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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico sintomático
y preventivo de la migraña Cefalea
A. Yusta Izquierdo, N. Lacasa Vidal y R. Sebastián Cambón
Sección de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.

AINE

Introducción .......................................................................................................................................................... No

Es útil pensar en la migraña como una enfermedad de no van a funcionar bien. Esta disfunción va a permitir
AINE
dismodulación sensorial, en la que quizá estén alterados los que aferencias sensoriales normales aparezcan
sistemas de sincronización neuronal. Estos sistemas, que en más intensas1,2. Este concepto hace comprender
circunstancias normales filtran la información sensorial, el amplio abanico de síntomas que el paciente migrañoso
facilitando la inhibición de las aferencias sensoriales, refiere. No

...........................................................................................................................................................................................

Ante todo paciente migrañoso deberemos realizar un trata- ciente migrañoso puede cambiar; así pues, los desencadenan-
miento centrado en el paciente y con metas realistas. En la tes también pueden variar. A pesar de todo esto, la mayoría de
terapéutica sintomática es preferible el tratamiento estratifi- los pacientes van a necesitar un tratamiento farmacológico.
cado, mientras que en la prevención utilizaremos un fárma- En un principio se podría ofrecer al paciente un tratamien-
co u otro dependiendo de las enfermedades comórbidas, de to con ácido acetilsalicílico (AAS) en una dosis de 1.000 mg
la edad, del sexo, de las situaciones personales (trabajo, posi- en una formulación de comprimidos efervescentes para su
bilidad de embarazo o embarazo en curso), fármacos que ya más rápida absorción, asociados a 10 mg de metocloprami-
está tomando el paciente, etc. da4,5. En la actualidad, es mucho más efectivo realizar un tra-
Después del diagnóstico de migraña el tratamiento co- tamiento estratificado, en el cual el médico determina o es-
mienza con una explicación al paciente: tratifica el tratamiento inicial basado en la probabilidad de la
1. La migraña es una enfermedad hereditaria y no pue- respuesta, dependiendo del grado de incapacidad que produ-
de ser curada. ce la cefalea. Una opción intermedia es hacer el tratamiento
2. La migraña puede verse afectada por el estilo de vida estratificado por ataque6.
y, por tanto, se podrá disminuir el consumo de tratamientos Esta última opción enseña al paciente a utilizar las op-
farmacológicos. ciones de tratamiento no específicos (antiinflamatorios no
3. La migraña no es peligrosa para la vida, ni está aso- esteroideos [AINE], paracetamol), para los ataques más le-
ciada a otra enfermedad peligrosa (excepto en mujeres que ves, reservando los tratamientos específicos (triptanes y er-
fuman y sufren migraña con aura y toman anticonceptivos gotamina) para los más severos o cuando determinadas cir-
estrogénicos), pero puede alterar mucho la calidad de vida. cunstancias así lo exijan.
El tratamiento adecuado de la migraña precisa de la co-
laboración del paciente, que deberá realizar un pequeño
diario de sus cefaleas, donde recogerá el horario de co- Tratamiento inespecífico para las
mienzo, los factores desencadenantes, cómo altera su cali- crisis de migraña (fig. 1)
dad de vida, etc.
Como primera medida es crucial explicar al paciente que 1. Metoclopramida: 10 mg (muy útil combinado con AINE
el estilo de vida va a influenciar el estado de sensibilidad ce- y paracetamol). Efecto analgésico independiente de su efec-
rebral, ya alterado por la migraña. Esto significa que los mi- to antinauseoso7.
grañosos necesitan regular sus vidas, realizar una dieta sana y 2. AINE: dar las dosis adecuadas: naproxeno 1.100 mg,
equilibrada, hacer ejercicio regularmente, mantener un hora- ibuprofeno 600 a 1.200 mg, AAS 1.000 mg
rio de sueño estable con un número de horas de descanso, 3. Se puede utilizar la combinación de AINE más para-
evitar el exceso de cafeína y alcohol, etc.3. Los pacientes tam- cetamol (puede tener mayor potencial para desarrollar una
bién deben de saber que la sensibilidad cerebral, en un pa- cefalea por abuso de analgésicos).

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2.9. inespecífico falla o se necesitan medidas más agresivas.qxd 17/1/07 15:51 Página 4515 Diagnóstico de migraña Evaluar estilo de vida Cefalea leve-moderada Cefalea moderada-grave AINE o paracetamol Triptanes No efectividad No efectividad AINE + paracetamol Cambiar de triptán No efectividad No efectividad Triptán + AINE No efectividad Ataques frecuentes Ataques infrecuentes Triptán + AINE + diazepán Ergotamina rectal PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. 2007.5 a 5 mg orales. Documento descargado de http://www.medicineonline.9(70):4514-4517 4515 .es el 28/01/2011. 1. con la asociación de éstos y tratamientos inespecíficos o tienen efectos secundarios a estos tratamientos. nes10-12: ra elección8. Sin embargo. 09 PRT70 (4514-517). Medicine. almotriptán 12. triptán 2. rizatriptán 10 mg por vía oral.5 mg por vía oral y frovatriptán de son aquéllas en las que un paciente tiene cefaleas que no se con. Algoritmo del tratamiento de las crisis de migraña. por la El tratamiento específico se emplea cuando el tratamiento rapidez de acción y por tener menos efectos secundarios.5 mg por vía oral. siempre controlando la frecuencia de su utiliza. Estas circunstancias oral. Triptanes Ergotamina El tratamiento específico de primera elección son los tripta- La ergotamina no debe ser el tratamiento específico de prime. El modo de administración aconsejable es la vía rectal. eletriptán 40 u 80 mg por vía maco que más frecuentemente la produce). se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Tratamiento específico trolan con triptanes. zolmi- ción para evitar la cefalea por abuso de analgésicos (es el fár. Copia para uso personal. hay circunstancias en las que se Los triptanes de primera elección son: sumatriptán 50 o puede utilizar. 100 mg por vía oral.

alteraciones neuropsiquiátricas por vía oral y el eletriptán 80 mg Lamotrigina 50 a 200 mg (en dos tomas al día) útil en migraña con aura. Migraine current unders- tanding and treatment. Frecuencia de los ataques. Topiramato 50-200 mg diarios (en una sola toma) dicado el frovatriptán 2. estreñimiento. dificultad para el tratamiento oral Algunos pacientes son muy sensibles y con una dosis de 10 mg es suficiente. malformaciones fetales. por vía oral. 3. con mayor duración y mejor tolerabili. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. boca seca. extrapiramidalismo. fibrosis peritoneal. calambres musculares. cuando los sínto- Flunarizina 5 a 10 mg (a la hora de acostarse) mas evolucionan rápidamente: su- Efectos secundarios: somnolencia. Otro punto a ✔ Ensayo clínico controlado destacar es que se deberá esperar un mínimo de 4 semanas ✔ Epidemiología hasta considerar que un tratamiento preventivo es efectivo o ha fallado. aunque la dosis media es de 1 mg/kg de peso se administrará zolmitriptán 5 mg 3. La acción de los tratamientos preventivos parece que se basa en la modificación de la sensibilidad del cerebro que subyace en el paciente migrañoso o atenúa el tráfico aferen- Bibliografía te que la exacerba. Evaluación del diario de las cefaleas del paciente (ob. N Engl J Med. pérdida de peso. Antidepresivos tricíclicos con cafeína). servar si hay un empeoramiento progresivo de las cefaleas 5.5 mg de frovatriptán se TABLA 1 Fármacos para el tratamiento preventivo produce un efecto más lento.es el 28/01/2011. 3. 2007. Como normal general se deberían iniciar con la dosis más • Importante •• Muy importante baja posible e incrementarse hasta que aparezca un efecto ✔ Metaanálisis adecuado o empiecen los efectos secundarios. parestesias acras. Antagonistas beta-adrenérgicos dad. pérdida de cabello. inestabilidad ministrará: frovatriptán 2.medicineonline. Amitriptilina + ácido valproico. Copia para uso personal. Ferrari MD. Amitriptilina + propanolol. Documento descargado de http://www. 4. Gabapentin 900-2. Agonistas serotoninérgicos pranos: sumatriptán 6 mg por vía Metisergida 1-6 mg día subcutánea. aumento de peso. hepatopatía wafer o zolmitriptán 2. También se puede intentar la asociación de fárma- cos preventivos si uno de ellos no alcanza el efecto adecuado. 4. ganancia de peso. Cualquiera de ellos + toxina botulínica. ergo. Efectos secundarios: cansancio. caída del cabello. Efectos secundarios: cansancio. 2. visión borrosa. Efectos secundarios: cansancio. 1-2 mg por Efectos secundarios: cansancio. depresión matriptán 6 mg subcutáneos. rizatriptán 10 mg Efectos secundarios: somnolencia. Propanolol + ácido valproico. Amitriptilina 25-75 mg (a la hora de acostarse) Cuando se presentan náuseas o Efectos secundarios: somnolencia. Efectos secundarios de los tratamientos contra las cri. contraindicado en asma vía oral o rectal (mejor combinado 2. edema de miembros inferiores. Efectos secundarios: estreñimiento. 1. etc. Asociaciones de tratamientos preventivos 2. y anomalías hematológicas En la cefalea recurrente está in.5 mg o Levitiracetam 500 a 1. ortostatismo. Efectos secundarios: somnolencia. •• Goadsby PJ. del paciente). glaucoma. sis de migraña. inestabilidad. Toxina botulínica tamina 1 mg a 2 mg por vía rectal o zolmitriptán 5 mg en spray nasal Fármacos para el tratamiento preventivo14-17 Protocolo del tratamiento preventivo de la migraña En la tabla 1 se enumeran los fármacos indicados en el trata- mieno preventivo de la migraña. 2002.500 mg ( en una o dos tomas al día) ergotamina 1 a 2 mg vía rectal. intolerancia al ejercicio.346:257-70. Lipton RB. ✔ 1. 1. suspender el tratamiento durante un mes cada seis meses En el tratamiento de la migra- 5. La decisión para iniciar el tratamiento preventivo de la mi- graña se deberá hacer con relación a los siguientes puntos13: 1. 4.5 mg wafer.400 mg (en dos o tres tomas al día) bre tolerancia a los triptanes se ad. Antiepilépticos en spray nasal. Propanolol + flunarizina. Bloqueadores del ion calcio ña catamenial se emplearán par- Verapamil 160-320 mg día ches de estrógenos.qxd 17/1/07 15:51 Página 4516 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I) Con 2. alteración de la conducción cardíaca Por último.9(70):4514-4517 . Propranolol 40-120 mg (en dos tomas diarias) Las cefaleas infrecuentes se tra. Éxito o no de los tratamientos abortivos de las crisis de migraña. 6. temblor.5 a 5 mg Efectos secundarios: empeoramiento cognitivo. 09 PRT70 (4514-517). reacciones cutáneas En el caso de que haya una po. sumatriptán 20 mg Ácido valproico 400-600 mg (en dos tomas) en spray nasal. inestabilidad En caso de existir vómitos tem. 4516 Medicine. Metoprolol 100-200 mg diarios tarán con ergotamina.

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