global Subjetiva consta de 3 partes:

A. Historia (anamnesis) que incluye:

1. Cambios del peso corporal,
2. Cambios en la dieta,
3. Síntomas gastrointestinales,
4. Capacidad funcional.
B. Examen físico. Donde se evalúa:

1. Pérdida de grasa subcutánea,
2. Atrofia de músculos,
3. Presencia de edemas.
C. Calificación:

1. Bien Nutrido
2. Moderadamente nutrido o con riesgo
3. severamente desnutrido

Siendo tributarios de algún tipo de Terapia
Nutricional los pacientes que se encuentran en
las categorías B y C, se les completan sus
estudios con una valoración Nutricional Objetiva,
para su monitoreo.
¿CÓMO CALCULAR LOS REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO?

Requerimientos Calóricos
Uno de los métodos mas utilizados es la
ecuación de Harris Benedict

 Mujer = 655+ (9.7 x peso en Kg.) + (1.8 x talla en cm.) – (4.7 x
edad)
 Hombre = 66 + (13.7 x peso en Kg.) + (5 x talla en cm.)- (6.8 x
edad)
En el paciente critico están entre el rango de:
25 a 30 Kcal./Kg./día No pasar de 2000 Kcal./día
REQUERIMIENTOS PROTEICOS

La recomendación
común de proteínas
en el paciente
críticamente
enfermo es
alrededor del 20 al
25% del total de
calorías o 1 a 2 gr.
proteína/Kg./día
REPONER PÉRDIDAS DIARIAS DE PROTEÍNAS Y APORTAR AA
FUNDAMENTAL EN PACIENTE CRÍTICO.

Condición clínica Requerimientos proteícos

(g AA/Kg. peso ideal/día)
 Normal
0,75
 Diálisis peritoneal
1,3 – 1,5
 Hemodiálisis
1,2 – 1,4
 Insuficiencia renal aguda
0,8 - 1
(no dializado)
 Encefalopatía hepática
0,4 – 0,6
ESTRÉS METABÓLICO
 Leve – moderado
1-1,25
 Moderado – severo
1,25 – 1,5
 Severo con pérdida extra
1,5
REQUERIMIENTO DE
CARBOHIDRATOS

La dosis recomendada de glucosa en estos pacientes
es de 2 a 5 mg./Kg./ minuto o aproximadamente el
50 a 60% de los requerimientos energéticos, la dosis
debe ajustarse para mantener una glicemia menor a
150mg./dl.
REQUERIMIENTOS DE
LÍPIDOS

Los lípidos deben proveer del 10 a 30%
del requerimiento energético o 0.6 a 1
gr./ Kg./día con un mínimo de 2 a 4% de
los requerimientos en ácidos grasos
esenciales para prevenir deficiencias
VITAMINAS ELEMENTOS
TRAZA Y MINERALES
MICRONUTRIENTES:

Cada vez son más considerados como
“farmaconutrientes” por sus acciones sobre la
cicatrización y la respuesta inmunitaria o por su acción
antioxidante

Zn, Cu, Mn, Cr, Se y Mo, Hierro y vitaminas pueden
tener requerimientos aumentados. Los aportes
establecidos que en general se usan se refieren a los
requerimientos diarios de personas sanas.
LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
 Primeramente debemos
tener en cuenta su
patología de base para
 POR KG PESO CORPORAL
ajustar los
requerimientos de agua, Na 1 - 4 mEq
los cuales son en K 1 - 4 mEq
mg 0,10 - 0,40 mEq
términos generales de 35 Ca 0,15 - 0,20 mEq
a 40cc/Kg./día a este P 0,20 - 0,30 mmol
cálculo se debe agregar Zn 0,15 - 0,30 MG
las pérdidas por vomito, Cl 1 - 4 mEq
diarreas, fístulas, fiebre,
diuresis, ventilador, etc.
ROL DE ENFERMERIA

Básicamente relacionado con:
 Colocación de accesos nasoenterales
 Cuidados de accesos enterales y
vasculares
 Vigilancia del proceso de administración
de las mezclas de Nutrición enteral y
parenteral
 Control en la ingesta de nutrientes
 Control y balance de líquidos
 Vigilancia de constantes vitales
 Controles semanales de exámenes de
laboratorio
 Vigilancia de infecciones de pacientes que
reciben apoyo nutricional
CONCLUSIONES
 El éxito de la nutrición enteral depende en un 90% del
cuidado de enfermería.

 El éxito de la NP exige un alto grado de conocimiento
del equipo interdisciplinario que la formula, guías de
manejo que debe seguir el personal de enfermería y
farmacia que prepara y prácticas de calidad del
personal que la administra.
Recordemos siempre
Que la terapia
Nutricional es una
De las primeras
Prioridades
En el manejo
Del paciente
hospitalizado