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GUÍAS MÉDICAS EN PATOLOGÍA

DE URGENCIA

Año 2002

Esta publicación se realiza con el auspicio del Centro de Desarrollo de
Información Farmacológica de Corporación Farmacéutica Recalcine

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EDITORES

Dr. Marcelo Cáceres Fauré
Dr. Enrique Ceroni Fuentes
Dra. Paz Alejandra Rodríguez Whipple

AUTORES Y COLABORADORES

Aparicio Rodrigo Irusta Gonzalo
Argandoña Marcela Martínez Reinaldo
Atala Carlos Medina Ricardo
Belaúnde Pedro Melo Rómulo
Cabello Ricardo Méndez Patricia
Cáceres Marcelo Muñoz Víctor
Campos Pabla Navarrete María
Castoldi Francesca Pacheco Ana María
Celume Eduardo Palacios Rolando
Ceroni Enrique Pepper Juan Raúl
Contreras Oscar Portalier Paulo
Chacón Renato Prats Rafael
Chávez Eduardo Reyes Iván
De Ramón Raúl Ristori Leonardo
Elias Roly Rivera Ramón
Faba Julio Rodríguez Paz Alejandra
Fariña Carlos Ruiz Francisco
Gacitúa Humberto Santander Alejandro
González Jorge Valenzuela Daniel
Guastavino Gonzalo Villalón Emilio
Hernández Rodrigo Whittle Sandra
Holloway Robert Zamorano Nibaldo
Hubner Cristian

Director H. U. A. P. Subdirector Médico H. U. A. P.
Dr. Leonardo Ristori Dr. Ricardo Cabello

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Esta publicación es Gentileza de
Corporación Farmacéutica Recalcine S.A.

Santiago de Chile

2002

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................. 8 3 FRACTURA EXPUESTA .................................................................................. 141 SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA ............................................................................... 109 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ................................................................................... 8 8 QUEMADURAS ...................................... 8 1 FRACTURA DE CADERA .......... 8 5 AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES ...................................... 100 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ................ 132 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ................................................................ 4 9 TRAUMA ABDOMINAL .................................................................................... 122 APENDICITIS AGUDA ...................... 126 COLECISTITIS AGUDA .................................... 2 4 INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA ............................................. 2 7 TRAUMA MAXILOFACIAL .......................... 7 3 ESGUINCE DE TOBILLO ................................... 9 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO .................. 136 FASCITIS NECROTIZANTE .. 102 INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS ........................................... 1 5 TRIAGE ........................................................................................................................................................................................................................................ 2 2 TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO ........................................................... 9 1 HERIDAS DE LA PIEL ..........................................................................................................................torpografo ÍNDICE PRÓLOGO .......................................................................................................................................................................................................................................... 6 7 TRAUMA GENITOURINARIO ..................................................................................................................................................................................................................................... 105 PERFORACIÓN ESOFÁGICA ........................................................................................................................................................................................................ 3 4 TRAUMA TORÁCICO .................................................................................................................................... 144 5 .................... 3 0 TRAUMA CERVICAL ................................................................................................................................................................................................. 5 NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ................................ 129 ICTERICIA OBSTRUCTIVA ................................................................. 9 7 OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA .....LEGALES ........................... 1 7 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA ..... 140 PIE DIABÉTICO SÉPTICO ...................................................................................... 139 ENFERMEDAD DE FOURNIER ....................................................................................... 9 3 HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO......................................................... 1 1 NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ................ 5 4 FRACTURA DE PELVIS ... 116 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ....................... 4 0 TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO ................................................................... 6 1 TRAUMA VASCULAR ...................................................................................................................................

...... 219 6 .................................................................................................................. 212 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO .................... 198 CRISIS HIPERTENSIVA ........................................................................................................................................................................................................... 183 PARO CARDIORRESPIRATORIO ................................................................................ 158 MENINGITIS AGUDA ...................................................................................................... 160 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ..... 155 ESTADO CONVULSIVO .......................................................................... 215 ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q) ............................ 162 DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA ..... 192 ARRITMIAS ...............................................................................................................COMPROMISO DE CONCIENCIA ...................................... 171 HEMOPTISIS ............................. 209 INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA ................. 187 INTUBACIÓN TRAQUEAL ..................................................................... 179 NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS ........................ 217 SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO ........................................................................ 164 SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO ...............................................................................................................

en algunas patologías. con más o menos medios y recursos que los que hoy tiene el HUAP. La mejoría de la calidad y la uniformidad de criterios se convirtió entonces en nuestro propósito fundamental. Nadie es poseedor de toda la verdad y. la revisión de sus contenidos. se encontró en ellas una excelente ayuda para la orientación del personal médico en funciones de reemplazante o recién incorporado al servicio. su recopilación. sobre todo si lo hacen en puntos del territorio nacional que están lejanos de quienes fueron sus profesores y sus centros de adiestramiento. querrá decir entonces que hemos logrado nuestro objetivo. La primera idea sobre la construcción de normativas que especificaran nuestra manera de enfrentar algunas patologías más prevalentes nació de la necesidad de proponer conductas a los médicos del Servicio de Urgencia. Esta realidad nos obligará a revisiones periódicas de su contenido y a la presentación de nuevas ediciones cuando sea necesario. Las normas que hoy presentamos revelan la manera en que el Hospital de Urgencia Asistencia Pública hace frente a cuadros patológicos que se caracterizan por ser motivo de consulta frecuente en su Servicio de Urgencia. convocando a más especialistas a colaborar en su confección. aquello que presentamos hoy está avalado por la larga experiencia del Hospital y por el aporte que nos han entregado quienes constituyen nuestro mayor capital de trabajo. que son los centenares de pacientes que diariamente recurren a nosotros. la verdad nunca es definitiva. pero también se han incluido. sin embargo. o si se advierte útil incorporar otras patologías. De las enfermedades que ellos padecen ha surgido mucho de nuestro conocimiento y experiencia. Se han planteado las líneas de conducta en este Hospital. en búsqueda de alivio y mejoría. lo que podría hacerse en otros escenarios. Es claro que nuestra posición respecto a ellos puede tener matices de diferencia con la que se utiliza en otros hospitales e incluso puede aparecer como controversial. su redacción. que nos honraron con su confianza. vayan nuestros primeros agradecimientos. A poco andar. Sin embargo. esperanzadamente. para quienes se inician en este camino. PRÓLOGO Con la presentación de este conjunto de normas se cumple un objetivo largamente anhelado por nuestra comunidad hospitalaria. El encargo de la elaboración de estas normas. La idea es que este manual sea una herramienta útil para quienes enfrentan el desafío que plantea la atención de urgencia. Para ellos y para sus familiares. en especial. en medicina. la homogeneización de sus diversos estilos y la 7 . Esta nueva intención obligó a ampliar el número de patologías y síndromes de los que había que hacerse cargo. Si en ellos hemos logrado despejar una duda o aclarar una conducta en beneficio de un paciente. tendientes a evitar hospitalizaciones innecesarias que agravaran aun más la alta carga asistencial que deben enfrentar los sectores de hospitalización.

motivados sólo por su lealtad hacia la Institución. Muy pronto. A los Drs. nuestros lectores. queremos expresar nuestro reconocimiento a ustedes. Pensando en sus necesidades e inquietudes se han programado los contenidos y se ha diseñado el estilo y presentación de esta obra. Leonardo Ristori Hernández Director 8 . responsabilidad y tenacidad con que encararon este desafío. Finalmente. La edición de este conjunto de normativas contó con el respaldo y financiamiento de Laboratorios Recalcine. En las páginas de esta obra han dejado su experiencia e invertido horas de descanso numerosos autores. También queremos hacer llegar a ellos nuestros sentimientos de gratitud. el deber ético hacia sus colegas y el cariño hacia el paciente de urgencia. que creyó en nosotros.búsqueda de financiamiento para su edición. luego de las primeras ideas. valoró nuestra experiencia y compartió nuestras ilusiones. Dr. ustedes han sido el objetivo y la justificación de esta tarea. El interés que demuestren en recorrer sus páginas dará satisfacción a nuestras expectativas. Alejandra Rodríguez. También a ellos queremos hacer llegar nuestros más sinceros agradecimientos. Enrique Ceroni y Marcelo Cáceres nuestros más sinceros agradecimientos por el cariño. coautores y colaboradores. hasta llevarlo a su meta final. fue una tarea titánica que enfrentaron tres distinguidos miembros de nuestro equipo médico.

. NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO 1. junto a la enfermera. y en ausencia del Jefe de Servicio. a evaluar al paciente al Box de Reanimación. lesiones anatómicas.. informa al Primer Ayudante de Urgencia el traslado del paciente al hospital.FASE HOSPITALARIA Todo paciente politraumatizado con compromiso vital trasladado por un sistema de reanimación avanzada. Si el paciente requiere hospitalización en la Unidad de Tratamiento Intensivo. El Primer Ayudante. debe acompañar al paciente. diagnósticos probables.DEFINICIÓN Paciente politraumatizado es aquel que. debe registrar en la ficha clínica su opinión y sugerencias. Este profesional tiene la responsabilidad de tomar las medidas iniciales necesarias que garanticen la atención progresiva y coordinada del paciente.FASE PREHOSPITALARIA En situación que se ha brindado asistencia prehospitalaria. desde la fase de atención prehospitalaria hasta el alta definitiva del paciente. requerimiento de cirugía o lugar de destino del paciente. el Primer Ayudante se comunica con uno de los médicos residentes de la Unidad aportando toda la información pertinente y verifica la disponibilidad de camas en la Unidad.. el que se rige por las Normas de Atención del Box de Reanimación y el Protocolo de Tratamiento Inicial del Politraumatizado. a través del médico regulador. 4. idealmente.. 2. De existir discrepancias. se debe notificar previamente al Servicio de Rayos de los estudios de imágenes requeridos y la secuencia. coordinada. hasta que se completen los estudios y el paciente sea trasladado al servicio de destinación. unidades de apoyo diagnóstico o terapéutico de acuerdo a la condición fisiológica del paciente. el médico Jefe de Turno está facultado para decidir el ingreso del paciente a la Unidad de Tratamiento Intensivo. el mecanismo del accidente. Una vez efectuada la evaluación inicial y adoptadas las medidas de reanimación. requerimiento de estudios diagnósticos y necesidad de cirugía. 3. el equipo de reanimación. El médico de la Unidad debe concurrir. terrestre o aéreo. el Primer Ayudante o Jefe del Equipo de Reanimación informa al Jefe de Turno del ingreso. a consecuencia de un traumatismo. condición fisiológica del paciente y tiempo estimado de ingreso a la Unidad. 9 . que ingresa al Box de Reanimación de la Unidad es de responsabilidad del Primer Ayudante de Urgencia. lesiones anatómicas probables.DESTINO El lugar de destino puede comprender el traslado a pabellón en forma directa. condición fisiológica del paciente. La atención del politraumatizado debe organizarse de modo de garantizar al paciente una atención progresiva. Si el paciente requiere de estudios radiológicos o imagenología. sufre múltiples lesiones que comprometen diferentes segmentos anatómicos y que le ocasionan compromiso vital. técnico paramédico y auxiliar de servicio. En situación de falta de camas.

El paciente permanece en observación quirúrgica. el paciente continúa al cuidado de los médicos del Servicio de Cirugía del hospital. Una vez trasladado el paciente al Servicio de Cirugía. atención otorgada y procedimientos o estudios pendientes. informando de la condición clínica. alerta al personal de pabellón. enfermera o mayora del traslado inminente del paciente. el cual considerará la opinión del médico tratante y/o médicos especialistas interconsultores cuando sea necesario. el personal de la Oficina de Admisión debe trasladarse para recabar la información necesaria de registrar en el Dato de Atención de Urgencia y confeccionar la Ficha Clínica de Ingreso. los estudios diagnósticos efectuados y se definen las acciones terapéuticas a seguir. personalmente o por un integrante del equipo de cirujanos residentes del turno (preferentemente. el paciente es referido a los Policlínicos de Cirugía y Traumatología de acuerdo a sus lesiones o bien al Servicio de Rehabilitación correspondiente. siendo responsabilidad del equipo de cirujanos residentes del turno la continuidad de la atención del enfermo. En los cambios de turno. resultados de estudios diagnósticos. el paciente será evaluado por el cirujano interconsultor de la UTI. quienes efectúan los controles postoperatorios y definen los requerimientos de cirugía. quien evalúa al paciente.NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO Si el paciente requiere cirugía inmediata. además de informar al Jefe de Turno. Superada la fase crítica. el Jefe de Turno debe entregar el o los pacientes en forma detallada. Superada la etapa crítica y no requiriendo observación frecuente. el médico Jefe de Turno coordina la recepción del paciente. procedimientos quirúrgicos efectuados por los médicos tratantes o especialistas interconsultores. 10 . quedan registrados en el Dato de Atención de Urgencia (DAU) y Ficha Clínica del paciente. Todas las evaluaciones clínicas. las decisiones acerca del manejo médico del paciente competen al equipo de la Unidad. El paciente será evaluado en la fase crítica por el Jefe de Turno o Primer Ayudante. el Primer Ayudante). debiendo cumplir con las normas de registro médico de ambos instrumentos. RESPONSABILIDAD DEL MANEJO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO Durante la estadía en UTI. pabellón o UTI. Alta Al alta. Sistema de Registro Ante el ingreso de un paciente directamente al Box de Reanimación. perteneciente al Servicio de Cirugía.

. Hemotórax masivo.Administre oxígeno a 12 litros por minuto.. fractura bilateral de mandíbula. . .Si el paciente está hipoventilando o en apnea. 11 . Neumotórax hipertensivo. . .Si el paciente está inconsciente. ventile con Ambú.Apnea.REVISIÓN PRIMARIA Traslade al paciente inmovilizado con collar cervical y tabla espinal.LESIONES QUE DETERMINAN APREMIO VITAL Obstrucción de la vía aérea superior.: lesión térmica. 2. Cricotiroidotomía. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO El manejo inicial del paciente traumatizado requiere de un enfrentamiento sistemático dirigido a detectar y resolver en los primeros minutos condiciones de apremio vital. . si procede. riesgo de aspiración de sangre o vómi- tos). . hematoma cervical expansivo.Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de una máscara facial.Compromiso inminente o potencial de la vía aérea (ej. .Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o vómitos. .Intube la tráquea en presencia de: .Si fracasa la intubación traqueal. . 1. Vía Aérea Mantenga la columna cervical en posición neutra. . Hemorragia exanguinante.Administre oxígeno y ventile. mediante inmovilización manual. Neumotórax abierto.Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8. A. inserte cánula mayo. Tórax volante. Establezca una vía aérea permeable: ..Aspire la orofaringe y retire cuerpos extraños.Trauma grave maxilofacial. Taponamiento cardíaco. mediante máscara de recirculación. . fracturas fa- ciales desplazadas. resolviendo en forma multidisciplinaria las lesiones del paciente.Eleve el mentón o los ángulos de la mandíbula. con hemorragia orofaríngea.Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas bási- cas (señaladas previamente). . restaurar la perfusión y la oxigenación tisular e iniciar el tratamiento definitivo lo más precozmente posible.

llene capilar. efectúe una pleurostomía en el 5° EIC entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.Infunda dos litros de solución de Ringer Lactato. 3. . avise al cirujano y traslade el paciente a pabellón. color.Si al estado de shock se agrega ausencia o disminución del murmullo vesicular y matidez del hemitórax a la percusión. frecuencia y calidad del pulso. respuesta a estímulo luminoso. . En este caso denude safena interna a nivel del tobillo o efectúe punción percutánea de la vena femoral siempre que no exista una fractura grave de pelvis asociada a shock y abdomen abombado.Descubra el cuello y tórax (mantenga la inmovilización de la CC). ausculte y percuta ambos hemitórax. . ingurgitación yugular y tonos cardíacos apagados.Ocluya con un apósito estéril una herida aspirante de tórax. tibios. Desvista completamente al paciente. tamaño. temperatura de la piel y llene capilar. plantéese o haga diagnóstico diferencial entre taponamiento cardíaco y neumotórax hipertensivo.Ausculte tonos cardíacos. Tome muestra de sangre para clasificación de grupo y Rh.Frente a shock. simetría. calidad y frecuencia. Evalúe estado de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) y pupilas.Palpe. séllela por tres de sus cuatro lados y efectúe inmediatamente después una pleurostomía.. . .Observe movimientos respiratorios: frecuencia y profundidad. .MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO B. para evitar hipotermia.Si a estas dos condiciones se agregan ausencia o disminución franca del murmullo vesicular e hipertimpanismo.RESUCITACIÓN . en el menor tiempo posible. glicemia y gases en sangre arterial). . Si no existe otra alternativa coloque una vía venosa central.Evalúe pulso periférico.Observe tráquea y yugulares a nivel del cuello (retire momentáneamente la parte anterior del collar cervical). D. .Evalúe respuesta a la administración de fluidos.Frente a la presencia de shock y yugulares ingurgitadas. No aplique torniquetes. protrombinemia.Inserte dos bránulas gruesas N° 14 o 16 en las venas de los antebrazos. . inserte una bránula en el 2° EIC a nivel de la LMC e inmediatamente después efectúe pleurostomía a nivel del 5° EIC entre la línea axilar media y la línea axilar anterior. C. estado de conciencia. alcoholemia y exámenes (hematocrito. 12 . plantéese un tapo- namiento cardíaco. E. Ventilación . espe- cialmente en pacientes con trauma penetrante torácico. . salvo que exista una lesión traumática proximal de la extremidad o tórax superior. . .Cohiba hemorragias externas visibles mediante compresión directa. Circulación . Cúbralo lo más precozmente posible. observando color y temperatura de la piel.

Esta pérdida sanguínea no puede ser reemplazada por medidas de reanimación habituales. Conecte al paciente al monitor cardíaco. ..Avise al jefe de turno o primer ayudante. .REVISIÓN SECUNDARIA Examen completo de cabeza a pies .Obtenga una historia clínica y antecedentes del mecanismo del trauma. tacto rectal y ginecológico si procede.Examen neurológico completo. . .Si la respuesta es nula. 5. con compromiso de conciencia. requiere control quirúrgico de la hemorragia. arteria mesentérica superior.Evalúe una vez más al paciente antes de abandonar el box de reanimación. RADIOGRAFÍA DE COLUMNA CERVICAL Indicaciones . corazón. Chequee funcionamiento de tubo endotraqueal. . hematoma escrotal o ascenso de la próstata en el tacto rectal en pacientes con sospecha de fractura de pelvis. Foley salvo presencia de uretrorragia. hígado.Si la respuesta es transitoria. . disminuya la velocidad de infusión de flui- dos y vuelva a evaluar.No olvide efectuar examen de la región perineal. Avise a cirujano y traslade a pabellón. . MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO .Paciente politraumatizado. con compromiso de conciencia secundario a TEC. vena porta). . 4.Si la respuesta es rápida. .La PA al final de la reanimación es <90/60 o bien persisten signos clíni- cos de shock.No pretenda alcanzar un diagnóstico de daño específico si hay lesiones de tratamiento quirúrgico que amenazan la vida.No tuvo éxito en permeabilizar la vía aérea o persiste mecánica ventilatoria deficiente. . ingestión de alcohol o drogas o incapaz de comunicarse (paciente intubado).Acompañe al paciente al Servicio de destino. . de pleurostomía u otros procedimientos efectuados. Las lesiones que con mayor frecuencia son responsables de exanguinación son: aorta.. Instale SNG por nariz o boca si sospecha fractura etmoidal. vasos mayores abdominales (aor- ta abdominal.ESTUDIO DE IMÁGENES EN TRAUMA CERRADO Si el paciente requiere estudio de imágenes no lo envíe al servicio de rayos si: .Existe hemorragia externa no cohibida.Examinar la parte posterior del cuerpo. . 13 . por sobre las clavículas. continúe con la infusión de Ringer Lactato y vuelva a evaluar al paciente. vena cava inferior. . . Instale S.Pacientes con evidencia externa de trauma. . continúe con la infusión de Ringer Lactato. .

de CC de rutina.Pacientes con examen clínico negativo.MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO .Hipotensión inexplicada.Pacientes con evidencia externa de traumatismo torácico.Paciente politraumatizado con compromiso de conciencia.Hipotensión inexplicada.Presencia de sangre fresca en el examen vaginal. volcamiento de un vehículo). .Trauma significativo del abdomen inferior.Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos menores.Pacientes politraumatizados que requieren una intervención quirúrgica en otro segmento corporal. . RADIOGRAFÍA DE PELVIS Indicaciones . . 14 . en tórax (punción pleural. sin síntomas que sugieran una lesión de CC. cuando el trauma es de alta ener- gía (ej. . . . . sin evidencia de ingestión de alcohol o drogas. o síntomas y signos que lo sugieren.No es necesario efectuar Rx de pelvis de rutina en pacientes con Glasgow 15. sin síntomas que sugieran una lesión de la pelvis. examen clínico negativo y ausencia de dolor significativo (distractor) en otro segmento corporal. sin hematuria macroscópica y sin fractura de fémur. pleurostomía).: eyección de automóvil o motocicleta. examen clínico negativo.Pacientes vigil con síntomas o signos de traumatismo de columna cervical.No es necesario efectuar Rx. caídas de altura.Pacientes politraumatizados con compromiso de conciencia y evidencia externa de impacto pelviano o mecanismo lesional sugerente. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Indicaciones .Pacientes con síntomas o hallazgos en el examen físico que sugieran una fractura de pelvis. . . . en pacientes con Glasgow 15.Pacientes con rectorragia y/o próstata ascendida en el examen rectal. . .

.Monitorice la frecuencia y ritmo cardíaco del paciente. 15 .. 2. b.Sin inmovilización adecuada de columna. b.. c..Sin control de la vía aérea. d. tórax y/o columna lumbar.Evaluación.Instale sonda uretral. c. e. b. c. D.. previa al traslado. b..Cubra e inmovilice fracturas expuestas.Inserte tubos pleurales si fuera necesario. por el neurocirujano en todo paciente con un traumatismo de cráneo. b. cuello. B.. Fracturas a.Instale SNG para prevenir aspiración (salvo contraindicación). NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO 1.Inmovilice lesiones de cabeza. E. d...Inmovilice con férulas y/o tracción según se requiera.Inserte dos catéteres intravenosos Nª 14 ó 16..Controle hemorragias externas... d. Sistema Nervioso Central a...Sin control ventilatorio.Con deterioro neurológico progresivo (Glasgow o signos de lateralización).Determine el flujo y el método de administración de O2.Inestable hemodinámicamente..Toxoide tetánico y globulina inmune antitetánica si está indicado... C.Proporcione VM cuando sea necesario. Cardiovascular a.Limpiar... dependiendo del tiempo de traslado y que no exista contraindicación.. b. suturar y cubrir.ESTABLEZCA SI EL PACIENTE ESTÁ EN CONDICIONES DE SER TRASLADADO A OTRO CENTRO No traslade a un paciente: a.EL PACIENTE DEBE SER REANIMADO Y ESTABILIZADO A.. f.. Respiratorio a.. comience la infusión de soluciones cristaloides y continúe su administración durante el traslado. Heridas a. e.Proporcione aspiración.Inserte una vía aérea o tubo endotraqueal si es necesario.

Hallazgos clínicos iniciales en el Servicio de Urgencia y respuesta del paciente a la terapia administrada..Permeabilidad de la vía aérea..Asegúrese que el paciente será recepcionado... Manejo durante el transporte: a... 16 .. d.Envíe al paciente con el Formulario de Traslado y toda la información requerida. b.. 4.enfermera) y equipamiento del móvil.Envíe estudios radiológicos efectuados y resultado de exámenes de labo- ratorio. b. e.COMUNÍQUESE DIRECTAMENTE CON EL MÉDICO DEL HOSPITAL RECEPTOR Y PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN a.Administración de volumen y tipo de fluidos.. d.Breve relato del accidente. c. b... incluyendo la información prehospitalaria pertinente.. b. c.DOCUMENTACIÓN a.Mantenimiento durante el traslado de registros clínicos completos. 5..Establezca o defina necesidades de personal de salud necesarios para el traslado (médico .Identificación del paciente.Reemplazo continuo de las pérdidas de volumen sanguíneo.Procedimientos especiales que pueden ser necesarios..Vigilancia de signos vitales.INFORMACIÓN AL PERSONAL DE TRANSPORTE La información concerniente al estado del paciente y sus requerimientos durante el traslado deben ser comunicados al personal de transporte.NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO 3..Apoyo continuo del sistema cardiorrespiratorio... Esta información debe incluir (sin limitarse a ello) a. c.

1. Los objetivos y el criterio de selección utilizado variarán de acuerdo al tipo de Triage se trate. Categoría Inmediatos La primera prioridad es identificar a las víctimas que requieren atención médica inmediata. Un objetivo adicional del Triage es identificar el medio de transporte más adecuado desde el lugar del accidente. Frente a un accidente con multiplicidad de víctimas podemos vernos enfrentados a dos situaciones. del número de víctimas y de la situación en que sea necesario su aplicación. . . Existen diferentes tipos de Triage: dependen.Triage en accidente masivo o situación de catástrofe.Inmediatos. una combinación de parámetros fisiológicos. . mecanismos lesionales. . con múltiples víctimas o masivo difiere del Triage de una sola víctima en que los recursos son limitados y el tratamiento de los pacientes debe ser priorizado. .Triage de una sola víctima..El número de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden los recur- sos disponibles: los pacientes con mayores posibilidades de sobrevivir tienen prioridad de tratamiento (catástrofe). El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos recomienda utilizar.ACCIDENTE CON MULTIPLICIDAD DE VÍCTIMAS El Triage en un Acc. el paso siguiente es seleccionar a las víctimas en categorías basadas en la urgencia de sus necesidades de tratamiento. anatómicos. Está claramente demostrado que la sobrevida de los pacientes con trauma grave mejora si son tratados en un centro de mayor complejidad. Esta selección debe ser efectuada por la persona de más experiencia según el tipo de lesiones esperadas. edad y enfermedades preexistentes. a) Triage frente a multiplicidad de víctimas Una vez iniciado el protocolo de manejo en un evento con múltiples víctimas.Triage militar. (Ver flujograma en página 21) 2. fundamentalmente. TRIAGE Es un proceso de selección de pacientes o heridos priorizando su atención médica de acuerdo a su gravedad y la disponibilidad de recursos humanos y materiales. .El número de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden los recursos humanos y materiales disponibles: los pacientes con lesiones críticas tienen prioridad de tratamiento.. Las categorías pueden ser simplificadas en dos: .TRIAGE DE UNA SOLA VÍCTIMA El objetivo del triage de una sola víctima es seleccionar los pacientes que deben ser trasladados a un centro especializado. como criterio de selección.Demorados. Este grupo incluye víctimas con lesiones anatómicas mayores 17 . .Triage con multiplicidad de víctimas.

Arribo de brigadas de rescate.Hora cero. pero no tienen riesgo vital.TRIAGE obvias o estado fisiológico alterado. . Tomado conocimiento del tipo de evento y su magnitud. La persona que da la alerta debe informar: hecho ocurrido. . . Con el arribo de las Brigadas de Rescate se inicia el Triage externo cuyo objetivo fundamental es definir prioridades de atención médica y evacuación. pulso blando. causado por un suceso natural o generado por el hombre que exceden la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Cronología: .Conocimiento del desastre. acceso al lugar e identificación de la persona que llama. El mecanismo de la lesión y otros componentes de la decisión de Triage no son utilizados en un accidente múltiple porque están asociados con un inaceptable rango de overtriage (sobreestimación de la gravedad de las lesiones). .Triage externo. Ocurrido un desastre. los servicios y el medio ambiente. . o una alteración del nivel de conciencia o signos de lateralización neurológica. los bienes.Dar la mejor atención médica al mayor número de víctimas. . El ingreso de los pacientes al hospital se efectúa a través de una sola ruta hacia el área de Triage interno previamente definida.Arribo al hospital: Triage interno. donde los pacientes serán sometidos a una nueva selección y referidos a las diferentes áreas de tratamiento. conducentes a salvar la vida y a conservarla durante su traslado. existe un período latente hasta que el o los hospitales son alertados.Iniciar el tratamiento de los pacientes que en el sitio de la catástrofe se reduce a las medidas básicas de reanimación. lugar preciso de ocurrencia y puntos de referencia. Sus parámetros fisiológicos son normales y pueden esperar a que sean atendidas las víctimas con lesiones graves. b. el integrante del Comité de Emergencia de mayor jerarquía en el hospital debe activar el Plan de Emergencia del Establecimiento. El tiempo de respuesta en las primeras horas de ocurrida una catástrofe es crítico. inestabilidad hemodinámica. retardo llene capilar.. pulso >100.Período latente. 18 . Objetivos del Triage: . tales como respiración <12 o >30.Atención final: hospital.Disminuir las cifras de morbimortalidad. . tipo de heridos y cantidad aproximada. . . Categoría Demorados Pacientes que requieren tratamiento por sus lesiones.Triage en accidente masivo (catástrofe) Definición: Alteración intensa en las personas.Organizar la escena de la catástrofe priorizando la evacuación de pacientes.

Evalúe perfusión: Tome pulso radial. evacuación diferida.Contener información médica limitada y pertinente. TRIAGE Las categorías de pacientes se registran en una Tarjeta de Triage que es de uso internacional y que debe cumplir con ciertos requisitos tales como: . Contiene una figura humana en anverso y reverso. Si está ausente clasifique Inmediato.Rojo: primera prioridad. Organizada la escena del desastre se inicia el Triage. Todos los que lo hagan son clasificados como Demora- dos. . El criterio de selección de las víctimas se basa en parámetros fisiológicos. . 19 . Existe un riesgo calculado.Perfusión.Colocada en un lugar fácilmente visible. .Verde: tercera prioridad. . Si obedece clasifique Demorado. . La evaluación. Evalúe estado de Conciencia: Dé una orden simple.Dirigirse a la víctima tendida más cercana: Evalúe ventilación: Si no respira clasifique negro.Estar claramente marcada. . Provea control de sangramiento externo visible. . permitiendo borronear rápidamente las heridas principales.Negro: muerto. .Ventilación.Ser simple de interpretar. . . respiratoria <12 ó >30 inmediato Eleve el mentón y retire cuerpos extraños. desprendibles. lo que permite fijarlos a las pertenencias del paciente cuando es necesario desvestirlo. Frecuencia respiratoria <30 y >12 evalúe próximo parámetro. más los auxilios de supervivencia.Conciencia. siendo la que se deja la clasificación del paciente. evidente- mente respiran y tienen circulación suficiente como para sostener una acción muscular coordinada. Tiene cuatro bandas de color. Si no obedece clasifique Inmediato.Se ordena desplazarse a todos los pacientes que puedan caminar a un área próxima. evalúe próximo parámetro. Fr. . no debe demorar más de 60”. Si está presente.Amarillo: segunda prioridad. Esto permite la evaluación de todas las víctimas antes de pasar a la segunda fase de tratamiento. evacuación inmediata. tienen un sistema nervioso capaz de entender órdenes. Posee ángulos foliados y desprendibles. evacuación urgente. .

verde.TRIAGE SECUNDARIO Y TERCIARIO.TRIAGE Maniobras de Resucitación Inicial Debido a las limitaciones de tiempo y recursos.Inmovilización de extremidades. . . el tratamiento en la escena después de efectuado el Triage debe estar limitado a las víctimas que tienen una razonable probabilidad de sobrevivir.. . señalizadas con banderas de colores: roja. y personal administrativo. .Espaciosa: sala de espera de los Servicios de Urgencia. Primera Fase . .Sectorizada: cercanía con el área de tratamiento donde serán conducidos los pacientes. enfermeras. Una vez que los pacientes llegan al hospital deben ser conducidos a un Área de Triage donde serán sometidos a una reevaluación y categorización con el objeto de corregir errores efectuados en el Triage extrahospitalario.Acceso restringido: el acceso al área debe limitarse a médicos. . El primer objetivo en la escena de la catástrofe es el Triage y evacuar. Efectuada la clasificación se procede a trasladar a los heridos a zonas prefijadas. camilleros. 20 . 3. Segunda Fase .Tabla espinal. . Se puede anticipar un error en la categorización de los pacientes en el sitio del desastre de un 20 a 30 %. negro y se procede a evacuar según categorización y disponibilidad de vehículos.Permeabilizar la vía aérea: retirando cuerpos extraños elevando el mentón.Vendajes. amarilla. auxiliares.Cohibir hemorragias externas: compresión directa torniquete (autorizado exclusivamente en situaciones de catástrofe).Fácil acceso: adyacente al sitio de ingreso de los pacientes al Servicio de Urgencia desde las ambulancias.Collar cervical. El Área de Triage debe cumplir con ciertos requisitos. .

Combinación de trauma y quemaduras.Peatón atropellado .>50 cm Intrusión al compartimento del pasajero > a 30 cm. Embarazo cirróticos.Diabéticos dependientes de insulina. evaluar próximo criterio Evaluar Mecanismo de Lesión ↓ . trasladar a centro de trauma NO.Parálisis de extremidades . Amputación proximal a muñeca o tobillo . . Cardiopatía. Dos o más fracturas de huesos largos . Sistólica < a 90 ↓ ↓ SI. Edad < 5 o > 55 . obesidad mórbida o . ↓ ↓ SI. Colisión de motocicleta > a 30 km/hr velocidad: con eyección del conductor Vel. . Volcamiento . evaluar próximo criterio Edad y Enfermedades preexistentes ↓ .Eyección del automóvil . Tórax inestable . Trauma Score Pediátrico < 9 . . Caídas de altura > a 6 metros compartimento . trasladar a centro de trauma NO. Pr. considerar traslado a centro de trauma NO.Fractura de Pelvis . evaluar próximo criterio Evaluar lesiones Anatómicas ↓ . TRIAGE ESQUEMA DE TOMA DE DECISIONES DE TRIAGE Medir Signos Vitales y Evaluar Nivel de Conciencia ↓ . Impacto automóvil-peatón > a 8 km/hr . Todo trauma penetrante de cráneo.inicial > 60 km/hr Deformidad del automov. Tiempo de rescate > a 20 minutos . reevaluar 21 . Pacientes inmunosuprimidos coagulopatía. tronco y extremidades proximal a codo y rodilla. ↓ ↓ SI. Trauma Score Revisado < 11 o .Colisión de automóvil a alta . Glasgow < 14 o . neumonía ↓ ↓ SI. cuello.Muerte de pasajero en el mismo . trasladar a centro de trauma NO. FR < 10 o >29 o .

A. 2. úlcera perforada.v + Cloranfenicol 1 gr i.NORMA La indicación de la profilaxis antibiótica es responsabilidad del cirujano que intervendrá al paciente y la indicación debe quedar registrada en la ficha clínica. en la hoja de indicaciones. con malla. tratamiento con inhibidores H2 o de la bomba de protones. El antibiótico se administrará inmediatamente después que el paciente ingrese al Servicio de Pabellones y antes de iniciar la inducción anestésica. Cirugía Limpia . Discriminado. Reparación de hernia. cirugía gastroduodenal previa. Tracto Digestivo superior: Gentamicina 1. el uso de antimicrobianos con fines profilácticos debe cumplir con los siguientes principios generales: Oportuno. . De acuerdo al conocimiento científico actual. La profilaxis consistirá en una dosis única preoperatoria.v + Cloranfenicol 1 gr i. En dosis. Ej: cirugía vascular.Cuando la infección puede ser catastrófica. por 3 a 5 días. Si durante el procedimiento se encuentra una víscera perforada o pus libre en el peritoneo se continuará en el postoperatorio con Gentamicina 3 mg/kg peso c/24 hrs. vía e intervalo de administración según las características farmacológicas del antimicrobiano elegido. procedimien- tos en vía biliar infectada. úlcera gástrica. Deben existir niveles tisulares efectivos al momento de producirse la contaminación. + Cloranfenicol 1 gr i.Contaminada y Contaminada: 1. Efectivo. Hernia estrangulada: Gentamicina 1.Cuando se inserta un elemento extraño. . Adecuado. Ej: cirugía colónica. considerando la información epidemiológica y microbiológica local.Cuando hay evidencia científica de su beneficio. prótesis de cadera.v c/8 hrs..v. Ej: prótesis vascular.v. . obesidad mórbida. 2. Está indicada en pacientes con los siguientes factores de riesgo: Hemorragia digestiva. Cirugía General Cirugía Limpia: Cloxacilina 1 gr i. no complicada.5 mg/kg peso i.v. motilidad gástrica disminuida por obstrucción. cáncer. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA 1. a excepción de los pacientes definidos en Consideraciones Especiales. Se recomienda cuando: .El inóculo bacteriano es alto. vaginal.5 mg/kg peso i. asociada al procedimiento quirúrgico. Activo contra los patógenos probables más frecuentes y virulentos. 22 . Será responsabilidad del médico anestesista administrar el antibiótico y del cirujano confirmar que éste ha sido administrado..INTRODUCCIÓN La profilaxis antibiótica se define como la administración de antimicrobianos a un paciente sin evidencia de infección y cuya finalidad es reducir su incidencia.

debe repetirse la dosis de antibiótico empleada. La Gentamicina debe mantenerse en dosis de 3 a 5 mg/Kg. Pleurostomía por trauma torácico penetrante. Apendicitis aguda: Gentamicina 1.v. como único antibiótico: en cirugía del tracto digestivo superior. debe agregarse Cloxacilina 2 gr i. 1. Toracotomía de urgencia. 6. seguido de 1 gr c/6 hrs por 72 horas (total 12 gr). .v. más Cloranfenicol 1 gr i. se agregará a la Cefazolina el antimicrobiano con efecto anaeróbico dispuesto en la norma.v. El Cloranfenicol será reemplazada por Metronidazol.5 mg/ Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i.v.En caso de shock. seguido de 1 gr c/6 hrs. En caso de que se encuentre una víscera perforada o pus libre en peritoneo se continuará el tratamiento con Gentamicina más Cloranfenicol por 3 a 5 días. . abordaje tradicional o laparoscópico: Gentamicina 1. cirugía biliar y trauma abdominal. 2.5 mg/Kg peso i.CONSIDERACIONES ESPECIALES . la dosis preoperatoria de antibiótico debe aumentarse al doble. Cirugía biliar. En presencia de packing abdominal: se mantendrán los antibióticos has- ta su retiro. En el caso de la hernia estrangulada. .En caso de alergia conocida: La Gentamicina será reemplazada por Cefazolina como único antibióti- co: en cirugía del tracto digestivo superior. cirugía biliar y trauma abdo- minal. apendicitis aguda y cirugía colorectal. En pacientes con fractura expuesta Grado II y III.. En caso de fracturas expuestas producto de un accidente agrícola o contamina- ción importante con tierra se agregarán al tratamiento 10 a 20 millones de penicilina sódica por vía i. 5. 23 .5 mg/Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i. C. Cirugía Torácica: Cloxacilina 1 gr + Penicilina 4 M. peso día por 72 horas. La Cloxacilina por Lincomicina. con o sin prótesis y en implante de marcapaso.En pacientes con insuficiencia renal conocida. i.En caso de cirugía que se prolongue por más de 3 horas. i. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA 3. apendicitis aguda y cirugía colorectal se agregará a la Cefazolina el antimicrobiano con efecto anaeróbico dispuesto en la norma. por 48 horas (total 8 gr). En el caso de la hernia estrangulada. Cloxacilina 2 gr. asociada. En cirugía vascular. En pacientes con fractura expuesta Grado I.v.v al ingreso. Cirugía en trauma abdominal: Gentamicina 1. Cirugía colorectal de urgencia: Gentamicina 1.v al ingreso del paciente. la antibioprofilaxis será re- emplazada por Cefazolina. Cirugía Vascular: Cefazolina 1 gr i.v por 3-5 días. 3. 4. B.v.v.5 mg/Kg peso + Metronidazol 500 mg c/8 horas i.

. . 4. al ingreso.Glasgow de 14 o menos (excluyendo alcohol. Examen general. depresiones óseas. Mecanismo de lesión. Examen neurológico. Puede presentarse con pérdida de conciencia. debe completarse este examen. drogas y causas metabólicas). convulsiones. 3. producto de lo cual se produce una alteración anatómica o funcional del encéfalo. caídas de altura y/o ocurrido en zonas de menor resistencia como el hueso temporal o impactos violentos en zonas que atraviesen elementos venosos (zona occipital). Verificar presencia de otras patologías que puedan incidir en el estado de conciencia del paciente. equimosis palpebrales o retroauriculares. alteración al examen neurológico y evidencia radiológica de lesión. patologías asociadas. 2. duración y cuantía de la alteración de conciencia. .DEFINICIÓN Conjunto de síntomas y signos secundarios a la entrega de energía cinética al complejo cráneo-encefálico. TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO 1. TEC grave: puntaje de 8 o menor. . pérdida de LCR.. TAC cerebral: será solicitado por el neurocirujano de turno en todo paciente que presente alguna de las siguientes condiciones: . Tamaño pupilar (iso o anisocoria) y oculomotilidad (III.. amnesia del episodio. rinorraquia.CLÍNICA Se deben considerar: Antecedentes. en base a antecedentes y examen neurológico. respuesta moto- ra al dolor y la existencia de asimetrías de fuerzas para detectar paresia o plejias. exista la sospecha de una fractura de cráneo o la sospecha de una complicación intracraneana. según la Escala de Coma de Glasgow en: TEC leve: puntaje de 14 o 15. Cuando la condición clínica lo permita. Radiografía de cráneo: se recomienda su solicitud en pacientes en Glasgow 15 cuando el impacto haya sido de alta energía. 24 .EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO Éstos se realizarán cuando.Examen motor: debe evaluarse la motilidad espontánea. otorraquia. pero éste debe necesariamente comprender: . tiempo transcurrido del evento. IV y VI pares) Simetría o asimetría facial (VII par)..Pares craneales: deben examinarse visión (II par) y reflejo fotomotor. Especial énfasis en heridas de cuero cabelludo. Presencia o ausencia de nistagmus (VIII).CLASIFICACIÓN: Se clasifican clínicamente. En muchos traumatizados no puede realizarse un examen neurológico completo en la primera etapa.Nivel de conciencia: evaluable a través de la escala de Glasgow. reflejos osteotendíneos (ROT) y respuestas plantares. TEC moderado: puntaje entre 9 y 13.Sensibilidad táctil y dolorosa si es posible.

Atropellos. .Signos de TEC abierto. Realizado el diagnóstico de TEC y una vez estabilizado en su condición general. 25 .Tratamiento anticoagulante. derivado al centro neuroquirúrgico co- rrespondiente. . ésta se realizará por el neurocirujano de turno.TEC leves o moderados.Amnesia del episodio. TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO . . protrombina.. 5.INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN: .Signos de fractura de base de cráneo.Déficit motor al examen. en ausencia de éste.Alteración de memoria o disminución de la alerta. . .Crisis convulsiva. deberán hospitalizarse aquellos que tengan los siguientes factores de riesgo: ANAMNESIS: . . EXAMEN FÍSICO: . se decidirá su ingreso al Servicio de Cirugía o UTI. . . uremia. vómitos persistentes y trauma de alta energía). . fractura nasoórbitoetmoidal. glicemia.Mayores de 60 años.Fractura de cráneo. . según condición y disponibilidad de camas. .Intoxicación por drogas y/o alcohol.Convulsión postraumática.Otras condiciones clínicas que hagan sospechar complicación intracraneana (cefalea evolutiva. por la probabilidad de intervención quirúrgica de urgencia: hematocrito.La TAC cerebral deberá repetirse cuando exista un deterioro de la condi- ción neurológica atribuible a una complicación intracraneal (por ejem- plo. . .Pacientes en tratamiento anticoagulante. .Pérdida de conciencia. .Cefalea severa y/o progresiva. .Déficit focal. Si no existen los recursos necesarios deberá ser derivado al centro neuroquirúrgico correspondiente.Anisocoria mayor de 1 mm.Heridas penetrantes de cráneo. Deberán solicitarse los siguientes exámenes básicos.Mayores de 60 años. . una caída de 2 o más puntos en la escala de Glasgow o la aparición de déficit focal) dicho paciente deberá ser reevaluado por el neurocirujano de turno y. Si en los estudios de imágenes (TAC o Rx de cráneo) se encuentran condiciones que justifiquen cirugía de urgencia.TEC grave. .TEC abierto. . . .Nauseas y/o vómitos persistentes. .Puntaje de Glasgow menor de 15.

.Sedación: haldol o clorpromazina según los requerimientos del paciente. cuando se presente excitación sicomotora. . . se recomienda dosis de carga con fenitoina (15 mg/kg) y luego mantención con 5 mg/kg día. Ex-clínico 26 . asegurando una presión de perfu- sión cerebral (PAM mayor de 90).Analgésicos según el caso. descartando otras lesiones que contribuyan a ésta. La intubacion endotraqueal está indicada en pa- cientes con Glasgow 8 o menos..Recordar que debe tratarse agresivamente la hipotensión.Asegurar buena ventilación (mascarilla.Anticonvulsivantes: si ha presentado convulsiones o tiene alto riesgo de éstas.Protección gástrica: para prevenir úlceras de estrés puede utilizarse un bloqueador H2 en aquellos pacientes en los cuales se presuma que su evolución será prolongada. .25 a 0.Régimen 0. intubación. . asistencia ventilatoria según corresponda).TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO 6.Manitol: se utilizará en caso de edema cerebral. . y a una dosis de 0.Suero fisiológico como hidratación inicial.5 g/kg administrado en bolos. de magnitud tal que provoque una hipertensión endocraneana sintomática. .TRATAMIENTO Las medidas terapéuticas iniciales son: . .

Intoxicación moderada Con alcoholemia entre 1. patología médica asociada. Intoxicación aguda Embriaguez...No hacer alcoholemia . B. Por otra parte. Se presenta trastorno de la visión. trastornos metabólicos (hipoglicemia. falta de coordinación muscular y trastorno en la acomodación visual. En caso de ingestión. desinhi- bición. Puede orientar. Manejo . accidentes cerebrovasculares y hemorragias digestivas. ataxia.CUADRO CLÍNICO Orientan al diagnóstico: El antecedente de la calidad de bebedor del paciente: Ocasional o Crónico. disartria. 3. hipotensión ortostática al inicio y posteriormente permanente.5 g/L. 4. generalmente hay una buena correlación entre los niveles de alcohol etílico en sangre con el estado clínico.En caso negativo. 27 . 2. nistagmo. hiporreflexia. cetoacidosis. apnea. el compromiso de conciencia en un paciente ebrio. infecciones. hipotermia secundaria a vasodilatación. el olor del aire espirado característico a etanol. euforia..1. leve hiporreflexia.. ingestión concomitante de otras drogas. que puede pasar desapercibida si no se tiene un alto índice de sospecha.5 a 3 g/L.MECANISMO DE ACCIÓN El alcohol etílico concentrado es deshidratante y desproteinizante. en un significativo porcentaje de los casos. Intoxicación leve Con alcoholemia entre 0. causando una hipoglicemia.5 . Se observa desinhibición. incoordinación motora. El método más seguro es la medición de la alcoholemia. derivar a su domicilio. pérdida sensorial. por lo que actúa localmente como irritante. se relaciona con otra complicación. disartria. o bien desagradable debido a sus metabolitos (acetaldehido). Su acción principal es la neurotoxicidad. INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA 1. respuesta enlentecida al encandilamiento. si bien es un signo poco confiable. .CLASIFICACIÓN A. Debe recordarse que el etilismo agudo se asocia con mayor frecuencia a traumatismos. provoca depresión del sistema nervioso y además puede alterar la gluconeogénesis.Descartar traumatismo.CONSIDERACIONES GENERALES La intoxicación aguda por bebidas alcohólicas es tan común que es fácil olvidar su potencial letalidad. alteraciones psicológicas. déficit de tiamina). falta de coordinación muscular evidente. riesgo de politraumatismo por trastornos del equilibrio e incoordinación motora. insuficiencia hepática.

. oxigenado y con una glicemia adecuada (hemoglucotest). Intoxicación grave y severa Con alcoholemia entre 3 a 5 g/L.Efectuar anamnesis y examen físico completo.Medir la alcoholemia. . si se sospecha aspiración. . . (grave) o mayor de 5 gr.Transaminasas y Protrombina. . orina o contenido gástrico.Glicemia (posible hipoglicemia).Electrolitos. Con alcoholemia mayor a 5 gr/L se observa inconciencia.Gases arteriales.Amilasemia. extrasístoles de diversos focos y ondas T deforma- das. .INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA Manejo . visión borrosa o doble.Exámenes de laboratorio (paciente hospitalizado): Sangre . depresión respiratoria. patología médica asociada.Posibles arritmias.Verificar que el paciente se encuentre bien perfundido. . .Descartar trauma. Orina . administrar Suero Glucosado al 10% 500 cc.Alcoholemia. . estado próximo al coma. Manejo . convulsiones.BUN. 28 .En la ingestión reciente: aspirar el contenido gástrico con protección de la vía aérea.HOSPITALIZAR. una vez que el enfermo recupere nivel de concien- cia y no haya sospecha de otra complicación.Derivar a su domicilio. signo de Babinski unilateral o bilateral. orientado a pesquisar las complicaciones previamente mencionadas. Tratamiento . menos intensa que con metanol./L (severa). C. Incoordinación muscular marcada. . ECG .Sedimento orina y análisis químico. Posible hipoglicemia con hipotermia.En presencia de Hipoglicemia (HGT). . Análisis toxicológico . Radiografía de tórax. . También es posible que se presente una acidosis metabólica.Determinación de alcohol etílico en sangre. arreflexia y falla cardiovascular.

Administrar carbón activado: 1-2 g/Kg. peso por dosis cada 4-6 horas alternado con leche de magnesia 15-30 ml.En volumen suficiente para los requerimientos diarios del paciente. 29 .Diuresis forzada alcalina: . .Mantener la temperatura corporal.En caso de hipoglicemia administrar glucosa al 30% 40 a 80 ml i. .Solución Glucosada al 10% 1000 ml + 4 g NaCl + 2 g KCl .Bicarbonato de sodio 2/3 M 50 ml. en infusión i.v. .m. INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA . .Tiamina: 4 ampollas vía i. .En casos graves se puede recurrir a hemodiálisis. . .v. La pancreatitis/hepatitis puede ser una complicación importante. . Contradicciones Están contraindicados los medicamentos depresores del SNC.Vitamina C para prevención de daño hepático.Controle la posible deshidratación y pérdida de electrolitos.

.Sensaciones disestésicas o anestésicas faciales. . . . y debe ser metódico y ordenado. a colgajo. 1.Ubicación en caso de accidente automovilístico.Presencia de otros heridos o fallecidos.Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopia).Condiciones de la extricación.Condiciones generales en que ocurrió el accidente.).Abrasiones. En cada una de estas situaciones es necesario tomar las medidas que corresponda de acuerdo al criterio ATLS.. en la primera etapa.ANAMNESIS Se debe investigar sobre: . y la existencia de posibles lesiones asociadas de otros parénquimas. Con respecto a la sintomatología. es importante preguntar por: . contusiones. . .Epífora. . . etc.Obstrucción nasal. 30 . Inspección Debe quedar consignado en la ficha clínica: a.EXAMEN FÍSICO Forma parte de la evaluación secundaria según el esquema ATLS. según el siguiente esquema: 1.. por lo que siempre es necesaria la evaluación por neurocirujano y.Lesión asociada intracraneana. con pérdida de substancia. Todos estos antecedentes clínicos permitirán al médico estimar la magnitud aproximada del trauma.. .Lesiones de partes blandas: . TRAUMA MAXILOFACIAL El diagnóstico de las lesiones traumáticas del territorio facial.Heridas (contusas.Lesión de columna cervical. escoriaciones. 2.Obstrucción de la vía aérea. eventualmente. . Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son: . . cortantes. En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compromiso neurológico central importante asociado. etc. etc.Alteraciones subjetivas de la oclusión. . se basa en una buena anamnesis y en un completo examen físico. del grado lesional sufrido por el paciente.Hemorragia mayor.Aspiración. . . .Características del dolor. . oftalmólogo en caso de lesiones periorbitarias.Objeto injuriante.Alteraciones auditivas.Uso de cinturón de seguridad.

que impiden su resolución quirúrgica inmediata. Si hay otras lesiones. heridas de la mucosa y pérdida de LCR. y las posibilidades de secuelas definitivas serán mayores. . hundimientos. pero no más de 10. . Siempre en pacientes con Glasgow bajo 8 asegurar vía aérea. el edema inicial impide una buena detección: . Todo paciente con trauma facial grave debe tener evaluación de columna cervical (ex. hemotímpano. depresiones. impotencia funcional.Otoscopia: sangre en conducto auditivo externo. Dolor. Con respecto a las hemorragias externas. dolor. 3..Palpación de eminencias cigomáticas: presencia de escalones. describir desviaciones septales. será por intubación orotraqueal. crujidos. Palpación Debe ser sistemática. El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado. El taponamiento anterior continúa vigente.Descripción de la oclusión. . 3.Exposiciones óseas. .Palpación de pirámide nasal: crepitación.. hundimientos.. siendo preferible el taponamiento con Jelonet (o Merocel si se dispone).Fracturas panfaciales.Hundimientos. . físico y/o Rxs). . una vez que el paciente se haya estabilizado y se haya realizado el estudio radiológico adecuado. Como último recurso se puede recurrir a la ligadura arterial selectiva. etc. .. 31 .Edema masivo de tejidos blandos faciales (quemaduras).Palpación de rebordes mandibulares: escalones.Rinoscopía: drenar hematoma septal en la urgencia. impotencia funcional. 2.Fractura conminuta de la mandíbula. y se recomienda de cefálico a caudal: . En caso contrario deberá tratarse como secuela. siendo mucho más difícil el tratamiento.Palpación de Articulación temporomaxilar. . TRAUMA MAXILOFACIAL b. 2..INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA Se debe considerar traqueostomía en las siguientes situaciones: 1. toda vez que los pinzamientos a ciegas pueden producir graves daños de estructuras nerviosas. . se recomienda su control sólo con compresión. la que de ser posible. dolor. El taponamiento posterior puede efectuarse con gasas (lo más recomendable) o con sonda Foley (una en cada narina de globo de 30 cc). .Palpación de rebordes orbitarios: escalones. esta puede retrasarse algunos días.Palpación frontal: eminencias. .Lesiones de partes duras: en gral. idealmente.Palpación ciliar y supraciliar.Asimetrías faciales. Las indicaciones de traqueotomía son bien específicas.

clavulánico con amoxicilina. complementa el TAC neuroquirúrgico para descartar lesiones encefálicas.Cráneo lateral y PA: Util para contorno mandibular. malares. arcos cigomáticos. Lincomicina en alérgicos. con ventana ósea. sínfisis. 32 . Se puede utilizar cloxacilina o lincomicina. cóndilos y apófisis coronoides. salvo en caso de heridas). Debe incluir. región frontal y supraorbitaria.Radiografía de Waters: Que es con cabeza hiperextendida... y permite planificar de mejor forma el tratamiento quirúrgico definitivo. En el HUAP se indicará en caso de tener otras lesiones asociadas que requieran de hospitalización.TRAUMA MAXILOFACIAL 4. útil para arcos cigomáticos. no disponible en el HUAP... y se sugiere: .. que permite efectuar un diagnóstico más exacto en lo anatómico. 4.. El tratamiento de reducción puede ser diferido. También para piso de órbita.USO DE ANTIBIÓTICOS EN EL TRAUMA FACIAL Dependerá del grado lesional. 5. examen físico y estudio radiológico que incluirá rx de huesos propios bilateral y rx de Waters. o en caso de presentar heridas que requieran sutura.. siendo derivado al servicio de Otorrinolaringología del hospital correspondiente. lo que permite desproyectar la base del cráneo del tercio medio facial. se debe efectuar profilaxis contra gérmenes orales (penicilina o cefazolina en dosis habi- tuales). cortes axiales y coronales de los tres tercios faciales y cráneo. 6.Placas de mandíbula: Para zonas específicas de cuerpo. o epistaxis que necesite taponamiento.En caso de fracturas del tercio medio facial y que exista compromiso de cavidades paranasales (de lo contrario no es necesario. Debe ser solicitado por el especialista en este tipo de lesiones. se recomienda el uso de una cefalosporina ( cefazolina ev ). maxilares superiores.Radiografía de Hirtz: Que es una técnica modificada de base de cráneo.En caso de compromiso de partes blandas: profilaxis para Estafilococos aureus.MANEJO DE ALGUNAS FRACTURAS 1. Scanner facial: En todo centro moderno en que se maneja el trauma facial se debe contar con este examen. Util para pirámide nasal.En caso de fracturas mandibulares en que exista compromiso de raíces dentarias (en cuyo caso se considera fractura expuesta). 5. 3. 6. .Ortopantomografía: Que permite evaluar la mandíbula en su totalidad. Fracturas nasales El diagnóstico se hará por anamnesis.. a lo menos.Radiografía de Towne: Util para la región condílea y subcondílea de la mandíbula.ESTUDIO RADIOLÓGICO Radiología convencional: debe incluir: 1. 2. Para continuar tratamiento oral se recomienda ac. rebordes infraorbitarios. El diagnóstico y manejo debe ser hecho por el médico de turno.. .

El tratamiento puede requerir abordajes múltiples y complejos.Diplopia.Deformidad. físico y estudio radiológico. presenta impotencia funcional mandibular o alteraciones de la oclusión.Anestesia del infraorbitario (relativo). Lo más importante es efectuar el examen físico del globo ocular. Fracturas nasoetmoidianas (órbito-nasales) Igual diagnóstico por ex. . equimosis. 7. Fracturas de mandíbula Su diagnóstico generalmente es sencillo por anamnesis. Su diagnóstico es por alto índice de sospecha. 5. . Se debe tratar partes blandas y/o duras. en estos casos. En caso de necesidad de pabellón. a lo menos. procederá a tratar las posibles fracturas dentoalveolares asociadas. al encontrar telecanto traumático (más de 32 mm). el cual deberá ser efectuado por el especialista. que con frecuencia se extienden a cuello o a cavidad craneana. ex. interconsulta a oftalmología. Se complementará con estudio radiológico ya señalado. Se complementa con estudio Rx (Water. físico y anamnesis previa (golpe directo en región glabelar y/o nasal alta). Fracturas cigomático-maxilares complejas El diagnóstico se efectuará por anamnesis y examen físico. depresión de la eminencia malar y/o limitación de la apertura oral. TRAUMA MAXILOFACIAL 2. para descartar heridas que pueden hacer peligrar la visión. .Enoftalmo. El paciente. Se debe efectuar siempre. 4. pero es el scanner el que dará el diagnóstico exacto y permitirá la planificación adecuada del tratamiento quirúrgico. inmovilizaciones transitorias o definitivas. generalmente. deberá ingresar a la sala de operaciones un equipo mixto integrado por. Cadwel). caracterizado por la presencia de hematoma. Las indicaciones para reducción son: .Desplazamiento significativo (obstrucción apertura oral). un cirujano y un odontólogo. siendo más frecuente el piso y las paredes lateral (en fracturas malares) y medial (en fracturas nasoetmoidales). graves. Fracturas orbitarias Éstas pueden ser de cualquiera de sus cuatro paredes. 33 . siempre con equipo mixto médico-odontólogo (en caso de lesiones mandibulares). 3. y la utilización de implantes haloplásticos o injertos óseos. Es de resorte quirúrgico complejo y diferido. y desplazamiento lateral del canto al traccionar con el pulpejo el párpado. El diagnóstico será por anamnesis. ya que ésta fue hecha para traumatismos de baja energía. La evaluación debe ser hecha en conjunto con un odontólogo. o con el concurso de un neurocirujano. al demostrar el desplazamiento del canto interno. II y III ). Heridas por bala o proyectiles Generalmente son lesiones múltiples. continúa vigente con fines didácticos. examen físico y estudio radiológico convencional y scanner. Cirugía de urgencia relativa. Fracturas maxilares La clásica clasificación de Le Fort (I. . o de Le Fort combinadas. El estudio radiológico puede orientar bastante. y/o efectuará reducciones. Este último permitirá planificar el tratamiento quirúrgico. y aquí cobra gran valor el scanner. . quien ayudará a completar el diagnóstico. Puede requerir el concurso de un oftalmólogo.Pérdida de la eminencia malar. Hoy es más frecuente observar fracturas panfaciales por mayor energía de impacto. 6. El paciente deberá ser hospitalizado para observación.

No presentan lesión vascular. 2. 34 . Zona III: Comprende la zona entre el plano horizontal a nivel de los ángulos mandibulares y la base del cráneo. Conducta: Deben ser exploradas de inmediato. pero siem- pre deberán ser exploradas. Conducta: Permiten la observación y la resolución diferida de ser necesaria. Según gravedad 1..Cerrados: por golpes directos. 3.. Será penetrante solo si atraviesa el platisma..Penetran el platisma.. Conducta: Sólo en casos muy calificados se podrán estudiar. . sin ruptura de la barrera cutánea.. de la vía aérea o digestiva. C...CLASIFICACIÓN A.Tercer grado o severos: .CLÍNICA A. Según mecanismo 1. . producto de una fuerza aplicada sobre el cuello. B. disnea.Tiempo transcurrido desde el accidente. . sali- vación sanguinolenta.Primer grado o leves: .Abiertos: cuando hay ruptura cutánea.Contusión superficial que no afecta estructuras internas.No sobrepasan el músculo platisma.Cuarto grado o críticos: . Zona II: Es la zona comprendida entre el plano horizontal a nivel del cartílago cricoides por caudal y un segundo plano horizontal que pasa por los ángulos mandibulares por cefálico. Anamnesis: En la Ficha clínica debe quedar claramente consignado: .Síntomas respiratorios o digestivos cervicales.Llevan a la muerte en minutos por exsanguinación o asfixia. odinofagia.Estimación del sangramiento. Clasificación Topográfica Zona I: Es la zona comprendida entre el borde superior de las clavículas y el plano horizontal que pasa por el cartílago cricoides.Pueden existir síntomas de déficit neurológico o estar ausentes. 3..DEFINICIÓN Situación clínica en la cual. Conducta: Pueden manejarse en forma ambulatoria. 2. . se produce daño a las estructuras de éste. 4.Compromiso de estructuras vasculares y/o respiratorias. TRAUMA CERVICAL 1. . 2.. . o desaceleraciones.Segundo grado o moderados: .Mecanismo de la lesión.

MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO: Todos estos pacientes deben tener: .Déficit neurológico. 2.Puede mostrar solución de continuidad o aumento de espesor endotelial. Glicemia. .Enfisema subcutáneo. .Shock. N.Su utilidad mayor está en relación con lesiones de laringe y tráquea. 35 .Radiografías simples: .Disfonía. TRAUMA CERVICAL B. etc..Radiografía contrastada o Esofagograma: . si hay compromiso respiratorio..Tomografía axial computada: ..Disnea. trombosis arterial o venosa y hematomas perivasculares al igual que seudoaneurismas y fístulas. . erosiones.Número de lesiones. d. c. como ensanchamiento o enfisema.Signos de gravedad: .Ubicación topográfica de la lesión. . 3. Es contraindicación absoluta la explora ción en box de un hematoma cervical. de tórax: buscar la presencia de neumo o hemotórax. .Otros: . Se procede a asear la herida con anestesia local y suavemente se explora hasta el plano del músculo platisma para verificar si existe lesión de éste.Ecodoppler: . abrasiones. asimetrías. 4. .Hemoptisis. Examen Físico: Consignar en ficha clínica: 1. . . Pueden utilizarse exámenes complementarios como radiografía cervical. b.Equímosis.Rx.Gases arteriales. Sólo se debe aplicar presión en el sitio de hemorra- gia. .Hemograma. Imágenes: a.Hematomas y su evolución.Certificación de la penetración: Sólo para casos dudosos en que hay herida cervical pero no existe clínica de compromiso visceral.Estridor laríngeo. alteraciones mediastínicas. . cuerpos extraños. desviación traqueal. . .. Protrobinemia. .De mayor sensibilidad y no invasivo. Ureico. .Rx. . siendo solicitada por especialistas o jefe de turno. aumento del espacio retrofaríngeo.Presenta 70 a 80% de sensibilidad para lesiones cervicales y más de 90% de especificidad..Con medio hidrosoluble. cervical (AP/L): describir enfisema...Clasificación Grupo y Rh. cuerpos extraños..Se efectuará en pacientes que entran en protocolo de observación (heri- das de II grado y algunas de III grado) y será complementario a otros métodos diagnósticos que se utilicen en forma previa. etc.

No disponible en nuestro medio.Presencia de soplos. que cedió .Hemiplejia.En zona II se utilizará sólo en casos de observación prolongada.Hemoptisis . 1. .Azul de metileno: . hematomas y/o edema laríngeo..Hemorragia previa. no superando el 75 a 85%.-Vascular: Sin estudio previo Con estudio previo . .Hemorragia importante .Hematoma pulsátil . . Neurológicas: (en ausencia de lesiones del SNC) Con estudio previo .Endoscopía digestiva: .. con claro riesgo de muerte para el enfermo.Lesiones soplantes .Hematoma expansivo . c...Las indicaciones de cirugía son del ámbito: Los pacientes con disfonía y estridor laríngeo pueden someterse a intubación y manejo con esteroides o traqueostomía. . en ausencia de patología previa 2. etc.Crepitación subcutánea 3.Administrado en intraoperatorio permite identificar lesión.Afasia.Aumenta rendimiento con endoscopía rígida (no disponible en HUAP) y esofagografía (hasta 95%). de reciente instalación 36 . deben ser operados de inmediato.Laringoscopía indirecta y Fibrobroncoscopía: .Permite apreciar sangre en cavidad oral y/o vía aérea.Enfisema subcutáneo en abiertas aumento .Toda herida penetrante cervical debe ser hospitalizada... sin coma .De gran utilidad en lesiones de zona I y III.Permite además efectuar embolizaciones selectivas. Otros métodos: a. .Las lesiones de tercer y cuarto grado.CONDUCTA GENERAL: . .-Respiratorio: Sin estudio previo Con estudio previo .TRAUMA CERVICAL e. 5.Rendimiento bajo para lesiones de esófago cervical. lesiones de cuerdas vocales.Coma no profundo. en preoperatorio orienta a lesión de vía digestiva.Arteriografía: . sin coma . b.

Una vez certificada la lesión .Si el daño obliga a resecar más de un centímetro. Este procedimiento lo deberá efectuar. un cirujano especialista en cirugía vascular o. Generalidades: . por gran cercanía de las estructuras óseas. C. . idealmente. o tratamiento endovascular por arteriografía. . en su defecto.Preparar campo para posible toma de vena safena. con extensión supraclavicular. .TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: A.Pacientes descompensados deben ser manejados con criterio ATLS. .. Lesiones Vasculares: . 6. Su tratamiento puede ser quirúrgico (difícil de abordar.Para el protocolo de observación. se procederá de inmediato a la intervención. contactando y enfrentando las íntimas. . . Abordajes: Zona II: Incisión preesternocleidomastoídea unilateral. . TRAUMA CERVICAL 4. el jefe de turno. Zona III: Igual abordaje. con una mortalidad significativa. se deberá disponer de todos los ele- mentos diagnósticos complementarios. Zona I: Igual abordaje. se deberá efectuar injerto venoso con safena. . La yugular interna se com- 37 . ésta se efectuará con material monofilamento irreabsorvible fino (prolene). B. se efectuará la reparación arterial en todo pacien- te que no se encuentre en estado de coma. el 10% de los traumas vasculares cervicales. y se deben controlar ambos cabos). . que puede ser prolonga- da en U al lado contralateral. Se debe considerar la necesidad de instalar un Shunt arterial para mantener irrigación cerebral.En lesiones carotídeas. Digestivas: Con estudio previo .Incluir en campo quirúrgico cara. con desinserción o sección de la clavícula ipsilateral. o la evolución durante el período de observación es desfavorable.La arteria vertebral se lesiona en aprox.Las lesiones venosas son más frecuentes.Lesiones carotídeas lineales que pueden ser reparadas con sutura.Si el estudio revela lesiones viscerales. con prolongación hacia mastoides y dislocación de la mandíbula.Sólo en pacientes compensados se podrá efectuar estudio.No instalar sonda nasogástrica por riesgo de valsalva. cuello y tórax. .. Puede ser necesario agregar esternotomía media y/o toracotomía anterolateral.Hemorragias severas se controlan con compresión.

Para lesiones de más de 6 horas. se puede efectuar sutura en dos planos con material reabsorvible (Vicryl). es recomendable no suturar. . aseo y drenaje. .Si la herida tiene menos de 6 horas.Considerar uso de colorantes intraoperatorio (azul de metileno) y dilata- ción del esófago con sonda Foley instalada y retirada con balón inflado por anestesista. Parótidas: hemostasia. También puede haber compromiso de subclavia en zona III. lingual e hipogloso mayor.Tiroides: hemostasia y tratamiento conservador. . con una mortalidad del 10%. . 38 . efectuando sólo drenaje de la zona. Resecciones en forma excepcional. F. Lesiones nerviosas: . yugular externa y tronco tirolinguofacial.El abordaje del esófago será por vía izquierda. .Corticoides: siempre que exista posibilidad de edema. E. . cuidando ramo curvo. . Lesiones de vía aérea: .Toda cricotiroidotomía debe ser reemplazada por traqueostomía.Reparación con monofilamento 8 o 9/0 (bastan 4 puntos cardinales) o dejar identificados con marcas de sutura para reparación ulterior. H.En casos de lesiones de esófago cervical bajo. se aconseja la esofagostomía a cabos separados y eventual yeyunostomía para alimentación o sonda nasoyeyunal por cabo distal. Medidas generales: .Reparación meticulosa de mucosas con material reabsorvible y las cartilaginosas con monofilamento irreabsorvible (prolene). . . en especial en ausencia de traqueostomía.Drenajes aspirativos: siempre. Lesiones digestivas: .TRAUMA CERVICAL promete en más del 15% de los casos.Antibióticos profilaxis: según norma. la que se puede reparar o ligar según las condiciones quirúrgicas. Conservarlas en lesiones mínimas.Glándulas salivales: Submaxilares: es preferible extirparlas.Siempre preservar vía aérea y tratar de excluir la zona reparada (traqueostomía). . Lesiones glandulares: . Si la lesión es extensa. al igual que la presencia de esfacelo o pus. . .Las suturas primarias del esófago tienen alta posibilidad de dehiscencia (12 a 13%). D. resección clásica con identificación del facial.El 70% de las lesiones esofágicas se producen en el cuello. e incluso utilizarla para estudio endoscópico. La ligadura bilateral debe estar segui- da por medidas antiedema cerebral.En algunos casos se podrá transformar una lesión anterior de la tráquea en traqueostomía. G.

resulta fundamental el hacer una evaluación programada que descarte o detecte posibles complicaciones vitales.. Las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea en un paciente traumatizado son: . Tórax volante. A. edad del paciente. una cricotiroidotomía quirúrgica o por punción con aguja. Obstrucción de la vía aérea superior. Los modificables son: la atención en el sitio del accidente y prontitud en el traslado a un centro especializado. comenzando con la elevación del mentón y los ángulos de la mandíbula. o con fractura bilateral de la mandíbula. B. Aproximadamente un 25% de las muertes de los pacientes politraumatizados se originan como consecuencia de las complicaciones derivadas del traumatismo torácico. D. alteración hemodinámica y/o con apremio respiratorio y que obligan a acciones terapéuticas inmediatas. los que no pueden ser modificados. La primera prioridad en el manejo inicial del paciente traumatizado la tiene la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y. en nuestra realidad el mayor énfasis se debe poner en dos aspectos: correcta evaluación diagnóstica inicial y tratamiento adecuado a este diagnóstico. si ella está comprometida. F. se debe lograr su permeabilización con maniobras que van de lo más simple a lo más complejo. Neumotórax hipertensivo. las maniobras destinadas a permeabilizar la vía aérea deben ir precedidas de la inmovilización de la columna cervical con un collar cervical y/o manualmente. C. con trauma por sobre las clavículas o con compromiso de conciencia. la aspiración de sangre. lesiones asociadas y reserva de la función respiratoria. intubación traqueal si está indicada o. A. E. Diversos factores influyen en el éxito del tratamiento de estos pacientes.LESIONES CON RIESGO VITAL Bajo este grupo identificaremos aquellos casos en que el paciente se encuentra grave. Neumotórax abierto. Hemotórax masivo. Taponamiento cardíaco. Algunos de ellos son: severidad del traumatismo. Sin embargo. por lo tanto. TRAUMA TORÁCICO El traumatismo torácico es una entidad frecuente y responsable en un alto porcentaje de la morbilidad y mortalidad per se y asociada en los pacientes politraumatizados. En estos casos no es posible obtener una anamnesis detallada de los acontecimientos. 39 . En todo paciente politraumatizado.Obstrucción de la hipofaringe por la lengua en el paciente inconsciente producto de un TEC. Obstrucción de la vía aérea superior Esta entidad es una urgencia vital no exclusiva del traumatismo torácico. si ésta fracasa. Desarrollaremos los aspectos más relevantes para cada una de estas entidades. intoxicación por alcohol o drogas. con diferente grado de compromiso de conciencia. colocación de una cánula naso u orofaríngea. Según su gravedad las lesiones torácicas se clasifican en: 1. restos de vómitos o secreciones con una cánula rígida.

hemorragia. Tiene la ventaja de obtener un buen sello para la máscara facial o el ambú. secreciones.Compromiso inminente o potencial de la vía aérea. agitación (hipoxia). .Apnea. obnubilación (hipercapnia). No debe ser usada en el paciente consciente por el riesgo de vómitos y aspiración. aumento de volumen cervical. fracturas faciales. uso de musculatura accesoria. imposibilidad para hablar. restos de vómitos. En presencia de una lesión vascular del cuello. En presencia de trauma laríngeo se pueden agregar ronquera. Intubación traqueal: La selección de la técnica.Lesión craneoencefálica con un puntaje en la escala de Coma de Glasgow igual o menor de 8. crépito palpable. disfonía. Los signos clínicos que sugieren su compromiso son: dificultad respiratoria. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca o bien se introduce detrás de los incisivos inferiores y se levanta suavemente. trauma laríngeo o traqueal y hematoma expan- sivo del cuello debido a una lesión vascular cervical. Elevación del mentón: consiste en la colocación de los dedos de una mano bajo el mentón. el que se tracciona delicadamente hacia arriba desplazándolo en dirección anterior. Técnicas para el control de la vía aérea Aspiración: de sangre. oro o nasotraqueal dependerá de la experiencia del operador y de la presencia de algún esfuerzo ventilatorio (requisito para intubar nasotraqueal). 40 . Vía aérea definitiva La decisión de intubar la tráquea debe basarse en los hallazgos que incluyan: . Antes de ser colocada debe ser lubricada con gel de lidocaína.Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas básicas. efectuada con una cánula rígida. fragmentos de tejidos. Cánula nasofaríngea: Es insertada en uno de los orificios nasales y desplazada suavemente en dirección posterior hacia la orofaringe. enfisema subcutáneo. Elevación de los ángulos de la mandíbula: la maniobra consiste en colocar los dedos bajo los ángulos de la mandíbula empujándola suavemente hacia arriba y adelante.: lesión térmica directa. convulsiones.TRAUMA TORÁCICO . aleteo nasal.Trauma cervical directo. . hematoma retrofaríngeo. Es mejor tolerada en el paciente consciente.Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de una máscara facial.Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o vómitos. Ej. Ver Norma de Intubación traqueal. respiración ruidosa. hema- toma cervical expansivo. . cianosis. .Hemorragia orofaríngea. soplo arterial. Cánula orofaríngea o cánula mayo: es insertada en la cavidad oral por detrás de la lengua. . cuerpos extraños (pie- zas dentarias) en pacientes que han sufrido un traumatismo maxilofacial. .

. línea media clavicular. mientras se mantiene fija la tráquea (mano izquierda) dilatar la incisión con el mango del bisturí o con una pinza hemostática curva e introducir una cánula de cricotiroidotomía (set de cricotiroidotomía) o bien un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía de 5 a 7 mm. si el paciente está en apnea o hipoventilando. en el 5° o 4° espacio intercostal.Hipotensión arterial. por medio de un conector en Y o conexión de polietileno con una abertura lateral. se produce un efecto de válvula aumentando la presión dentro del hemitórax comprometido.Apremio respiratorio.Desviación traqueal contralateral. TRAUMA TORÁCICO Vía aérea quirúrgica: Cricotiroidotomía quirúrgica: la imposibilidad de intubar la tráquea constituye la única indicación absoluta para establecer una vía aérea quirúrgica (ej. La cánula se conecta a una fuente mural de oxígeno.: edema de la glotis. Luego debe efectuarse una pleurostomía. Clínica: . capaz de proporcionar un flujo de 15 litros por minuto. hemorragia orofaríngea severa). éste debe ser oxigenado adecuadamente.Abombamiento del hemitórax afectado. proyectil de alta velocidad o por escopeta.Hipertimpanismo. . .Ingurgitación yugular. Tratamiento: Diagnosticado. Neumotórax abierto Ocasionado por trauma de alta energía. Clínica: Debe sospecharse frente a: . C. El extremo abierto del conector en Y o la fenestración lateral del tubo de polietileno debe ser ocluida por un segundo y liberada por 4 segundos. La técnica consiste en: incindir la membrana cricotiroidea con un bisturí.Dificultad respiratoria. Esta técnica permite la oxigenación adecuada del paciente durante 30 a 40 minutos. en cada inspiración. éste debe transformarse en un neumotórax abierto. 41 . Neumotórax hipertensivo En este tipo especial de neumotórax. . Cricotiroidotomía por punción y ventilación jet. . Esto se logra mediante la introducción de una bránula N° 18 o 16 en el 2° espacio intercostal. Oxigenación: todo paciente traumatizado requiere aporte adicional de oxígeno.Abolición del murmullo vesicular ipsilateral . para permitir que el paciente exhale y evitar la hipercapnia. consiste en la punción de la membrana cricotiroidea con una bránula n° 14. que debe ser administrado con una mascarilla facial con reservorio. línea axilar media. a un flujo de 12 a 15 lt/minuto o por medio del ambú.Taquicardia. .12.Solución de continuidad o herida abierta en el tórax por la cual entra y sale aire: traumatopnea. Previo a intubar al paciente. . B.

En caso de existir otra lesión intratorácica asociada que requiera 42 . F.Ventilación mecánica en presencia de insuficiencia respiratoria. por 3 a 4 hrs.El tórax volante no complicado no requiere cirugía. Si es una lesión torácica exclusiva. Puede ser uni o bilateral. Ellas son: a. Métodos de apoyo diagnóstico: Radiografía de tórax. Si el débito inicial al momento de poner el tubo es mayor de 1. en inspiración la pared torácica se deprime y en espiración se proyecta hacia fuera. oximetría de pulso.Hipotensión arterial. . y persiste el compromiso hemodinámico.Hospitalizar. contu- sión pulmonar.TRAUMA TORÁCICO Tratamiento: En el sitio del accidente sellar con apósito tres de sus cuatro bordes.Matidez ipsilateral. Tórax volante Lesión secundaria a un traumatismo de alta energía. palidez de piel y mucosas.Oxígeno a alto flujo. y/o el débito horario es mayor de 200 cc. En el Servicio de Urgencia: Pleurostomía de inmediato. Existen eventualidades en las que la cirugía se debe considerar en forma temprana. gases arteriales. contusión miocárdica o lesión vascular mayor.Disminución del murmullo vesicular. . . el paciente debe ser sometido a una toracotomía posterolateral y proceder a solucionar la causa de la pérdida sanguínea. pabellón para reparar lesiones torácicas y la pared. Taponamiento cardíaco Su diagnóstico y manejo está normado en capítulo aparte. en que existe un doble foco de fractura en 2 o más arcos costales. Su débito debe ser monitorizado. .. . Hemotórax masivo Clínica: Debe sospecharse frente a: .Tratar lesiones asociadas intratorácicas. E. . Clínica: . Tratamiento: . lo que impedirá que entre aire durante el ciclo respiratorio.5 lts. .Taquicardia. Tratamiento: Una vez diagnosticado debe efectuarse una pleurostomía de urgencia.Presencia de respiración paradojal. neumo o hemoneumotórax.Dificultad respiratoria. En el contexto de un paciente traumatizado seguir protocolo ABC. hematocrito. D. . .Generalmente se acompaña de hemo.

Contusión pulmonar Todo traumatismo torácico severo se asocia a contusión pulmonar. Ruptura traqueobronquial.. B.. Hernia diafragmática. F. Con estas medidas se controlan la gran mayoría de los casos de contusión pulmonar grave. es el tórax volante el mejor ejemplo donde esto se hace manifiesto. la que se hace con puntos de fijación de alambre o mediante el uso de agujas metálicas que permiten alinear los segmentos óseos comprometidos. c. En estos casos se debe proceder a estabilizar al paciente y efectuar fijación quirúrgica. lo que evita deformidad torácica a futuro y la consecuente patología restrictiva que se asocia a esta complicación. Contusión miocárdica. Ruptura de aorta y grandes vasos. donde se considera la cirugía precoz antes que exista consolidación cos- tal. Ruptura esofágica. Se debe ser generoso en la aplicación de esquemas analgésicos. E.En pacientes con gran deformidad del tórax producto del traumatismo. . 2. se aprovecha el tiempo quirúrgico para efectuar estabiliza- ción de la pared torácica. TRAUMA TORÁCICO toracotomía. recomendándose el uso de mascarilla de alto flujo.Aumento de la FiO2 inspirada. Las ventilación mecánica se deberá plantear frente a la persistencia de Insuficiencia respiratoria.Optimización del aporte de volumen: tratar la hipovolemia evitando aporte de volumen excesivo. La contusión pulmonar provoca alteración de la permeabilidad pulmonar provocando un compromiso de la permeabilidad capilar que se asemeja a lo que ocurre en el Distress respiratorio del adulto. A.Analgesia eficiente para permitir buena mecánica respiratoria y elimina- ción de secreciones pulmonares. C. En este grupo tenemos: A. b.LESIONES POTENCIALMENTE LETALES En este grupo se reúnen aquellos casos sin la urgencia del grupo previamente analizado y en ellos es necesario efectuar exámenes complementarios antes de adoptar una conducta definitiva. Sin embargo. Tratamiento: Tres son los principios básicos en la terapia de éstos pacientes: . Dipirona en infusión continua y/o morfina o AINE según necesidad. ya que su consolidación espontánea es muy lenta y a veces imposible de obtener con medios más conservadores. . donde existe desplazamiento esternal con cada movimiento respiratorio. Hernia diafragmática Es una solución de continuidad del diafragma producida por un traumatismo 43 . D. B.. Contusión pulmonar.Cuando se produce disyunción condroesternal severa bilateral.

ya que su corrección quirúrgica deberá hacerse en la inmensa mayoría de los casos con uso de circulación extracorpórea. En casos que pasen desapercibidas en el momento agudo y se presenten en forma tardía. D.Monitoreo permanente. músculo papilar. . ya que es posible tratar eventuales complicaciones a este nivel como también reducir la hernia. se debe considerar la toracotomía como vía de abordaje. La importancia de su diagnóstico se basa en las posibles complicaciones que se asocian a este cuadro. En etapa aguda se prefiere la laparotomía como vía de abordaje. ruptura ventricular y falla ventricular izquierda.Idealmente hospitalizar en UTI o UCI.En la etapa aguda no tiene signología propia característica. la radiografía de tórax puede señalarlo. Esto no sólo afecta la función respiratoria. Clínica: . electrocardiograma y ecocardiograma. Los exámenes rutinarios no son de gran ayuda en estos casos. Clínica: . dolor retroesternal. arritmia ventricular o supraventricular. C. arritmias. . se debe trasladar a un centro cardiovascular. existe un pequeño grupo que llega a 44 . ya que facilita la liberación de la estructura herniada de las probables adherencias intratorácicas.TRAUMA TORÁCICO penetrante o cerrado.Solicitar enzimas cardíacas. una ruptura aguda o un taponamiento cardíaco). etc.Paciente con antecedentes de traumatismo torácico con fractura esternal y/o disyunción condroesternal. lo que hace que una sospecha diagnóstica sea de vital importancia para que no pasen inadvertidas. Como consecuencia de esta lesión puede producirse el paso de vísceras ubicadas en un territorio de presión positiva (cavidad abdominal) hacia uno de presión negativa (cavidad pleural).Puede asociarse o no a fracturas costales y debe ser sospechado en todo paciente con fractura de esternón. Ruptura de aorta y grandes vasos Si bien es cierto que los pacientes con lesión de aorta y grandes vasos en su gran mayoría fallecen en el sitio del accidente. Debe ser sospechada en todo paciente con traumatismo de la región toracoabdominal. como igualmente puede ser hallazgo intraoperatorio. sino que puede comprometer la vitalidad del órgano herniado con las consecuencias que ello implica. Tratamiento: .). tanto en su fase aguda. taquicardia inexplicable. Tratamiento: Es quirúrgico. como en la fase tardía. . Contusión miocárdica Se produce como parte de un traumatismo torácico cerrado de alta energía. donde se pueden observar ruptura miocárdica (ruptura septal. donde el impacto es recibido en la cara anterior del tórax. De pesquisarse alguna complicación. (lo que puede originar además de la contusión. . .La TAC.Habitualmente presencia de signos y síntomas de otras lesiones toracoabdominales.

Ruptura esofágica La ruptura esofágica tiene un pronóstico que es inversamente proporcional al tiempo de evolución. si la condición clínica del paciente lo permite. Esto. que es diagnóstica y además permite localizar el sitio de la lesión. debiendo hacerse una toracotomía posterolateral y reparación correspondiente. Frente a estos signos realizar TAC torácico.. hace que se deba sospechar una lesión del árbol traqueobronquial. Ruptura traqueobronquial Clínica: Dependerá de la localización de la lesión. 3. la que se debe someter a cirugía apenas las condiciones generales del paciente lo permitan.Radiografía de tórax con ensanchamiento mediastínico de más de 8 cm.Fracturas de 3 primeros arcos costales. . C. desaceleración brusca horizontal o vertical. A. En estos pacientes. La gran mayoría se presenta como un neumotórax que al ser drenado llama la atención la importante fuga de aire a través del drenaje pleural. .OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS TORÁCICAS A. Neumotórax Se refiere a aquellos cuadros de neumotórax traumáticos asociados a traumatismo abierto o cerrado.Accidente de alta energía. Hemotórax. lo que demuestra la importancia de mantener alto índice de sospecha. Fracturas costales.Desplazamiento de tráquea a derecha. al adicionar aspiración al sistema de drenajes y descartado un malfuncionamiento del mismo. E. Clínica: Debe sospecharse ante: . a pesar de esto. junto a signos radiológicos como enfisema mediastínico. que en la mayoría de los casos se ubica en la parte membranosa de la tráquea. F.Soplo sistólico interescapular. elevación bronquio derecho. B. lo que en ocasiones hace necesario poner un 2° tubo. 45 . hemotórax izquierdo. Junto con plantear la sospecha se debe hacer una fibrobroncoscopía. TRAUMA TORÁCICO centros hospitalarios. escápula. . en ocasiones. Sin embargo. la letalidad se duplica con cada día que se demora el diagnóstico y tratamiento. . persiste la pérdida de aire y no se logra obtener reexpansión pulmonar. enfisema subcutáneo y.Compromiso hemodinámico. de tórax. idealmente angiografía o angioTAC en otro centro especializado. Se debe sospechar clínicamente y se confirmará con Rx. . esternón. clavícula. descenso del bronquio y atelectasia del lóbulo pulmonar comprometido. Neumotórax. Su clínica y conducta se señalan en otro capítulo.

2. de mediana a leve cuantía.TRAUMA TORÁCICO Clínica: . En casos excepcionales en que la condición del paciente es estable y el grado de colapso pulmonar en la evaluación radiográfica es < 20%. que son: 1. La Rx de tórax confirma el diagnóstico. Toda contusión y/o fractura costal implica un dolor de importante magnitud. se procederá a efectuar cirugía con el fin de controlar la brecha pulmonar. la que. se debe hacer una pleurostomía. Ante estas dos complicaciones está indicada la cirugía: Videotoracoscopía o toracotomía según el caso. . Fracturas costales Ésta es una de las complicaciones del traumatismo torácico más frecuente. B. se debe efectuar en 4° o 5° espacio intercostal entre la línea axilar media y línea axilar anterior. Disminución o abolición del mur- mullo vesicular. cuando se evalúa la necesidad de ésta. por elección preferimos hacer mediante videotoracoscopía. como en todo caso de traumatismo. el que es permanente y además se gatilla con cada movimiento respiratorio. sino hasta 4 horas posteriores al procedimiento. Tratamiento: Su tratamiento dependerá de la cuantía de la ocupación pleural. con respecto al borde interno de las costillas. Este drenaje se conecta al sello de agua. disnea. la que. con la misma técnica que para el neumotórax. Clínica: . KNTR observación. Hemotórax Este grupo se refiere a aquellos pacientes con hemotórax estabilizado.Dolor torácico. se podrá observar sin necesidad de poner un tubo pleural. Dolor. 46 . Si persiste fuga de aire significativa por el drenaje pleural por más de 4 días. Antecedente de trauma abierto o cerrado. en estos pacientes esta indicado analgesia. Esto disminuye las dos complicaciones más frecuentes de estos casos. lo que se evidencia como un velamiento del fondo de saco costofrénico lateral y que al hacer una RX en decúbito ipsilateral se apreciará la existencia de un nivel líquido que se desplaza pero que su límite es menor a un cm. Rx de tórax confirma el diagnóstico. Disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión. La toracocentesis puede utilizarse en pacientes con hemotórax estabilizados y tardíos. taquicardia. Empiema pleural. o la condición del paciente es inestable. disnea. . La organización del hemotórax. Timpanismo. C. Si ésta es mínima. . Si la cuantía del hemotórax es mayor. Tratamiento: Una vez establecido el diagnóstico se trata con pleurostomía. No indicamos aspiración en un primer momento.

Hospitalizar sólo si las fracturas costales se acompañan de ocupación pleural y/o signos de compromiso ventilatorio. 47 . Hay dolor en el foco y presencia de desplazamiento y crépito a la palpación. tos y movimientos. La Rx. permanente. Terapia analgésica y KNT respiratoria. Es fundamental descartar complicación intrapleural. de tórax y parrilla costal debe solicitarse. que aumenta con la inspiración.torpografo TRAUMA TORÁCICO Clínica: Se manifiesta por dolor localizado.

la evolución y la elección del tratamiento de urgencia.CLÍNICA El cuadro clínico depende del tipo de agente lesionante. teji- do pulmonar u otras estructuras. que en este caso está indicado de urgencia.INTRODUCCIÓN Las heridas cardíacas constituyen una de las lesiones más dramáticas dentro de los traumatismos torácicos. al menos inicial- mente.Lesión aislada de pericardio 5-8% . a.Ventrículo izquierdo 30-33% .Arterias coronarias 4-5% Grandes vasos: . confirman el diagnóstico y la necesidad de una toracotomía urgente. por el contrario. permitiendo el drenaje de sangre hacia la cavidad pleural o el mediastino. la estructura cardíaca lesionada y el tamaño de la herida pericárdica.Ventrículo derecho 40-60% . del tamaño de la herida y de la estructura lesionada. por armas de fuego y también por penetración interna de fragmentos de costillas o esternón fracturado que pueden acompañar algunos traumatismos torácicos graves..Aurícula izquierda 1-5% . Las formas de presentación son: el shock hemorrágico y el taponamiento cardíaco. o más por el tubo pleural.Vena cava superior 3% . ésta puede fácilmente sellarse con coágulos. TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO 1.Shock hemorrágico: Si existe una herida de gran tamaño. la frecuencia de las lesiones es: . en función de la velocidad del sangramiento en el saco pericárdico y de la cámara del corazón comprome- tida.Taponamiento cardíaco: Si... grasa adyacente. El diagnóstico en estos casos no es difícil y el sangramiento profuso de 1500 cc. pero también puede producirse en otros sitios del tórax y/o abdomen alto.. Los sitios más comunes de penetración cardíaca son la consecuencia directa de la ubicación de las cámaras del corazón con respecto a la pared anterior del tórax. son los que determinan el cuadro clínico. La penetración al corazón generalmente se produce en el área precordial. con deterioro rápido y progresivo de la hemodinamia y la ventilación. que deja el pericardio abierto. provocando un cuadro clínico de tapona- miento cardíaco.Arteria pulmonar 2% 2. Habitualmente son provocadas por heridas penetrantes por arma blanca. más o menos grave. y el paciente presentará un cuadro clínico de shock hipovolémico y hemotórax masivo. Este se caracteriza por aumento de la presión venosa central con 48 . aparición de matidez y disminución del murmullo pulmonar en el hemitórax correspondiente.Aurícula derecha 11-15% . no se desarrollará taponamiento cardíaco. Así. la laceración pericárdica es pequeña. Estos dos últimos factores. b.Aorta intrapericárdica 2% .

. b. y sólo en pacientes hemodinámicamente estables. Es por eso que si la lesión penetrante cardíaca no ofrece dudas.. alteración progresiva de la conciencia con sensación de “muerte inminente”. venas del cuello dilatadas y ruidos cardíacos apa- gados o velados.Si el paciente tiene un taponamiento cardíaco. teniendo en cuenta dos detalles: 1. En el caso de duda diagnóstica. también está indicado el traslado inmediato a pabellón para toracotomía. una ventilación adecuada y una rápida reposición de volumen por dos vías venosas periféricas de grueso calibre.Que el paciente se estabilice y permanezca estable. así como gases en sangre arterial.Que el paciente no se estabilice y permanezca en peligro inminente de muerte. piel fría y húme- da. no está claro que la lesión sea penetrante cardíaca. son de utilidad la radioscopia y aun más la ecocardiografía. A medida que el taponamiento aumenta aparecen agitación. TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO dificultad para el llene venoso auricular y caída de la presión arterial sistémica por mal llene ventricular diastólico. La resolución definitiva de esta patología es sólo quirúrgica: toracotomía y cardiorrafía. también suele estar ausente y raramente es útil en la urgencia. hay que disminuir la veloci- dad de infusión de líquidos. La clásica triada de Beck. por el contrario. que consiste en la disminución de la presión arterial sistólica en más de 10 mmHg durante la inspiración. con dificultad para la contractibilidad del miocardio y caída del débito cardíaco. al mismo tiempo que se obtienen los exámenes indicados. cianosis peribucal. Esta última puede ser categórica y definir la conducta.TRATAMIENTO El tratamiento de urgencia de estos pacientes sigue el mismo principio que en cualquier víctima de trauma. Debe realizarse una rápida revisión primaria asegurando una vía aérea permeable.MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO Es necesario obtener hematocrito. se debe trasladar inmediatamente al paciente a pabellón. El pulso paradójico. mientras se continúa la resucitación en camino.. Si ella es negativa y el paciente sigue inestable a pesar de una reanimación bien hecha y ante un alto índice de sospecha.. lo cual nos da tiempo para afinar el diagnóstico mediante una radioscopia o una ecocardiografía y luego tomar las decisiones en consecuencia. cirugía inmediata. que consiste en hipotensión. La medición de la PVC no tiene cabida en el período de reanimación. 2. El electrocardiograma es inespecífico... Si ella es positiva. luego de nuestra reanimación bien llevada a cabo. sea cual sea su forma de presentación clínica. Se debe realizar una pericardiocentesis de salvataje o toracotomía. En este caso se puede realizar una pericardiocentesis diagnóstica. sólo se observa en menos del 40% de los pacientes. Se debe monitorizar al paciente obteniendo sus parámetros vitales. 4.Si el taponamiento está descompensado. clasificación de grupo y Rh. la muerte es inminente y el pacien- te no alcanzará a llegar a pabellón. 3. disnea y “sed de aire”. Si. 49 . si se dispone de ella. existen dos posibilidades: a. Los síntomas y signos de tapona- miento son variables y dependientes de la cantidad de sangre y coágulos que se van acumulando en el saco pericárdico.

pero siempre siguiendo las mismas precauciones. grandes vasos. el control de la hemorragia se logra utilizando un clampeo parcial lateral con un clamp de Satinsky. así como la reparación de cualquier laceración de las arterias coronarias. entre punto y punto. para lograr detener la hemorragia con el dedo y suturar el corazón. la cual se obstruye con el dedo. La toracotomía se cierra en forma clásica dejando un tubo de drenaje pleural.TÉCNICA PERICARDIOCENTESIS La pericardiocentesis es un procedimiento quirúrgico que consiste en acceder al espacio pericárdico con el fin de diagnosticar un taponamiento cardíaco.. y extracción de cuerpos extraños. de descomprimirlo.TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo de una herida penetrante cardíaca comprende la apertura del tórax y la sutura de la herida del corazón. En este caso es mejor hacer puntos en U. la vía de elección es la esternotomía. lo cual provoca dificultades de llenado y arritmias. La vía de elección para la mayoría de las lesiones es la toracotomía anterolateral izquierda en el 4° ó 5° espacio intercostal. o puntos separados simples. sutura corrida. evitando obstruirla. sobre todo en las paredes posteriores. El pericardio no debe cerrarse. se debe suturar con puntos en U que pasen por debajo de la arteria. miocardio. Cuando la herida se encuentra muy cerca de una arteria coronaria o descendente. La sutura se realiza utilizando Prolene 3/0 ó 4/0. lesiones de la pared interventricular e interauricular. evitando incluir vasos coronarios. si no. Para abrir el pericardio. En ocasiones es necesario reforzar la sutura utilizando parches de teflón. 50 . o bien. o en U. 5. Una vez abierto el tórax se incinde el pericardio en forma longitudinal. aunque esto supone la disponibilidad de circulación extracorpórea. hay que devolverlo a su posición normal. Esto incluye la reparación del pericardio. La decisión de la vía de abordaje depende de la condición clínica y de la sospecha de la localización de la lesión cardíaca y/o grandes vasos. En el caso de heridas de alguna aurícula o de grandes vasos. evitando el daño del nervio frénico. En la práctica nos limitamos a la reparación del miocardio. es necesario luxarlo del saco pericárdico. así como a la extracción de cuerpos extraños que sean de muy fácil acceso. Cuando la herida cardíaca es muy grande la sutura se puede hacer utilizando punto corrido. es preferible dejarlos. A veces. éste se toma entre dos pinzas y se levanta. aurículas y grandes vasos. Una vez terminada la reparación es imprescindible revisar todas las paredes del corazón y los grandes vasos para descartar la posibilidad de una herida transfixiante. si el abordaje es por esternotomía. evitando así a posteriori una posible luxación desde el saco pericárdico. evitando así que continúe la hemorragia. Por eso. En el caso que se sospechen lesiones de grandes vasos o en las heridas por proyectil. válvulas. o bien con grandes puntos en U. y uno mediastínico. pero sí es recomendable poner algunos puntos de acercamiento de sus bordes superiores. Una vez abierto el pericardio se aspira la sangre y se extraen los coágulos acumulados y rápidamente se identifica la lesión. así como para todo paciente sin presión arterial o en paro cardíaco. para facilitar el vaciamiento de eventuales recolecciones. La pericardiocentesis debe ser ejecutada con rapidez y precisión. Una toracotomía anterolateral puede ser transformada en bilateral en caso de necesidad.

con 2-3 ml de suero.Si se dispone de tiempo. . Si por error penetramos completamente en las cavidades cardíacas. Eliminar material cortopunzante en contenedor ad-hoc. hacer presión con tórula de algodón con alcohol yodado. Una vez finalizada la punción. Si la aguja se avanza demasiado entrando en el miocardio. como dirigiéndose hacia la punta del omóplato izquierdo y aspirando constantemente la jeringa. Avanzar cuidadosamente la aguja hacia arriba. en un ángulo de 45 grados con respecto a la piel. hasta que aparezca el trazado electrocardiográfico de base. de al menos 20-30 cc. TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO Material Para realizar una punción pericárdica es imprescindible contar con la monitorización de los signos vitales del paciente y del electrocardiograma. de capacidad con una llave de tres vías en la punta y un catéter plástico sobre aguja No 16 ó 18. también aspiraremos sangre como en un taponamiento. Al entrar aspirando al pericardio lleno de sangre. Basta retirar un poco la aguja. lavado de manos. Si paciente está consciente. el saco pericárdico se acerca al miocardio y la aguja en este caso también puede llegar a tocarlo. la jeringa se llenará de sangre. hacia fuera y hacia atrás en el mismo ángulo de 45 grados. . pero tendremos cambios electrocardiográficos y sentiremos los latidos del corazón en nuestra jeringa. apareciendo nuevamente cambios en el ECG. infiltrar el área de punción con anestesia local. Se necesita una jeringa. aparecerán cambios en el ECG.Uso de guantes estériles. 51 . Retirar los guantes y lavarse las manos. Es suficiente con aspirar 20 a 30 cc de sangre para descomprimir el corazón. Basta retirar la aguja un poco. Técnica .Frotar con alcohol yodado las áreas xifoidea y subxifoidea. La piel se punciona 1 ó 2 cm por debajo y a la izquierda de la unión xifoideocondral. al menos de 15 cm de largo. Al aspirar sangre.

dudoso dicentesis de salvataje) ! ! Paciente estable Paciente inestable ! ! Apoyo Pabellón: diagnóstico -Pericardiocen- .Ecocardiografía -Radioscopía tórax . de tórax ! (+) ! (-) ! ! (+) (-) ! Ventana subxifoidea ! ! ! ! TORACOTOMÍA OBSERVACIÓN (+) ! (-) ! ! ! TORACOTOMÍA Rx.Radioscopía tesis diagnóstica .Rx.TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO ALGORITMO TRAUMA PENETRANTE AREA CARDÍACA ! Protocolo ATLS ! ! Diagnóstico claro Diagnóstico (eventual pericar. de Tórax ! (+) ! (-) ! ! PLEUROSTOMÍA LAPAROTOMÍA 52 .

Tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación clínica en el Servicio de Urgencia. El 20% de los hemoperitoneos pueden pasar inadvertidos en el 1er examen realizado en el Box de Emergencia. TRAUMA ABDOMINAL 1.CONSIDERACIONES GENERALES a. T. o drogas. Examen Físico Segmentario: Inspección: paciente desnudo. Las lesiones intraabdominales no identificadas son frecuente causa de mortalidad que puede ser evitada.Característica del arma blanca o de fuego. En el Trauma Cerrado las lesiones son provocadas por rápidos cambios en la fuerza de aceleración.Uso de cinturón de seguridad o eyección desde el vehículo. 2.C. .A. establecer un ritmo periódico de evaluación. examen anterior y posterior.) pue- den ser inciertos y los signos peritoneales pueden ser sutiles o enmas- carados por dolor provocado por otras lesiones traumáticas. c. El 10% de las intervenciones quirúrgicas practicadas a pacientes vícti- mas de trauma civil. por lo tanto. Los órganos más frecuente mente lesionados son hígado.Velocidad aproximada y característica del impacto.E. a pesar que puede haber lesiones a distancia. b. Los síntomas y signos provocados por el trauma abdominal (T. e. b. d. .. .Tamaño y estado del vehículo. DIAGNÓSTICO a. . corresponden a complicaciones de Trauma Abdo- minal Cerrado. Los Traumas Abiertos o penetrantes son el resultado directo del objeto que produjo la penetración. contusiones. el lugar de penetración y la cercanía de las vísceras que pueden estar comprometi- das. Anamnesis: Obtenida del paciente o acompañantes. Examinar abrasiones.Objeto o arma que provocó la lesión. indagar sobre: . En accidente de tránsito.. laceraciones y lesiones penetrantes. intestino delgado. Examen físico El examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación. medicamentos) En Trauma Penetrante indagar sobre: . . bazo y riñón. El examen físico general debe comprender la búsqueda de signos de hipovolemia y la presencia de lesiones en otros segmentos corporales. 53 .Antecedentes previos del paciente (alcohol. c. derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y/o su efecto de cavitación. drogas. Los órganos más lesionados son el hígado. colon y estómago. Las lesiones tienen relación con el tamaño del agente agresor. hematomas.

TRAUMA ABDOMINAL Auscultación: La ausencia de ruidos hidroaéreos puede traducir ileo secundario a hemoperitoneo o peritonitis. Su mejor indicación es en trauma penetrante del 54 . es cuando existe la evidencia de indicación de laparotomía exploradora.P. Percusión: Permite pesquisar sensibilidad fina y pérdida de matidez hepática. alcoholemia. Ecotomografía Puede demostrar líquido y/o aire intraperitoneal. próstata ascendida o pesquisar sangre en el recto. Blumberg. tórax y pelvis. siendo un parámetro a evaluar seriadamente. Precisa mejor lesiones. f. Tacto vaginal: puede encontrarse heridas. En nuestra Institución. retroperitoneal o lesiones traumáticas de órganos macizos. e. resistencia muscular. Imagenología Radiología La habitual en politraumatizado: columna cervical lateral. Está indicado cuando no se cuenta con imágenes y en caso de: .La contraindicación absoluta para practicar L. d. según normas específicas. Permite palpar fragmentos óseos. Laparoscopía Diagnóstica Reduce laparotomías innecesarias. provocado por fracturas cos- tales. intoxicación alcohólica. Laboratorio Se practicarán los exámenes habituales del politraumatizado (clasificación.A. de pelvis o columna lumbar. Tacto rectal: indispensable.Examen abdominal no confiable (T.Examen físico de difícil interpretación. eventual determinación de drogas).. Buscar soplos. hemorragia o palpar fragmentos óseos.Examen impracticable: por anestesia general por otras lesiones o procedimientos diagnósticos (arteriografía). El hematocrito no tiene valor inicial.C. paraplegia). T. Pielografía de eliminación. requiere paciente con hemodinamia estable.D. g. Puede ser terapéutica en lesiones san- grantes mínimas o moderadas y permite diagnóstico precoz de lesiones en Trauma Abierto o Cerrado. cistografía o uretrografía ante sospecha de lesión del sistema nefrourológico. Buen examen para manejo de conducta expectante en lesiones de vísceras macizas.E. Rx de abdomen simple en trauma cerrado o en heridas por arma de fuego sin salida de proyectil. . Pue- de practicarse en paciente inestable hemodinámicamente. Palpación: permite apreciar dolor. El sangramiento deberá evaluarse de acuerdo a posibilidad de embarazo. Lavado Peritoneal Diagnóstico Procedimiento operatorio de gran sensibilidad pero baja especificidad. especialmente en retroperitoneo. La TAC helicoidal acorta en forma significativa el tiempo de estudio.C. . . grupo sanguíneo.

.Catéter vesical.Presencia de signos evidentes de irritación peritoneal. En los casos que esté indicado y sea factible realizarla. 55 .Radiografías. Se tomarán las radiografías ya señaladas pero en ningún caso estos métodos radiológicos pueden retardar la cirugía cuando esté indicada. . .Sangramiento activo por el tubo gastrointestinal. . Deberá instalarse por vía oral en trauma maxilo-facial severo y/o fractura de base de cráneo. .Ventilación pulmonar adecuada. TRAUMA ABDOMINAL segmento toracoabdominal izquierdo y lesiones demostradas de víscera maciza. punción percutánea suprapúbica de la vejiga. Si no es posible. 3. El inconve- niente es que es un procedimiento operador dependiente y requiere recur- sos. Descartar lesión de uretra con tacto rec- tal previo que permite precisar posición de próstata.Cuando existe aire subdiafragmático libre en la radiografía de tórax o abdomen simple.C. Cumple doble función diagnóstica (hematemesis) y terapéutica al descomprimir estómago removiendo contenido y evitando aspiración gástrica. . Manejo de trauma cerrado 1. .Sonda nasogástrica. Exámenes complementarios (T.Vía aérea permeable con control de columna cervical. Manejo inicial No difiere del establecido para el politraumatizado en general: . de manejo conservador.A.MANEJO DEL TRAUMAABDOMINAL 1. 3.Circulación asegurada con control de hemorragias. hematoma escrotal o sangre en el meato. Medidas Complementarias . .Paciente en shock con evidencia de trauma abdominal que no mejora con la rápida administración de fluidos. . Si existen estos elementos debe practicarse uretrografía previo al cateterismo. se practicará Ecotomografía abdominal. estudios radiológicos contrastados) pueden utilizarse para identificar lesiones no eviden- ciadas por la ECO.Vías venosas periféricas. Permite observar características de la orina (hematuria) y controlar flujo urinario que traduce perfusión renal y condición hemodinámica del paciente. con tendencia a la inestabilidad. Indicaciones para Laparotomía Urgente Son indicaciones de intervención quirúrgica inmediata las siguientes con- diciones: . Con catéteres de diámetro suficiente que permitan rápida reposición de volumen (extraer sangre para exáme- nes de laboratorio). 2..Paciente con evisceración traumática o grandes heridas sangrantes del abdomen. de abdomen. 2.

La evaluación clínica periódica y los exámenes complementarios señalados orientarán a probables complicaciones y eventual indicación de intervención quirúrgica. en ese orden. realizado en pabellón. LPD en paciente inestable con duda diagnóstica. determinar presencia de lesiones de vísceras huecas y excluirlas para evitar mayor contaminación. 2. Exploración sistemática de las vísceras evaluando hemorragias y cohibiéndolas transitoriamente con compresión manual. las imágenes ecográficas y la TAC serán útiles para definir la presencia de una complicación y la necesidad de una interven- ción quirúrgica. El examen clínico periódico estricto puede mejorar el rendimiento y las conductas van a variar dependiendo del agente agresor. packing o clampeo. Heridas por arma de fuego Todas las heridas por arma de fuego en el abdomen tienen indicación quirúrgica perentoria si el proyectil ha penetrado al peritoneo. Heridas por arma blanca En general tienen menos riesgo de complicación en relación a las provo- cadas por arma de fuego. Aspiración y aseo de la cavidad peritoneal.TRAUMA ABDOMINAL 3.CONDUCTA QUIRÚRGICA Laparotomía de elección media supra-infraumbilical en ausencia de diagnóstico etiológico preoperatorio. El examen clínico periódico. esto sucede en el 50% de los casos. medias supra o infraumbilicales. 4. deben considerarse la fuerza cinética. Otros abordajes pueden estar indicados en casos en que exista certeza diagnóstica (subcostales. el efecto expansivo y de cavitación que provocan dichos misiles. al 7mo. En los casos de proyectiles de alta velocidad. Reparación de las estructuras sangrantes y de las vísceras huecas. toracolaparotomía). Cualquier lesión traumática penetrante. Posteriormente. Un control seriado de la evolución del paciente con documentación estricta de los hallazgos será indispensable para evaluar las condicio- nes del paciente y determinar su manejo adecuado. 3. 4. espacio intercostal en la línea mamilar y. En nuestra experiencia. por debajo de estos márgenes puede lesionar el diafragma y vísceras vecinas (15 a 25% en las heridas por arma blanca y 45 a 60% en las heridas por arma de fuego). Manejo del trauma penetrante Los pacientes con signos de irritación peritoneal o hemoperitoneo tienen indiscutible indicación quirúrgica. El riesgo de una lesión visceral es de 5 a 15% en las heridas penetrantes posteriores y de un 20 a 30% en las heridas de los flancos. 56 . espacio intercostal en el plano posterior. en el examen físico inicial puede existir un 10 a 15% de falsos positivos y un 20 a 35% de falsos negativos. Heridas posteriores y de los flancos Las heridas de las estructuras retroperitoneales son particularmente di- fíciles de evaluar por las características anatómicas propias de la región. Heridas del abdomen intratorácico En el momento de máximo ascenso el diafragma llega al 4to. 4. 1. pudiendo ocurrir lesiones a distancia del trayecto del mismo.. Sin embargo.

aspirando. permitiéndonos clarificar y aproximarnos a un diagnóstico para tomar la decisión de operar o dejar en observación a un paciente. Frente a multiplicidad de lesiones. . hipotermia.Punción usando una aguja 22 u otra según las características de la pared abdominal. . en un probable embarazo ectópico roto. 2. . alcohol o drogas). Limitaciones: falsos negativos (22-66%) y falsos posi- tivos por punción accidental de un vaso (ésta coagula). TRAUMA ABDOMINAL Exploración del retroperitoneo frente a hallazgo de hematoma en trauma abierto y en trauma cerrado de acuerdo a lo normado.TÉCNICA PUNCIÓN ABDOMINAL Y LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO La punción abdominal y el lavado peritoneal diagnóstico son procedimientos simples. en peritonitis difusa.. siendo preferibles los inferiores y mejor a izquierda por razones anatómicas. Contraindicación absoluta es la evidencia de contusión abdominal com- 57 .Se prepara la piel con alcohol yodado. Lavado peritoneal diagnóstico El lavado peritoneal diagnóstico está indicado en pacientes traumatizados con: . que es una zona más delgada y avascular de la pared abdominal. . una vez realizado el packing de las vísceras macizas y excluido mediante ligaduras las lesiones de vísceras huecas. 5.Uso de guantes estériles. 1. . luego de reparada la lesión vascular mayor. bilis. considerar laparotomía abreviada.Contusión abdominal con sospecha de complicación. etc.Lesión raquimedular. . introduciéndola suavemen- te y perpendicular a la pared. Punción abdominal Es útil para pesquisar líquido libre en la cavidad abdominal. signos de sangramiento patológico. shock profundo persistente. pasando los planos musculoaponeurótico y peritoneal. pus o aire.Infiltración con anestesia local a nivel del borde lateral izquierdo del recto en el punto que se cruza con la línea que va del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior. Traslado a UTI para controlar las alteraciones señaladas y posteriormente reparaciones definitivas (control de daños). Se puede efectuar en los cuatro cuadrantes abdominales. rápidos. fáciles de realizar y de bajo costo.Lavado de manos. . Resultados: Es positiva si se aspira sangre que no coagula. conectada a una jeringa de 10 ml.Inestabilidad hemodinámica sin causa aparente. Procedimiento: .Contusión abdominal y alteración de conciencia ( TEC. Su negatividad no descarta lesión. por ejemplo ante la sospecha de traumatismo abdominal complicado. acidosis metabólica.

donde se centrifuga y examina bajo microscopio. . Cierre de la piel con 1 ó 2 puntos.000 eritrocitos x mm3 (entre 10.Lavado quirúrgico de manos. .Si se obtiene sangre al abrir el peritoneo o a través del catéter: fin del procedimiento e indicación operatoria.Ropa estéril.000 y 100.Incisión quirúrgica en línea media infra o supraumbilical de 2 a 3 cm hasta llegar al peritoneo e introducción bajo visión directa de un catéter (bajada de suero o catéter de diálisis peritoneal) en dirección hacia la pelvis (en embarazo y en fractura de pelvis se prefiere supraumbilical o por sobre el fondo uterino). Recoger por sifonaje gravitacional idealmente 300 ml en un recolector de vidrio estéril y enviar al laboratorio una muestra de 30 ml.Anestesia local. 58 . . . . . los pacientes cirróticos. Procedimiento: . se deja instalado el catéter y se repite en forma recurrencial. re-evaluar). fibras vegetales o bacterias en la tinción de Gram.Instalar sondas nasogástrica y vesical. instilar por el catéter 1000 ml de suero fisiológico o Ringer lactato en adultos. Contraindicaciones relativas son los pacientes con cirugía abdo- minal previa que hacen suponer la existencia de adherencias intraabdominales. más de 500 leucocitos x mm3. . . coagulopatías preexistentes.Lavado de la zona . bilis.En caso contrario. Aplicar vaivén abdominal por 3 minutos. Resultado: Es positivo y diagnóstico de complicación si hay más de 100. ante resultados dudosos o discordantes con la clínica. y el embarazo. El procedimiento se efectúa una sola vez y.Realizar en pabellón o en UTI.TRAUMA ABDOMINAL plicada. obesos mórbidos. amilasa mayor a 100 U Somogy. Si hay sospecha de hematoma retroperitoneal se debe interpretar con cautela el resultado.000.

! ! " Observación Laparotomía $ $ ! Eco y/o TAC ! ! Negativa Positiva Viscera Viscera # " maciza hueca Mantiene Evolución estabilidad # " a inestable " LAP. Foley . Abdomen (solo en tr. Vía aérea ! . cerrado) Eco!y/o TAC ! ! Negativa Positiva ! ! Víscera Víscera maciza hueca ! ! Mantiene Evolución estabilidad a Inestable { .Rx.Hemograma complicación .Clasific.Protrombina ! y/o " Observación . Monitoreo SV ! Evalución Abdominal ! ! Complicación dudosa Complicación evidente.Volumen .SNG $ . neumoperito- neo. Tórax terapéutica . SNG .S.Glicemia ! ! ! .Rx. estable inicial inestable. ruptura diafragma. y Rh de izquierdo .Profilaxis Trauma tétano Abdominal ! Evaluación Complicado Abdominal Aislado ! ! Arma Arma de Blanca Fuego Anamnesis ! ! ! Ex. Terapéutica# " Fracaso 59 . SV .Sedimento LAP Laparotomía orina diagnóstica $ . Físico Estable sin Toracoabdo. Foley ABIERTO " Reanimación .Monit. TRAUMA ABDOMINAL ALGORITMO DE TRAUMAABDOMINAL { . Volumen CERRADO " Reanimación .Vía aérea .Antibióticos .Inestable o Apoyo dgn: evidencia minal Peritonitis . S. DGN.

.. B1.CLÍNICA Anamnesis detallada al ingreso con énfasis en el mecanismo de la lesión. Lesiones en libro abierto (compresión antero posterior).. 60 . Estables A1. C3. caída de altura. hasta lesiones muy complejas y de alta energía. La dirección puede ser antero posterior lateral o vertical. y provocar una fractura estable o inestable según su magnitud y dirección. basada en la dirección que sigue el vector de fuerza principal sobre el esqueleto. C1. C2. atropello (que oriente en el carácter de la lesión). Compresión lateral homolateral. Unilateral.. Fracturas Estables. que afectan la estabilidad del anillo pelviano y que frecuentemente presentan lesiones asociadas. Variadas. Examen físico: Evaluación clínica de acuerdo a protocolo ATLS. 2. cresta ilíaca. 1. 1. Bilateral. Fractura del sacro. La tracción manual de extremidades puede ayudar a determinar inestabilidad vertical. Fracturas aisladas de rama pubiana o isquiática. deformidad o crépito óseo.Fracturas del anillo pelviano con mínimo desplazamiento. atropellos (18%) o caídas de gran altura (14%). El tacto vaginal y/o rectal debe realizarse en todos estos pacientes de rutina.Rotacional y verticalmente inestables. El manejo de los pacientes con fractura compleja de pelvis requiere de la intervención de múltiples especialistas. 1.Inestables B. FRACTURA DE PELVIS La Fractura de Pelvis incluye un espectro de lesiones que comprende desde fracturas estables y de baja energía. A2. Caída simple.Fracturas que no comprometen el anillo pelviano.. Fracturas del ala ilíaca. Se deben palpar sínfisis pubiana. en región pelviana y perineal.CLASIFICACIÓN Nuestro Servicio utiliza la clasificación de MARVIN TILE.. 3. ramas púbicas. 2. B2. sacro y tuberosidades isquiáticas en busca de dolor. Pesquisar dismetrías de extremidades. Durante la evaluación secundaria buscar hematomas. Asociada a fractura acetabular. Fracturas Inestables. Compresión lateral contra lateral. B3.Fracturas rotacionalmente inestables y verticalmente estables. 2. C. equimosis. Con frecuencia se presenta en el contexto de un paciente politraumatizado víctima de un accidente vehicular (48%).

Fracturas Inestables: .TRATAMIENTO Indicaciones de la reducción a cielo abierto y fijación interna de la pelvis anterior. Inestable rotación interna. 2.Fractura B3. En este tipo conviene adicionar tracción femoral. en pacientes con mecanismo o clínica sugerentes de lesión de ramas isquiopubianas. Fijación interna de la pelvis posterior 1. Fractura concomitante de la columna anterior del acetábulo. Fractura concomitante de la columna posterior del acetábulo. . 4. En las fracturas expuestas perineales no es recomendable practicar osteosíntesis. 3. FRACTURA DE PELVIS 3. por riesgo de infección.5 cm no requiere tratamiento quirúrgico. Paciente politraumatizado con fractura inestable del anillo pélvico (indi- cación relativa). Fijación interna anterior 1. Si el sangramiento es 2° a una fractura inestable de la 61 . en pacientes con mecanismo o clínica sugerentes de compromiso del complejo sacroilíaco posterior. Disrupción sínfisis mayor a 2.5 cm.A2 y en libro abierto con separación de sínfisis de menos de 2.Fractura B2.. Complejo posterior no reducido (en especial luxación sacroilíaca). Por compresión lateral. Rx de entrada a la pelvis (inlet) para evaluar desplazamientos posteriores.Fractura B1. . 5. desplazamiento en el sentido vertical y/o fracturas del sacro. 4. Necesaria para el manejo definitivo de las fracturas acetabulares y del anillo pelviano. Fractura posterior expuesta (no perineal). En pacientes hemodinámicamente inestables debe precisarse la causa de la inestabilidad hemodinámica. Fracturas tipo C: Inestables tanto rotacional como verticalmente. Tratamiento de la fractura de pelvis con fijador externo Fracturas Estables: A1 . . Reposo en cama por 4 a 8 semanas. Fractura rama pubiana contra lateral a la lesión sacroilíaca. Rotación anteroposterior con separación mayor de 2. Fractura desplazada en el periné.. El fijador externo se utiliza para lograr estabilidad parcial. 3.Hemipelvis rotada y ascendida. Tomografía axial computada: útil en la evaluación del complejo sacroilíaco posterior y fracturas ocultas. Rx de salida de la pelvis (outlet) para evaluar desplazamientos superiores o inferiores de la hemipelvis.IMÁGENES Rx anteroposterior de pelvis.Indicación de Fijador Externo Anterior. .5 cm (si se hace laparotomía). 2.

5 cm en la superficie superior de la sínfisis). se inicia en forma simultánea con la Revisión Primaria. habitualmente masivo y en el período postraumático un mayor riesgo de sepsis por contaminación del foco de fractura y presencia de abscesos pelvianos. P. lesión que se asocia frecuentemente a hemorragias severas. presencia de sangre en el meato urinario. heridas en tejidos blandos. La ausencia o asimetría de los pulsos periféricos en una extremidad debe hacernos sospechar la presencia de una lesión vascular mayor. pudiendo constituir un foco de exposición de la fractura y un foco de hemorragia masivo. puede practicarse una fijación anterior simple (placa de 4. además. Fractura Expuesta: en los pacientes con fracturas expuestas de pelvis (existe comunicación entre el foco de fractura y el periné. signos de inestabilidad (movilidad anormal) y acortamiento o rotación de las extremidades inferiores. Comprende además el examen de los genitales externos. hemorragias externas y grado de deterioro circulatorio. Evaluación Inicial La Revisión Primaria del paciente con fractura de pelvis comprende el A B C D. el fijador externo está indicado para fijar la pelvis y disminuir el sangramiento óseo. buscando la presencia de dolor a la palpación bimanual de las crestas ilíacas y del pubis. (libro abierto) o por fuerza lateral. La Reanimación. la presencia de pulsos no descarta la presencia de una lesión. que tiene por objeto identificar condiciones de apremio vital. insertar una vía aérea. El examen del periné. tacto rectal y vaginal en estos pacientes son esenciales. accidentes en motocicleta y caídas de altura sufren disrupciones inestables del arco posterior de la pelvis. Es preferible abordarlas 5 a 7 días después del accidente con un paciente estabilizado.FRACTURA DE PELVIS pelvis. resolviendo las lesiones a medida que se van detectando. Si existe hemorragia activa debe efectuarse un taponamiento con gasas o compresas. Comprende. FRACTURA COMPLEJA DE PELVIS: ROL DEL CIRUJANO Factores de gravedad Fractura Inestable: pacientes atropellados. determinar alteración de conciencia. En las fracturas expuestas al periné no es recomendable en principio la fijación interna. arteria ilíaca o femoral. Sin embargo. Revisión Secundaria: El examen segmentario debe comprender la evaluación de la pelvis. la evaluación de lo que fueron nuestras decisiones terapéuticas iniciales y la monitorización del paciente. buscando la presencia de hematoma escrotal. Si la lesión tiene un compromiso posterior vertical es recomendable la doble placa. recto o vagina) hay hemorragia directa desde el retroperitoneo al exterior. La fijación de las fracturas posteriores no son recomendables como tratamiento de urgencia. que han sufrido un aplastamiento. 62 . En los pacientes en que se ha practicado la laparotomía exploradora y que presentan fractura inestable de pelvis de tipo rotacional por compresión A. proveer una ventilación adecuada.

el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente. eco). a lesión de vasos mayores retroperitoneales.. Si al finalizar la evaluación secundaria el estado hemodinámico del paciente es normal. que es habitualmente multifocal. debiera ser hospitalizado en la UTI y mantenerse en observación. Por otra parte la reducción del espacio en la cavidad de la pelvis después de la aplicación del fijador aumenta el efecto de taponamiento disminuyendo aun más la hemorragia. y responde transitoriamente o no responde a la administración de fluidos. Una vez descartado un foco de hemorragia intratorácico. ecografía).Reconocimiento y tratamiento de las lesiones asociadas particularmente del tracto genitourinario. Si al momento de aspirar no se obtiene sangre.Control de la hemorragia. 2. Si el LPD es positivo para el recuento de glóbulos rojos. continuar la reposición de volumen. Manejo según estado hemodinámico La presencia de shock en un paciente politraumatizado con fractura de pelvis puede deberse a una lesión intratorácica asociada. Es deseable efectuar una ecografía abdominal o un TAC de abdomen. evaluación del mecanismo y energía traumática involucrada. especialmente vasos iliacos o femorales o a hemorragia retroperitoneal relacionado con el foco de fractura. debe efectuarse un Lavado Peritoneal Diagnóstico. Si al finalizar el lavado peritoneal éste es negativo y el paciente se estabiliza hemodinámicamente. El estudio radiológico de la pelvis debe comprender una radiografía AP y. desde vasos venosos o arteriales de pequeño y mediano calibre y de los fragmentos óseos. donde podrán efectuarse los estudios radiológicos indispensables o bien las decisiones deberán basarse en los hallazgos clínicos. Si el LPD es positivo para sangre (al momento de colocar el catéter y aspirar se obtienen 5 cc de sangre). éste debe realizarse precozmente. proyecciones inlet y outlet. y la pre- vención y tratamiento de la sepsis subsecuente.. indicado en situación de fracturas en libro abierto. el paciente debe ser conducido al Servicio de Rayos. mientras el traumatólogo coloca el tutor externo de pelvis. debe ser conducido a UTI y mantenerse en observación estricta (radiografías. con el objeto de efectuar el estudio de imágenes necesario. Si el paciente ingresa en shock. dependiendo de los hallazgos de este estudio y el mecanismo de la lesión. debe ser conducido a pabellón. con técnica abierta y utilizando un abordaje supraumbilical.. 3. o fracturas inestables. El tutor externo reduce la fractura. disminuyendo la hemorragia desde el foco de fractura y desde el plexo venoso pélvico. FRACTURA DE PELVIS Manejo Los elementos críticos en el manejo de estos pacientes son: 1.. 4. a una hemorragia intrabdominal por lesión de víscera maciza o mesos de víscera hueca. dependiendo del tipo de fractura de pelvis. Para mejorar el rendimiento del LPD. 63 .El tratamiento de la fractura de pelvis propiamente tal.Tratamiento de las lesiones de tejidos blandos cuando la hay. Efectuar estudio de imágenes pendientes (radiografías. pero luego de la colocación del tutor externo el paciente se estabiliza hemodinámicamente.

Dependiendo de la zona de exposición de la fractura estará indicado una colostomía derivativa. Manejo según lesiones específicas: Lesiones de partes blandas Lesión genitourinaria: Las lesiones del arco anterior de la pelvis. debe ser intervenido. retirando cuerpos extraños y efectuando un aseo quirúrgico prolijo.Si la angiografía demuestra una lesión de vasos mayores: cirugía.FRACTURA DE PELVIS Si luego de la colocación del tutor externo el paciente no se estabiliza. ramas ilio e isquiopubiana y fracturas en libro abierto se acompañan de lesiones uretrales.Si la angiografía es normal: observar. Las heridas no deben ser suturadas primariamente. con el objeto de evitar la contaminación de la zona. (reparación vascular). próstata ascendida. .Si la angiografía es positiva para hemorragia de arterias pequeñas: embolización. El recto debe ser evaluado en busca de lesiones de la pared rectal con un rectosigmoidoscopio o bien utilizando las valvas de exploración. con aseo del cabo distal. que no se palpa en el TR o imposibilidad de orinar espontáneamente. se retiran las gasas de taponamiento y se realiza una inspección cuidadosa de la herida debridando el tejido desvitalizado. Si la uretra está indemne y existe la sospecha de una lesión vesical debe efectuarse una cistografía. . vesicales o de ambas. sangre en el meato urinario. idealmente debiera efectuarse una angiografía. inicialmente cada 24 horas. La uretrografía está indicada en presencia de: hematoma escrotal. Lesión perineal en fractura expuesta de pelvis: Si el taponamiento efectuado en el box de reanimación ha sido temporalmente efectivo y una vez definidas la indicación de laparotomía y la colocación del tutor externo. El paciente requiere aseo de la herida perineal y lavado del asa distal del colon. . Descartada una hemorragia intrabdominal o retroperitoneal de vasos mayores y ante la presencia de un hematoma pelviano taponar con compresas la pelvis menor (evitar síndrome compartimental del abdomen). Lesión vascular mayor (vasos iliacos o femorales): Más frecuente en fracturas expuestas (16%) y pacientes atropellados que ingresan en Shock. 64 . Si no se cuenta con angiografía y el paciente permanece inestable HDN a pesar de la colocación del tutor externo y una adecuada reposición de volumen. Su importancia radica en el reconocimiento precoz y tratamiento quirúrgico prioritario.

ALGORITMO FRACTURA DE PELVIS ROL DEL CIRUJANO - 65 Lesión ósea ! FRACTURA DE PELVIS .

Aparición de signos clínicos de insuficiencia arterial.Hematoma cercano a herida.DE EXTREMIDADES Mecanismo del trauma Las lesiones más frecuentes son originadas por arma blanca o de fuego.Alteraciones del flujo..Lesiones obstructivas con trombosis. de partes blandas o estar en el contexto de un politraumatizado. .Destrucción masiva de partes blandas. .Lesión de nervio próximo a vaso.En la duda: realizar exámenes de inmediato y observación periódica. luxaciones y/o fractu- ras.Alteración progresiva y centrípeta de la sensibilidad y/o motilidad. las de alta velocidad pueden ocasionar daño sin haber atravesado los vasos en su trayecto.Lesión vascular evidenciado en el examen clínico. etc. proyectiles. neurológica.. de la media o subadventicial. Este último ocasiona sección parcial. explosiones. cuerpos extraños. d.Rx. El trauma puede ser exclusivamente vascular o acompañarse de lesión ósea. .Eco Doppler.Antecedente de hemorragia prehospitalaria con alteración hemodinámica. b. A. El trauma se clasifica en cerrado o abierto. .. De estas últimas. Métodos de apoyo diagnóstico . simple: evidencia lesiones osteoarticulares. . C. sección completa o dislaceración. palidez o cianosis severa de una extremidad en comparación con el lado opuesto. caídas. perdigones. como contusiones o solución de continuidad. . . .Hematoma grande pulsátil en expansión. TRAUMA VASCULAR 1.En la certeza: reparar de inmediato.. . c.Herida cercana o en trayecto de vasos.Sangramiento arterial y/o venoso evidente e importante al exterior. .. Conducta Hospitalización .Ausencia de pulsos distales en paciente sin shock. aplastamientos. presencia de hematomas pulsátiles o seudoaneurismas y fístulas. 66 .Daño en la pared arterial.Presencia de soplo y/o frémito en relación con una herida. Ayuda a certificar: a. B. esquirlas metálicas.Doppler: Objetiva y certifica la insuficiencia arterial y/o venosa. Permi- te medir presión sistólica distal y ayuda en los controles posteriores.Deformación de las estructuras. También se originan de accidentes del tránsito. . . El cerrado puede provocar lesión de la íntima. Clínica Certeza diagnóstica . . Sospecha clínica .

.Incisiones amplias que sigan el trayecto de los vasos. TRAUMA VASCULAR .Localiza la lesión y su extensión.No plantear el diagnóstico clínico de espasmo vascular sin certificar con exámenes. Repetir si es necesario. catéter venoso pe- riférico o central con volumen rápido de Ringer lactato.Profilaxis antibiótica. 6. cohibir sangramiento externo mediante compre- sión directa con apósitos estériles. hematocrito. c. ello debe hacerse a través de clampeo quirúrgico del segmento arterial proximal inmediato.Realizar arteriografía. TTPK. Ante sospecha clínica solicitar: 1. 3. No torniquete. protrombinemia.Cirugía precoz. 4.. E. en trauma vascular exclusivo. 3....En secciones parciales. Heparinización sistémica puede utilizarse en el paciente que no presenta contraindicación de ello.Radiografía simple. No usar anticoagulantes en el postoperatorio. 3. Si hay gran lesión de partes blandas y no se logra cohibir el sangramiento.. e.... 67 . 5.Realizado el clampeo vascular inyectar heparina 30 mg local en terri- torio proximal y distal..Aseo quirúrgico prolijo eliminando cuerpos extraños y tejidos blan- dos contundidos y desvitalizados.Simultáneamente.. b. sutura lateral. Certifica: a.Profilaxis antitetánica si corresponde. 2. Puede revertirse al final de la operación.El daño. gases arteriales. 7.Permite detectar lesiones no sospechadas. .. Aspectos técnicos vasculares 1. D.. 4.Examen físico completo sistemático. Estas deben permitir exposición y control proximal y distal satisfactorio..Flebografia: Certifica lesión y su localización y las características del territorio proximal y distal. Principios generales del tratamiento 1. en sala de rayos o pabellón siempre que el eco Doppler no lo haya certificado. electrolitos. Son las clásicas de la cirugía electiva..Arteriografía. ideal- mente antes de las 6 horas de ocurrido el accidente.Evalúa reconstrucción arterial... 5..Solicitar clasificación grupo.Iniciar reanimación agresiva: vía aérea permeable. considerar que ella es parte de la reanimación.Evidencia circulación proximal y distal. 2.. En nuestro hospital: en certeza diagnóstica tratamiento quirúrgico inmediato. d..Eco Doppler siempre que no se tarde o postergue la conducta tera- péutica. Si no se pueden realizar estos exámenes y existe alta sospecha clínica debe realizarse exploración quirúrgica. 2. 8..Evaluar y priorizar el tratamiento de todas las lesiones traumáticas.

. o la reparación es tardía. profuso o hematoma en expansión. debe realizarse fasciotomía. Idealmente debe hacerse siempre. reoperar precozmente. En los abiertos. . o neurológicamente indemne. 6/0 o 7/0.TRAUMA VASCULAR CERVICAL Las lesiones más frecuentes son originadas por arma blanca y de fuego y pueden ser exclusivos o asociados a lesiones de tráquea. si hay compromisos de zona I y zona III. si aparecen signos de isquemia o sangramiento. Puede usarse Shunt carotídeo. 68 . Si hay lesión venosa. idealmente. esófago.Reparación de las otras lesiones cervicales.. La vena safena debe ser obtenida del miembro contra lateral.Compromiso de conciencia superficial. Si la lesión es extensa puede ligarse vena femoral o venas tibiales. . 10.Carótidas externas y yugulares pueden ligarse. La reparación venosa debe realizarse siguiendo los mismos princi- pios de la reparación arterial.. si ello no agrava la isquemia. de todos los compartimentos de la pierna. 7.. 2. ante sospecha clínica de lesión carotídea. A.. 8. .. columna cervical y nervios. En dislaceración. si ello no se logra.. B. Reparación de arteria carótida común e interna de preferencia por anasto- mosis t-t o interposición de safena interna. laringe. 6. 13. con anastomosis t-t si los bordes no quedan tensos o interponer un injerto de vena safena invertido.. Clínica: . Métodos de Apoyo diagnóstico: Angiografía en traumatismo cerrado del cuello. resección del tejido dañado. y antes que la reparación arterial. 9. La reconstrucción vascular debe ser cubierta con tejidos blandos via- bles.TRAUMA VASCULAR En sección completa. Si no aparecen pulsos distales de inmediato o hay dudas de la repara- ción debe.. realizarse arteriografía intraoperatoria.. Si existe lesión ósea debe realizarse osteosíntesis interna o externa de acuerdo a las normas traumatológicas establecidas. profundo. Si no existe isquemia crítica y el tiempo de reparación ósea es breve. 11. ella debe hacerse primero. anastomosis término-terminal. C. Si ello no es posible realizar está indicado by pass extra anató- mico. En contusiones de la pared.Sangramiento activo al exterior. Previo a la anastomosis realizar trombectomía con catéter de Fogarty. resecar zona contundida con sección en tejido vascular sano e interponer injerto venoso. Cirugía a través de cervicotomía por delante de esternocleidomastoídeo (ECM).Si hay coma profundo no está indicado la revascularización. Realizar sutura corrida con monofilamento 5/0. 12. Observación en el postoperatorio inmediato. Tratamiento: De acuerdo a ABC.

La reparación consiste en arteriorrafía o flebografia en lesiones cortan- tes. . . . Clínica: . A. . De comprobarse lesión de tronco braquiocefálico. punzantes. 69 . Toracotomía posterolateral en 5º EII en reparación de aorta descendente. arteria pulmonar y vena cava superior. Si no es posible reparación puede ligarse la vena innominada derecha y arteria subclavia.Toracorrafia y esternorrafia en forma habitual con drenaje correspondiente.alteración de conciencia. trauma cerrado..Pabellón. . A.hemotórax masivo o hemoneumotórax. B. o sección neta.TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL Etiología más frecuente: arma blanca y de fuego.Aplicar ABC. permite reparar vena acigos y cava superior. Habitualmente hay lesiones asociadas de vísceras macizas y huecas . 4.5º EIC. menos frecuente. C. TRAUMA VASCULAR 3.taponamiento cardiaco.Reparación de lesiones concomitantes. De comprobarse lesión de arteria subclavia izquierda en su tercio proximal debe realizarse una toracotomía anterior 3º ó 4º espacio unilateral unida a esternotomía medio superior.ausencia de pulso unilateral de extremidad superior. . Apoyo diagnóstico: Radiografía de tórax en pacientes con hemoneumotórax o hemotórax y hemodinamia controlada..hipotensión o shock hipovolémico.Sutura con prolene corrido.. .Distensión abdominal progresiva con sensibilidad difusa. Clínica: . Blumberg positivo y matidez en hemiabdomen inferior.Shock hipovolémico evidente.hemodinamia no recuperada con volumen. Toracotomía posterolateral derecha 4º. . Reparación con parche o interposición de injerto Dacron en lesiones anfractuosas. la esternotomía debe ampliarse a cervicotomía derecha. Tratamiento: . esófago o tráquea. . . .TRAUMAVASCULAR TORÁCICO Único o asociado a lesiones broncopulmonares. TAC de tórax en la sospecha de lesión aórtica y paciente hemodinámicamente estable. Toracotomía medio esternal frente a sospecha de taponamiento cardiaco ocasionado por arma de fuego y/o compromiso de aorta ascendente.Hipotensión severa que no se recupera con reposición de volumen o hipotensión recuperada que recurre. corazón.

Frente a multiplicidad de lesiones. La arteriografía es un examen de excepción en pacientes con hematoma retroperitoneal estabilizado. .Antibióticos según normas..Incisión en raíz del mesenterio para reparar lesiones aórticas inframesocólicas. una vez realizado el packing de las vísceras macizas y excluidas median- te ligaduras las lesiones de vísceras huecas. . eco Doppler o la TAC ayudan al diagnóstico o pueden confirmarlo.Cirugía inmediata en pacientes con alto índice de sospecha clínica o certificada.Exposición de porta y cava inferior supramesocólica a través de decolamiento de colon derecho y maniobra de Kocher.Hallazgos intraoperatorio en laparotomía de emergencia. shock profundo persistente. Tratamiento: . . acidosis metabólica.Ausencia o disminución de pulso femoral unilateral. ocasionalmente acompañado de soplo. . . C. .. . .Aseo de la cavidad peritoneal con suero fisiológico abundante.Laparorrafia.Clampeo arterial sobre y bajo lesión traumática y retiro de clampeo aórtico superior.TRAUMA VASCULAR . considerar laparotomía abreviada. .Hospitalización inmediata.Abordaje retroperitoneal con movilización de colon izquierdo y bazo hacia medial para reparar lesiones sobre arterias renales. la ecografía. . 70 . Evaluación de reparación intraoperatoria.Compresión o clampeo aórtico supraceliaco en pacientes hemodinámicamente inestables. . Métodos de apoyo diagnóstico: En enfermos estables o estabilizados. . . signos de sangramiento patológico.Laparotomía media suprainfraumbilical de elección. Identificación de lesiones de vísceras huecas y aislamiento con clamp o ligadura para evitar contaminación por contenido intestinal. B. Interposición de injerto de Dacron o PTFE en dislaceraciones o pérdida de pared. .Identificación de otras lesiones sangrantes traumáticas de vísceras maci- zas y control de ellas con packing de compresas. . hipoter- mia. luego de reparada la lesión vascular mayor. Sutura corrida de prolene 3/0 a 5/0.Reanimación de acuerdo al ABC. . . iliacas y cava inferior. . Sangrado previo a la finalización de sutura.Reparación de otras lesiones intrabdominales de acuerdo a normas. Traslado a UTI para contro- lar las alteraciones señaladas y posteriormente eparaciones definitivas.Reparación: Arteriorrafia con prolene en lesiones cortantes y netas.Heparinización sistémica si la lesión vascular es exclusiva. regional si existe lesión de vísceras macizas o de otros órganos de otros segmentos.Vena cava puede ser comprimida digitalmente o con tórulas montadas.

MECANISMO El daño a las estructuras del sistema genitourinario puede ser secundario a trauma cerrado o penetrante. en pacientes víctimas de un trauma de alta energía.Trauma cerrado asociado a microhematuria y shock (PA<90 mmHg).Signos específicos de compromiso urinario son: la presencia de hematuria.. Lo esencial para el diagnóstico es mantener un alto índice de sospecha.Microhematuria (5 a 10 GR.INTRODUCCIÓN El traumatismo del tracto genitourinario se presenta en el 10 a 15% de los traumatismos abdominales. globo vesical.Trauma penetrante de los flancos o pared posterior del abdomen. 2.Presencia de signos que sugieren traumatismo en las vecindades del tracto genitourinario: fractura de pelvis. . . el grado de hematuria no se correlaciona con la gravedad de la lesión. caída de altura. que suele ingresar en condiciones críticas. Sin embargo.Síntomas frecuentes son la presencia de dolor lumbar. sin considerar el grado de hematuria. Antecedentes de importancia relacionados con el mecanismo lesional son: traumatismo de alta energía.. . fracturas costales bajas. En este contexto. en los flancos. dependiendo del nivel de la lesión. proyectil de alta velocidad. región lumbar o periné. ocupación de fosas renales. arrancamiento de apófisis transversas de vértebras lumbares. Clínica . el daño de la vía urinaria puede pasar inicialmente inadvertido. tales como volcamiento.Trauma cerrado y presencia de hematuria macroscópica. uretrorragia. 3. heridas en los flancos. 71 . . .DIAGNÓSTICO Los traumatismos del aparato genitourinario se presentan con gran frecuencia en el marco de un paciente con trauma múltiple. por campo).. incapacidad miccional.. 4. debido a que la atención se centra en otras lesiones que son más llamativas o que amenazan la vida del enfermo. o hipogástrico. Imposibilidad de orinar espontáneamente. TRAUMA GENITOURINARIO 1. Sedimento de orina: la hematuria es el signo más frecuente que sugiere la presencia de un traumatismo genitourinario. aplastamiento.MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO Laboratorio Hemograma: Anemia de diferentes grados según cuantía de la hemorragia. Imágenes Indicaciones para efectuar estudio de imágenes son: . atropello. Leucocitosis común a todos los pacientes con un traumatismo severo. falta de percepción de la próstata en tacto rectal y escape vaginal de orina.

. evitando grandes extravasaciones que no contribuyen en nada al diagnóstico y que tienen el riesgo de infección del hematoma y fibrosis periuretral a futuro.. Debe usarse la cantidad mínima necesaria de contraste..Cistografía: Descartada una lesión uretral. Permite etapificar adecuadamente algunas le- siones parenquimatosas y orientar el tratamiento. diluido (50%) en solución salina y se toman placas en proyección anteroposterior. Se efectúa inyectando suavemente 10 cc de medio de contraste diluido (50%) en el meato urinario mediante una sonda Foley N°12 F. 5. que puede ser parcial (con paso de contraste a la vejiga) o total..Pielografía de eliminación: Está indicada en pacientes con un trauma- tismo cerrado o penetrante en que se sospecha trauma aislado del riñón y que se encuentran estables HDN. se introduce una sonda Foley a la vejiga y se instilan 350 a 400 cc de medio de contraste yodado hidrosoluble. 2. En las lesiones penetrantes por arma blanca el tratamiento quirúrgico es selectivo.Tomografía axial computada: De elección en pacientes con trauma múltiple. 5. Esta última placa permite evidenciar pequeñas extravasaciones que pudieran estar ocultas con la vejiga llena. a no ser que exista una hemorragia o hematoma expansivo y/o pulsátil que haga 72 . el riñón lesionado no debe ser explorado en la laparotomía. en quienes por su condición hemodinámica no se efectuó estudio radiológico al ingreso. una vez resueltas las lesiones con riesgo vital y en quien se sospecha la presencia de otras lesiones abdominales (reemplaza a la pielografía).Uretrografía retrógrada: Debe ser efectuada antes de la cistografía si se sospecha una lesión uretral. y luego una serie tardía para estudiar la eliminación renal del contraste y visualizar la vía urinaria. insinuada en la uretra. Trauma Renal Penetrante Un 15 a 20% de los traumatismos renales son penetrantes y alrededor del 8% de las heridas penetrantes del abdomen comprometen el riñón. Éstas pueden ser por arma blanca o de fuego. Si debido a la gravedad del paciente no hay tiempo para efectuar estudios previos. La presencia de extravasación de medio de contraste confirma el diagnóstico de ruptura uretral.Ecotomografía: Limitada por la experiencia del operador. simultánea con la inyección del contraste (Angio-TAC). Para esto es indispensable contar con un adecuado estudio de imágenes que defina la lesión. en pacientes con trauma múltiple. presencia de ileo y obesidad mórbida. 3.TRAUMA GENITOURINARIO 1. Se toman placas en posición oblicua idealmente bajo control fluoroscópico. También puede ser efectuada duran- te la cirugía. después de resolver las lesiones críticas. oblicuas y anteroposterior luego de vaciar la vejiga. nos brinda una excelente definición del estado funcional y anatómico del riñón y asimismo nos permite pesquisar eventuales lesiones asociadas. La TAC es actualmente el examen de elección en trauma abdominal. TRAUMATISMO RENAL Se acompañan con gran frecuencia de lesiones asociadas de otros órganos. Generalmente se efectúa una serie precoz.. Debe efectuarse con doble dosis de medio de contraste (intestino no preparado) 2 cc/Kg de peso y deben tomarse una o dos placas a los 5 y 10 minutos.. 4. Se los clasifica en cerrados y penetrantes.

Lesiones mayores (10% del total) . Si por la condición hemodinámica del paciente no fue posible efectuar un estudio previo a la cirugía. información muy importante si es necesario efectuar una nefrectomía.Trombosis de la arteria renal. Lesiones menores (85% del total) . . .Hemorragia persistente. la que nos entregará información adicional sobre el estado funcional del riñón contralateral. 2. Tratamiento Indicaciones absolutas de exploración renal durante la cirugía son: . En los pacientes que se sospecha compromiso del aparato genitourinario. Indicaciones relativas . mientras se llevan a cabo los preparativos anestésicos o bien una vez controlada las lesiones críticas. Los estudios de imágenes nos permitirán categorizar los pacientes según la siguiente clasificación: 1. . 73 .Extravasación urinaria: puede observarse en presencia de laceración de la pelvis renal.Disrupción del fórnix caliciar. . el que estará determinado por la evolución de la hematuria.La presencia de hematoma expansivo o pulsátil. El paciente debe ser estudiado con posterioridad o bien efectuar una pielografía intraoperatoria.Avulsión del pedículo. . 3.Laceración cortical: disrupciones superficiales del parénquima sin com- promiso del sistema colector o la médula renal profunda. hay que considerar una o dos placas en la mesa de operaciones con un equipo radiológico portátil y usando doble dosis de medio de contraste.Ruptura de la pelvis renal. TRAUMA GENITOURINARIO sospechar lesión vascular. . Los pacientes con lesiones penetrantes abdominales ocasionadas por arma de fuego deben ser explorados quirúrgicamente.Lesiones del pedículo renal.Hematoma subcapsular.Laceración profunda. antes de explorar quirúrgicamente al paciente es necesario efectuar una pielografía de eliminación.Contusión renal.Fragmentación renal. extensión de una lesión del parénquima renal en el sistema colector renal o más raramente por una avulsión de la unión ureteropélvica. Traumatismo Renal Cerrado El manejo de estos traumatismo se basa en establecer un diagnóstico anatómico precoz y preciso de las lesiones existentes. . Lesiones del pedículo (5% del total) . No más de un 5 a 10% de los traumatismos renales cerrados requerirá cirugía. La indicación de la exploración dependerá de la magnitud de la extravasación del medio de contraste observada en la pielografía o TAC o de la presencia de un urinoma infectado. se relacionan con una laceración profunda del parénquima renal o lesión de los vasos renales. con observación y reposo. . Las lesiones menores son de tratamiento conservador.

Idealmente debe protegerse la sutura con la instalación de un catéter Pigtail y drenar el lecho operatorio. es posible abrir y evacuar el hematoma. cualquiera sea su etiología. se recomienda una pexia de la vejiga al tendón del Psoas con sutura no absorbible (vejiga psoica). lo fundamental es efectuar el diagnóstico en el período postraumático inicial. En esta situación la nefrectomía no constituye una urgencia y su indicación va a estar dada por el desarrollo posterior de hipertensión. con fiebre. Debe usarse material reabsorvible. Para esto hay que disecar el pedículo renal. Dependiendo de las condiciones generales del paciente. de la altura de la lesión y de las condiciones locales. La pielografía de eliminación es de gran utilidad y mostrará extravasación u obstrucción. Si es necesario movilizar la vejiga para que el uréter llegue sin tensión.. ileo y masa en el flanco que corresponde al urinoma (colección retroperitoneal de orina). Suele haber también hidroureteronefrosis asociada. Si no se dispone de un catéter de este tipo.TRAUMA GENITOURINARIO . Hay que efectuar una completa debridación del tejido no viable y reparar con suturas impermeables y anastomosis sin tensión. nefrectomía parcial o total. TRAUMATISMOS URETERALES La lesión de los uréteres es rara. entre el ángulo de Treitz y la vena mesentérica inferior. el tipo de lesión. La técnica a emplear dependerá de la oportunidad del diagnóstico. 74 . la experiencia del cirujano y la presencia de un riñón contralateral funcionante. hasta controlar con una cinta vascular la vena y arteria del lado afectado. Si la lesión pasa inadvertida se manifestará tardíamente como un cuadro abdominal anodino. Cirugía El abordaje de estos pacientes será a través de una LMSIU amplia que permita la exploración de toda la cavidad abdominal y tratar las posibles lesiones asociadas. En lesiones del tercio distal del uréter lo ideal es el reimplante ureterovesical con túnel submucoso antirreflujo. para proceder a la evaluación y eventual reparación. transcurridos 12 ó 14 horas de isquemia la función renal es irrecuperable. Se levanta en este punto la tercera porción del duodeno y se lleva la disección cranealmente por el plano de la aorta. Esta lesión se caracteriza por poseer pocos síntomas. el cual se aborda a través de la raíz del mesenterio.Estadificación incompleta. Efectuado el diagnóstico. Los pacientes deben ser intervenidos quirúrgicamente antes de 12 horas de ocurrido el traumatismo. La hematuria es un signo frecuente. suele no haber hematuria y su diagnóstico precoz dependerá de mantener un alto índice de sospecha. La trombosis arterial se produce general mente como consecuencia de caídas de altura. Antes de abrir la fascia de Gerota es imprescindible tener un buen control vascular del riñón.Parénquima renal no viable: diagnóstico tardío de trombosis de arteria renal. ácido poliglicólico o catgut cromado. 6. derivar proximalmente la orina y drenar ampliamente el lecho operatorio. Efectuada esta maniobra. . la vía urinaria lesionada debe ser reconstituida quirúrgicamente. Para el manejo de estas lesiones. pero no constante. más frecuente en trauma penetrante (90% por proyectil) y lesiones yatrogénicas. en las cuales la arteria es traccionada por efecto de la inercia. se podrá realizar sutura de la lesión.

idealmente intubada con un tutor de autorretención (Pigtail) usando material absorbible fino. mientras que los de uretra anterior se asocian más frecuentemente a caídas a horcajadas. pueden ser tratadas conservadoramente con sonda Foley uretrovesical por dos semanas. el paciente idealmente debiera ser trasladado a un Servicio de Urología. La vejiga se repara con material reabsorvible. éste debe ser reparado.. evaluando los orificios ureterales y el cuello vesical. TRAUMA GENITOURINARIO En lesiones del tercio medio se puede efectuar una anastomosis término- terminal espatulada. En el tercio proximal. Esta conducta obliga al monitoreo constante de la evolución del paciente y de la lesión. estos últimos están vinculados a trauma de alta energía.. si no es posible el traslado al Servicio de Urología correspondiente y las condiciones locales hacen prever una reconstrucción poco satisfactoria. extraperitoneal o mixta y dependerá del mecanismo y circunstancia del accidente. El diagnóstico debe ser sospechado en toda fractura de pelvis. En el 80% de los casos hay hematuria macroscópica. Si hay lesión del cuello vesical. El 70 a 80% de los traumatismos vesicales no penetrantes se asocian con fractura de pelvis y el 5 a 10% de las fracturas de pelvis se acompañan de lesión vesical. La orina debe ser derivada mediante una sonda uretrovesical y una cistostomía suprapúbica gruesa. El diagnóstico se confirma con una cistografía. Las lesiones extraperitoneales. siempre que el traslado se efectúe oportunamente. La ruptura puede ser intraperitoneal. El traumatismo de uretra posterior se asocia frecuentemente a fractura de pelvis. Si el paciente debe ser explorado quirúrgicamente por una lesión abdominal. Si la lesión ureteral no está asociada a otras lesiones abdominales que requieran reparación quirúrgica. El hematoma pelviano perivesical no debe ser explorado. presencia de íleo adinámico y signos de irritación peritoneal. protegida por la colocación de un pigtail o en su defecto por una nefrostomía. 75 . debe efectuarse una nefrostomía convencional o percutánea. las que se mantienen durante 7 a 10 días. en un 10% microhematuria y en un 10% no hay hematuria. habitualmente. Habitualmente el mecanismo es por compresión lateral. dependiendo de la extensión de la lesión. donde la pared vesical es perforada por espículas óseas de las ramas del arco pubiano fracturado. Establecido el diagnóstico. la vejiga debe ser reparada en el mismo tiempo quirúrgico. Lo mismo es válido frente a lesiones diagnosticadas tardíamente. la ruptura debe ser reparada quirúrgicamente. TRAUMATISMOS VESICALES Pueden ser penetrantes o cerrados. 7. Los síntomas y signos que sugieren la presencia de esta lesión son dolor abdominal o hipogástrico. En este último caso. inicialmente. La vejiga debe ser abierta longitudinalmente por la cara anterior y examinada por su interior. lo recomendable es movilizar y descender el riñón efectuando una pieloplastía desmembrada. 8. TRAUMATISMOS URETRALES Se clasifican según su localización en lesiones de uretra anterior (distales al diafragma pelviano) o de la uretra posterior (a nivel del diafragma pelviano o proximales a él).

Por el meato urinario se introduce un Bernicke que se pasa suavemente hasta la vejiga. Si el paciente requiere ser explorado por la presencia de otras lesiones abdominales. En pacientes sexualmente inactivos o presencia de 76 . que debe ser mantenida durante 10 días.TRAUMA GENITOURINARIO La lesión puede consistir en una contusión uretral. Si se comprueba lesión uretral la sonda debe ser mantenida durante dos semanas. El manejo depende de: la presencia y gravedad de las lesiones asociadas. 9. si han transcurrido más de 8 horas desde el accidente o si no hay una demarcación entre el tejido viable y no viable. Otros signos que sugieren la presencia de una lesión uretral son: hematoma escrotal. a través de la cual se inyecta el medio de contraste. el tratamiento de elección es la reparación inmediata por un especialista o bien drenaje vesical por cistostomía suprapúbica. momento en el cual se debe efectuar una uretrografía de control. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS Pérdida de piel genital La pérdida cutánea puede ser total o parcial y comprometer el pene. La uretra se repara 3 a 6 semanas después. La reparación primaria está indicada en pacientes estables.. El diagnóstico se confirma con una uretrografía. el tiempo transcurrido desde el accidente y la viabilidad de los tejidos vecinos. la herida debe manejarse abierta para efectuar reconstrucción diferida. sección parcial o completa con diferentes grados de separación de sus cabos. con heridas limpias y sin mortificación de los tejidos remanentes. En la reparación diferida se efectúa solamente una cistostomía. En estos casos la uretrografía debe ser efectuada sin retirar la sonda. En las lesiones de uretra anterior. Cobertura Peneana El desforramiento peneano total se trata con injerto libre de piel obtenidos de la cara anterior del muslo. completas. En lesiones parciales el tratamiento consiste en la colocación de una cistostomía suprapúbica. intubando la uretra bajo visión radioscópica con una sonda Foley que se deja por 2 semanas. entre la sonda y la uretra. próstata ascendida en el tacto rectal. introduciendo por el meato uretral. el escroto o ambos. extraperitoneal. imposibilidad de orinar espontáneamente. La vejiga se incinde longitudinalmente por su cara anterior y se localiza digitalmente a través de ella el cabo proximal de la uretra seccionada. En el extremo distal del Bernicke se amarra la punta de una sonda Foley que es desplazada suavemente hasta la vejiga. parciales. En las lesiones de uretra anterior. puede efectuarse realineación inmediata de la uretra con una sonda Foley. el tratamiento es conservador. El pasaje de la sonda Foley no descarta la presencia de una lesión uretral (pacientes trasladados desde otro centro). un Teflón 16 G o 18 G. En las lesiones completas de uretra posterior el tratamiento puede ser diferido o inmediato (especialista). El signo más significativo en la evaluación clínica es la presencia de sangre en el meato uretral (uretrorragia). En pacientes con lesiones asociadas graves.

la que debe ser reparada con sutura continua de material absorbible. En el trauma escrotal puede observarse: hematocele (hemorragia dentro de la túnica vaginal). o bien movilización de colgajos desde el muslo (especialista). en malla. Al examen de ingreso se observa aumento de volumen escrotal. se debe resecar toda la piel hasta el surco balánico y reemplazarla por un injerto dermo-epidérmico. En forma diferida será necesario efectuar injerto dermo-epidérmico expandido. hematoma escrotal (hemorragia entre las capas del escroto). habitualmente en el curso de actividad sexual. Fractura Peneana causada por la ruptura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos estando el pene en erección. Pérdidas parciales de piel del pene pueden ser cubiertas con colgajos locales y cierre directo. TRAUMA GENITOURINARIO contaminación extensa se usan injertos epidérmicos delgados (8 a 12 milésimas de pulgada). con abordaje a través de una incisión circunferencial subcoronal retrayendo la piel hacia la base del pene hasta encontrar la ruptura. ruptura de cuerpos cavernosos o amputación peneana. previo aseo. la que debe ser reparada simultáneamente. ácido poliglicólico o PDS 3-0. En caso de ruptura pequeña sin compromiso uretral se puede utilizar una incisión lateral longitudinal justo sobre la ruptura. caídas a horcajadas y accidentes en motocicleta. Un 20% se acompaña de lesión asociada de la uretra. Trauma Escrotal Cerrado Las principales causas de trauma escrotal son puntapiés. El tratamiento es quirúrgico. lo que dificulta la evaluación clínica. cerrar los cuerpos cavernosos y realizar uretroplastía. Cobertura Escrotal Si la pérdida de piel es parcial. En pacientes sexualmente activos y heridas con contaminación escasa se usan injertos dermo-epidérmicos gruesos (16 a 18 milésimas de pulgada). La amputación del pene es excepcional. En defectos proximales. Traumatismo del Pene Son debidos a trauma penetrante (arma blanca o de fuego). edema y dolor. hematoma intratesticular (hemorragia dentro del testículo). Si las condiciones generales o locales impiden la reconstrucción primaria y los testículos deben permanecer expuestos deben protegerse transitoriamente alojándolos en bolsillos que se crean bajo la piel de los muslos. para evitar el edema prepucial. Si no se dispone de ecografía y ante la sospecha de ruptura testicular o 77 . La ultrasonografía escrotal es capaz de determinar si el testículo está intacto o roto. lo que permite reparar la lesión y evitar una disección muy extensa. Es recomendable efectuar una circuncisión al final del procedimiento. Se debe debridar los bordes de la lesión. debe conservarse todo remanente de piel escrotal en buenas condiciones de vitalidad y efectuar cierre directo mediante movilización de colgajos locales. circunferenciales. Son frecuentes la presencia de náuseas y vómitos.

La túnica vaginal y las capas escrotales se suturan con catgut fino. Si el testículo está dislocado en la región inguinal y no es posible reducirlo manualmente. más frecuentemente. preservando así el máximo posible de tejido funcional. Inicialmente debe efectuarse aseo y hemostasia de la herida. Las lesiones causadas por proyectil de alta velocidad o por escopeta a quemarropa producen destrucción tisular masiva. debe ser drenado sin debridar en exceso el parénquima que lo rodea y con cuidadosa hemostasia de los puntos sangrantes. En estos casos es de gran ayuda efectuar un bloqueo anestésico regional infiltrando el cordón espermático con 5 a 10 ml de Lidocaína al 2%. La exploración quirúrgica se realiza a través de una incisión escrotal. se procede a cerrar el desgarro en la túnica albugínea mediante sutura continua de catgut cromado 3-0. Si es necesario. intrabdominal. lo que debe ser conservador. se puede dejar un drenaje de penrose o aspirativo tipo Hemovac. Posteriormente se le regresa al escroto fijándolo mediante una orquiopexia estándar. La ruptura testicular se repara debridando el parénquima testicular extruído y desvitalizado. la que se manejará en forma abierta. ya que se requiere tiempo para la delimitación del tejido que se va a necrosar. de la vejiga o del recto. Si se trata de un hematoma intratesticular. El tratamiento es quirúrgico y consiste en aseo de la herida. si está roto. vascular de extremidad inferior. Se acompañan frecuentemente de lesiones asociadas y alta mortalidad. el que se retira 24 a 48 horas después. Heridas Genitales por Arma de Fuego Se debe descartar la presencia de una lesión uretral y de otras lesiones asociadas. 78 . debido a que los tejidos genitales tienen una muy rica irrigación. debe ser explorado por vía inguinal y reparado. rectal. El hematoma escrotal y hematocele deben drenarse. Si hay duda el escroto debe ser explorado. La ultrasonografía escrotal es de gran ayuda en la evaluación de las lesiones escrotales. que pueden causar desgarro de la vulva y/ o de la vagina. hemostasia y reparar el daño. Traumatismos de Genitales Femeninos Generalmente son secundarios a traumatismo sexual o traumatismos perineales con o sin fractura de pelvis. luego de obtener hemostasia. El tejido necrosado debe ser removido. Debe descartarse compromiso asociado de la uretra.TRAUMA GENITOURINARIO hematocele el diagnóstico se basa en la palpación.

ANATOMÍA La articulación del tobillo está formada por los extremos inferiores de la tibia y peroné. Los esguinces son más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes.Examen físico: Dolor: de intensidad variable. Esta articulación está rodeada de ligamentos: Ligamento deltoideo . . proporcionando una cavidad en la que rueda la parte superior del astrágalo. Signo de deslizamiento anterior: determina lesión del ligamento peroneo- 79 . triangular de base inferior. . .Ligamento peroneocalcáneo: .Ligamento peroneoastragalino anterior: .... Equimosis: aparecen dentro de las 1ª horas. Se producen. Aumento de volumen: puede ser instantáneo o progresivo. laborales o en actividades cotidianas. 2. tibiocalcánea y tibioastragalina posterior). 3. ESGUINCE DE TOBILLO 1. Ligamentos laterales . La mortaja queda sujeta por los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior. inversión o eversión del pie.CUADRO CLÍNICO: .CLASIFICACIÓN: Grado I : distensión ligamentosa. grave 4. (parte tibioescafoidea.Desde vértice maléolo peroneo hasta parte media cara lateral calcá- neo.Desde borde anterior del maléolo peroneo hasta cuello del astrágalo.Desde borde posterior maléolo peroneo hasta tubérculo lateral de la apófisis posterior del astrágalo. La causa más común es la inversión de pie y el ligamento que más se lesiona es el peroneo-astragalino anterior.Desde el borde inferior del maléolo medial hasta el escafoides tarsiano y borde posterior del astrágalo. tibioastragalina anterior. a la palpación en el sitio del ligamento roto. Afectan con mayor frecuencia al ligamento peroneo astragalino anterior del tobillo. leve Grado II : rotura parcial ligamentosa. También la actividad que se desarrollaba en ese momento (caminar.. . correr.Ligamento peroneoastragalino posterior: . ya sea por accidentes deportivos.Medial. incapaci- dad funcional (pudo seguir caminando o no). moderado Grado III : rotura completa cápsulo-ligamentosa.Es importante determinar mecanismo de la lesión. bajar escalera).DEFINICIÓN Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación del tobillo.

los esguinces grado II se manejan con un vendaje elástico. luego calor local. tubigrip. Además si hay aumento de volumen doloroso en la base del primer metatarsiano o base del quinto metatarsiano se debe complementar con radiografías AP y oblicuas de pie. dolor y aumento de volumen bimaleolar y dolor posterior (peri tendón de aquiles.RADIOLOGÍA: Dado que la lesión más frecuente es la del ligamento peroneoastragalino anterior.ESGUINCE DE TOBILLO astragalino anterior: paciente sentado con los pies colgando. Si existe deslizamiento se considera posi- tivo. se moviliza el retropié en sentido lateral. 80 . 6. Peloteo astragalino: determina lesión de la mortaja tibioperonea: se fija sólo la tibia con una mano y con la otra se toma el retropié.TRATAMIENTO: Grado I: Reposo por 2 días... cuando se sospecha lesión del pilón tibial). Luego empuje el calcáneo hacia adelante en relación a la tibia. colocar una mano en la superficie anterior de la parte inferior de la tibia y sujete el calcáneo con la palma de la otra mano. e indicación de control en el policlínico de traumatología de su sector. Los esguinces grado III se manejan habitualmente con bota corta de yeso abierta por una semana y luego con una bota corta de yeso de marcha por dos semanas más (en el policlínico de traumatología de su sector). 5. Frío local las primeras 24 horas. AINEs por 5 días. Si existe movimiento del astrágalo en rela- ción a la mortaja se considera positivo. Venda elástica diurna por 1 semana. Los signos que hacen sospechar una lesión ósea son dolor peroneo alto (tercio medio y superior de la pierna). pie en alto. aumento de volumen y dolor en el borde posterior del maléolo peroneo. un aumento de volumen en esta zona no es sinónimo de radiografía. Grados II y III: En general.

FRACTURA DE CADERA

1.- DEFINICIÓN
La articulación de la cadera es una enartrosis entre la cabeza femoral y la
superficie articular del acetábulo. La fractura de cadera involucra las fracturas del
tercio proximal del fémur.
Existen dos grupos clásicos de pacientes con esta fractura: pacientes ancianos
con osteoporosis y con un mecanismo de energía menor y pacientes jóvenes
sometidos a traumatismos de alta energía.

2.- CLASIFICACIÓN
Las fracturas de cadera se dividen en dos grupos principales:
a.- Fracturas de cuello femoral (con alteración de la irrigación de la cabeza
femoral).
b.- Fracturas intertrocantéreas.

Fracturas de cuello femoral
Clasificación de Garden (desplazamiento)
Garden I : Fractura incompleta.
Garden II : Fractura completa no desplazada.
Garden III : Fractura completa. Desplazamiento menor al 50%.
Garden IV : Fractura completa. Desplazamiento mayor al 50%.

Clasificación de Pauwels (estabilidad)
Pauwels I : Ángulo entre horizontal y rasgo de fractura menor a 30 grados.
Pauwels II : Ángulo entre 30 y 50 grados.
Pauwels III : Ángulo mayor a 70 grados.

Fracturas intertrocantéreas
Clasificación de Tronzo
Tronzo I : Estable, no desplazada.
Tronzo II : Rasgo completo, sin o con desplazamiento mínimo, sin conmi-
nución de la pared posterior.
Tronzo III :Desplazada, conminución de la pared posterior, espolón
telescopado.
Tronzo IV : Espolón fuera de la diáfisis.
Tronzo V : Rasgo invertido.

3.- DIAGNÓSTICO
Anamnesis: antecedente de mecanismo de fractura. Dolor localizado en la
cadera o rodilla. Impotencia funcional.
Examen físico: dolor a la palpación de la zona y al realizar movimientos
articulares de la cadera, principalmente durante las rotaciones. Puede existir
acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada.
Radiología: se necesita al ingreso una radiografía de pelvis AP y una
proyección axial de la cadera afectada. Si las radiografías no confirman el diagnóstico
con alto índice de sospecha clínica, se debe evaluar el uso de TAC.
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FRACTURA DE CADERA
4.- TRATAMIENTO
Toda fractura de cadera necesita resolución quirúrgica. Otro tipo de
tratamiento deberá ser una decisión conjunta entre los médicos del servicio e
interconsultores correspondientes.

Fractura de cuello de femur
- Paciente joven con fractura de cuello se debe realizar una reducción y
osteosíntesis de urgencia (antes de 6 horas).
- Pacientes mayores con fracturas con poco desplazamiento debe intentarse
una reducción y osteosíntesis.
- Pacientes mayores con fracturas desplazadas se debe realizar un recam-
bio protésico. El tipo de prótesis depende de las condiciones generales
del paciente y de su edad fisiológica.
- Con una edad fisiológica menor de 75 años se debe optar por una
artroplastía total. Con una edad mayor de 75 años, por una artroplastía
parcial.

El momento operatorio se debe considerar como una urgencia y realizarse
después de compensar al paciente.
Los métodos de osteosíntesis son variados (tornillos, placas, clavos
endomedulares, clavo-placa, etc.) siendo de preferencia el uso de tornillos.

Fracturas intertrocantéreas
Todo paciente necesita una reducción y fijación interna. El método de
preferencia es el uso de placas con tornillos deslizantes (DHS o DCS). Otros
métodos no se descartan (placa condílea, clavos endomedulares, etc.) y deben ser
evaluados por los médicos del Servicio. La urgencia en el tratamiento de estas
lesiones es la misma de las fracturas de cuello femoral.

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FRACTURA EXPUESTA

1.- DEFINICIÓN
Es aquella que presenta comunicación con el medio externo, ya sea a través
de una solución de continuidad cutánea o mucosa (recto, vagina).

2.- CLASIFICACIÓN
La complicación específica de la fractura expuesta es la infección, y los
factores más importantes para predecirla son la energía involucrada y la
contaminación local. En base a estos criterios se utiliza la clasificación de Gustilo:
Grado I: Baja energía y baja contaminación. Lesión superficial menor a
1 cm, de bordes netos y compromiso de partes blandas leve.
Grado II: Exposición mayor a 1 cm, sin colgajos. Moderado compromi-
so de partes blandas. Conminución moderada y contaminación modera-
da.
Grado III: De alta energía y/o alta contaminación. Extensa lesión de piel,
músculo y estructuras neurovasculares. Alto grado de contaminación.
Existen 3 tipos:
a.- Aquellas en que hay una adecuada cobertura de partes blandas.
b.- Aquellas que no tienen cobertura adecuada de partes blandas, y
c.- Aquellas con lesión vascular que requieren reconstrucción vascular.

3.- DIAGNÓSTICO
Certificación clínica y radiológica de fractura con comunicación al medio
externo a través de una solución de continuidad en piel o mucosas.

4.- TRATAMIENTO

A. En sitio del accidente
1.- Cubrir con apósito estéril o paño limpio la herida o el segmento fractu-
rado expuesto.
2.- Inmovilización provisoria idealmente con férula neumática, de Thomas
o en su defecto vendando a la extremidad indemne o con cualquier otro
elemento. No se debe intentar reducir la fractura, sino solamente alinear.
3.- Compresión manual del sitio de hemorragia.

B. En box de urgencia
1.- Evaluación general de lesiones vitales, si corresponde, de acuerdo a pro-
tocolo de manejo del politraumatizado.
2.- Evaluación de complicaciones vasculares y neurológicas de la extremi-
dad comprometida.
3.- Cubrir zona de exposición con apósito o paño estéril. Aseo de la extre-
midad. No tocar la periferia de la lesión para evitar contaminación.
4.- Inmovilización provisoria adecuada: férula neumática, de Thomas, tabla
espinal.
5.- Solicitud de radiografías en 2 planos que incluyan articulaciones por
sobre y bajo la fractura.
6.- Con estos elementos efectuar una clasificación o diagnóstico primario de
acuerdo a la lesión ósea y al compromiso de partes blandas.
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FRACTURA EXPUESTA
C. En pabellón quirúrgico
1.- Anestesia general o regional de acuerdo a las condiciones del paciente o
al segmento comprometido.
2.- Profilaxis antibiótica: por vía endovenosa de acuerdo a la normativa
vigente en el Servicio de Traumatología. En las Grado I se debe cubrir
cocos gram positivos, en las Grado II y III se debe cubrir además bacilos
gram negativos. Cubrir anaerobios en aquellos casos con lesión vascular,
contaminación con tierra y en todas aquellas en las cuales se sospeche
este tipo de contaminación.
3.- Isquemia optativa según el caso, criterio y experiencia del traumatólogo.
4.- Aseo quirúrgico con lavado de manos y tenida estéril del equipo quirúr-
gico para:
a.-Lavado jabonoso de la extremidad en forma repetida.
b.-Recorte de fanéreos, en caso necesario, del área periférica a la herida
de exposición.
c.- Irrigación profusa de la herida con eliminación de cuerpos extraños
superficiales, usando soluciones estériles (fisiológico o Ringer) y, de
preferencia en lesiones con contaminación importante, impulsadas a
presión.
5.- Cambio de tenida estéril del equipo quirúrgico y preparación de nuevo
campo estéril de la zona a intervenir.
6.- Debridamiento:
a.- Remoción de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados.
b.- Ampliación de la herida traumática si es necesario para acceder al
foco, ya sea con incisiones longitudinales o en bayoneta.
7.- Exploración y aseo del foco de fractura, retirando con curetas o gubia
zonas de impregnación ósea con sustancias extrañas. Excepcionalmente
se eliminarán esquirlas óseas de tamaño moderado a grande si no están
adheridas a partes blandas.
8.- De preferencia, las heridas, se dejarán abiertas para cierre diferido a
menos que éste pueda realizarse sin dejar bordes a tensión.
9.- Estabilización esquelética:
Se efectuará de acuerdo a las condiciones y al tipo de lesión con elemen-
tos simples como yesos o tracciones esqueléticas, osteosíntesis con
tornillos, placas, clavos endomedulares, clavos de Ender o fijaciones
externas con tutores. La estabilización será de regla en lesiones con
compromiso vascular que requieran reparación para ofrecer al cirujano
un esqueleto estable.

5.- LAS TÉCNICAS DE OSTEOSÍNTESIS RECOMENDADAS SON
Extremidad Superior
- Mano:. agujas de Kirschner.
- Antebrazo: osteosíntesis con placas.
- Codo: osteosíntesis con tornillos y/o placas.
- Húmero : osteosíntesis con placa.

Extremidad Inferior
- Pie: agujas de Kirschner.
- Diáfisis tibial: clavo endomedular no fresado o fijador externo.
- Tibia articular: osteosíntesis con tornillos o placas.
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. por las masas musculares que tienen gran riesgo de infección en el trayecto de las púas. 85 . placa o clavo endomedular no fresado si hay indicación de OS inmediata. FRACTURA EXPUESTA .Diáfisis de fémur: enclavado endomedular diferido.Fémur distal: osteosíntesis con clavo placa o tornillos condilares diná- micos (DCS). El uso de la Fijación Externa en el fémur es más restringido. ya que permite el tratamiento o reconstrucción por etapas de estas graves lesiones. el método de elección es la Fijación Externa. Fijación Externa En las graves atrisiones de la pierna (fracturas expuestas tipo III de Gustilo). Igual cosa ocurre con la Fijación Externa en el brazo y antebrazo.

.Infecciones En casos agudos o crónicos. . de sexo masculino.Anomalías congénitas En la infancia o niñez como corrección primaria de enfermedades con evolución natural conocida. AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES 1. Ejem- plo: gangrena gaseosa.. Se deben evitar partes blandas redundantes (orejas de perro). . a través de una estructura ósea. 2.PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS DE LAS AMPUTACIONES A.Vasculopatía periférica En general están asociadas a enfermedades generales como la diabetes mellitus o la ateromatosis. principalmente en menores de 50 años. Es necesario realizar una evaluación cardiovascular previa al procedimiento quirúrgico.Tumores En tumoraciones benignas muy extensas y que comprometen la vitali- dad del miembro o en tumoraciones malignas sin evidencia de disemina- ción o cuando están ulceradas e infectadas o son causa de dolor impor- tante. 86 .. especialmente cuando se trata de afecciones que no responden al tratamiento médico ni quirúrgico conservador. Amputaciones cerradas 1.Lesiones traumáticas Son la segunda causa de indicación de amputación. La indicación de amputación tiene como fin controlar o evitar la necrosis y la infección en pacientes irrevascularizables.Isquemia: dependiendo de la causa.Colgajos cutáneos: éstos han de ser de buena calidad (piel no dañada ni en su estructura ni en su sensibilidad). osteomielitis (especialmente por su efecto sistémico). 3.. No tendría importancia la posi- ción de la cicatriz.. funcionalidad. 3. Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación. .Nivel de amputación: elegir según vitalidad.CAUSAS .. La indicación de amputación por lesiones traumáticas es absoluta sólo cuando la irrigación del miembro y las estructuras ner- viosas y óseas están tan severamente dañada que es imposible su re- construcción. estado ge- neral del paciente y posibilidades de rehabilitación. . pero ésta no debe estar adherida al hueso subyacente.Lesiones nerviosas Cuando se presentan úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad o cuando estamos frente a un miembro inútil.DEFINICIÓN Exéresis parcial o total de una extremidad.. En parapléjicos y tetrapléjicos se prefiere no amputar miembros inferiores ya que ayudan al equilibrio para su manejo en silla de ruedas y para distribuir el peso corporal. 2. en extremidades inferiores (en tiempos de paz).

Hematoma. Es la primera de al menos dos intervenciones (cierre secundario). someterlos a una tracción suave para seccionarlos 2 a 4 cm sobre el nivel de sección ósea.Reamputación en nivel superior. Se debe biselar el músculo si es necesario.. alteraciones sicológicas. Complicaciones: . Hueso: no se debe denudar excesivamente (al eliminar circulación perióstica se pueden favorecer secuestros). Los vasos principales son sometidos a doble ligadura con material irreabsorvible y por separado.Neuromas. Todo paciente amputado se debe derivar a un Servicio de Rehabilitación. Se resecan prominencias óseas no almohadilladas. 4. Amputaciones abiertas La piel no se sutura.. se plantea reamputación. . 8. Vasos: se deben aislar y ligar.Destrucción masiva e irreparable de todos los elementos nobles del miembro. 6. 2. . Indicaciones 1. Sutura de aponeurosis y piel. 87 . 7. B. Las mioplastías están contrain- dicadas en las vasculopatías periféricas. de modo que se puedan retraer (5 cm. Nervios: se deben aislar. Tratamiento antimicrobiano de acuerdo a normas. heridas traumáticas severas.Distrofia simpática-refleja. .Músculos: se seccionan distales al nivel de sección ósea planeado. bloqueos nerviosos).Contracturas: se indican ejercicios de fortalecimiento muscular y movi- lización articular. Las amputaciones abiertas con colgajos invertidos.Necrosis de bordes: tratamiento expectante.Infección: especialmente en vasculopatía periférica. El propósito es prevenir o tratar infecciones. Hay dos tipos generales: 1. Indicaciones: infecciones graves. Si es amplia. 2.PRINCIPIOS GENERALES EN LAS AMPUTACIONES A. 5. . limpiamente con el fin que se retraigan.Sensaciones fantasmas perturbadoras pero raramente dolorosas (neuromas.. alcohol y recubiertas no impiden las complicaciones. . Las amputaciones abiertas circulares. . distal a sección ósea) para suturarlos al hueso o a músculos yuxta puestos. contaminadas. Se liman bordes cortantes (especialmente cara anterior de la tibia y estiloides radial). Las infiltraciones locales con anestésicos.. AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES 4.

El peroné se deja 2 a 3. antibioticoterapia. medidas generales. con una longitud de la tibia de 13 a 17 cm. Muñeca: se amputa a ese nivel. reanimación. Tratamiento primario Aseo quirúrgico. C. un tope radial y uno cubital.AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES B. Rodilla: desarticulación. con cobertura de piel plantar. La amputación del hallux ocasiona molestias al correr.5 cm más corto. la amputación del 2° ortejo genera un hallux valgus secundario. Las amputaciones del pie más proximales dan un pie equino por lo que se deben asociar a tenotomías (2°tiempo). Dedos: mantener mano básica. torpografo 88 . Muslo: 13 cm bajo trocánter mayor y hasta 10 cm sobre la interlínea articular de la rodilla. En el caso de requerirse. se puede realizar una amputación transmetatarsiana (mientras más distal mejor tolerada). es decir. Los muñones menores a 7 cm no son funcionales. Técnica y nivel de amputación Cadera: desarticulación. Pie: ortejos se amputan sin mayores problemas. Pierna: unión músculo-tendinosa del gastrocnemio.

... . superficial y de aspecto limpio. en caso de duda. deberá recurrir al médico especialista del Servicio de Quemados. Profundidad de la quemadura: . se sustituye la edad por la cifra que resulta de restar la edad de 40 (40-edad). cubriendo posteriormente la lesión con: gasa vaselinada (tipo Jelonet o similar) si se trata de una quemadura reciente. Estos pacientes deberán ser atendidos por el médico de turno de urgencia quien. El producto final es el Indice de gravedad de Garcés. sobre un esquema de la superficie corporal total. la cobertura se hará con sulfadiacina de plata (platsul) o con furacin. de modo de proteger completamente la superficie quemada. 89 . manos.CLASIFICACIÓN A.Quemadura B o profunda: lesión blanco amarillenta.A x 1 + Q.Quemadura AB o intermedia: lesión blanquecina y levemente húmeda. eléctrico o cáustico.INDICE DE GRAVEDAD Debe considerar la superficie y la profundidad de la lesión. x 2 + Q. B. pardusca o negra y seca. con una superficie igual o inferior al 5% de la superficie corporal (1% equivale aproximadamente a la superficie de la palma de la mano del paciente) que no comprometan zonas especiales como son: cara. Al producto se le suma la edad.La curación de una quemadura leve deberá ser efectuada por la enfermera en el Box de Urgencia. Finalmente. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS . Deberá debridar las flictenas y asear..DEFINICIÓN Las quemaduras son lesiones tisulares causadas por diferentes agentes térmicos (físicos o químicos). administrando previa- mente la analgesia requerida e indicada por el médico. . I. de acuerdo al siguiente esquema: sumar superficie quemada tipo A multiplicada por el factor 1. .B x 3) + Edad Un factor adicional de gravedad es la injuria respiratoria por inhalación de aire caliente y productos derivados de la combustión. QUEMADURAS 1.= (Q. se deberá evaluar la extensión o superficie.AB. Si el paciente es menor de 20 años (entre 15 y 19 años). Si se trata de una quemadura más pro- funda o con aspecto contaminado.G. colocará apósitos. 2. genitales o periné y personas ancianas. con la técnica normada. superficie quemada tipo AB multiplicada por el factor 2 y superficie quemada tipo B multiplicada por el factor 3. la profundidad y la localización. . 4. 3.Ante un paciente que presenta una injuria producida por un agente calórico.Lesiones leves son aquellas de tipo A.Quemadura A o superficial: lesión rosada y húmeda. Superficie quemada: debe aplicarse la regla de los 9.

Presencia simultánea de otros traumatismos: TEC. . o epidermolisis. Son profundas y suelen presentar lesiones agre- gadas.A todos los pacientes quemados se les debe administrar vacuna antitetánica. Quemaduras de la vía aérea. periné y genitales. patología psiquiátrica. La edad es un factor que incide en forma negativa. Personas ancianas. LOS CRITERIOS DE GRAVEDAD SON 1.Lesiones dérmicas de contacto. Considerar hospita- lización.Lesiones producidas por acción del frío o congelamiento deberán ser consideradas como quemaduras tipo B y evaluadas por el médico espe- cialista del Servicio de Quemados. 9. . salvo a aquellos que hayan sido inmunizados anteriormen- te. . 8. Considerar hospitalización. . Suelen profundizarse.Las lesiones producidas por agentes químicos cáusticos deberán ser lavadas profusamente con agua corriente.Los pacientes ambulatorios serán derivados para control al consultorio más próximo a su domicilio con formulario de Interconsulta. son habitualmente pro- ducidas por agentes químicos derivados de los hidrocarburos (querose- no.Las quemaduras por acción de la corriente eléctrica serán evaluadas por el médico especialista. 6.. Presentan inestabilidad hemodinámica. ojos. 90 . pies. de acuerdo a la norma vigente del Ministerio de Salud. quien decidirá la conducta a seguir. 2. Pueden requerir fasciotomías. . orejas. contusión torácica y/o abdominal complicada. 5.Caso social. 4. Quemaduras de localización especial. 10. . hipertensión arterial. El primer control debe ser programado para 48 a 72 horas después de la atención de urgencia.Ante un paciente quemado que presente características de gravedad se deberá recurrir en forma obligatoria al médico especialista. 5. A todo pacien- te que haya sido víctima de descarga eléctrica se le deberá tomar en el Box de Urgencia un electrocardiograma. quien será en definitiva el que evalúe y decida la conducta a seguir. Pueden requerir intubación precoz por edema de la vía aérea. 7.QUEMADURAS . Antecedente de enfermedad concomitante: diabetes. especialmente las asociadas a inhalación de humo. 3. Requieren curaciones complejas y eventual cirugía precoz. a mayor edad mayor gravedad para una misma lesión. Pueden evolucionar a un SDRA. Los pacientes quemados que poseen criterios de gravedad deben ser atendidos en el Box Recuperador de acuerdo con el protocolo de manejo inicial del paciente traumatizado. Considerar hospi- talización. Luego efectuar curación con suero fisiológico y cubrir. Quemaduras eléctricas. manos. accidente vascular encefálico. Quemaduras de espesor parcial de piel Tipo A y AB que abarquen más del 20% de la superficie corporal. Quemaduras de espesor total de la piel o Tipo B que abarquen más del 10% de la superficie corporal. gasolina). El paciente debe recibir indicaciones de reposo y analgesia oral antes de abandonar el box de urgencia. Quemaduras químicas (álcalis o ácidos). como: cara. Deberán ser tratadas como quemaduras tipo A. Requieren cirugía precoz. fracturas.

reforzada con apósitos abundantes para contener el exudado. en que se destruye la dermis en su totalidad y/o llega al celular. Definición: Herida que tiene sus bordes regulares. punzantes). desde superficial. regional o general dependiendo del caso. Complejas. Al enfrentarnos a un paciente politraumatizado con heridas múltiples asociadas. punzantes). simétricos con los del lado opuesto y que al afrontarse coinciden en forma congruente. 5. Netas. CLASIFICACIÓN 1. (cortantes. A colgajo. Con pérdida de sustancia. 8. Su mecanismo de producción. En bisel. es el roce sobre superficie dura e irregular (pavimento). 1. 2. Heridas Netas (cortantes. 2. Puede ser de distinta magnitud y de su adecuado manejo inicial dependerá que su recuperación sea la mejor y más rápida posible.. 7. seguido de una pincelación con povidona y dejar descubierta si la herida es superficial. Ej. 6. Abrasivas. Mutilantes. HERIDAS DE LA PIEL 1.. Aseo prolijo de las zonas vecinas y luego de la herida con suero fisiológico por arrastre y a presión hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc con aguja Nº 21 amputada en su base). 4. Heridas Abrasivas Definición: Aquellas producidas por arrastre o fricción de la piel. más frecuente. Se caracterizan por tener el aspecto de erosiones más o menos extensas con diversos grados de profundidad y a su alrededor la piel está con aspecto de mortificación. lo que demandará un injerto para su reparación. los que se cambian cada 3 a 4 días. hasta las más profundas. clorhexidina (según norma) o suero fisiológico en alérgicos. DEFINICIÓN Es la interrupción de la barrera cutánea dérmica producto de un agente traumático externo. Se forma una placa de necrosis cutánea. Extracción de cuerpos extraños y hemostasia prolija. Anestesia local. que sólo compromete epidermis o parte del dermis y que se recuperará por epidermización. Pronóstico: El pronóstico es incierto en los primeros días ya que el verdadero daño producido se hace evidente en días o semanas. 3. La piel debe ser pincelada previamente con el mismo antiséptico que se usará en el aseo quirúrgico. 2. Si la herida es más profunda se dejará cubierta con jelonet (gasa envaselinada) para mantener húmeda la zona. Debe prepararse la zona idealmente con povidona jabonosa.: herida 91 . Tratamiento: Aseo quirúrgico. debemos evaluar y tratar inicialmente la urgencia vital con el ABC del trauma. luego se deberá realizar el manejo de ellas. Por arma de fuego. de tamaño y profundidad variable.

el borde más delgado tiene tendencia a retraerse. Tratamiento: 1. Tratamiento: Una vez anestesiada y aseada según esquema. resultando una cicatriz muy defectuosa y antiestética. por vidrios. mordedura de animal o humana. Heridas a Colgajo Definición: Se caracterizan por la solución de continuidad de la cubierta cutánea. después de realizar el aseo ya descrito se debe dejar ampliamente abierta. se debe trans- formar la herida en neta. Dependiendo de estas características será su evolución. Estas heridas son irregulares. aponeurosis. en cuerpo entre los 10 a 14 días. 3. el colgajo puede tener un espesor variable (delgado o grueso). Debe descartarse la penetración a cavidades. Pronóstico: Si estas heridas son suturadas en la forma habitual.. con sutura fina. Pasadas 48 a 72 hrs. que puede comprometer tejidos profundos. Anestesia local.: trauma. Sutura con material reabsorvible del subdermis para afrontar prolijamente la dermis y sutura intradérmica o a punto separado. con extracción de cuerpos extraños y hemostasia prolija. Heridas en Bisel Definición: Aquellas producidas por elementos cortantes. cuyo corte es oblicuo con respecto al plano de la piel y que. Heridas con Pérdida de Sustancia Definición: Aquellas en que hay pérdida de piel o tejidos subyacentes. las que deberán seguir las normas correspondientes. 3. con aguja Nº 21 amputada en su base). Reforzar con tela micropore los bordes para disminuir la tensión de ellos. 4. músculos. cubierta con gasa húmeda y sellada. Ej. 4. En cuero cabelludo se deja al aire sin gasas ni apósitos. con pedículo ancho o angosto. etc. Estos puntos se retiran dependiendo del lugar y la edad. Aseo prolijo de las zonas vecinas y de la herida con suero fisiológico por arrastre hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc. por lo tanto. Si esto no es posible se deberá colocar injerto dermoepidérmico. por arma blanca. metales. La penetración a cavidades es un signo de mal pronóstico. tiene bordes de distinto espesor. por la acción del agente vulnerante. adecuada y reabsorvible. descartada la posible infección. En cara se retiran entre los 3 a 7 días. con fondos de saco de tamaño variable. se descubre para realizar tratamiento definitivo. 2. Pronóstico: Si la herida se encuentra muy sucia. después de lo cual se practica el cierre en las condiciones descritas anteriormente. resecando verticalmente ambos bordes de la herida. anfractuosas. 5. regional o general. Tratamiento: Los mejores resultados estéticos se obtienen. cuando se emplea la piel vecina a la lesión para efectuar su cierre con un colgajo de vecindad.HERIDAS DE LA PIEL quirúrgica. 92 . palma de las manos y planta de los pies se retirarán a los 15 a 21 días. Cierre por planos desde la profundidad. En dorso.

Si se trata de un proyectil de alta velocidad. localización y tipo de herida. pabellón auricular. tendones. sus esquirlas o perdigones. 6. HERIDAS DE LA PIEL Tratamiento: Una vez realizado un prolijo aseo y hemostasia. Heridas Mutilantes Definición: Lesión que compromete todas las estructuras de un segmento del cuerpo. secundaria al efecto de cavitación.RESUMEN a. nariz. resecando los bordes contundidos y sutura en tejido sano..Iluminación e instrumental adecuado. Si existe una amplia laceración se deberá realizar aseo quirúrgico en pabellón. párpados. energía cinética. labios o compromiso de estructuras tales como nervio facial.Identificación del tipo de herida: Selección adecuada del lugar y equipo quirúrgico que tratará al paciente. lo que definirá la conducta a seguir. es preferible resecarlo y transfor- marlo en un injerto de piel total extirpando en su totalidad el tejido graso subdérmico y suturándolo sin tensión. huesos y en otros territorios cuando hay compromiso de estructuras profundas. vasos arteriales o venosos. por un equipo multidisciplinario: cirujano plástico.Anestesia de acuerdo a la magnitud. órbita. reparar lesiones. Tratamiento: Es fundamental un diagnóstico completo de este tipo de heridas. Heridas por Arma de Fuego Definición: Lesión de uno o más segmentos del cuerpo producto del im- pacto de un proyectil. Si el colgajo es delgado. lo que permi- tirá cubrir segmentos óseos con colgajos locales. Tratamiento: El tratamiento de la lesión de los tejidos blandos consiste en el aseo del orificio de entrada y el de salida. Pronóstico: depende del tipo de arma. 3. 7. los colgajos mortificados se resecarán. maxilofacial. Heridas complejas Definición: Heridas localizadas en zonas especiales de la cara.-Manejo de las Heridas de la Piel . realizando si es posible un avance de tejidos vecinos. conducto de Stenon. 8. De esta manera es posible conseguir muñones que más adelante serán de utilidad. generalmente producidas por accidentes laborales. si existe. nervios. 93 . La economía debe ser la regla. En general deben ser tratadas en pabellón. vascular. Si el colgajo es vital se sutura sin dejar tensión en los bordes. . traumatólogo. la distancia a que fue disparada y el segmento corporal comprometido. provocará una lesión mayor. de ser posible o con bolsillos en otras regiones. o injerto dermoepidérmico en pabellón. . accidentes de trán- sito o aplastamiento. retirar cuerpos extraños y suturar la pared por planos. Si la herida es extensa debe ser tratada en pabellón quirúrgico por el equipo médico idóneo. Tratamiento: Una vez tratadas las lesiones con riesgo vital y estabilizado el paciente debe trasladarse a pabellón para efectuar un aseo quirúrgico prolijo y regularizar los segmentos afectados.

Antibióticos: en heridas muy contaminadas o sucias.Colocar tela micropore sobre la herida para aplanar y disminuir tensión de los bordes. . .Regularización de bordes contundidos o irregulares hasta llegar a piel sana y bordes netos. maceración. Ampicilina -Sulbactam1.v preoperatorio y continuar con 1 gr i. .Compresión circular. . planta y dorso a los 15 a 21 días. Cloxacilina 1 gr i. o zona labial.Reposo.En palma. . Ej. mejilla 5 días. a los 10 días. . .Dejar con tela micropore sobre cicatriz por 10 días. .Exploración digital. factor 30 sobre la cicatriz por un lapso de 4 meses.Cierre a tensión. En heridas por mordedura de perro.Humedad. al 2° ó 3° día. donde corresponda.Cirugía de eventuales secuelas cicatriciales deben ser evaluadas no antes del 6° mes.v.Masaje digital a partir de los 15 días y por un mes. .Sutura por planos. para confirmar pene- tración a cavidades y reparación de las lesiones que existan. si el paciente está hospitali- zado.v c/6 hrs en pacientes hospitalizados. dependiendo de la localización de la herida.Retirar cuerpos extraños.Técnica aséptica.5 gr i. .v preop.-Manejo del Postoperatorio . . preop. con el material adecuado.En las demás localizaciones. infección. . . 94 .Indicar uso de bloqueadores solares. .No mojar ni retirar la curación. o cefazolina 1 gr i. tensión.Aseo prolijo con suero fisiológico. en general: . dependiendo de la ubicación.HERIDAS DE LA PIEL .-Factores que entorpecen la evolución adecuada y la cicatrización . . continuando con 1 gr c/8 hrs por 24 horas. La excepción la constituye las heridas que comprometen zonas especiales y que alteran la función de un órgano.: cierre palpebral. . por arrastre y a presión.Analgésicos.Control postoperatorio alejado. evita fibrosis y adherencia de la cicatriz a planos profundos. . c.Falta de inmovilización.Mal aseo de la herida. en zonas expuestas del cuerpo. a las 3 a 4 semanas.En párpados a los 3 días. . para evaluar evolución de la cicatriz. . .Control médico idealmente por su cirujano. y continuar con 2 comprimidos c/12 horas por 3 días. b.Hematomas. .Retiro de puntos según su ubicación y condiciones especiales. . .

información que llega al tribunal que debe investigar el hecho. Cuando el cañón esta apoyado no se aprecia tatuaje sino la marca del cañón sobre la piel y el tatuaje se expresa en los tejidos profundos (hueso). ni estándares habitualmente conocidos. ya que. aunque debemos recordar que los proyectiles no siguen líneas rectas dentro del cuerpo. en torno al lesionado o fallecido. el médico se transforma en un perito que debe calificar la gravedad de la injuria. que el clínico necesita conocer para apoyar eficazmente a la justicia y al mismo tiempo evitar problemas derivados de la falta de conocimientos de balística. entendida así aquella en que el disparo se hace a más de 60 u 80 centímetros. la infiltración sanguínea y los 95 . La herida inferida con cañón fuertemente apoyado sobre una superficie que descansa sobre hueso tiene una disposición estrellada porque los gases despegan los planos superficiales desde el hueso y el tatuaje se manifiesta en los tejidos profundos. sólo presenta el orificio y el anillo erosivo contuso. se involucran autores. un tatuaje constituido por gránulos de pólvora y metales del cañón que se dispersan hacia afuera del anillo erosivo y una zona equimótica. ya que conociendo las circunstancias en que fue recibido el disparo es posible inferir las lesiones que se podría encontrar. Estas últimas son fabricadas sin normas. policías y compañías de seguro. 1. Las armas que nos interesan en la práctica diaria son las cortas y livianas (aquellas en que su largo no excede los sesenta centímetros). Considerado lo anterior. Las lesiones traumáticas. por tratarse de un sujeto vivo que sangra con el impacto. familiares. También pueden ser armas normales modificadas.. lo que implica necesariamente la intervención de la justicia. El aspecto histológico corrobora lo expresado. Es necesario hacer una anamnesis tan exhaustiva como las condiciones lo permitan. en el sentido que se observa al microscopio una lesión de bordes irregulares. La herida por proyectil de larga distancia. víctimas. por sí mismas. constituyen un problema judicial. las de proyectil múltiple y las artesanales. HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO. sin tatuaje. CARACTERÍSTICAS DE UNA HERIDA POR PROYECTIL Una herida por proyectil a corta distancia (entendido como tal de 60 a 80 centímetros) consta de un orificio anillo erosivo. por los que introducen un factor de distorsión en las precisiones balísticas y se alejan de los esquemas que se analizarán posteriormente. Esto conlleva la obligación de registrar la atención y la posibilidad de ser citado al tribunal. lo que podría ser interpretado como falta de acuosidad en este tema. causado por la limpieza sobre la piel de los elementos que transporta el proyectil y la erosión que produce sobre los planos más superficiales de la epidermis. como es el caso de las escopetas recortadas y las armas antiguas que tienen patrones de comportamiento desconocido. cada vez que se atiende un lesionado en el servicio de urgencia. Evidentemente como todas las cosas en biología las variaciones son múltiples y dependen de numerosos factores.LEGALES El cirujano de urgencia tiene una estrecha relación con la justicia. Las heridas por proyectil plantean una serie de problemas médico-legales en el sujeto vivo. entre otros actores.

previa firma de una constancia de su recepción. forma. La herida sufre cambios por el lavado. cargo grave que obviamente es necesario evitar. podemos ser acusados de obstrucción a la justicia. El ideal es guardarlo en envases usados de rollos de fotografía (los envases especialmente fabricados para este efecto son onerosos).. es posible que el cirujano pueda aportar antecedentes útiles. La utilidad depende de la oportunidad. Sabemos que no todos los heridos por proyectil están en riesgo vital al momento de su ingreso o al finalizar la operación por lo que es posible hacer una buena descripción o tomar una fotografía. el rasurado. Si el proyectil es recuperado. cuando los proyectiles se ubican en lugares inaccesibles y se decide abandonarlos in situ. carteras. etc. antes que ocurran las alteraciones causadas por la atención del equipo de salud y los factores del paciente. puede hacerse después de solucionar la emergencia. anillos contuso . libros.HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO. En cambio es de utilidad judicial y evita grandes disquisiciones al momento de ser citado. La evaluación del aspecto balístico. 96 . la operación. por ejemplo calibre y otras características como su ubicación. Es posible compatibilizar el aspecto asistencial con el médico legal. esto significa manipularlo lo menos posible. no cubrirlo con gasas o algodón que agregan elementos extraños. porque en estos casos es el único que puede aportar datos fidedignos.erosivos. porque en ellas quedan los residuos y manchas indicadoras de las características del disparo. Las vestimentas son de máxima importancia porque conservan elementos que aportan datos para peritajes balísticos. porque puede que el paciente no sepa que pasó. La anamnesis no siempre es fiable. no recuerde o sencillamente oculte la información. Estos elementos deben conservarse o ser entregados a la autoridad competente. Es tanta la trascendencia de esta parte de la atención que de no cumplirse. que portaba el afectado. En cuanto al orificio debe describirse su número. Aún cuando se consideren los aspectos previamente expuestos.LEGALES gránulos de distintas materias como pólvora sin quemar y restos metálicos provenientes del cañón. ya que todos éstos deben hacerse el mismo día y no postergarlo innecesariamente. Los exámenes radiológicos. no usar pinzas que dejan rayaduras que dificultan el peritaje y no lavarlos. la infección o puede confundirse con elementos de la cirugía de manera que muchas veces sólo se cuenta con la descripción de quien lo vio inicialmente o del cirujano que operó. pueden entregar información que no es posible obtener de otra forma. Si existe salida del proyectil se hace una descripción de la herida de salida. 2. Deben describirse la trayectoria del proyectil y los órganos comprometidos. por lo que la labor pericial que hemos enunciado queda normalmente postergada. tatuajes. al iniciarse el examen y tratamiento de un paciente gravemente lesionado. en la piel y tejido celular subcutáneo. momento en que también es posible resecar un trozo de piel que incluya la lesión y reservarla para estudio histolólogico. PROBLEMAS EN SUJETO VIVO La primera obligación del cirujano es la asistencial. debe conservarse cuidadosamente. lo que no siempre es posible. diámetro. del mismo modo tienen importancia los accesorios como los cinturones. este procedimiento es sumamente breve y no afecta en nada el trabajo asistencial.

tomar exámenes complementarios que sirvan para la clínica y la justicia. que tratan de interpretarlas. Finalmente. sería) dado que al médico no le consta lo afirmado. el o los orificios de entrada y salida. 97 . HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO. Esta interacción con la policía. es un examen obligatorio y en lo posible test de drogas para lo que basta una muestra de orina que puede enviarse al Servicio Médico Legal. sin agregar juicios de valor (se trata de un asaltante. Se puede autorizar cuando las condiciones lo permitan. inventariar ropas y proyectiles y otorgar facilidades a la policía. en ocasiones solicita algunas facilidades. debe formularse un diagnóstico correcto y detallado. la colaboración del cirujano con la justicia consiste en consignar todos los datos que le sean aportados por el paciente o por terceros dejando constancia de quien los aporta y siempre en tiempo condicional (habría. En resumen. En el examen es necesario describir. si el caso lo permite. que no solo confunden al juez sino también a los colegas. redactar un protocolo de operación bien detallado. como por ejemplo el acceso al fallecido mientras se encuentra en el hospital en espera del traslado al Servicio Médico Legal. delincuente). Debe proscribirse la mala costumbre de usar siglas y abreviaturas. También les interesa el acceso al paciente vivo pero es más difícil acceder a ello por razones obvias.LEGALES La policía. también es útil para el clínico porque aporta datos importantes acerca de las circunstancias del incidente y que pueden ser una ayuda para el diagnóstico y tratamiento. aunque no hay objeciones legales ni administrativas para hacerlo. La alcoholemia.

Sólo se solicita si la embolia es aortoilíaca y no se ha podido precisar con Eco- 98 .. a. Evaluar y comparar con extremidad contralateral evidenciando lesiones oclusivas o estenóticas. TTPK. Dolor menos severo. ideal antes de seis horas. poplitea.Estudio de la función renal con creatininemia y N. D. DEFINICIÓN A. La obstrucción igualmente puede ser ocasionada por cuerpo extraño. C. c.Radiografía de tórax.. Específicos: 1. Localización: Arterias más frecuentemente ocluidas: femoral. electrolitos plasmáticos. b. alteraciones sensitivas.. .. Menos frecuente: axilar y humeral. palidez y disminución de la temperatura. Diagnóstico Debe ser precoz y certero.CUADRO CLÍNICO A. Ureico. anestesia y parálisis. aneurismas. B.Eco Doppler color. ausencia de pulsos. .. B. Descartar IMA. aorta. Embolia: Obstrucción de arteria por trombo originado en corazón.Alteración funcional. 2. Trombosis: Oclusión por trombo formado in situ en arteria previamente dañada.. indicadores de isquemia grave con inicio de necrosis tisular. Embolia: Dolor.Arteriografía.Hemograma. ATE y oclusión de otros territorios. d. Si la embolia es clara y periférica no es necesaria. Métodos de apoyo diagnóstico Generales: . aorta o arteria más proximal. Más frecuente en pacientes añosos. cianosis. Si es de inmediato y no posterga la terapéutica. sensación de adormecimiento de extremidad comprometida. Trombosis: En la trombosis el cuadro es menos dramático..Conducta. 2. OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA 1. Con anamnesis y examen clínico se logra determinar. disminución de temperatura. ilíaca.. arritmias.Localización del proceso. Investigar antecedentes de ATE y claudicación intermitente de extremidades inferiores. protrombinema. .Reversibilidad del proceso. Luego. ausencia de pulso.Si hay sospecha de infarto del miocardio: enzimas cardíacas y monitoreo electrocardiográfico. electrocardiograma.

Continuar según TTPK. 3. 6/0 ó 7/0 según diametro arterial. reoperación inmediata. Adecuar según TTPK.3º día postoperatorio..Corregir trastornos hemodinámicos y metabólicos.000 U. más de seis horas o cuando existe edema severo y/o sospecha de síndrome compartimental. Incisiones clásicas de cirugía electiva y de acuerdo a territorio vascular comprometido.Heparinización sistémica inicial con bolo ev de 5.. C.000-10.Heparinización sistémica reglada. En trombosis arterial 1. Reversión de heparina NO.Cirugía de urgencia (antes de las 6 horas). Hemostasia. Continuar con infusión ev 800-1. Arteriografía en pabellón de acuerdo a lo señalado anteriormente. D. OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA Doppler y/o clínica el compromiso visceral.. Fasciotomía cuando la revascularización es tardía. Drenaje NO. Intradérmicos... En trombosis: heparinización exclusivamente en reconstrucciones dístales. Post operatorio: En embolia: continuar con heparina y luego anticoagulación oral al 2º. Tromboembolectomía con catéter de Fogarty hasta lograr permeabilidad proximal y distal adecuada y completa. Arteriorrafía con monofilamento polipropileno 5/0. B. Arteriotomía transversa. En la trombosis arterial es indispensable realizarla para definir conducta quirúrgica. realizar cirugía reconstructiva de acuerdo a los hallazgos angiográficos con bypass definidos de cirugía electiva. Antibioprofilaxis con cefazolina ev previo a la cirugía. 99 .TRATAMIENTO A.Si hay progresión o agravación de la isquemia en las horas siguientes. Equipo quirúrgico: En embolia: Cirujanos de turno designados por el jefe.. En isquemia aguda vista tardíamente.Arteriografía. una vez indicada la cirugía y realizada la anestesia. con necrosis masiva irreversible: amputación de urgencia.. sutura corrida. Sutura celular subcutáneo y piel corridos. Si hay isquemia crítica y/o hemorragia. En trombosis: Cirugía a realizar por cirujano vascular de servicio y/o turno. Anestesia local o raquídea. 2. hasta corregir factor embolígeno. de acuerdo a las condiciones generales. La arteriografía intraoperatoria postdesobstruccíon o reconstrucción está indicada sólo si hay dudas de que ella haya sido completa y efectiva. En embolia 1.000 U/hora. 3. 3. 2.

iii Fractura más inmovilización. enfermedad varicosa. e. iv Politraumatizado. 100 . Poliglobulia: Hto > 50%. 2. con la eventual complicación de embolia pulmonar. m. hemoglobinuria paroxística nocturna. d. iv Hiperomocisteinemia. Otros: obesidad.. paraplegias. iii Síndrome antifosfolípido primario. B. 3. Hemoconcentración. b. c. abdominal y pélvica. k. Antecedentes de trombosis venosa previa. e. cuando se asocia a tromboembolía pulmonar.INTRODUCCIÓN La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación relativamente frecuente en cierto tipo de pacientes. ii Rodilla. Cáncer. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 1. Tetraplegias. i. Misceláneos: colitis ulcerosa. proteínas C y S. Inmovilización prolongada (más de tres días).GRUPOS DE RIESGO A. Infarto miocárdico. plasminógeno. embarazo. Cirugía ginecológica y obstétrica. Tiene un 1% de mortalidad por sí misma y aumenta a un 10%. Trombocitosis: plaquetas > 500. Cirugía ortopédica y traumatológica: i Cadera. ii Resistencia a la proteína C activada. b. Factores de Riesgo no Quirúrgicos a. mediada por alteraciones del lecho vascular o enlentecimiento del flujo sanguíneo (o ambas). c. que presentan determinados factores de riesgo. Terapia estrogénica. Trombofilia: i Déficit de: Antitrombina III.000/mm3. Neurocirugía. g.DEFINICIÓN Es la formación de trombos intravenosos producida por la activación intravascular de la coagulación. j. Factores de Riesgo Quirúrgicos a... Edad avanzada (mayor de 60 años). f. Cirugía mayor. d. h. l. Cirugía urológica y transvesical.

1. la que nos indica la ubicación. junto con una infusión de 25.MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO Generales: puede haber una discreta leucocitosis.CLÍNICA A. Anticoagulación: con base al uso de heparinas subcutáneas no fraccio- nadas (5.. e iniciar el tratamiento a la brevedad para evitar la aparición de embolía pulmonar. Anticoagulación Debe iniciarse con heparina y luego traslapar a tratamiento anticoagulante oral. Imagenología: el examen de elección es la ecotomografía Doppler venosa color. a 20 ml/hora. 6. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 4. Profilaxis: Es el mejor tratamiento de la TVP en pacientes con factores de riesgo. presenta alguno de los factores de riesgo descritos anteriormente. En la eventualidad de la aparición de una embolia pulmonar. una vez al día y con una dosis que dependerá del producto a utilizar y del grado del riesgo de TVP). 2... magnitud y estado de organización del trombo. Anamnesis Debe sospecharse una TVP en un paciente que presenta cuadro de dolor y aumento de volumen de una extremidad inferior. los exámenes de elección son la cintigrafía de ventilación /perfusión y el angio TAC de pulmón. el paciente debe hospitalizarse.. además. Hospitalización: Sospechada la TVP y/o certificada.000 UI. 5. No se describen otras alteraciones de laboratorio en la TVP. si es reciente (menos de 5 días). Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno. B. B. 1. Examen físico Edema unilateral de extremidades inferiores.Heparina no fraccionada: Iniciar bolo EV de 70 UI / Kg. a. con un máximo de 4. dolor a la dorsiflexión del pie (signo de Hommans). palpación de cordón venoso sensible.TRATAMIENTO A. pérdida del bamboleo gemelar del lado comprometido. Puede acompañarse de fiebre y malestar general. Deambulación precoz. ajustando la dosis y velocidad de la infusión de acuerdo al siguiente esquema: 101 . 3. pero esto es inespecífico. cianosis.000 UI sc c/12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (en forma sc. La terapia se controlará con TTPK. Medidas físicas: uso de vendas elasticadas y/o medias elasticadas de compresión progresiva.000 UI de heparina en 500 cc de suero fisiológico. de aparición relativamente súbita y que. con especial énfasis en el dímero D. Es no invasiva y de fácil acceso. cuyo aumento es patognomónico de TVP.

con el tratamiento anticoagulante oral con cumarínicos.. cada 12 horas.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA torpografo TTPK SEG DOSIS BOLO DETENER CAMBIO VEL.2 ML / HORA 6 HORAS 101 – 150 NO 60 MINUTOS .6 ML / HORA 6 HORAS b. Es importante.Heparina de bajo peso molecular: Se hará terapia subcutánea.1 ML / HORA DÍA SIGUIENTE 86 – 100 NO 30 MINUTOS . La dosis de carga de los cumarínicos es fun- ción del tiempo de protrombina.Terapia anticoagulante oral: Una vez iniciada la terapia con heparina. warfarina o acenocumarol suspendiendo la heparina una vez que se haya alcanzado un rango terapéutico óptimo con los cumarínicos (INR: 2 a 3). que la primera dosis de cumarínicos se reciba 12 horas después de iniciada la heparina. REPETIR INFUSIÓN INFUSIÓN TTPK < 40 3000 UI EV NO + 1 ML / HORA 6 HORAS 40 – 49 NO NO + 1 ML / HORA 6 HORAS 50 – 75 NO NO NO DÍA SIGUIENTE 76 – 85 NO NO . para disminuir los días de hospitaliza- ción. 102 . para ajustar la dosis de medica- mento. dalteparina o fraxiparina) c. Los ajustes posteriores se realizarán de acuerdo a los resul- tados del tiempo de Protrombina.3 ML / HORA 6 HORAS > 150 NO 60 MINUTOS . se debe comenzar a las 24- 48 hrs.. utilizando las dosis de acuerdo al producto disponible (enoxaparina. Debe darse en tres días y controlar el nivel de protrombina al cuarto día.

000. existencia de un alveolo seco y/ o alveolitis. Descartada esta exten- sión junto con la exodoncia se procederá al vaciamiento intra oral docu- mentando en un protocolo operatorio el diagnóstico.. 2. geniano) se procederá a evaluar si existe evidencia de extensión extraoral.De extenderse el proceso séptico dentro de la cavidad oral y el procedi- miento amerita junto con la exodoncia un vaciamiento de una infección del compartimento oral (sublingual.MANEJO EN LA URGENCIA DENTAL 1. previo a ellas se practicará una radiografía dentoalveolar.. uso de antibióticos automedicados o indicados por profesional médico y/o dental. analgésicos e indicaciones de control en policlínico.. periodontitis. 5. debido a la compleja variedad de las asociaciones microbianas que las provocan y por su tendencia a extenderse más allá del punto de origen inicial. INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO- TORÁCICAS 1...En ambos casos se indicará para su tratamiento ambulatorio penicilina oral. etc. la toma de muestra para el cultivo y antibiograma. Las complicaciones de las infecciones pueden ser de pronóstico letal en la medida que pueden provocar dos procesos de curso imprevisible: a. En forma ocasional pueden ocurrir en el curso de una sinusitis. 2.). cuya complica- ción dolorosa es inicial y/o poco detectable la posición de la pieza afec- tada. 6..la celulitis necrotizante b.la fascitis necrotizante Ambas requieren un diagnóstico precoz. alveolitis residual) y las amigdalitis son sus causas más frecuentes.Las exodoncias que se practiquen en el sillón dental y en la que existan evidencias de una complicación dentogingivoalveolar. las incidencias y/o accidentes intraoperaratorios (exodoncia incompleta.Si el proceso séptico se extiende más allá de la cavidad oral (inframilohiodeo.. frac- tura alveolar. la administración de antibióticos de amplio espectro y más de alguna vez su permanencia en sala de intensivo. existencia de trismus.En las exodoncias de los terceros molares (1-16-17-32). 4.000 de penicilina sódica..INTRODUCCIÓN Las manifestaciones clínicas de las infecciones en este territorio son proteiformes... Las exodoncias complicadas (gangrena pulpar. de una infección cutánea y en una fractura expuesta del esqueleto craneoorbitofacial. vestibular. 3.Las exodoncias practicadas fuera de la Institución y que consultan por complicaciones orocervicales necesitarán registro de los siguientes ante- cedentes documentados: pieza extraída. un tratamiento quirúrgico agresivo. cervical) la evaluación clínica y operatoria deberá incluir al 1er ayudante del turno para consignar en la ficha clínica de hospitalización: 103 . el procedimiento. la anestesia. previa a la exodoncia se administrará un analgésico y una dosis de 2. subparotideo temporal.

3. crepitación.Dificultad respiratoria. La presencia de trismus es indicadora en estos casos de compromiso de los músculos posteriores de la masticación..Etapa de la difusión del proceso séptico hacia los espacios extra orocervicotorácicos: sublingual. en su hospitalización y tratamiento médico y/o quirúrgico por el médico de turno. 7. palatino.. Esto es de especial importancia cuando el proceso séptico inicial está localizado en las piezas 1-16-17-32 o en la fosa amigdaliana. diabetes descompensada. submandibular. 3. obesidad. consu- mo de drogas) y antibióticos previos a la hospitalización. c. 4. 2.Fiebre.. uremia). mediastino. Se hospitalizarán aquellos enfermos en que concurran los siguientes hechos: a. 5. b.Las amigdalitis complicadas deberán ser evaluadas en su fase de consulta inicial.Todos aquellos enfermos consignados en los acápites 6 y 7.INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN 1. periórbita y región temporal. muy especialmente si ella ocurre en el curso de cuadros gripales.Procedimientos de exodoncia o de vaciameintos intra orales en que se han producido incidentes anestésicos (reacciones alérgicas u otros) exodoncias incompletas y/o traumáticas en que existe sospecha que pudieran producirse complicaciones derivadas de patología concu- rrente (hemofilia.Trismus..Odinofagia. odinofagia. calofríos.. b. maseterino.. trismus.Regitro de patología coexistente (diabetes.. La proximidad de ellos al espacio parafaríngeo y al espacio subcigomático-temporal.. esófago o traqueales consecutivas o procedimientos de examen endoscópico o por heridas penetrantes del cue- llo o fracturas orbitonasomaxilares expuestas. recordar que el aumento de volumen de partes blandas faciocervicales denominadas comúnmente como flegmones faciocervicales representa la fase inicial de un proceso de espacios que pueden comprometerse consecuencialmente sin que aparezca la fase supurativa propiamente tal.INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS a..Existencia de fiebre.Pieza afectada y su condición patológica de entrada o el estado del alveolo residual si la exodoncia ha sido realizada fuera de la Institución.. hacen posible la extensión del proceso hacia cuello.En la ficha clínica. uremia. 2.. en enfermos de la tercera edad y con patología concurrente asocia- da. deberán consignarse los siguientes signos físicos: 1. 104 . bucal (vestibular). pterigomaxilar. Al respecto.. periorbitario.. Las mismas normas son válidas para aquellas infecciones derivadas de lesiones traumáticas de la laringe.

. pruebas de coagulación y cultivos. Aporte de volumen de acuerdo a requerimientos. Modificación según resultado de cultivo.TAC: Ante sospecha de abscedación debe solicitarse una TAC... será el cirujano odontólogo quien proceda a su ejecución. divulsionando los músculos genihioideos . además de la observación de los turnos. subparotideos) y junto con la exodoncia hace necesario vaciar estos compartimentos..TRATAMIENTO a. Si por sospechas de imágenes o porque la exploración operatoria del proceso se extiende hacia los espacios parafaríngeos. Cuando el proceso se ha extendido a los compartimentos submandibulares (submentonianos. Gentamicina 160-240 mg iv c/24 hrs. . Cuando un proceso dento-alveolar necesite un procedimiento de exodoncia y vaciamiento oral.EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO a. 5. VHS. cuando se trate de abscesos del piso. b2. Este examen señala los espacios comprometidos y define la indicación y eventual abordaje quirúrgico.Radiografía de tórax y/o del cuello.-Médico: Régimen 0.. nitrógeno-ureico. Antibióticos: Penicilina sódica 5 millones iv c/6 hr. mediante incisiones arciformes del cuello anterior y/o verticales del cuello lateral. glicemia.Laboratorio: hemograma.Imágenes . Las incisiones perimandibulares deberán ser amplias. Por falta de equipo de TAC se pedirá una Rx en posición anterior y lateral. INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS 4. Los pacientes deberán hospitalizarse en el Servicio de Cirugía y. b. En ambas situaciones las heridas quirúrgicas no se suturarán y se dejarán 105 .Cirugía: b1. retrofaríngeos y por la corredera de los grandes vasos del cuello o por sus compartimentos viscerales (peritiroideos) la exploración hacia esos espacios lo hará el cirujano. deben ser evaluados diariamente por equipo maxilofacial y el odontólogo en los casos que haya existido una intervención o procedimiento de esta especialidad. No olvidar que la presen- cia de un derrame pleural es una manifestación secundaria a una mediastinitis y que los desplazamientos de órganos viscerales del cuello pueden corresponder a presencia de colecciones no evidenciales por el examen clínico. será el cirujano y odontólogo quienes lo ejecuten. b. y la tabla vestibular y/o lingual cuando comprometan los músculos posteriores de la masticación. con acceso al piso de la boca.

+ b5.4 hacen necesaria una reintervención orocervical. ya sea desde el momento del ingreso o por evidencias de infecciones no drenadas efectivamente. más allá del punto b. o del equipo de cirugía. cervical. ayudado por un cirujano máxilo-facial si es necesario un procedimiento intraoral. el distress respiratorio. la normalización de sus parámetros cardíacos. de la intervención. b4. vaciamiento mediastínico anterior y/o posterior y drenaje pleural uni o bilateral). Este examen se repetirá a las 48 . La evacuación de estos enfermos de UTI se hará cuando haya superado el cuadro séptico.Cuando el curso clínico muestra persistencia del cuadro séptico a pesar de los antibióticos y drenajes previos y/o de los hallazgos tomográficos. el nervio lingual) así como trayectos vasculares. y será mandatorio la realización de un TAC cérvico-torácico. se dará de alta con indicaciones de control en Policlínico de Cirugía. la realizará el cirujano de turno. b. revela que los procedimientos realizados en los casos b.2. b5. 106 . Si con el vaciamiento cervical y el antibiótico correspondiente se llega a la resolución del cuadro (no antes del 7º día).3 y b.1. cérvico-mediastínica. Las incisiones y los debridamientos orocervicales deben respetar estructuras nerviosas (VII. cuando exista sospecha de infección de los espacios cervicales profundos. las complicaciones broncopulmonares. En forma particular. Si la TAC revela compromiso cérvico-torácico. El sitio de recuperación post UTI será la Sala de Intermedio de Cirugía. con o sin cultivo previo. el cirujano de tórax o el cirujano entrenado en cirugía de tórax.INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS sendos drenajes de goma rígida fenestrada. Si la T.A. será el cirujano de turno. clínica o tomográficamente. Los pacientes con compromiso cervical y torácico serán hospitalizados idealmente en la UTI y el control de la infección cérvico-torácica y de la vía respiratoria será diaria por parte del cirujano de tórax y en ausencia de éste por el ayudante 1º del sector.72 hrs.Cuando desde la partida existe compromiso radiológico. El cirujano máxilo-facial será incluído cuando sea necesario complementar y/o suplementar procedi- mientos orales. se procederá al vacimiento y drenaje de los espacios comprometidos. el que procederá a realizar su ejecución. tensionales y renales. b. XII. y se procederá a reintervenir cuantas veces sea necesario las localizaciones torácicas cuando se demuestre abscesos persistentes. b4. será perento- rio la instalación de antibióticos de amplio expectro. revela sólo compromiso cervical.72 hrs.Cuando existen sospechas o evidencias imagenológicas de compro- miso torácico se solicitará la presencia del cirujano de tórax y/o de los cirujanos con experiencia en cirugía torácica para proceder al vaciamien- to del contenido del mediastino y de la pleura. Siempre deberá solicitarse un estudio bacteriológico para aerobios y anaerobios de los espacios drenados. b3.C. En estos casos también se solicitará control tomográfico a las 48 . muy especialmente si existe deterioro loco-regional y sistémico. se hará el vaciamiento cérvico-torácico (toracotomía.2.

por bala . dilatación neumática del esófago c. GENERALIDADES La perforación esofágica. 2. Neoplasia esofágica.. Indirecto: . Antecedente de úlcera péptica. tórax o abdomen.. Equivale a una disección esofágica. DEFINICIÓN Ruptura espontánea o traumática de la pared del esófago. Perforación por trauma externo: 19%..sin enfermedad esofágica 2. 5. 4. 5. CLÍNICA A. desencadena una infección periesofágica. PERFORACIÓN ESOFÁGICA 1. Historia de gran bebedor. cualquiera sea su causa. Ingestión accidental de cuerpos extraños: Preferentemente prótesis dentales. esclerosis de várices d.lesiones quirúrgicas b. Ingestión de cáusticos: . 3. a.necrosis esofagogástrica con perforación. pero más extensa. TIPOS DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA 1. 3. 2. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA PERFORACIÓN ESOFÁGICA 1. Anamnesis: . endoscopía digestiva alta b.trauma en el cuello. 4. Perforación iatrogénica: 35 a 55%.con enfermedad esofágica . (Síndrome de Boerhaave) Generalmente por esfuerzo emético intenso.. Edad avanzada. 107 . 2. Directo: . a.. Intramural: rara. Perforación espontánea de esófago: 30 a 40%.por arma blanca . 4. instalación de sonda balón de Seengstaken – Blakemore 3. c. La más severa es la mediastinitis que puede ser de rápida evolución y alta mortalidad. Transmural: generalmente limitada en extensión.Son factores de mayor riesgo: 1. Enfermedades neurológicas. pero afecta todas las capas de la pared esofágica. .

5. d.Normalmente concuerda con el sitio de la perforación. f. . Signos de derrame pleural. Derrame pleural. Es el síntoma más precoz y constante. Forma de comienzo: generalmente brusco e intenso. Ensanchamiento del mediastino. Irradiación: variable al dorso. B. opresivo. 4. Cianosis. Shock. Ubicación: . Existen falsos negativos. TAC torácico: con o sin medio de contraste. Neumomediastino. Carácter: urente. Radiografía de Tórax En tres proyecciones: PA de pie. cuando: 108 . Hallazgos: medio de contraste escurre hacia la cavidad pleural izquierda y/o derecha. Permite visualizar el sitio exacto de la perforación y cavidades hacia las que comunica. debido a enfisema mediastínico. . . Signo de Hamman: crepitación mediastínica en ambos latidos cardíacos. Hidroneumotórax. Hallazgos radiológicos: 1. 4. Disnea. 6. Enfisema subcutáneo supraesternal. Define y confirma el diagnóstico y orienta la conducta terapéutica.Disfagia: Generalmente referida al sitio de la perforación. d. B. Se solicitará excepcionalmente. hombro izquierdo. 6. Examen físico 1. 5. c. 2. puede ser cervical o abdominal. MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO A. b. Asociación: con frecuente e intenso esfuerzo emético.PERFORACIÓN ESOFÁGICA . cuello o abdomen. Signo de Nacleiro: líneas radiolúcidas de aire dise- cando planos fasciales. C. Neumotórax. Fiebre. Nivel hidroaéreo en el mediastino. 7.. 6. e. detrás del corazón. DLD y DLI. 3. 3.Generalmente retroesternal. 7. 8. lancinante.. b.. Enfisema subcutáneo supraesternal.Vómitos: Frecuentes e intensos. Esofagograma a. Taquicardia. c. cuello. 2.Dolor: a. auscultado en DLI.

La prueba negativa. Hallazgos: 1.“Colecistitis aguda clínica”.Un infarto agudo al miocardio “atípico”. . 2. con ECG normal. Procedimiento: 1. 2. La prueba es positiva y confirma el diagnóstico: . en el hemitórax afectado por el derrame. cuando todos los estudios previos no sean concluyentes y a pesar de esto exista índice de sospecha clínica y/o radiológica. CPK–MB normal. . 2. b. . Pueden ser muy útiles en el diagnóstico y simples de realizar.“Neumotórax espontáneo” con derrame y/o con enfisema mediastínico. Endoscopía Digestiva alta Se realizará excepcionalmente. Se practicarán siempre cuando exista índice de sospecha clínico y derra- me pleural concomitante demostrado. . niveles hidroaéreos).. sobretodo si no se dispone de otros estudios. Pleurocentesis diagnóstica en séptimo EI – LAP. Además define y entrega información acuciosa sobre el grado de supuración del mediastino (abscesos.Un dolor toracoabdominal “sin explicación”.Restos alimentarios y Ph inferior a 6 confirman el diagnóstico.Cuando la pleurocentesis extrae líquido pleural teñido de azul. Cuando se planifica una reintervención. 7. Los mismos que la radiografía de tórax. E. PERFORACIÓN ESOFÁGICA 1. Ingestión de 150 ml de suero fisiológico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se prestará especial atención cuando el diagnóstico diferencial se plantee como: . amilasa normal. Se realizará siempre después de practicar radiografía de tórax. . Existe sospecha razonable en el diagnóstico diferencial con afeccio- nes aórtica. Se realizará urgente estudio del líquido pleural.Un derrame pleural drenado con contenido herrumbroso “atípico”. d. .“Neumonía” con derrame pleural izquierda y compromiso sistémico. lipasemia normal. con una ampolla de azul de metileno y se esperará 10 minutos. . 3. e. no descarta el diagnóstico: .Cuando se extrae líquido pleural inespecífico. pleural o mediastínica.Si existe pleurostomía: frasco de trampa de agua se torna azul. con compromiso sistémico. . . 2. 109 . D. Hallazgos: 1.Una “ulcera péptica perforada” sin aire subdiafragmático a la radiografía de abdomen simple de pie. Punción pleural y prueba de azul de metileno a. c. sin el hallazgo concordante a la ecotomografía abdominal. Evidencia de colecciones mediastínicas y o pleurales.“Pancreatitis aguda clínica” sin el hallazgo concordante a la ecotomografía abdominal.

.Enfermedades concomitantes que favorecen la infección: . B. d.Esofagograma sin filtración. . . según norma.Edad del paciente. a. Esófago cervical: cervicotomía izquierda pre ECM. .Alteraciones previas del esófago. 2/3 superiores: toracotomía posterolateral derecha 5° EID. . define la vía de acceso quirúrgico. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Consideraciones Generales: El enfoque terapéutico dependerá de varios factores que se enumeran en orden de importancia. ..Magnitud de la perforación esofágica. 1/3 inferior: toracotomía posterolateral izquierda baja 6° EII.Estado general del paciente. Esófago torácico.Bloqueadores H2. .Reposo digestivo.Cuadro clínico: .Grado de contaminación mediastinal.Mínimos síntomas. Nefropatías. Tratamiento: . .Causa de la perforación. indicado en perforaciones puntiformes del esófa- go: usualmente iatrogénicas. . Control clínico y de imágenes (TAC) si hay signos de complicación.Hiperalimentación parenteral. Esófago abdominal: laparotomía media supraumbilical. .Hallazgo clínico / radiológico. Depresión inmunitaria. TRATAMIENTO CONSERVADOR . . .Antibióticos. 3. Entre 12 horas y hasta 24 horas: avanzados. 2. Sitio de la perforación: Más que el tratamiento. 110 .Conducta excepcional.Sin signos clínicos de sepsis. Puerperio. Tratamiento esteroidal. . b. Tiempo de evolución: Es el factor más determinante para la elección de la técnica. Otros criterios a considerar: . b.PERFORACIÓN ESOFÁGICA 8. Diabetes. . c. TRATAMIENTO A. . a. 1. . c. Esófago torácico. . Menos de 12 horas: precoces. Más de 24 horas: tardíos.

6. .. 3. 2.Aseo riguroso de las cavidades comprometidas y drenajes. Bloqueadores H2: . los pacientes se clasificarán en: . . 2. Técnica quirúrgica: . . 4.Cefalosporinas de tercera generación.Ranitidina. toracotomía posterolateral izquierda o dere- cha. B. Realimentación oral progresiva al décimo día de postoperatorio: . . para evaluar su- tura esofágica. .CLASIFICACIÓN EVOLUTIVO TERAPÉUTICA De acuerdo preferentemente a las horas de evolución del cuadro y también considerando el aspecto evolutivo de los restantes factores enunciados. famotidina. famotidina. laparotomía MSU. 1. Diagnosticados en las primeras 12 horas.Eventualmente reforzar suturas con pedículo muscular. . .Segundo día: régimen papilla liviana fraccionada.Reparación primaria de lesión esofágica. . esofagorrafia directa con puntos separados de sutura reabsorbible en dos planos. Bloqueadores H2: . de acuerdo a la localización de la lesión. omeprazol.Cefalosporinas de tercera generación. sin filtración. pleural o gástrico.Primer día: régimen líquido liviano fraccionado. Casos clínicos avanzados Pacientes diagnosticados entre 12 y 24 horas sin ningún criterio de gravedad adicional: 1. 111 . omeprazol.Precoces.Fijación intraoperatoria de SNG a columela nasal con punto de lino 40 que se deja hasta el décimo día postoperatorio. . 5. un plano mucoso y otro plano muscular. Vicryl 3/0. . Tránsito esofagogástrico al décimo día postoperatorio.Avanzados.Ranitidina.Cervicotomía izquierda. A.Metronidazol/gentamicina. Sin ningún criterio de gravedad. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz. . .Con ausencia de íleo postoperatorio.Instalación SNG intraoperatoria para descompresión luminal postoperatoria.Tardíos. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente rea- lizado el diagnóstico: . PERFORACIÓN ESOFÁGICA 9.Metronidazol/gentamicina. Casos clínicos precoces .Con tránsito esofágico normal. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente realizado el diagnóstico: . .

apenas diagnosticado el cuadro. . Yeyunostomía a lo Witzel. 4. omeprazol. Ligadura cardial extravagal. C. . famotidina. 6. .Al quinto día del postoperatorio. Esófagostoma cervical en doble caño. Realimentación enteral precoz fraccionada a concentración y volúmenes progresivos por yeyunostomía: . si este último existe. . . 3. 2.A través de vía venosa central.En esófago toráxico: esofagorrafia en dos planos.Se finalizará un día después de iniciada y bien tolerada la alimenta- ción enteral. 6° EII (1/3 inferior del esófago).Cefalosporinas de tercera generación.En esófago cervical: esofagorrafia.Aseo riguroso de la cavidad pleural. reforzamiento con colgajo de pleura. b.Esófago abdominal: esofagorrafia.Con ausencia de íleo postoperatorio. Bloqueadores H2: . apenas diagnosticado el cuadro. . 4.Esofagectomía a cielo abierto. Hiperalimentación parenteral: . si este último existe. 5. que se instalará ipsilateral al derrame pleural. drena- jes. . 112 . Hiperalimentación parenteral: . Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente rea- lizado el diagnóstico: . . En esógago toráxico: Toracotomía posterolateral derecha 5° EID (2/3 superiores del esófago). .Metronidazol/gentamicina. . drenaje pleural.Ranitidina. . drenaje mediastínico. .PERFORACIÓN ESOFÁGICA 3. aseo de las cavidades mediastínica y pleural. Técnica quirúrgica: Abordaje según ubicación de la lesión. con o sin criterios de gravedad adicionales. En esófago cervical: esofagostoma terminal en doble caño y drenaje.Se iniciará con la mayor precocidad posible.Aseo riguroso del espacio mediastínico. parche de Thal y drenajes.Se finalizará un día después de iniciada y bien tolerada la alimentación enteral. 1. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz. . que se instalará ipsilateral al derrame pleural. Técnica quirúrgica: Abordaje según localización de la lesión.Se iniciará con la mayor precocidad posible.Sutura gástrica y yeyunostomía. reforzamiento con pedículo mus- cular y drenaje.A través de vía venosa central. Toracotomía posterolateral izquierda baja. Casos clínicos tardíos Pacientes diagnosticados con más de 24 horas. a.

. 113 .Aseo riguroso de la cavidad pleural. . hacia cervicotomía izquierda.Con ausencia de íleo postoperatorio.Apoyo técnico para streeping esofágico por toracotomía izquierda. . por yeyunostomía: . 5. PERFORACIÓN ESOFÁGICA .Sutura gástrica y yeyunostomía. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz. .Esofagostoma cervical terminal. c. 6. En esófago abdominal Cervicotomía Izquierda pre ECM: .Esofagectomía por streeping. a concentración y volúmenes pro- gresivos. Realimentación precoz fraccionada. drenaje mediastínico.Aseo riguroso del espacio mediastínico. . drenaje pleural.Al quinto día del postoperatorio.

Clínicamente se clasifican en: .Patología ulcerosa gastroduodenal.A. anemia o compromiso hemodinámico. deposiciones negras (melena). es la complicación más frecuente de la úlcera gastroduodenal (± 20%).D. o ambas.b. . H. Cáncer gástrico 7. Coágulo solevantado. Hemorragia activa I. . H.A.9% . Clasificación endoscópica (Forrest) Riesgo de resangramiento I. masiva (pérdida de volumen mayor a 25 %). moderada (pérdida de volumen 10 a 25 %).DEFINICIÓN Es el sangramiento digestivo originado por encima del ángulo de Treitz que se puede manifestar por hematemesis o melena (o ambas).D. 114 .7% .D. 2.Antecedentes de várices esófago-gástrico sangrantes.A.a. Escurrimiento continuo. Hemos estimado de interés incluir en este rubro la clasificación endoscópica de Forrest que se aplica en nuestro Servicio en forma modificada. Hemorragia inactiva II.Antecedentes de ingestión alcohólica o alcoholismo crónico. H.. Úlcera gástrica y duodenal 1. 50% III. Su etiología es diversa pero. Úlcera duodenal.A. .. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 1.b.a.D. 24. 3. 100% I.2% .CLASIFICACIÓN Se puede clasificar desde varios puntos de vista. H.7% 4.INCIDENCIA Varía entre 40 a 140 por cien mil habitantes. . Lesión con fibrina 10% Frecuencia de las diferntes etiologías .8% . leve (pérdida de volumen menor de 10%)...2% . Anamnesis: Investigar sobre: . . Estas dos últimas formas se acompañan habitualmente de shock hipovolémico y compromiso general del paciente. exsanguinante (sangramiento incoercible). Gastritis erosiva 13.DIAGNÓSTICO Generalmente existe el antecedente de eliminación de sangre por la boca (hematemesis). Coágulo antiguo o vaso visible. 80% II. Várices esófago-gástricas 10. 50% II. Vaso sangrante en jet. Úlcera gástrica 23.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA . . plaquetas.Antecedentes de ingestión Aines.Nitrógeno ureico. El líquido más útil es el agua de la llave a temperatura ambiental.Circulación colateral. . deberán transfundirse.G.Tacto rectal: melena. Si el volumen perdido es mayor del 50% del total. las primeras 6-12 horas. .SNG: sangre. Endoscopía: Permite. . Examen Físico: Podría revelar: .).Instalación de S. . se debe transfundir GR y reevaluar.. no debe demorarse la transfusión. eventualmente: .. El retorno positivo (san- gre fresca) es concluyente.Clasificar el tipo de hemorragia. .Reposición de volumen: la evaluación de signos de perfusión tisular y del sensorio.Ictericia. 5.Lavado gástrico. no descarta el sangramiento que puede existir hasta en un 16%. . Se debe administrar solución salina intravenosa (1 a 2 litros) y. . En ancianos y cardiópatas. Laboratorio . El objetivo de la trans- fusión es obtener una buena perfusión tisular.Pruebas de función hepática. . .G.Hospitalización inmediata: ante la evidencia o sospecha fundamentada de sangramiento activo. Si hay hemorragia digestiva masiva la reposición se hará con sangre total o glóbulos rojos. pues toleran muy mal la pérdida sanguínea. .TRATAMIENTO A. de acuerdo a la cuantía del sangramiento.N. . Debe usarse lavado con agua hasta obtener líquido claro una vez por hora.Detener el sangramiento. en lo posible siliconadas. pudiendo variar entre una taquicardia moderada hasta un shock hipovolémico franco. E.Instalación de vías periféricas (catéter 14-16) y. obteniendo una hemoglobina 115 .N.G.Ascitis. . . per- mite utilizarlo como parámetro en la evolución. de diámetro intermedio (16-18 Fr. MEDIDAS GENERALES . protrombina. . que si bien no refleja la condición hemodinámica actual. cesación o recurrencia de la hemorragia.Signos de pérdida de volumen circulante. permite limpiar el estómago y controlar la persistencia. eventual vía venosa central. glicemia.Anemia.Descartar sangramiento extradigestivo. si persiste el com- promiso hemodinámico.Realizar el diagnóstico etiológico.Masa abdominal.Anemia crónica o baja de peso. además. es la mejor manera de determinar el volumen perdido. .Telangectasias.C. . .Hematocrito.. El retorno de líquido claro por la S. aspirina o corticoides.

1.Endoscopía digestiva alta terapéutica.Balón de Sengstaken . Se puede utilizar inyectoterapia para esclerosis con cianocrilato. El equilibrio del hematocrito no ocurre antes de 6 horas. finalmente. debiendo obtenerse un flujo urinario de 50 ml /hora.V. clasificar la hemorragia (Forrest) y realizar procedimientos terapéuticos.A.MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Objetivos 1. . la utilización de láser. el que debe mantenerse alrededor de 50 ml. Otro procedimiento es la electrocoagulación o termocoagulación y. monoetanolamine o adrenalina. . Su única limitación es en los casos de várices gástricos de la curvatura menor.C. B. ingresarlos a Sala de Observación .Blakemore.Farmacoterapia. En caso de hemorra- gia masiva es indispensable control de P. Ligadura endoscópica de várices sangrantes: actualmente es el procedimiento de elección en Hemorragia Digestiva Alta por várices esofágicas sangrantes./hora. . No se recomienda mayor número de intentos. La escleroterapia se ha demostrado también efectiva en el tratamiento endoscópico de las várices esofágicas sangrantes con disminución de los porcentajes de resangramiento y mortalidad. pues permite establecer el diagnóstico. Endoscopía digestiva alta: Debe practicarse siempre y en la forma más precoz posible.Oxigenoterapia: debe controlarse gases arteriales en H. Detener la hemorragia: puede utilizarse: .Catéter vesical: permitirá control de diuresis horaria y evaluar efectividad de la reposición de volumen. Estabilizar el paciente. no olvidar que la hipotensión arterial se manifiesta cuando la pérdida sanguínea supera el 30% del volumen circulante.D.Cirugía.. . masiva o exanguinante y/o en pacientes con patología vascular concomitante. 2.Arteriografía selectiva. La ligadura endoscópica tiene un alto rendimiento y menos complicaciones que la escleroterapia. Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos. 116 .HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA de alrededor de 10 grs. Disponible en nuestro hospital. no disponibles en nuestro hospital. Los procedimientos endoscópicos son capaces de detener el sangramiento en el 85% de los casos en el primer intento. Es necesario monitorizar adecuadamente estos enfermos y de acuer- do a la cuantía de su hemorragia. Debe administrarse oxígeno en estos casos. coloides o hemoderivados de acuerdo a indicaciones señaladas en tratamiento. . y medir el flujo urinario cada hora. Detener la hemorragia y eventualmente realizar tratamiento definitivo. Un segundo intento eleva el éxito al 90- 95%. . Estabilización del paciente: es fundamental reponer adecuada y rápi- damente el volumen circulante mediante cristaloides. Por último. 2.

por várices esofágicas no controlada por endoscopía terapéutica. Gastroduodenotomía para exploración del lugar de sangramiento y proceder en consecuencia. La famotidina (20 mg i.D.v. Desventaja: costo elevado.Bloqueadores de receptores H2: su uso determina una inhibición de la conversión del pepsinógeno a pepsina.A. por várices. Balón de Sengstaken-Blakemore: Se ha usado con éxito en la detención inicial de la H. Su uso reduce los índices de resangramiento.D. incoercible. es el más potente inhibidor de la secreción gástrica y su uso intravenoso (1 gr c/12 hrs. estabilidad del coágulo.A. El octeotride. activa por úlcera gastroduodenal. Continuar con 12 amp.A.A. es un procedimiento limitado pues requiere de sangramiento activo de 0. . en 250 ml de solución salina para permitir infusión de 50 mcg/h (10 ml/h). y demás fármacos similares. pero no está demostrado que determinen disminución o detención de una H.D.A.) mantienen pH gástrico estable de 4. Paciente en shock hipovolémico con H. Sin embargo.) y la ranitidina (150 mg i. análogo de la somatostatina SMS 201-995 (Sandostatin ®) reduce el flujo sanguíneo y esplácnico y la presión venosa portal en los pacientes con cirrosis. . Sin embargo.v.) en 10 ml de solución salina. el resangramiento se presenta en el 40-60% de los casos. Se recomienda su uso e. disminución actividad proteolítica. en bolo de 50 mcg (1/ 2 amp. pero se ha compro- bado que administrados en conjunto con bloqueadores H2 disminuyen la probabilidad de recurrencia. Fármacos: El uso de fármacos tiene como objetivo el control de la H. c/12 hrs.Vasopresina: su administración intravenosa controla el 40 a 70% de H. 117 .0 o más.) se ha utilizado con éxito para detener la H. Tiene indica- ción quirúrgica inmediata. grave en que no se dispone de endoscopía. .D.D. Estudios comparativos han podido demostrar que su uso es útil en el tratamiento precoz de la hemorra- gia varicosa aguda.v.A.Antiácidos: no logran detener un sangramiento activo. . Es útil para el manejo de una H. El sucralfato tendrían un efecto favorable en la gastritis erosiva. la persistencia del sangramiento puede significar que su origen no está en las várices esófago- gástricas. activa. actuando en forma semejante al Sandostatin.5 ml/min mínimo y su disponibilidad está restringida por los recursos físicos y de especialista. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Angiografía: La arteriografía selectiva del tronco celíaco permite el diagnóstico y medidas terapéuticas como embolización. debiendo complementarse con la esclerosis o ligadura endoscópica de las várices. No está disponible en nuestro hospital. pero con efectos secundarios que han obligado al uso de nitroglicerina para evitar los efectos sistémicos y vasocontricción coronaria. c/12 hrs. Al mismo tiempo ha disminuido los por- centajes de resangramiento.D. Cirugía: Indicaciones: 1. mediante la disminución del flujo sanguíneo gástrico y/o esplénico o mediante la estabilización del coágulo y facilitación de los mecanismos locales o sistémicos de la coagulación.A.D.Inhibidores de la bomba de protones: el omeprazol. Ventaja: no tiene efectos secundarios.

2. No son controladas hemodinámicamente con 1. en pacientes jóvenes.Con diagnóstico endoscópico: 1. 5..2 litros de sangre (4 U. sutura hemostática y piloroplastía.A. GR) en 24 hrs. B. la conducta más adecuada es resectiva: Gastrectomía subtotal distal (hemigastrectomía o gastrectomía subtotal tipo Pauchet-Shoemaker). No es necesario agregar ningún tipo de vagotomía. Vaciamiento de coágulos con aspiración suave. a).D. 3.gástrica izquierda).. por úlcera duodenal. 2.A. debe asegurarse una hemostasia satisfactoria. en la curvatura menor. con hemostasia del punto san- grante. ESTRATEGIA QUIRÚRGICA A. La reconstitución del tránsito se hará mediante Billroth II en pacientes añosos y con asa desfuncionalizada en Y en los jóvenes. En la Úlcera Gástrica.HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 2. Gastroduodenotomía longitudinal amplia. Úlcera duodenal . si es posible. Hemorragia Digestiva Alta: por úlcera gastroduodenal en que la endoscopía revela signos de sangrado activo arterial (Forrest I. H.En paciente joven: Duodenotomía. H.. Hemostasia y tratamiento de la úlcera. En estos casos habitualmente se trata de úlceras de la cara posterior del duodeno (postbulbar) o subcardiales de la curvatura menor del estómago en que la hemorragia es provocada por lesiones de arterias de alto flujo (gastroduodenal .D. En pacientes hemodinámicamente estables: 1. En la alternativa de encontrar una importante dificultad para resecar la lesión o para practicar duodenotomía y duodenorrafia por el frecuente e intenso proceso inflamatorio periulceroso. 4. se puede practicar algún tipo de vagotomía. Si hay recuperación del shock. vagotomía troncular selectiva y piloroplastía. en pacientes añosos y mediante gastroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada en Y. 3. Exploración metódica con tórulas montadas de cardias a píloro. revisando cuidadosamente los pliegues de la mucosa gástrica. Laparotomía supra-infraumbilical. con persistencia del sangramiento. En pacientes hemodinámicamente inestables I. Hemorragia Digestiva Alta por úlcera gastroduodenal en que la endoscopía no ha sido capaz de detener el sangramiento después de dos intentos. evitando contami- nación peritoneal. Si no hay recuperación hemodinámica en pabellón. pero si esto no es posible. Vagotomía troncal o selectiva y antrectomía que permite excluir la lesión ulcerosa de la actividad ácido-péptica del estómago y reduce su capacidad de secreción. La sección duodenal trata- rá de incluir la úlcera. La reconstitución del tránsito puede efectuarse mediante Billroth II. C. 4. sólo 118 . para evitar el reflujo alcalino y riesgo de cáncer del muñón gástrico.5 . como en la mayoría de los casos se trata de úlceras subcardiales. masiva. II.Sin diagnóstico endoscópico: 1..

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
hemostasia y tratamiento postoperatorio con inhibidores de la bomba
de protones.
- En paciente añoso: Sutura hemostática de la úlcera.

2. Úlcera gástrica
Hemostasia de punto sangrante y biopsia. Si hay recuperación de la
hemodinamia podría realizarse cirugía resectiva definitiva o resección
en losango de la lesión. Si no hay recuperación de la hemodinamia,
sutura hemostática de la úlcera y laparotomía abreviada (sutura sólo
de la piel). Llevar el paciente a Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos para el manejo adecuado de la hemodinamia, corregir las
alteraciones de coagulación y metabólicas provocadas por la
politransfusión y luego de 48 hrs. llevarlo a pabellón para cirugía
resectiva definitiva. Con esta conducta se evita el resangramiento
postoperatorio que en la simple sutura se presenta en un 40% de los
casos, con mortalidades que fluctúan entre el 35 a 55%.

3. Úlcera de Dieulafoy
Es una malformación vascular cuyo diagnóstico es intraoperatorio.
Provoca sangramientos masivos y suele encontrarse en los pliegues
del fondo gástrico y lo habitual es encontrar vaso arterial sangrante
rodeado de mucosa sana. Para su tratamiento es suficiente resección
en losango de la lesión o sutura hemostática.

4. Várices esofágicas sangrantes
No tienen indicación de cirugía, pues ninguna de las técnicas utiliza-
das (transección esofágicas, derivaciones portosistémicas, etc.) han
tenido rendimiento, con alto nivel de morbi-mortalidad. Si el hallazgo
es intraoperatorio, lo razonable es instalar balón de Sengstaken-
Blakemore y tratar en el postoperatorio con Sandostatín,
escleroterapia y/o ligadura endoscópica de las várices.

5. Cáncer gástrico
A pesar de ser relativamente frecuente en nuestro país, rara vez
sangran en forma masiva. Debe practicarse cirugía resectiva poten-
cialmente curativa hasta donde sea posible y si las condiciones loca-
les lo permiten. Si debe practicarse una gastrectomía total, el ideal es
utilizar sutura mecánica.

119

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

1.- DEFINICIÓN
Cuadro de ocurrencia brusca, manifestado preferentemente por dolor
abdominal, generalmente asociado a signos peritoneales, cuya resolución es urgente
y quirúrgica, aun sin conocerse la causa precisa que lo motiva.

2.- NORMAS GENERALES
1.- Descartar causas médicas; causas que pueden ocasionar pseudoabdomen
agudo como por ejemplo, neumopatía aguda basal, infarto al miocardio,
infección urinaria alta, etc.
2.- Mantener sospecha fundada de abdomen agudo quirúrgico en los si-
guientes casos:
a.- Dolor abdominal de más de 6 horas de evolución.
b.- Dolor abdominal de alta intensidad y/o rebelde al uso de analgésicos
comunes (no opiáceos).
c.- Dolor abdominal que tiene más de una consulta en 24 horas en el
Servicio de Urgencia o más de 2 consultas en días consecutivos.
d.- Dolor abdominal bajo en mujer de edad fértil con amenorrea.

3.- CONFIRMACION CLÍNICA
1.- Dolor abdominal acompañado de compromiso hemodinámico.
a.- Taquicardia.
b.- Hipotensión arterial.
c.- Shock.
2.- Dolor abdominal más signos peritoneales.
a.- Presencia de resistencia muscular difusa.
b.- Presencia de resistencia localizada.
c.- Signos de Rebote:
- Murphy (+).
- Blumberg (+).
- Mayo Robson (+).
3.- Masa abdominal palpable dolorosa (hernias atascadas, quiste ovárico
torcido, etc.).
4.- Neumoperitoneo (desaparición de matidez hepática).
5.- Signos de anemia aguda (palidez, taquicardia) y/o metrorragia, y/o exa-
men físico ginecológico compatible con embarazo tubario: en ese caso
iniciar reposición de volumen inmediato (Ringer o Haemacel).

4.- APOYO DE LABORATORIO
1.- Hematocrito:
a.- Hematocrito bajo: sospecha de hemorragia o anemia crónica o ambas.
b.- Hematocrito elevado (pensar deshidratación con hemoconcentración;
ejemplo: pancreatitis aguda).
2.- Recuento de blancos:
a.- Leucocitosis sobre 10.000 y/o desviación izquierda.
b.- Leucopenia y/o Linfopenia (en caso de inmunodeficiencia con com-
plicación abdominal).
3.- Amilasemia elevada (la falta de elevación no descarta el abdomen agudo).
4.- Pruebas hepáticas:
120

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
a.- Bilirrubinemia elevada en base a BD.
b.- Fosfatasas alcalinas elevadas.
c.- Transaminasas normales o levemente aumentadas.
Otros exámenes sirven para evaluar la función de órganos nobles pero no
para confirmar diagnóstico; ejemplo: nitrógeno ureico, creatininemia, glicemia,
electrolitos plasmáticos, gases en sangre arterial.

5.- CONFIRMACIÓN POR IMÁGENES
1.- Radiografía de abdomen simple: Anteroposterior de pie y/o decúbi-
to, decúbito lateral izquierdo (DLI) o decúbito horizontal, con bases
pulmonares. (Derrame pleural, hernias diafragmáticas).
a.- Neumoperitoneo con o sin hidroperitoneo.
b.- Signos de íleo.
c.- Signos de obstrucción intestinal franca con niveles hidroaéreos en
asas de intestino delgado.
d.- Neumobilia con signos de obstrucción intestinal: íleo biliar.
e.- Presencia de niveles hidroaéreos, sugerente de abscedación en pro-
yección de órganos sólidos. Presencia de gas en la pared gastrointestinal
en gastritis enfisematosa o isquemia mesentérica (neumatosis) .
f.- Borramiento del psoas, signo poco confiable.
2.- Ecotomografía abdominal
a.- Presencia de líquido y/o aire libre en cavidad peritoneal.
b.- Búsqueda de patologías intraperitoneales concordantes con cuadro
abdominal agudo y pesquisa de patologías asociadas.
c.- Aneurisma aórtico complicado (signos de disección o rotura).
d.- Otros hallazgos importantes como trombosis de vena porta, vena
cava, generalmente no ayudan a confirmar un abdomen agudo.
3.- T.A.C. abdominal: En aquellos casos en que la ecotomografía no ha
sido suficiente para dilucidar el diagnóstico.
4.- Arteriografía selectiva y Eco-Doppler, en casos excepcionales y bien
fundamentados.

6.- CONFIRMACIÓN POR EXÁMENES INVASIVOS
1.- Endoscopía: sea alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnóstico y
puede ayudar a decidir una conducta quirúrgica de urgencia si se aprecia
complicación del cuadro original; ejemplo: úlcera gastroduodenal per-
forada, divertículo roto.
Sólo debe realizarse en casos calificados de duda diagnóstica.
2.- Colangiografía endoscópica retrógada: ocasionalmente es diagnóstica
y terapéutica, cuando se sospecha colangitis y el paciente se encuentra
en malas condiciones para afrontar una cirugía mayor: permite drenar la
vía biliar mediante endoprótesis y/o extracción de cálculos por sonda
Dormia.
3.- Punción abdominal. De utilidad cuando se sospecha:
a. Embarazo tubario roto y la punción confirma un hemoperitoneo. Si
la punción es negativa no descarta el cuadro.
b. Peritonitis y la punción da positivo a líquido purulento; la punción
negativa no descarta el cuadro.
c. Pancreatitis necrohemorrágica o trombosis mesentérica: la punción
es positiva para líquido hemorrágico y con amilasas elevadas.
121

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
4.- Laparoscopía: tiene indicación diagnóstica en casos puntuales en que la
clínica y otros exámenes no han logrado aclarar el cuadro.

7.- CONDUCTA
A. EN EL SERVICIO DE URGENCIA:
1.- Sospechas fundadas. Evaluar con 1er. ayudante.
2.- Descartar causas médicas que motiven un Pseudo Abdomen Agudo.
3.- Confirmar el diagnóstico de Abdomen Agudo.
a. Clínicamente. Hospitalización (con apoyo del 1er. ayudante). Si la
urgencia del caso lo amerita avisar al 1er. ayudante de los pisos y/o al
jefe de turno.
b. Si no hubiese confirmación clínica, buscar los elementos de laborato-
rio y/o imágenes que el caso requiera.
Una vez confirmado el caso, hospitalizar y dar aviso al 1er. ayudante o
al jefe de turno.

B.- HOSPITALIZADO:
1.- Solicitar los exámenes generales: HUGOP, ELP, gases arteriales, electro-
cardiograma. Solicitar también otros específicos según el cuadro clínico
y la edad del paciente.
2.- Reevaluar al paciente hospitalizado ojalá con el jefe de turno y contando
con los exámenes solicitados.
3.- Preparar al paciente para una cirugía inminente:
a. Evaluación por equipo de anestesiólogos.
b. Hidratación parenteral.
c. Reposición de electrolitos y equilibrio ácido base.
d. Oxigenación.
e. Sonda nasogástrica: especialmente en caso de estómago lleno.
f. Sonda Foley: en aquellos casos en que se requiera control de diuresis
horaria o como parte del manejo de shock, o en aquellos casos en que
se presuma una intervención quirúrgica prolongada, o cuando la ciru-
gía abdominal sea baja o pelviana.
g. Preparación de piel.
h. Administración de antibióticos en los casos en que haya contamina-
ción peritoneal (peritonitis, perforación víscera hueca).
Esta preparación del paciente no debe ir más allá de 2 horas, salvo que la
indicación quirúrgica sea de urgencia inmediata (anemia aguda, embarazo
tubario roto, aneurisma roto, etc.).
4.- La indicación quirúrgica debe ser eminentemente clínica y no debe
posponerse al no contarse en algún momento con todos los exámenes de
imágenes que se quisieran. La solicitud de exámenes por imágenes o
invasivos debe ser secuencial desde el más simple al más complejo,
siempre y cuando el estado del paciente lo permita y no se agrave en la
espera de dichos exámenes.

C. EN PABELLÓN
1.- Elección de equipo quirúrgico: lo más idóneo posible, por cuanto los
hallazgos operatorios pueden ser diversos requiriendo destreza en am-
plia gama de técnicas quirúrgicas.
122

luego ampliación de ella... especialmente de la laparotomía contenida. 4.Incisión: laparotomía media supra o infra umbilical según las sospechas clínicas de la causa. 123 .. Debe conside- rarse los factores adversos..La cirugía a practicar será según los hallazgos operatorios..Preparar todo el abdomen: por desconocerse la amplitud de la cirugía. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO 2. dependerá de los hallazgos operatorios. según necesidades. según hallazgos operatorios. como el uso de drenajes. 6.El uso de antibióticos será según hallazgos operatorios y habiendo to- mado cultivo para corregir la indicación a futuro según el antibiograma. 5.El cierre de la laparotomía primario o la laparotomía contenida. 3.

para luego localizarse en FID. 3. cuya característica principal es su polimorfismo clínico y la ausencia de paralelismo anatomoclínico. 2. lo cual implica complicaciones. como sería un examen de orina.Inspección: a veces pudiera encontrarse disminución de la excursión abdominal a la respiración. El paciente puede consultar con un dolor que comenzó en fosa ilíaca derecha (menos frecuente). B. el paciente debe ser interrogado sobre molestias urinarias. Examen físico General: Pudiera haber algo de fiebre. Otros síntomas digestivos acompañan a este cuadro: náuseas o vómitos y ocasionalmente alteraciones del tránsito como constipación o diarrea.Tacto rectal: Puede evidenciarse dolor en el fondo de saco de Douglas o fondo de saco rectovesical. interrogar sobre trastornos ginecológicos. con resistencia muscular involuntaria y signo del rebote son los más constantes.LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A. flujos vaginales anormales. a derecha. o por un dolor que comenzó en epigastrio o periumbilical. En cuanto al recuento de glóbulos blancos habitualmen- 124 . Este puede ser focal o migrato- rio. cuadros respiratorios agudos (pensando en adenitis mesentérica) y.Palpación: Dolor localizado en la FID. pero en general el paciente tiene temperatura axilar bajo 38º C. . cuadros abdominales similares previos. Sin embargo. uso de DIU. fecha de última regla. sobre todo porque implica una conducta terapéutica. Pensando en los diagnósticos diferenciales. El diagnóstico de apendicitis aguda debe ser considerado en todos los pacientes que consultan por dolor abdominal. en la mujer. exceptuando exámenes para descartar alguno de los diagnósticos diferenciales. . . CLÍNICA A.. Anamnesis El dolor abdominal es el síntoma principal. leve taquicardia. la cual es una intervención quirúrgica de urgencia: apendicectomía. INTRODUCCIÓN La apendicitis aguda es un cuadro clínico de inflamación del apéndice cecal. . Ocasionalmente. Una demora en el diagnóstico nos puede llevar a una perforación apendicular. . Laboratorio: En general no aporta gran cosa. con una diferencia mayor de 1º C en relación a la temperatura rectal.Tacto vaginal: Puede presentarse dolor en fondo de saco vaginal a dere- cha. La palpación de gorgoteo cecal hace menos probable el diagnóstico de apendicitis aguda.. con un mayor tiempo de hospitalización. Segmentario: .Percusión: Dolor en FID a la percusión..Auscultación: en general es normal. la auscultación de abundantes ruidos hidroaéreos hace menos probable el diagnóstico de apendicitis aguda. APENDICITIS AGUDA 1. lengua saburral.

pero en ningún caso una leucocitosis significa apendicitis aguda ni su ausencia descarta el diagnóstico. . presencia de leucorrea).Régimen 0 por boca. ligadura y sección del meso apendicular. APENDICITIS AGUDA te se encuentra una leucocitosis a polinucleares neutrófilos.Apendicitis pelviana: Dolor hipogástrico con algunos signos urinarios (poliaquiuria. B. Descartar una pielonefritis (sedimento de orina. considerando que también la provocan otros cua- dros abdominales y extraabdominales. Esta eleva- ción es inespecífica.Apendicectomía: Ésta puede realizarse por laparotomía de Mc. líquido libre y signos de periapendicitis pueden ser de mucha utilidad. 4. podría utilizarse una laparotomía paramediana derecha infraumbilical o una media infraumbilical. Descartar. es de gran utilidad ante la duda diagnóstica y para efectuar un diagnóstico diferencial.Apendicitis retrocecal: Dolor en la fosa lumbar derecha (espontáneo o provocado)..UBICACIONES POCO HABITUALES DEL APÉNDICE . o un embarazo ectópico (examen ginecológico. . ligadura y sección apendicular. . Burney convencional o transversa. . sólo ligando el muñón apendicular.Hospitalizar.TRATAMIENTO ..Apendicitis subhepática: Dolor en el hipocondrio derecho.000 leucocitos x mm3. . una salpingitis (dolor unilateral en el tacto vaginal. 5. a pesar de todos los esfuerzos diagnósticos desplegados. Descartar una colecistitis aguda: Ecotomografía abdominal. test de embarazo y ecotomografía abdominal). en la mujer. En nuestra institución considera- mos como normal hasta 10. Idealmente se solicita en pacientes hospitalizados luego de un período de observación cuando persiste la duda diagnóstica. La técnica quirúrgica ideal continúa siendo la apendicectomía clásica. Laparoscopia: En nuestra institución se utiliza excepcionalmente cuan- do. Excepcionalmente.Antibióticos profilácticos en el preoperatorio de acuerdo a las normas establecidas. es decir: identificación del apéndice. No deben ponerse puntos en el tejido celular subcutáneo ni suturas herméticas a la piel. ya que éstas pueden retardar su diagnóstico. Cabe destacar que puede además ser terapéutica. eventual ecotomografía abdominal). C. absceso. por el riesgo de infección. por planos. para luego invaginarlo con la gareta. una patología ovárica: (ecotomografía pelviana). 125 . Puede también prescindirse de la invaginación. Imágenes: Ecotomografía: A pesar de que es un examen operador-de- pendiente. persiste la duda. gareta en el ciego. Aseo de la cavidad y cierre de la laparotomía de manera habitual. retención de orina). Los hallazgos de apéndice de pared engrosada.

Tratamiento médico complementario: Hidratación parenteral y antibióticos según normas establecidas.Hidratación parenteral.Leucocitosis con desviación a izquierda. que implica una conducta quirúrgica. Absceso apendicular: . fiebre. Peritonitis difusa: Historia sugerente de apendicitis aguda no diagnosticada. . De no encontrarse el apéndice debe asearse la zona con suero y dejarla drenada. facilidad para realizar el aseo peritoneal y explorar los otros órganos. las cuales nos permiten un buen abordaje.APENDICITIS AGUDA 6.Régimen 0 inicialmente. . ..Antibióticos: contra Gram (-) y anaerobios (gentamicina y metronidazol de inicio). Taquicardia. . fiebre de tipo supurativo. ya que el apéndice puede estar parcialmente digerido por el proceso infeccioso. taquicardia. Fiebre elevada.Solicitar ecotomografía abdominal para descartar abscedación.Analgésicos. Evitar la reproducción del proceso infeccioso intraperitoneal: drenaje. mal delimitada.Reposo absoluto. De acuerdo a las normas vigentes. Apendicectomía: el abordaje ideal es sobre la masa.Hospitalizar. . Tratamiento: . Debe utilizarse una incisión transversa o paramediana derecha infraumbilical. . Laparostomía contenida si se estima necesario.Masa dolorosa. mate a la percusión. mal delimitada en la FID. alteraciones del tránsito. La laparotomía de elección es una media infraumbilical o paramediana derecha. Disminuir la contaminación peritoneal: aseo peritoneal (después de to- mar muestras para cultivo). . realimentar y alta con antibióticos por 10 días. Tratamiento: Cirugía de urgencia con antibióticos perioperatorios. Tratamiento quirúrgico de urgencia: Eliminar la causa de la peritonitis: apendicectomía. Masa dolorosa. Contractura generalizada del abdomen con signos de irritación peritoneal. 126 . El cuadro clínico es de dolor abdominal generalizado.Observación: si hay mejoría. en caso de error diagnós- tico en la etiología de la peritonitis. alteraciones del tránsito intestinal. No siempre es posible realizar una apendicectomía reglada.Dolor en la FID. . Dolor en el fondo de saco al tacto rectal. . FORMAS COMPLICADAS Plastrón apendicular: Dolor en la FID. en la FID.

en que los síntomas y signos pueden estar atenuados o ausentes. el 21% corresponde a colecistectomía por colecistitis aguda. Ictericia ocasional. la más frecuente. puede hacerse permanente y prolongarse más allá de 24 horas. epigastrio o a hipocondrio izq. que excursiona con la ventilación. Examen Físico General: Fiebre cercana a 38º C. 127 . Este dolor puede aumentar a la inspiración profunda. a veces con imagen de doble halo (edema) y cálculo enclavado.Obstrucción (generalmente por cálculos). piriforme o aplastronada. la cual tiene alta prevalencia en Chile. Palpación: dolor y resistencia muscular en HD. De todas las cirugías abdominales de urgencia en nuestro hospital. CLÍNICA A.Isquemia. en el cuadrante superior derecho del abdomen.. pudiendo irradiarse a dorso. . Atención en pacientes ancianos. Signos físicos: Inspección: movilidad de la pared abdominal disminuida por dolor. con aumento de la intensidad. Patogenia. inicialmente de tipo cólico. Signo de Murphy positi- vo. con pared engrosada (mayor de 4 mm). o sólo parcialmente. Tacto rectal: normal. Antecedentes: colelitiasis diagnosticada o episodios de cólicos biliares previos. . Alteraciones digestivas: pueden presentarse náuseas y vómitos. COLECISTITIS AGUDA 1. Anamnesis Dolor: Agudo. Frecuencia de pulso proporcional a la fiebre. que no cede. 3. Como primera manifestación de la colelitiasis se presenta en un 20 a 30% de los pacientes.. Auscultación: normal u ocasionalmente rui- dos intestinales disminuidos por un ileo paralítico moderado. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A. Con frecuencia masa palpable sensible.Infección. . que en un principio brindan alivio parcial. Ictericia leve ocasional. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis. Ecotomografía. Originada por tres factores: .Aspecto de la vesícula: distendida. a antiespasmódicos... Percusión: en el resto de abdomen normal. leve y fugaz. B . Definición Es una inflamación aguda de la vesícula biliar. diabéticos o inmunodeprimidos. 2.

en ese momento.Hepatitis aguda de diferentes etiologías. .Sospecha o confirmación clínica. ..Absceso hepático u otras. La decisión de la técnica a usar debe considerar los recursos disponibles. b.000 x cc puede indicar complicación .Sepsis .Neumonia basal derecha.La demora en el tratamiento quirúrgico puede llevar hacia una com- plicación como: . Aspecto de páncreas: normal. Vía venosa permeable e hidratación. Aspecto de vía biliar: fina y alitiásica. .Apendicitis aguda en posición alta (subhepática). . 4. Aspecto de la bilis: espesa. . Se trata de producir una regresión del cuadro en base a reposo absoluto en cama.Pruebas hepáticas habitualmente normales.COLECISTITIS AGUDA . CASOS ESPECIALES Tratamiento médico: Debe guardarse sólo para pacientes con un alto riego quirúrgico-anestésico. Antibióticos en el preoperatorio inmediato. . y la expe- riencia del equipo quirúrgico. B. Aspecto de hígado: normal.Quiste hidatídico hepático complicado.Perforación vesicular y peritonitis. . . En caso de cifras mayores debe sospecharse coledocolitiasis.. TRATAMIENTO . Es fundamental realizar 128 . Hospitalizar . Laboratorio: Leucocitosis a polinucleares neutrófilos. . Colangitis. Cálculos: imagen hiperecogénica con un cono de sombra posterior. . salvo: .. Más de 20. . idealmente.. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con patologías intra y extra abdominales: . de Mirizzi. Podría existir un aumento de bilirubina. Estas situaciones deberán ser resueltas con cirugía convencional.Pancreatitis aguda. ayunas.Contraindicaciones formales a esa técnica. 6. .Úlcera duodenal perforada. SNG y antibióticos.Absceso subhepático o subfrénico. Cirugía: urgente una vez efectuado el diagnóstico. . . según norma.Absceso hepático. .000 x cc. alrededor de 15.Amilasas algo elevadas. . SNG en caso necesario. 5. a.Coledocolitiasis. no mayor de 3 mg.S. Régimen 0.Fístula bilio-digestiva. .. . de laboratorio o imágenes de obstrucción de la vía biliar.Colecistectomía por vía laparoscópica. . .

para apreciar mejoría o detectar empeoramiento de la enfermedad. Colecistostomía percutánea: estará indicada en aquellos pacientes con riesgo anestésico quirúrgico muy alto. 129 . colecistostomía abierta. Si no se cuenta con los recursos. COLECISTITIS AGUDA controles seriados con imágenes y laboratorio.

presencia de masa palpable o hepatomegalia. Fosfatasas alcalinas: su elevación sugiere obstrucción biliar extrahepática. compromiso del estado general. b. compromiso del estado general. Las ictericias obstructivas más frecuentes son causadas por: 1. condición nutricional y neurológica. Transaminasas: su elevación sugiere compromiso hepatocelular. fiebre. Colecistitis aguda + compresión extrínseca. lenta.. Estenosis benignas. 7. de cabeza de páncreas b. ICTERICIA OBSTRUCTIVA 1. existencia y ubicación de dolor abdominal (Murphy. d. fiebre. Se corrige con vitamina K im. ampuloma c. eventuales fluctuaciones en la intensidad de la ictericia. Coledocolitiasis. mucosas y fluidos corporales.. especialmente directa. signología séptica. bajando la absorción de vitamina K y disminuyendo el tiempo de protrombina. aun en ausencia de ictericia. La ictericia aparece cuando el nivel de bilirrubina en la sangre excede el valor normal (1 mg %). Clínicamente se evidencia con valores sobre 2 mg %. distomatosis 2. Yatrogenia de la vía biliar. En el examen físico es importante evaluar la magnitud de la ictericia. vómitos. EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO 1. presencia y tipo de dolor (cólico. e. Colangitis. Bilirrubinemia: aumento de la bilirrubina. f. 3. antecedentes de colelitiasis o cirugía biliar. debida al bloqueo del flujo natural de la bilis desde los canalículos intrahepáticos hasta su evacuación al duodeno.. 130 . 5. 3. 8. leucocitosis y eventual des- viación a izquierda. Laboratorio a. compromiso hemodinámico. Parasitosis. CLÍNICA En la anamnesis es importante investigar la forma de instalación de la ictericia (rápida. Pancreatitis aguda. presencia de coluria y/o acolia. silenciosa). hidatidosis b. de vía biliar distal 4. a. c. Hemograma: permite evaluar anemia. 6. Neoplasia periampular. sangramiento digestivo. a. 2. y si no se corrige sugiere disfunción hepatocelular difusa. VHS. Mayo Robson. DEFINICIÓN Se denomina ictericia obstructiva al cuadro clínico consistente en la coloración amarilla de escleras. Hemocultivos: suelen ser positivos en sepsis (colangitis). Blumberg). Protrombinemia: la obstrucción biliar evita el paso de sales biliares al intestino. sordo). piel.

Invasivos a. ERCP: permite diagnosticar lesiones obstructivas. ante cirugía abierta. en colecistectomizado: papilotomía endoscópica + extracción de cálcu- los. ERCP permite tratar o paliar el cuadro. 4. prótesis transitoria). Limitación: obesidad. vómitos. Puede ser terapéutica o paliativa (extracción de cálculos en coledocolitiasis o insta- lación de prótesis en tumores inoperables). TAC abdominal: útil para evaluar páncreas. ictericia progresiva. papilotomía endoscópica. fiebre alta y tendencia al shock y sepsis. no disponible en HUAP. Leucocitosis y desviación a izquierda en hemograma. ante gravedad extrema. Tratamiento Antibióticos precoces: gentamicina + quemicetina o metronidazol. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ICTERICIAS OBSTRUCTIVAS MÁS FRECUENTES 1. dolor. dilatación de la vía biliar. Colangioresonancia: excelente rendimiento. b. ictericia frecuentemente oscilante. colecistitis aguda. 131 . además de drenar la vía biliar y eventualmente instalar drenajes nasobilares transitorios en colangitis. canulación del colédoco. Igual enfoque que en la coledocolitiasis. sospecha fundamentada de coledocolitiasis. ICTERICIA OBSTRUCTIVA 2. Colangitis Historia biliar o cirugía biliar previa. dolor epigástrico. 3. drenaje endoscópico (sonda nasobiliar. 2. diseminaciones. CTPH: casi abandonada en la actualidad. meteorismo. Ecotomografía abdominal: útil para demostrar colelitiasis. b. Si fracasa o no está disponible. signos de obstrucción distal. cirugía abierta: coledocostomía + colangiografía operatoria. con vesícula in situ: cirugía abierta: colecistectomía + coledocostomía + colangiografía operatoria. tumores periampulares. Si fracasa o no está disponible endoscopía antes de 6 horas: coledocostomía.. ocasionalmente vómitos o fiebre moderados. c. Imágenes con probable colelitiasis (si vesícula in situ). c. considerar deri- vación biliodigestiva. Si se dispone. puede ser alternativa para estudio o paliación en lesiones altas de la vía biliar o en tumores de Klatskin. Imágenes a. panlitiasis y bajo riesgo operatorio. ocasionalmente abscesos hepáticos. sólo más urgente y más probable- mente cirugía abierta. inestabilidad o patología agregada. dilatación de vía biliar extrahepática y sospecha de coledocolitiasis en ecotomografía. biopsias por cepillado. Ecotomografía: dilatación de la vía biliar. se debe intentar papilotomía endoscópica y extracción de cálculos o bien. b. a la espera de mejoría de condiciones generales para solución definitiva endoscópica o abier- ta. Tratamiento a. Coledocolitiasis Historia biliar o cirugía biliar previa.

irresecables: prótesis endoscópica paliativa. derivación biliodigestiva o doble derivación (bilioyeyuno + gastroyeyunoanastomosis). Estenosis benignas Antecedentes de cirugía biliar. idealmente hepático o siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada. Pancreatitis aguda Antecedente biliar o etílico. b. Colangiografía endoscópica confirma el diagnóstico pudiendo ser terapéutica. Tratamiento a.ICTERICIA OBSTRUCTIVA 3. Colecistitis aguda + compresión extrínseca Historia biliar o colelitiasis conocida.). Mayo-Robson (+). ictericia progresiva. ERCP confirma el diagnóstico. confirmada con TAC abdominal que permite objetivizar el tumor y estudiar eventual diseminación. Ecotomografía puede mostrar dilatación de la vía biliar pre-estenótica. cirugía abierta: coledocostomía. Ecotomografía: dilatación de la vía biliar y obstrucción distal. dolor y masa palpable en HD y ecotomografía con vesícula muy distendida que sugiere compresión extrínseca del colédoco por el bacinete. signología peritoneal en casos de biliperitoneo. 6. Yatrogenia de la vía biliar Antecedentes de cirugía biliar reciente e ictericia progresiva. resecables: cirugía abierta (resecciones pancreaticoduodenales). dolor en faja. leucocitosis en hemograma. Ecotomografía y/ o TAC abdominal con inflamación pancreática y signos de compresión del colédoco intrapancreático. Tratamiento Cirugía abierta: colecistectomía + colangiografía operatoria. vómitos profusos. 7. Tratamiento Según ubicación y extensión se puede dilatar e instalar prótesis por vía endoscópica. o bien. Ante hallazgo operatorio por error diagnóstico: colecistostomía + colangiografía operatoria + instalación de SNY. compromiso del estado general. ERCP confirma el diagnóstico. cirugía abierta: derivaciones biliodigestivas. según hallazgos anatómicos. anemia y VHS alta en hemograma. y permite eventual biopsia por cepillado o prótesis paliativa. 5. ocasionalmente masa palpable (vesícula hidrópica: Courvoissier-Terrier). 4. Ecotomografía puede mostrar estenosis u obstrucción biliar y sospecha de biliperitoneo. Si fracasa. Cirugía abierta sólo ante complicaciones documentadas. inestabilidad hemodinámica. 132 . Tratamiento Tratamiento médico + papilotomía endoscópica precoz (antes de 48 hrs. Neoplasias periampulares Ictericia silenciosa y progresiva.

En paciente hospitalizado debe iniciarse tratamiento con: . GSA. 3.SNG. . 8. Distomatosis: antecedente epidemiológico (ingesta de berros). gravedad del paciente. Con masa abdominal sensible sugerente de colecistitis aguda o sospecha de pancreatitis aguda. reaccio- nes séricas e imágenes (Eco. Hidatidosis: tratamiento médico + cirugía según ubicación de quistes: quistectomia total o subtotal o cistoyeyunoanastemosis + coledocostomía y eventual colecistectomía. regiones endémicas). b. ERCP). fiebre alta. b. Las ictericias obstructivas silenciosas. ECG. deshidratación. . estudio de imágenes y respuesta al tratamiento. TAC abdominal. TAC. inestabi- lidad hemodinámica. 133 . . sin compromiso hemodinámico ni séptico deben ser derivadas para su estudio y tratamiento electivo. 2.ERCP dependiendo de normas señaladas y disponibilidad. dolor rebelde. Con evolución rápidamente progresiva o causante de consultas repeti- das en urgencia. puede ser endoscópico (prótesis) o cirugía abierta: hepático o siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada. reacciones séricas e imágenes (Eco. Hidatidosis: antecedente epidemiológico (contacto con perros. 5. ELP. pruebas hepáticas.antibióticos según gravedad . Parasitosis a.hidratación parenteral . hiperemesis. amilasemia.analgésicos . . Con compromiso del estado general. poco sintomáticas.CIRUGÍA según lo planteado. CONCLUSIONES Pacientes que deben ingresar al HUAP por ictericia obstructiva: 1.régimen 0. TAC).imágenes según cuadro: ecotomografía.exámenes de laboratorio: HUGOP. Distomatosis: tratamiento médico + papilotomía endoscópica o bien cirugía abierta: colecistectomía + coledocostomía. . ICTERICIA OBSTRUCTIVA Tratamiento Según lesión. Tratamiento a..

.Enfermedad diverticular complicada. . . . . CLASIFICACIÓN Según el nivel anatómico se dividen en obstrucción intestinal (OI): a. 2. . trastornos del hábito digestivo. masas intraabdominales.. b. Anamnesis Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal de tipo cólico. vómitos de retención repetidos. deposiciones con cambios en su aspecto (“acintadas”). sangramiento digestivo (melena o proctorragia).. CUADRO CLÍNICO Varía de acuerdo a la causa. OIB: . . con especial énfasis en detección de cicatrices de laparotomías. .Hernias internas. masas herniarias..Invaginaciones y vólvulos de delgado. 4. localización de la obstrucción.Cuerpos extraños.Neoplasias. . . tiempo de evolución. ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes son: a.Bezoares. DEFINICIÓN Cuadro clínico secundario a impedimento mecánico al tránsito normal de contenido intestinal. distensión abdominal y ausencia o disminución severa de expulsión de heces o gases por vía anal. .Vólvulo de ciego.Hernias complicadas. Altas (OIA): desde el píloro a la válvula ileocecal.Íleo biliar. condición previa del paciente y magnitud del daño tisular.Hernias complicadas.Bridas o adherencias postoperatorias. B. 3. b.Bridas o adherencias postoperatorias. Menos frecuentes pero importantes son la anorexia y compromiso del estado general previos.Compresiones extrínsecas. 134 . .Cáncer de intestino grueso. . .Lesiones inflamatorias.Complicaciones de megacolon: vólvulos y fecaloma.Compresiones extrínsecas. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 1. . Examen físico Debe ser completo. o antecedentes de tratamientos radiantes sobre el abdomen. A. OIA: . Bajas (OIB): desde la válvula ileocecal al margen anal.

gran distensión abdominal y los vó- mitos fecaloideos son más frecuentes en la OIB. .. examen físico completo. EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO Generales Exámenes de rutina. impactación fecal.Ecotomografía y TAC abdominal: pueden orientar a precisión de causas y compresiones extrínsecas. .Aerobilia. ictericia: pueden orientar a la causa. masas herniarias irreductibles. 6.Neumoperitoneo.Objetos radiopacos: cálculos biliares. DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente clínico. colelitiasis previa. agregando electrolitos plasmáticos.. Imagenología La radiología de abdomen simple es la base de la confirmación diagnóstica y generalmente es suficiente para decidir la conducta. . en decúbito dorsal con proyección lateral. y electrocardiograma. En casos excepcionales. presencia de sangre o deposiciones en la ampolla rectal. auscultación abdominal con hiperperistaltismo (ruidos de tonalidad alta). 5. pruebas hepáticas. fecalomas.Niveles hidroaéreos con ausencia de aire a distal. b) Historia biliar.Distensión de asas de delgado o colon. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Tacto rectal de rutina para evaluar tumores rectales. presencia de fiebre. .Endoscopía digestiva baja: diagnóstica y eventualmente terapéutica en vólvulos de sigmoides. Debe ser tomada en posición de pie y. 135 . cuerpos extraños. c) El dolor en hemiabdomen inferior. . Evaluar estado nutricional. si no es posible. ictericia o melena recientes o actuales y signos de obstrucción intestinal completa o intermitente orientan a íleo biliar. Es importante considerar: a) El dolor cólico.Abdomen “blanco”: en OIA con abundante líquido en asas. ocasionalmente signos de irritación peritoneal. en ocasiones asimétrica. orienta a OIB. silencio o bazuqueo. pH y gases arteriales. exámenes de laboratorio básicos y si es necesario radiología simple de abdomen.Enema baritada y tránsito intestinal: pueden usarse excepcionalmente en casos de “suboclusión” (OI incompleta). . anemia. basado en anamnesis minuciosa. si el cuadro clínico lo permite y ante dudas diagnósticas pueden usarse: . d) La distensión que sigue el marco colónico. Permite evidenciar: . los vómitos biliosos y la detención del tránsito digestivo son más frecuentes en la OIA. . La signología más frecuente es la distensión abdominal. cuerpos extraños.

Precauciones para estabilizar patologías asociadas siempre que no retar- den la cirugía. TRATAMIENTO Siempre quirúrgico. . El tratamiento quirúrgico está orientado a corregir el cuadro obstructivo. En torsión de sigmoides. En caso de fecaloma está indicada la proctoclisis y la cirugía sólo ante un fracaso. pudiendo posponerse según la gravedad. 136 . . Corregir alteraciones electrolíticas. .. en general permite resecciones y anastomosis primaria en casos de necrosis de asa. está indicado resección y ostomías. con medidas médicas previas en apoyo de la cirugía: . en casos de necrosis. debe efectuarse la operación de Hartmann. En OIB. Si la necrosis está a menos de 10 cm de la válvula ileocecal hay que considerar resección y ostomías. o bien anastomosis primaria con cecostomía y sonda pasada en forma retrógrada a través de la válvula ileocecal. En OIA. cirugía innecesaria en urgencia (ejemplo: reparaciones herniarias complejas). sin evidencia clínica de compromiso vascular de la pared del colon está indicada la destorsión endoscópica y ante el fracaso o comprobación de necrosis de la mucosa. descompresiva o ileoascendo anastomosis.Régimen cero.Hidratación parenteral.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 7.SNG.

De existir nitrógeno ureico elevado se indica- rá Cefotaximo 1 gramo cada 8 hrs. Cuando se drena espontánea o quirúrgicamente. El tratamiento antibiótico se inicia de inmediato con un esquema (*) triasociado : 1. e inmunodeprimidos. o antes si el compromiso local o general lo ameritan. Penicilina 5 millones cada 6 hrs.. fluye líquido serosanguinolento con olor a carne descompuesta. Gentamicina 3 a 4 mgr por kilo de peso en una dosis e. acompañado de toxicidad sistémica grave. El pronóstico es más severo cuando se acompaña de shock séptico precoz y en mayores de 60 años. el equipo quirúrgico debe estar conformado por un ayudante primero.v. nos da índices de gravedad y de manejo médico cuando se comprueba hipoxia o cetoacidosis. por eventual estreptococo grupo A. diaria. para cubrir anaerobios. El laboratorio convencional aunque no aporta al diagnóstico. donde se asocian anaerobios y Gram negativos. y la fascitis producida por el estreptococo beta hemolítico grupo A. Dada la mortalidad que conlleva. debe efectuarse un nuevo aseo quirúrgico en los mismos términos. 3.... DIAGNÓSTICO El diagnóstico es CLÍNICO y en ningún caso debe esperarse el apoyo de laboratorio para iniciar el tratamiento. como mínimo. que se asocia a compromiso del estado general. TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico. debiendo resecarse todos los tejidos comprometidos. para combatir Gram negativos. taquicardia e hipotensión. a veces con crepitación. 5. 3. 4. 2. Es más frecuente en pacientes diabéticos. 137 . el tejido subcutáneo y la piel. A las 24 hrs. alcohólicos. Al margen de lo anterior. 2.. ETIOLOGÍA Se reconocen 2 tipos: las polimicrobianas. CUADRO CLÍNICO Eritema caliente y sensible de progresión muy veloz. pero puede presentarse como una complicación quirúrgica en relación a la herida operatoria. Quemicetina 1 gramo cada 6 hrs. Es obligatoria la toma de cultivos corrientes y para anaerobios. la imagenología puede localizar gas en los tejidos y eventualmente darnos el diagnóstico o demostrar que los límites de la lesión son más extensos que lo que la clínica señala. fiebre. no limitándose sólo a incisiones o colocación de drenajes.. DEFINICIÓN La Fascitis Necrotizante es un proceso infeccioso rápidamente progresivo del tejido celular subcutáneo y la fascia subyacente. vale decir la fascia. FASCITIS NECROTIZANTE 1.

urinario o los llamados idiopáticos cuando no es posible aclararlo. asociado a importante compromiso sistémico.. pueden ser de origen anorectal. 4. inmunodeprimidos con catabolismo aumentado por el cuadro séptico. CUADRO CLÍNICO Lesión inflamatoria negruzca.. Antibióticos triasociados igual que en fascitis. El aporte de alimentación suplementaria por vía parenteral o enteral debe considerarse siempre. La colostomía derivativa es una indicación aún en controversia y. 2. por tratarse de pacientes desnutridos. Quirúrgico en los mismos términos que se normaron para la Fascitis Necrotizante. DIAGNÓSTICO Es clínico. no siempre dolorosa.FASCITIS NECROTIZANTE La terapia con oxígeno en cámara hiperbárica debe considerarse. 2. (*) Esquema adoptado de acuerdo a revisiones trimestrales de nuestra flora microbiana. 3. 4. cuando no ha habido respuesta al tratamiento señalado. el examen físico nos permite hacerlo. 5. Habitualmente se presenta en diabéticos. La puerta de entrada de la infección no es fácil de precisar. El laboratorio es importante sólo para el control de los parámetros metabólicos alterados. de la región perineal que puede comprometer escroto o labios mayores. no recomendamos su uso. DEFINCIÓN Es una grave infección necrotizante del periné. para lo cual debe contactarse a los centros que en Santiago disponen de ella. pero sólo el examen bajo anestesia y la exploración quirúrgica nos darán la extensión de la necrosis y ocasionalmente su origen. 5. por agregar morbilidad a un paciente de por sí grave. ENFERMEDAD DE FOURNIER 1.. ETIOLOGÍA Es producido por flora multibacteriana asociándose Gram negativos con anaerobios. TRATAMIENTO 1. a veces con drenaje espontáneo de secreción pútrida. 138 . La cistostomía suprapúbica tiene indicación sólo cuando lesiones uretrales han sido la causa del Fournier.. a menos que exista incontinencia anal o contaminación fecal inmanejable. 3.. En otros países se describe con frecuencia en portadores de HIV. alcohólicos y en pacientes abandonados.

Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.. Puede cursar de forma autolimitada. 139 . . enfermo con DM que presenta algún tipo. CLÍNICA Se establecen cinco formas o grados clínicos: a) PD sin lesión trófica Denominado pie de riesgo. o vasculopatía. constituyen la base fisiopatológica de los factores Primarios y Se- cundarios. de neuro. pero también simultáneas: Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90% . FISIOPATOLOGÍA Múltiples factores actúan en la instauración del PD: . o progresar a formas más extensas en función de la preva- lencia de los factores predisponentes.Factores Primarios: neuropatía. PIE DIABÉTICO SÉPTICO 1. radiológicamente se objetiva reacción perióstica y osteolisis. asociada o no a la luxación tarsometatarsal. por mínimo que sea. Son ulceraciones de forma redondeada.. artro. 2.Factores Secundarios: hemáticos. callosidad periulcerosa e indoloras. 3. . La perfusión arterial es correcta. presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano. y calcáneo en su extremo posterior.95% está causada por un único germen patógeno Gram positivo. c) Artropatía neuropática Clínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas. puede producir lesión y ulceración del pie. e) Pie Diabético Infectado y/o Séptico Clínicamente es posible distinguir tres formas. con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático. b) Úlcera neuropática Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformación del pie. da lugar a una artropatía global (Charcot). con existencia de pulsos tibiales. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN Se define el Pie Diabético (PD) como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia frecuente y prolongada en la que. Generalmente los pulsos están abolidos y exis- te una neuropatía previa asociada. con o sin infección agregada. que se define por la existencia de subluxación plantar del tarso y pérdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articula- ción calcáneo-astragalina. dermo.Factor básico o inicial: los niveles plasmáticos de glicemia. que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreagregada.. en cifras superiores a 130 miligramos y mantenidos durante un periodo de tiem- po. En su fase más avanzada o final. inmunitarios y dérmicos. microangiopatía. d) Úlcera neuro-isquémica Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital. macroangiopatía. que generalmen- te es el estafilococo aureus o el estreptococo. que pueden cursar suce- sivamente.

y el grado 3 sólo si existe descompensación metabólica. LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Exámenes específicos estipulados en las normas del paciente portador de una DM. Celulitis superficial. . 2° y 5° ortejo. La necrosis o gangrena digital es una forma evolucionada. en función de aproximarse a un pronóstico y terapéutica racionales.Medidas generales: la terapéutica en el PD debe enfocarse en una doble intencionalidad: adopción de medidas comunes a todos los esta- 140 . . y se produce por trombosis arteriovenosa a nivel digital ocasionada por la linfangitis. en proyecciones oblicua y anteroposterior. 4. abs- cesos y/o osteomelitis. Grado 0: pie clínicamente normal. En todas las formas de presentación. Osteomelitis: su localización más frecuente es en los 1°. pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios. Cuando se forman abscesos.Finalmente. Grado 2: úlcera profunda no complicada. existencia de toxicidad sistémica. es necesario una evaluación clínica vascular completa.5 indican participación de macroangiopatía. valorando además la presencia y grado de isquemia. 5. Klebsiella y Enterobacter. Los gérmenes más frecuentemente aislados son Gram negativos: E. antepié. pero al que un grado variable de neuropatía y la presencia de deformidades óseas lo sitúa como Pie de Riesgo. Grado 5: gangrena extensa. Grado 3: úlcera profunda. talón).. no susceptible de corregir en el box de atención. del grado de infección y de gangrena. hueso o cápsula. . Puede cursar de forma sintomática. GRADACIÓN DE LAS LESIONES Se debe utilizar la escala de Wagner. Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital. que afecta a tendón. Coli. el estudio angiográfico está indicado cuando se plantea el tratamiento revascularizador. que no afecta aún el tejido celular subcutáneo. medición de presiones segmentarias e índice tobillo/brazo con valores inferiores a 0. que valora la gravedad de la lesión en función de la profundidad de la úlcera. el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares. A nivel del Servicio de Urgencia.. 6. En el paciente diabético la posibilidad de que este índice sea normal en presencia de patología es elevada a causa de la calcificación de la capa media arterial. Por esta razón es necesario complementar estos exámenes con EcoDoppler Color. siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con artropatía no séptica.. grado de control de la glicemia. TRATAMIENTO El PD debe ser clasificado de acuerdo con los grados según la escala de Wagner.Estudio de señal Doppler.Radiología simple del pie. y es polimicrobiana. curvas velocimétricas. los que deben complementarse con los siguientes procedimientos: . complicada.PIE DIABÉTICO SÉPTICO Infección Necrotizante: afecta a tejidos blandos. Grado 1: existencia de úlcera superficial. con manifestación infecciosa. pero con ausencia de osteomelitis. los grados 4 y 5 deben ser hospitalizados. Proteus.

drenaje de abscesos y retiro de tejido desvitalizado y necrótico. el paciente debe ser trasladado a su hospital base. para identificar objetivamente que la extremidad es susceptible de revascularización. por lo tanto. . La descompensación metabólica es una de las primeras consecuencias de la infección aguda y a menudo resulta complejo compensar. se considera válido cualquier nivel de amputación. debe irse lo más precoz posible a la arteriografía. el esquema propuesto sin identifi- cación bacteriana es de dos antibióticos de primera línea (penicilina más gentamicina o cloxacilina más gentamicina. constituye la fase terminal de PD. Amputación: de carácter mayor o menor. . No existe una diferencia sustancial entre la indica- ción. en que el aseo quirúrgico va asociado a un tipo de amputación según el compromiso de la extremidad. pero es necesario para el control del proceso infeccioso y cicatrización del PD una muy pronta revascularización. Debe procederse a la amputación mayor de entrada en aquellas extremi- dades con isquemia crítica y/o gangrena en las que ha fracasado el trata- miento farmacológico. etc. 141 . En pies bien perfundidos. no sólo la glicemia sino también otros aspectos metabólicos si no se controla la infección. sea cual sea la situación de perfusión del pie. siempre que sea funcional (han demostrado funcionalidad la amputación digital y transmetatarsiana). y medidas concretas en cada uno de ellos. . . La flora habitual prevalente en proce- sos profundos es mixta. Si no es posible la angiografia. PIE DIABÉTICO SÉPTICO dios. una vez controlado el proceso séptico. y los parámetros hemodinámicos y angiográficos indiquen que no existe ninguna posibilidad de proceder a la revascularización. Con mayor razón esto es válido para los grados 4 y 5. de acuerdo a lo señalado en el punto cinco. tácticas y técnicas de revascularización en el paciente isquémico diabético del no diabético. Revascularización: Si se confirma la insuficiencia arterial y realizados los pasos previos.) y en los días posteriores adecuar tratamiento al conocer los gérmenes. En el grado 3 se realiza aseo quirúrgico con debridamiento. en un porcentaje que va desde el 30 al 50% de los diabéticos que han evolucionado a isquemia crítica. previa toma de muestra para germen aeróbicos y anaeróbicos (secreción. Antibioterapia: debe realizarse lo más precoz posible. Medidas concretas: es prioritario realizar una exploración vascular para confirmar o descartar arteriopatía asociada a PD. tejido) reali- zándose cultivo y antibiograma.

SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE
URGENCIA

Las urgencias urológicas son de consulta frecuente en los Servicios de
Urgencia. Se han agrupado según el factor etiopatogénico principal en: infecciosas,
obstructivas y vasculares.

1.- INFECCIOSAS
A.-INFECCIÓN URINARIA
Se denomina infección urinaria a todo proceso inflamatorio de las vías
urinarias o de sus glándulas anexas.
La causa que activa esta afección es generalmente bacteriana. La incidencia
tiene variaciones según el sexo y las diferentes etapas de la vida.
La patogenia de las infecciones urinarias puede ser por vía ascendente, que
es la forma más frecuente, por diseminación hematógena, diseminación linfática y
extensión directa desde otros órganos.
Las infecciones agudas habitualmente son producidas por sólo un agente;
en cambio, las crónicas involucran 2 o más agentes, en particular los pacientes
con vejiga neurogénica, fístulas enterovesicales o sondas a permanencia. Los
gérmenes habitualmente involucrados son E. coli, proteus, klebsiella.
El tratamiento dependerá: de la precocidad del diagnóstico, de la selección
adecuada del antibiótico, de la vía de administración, de la corrección de factores
agravantes o que determinan obstrucción de la vía urinaria.

Clasificación según:
- Agente: ITU inespecífica/específica
- Temporalidad: Aguda/crónica
- Lugar: Extrahospitalaria/nosocomial
- Anatómicas del sistema excretor: No complicada/complicada
- Evolución clínica: ITU primoinfección, persistente,
recurrente
- Localización:
Riñón Pielonefritis (aguda y crónica)
Pionefrosis, abscesos renales (supuración renal)
Vejiga Cistitis (aguda y crónica)
Próstata Prostatitis (aguda y crónica)
Uretra Uretritis (aguda y crónica)

1.- Infecciones Renales
Pielonefritis aguda (PNA). Clínicamente, se presenta con dolor, fiebre, disuria,
poliaquiuria, sensibilidad en la fosa renal. El dolor se ubica en el ángulo costovertebral
y la fiebre es generalmente mayor de 38°. Leucocitosis en el hemograma.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con cólico renal o ureteral, lumbago,
pancreatitis y neumonía.
Lo inicial y fundamental para su manejo es determinar si corresponde a
PNA no complicada, complicada o si presenta shock séptico.
142

SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
A.-PNA no complicada. Corresponden a este grupo las mujeres con PNA
que consultan por primera vez, y que no tienen historia previa de
anormalidad estructural de la vía urinaria, ni metabólica, ni de la inmuni-
dad y que no presentan signos de shock séptico.
Manejo
Ambulatorio.
Indicar sedimento urinario y urocultivo. Luego iniciar tratamiento antibió-
tico.
Primera elección. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas,
norfloxacino 400 mg cada 12 horas.
Control en su consultorio antes de 72 horas, para adecuar antibióticoterapia
según resultado del cultivo.

B.-PNA complicada. Corresponden a pacientes que presenta PNA con
cualquiera de las siguientes condiciones:
1.- Hombre.
2.- Mujer, que consulta luego de 72 horas de iniciado el tratamiento antibió-
tico adecuado y de persistencia de su sintomatología, o embarazada.
3.- Anormalidades estructurales: obstrucción de la vía urinaria, cálculos
renales o ureterales, abscesos renales o vesicales, quistes infectados,
drenajes externos, catéteres urinarios, tubos de nefrostomía, drenajes
internos, procedimientos de derivación urinaria, vejiga neurogénica, An-
tecedente de reflujo vesico-ureteral, fístulas urinarias.
4.- Anormalidades metabólicas y hormonales: diabetes mellitus, insufi-
ciencia renal, malacoplaquia, cirrosis biliar primaria.
5.- Respuesta del huésped alterada: transplantados, neutropenia, síndromes
de inmunodeficiencia congénitos o adquiridos.
6.- Patógenos inusuales: bacterias multiresistentes (incluyendo Pseudomona
aeruginosa), hongos.
7.- Complicaciones: Absceso renal y perinefrítico, pielonefritis
enfisematosa, pionefrosis.
Manejo
Hospitalización, idealmente solicitar traslado a servicio de urología corres-
pondiente.
Manejo hidroelectrolítico.
Antibiótico endovenoso.
Primera elección: cefalosporina de 3ra generación: ceftriaxone 1 gr c/
12 hr. ev
Alternativas: cefalosporina de segunda generación: cefuroximo 1 gr c/ 12
hr. en forma endovenosa.
Carbapenémicos: Imipenen 1 gr c/8 hr. ev.
Mantener antibióticos según urocultivo y respuesta terapéutica.
Estudio de Imágenes: ecografía renal y vesical o TAC renal, para determi-
nar la existencia de un factor obstructivo y determinar complicaciones tales
como pionefrosis, abscesos renales o perirrenales, que requieren de urgen-
cia drenaje interno y/o externo.
Tratamiento quirúrgico
Abscesos: drenaje abierto o percutáneo.
Pionefrosis: nefrostomía abierta, percutánea o drenaje interno (catéter do-
ble J).
Si se pudiese solucionar la causa de la complicación (cálculos, estenosis) se
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SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
podrá hacer en el mismo tiempo quirúrgico, si las condiciones locales y
generales lo permiten. En centro especializado.

C.-Urosepsis. Corresponde a los pacientes que presenten cuadro clínico
compatible de PNA y signos de shock séptico.
Manejo
Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intermedios o
intensivos, de acuerdo a la gravedad del paciente.
Monitorización invasiva y apoyo de drogas vasoactivas según lo determi-
ne el médico internista.
Antibiótico y estudio imagenológico: similar a una PNA complicada.
La Pielonefritis Aguda en embarazadas se considera como una forma com-
plicada, por las alteraciones metabólicas propias del embarazo y se debe
derivar a una Unidad Obstétrica para su hospitalización. Requiere
monitorización fetal y manejo antibiótico de la madre.

2.- Infecciones Vesicales
Cistitis: Se presenta clínicamente con poliaquiuria, nicturia, pujo, tenesmo
vesical, urgencia miccional. La orina suele ser turbia o hematúrica y de mal olor,
habitualmente se presentan sin fiebre.
- Diagnóstico diferencial: uretritis, cérvico-vaginitis, apendicitis aguda,
cólico ureteral, cistitis no infecciosas, cáncer vesical.
- Para su manejo se debe considerar si corresponde a cistitis no compli-
cada, complicada o recurrente.

A.- Cistitis no complicada: corresponden a este grupo las cistitis en mu-
jeres que no presentan ninguna anomalía anatómica o funcional.
Manejo
Ambulatorio.
Se indica examen de orina completa y urocultivo.
Tratamiento con antibiótico por 3 a 5 días.
Primera elección: antisépticos urinarios: nitrofurantoina 500 mg c/12, ácido
pipemídico 400 mg c/12 hrs.
Alternativas: Cefalosporinas primera generación, cefradina 500 mg c/8
hrs. cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs.
Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxaciono 400 mg c/12 hrs.
Control en su consultorio.

B.- Cistitis complicada: corresponden a este grupo las cistitis que pre-
sentan alguna anomalía estructural o funcional, en que la eficacia de los
antimicrobianos disminuye. Estas condiciones corresponden a: presen-
cia de cálculos vesicales, obstrucción de salida del flujo urinario,
disfunción en la micción (vejiga neurogénica), anormalidades anatómi-
cas secundarias, cirugía previa o de origen congénito, sonda a permanen-
cia o enfermedades que predisponen a la infección como diabetes
mellitus.
Manejo
Ambulatorio.
Tratamiento antibiótico por 7 a 14 días.
Primera elección: Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs. norfloxacino
400 mg c/12 hrs.
Derivar a un servicio de urología para estudio y manejo definitivo.
144

SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
C.-Cistitis recurrente. Cistitis con 2 o más episodios en 6 meses, o bien
3 o más en 1 año.
Manejo
Ambulatorio.
Tratamiento antibiótico por 14 días.
Primera elección: antisépticos urinarios: nitrofurantoína 500 mg c/12 hrs.,
ácido pipemídico 400 mg c/12 hrs.
Alternativas: cefalosporinas primera generación: cefradina 500 mg c/8 hrs.,
cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs.
Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxacino 400 mg c/12 hrs.
Derivar a urología para estudio.

3.- Infecciosas Prostáticas
Prostatitis aguda:
El cuadro se caracteriza por molestias perineales y rectales, fiebre y moles-
tias urinarias tales como disuria terminal, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical,
dolor en la eyaculación. Al tacto rectal próstata dolorosa y si es fluctuante se
debe sospechar absceso prostático, que puede ir asociado a retención de orina
completa.
Diagnóstico diferencial: abscesos perianales, diverticulitis aguda.
Manejo
Ambulatorio.
Tratamiento antibiótico por 30 días.
Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 o norfloxacino 400 mg c/12 hrs. vo.
Doxiciclina 100 mg. c/12 hrs. vo.
Complicaciones
- Retención de orina completa.
- Absceso.
Manejo
Hospitalización.
Cistostomía.
Ecografía prostática transabdominal o transrectal.
Tratamiento antibiótico por 30 días o bien hasta que los parámetros clíni-
cos y del hemograma hayan mejorado.
Cuando requiere drenaje quirúrgico: abordaje perineal o bien con resección
transuretral de la próstata por especialista.
En caso de shock séptico:
Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intensivos.
Monitorización invasiva y apoyo de drogas vasoactivas según lo determi-
ne el médico internista.
Antibiótico endovenoso (cefalosporina de tercera generación ev).
Manejo del absceso o retención de orina completa en forma descrita
previamente.

4.- Infecciosas Uretrales
Uretritis:
Se presentan con ardor o dolor miccional, secreción purulenta o mucosa de
acuerdo al agente etiológico. Las bacterias más frecuentes son la Neisseria gonorrheae,
Clamydia trachomatis y Ureaplasma urealiticum.
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Puede presentar fiebre.. Complicaciones Las complicaciones agudas de las epididimitis inespecíficas. . habitualmente por manipulación instrumental o cirugía uretral previa.Ciprofloxacino 1 gr en dosis única. Laboratorio: En el hemograma un cuadro de leucocitosis con desviación a izquierda y si la causa es una ITU. enfermedades de transmisión sexual. ni dolor. Se refiere al proceso infeccioso y gangrenoso de los genitales externos y del periné. y orquitis secundaria. Derivar a urología para tratamiento definitivo. Drenaje quirúrgico en pabellón y cistostomía de protección. se puede aislar el germen del exudado uretral. Solicitar examen de secreción uretral. pudiéndose diferenciar del testículo. el cordón se encuentra arrosariado. Afecta con más frecuencia al epidídimo. En el caso de que la causa sea una prostatitis. urinaria o cutánea. pueden evolucionar con abscesos testiculares. Se produce por distintas causas: la primera es por causa de uretritis. Se origina a partir de una infección perirrectal. Cuadro clínico Dolor testicular intenso.Orquiepididimitis: Corresponde a la infección que afecta al epidídimo y/o al testículo. En las epididimitis que son de origen tuberculoso. . La tercera causa. Se caracteriza por una inflamación del periné. En caso que la causa sea TBC se puede aislar de los cultivos de orina. Gentamicina 3-5 mg/día ev. ev. secundaria a gérmenes piógenos. esta se encuen- tra sensible al tacto rectal. el sedimento y el urocultivo se encuentran alterados. que se puede irradiar al cordón espermático. aunque muy poco frecuente. La segun- da se relaciona con las ITU y las prostatitis y se debe principalmente a enterobacterias y también se trasmiten patógenos de la uretra o la próstata secun- dario a la instrumentación o bien a la cirugía prostática. Iniciar tratamiento antibiótico. Si es por uretritis. gonorrhoeae y C.Urinoma o Flegmón Urinoso.. B. . después de tomada la muestra.SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA Manejo Ambulatorio. Tratamiento de la pareja. produce abscesos epididimarios. Diagnóstico diferencial: tumores testiculares. y en forma tardía afecta el testículo. Se palpa el epididímo muy sensible y aumentado de tamaño.Gangrena de Fournier (Fascitis Necrotizante). Ver norma específica. Manejo Hospitalización. con el mismo esquema. es orquiepididimitis por TBC urinaria. y se debe a una extravasación uretral de orina. que puede comprometer el escroto.Azitromicina 1 gr en dosis única. por 7 a 10 días. N. B. suele haber induración de la próstata y la vesícula ipsilateral indurada y no presentan fiebre.. Antibióticos: Ceftriaxone 1 gr c/ 12 hrs.Doxiciclina 100 mg c/12 hrs. Complicaciones Severas: A. Luego de avanzado el proceso forman una masa indistinguible. 146 .INFECCIONES TESTICULARES 1. torsión testicular y de hidátide.. trachomatis.

En caso de que no exista mejoría evolucionado a una forma crónica. Manejo Uso de espasmolíticos endovenosos o antiinflamatorios endovenosos: ketoprofeno 100 ó 200 mg..Dolor no controlado. Abscesos epididimarios o testiculares: drenaje quirúrgico. · Uretritis no gonocócica. tetraciclina y eritromicina. Otras causas poco frecuentes son los coágulos y la necrosis papilar. Calor local. habitualmente por tiempos prolongados de 2 semanas a 1 mes. 4.Se encuentra asociado a fiebre sobre 38° C. inyectar 1/3 de la solución. La causa más frecuente es litiasis. Diagnóstico diferencial con: apendicitis. El paciente habitualmente está intranquilo. las alternativas son: doxiciclina. Indicaciones al alta: líquidos abundantes. 5. al igual que en fracaso de terapia analgésica o sospecha de complicaciones.OBSTRUCCIONES RENALES-URETERALES Cólico renal El cólico renal es la consulta más frecuente de patología urinaria en los Servicios de Urgencia. · Tuberculosis.. · Gonorrea: los antibióticos de elección son: ciprofloxacino. se puede requerir la excisión quirúrgica.. Cuadro clínico Se presenta clásicamente con dolor cólico de inicio brusco en el ángulo costovertebral.. tetraciclina.. Se debe hospitalizar cuando: 1. por 1 ó 2 veces o diclofenaco 50 mg. En casos de necrosis epidídimo o testículo: requiere epididimectomía u orquiectomía... espasmolíticos y/o antiinflamatorios vo. SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA Manejo Ambulatorio. 2. de suero fisiológico. colecistitis y obstrucción intestinal. Frente a duda diagnóstica puede solicitarse ecografía renal. 2. 147 . Si la sintomatología persiste.Presenta insuficiencia renal. · ITU o Prostatitis: Ciprofloxacino o cotrimoxazol por un mes. Control en su consultorio. Se puede irradiar a testículo o labios mayores.El paciente es monorreno. En el caso de complicaciones (absceso o necrosis) Hospitalizar.. El tratamiento consiste en tratamiento antibiótico que dependerá de la etio- logía. doxiciclina. usar morfina 5 mg ev o bien petidina 1 ampolla disuelta en 10 cc. Se trata en forma habitual como la TBC urinaria. frecuentemente asociado a hematuria macroscópica o microscópica. por tiempo prolongado (2 semanas a 1 mes).Está asociado a hidroureteronefrosis. OBSTRUCTIVAS A. 3. o bien en el flanco.

Manejo Hospitalización. EcoDoppler. La torsión. aunque es un cuadro poco frecuente.. persistente e intenso. VASCULARES A. que habitualmente es de 180 a 360 grados. Gangrena testicular: orquiectomía simple. estenosis uretral.- 3. Se produce con mayor frecuencia en los niños.Hospitalizar. cólico ureteral. Por lo que en este caso una consulta y un manejo precoz es fundamental para la conservación del testículo. en relación a su eje. En el examen físico se aprecia: el testículo ascendido. prostatitis. La torsión testicular. La parafimosis puede complicarse con estrangulación y necrosis de glande. Si se confirma el diagnóstico o persiste alto índice de sospecha: exploración quirúrgica. adenoma de próstata. Teste vital: destorsión y orquidopexia. Ver sección V.. Este proceso produce una obstrucción del drenaje venoso y linfático. Es más frecuente en pacientes de la primera y segunda década. que se inflama.TESTICULARES Torsión testicular.SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA B. Manejo Retracción manual del prepucio o prepucioplastía.. ya que con frecuencia lleva a la necrosis testicular. Parafimosis Se denomina parafimosis a la retención del prepucio por sobre el surco coronal del glande. hernia inguinal o crural.OBSTRUCCIONES VESICALES-URETRALES Se presentan clínicamente como retención de orina completa o intermitente. si es posible y no retarda la terapia. Sutura en forma transversal con catgut cromado a puntos separados.PENEANAS 1. La etiología es variable: la más frecuente. con bisturí. litiasis vesical o uretral. torsión de hidátide de Morgagni. . edematoso y sensible. permite una vitalidad testicular de sólo 6 horas. B. Infiltración la base del pene con lidocaína al 2%. produciendo edema del prepucio y del glande con dolor importante. 148 . Sección del prepucio en la zona estenosante.Derivar a urología urgente para manejo quirúrgico. Cobertura con apósito. habitualmente por un prepucio fimótico o bien. Técnica de prepucioplastía: Pintar con povidona el área genital.. Se debe derivar al servicio de urología para realizar la circuncisión en forma definitiva. cáncer de próstata. Diagnóstico diferencial: orquiepididimitis. Complicaciones: Necrosis del glande: . en forma longitudinal. Clínicamente se presenta como un dolor testicular de comienzo brusco. es grave.

uso de anticoagulantes. Otro punto importante ante una hematuria es identificar. es importante considerar que. La más frecuente es la obstrucción vesical por coágulos. en que se produce una estasia venosa a nivel de los cuerpos cavernosos. ésta se asocia a litiasis. uso de trazodona (antidepresivo serotoninérgico) y de etiología desconocida. pudiendo teñir la orina en el inicio del chorro. que es el fármaco de elección o adrenalina (1 mg en 1000 cc). para certificar el diagnóstico. por lo que su estudio debe ser exhaustivo. Si no mejora o tiene recidiva después de 24 horas: Shunt Caverno-esponjoso proximal o distal. infecciones urinarias y tuberculosis. siendo de mejor pronóstico. HEMATURIA La hematuria es un signo frecuente de consulta en urología . Es manejo del especialista. dolorosa. De este modo. Existen 2 grupos: el de bajo flujo (o isquémico). Sin embargo. dejando como secuela fibrosis del músculo liso de éste y clínicamente disfunción eréctil. En los pacientes mayores de 50 años. Otra complicación poco frecuente es la anemia y más raramente el shock hipovolémico. no requiere una intervención precoz. Respecto a la hematuria y su relación con la edad. Dentro de las causas del priapismo de bajo flujo se encuentran: leucemia. SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA 2. Priapismo Se refiere a la erección patológica. Al examen físico sólo se encuentran erectos los cuerpos cavernosos. con las que se debe hacer un diagnóstico diferencial. Entre las más frecuentes se encuentra la ingesta de algunos medicamentos (laxantes con fenoftaleina. embolias grasas. se asocia preferentemente a neoplasias del aparato urinario. anemia falciforme. Ante la sospecha de hematuria se debe hacer un estudio microscópico de la orina. 149 . fenazopiridina). Manejo Punción y lavado con aminas simpatomiméticas: fenilefrina (10 mg en 100 ml). Se debe diferenciar en el hombre la uretrorragia (hemorragia uretral) que produce una eliminación de sangre sin ritmo urinario. coluria y orina concentrada. Ingesta de líquidos abundantes. prevenir y tratar las complicaciones. Tratamiento Ambulatorio. rifampicina. el diagnóstico de hematuria no ofrece dudas. que se prolonga por más de 6 horas y que no está relacionado con el estímulo sexual. Es un cuadro poco frecuente. hay otras causas. que se deben sospechar y descartar cuando la orina se encuentra con alteraciones del color. que son excepcionales. Interconsulta al servicio de urología para estudio. aunque genera mucha ansiedad por parte del paciente. secundarios a una fístula traumática arterio-sinusoidal. Cuadro clínico Es una erección patológica. Cuando la orina se tiñe de color rojo y hay eliminación de coágulos. preferentemente en los pacientes menores de 50 años. el otro grupo lo constituyen los de alto flujo (o no isquémico). persistente o intermitente e indolora es altamente sugerente de neoplasia. lo que lleva a anoxia del tejido cavernoso. produciendo retención de orina. uso de papaverina o prostaglandina E1. una hematuria macroscópica.

Irrigación con solución fisiológica de 15 a 20 litros por día. estenosis uretrales y las estrecheces de cuello vesical postcirugía prostática.SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA Se deben hospitalizar Hematurias masivas que produzcan: . En caso de que la causa de la retención sea un cálculo retenido en la uretra. Las causas también pueden ser agudas. por afecciones neurológicas. cistostomía y derivar a urología. se anestesia el pene localmente y se extrae con pinzas. Cistostomía. lo que determina un baja contractilidad del detrusor. Reposición de volumen en caso de inestabilidad hemodinámica. por medio de sondajes. Estos obstáculos se producen en forma progresiva hasta obstruir el conducto urinario completamente. . en procesos inflamatorios agudos de la próstata. si es más proximal. Tratamiento Sonda de 3 vías (n° 18 ó 20). RETENCIÓN DE ORINA Es la imposibilidad de emitir la orina parcial o totalmente. que pueden ser de origen central o periférica (la más frecuente por neuropatía diabética). Afecta principalmente a pacientes de la tercera edad. Una vez resuelta la urgencia de la retención urinaria se debe derivar al servicio de urología. que le corresponda. Procedimientos a. producidas por obstrucciones al paso de la orina a nivel prostático o en la uretra. en los procesos inflamatorios uretrales o periuretrales. habiendo fallado el cateterismo vesical por sonda. por ejemplo. y por abscesos o flegmones periuretrales. Otra situación en que se presenta este cuadro es en los pacientes postoperados que han recibido anestesia regional.Retención de orina. Las afecciones más corrientes que producen este síntoma son el adenoma y el cáncer prostático. 150 . para estudio y tratamiento de la causa en forma definitiva. Transfusión ante la presencia de anemia aguda. en especial en forma abscedada. otras menos frecuentes son cálculos localizados en la uretra o el cuello vesical. aunque con menos frecuencia. dejando sonda a permanencia. Puede ser aguda o crónica. y entre ellas las de causa orgánica.. cuando la estrechez es infranqueable o cuando está contraindicada la introducción de catéteres en la uretra. si se presenta en la fosa navicular. También puede ser producida por causas funcionales. o en traumatismos de la uretra especialmente en la posterior por fractura de pelvis. o estando contra- indicado.Inestabilidad hemodinámica o anemia. en caso de traumatismos uretrales y vesicales y también. Tratamiento Extracción de orina. Las más frecuentes son las de origen crónico.Cistostomía Objetivo: Extraer la orina en presencia de un cuadro de retención de orina comple- ta.

Gasa. Se arma el equipo de cistofix. Lidocaína 2%. Aguja traumática. Se debe realizar fijación externa del circuito de la sonda para evitar tracciones del catéter. En caso de irrigación vesical Supervisión del flujo de irrigación en forma constante. Paño perforado. aspirando y aplicándola en forma de abanico y profundizándose pro- gresivamente. la auxiliar de enferme- ría debe realizar aseo genital prolijo cada 8 horas con agua por arrastre. Se cubre la zona con un apósito. 151 . b. Lino. Una vez instalada la sonda Foley a permanencia. Técnica. Una vez que sale orina. incisión de la piel y se punciona justo sobre el pubis. se toma muestra estéril de ésta y se infla el balón. Se conecta el recolector de orina y se fija el catéter a la piel con un punto de lino. luego lubricante antiséptico por el meato uretral 2 ml. justo por sobre el pubis con lidocaína al 2%. hasta llegar a la vejiga. Técnica: Se realiza aseo general de arrastre. se cierra el circuito con el recolector. Guantes. Cistofix (R). Recolector de orina. hasta obtener la salida de orina. SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA Equipo: Povidona. Apósito.. Responsable de la ejecución: Médico Cirujano de Turno. La sonda debe rotar cada 12 horas para evitar la maceración de la piel y úlceras de apoyo. se avanza la sonda unos 5 cm más. paño perforado estéril y el material a usar estéril. Se realiza aseo de arrastre con solución de povidona jabonosa en la región suprapúbica. Llevar recuento estricto de ingresos y egresos vesicales para evaluar la diuresis del paciente. con solución jabonosa antiséptica inmediatamente antes de realizar el procedimiento. Si no se logra con s. El cambio del matraz debe ser realizado en forma aséptica y rápida. imposible de permeabilizar. Foley debe utilizarse sonda nélaton o semirrígida. Se debe usar técnica aséptica estricta con uso de guantes estériles. Se debe mantener siempre un circuito cerrado y permeable entre el sistema recolector y el catéter. y se retira el mandril metálico. La técnica en hombre: se tracciona el pene. Comprobar la presencia de retención de orina completa (anamnesis.Cateterismo vesical Objetivo: Extraer la orina en casos que se ha presentado una retención de orina completa. luego se le aplica a la sonda Foley y se introduce. examen físico). Monitorización de diuresis en pacientes graves. Se cambiará el catéter urinario ante la obstrucción de la sonda. Jeringa 10 ml. Se anestesia en forma local.

La bolsa recolectora no tocará el suelo. no debe desconectarse la sonda del tubo de drenaje. Cuando se utiliza un sistema de drenaje cerrado estéril. a menos que exista infección. es obligatorio mantenerlo cerrado. previa pincelación de la zona con solución de alcohol al 96% por 30 segundos. Deben realizarse aseos perineales tres veces al día por arrastre. En aquellas sondas que presenten un dispositivo especial para puncionar las muestras de orina se obtendrán de allí. Las sondas deben ser insertadas con técnica aséptica estricta. se palpen grumos o el sistema se encuentre obstruido. Se debe usar técnica aséptica estéril en estas circunstancias. Debe mantenerse el flujo hacia abajo. Las sondas siliconadas no deben puncionarse.SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA Norma para el cuidado de sonda vesical permanente Las sondas deben ser insertadas y mantenidas sólo por personal califi- cado. no obstruido. 152 . La sonda debe estar siempre por debajo del nivel de la vejiga. No es necesario el reemplazo de las sondas permanentes. Los cultivos de orina de los pacientes cateterizados se tomarán por punción del extremo distal de la sonda Foley. Los sistemas de drenaje estériles cerrados que han sido abiertos o tienen filtraciones deben ser reemplazados de inmediato. la enfermera a cargo deberá cambiarla. y la bolsa debe vaciarse cada 6 horas. si ello ocurriera. excepto cuando es necesaria la irrigación por obstrucción. previa desinfección de la zona por 30 segundos con solución de alcohol al 96%.

. 4.Abstinencia de drogas: alcohol.Infecciosa: infección del sistema nervioso central o sistémica.Coma: no logra despertar a pesar de estímulos intensos. polineuropatías motoras (Ej.. 3.Otros: migraña vértebro-basilar. dirigida a pesquisar las causas previamente mencionadas: forma y tiempo de instalación. Barré). deshidratación. bloqueo de placa neuromuscular (Ej.. Debe consignarse claramente en la hoja de ingreso. hipotensión arterial. bradipsíquico. es conveniente expresar el grado de compromiso de conciencia según la Escala de Glasgow. cuadros metabólicos pueden también focalizar (Ej. Para uniformar criterios. 4. 7. En estos casos la presencia de sutiles movimientos a la orden (Ej.. COMPROMISO DE CONCIENCIA 1.: hipoglicemia. 2. Signos de focalización neurológica orientan a lesión cerebral focal.: isquemia). 2. 5. La atención puede eva- luarse con la “inversión de series automáticas” (Ej. Esta última situación puede verse en lesiones de base de puente (Ej.: crisis miasténica). cetoacidosis. A veces.Epilepsia: estado postictal o status de ausencia o parcial complejo. benzodiazepinas.: movimiento de ojos) permitirá sospecharlo. desorientado. aunque ocasionalmente. estando conciente.Metabólicas: hipoglicemia.. ANAMNESIS A familiares..Sopor: se agrega dificultad para mantener la vigilancia. ya sea porque presente una enfermedad psiquiátrica o por parálisis generalizada. se acompaña de agitación psicomotora.. EXAMEN FÍSICO Dirigido a buscar la etiología. insuficiencia hepática). dado que en muchas ocasiones no será posible entrevistar nuevamente a los acompañantes.... GRADOS DE COMPROMISO DE CONCIENCIA 1.. 2.. CAUSAS DEL COMPROMISO DE CONCIENCIA 1. insuficiencia hepática. Una persona normal debería responder atingentemente a lo que se le pregunta.. DEFINICIÓN Se define el compromiso de conciencia como una disminución de la capacidad mental para responder adecuadamente a estímulos ambientales. no reaccione a estímulos ambientales. uso de drogas.Confusión mental: paciente distraído. Debe considerarse la eventualidad de que el enfermo.. tumoral. 3. 3. 9. Es de suma importancia consignar en la Ficha Clínica el estado de conciencia dado que permitirá evaluar la evolución del paciente. 153 .Traumáticas. 5. etc. 8. 6. productos químicos... uremia.Encefalopatía hipertensiva. estar orientada y atenta.Tóxicas: drogas. enfermedades previas. hiponatremia.: G..Lesiones cerebrales focales: vascular.: decir los días de la semana en directa y luego en inversa). hiponatremia. hipoxia.

Si no contamos con hemoglucotest. hipotensión.... MANEJO INMEDIATO 1... administrar 50 cc de glucosa al 50% a todo paciente cuya etiología no sea evidente. hemorragia intracraneana).Punción lumbar: en caso de fiebre. debe diferirse la PL hasta contar con una TAC cerebral. VHS.. calcemia. sospecha de lesión cerebral focal o hemorragia subaracnoidea.). 3.Reponer volumen o dopamina en caso de colapso circulatorio. b. etc.Ningún paciente debe darse de alta mientras presente algún grado de compromiso de conciencia. disnea. . pruebas hepáticas. Signos meningeos (Ej.De rutina a todos los pacientes: hemoglucotest.Vía venosa permeable con suero glucosalino y tiamina (1 amp. Puede repetirse en un minuto si no hay respuesta. EXÁMENES DE LABORATORIO a.Electroencefalograma: en caso de antecedente de epilepsia o presen- cia de movimientos estereotipados o automatismos. Signos de disfunción orgánica sistémica (Ej. cada 500 cc)..En casos seleccionados: . tiene signos de focalización neurológica. 6. electrolitos plasmáticos. signos meningeos o causa no precisada del compromiso de conciencia.... 154 .. gases en sangre arterial. Si el paciente está en coma. 4. Requieren tubo endotraqueal pacientes en Glasgow menor a 9 o aquellos con ausencia de reflejo faríngeo o tusígeno.TAC cerebral: antecedente de trauma. . o edema de papila.Vía aérea permeable y mantención de ventilación. 5. glicemia. hemograma. 6.: cianosis.: meningitis. .Flumazenil (Lanexat) 0.Toxilab: en caso de sospecha de uso de drogas. protrombina.3 mg ev en caso de sospecha de intoxicación por benzodiazepinas. creatinina. ictericia.Reposición de glucosa en caso de hipoglicemia.COMPROMISO DE CONCIENCIA Edema de papila o hemorragias del fondo de ojo orientan a causa primariamente neurológica del coma. En el HUAP no contamos con este examen. 7. 7.Deben ser evaluados por neurocirugía todos aquellos casos en que se planteen dudas con respecto a la causa del compromiso de conciencia o el origen de éste sea primariamente neurológico. BUN. 2.

además de la suma total. 155 . COMPROMISO DE CONCIENCIA ESCALA DE COMA DE GLASGOW APERTURA DE OJOS PUNTAJE Espontánea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Nula 1 RESPUESTA VERBAL Orientado 5 Confuso 4 Inapropiado 3 Incomprensible 2 Nula 1 RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Retira al dolor 4 Flexión anormal 3 Extensión anormal 2 Nula 1 Debe consignarse los puntajes para cada ítem.

idealmente en UTI. La causa más frecuente es una epilepsia previa descompensada (generalmente por abandono de tratamiento). se debe asociar fenobarbital 600 mg endovenoso en 20 minutos. Algunos pacientes pueden presentar un paro respiratorio transitorio por benzodiazepinas endovenosas..TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES En nuestro medio contamos con diazepam en ampollas de 10 mg.Suero glucosado 10% con tiamina. diuréticos y alcalinizar la orina con bicarbonato). tumores. . metabólicas. con intubación endotraqueal en los casos señala- dos. por lo que debe disponerse de un ambú a mano.INTRODUCCIÓN Se define como la convulsión continua por más de 5 minutos o la presencia de 3 convulsiones en una hora. Si persisten las convulsiones. equilibrio hidroelectrolítico y ácido base. Si aún el paciente persistiera con convulsiones se requiere una inducción anestésica con pentobarbital. Otras causas son accidentes vasculares. 3. administrar 1. La duración del efecto del diazepam es de 20 minutos. por sonda nasogástrica. Los factores pronósticos más relevantes sobre los que podemos intervenir son la duración del status y el tratamiento adecuado de la causa que lo provoca. . acetominofeno y barbitúri- cos). .. 156 . Dado que la carga oral de fenitoína demora alrededor de 6 horas en hacer efecto. el cual es de aproximadamente un 20% de mortalidad y un 5% de secuela cognitiva o motora. infecciones..Vía aérea permeable. ESTADO CONVULSIVO 1. tóxicos. con paciente intubado.Tratar la hipertermia (enfriamiento externo. la que puede repetirse en 10 minutos en caso necesario. Simultáneamente. .MEDIDAS GENERALES . 2.Sondas nasogástrica y vesical.Hospitalizar.400 mg de fenitoína. .Tratar la rabdomiolisis (suero fisiológico vigoroso. Debe usarse una ampolla endovenosa.Mantención estricta de presión arterial. En un 10% de los casos no se encuentra la causa. Repetir la dosis en caso necesario. bajo respirador mecánico (bolo de 10 mg/Kg y mantención de 1-2 / mg/Kg/Hora). Las dosis de mantención son de 300 mg/día para fenitoína y 200 mg/día para fenobarbital. . Del manejo eficaz y oportuno dependerá principalmente su pronóstico. es conveniente dejar una infusión de 50 mg de diazepam en 500 cc de suero fisiológico a la dosis mínima útil (alrededor de 5 mg o 50 cc/hora). traumáticas y por abstinencia de drogas.

uremia). Si aún persiste la duda acerca de la etiología. renal.. hiponatremia. complementar estudio con una TAC cerebral. hipomagnesemia. ESTADO CONVULSIVO 4. Todo paciente en Estado Convulsivo debe ser evaluado por neurólogo o neurocirujano.IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA En este punto es fundamental la historia de ingreso (antecedente de epilepsia u otra enfermedad del sistema nervioso central. alcohol. hipocalcemia. Debe solicitarse un estudio metabólico completo (especialmente descartar hipo o hiperglicemia. cefalea. 157 . examen toxicológico o punción lumbar. endocrina o tumoral asociada). fiebre o alteración cognitiva previa a la crisis. enfermedad hepática. drogas.

pero no se hace en el HUAP. signos neurológicos focales o status epiléptico. a lo menos una noche. que conviven estrechamente con el paciente. bajo el mismo techo que el enfermo desde los 7 días previos a la aparición de los primeros síntomas. Contraindicaciones para realizar una PL son: proceso expansivo intracraneano. debe diferirse hasta haber descartado un proceso expansivo intracraneano mediante una TAC cerebral. en que debe solicitarse citoquímico. Gram y cultivo. El Gram tiene un 80% de rendimiento. ev o ceftriaxona 2 gr cada 12 hrs. por 2 días.. Debe pensarse en este diagnóstico en pacientes que presenten. a lo menos dos de los siguientes síntomas o signos: 1) Cefalea.. Cuando es de origen bacteriano. 4) Rigidez de nuca. glucorraquia baja (menor a 50% de la glicemia) y proteínas elevadas (> 150 mg%). 3. La precocidad con que se inicie el tratamiento es un factor pronóstico importante. el tratamiento debe iniciarse de inmediato. En la meningitis meningocócica se requiere aislamiento respiratorio a lo menos por 48 hrs. en forma inmediata. MENINGITIS AGUDA 1. 3) Compromiso de conciencia (desde obnubilación a coma). y notificación telefónica inmediata a la Unidad de Epidemiología del Servicio de Salud.. Una vez llegado el informe bacteriológico puede ser necesario cambiar a algún esquema más específico.MENINGITIS Y ENCEFALITIS VIRAL Se caracterizan por un LCR con pleocitosis linfocítica. También se consideran contactos los residentes de instituciones cerradas (ej. 4. luego de tomar hemocultivos.TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS BACTERIANA Los gérmenes extrahospitalarios más frecuentes son el meningococo y el neumococo. Sólo en caso de papiledema. diátesis hemorrágica o infección local en el sitio de punción. glucorraquia normal (mayor al 50% de la glicemia) y ausencia de bacterias u hongos al frotis. 158 . En cualquiera de estos casos.INTRODUCCIÓN La meningitis aguda es una patología relativamente infrecuente en nuestro medio.000 x mL). ev. en forma aguda.: hogares. Los contactos deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina 600 mg cada 12 hrs.DIAGNÓSTICO El pilar diagnóstico es la punción lumbar (PL). 2) Fiebre. con pleocitosis de predominio polimorfonuclear (habitualmente mayor de 1. La PL debe hacerse ante la sospecha clínica. La meningitis viral habitualmente es de curso benigno y tratamiento sintomático. 2. el LCR es de aspecto purulento.. El tratamiento a germen desconocido es con cefotaxima 2 gr cada 4 hrs. coma. tiene una mortalidad aproximada de un 25%. 5) Contacto de meningitis meningocócica. En la meningitis bacteriana aguda. en los casos tratados. Es deseable contar con una prueba de látex. cárceles. Se define como “contacto” a todo individuo que ha dormido. regimientos) y salas cuna.

tiene una mortalidad y morbilidad severa (mayor a un 70%). 159 . con una TAC cerebral que descarta otras causas. estamos frente a una encefalitis viral. neuroconductual u otros. La encefalitis herpética. cuya etiología más frecuente es el Herpes simple tipo 1. MENINGITIS AGUDA Cuando hay signos de compromiso encefálico como alteración de conciencia. sin tratamiento. por lo que debe iniciarse prontamente el tratamiento con aciclovir 10 mg/Kg/dosis ev cada 8 hrs.

. valvulopatía. enf. 3. En el Servicio de Urgencia puede obtenerse información anamnéstica y semiológica valiosísima.TIA con fuente embólica evidente (Ej. Tener presente que un cuadro similar también puede estar dado por trastornos metabólicos (Ej. angiopatía amiloidea. etc.:hipoglicemia. un costo en salud para el paciente y de recursos para la institución. Cuando el déficit neurológico dura menos de 24 horas. .INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN . ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 1. demencia). migraña.). En el manejo actual del accidente vascular cerebral.. del mesénquima). arritmia cardíaca.AVE en evolución (con déficit neurológico no estabilizado). En el caso de ser isquémico (TAC normal o con lesión hipointensa).TIA a repetición (más de un episodio en una semana). etc. tumores. hipercoagulabilidad. La ausencia de esta información implicará. discoagulopatías u otros. El tratamiento etiológico consiste en antiarrítmicos. vasculitis. . cuya clasificación dependerá principalmente de la TAC cerebral. AVEs previos.DEFINICIÓN El accidente vascular encefálico (AVE) corresponde al daño agudo encefálico de origen vascular. migraña acompañada.. . factores de coagulación. en la mayoría de los casos. requiere ayuda para actividades de la vida diaria. etc. pero también pueden ser secundarios a malformaciones vasculares. las etiologías más frecuentes son la aterotrombótica. La mayoría de los AVEs hemorrágicos (hiperintensos a la TAC) son de etiología hipertensiva. El tratamiento etiológico dependerá de la causa (cirugía. hematomas subdurales y otros.Antecedentes neurológicos previos (crisis isquémicas transitorias. antiagregantes plaquetarios u otros.SOSPECHA DE ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO En todo déficit neurológico focalizado de inicio agudo. la rapidez con que se llega al diagnóstico etiológico es de fundamental importancia para el tratamiento oportuno y dirigido a la causa específica. epilepsia. que dirigirá todo el posterior estudio de laboratorio..). Los AVEs pueden ser isquémicos o hemorrágicos. 2. Otras causas menos frecuentes son la vasculitis (Ej. parálisis postconvulsiva (Todd). corticoides. . 160 . postrado). radioterapia. cardioembólica y mecanismo lacunar (por hipertensión crónica. la decisión de hospitalización dependerá de la evalua- ción del neurocirujano de turno. hipopotasemia. hiponatremia.: drogas. de acuerdo a la causa. corticoides.Todo AVE en fase aguda (primeros tres días de evolución).ANTECEDENTES IMPORTANTES A CONSIGNAR EN HISTORIA DE INGRESO . soplo carotídeo). En los casos de mayor tiempo. se denomina Ataque Isquémico Transitorio (TIA). tabaquismo o diabetes). 4.Estado neurológico basal (autovalente. anticoagulantes.

8. habitualmente secundaria a la ruptura de un aneurisma sacular. Aspirina 300 mg/día en AVE oclusivo. INDICACIONES DE INGRESO . El diagnóstico se hace por la TAC cerebral o. . uremia.Examen neurológico inicial. Antiácidos (prevención de úlceras de estrés).Examen físico general. 6. . electrolitos. diabe- tes. hemograma con plaquetas. Suero fisiológico = 2. .Progresión del déficit neurológico o compromiso de conciencia. . . . cardiopatías. Estos pacientes deben derivarse urgente a un centro de mayor complejidad (Ej. ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO . pares craneales. Carga: Fenitoína 5 mg/Kg de peso (por sonda nasoenteral) cada 30 minutos. drogas. Control seriado según la Escala de Coma de Glasgow. Mantención: 300 mg/día. con énfasis en examen cardíaco y carotídeo.HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA Corresponde a la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo. vómitos. Puede acompañarse de algún grado de compromiso de conciencia. tabaco.Rx tórax. B1) en caso de sospecha de alcoholismo o compromiso de conciencia (1 amp.Electrocardiograma. La sospecha es por un cuadro de intensa cefalea de instalación brusca.Sangre: glicemia.000 cc/24 hrs.Aparición de signos de hipertensión endocraneana (cefalea. incluyendo estado mental. 161 .Factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial.. incluyendo la fecha y hora de inicio. cada 500 cc de suero). arritmias. 7. VHS. . .Hemoglucotest inmediato. examen motor y sensitivo. alcohol). en caso de ésta ser negativa. Anticonvulsivantes sólo en caso de crisis. INDICACIONES DE REEVALUACIÓN URGENTE POR NEUROLOGÍA O NEUROCIRUGÍA . una punción lumbar que muestra el líquido cefalorraquídeo hemorrágico. . .: Instituto de Neurocirugía) para el diagnóstico y manejo precoz de la causa. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO .Aparición de convulsiones. Régimen cero. . 5. por 3 veces (total = 15 mg/Kg). .Perfil de instalación del déficit actual (en cuánto tiempo). .TAC cerebral sin contraste. .. tiempo de protrombina.. TTPA. . Administrar tiamina (vit. edema de papila). Evaluación por neurólogo o neurocirujano junto con el cardiólogo para determinar focos embolígenos. . Semisentado 40°.. . signos meningeos o focalización neurológica. Evitar hipertensión arterial >180 mmHg sistólica o >120 mmHg diastólica (preferir inhibidores de la enzima convertidora como enalapril). . dislipidemia.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE A. una hiperglicemia aislada no es sinónimo de cetoacidosis. que puede descompensarse en el sentido de elevar las cifras de glicemia -constituyendo los cuadros de CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE y COMA HIPEROSMO- LAR NO CETÓSICO o en el sentido de disminuir los niveles de glicemia. más que con la acidosis. cualquiera sea su edad o tratamiento. y se relaciona con el nivel de glicemia y con la osmolaridad. por métodos rápidos. Clínica Todo diabético. que se acompaña de un aumento en la formación de cuerpos cetónicos y requiere terapia urgente con insulina e hidratación parenteral. la falta de insulina: por una suspensión voluntaria por una dosis insuficiente por diabetes ignorada 2.000 mg/dl) y tiene escaso valor pronóstico. Laboratorio Son fundamentales la glicemia y la cetonemia. Durante el tratamiento la glicemia debe medirse. El estado de conciencia es variable. por sí sola.. con alteración fundamentalmente (pero no exclusiva) del metabolismo de los hidratos de carbono. 162 . Son frecuentes las naúseas. A la vez. es un elemento diagnóstico. El valor de la glicemia es muy variable (entre 300 y 600 mg/dl. Entre los factores desencadenantes de una cetoacidosis se encuentran: 1. cada 2 horas. rara vez alcanza los 1. Definición La cetoacidosis diabética grave constituye la descompensación metabólica más severa de la diabetes. oliguria y a veces shock. encontrándose valores entre 50 y 300 mg/dl. los vómitos y el dolor abdominal. C. medidas incluso por métodos rápidos (cintas reactivas: HGT). puede presentar una cetoacidosis. cuadro de HIPOGLICEMIA. infección grave 3. 1. En el examen físico encontraremos deshidratación. Es fundamental definir si hay o no factores desencadenantes que determinen tomas de conducta específicas en el momento del tratamiento. estrés médico y/o quirúrgico: infarto agudo al miocardio accidente vascular encefálico cirugía pancreatitis embarazo B. En la anamnesis destaca el cuadro de poliuria y polidipsia. la baja de peso depende del tiempo de latencia del cuadro. DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA La diabetes es una enfermedad crónica. puede ir de la lucidez al coma. La cetonemia elevada. La acidosis metabólica origina el aliento cetónico y la respiración profunda (respiración de Kussmaul).

Los HGT se realizan cada dos horas. de insulina cristalina cada 6 horas. Después de lograr un control metabólico aceptable y estable durante 48 horas. radiografía de tórax. ya que este resultado de HGT estaría hablando de una gran deshidratación. 163 . Durante la evolución y el tratamiento de la cetoacidosis el control de electrolitos debe ser frecuente.v. Insulinoterapia: Se recomienda usar el esquema de «minidosis» en base a insulina de acción rápida. Dosis cada hora: 5 u i. pasar todo a la vía i. + 5 u i. Los gases arteriales ponen el sello a la acidosis con una disminución del pH arterial generalmente inferior a 7. El tratamiento posterior depen- derá del tipo de diabetes que estemos tratando.m. pero siempre la evolución será hacia el déficit de potasio. hemograma. Accidente vascular encefálico. Hospitalización. Si el primer control de HGT es mayor o igual al examen de inicio. Buscar factor descompensante con cultivos.m. debe pasarse a insulina de acción prolongada por lo menos por 24 horas.25 y un valor de bicarbonato menor de 15 mEq/ lt. Tratamiento Medidas generales 1.v. Diagnóstico Cuadro clínico y antecedentes.v. que hace inefectiva la vía i. Dosis de mantención: Entre 8 y 20 u sc.m. Al inicio el sodio puede estar normal o bajo y el potasio normal o alto. creatinina y también las imágenes. Insuficiencia renal. según los elementos clínicos disponibles. según controles de HGT. 2. pero sí útiles en la evolución. cualquiera sea la glicemia de ingreso. Insuficiencia hepática. Las ventajas de este esquema son la seguridad. hasta lograr HGT cercanos a 250 mg/dl. Medidas específicas 1. Los electrolitos plasmáticos pueden inicialmente no reflejar la depleción de agua y sales. La disminución del bicarbonato es secundaria a la presencia de cuerpos cetónicos. tampoco tiene un valor pronóstico como parámetro aislado. DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA La glucosuria y la cetonuria siempre están presentes en cantidad variable. Tratar el factor descompensante. Diagnóstico diferencial Debido fundamentalmente al compromiso de conciencia: Hipoglicemia. ya que no existe paralelismo entre cetonemia y cetonuria. D. pueden aumentarse las dosis a 10 u i. o bien. tales como el nitrógeno ureico. Confirmación dada por el laboratorio. Dosis Inicial: 5 u i. la efectividad. Coma hiperosmolar no cetósico. no son pilares del diagnóstico. Otros exámenes.m. ecografía abdominal. y 10 u i. E. la facilidad de manejo y la menor incidencia de complicaciones. ayudan al diagnóstico pero no traducen severidad del cuadro. que es la alteración fundamental y la que deriva en otras complicaciones. F.

La conducta posterior. Con respecto a las hiperglicemias aisladas que no van asociadas a un cuadro de cetoacidosis. actividad y estado sistémico en general. Pasadas 48 horas de estabilidad.4) x (bicarbonato deseado-bicarbonato medido). En este caso es necesario iniciar el estu- dio y el tratamiento del factor descompensante. La concentración no debe superar los 2 gr/lt.000 cc.5 mEq/lt. Si el K es > a 2. luego 1. también se definirá con el control de HGT cada 6 horas. suero.1. dependerá del tipo de diabetes. cambiar a insulina lenta en cantidad igual a la suma de las dosis de insulina cristalina del día previo. en esta etapa es necesario indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones. hasta lograr glicemias cercanas a 250 mg/dl. Hidratación: Suero fisiológico 1. Bicarbonato de sodio: Indicado sólo cuando el pH es inferior a 7. iniciar la alimentación oral repartiendo la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas. Electrolitos: La reposición de potasio comienza a partir del 2do. Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono. 2. Debe insistirse en el control con su médico tratante. 4. Se debe insistir en la educación y en el control con el médico tratante. seguir con soluciones glucosadas al 5% 1. cada 8 horas en las primeras 24 horas. 3. en la atención de urgencia es fundamental: 1. del paciente y de su estado nutricional. Tratamiento de mantención Transcurrido un tiempo prudente -con un paciente conciente y sin vómitos- y comprobada la tolerancia oral con agua.y que por tanto no constituye una emergencia y no es necesario tratar sino educar (adhesión al régimen y al tratamiento farmacológico). corresponde al 50-55% de las calorías totales que requiera un individuo según su peso. Para la administración de potasio en cetoacidosis se recomienda el siguiente esquema. siempre y cuando el factor descompensante lo tengamos diagnosticado y controlado. A través de la anamnesis.DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA La compensación metabólica se logra en promedio entre 4 y 6 horas de iniciado el tratamiento. recordando siempre que 1 gr de KCl es igual a 13 mEq de K. Controlar antes de haber completado 50-100 mEq. indicar 1gr de KCl/hora. Para su reposición se recomienda la siguiente fórmula. La concentración no debe superar los 4 gr/lt.5 mEq/lt indicar 3 gr de KCl/hora. considerando que el bicarbonato normal es igual a 26 mEq/Lt y que sólo debe corregirse un 50% del déficit: Déficit: (peso actual x 0. G. en la primera hora. 164 . que se consumirán 30 minutos después de colocada la insulina cristalina.000 cc. la que a su vez. b. 2. Descartar algún cuadro infeccioso intercurrente que esté provocando la descompensación no cetósica. El potasio debe controlarse cada 2-3 horas. cada 2-3 horas. saber si la hiperglicemia se mantiene en el tiempo -característica habitual de diabéticos obesos que no hacen régi- men. Cuando se logra el objetivo. Sin embargo. en cuanto a uso de insulina y/o hipoglicemiantes orales. Si el K es < a 2. a.000 cc. no tienen indicación de hospitalización como tampoco tienen indicación de mejorar el estado metabólico en forma aguda usando insulina en box.

Se observan frecuentemente. hipotensión y muchas veces shock. hemianopsias. la evolución siempre es hacia el déficit real e importante de potasio.. 3. Desconocimiento de la enfermedad. y también derivado del estado hiperosmolar. Son frecuentes las náuseas. 4. diuréticos. afasias. Causa más frecuente. de edad media o avanzada. Accidente vascular cerebral. B. uremia prerrenal por deshidratación y leucocitosis marcada. trombosis venosa profunda y coagulación intravascular diseminada. La osmolaridad plasmática supera siempre los 320 mOsm/l y puede llegar a valores superiores a 400 mOsm/l. Laboratorio Existen 4 hechos fundamentales: La hiperglicemia sobrepasa los 600 mg/dl y muchas veces supera los 1. Largos períodos sin tratamiento. pero puede haber una acidosis metabólica por lacticidemia o por uremia prerrenal. también relacionados con la deshidratación neuronal y estrechamente ligado al pronóstico. DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA 2.8 No existe cetoacidosis. La osmolaridad plasmática puede calcularse con la siguiente fórmula: Osm/l = 2 x ( Na + K mEq/l ) + Glicemia mg/dl + N. 165 . hemorragias gastrointestinales. caracterizado por importantes hiperglicemias. la fase de precoma es prolongada y durante días o semanas presentan poliuria y polidipsia crecientes. 5. todas las cuales desaparecen con el tratamiento lentamente. infusión de grandes volúmenes de glucosa y manitol. En el examen físico destacan: deshidratación severa. hiperosmolaridad y ausencia de cetoacidosis. Además de la depresión sensorial. nistagmus o fasciculaciones. hemiparesias. Definición Complicación metabólica aguda de la Diabetes Mellitus. El compromiso sensorial varía desde la obnubilación hasta el coma profundo. COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO A. 2. vómitos y dolor abdominal. C. alimentación enteral con mezclas hiperproteicas. Ureico mg/dl 18 2. existen distintas alteraciones neurológicas como convulsiones. Este síndrome también puede observarse en pacientes no diabéticos en condiciones tales como: diabetes insípida. Entre los factores desencadenantes de un coma hiperosmolar se encuentran: 1. síntomas relacionados con la hiperosmolaridad. peritoneodiálisis y hemodiálisis con soluciones hiperosmolares. Drogas hiperglicemiantes: corticoides. Infecciones graves.000 mg/dl. de elevada mortalidad y que se presenta casi exclusivamente en los diabéticos 2. La glucosuria es marcada. Clínica Dado que estos pacientes no desarrollan cetosis. Las cifras iniciales de sodio y potasio no reflejan la verdadera depleción de electrolitos. quemaduras extensas. las que empeoran el pronóstico. respiración superficial no cetósica. trastornos del Sistema Nervioso Central. Además podemos encontrar hematocrito elevado.

Las medidas terapéuticas generales son semejantes a las empleadas en la cetoacidosis diabética. Relacionadas con la diabetes: . es necesario el uso de heparina profiláctica y muchas veces el uso de haparina a dosis plena. Se recomienda el uso de solución salina al 4.Volumen de agua corporal real Considerando que esta patología es propia de pacientes de edad avanzada y la posibilidad cierta de hacer trombosis.insuficiencia hepática . y la otra mitad en las 24 horas siguientes. La hidratación debe ser enérgica pero cuidadosa. La compensación metabólica en estos casos demora más. Debe corregirse la mitad del déficit de agua en las primeras 12 horas. requiere necesariamente la medición de la presión venosa central pues generalmente se trata de pacientes añosos. La mayoría de los pacientes se logran controlar posteriormente con régimen exclusivo o con la incorporación de hipoglicemiantes orales. sugerimos la siguiente fórmula: Volumen de agua corporal normal = 0.embarazo 166 .falta de colación . La administración de potasio sigue las mismas reglas que en la cetoacidosis. Definición Cuadro clínico que aparece con glicemias inferiores a 50 mg/dl y que cede con la administración de glucosa vía oral o endovenosa.ejercicio sin precaución . No relacionadas con la diabetes: . Entre las causas de hipoglicemia tenemos: 1. haciendo notar que ante la presencia de schock es factible que debamos priorizar la vía endovenosa exclusiva.6 x peso corporal normal Volumen de agua corporal real = Sodio sérico normal x Volumen de agua corporal normal Sodio medido Déficit de agua = Volumen de agua corporal normal .dosis excesiva de insulina . También el primer suero debe pasarse en una hora.hipoglicemiante mal indicado . Tratamiento El coma hiperglicémico hiperosmolar siempre significa una emergencia grave que obliga a hospitalizar al paciente. susceptibles de sobrehidratación y falla cardíaca. ya que las glicemias de ingreso son más elevadas.. Con respecto a las medidas específicas. momento en que la solución salina se cambia por un suero glucosado.DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA D. siguiendo con un litro cada 2 hrs. El tratamiento de mantención es semejante al usado en la cetoacidosis. HIPOGLICEMIA A. 3.falla renal 2. siempre según el grado de reserva cardíaca y llegando hasta HGT alrededor de 250 mg/dl.5 g/l. Para calcular el déficit de agua. también usaremos el «esquema de minidosis».insuficiencia cardíaca . entre 6 y 8 horas.

Alteraciones neurológicas: inicialmente síntomas menores como alte- raciones visuales. sen- sación de debilidad en las piernas y parestesias. hipotermia.Malestar general: caracterizado por astenia importante. seguido de un 167 . esto determina 3 tipos de manifestaciones: a. hipertensión sistólica y angina. hasta llegar al coma. C. temblor de extremidades. agitación. cefalea. trastornos de personalidad con comportamiento delictual y alucinaciones. DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA B. 1. se puede utilizar hidrocortisona. náuseas y vómitos. En la medida que progresa la hipoglicemia podemos tener crisis convulsivas localiza- das o generalizadas. palpitaciones..Alteraciones de la esfera psiquiátrica: confusión aguda tipo pseudo- ebriedad. palidez. Si el paciente está inconciente debe administrarse infusión de glucosa i. Es prudente la hospitalización en los casos de intento de suicidio. cambios de humor.v. el paciente debe ingerir una colación extra de 25 gr de hidratos de carbono de absorción lenta. Puede repetirse si es necesario. ansiedad.. c. Duplicar la dosis si no hay respuesta inmediata. el tratamiento inicial consiste en administrar 40 a 80 ml de solución glucosada al 30% i. falta de colación entre las más frecuentes). rara vez vértigo y lipoti- mia. cefalea. Signos neuroglucopénicos: dependen de la sensibilidad variable a la falta de glucosa que tienen las distintas estructuras cerebrales. Las hipoglicemias por insulina no requieren hospitalización. hemiplejias. dificultad de concentración. independiente de la respuesta al tratamiento inicial. b. que aumentan la hiperglicemia que habitualmente se observa luego de una hipoglicemia. A veces arritmias. hormigueos en la boca y en los dedos. Hipoglicemia por hipoglicemiantes orales: Independiente del estado de conciencia. hemiparesias. La estimulación del núcleo bulbar del neumogástrico provoca: sensación de hambre. (Precaución: Muchas veces se administran cantidades exageradas de glucosa. irritabilidad. del lenguaje y de la marcha.. debe reducirse la dosis de insulina correspondiente. rápida. Debe investigarse la causa de la hipoglicemia (ejercicio no programado o extenuante. excepto que no se recuperen con el tratamiento de urgencia. 2.) En forma excepcional la hipoglicemia no responde a la administración de glucosa. Tratamiento Hipoglicemia insulínica: Se debe administrar azúcar u otro hidrato de carbono de absorción rápida por vía oral si el paciente está conciente: 15 a 20 gr de azúcar (1 cucharada grande disuelta en un vaso de agua). Si no hay causa aparente. entre ellos tenemos: sudoración fría.v.: 40 ml de suero glucosado al 30% rápido. Clínica La hipoglicemia se manifiesta por 2 tipos de síntomas: los adrenérgicos y los neuroglucopénicos. psíquica y física. somnolencia. Una vez recuperada la hipoglicemia. Síntomas adrenérgicos o neurovegetativos: se deben a la liberación de catecolaminas.

dependerá del tipo de diabetes del paciente y de su estado nutricional.DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA suero glucosado al 10% de mantención durante 24 a 48 horas. D. Todas las hipoglicemias por hipoglicemiantes orales deben hospitalizarse. actividad y estado sistémico en general. Tratamiento de Mantención Transcurrido un tiempo prudente –con un paciente conciente y sin vómitos– y comprobada la tolerancia oral con agua. 168 . cambiar a insulina lenta en cantidad igual a la suma de las dosis de insulina cristalina del día previo. en esta etapa es necesario indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones. Pasadas 48 horas de estabilidad. también se definirá con el control de HGT cada 6 horas. Debe reevaluarse la indicación y dosis del medicamento empleado. (La clorpropamida puede alcanzar una vida media hasta de 72 horas). iniciar la alimentación oral repartiendo la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas. que se consumirán 30 minutos después de colocada la insulina cristalina. sin considerar el estado de conciencia que tenga el paciente al momento de la consulta y sin considerar el hipoglicemiante usado. la que a su vez. Deben estudiarse y corregirse los factores causales. La conducta posterior. corresponde al 50-55% de las calorías totales que requiera un individuo según su peso. manteniendo glicemias entre 150-200 mg/dl que aseguren la no repetición de la hipoglicemia. Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono. en cuanto al uso de insulina y/o hipoglicemiantes orales.

absceso subfrénico). 4. puede ser ocupado por líquidos de distintas naturaleza lo que se conoce como DERRAME PLEURAL. 2. 7. INTRODUCCIÓN La cavidad pleural contiene 7 a 14 ml de fluido. como infusión de soluciones cristaloides en cavidad pleural por migración de catéter venoso central. pero con buena visualización de los vasos pulmonares. normalmente. Colagenopatía. debemos saber lo siguiente: . Neoplásica. 5. 4. excepto si se presenta como: . la cantidad aproxima- da es de 1. 2.Derrame pleural bilateral de distinto tamaño. .Las posiciones debieran ser idealmente AP y LATERAL. Al respecto. En insuficiencia cardíaca podría observarse. .Evidencia de pleuresía. .000cc. el derrame se va hacia posterior pudiendo dar una imagen de opacificación difusa del pulmón. La acumulación de líquido pleural puede ocurrir por las siguientes causas: 1. Las causas más frecuentes de derrame pleural son: 1. Disminución de la remoción de líquido por obstrucción del drenaje linfático. Infeccioso (derrame pleural paraneumónico. 169 .175 ml opacifican seno costofrénico lateral.ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL Indicaciones Como principio general. Insuficiencia cardiaca congestiva.Paciente febril. 5. 3. Aumento de la gradiente de presión hidrostática. SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN La cavidad pleural que es un espacio virtual. . Disminución de la presión hidrostática. Filtración de líquido desde el abdomen o por causa iatrogénica. .. 2. todo derrame debiera ser puncionado. Síndrome nefrótico. 3. DERRAME PLEURAL 1. éste debe ser corroborado con una Rx de tórax. .Derrame pleural unilateral izquierdo.. Aumento de la permeabilidad por inflamación pleural o pulmonar. .Silueta cardíaca normal a la Rx de tórax..Si el derrame llega hasta la 4° costilla por anterior. Hipoalbuminemia. 6. tuberculosis. I. Una vez sospechada clínicamente la presencia de derrame pleural. Cirrosis hepática. o por aire lo que se denomina NEUMOTÓRAX.En decúbito.

.Infección de tejidos blandos. .Pequeña cantidad de líquido.SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas. .Hemorragia (hematoma. 170 . Se debe aseptisar la zona previamente. La Rx de tórax confirma el derrame. a realizar en casos seleccionados.Dolor en el sitio de punción. amilasa y células mesoteliales. Para definirlo como tal. LDH. . Técnica Anestesia local. sólo relativas.Efectos adversos a la lidocaína.Neumotórax.Alteraciones severas de la coagulación.. usualmente pequeño y que puede ser observado. debe cumplir con determinadas características. 3. . . Rx de tórax de control de rutina no está indicada.Siembra de células tumorales por el trayecto de la aguja de punción. Luego se extrae el líquido con una jeringa que contenga 1 ml de heparina en concentración 1:1000 para prevenir que coágulos dificulten la extracción y apreciación del líquido. glucosa. sedación o analgesia previo al procedimiento. la cantidad de proteína. .6 o LDH pleural > 45% del límite mayor normal sérica. o hemoperitoneo). La determinación de proteína en el líquido pleural permite clasificarlos en transudado o exudado como un primer paso para orientarse hacia la etiología de éste. al igual que la ecografía pleural. . El neumotórax ocurre hasta en un 30% de los casos. .Eventos vaso vagales. hemotórax.Ventilación mecánica con uso de PEEP. b) LDH pleural/sérica > 0. que junto al examen físico debieran guiar la selección del sitio para puncionar. .50.Empiema.Infección activa en la zona puncionable. ANÁLISIS QUÍMICO DEL LÍQUIDO PLEURAL En el líquido pleural se pueden determinar una serie de variables que nos permiten acercarnos al diagnóstico o certificarlo. Raramente se requiere del uso de atropina.Punción de hígado o bazo. La aguja debe insertarse 1 ó 2 EIC más abajo de donde la percusión se pone mate y en la mitad de la distancia entre la columna vertebral y la línea axilar posterior por sobre el borde superior de la costilla. como por ejemplo. ph. c) Colesterol pleural > 45 mg/dl. Complicaciones Las complicaciones potenciales incluyen: . Es así como el exudado debe reunir al menos uno de los siguientes criterios (criterios de Light modificados): a) Relación de proteína pleural/sérica > 0. . infiltrar el periostio de la costilla y la pleura parietal con lidocaína al 1%. como por ejemplo: .

171 . Mesotelioma.Ruptura esofágica.5 se presenta en los siguientes exudados: . .Pleuresía reumatoídea. Mieloma múltiple tiene proteínas pl.Empiema. SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO EXUDADO INFECCIOSAS Neumonía bacteriana. EXUDADOS CLÁSICOS QUE PUEDEN SER TRANSUDADOS Neoplasias. Pleuresía tuberculosa.000 UI/L es característica de empiema. Absceso subfrénico. NEOPLASIAS Carcinoma. DESÓRDENES INFLAMATORIOS Pancreatitis.Pleuresía tuberculosa. . CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO TRANSUDADO DERRAMES SIEMPRE Insuficiencia cardíaca congestiva.0/dl.Pleuritis lúpica. Embolía pulmonar. pleuresía reumatológica y a veces se observan con neoplasias. Hipoalbuminemia. SDRA. Embolismo pulmonar. .Derrame neoplásico. LDH >1.0 g/dl. Glucosa pleural Los exudados y transudados tienen glucosa en líquido pleural similar al plasmático. Síndrome nefrótico. Pleuresía reumatológica. . OTRAS VARIABLES TAMBIÉN NOS SUGIEREN CIERTAS PATOLOGÍAS Proteína pleural y LDH TBC tiene casi siempre proteínas > 4. Ruptura esofágica espontánea. Glucosa < 60 mg/dl o la relación < 0. TRANSUDADOS Cirrosis hepática. CONECTIVOPATÍA Pleuritis lúpica. entre 7. Sarcoidosis Derrame pleural hipotiroídeo. .0 y 8. Pleuresía urémica. Atelectasias. Linfoma.

.SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO Ph pleural Ph pleural <7. Si en los líquidos con características de exudados. . sugieren proceso benigno generalmente y el diagnóstico diferencial se hace con: . el recuento es > a 5% de células mesoteliales.0 172 . .Ph bajo en líquido pleural Pleuresía micótica Tinción (+) para hongos Quilotórax Triglicéridos >110 mg/dl Hemotórax Hematocrito pleural/sérico > 0.Derrame pleural de pancreatitis crónica. Los cuadros agudos tienen recuento elevado y de predominio polimorfonuclear. .5 Urinotórax Creatinina pleural/sérica > 1.Neoplasia.Infarto pulmonar.Hemotórax.Ruptura esofágica. linfoma. Cultivo (+) Neoplasia Citología (+) Pleuritis lúpica Células Le(+). Células mesoteliales En pequeña cantidad son normales. Cultivo(+) Ruptura esofágica Amilasas elevadas.Drogas.60.0. . Amilasa pleural Un nivel de amilasa pleural mayor al límite normal alto plasmático o una relación pleural/plasmática >1. El ph normal del líquido es aproximadamente 7. Olor Pútrido). neoplasias. . Recuento celular y fórmula diferencial El recuento casi nunca es diagnóstico.Pancreatitis aguda. Los cuadros de TBC. sarcoidosis o quilotórax tienen predominio de linfocitos. Eosinofilia pleural Definido como eosinófilos del líquido pleural > al 10% del total de células nucleadas. Ana >1 en líquido pleural Pleuresía tuberculosa Baciloscopía (+). es poco probable que sea TBC. sugiere las siguientes patologías: .30 se presenta en las mismas patologías con glucosa baja en el líquido.Asbestosis con derrame pleural. .Neumotórax. DIAGNÓSTICOS QUE PUEDEN ESTABLECERSE DEFINITIVAMENTE POR ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL ENFERMEDAD EXÁMENES DIAGNÓSTICOS EN LÍQUIDO PLEURAL Empiema Observación (Pus.

. . B.Pleuresía tuberculosa: 6 semanas a 4 meses.. .Visualiza bien pequeños neumotórax que no se definen claramente en la Rx de tórax. . pleuri- tis por radioterapia: meses. BRONCOSCOPÍA F. TOMOGRAFÍA COMPUTADA .Sirve de guía para punción diagnóstica o terapéutica.. 4. la mayoría de éstos son exudados. . . .Los derrames pleurales carcinomatosos no se resuelven nunca espontá- neamente..Puede distinguir entre derrame pleural y masa pulmonar. . BIOPSIA PLEURAL PERCUTÁNEA D. . que en la Rx de tórax se proyecta borrosamente.Puede diferenciar entre derrames loculados y masas sólidas. siendo variable el tiempo de resolución como por ejemplo: . sobretodo en decúbito. . BIOPSIA PLEURAL ABIERTA O POR VIDEOTORACOSCOPÍA 173 .Logra distinguir las tres fases distintas de un empiema. 7-14 días con infarto en Rx. .. .Determina claramente parénquima pulmonar bajo un derrame extenso.Las características intrínsecas de un derrame pueden ser también identi- ficadas por este procedimiento. . TORACOSCOPÍA E. C.Permite medición del grosor de la pleura y caracterizar eventuales masas pleurales. ECOTOMOGRAFÍA PLEURAL ... Algunos derrames se resuelven espontáneamente.Derrame pleural benigno por asbestosis.Postcirugía abdominal: pocos días.Embolía pulmonar: 5-7 días sin infarto. SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO El estudio del líquido junto con la clínica da diagnóstico en el 75% de los pacientes.Derrame pleural no complicado: 1 o 2 semanas.Permite identificar derrames pleurales pequeños y los puede diferenciar entre libres y loculados. pleuresía reumatoídea.Síndrome de injuria post cirugía cardíaca: varias semanas. SEGUIMIENTO DEL DERRAME PLEURAL DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO En estos casos pueden realizarse los siguientes procedimientos diagnósticos: A..La utilización de este recurso permite definir conductas. Un 25% puede no ser interpretado posterior a la punción. .

6.. 2. 174 . Decorticación frecuente por falla de lo anterior. Ph > 7. . eventual pleurodesis o derivarlo. Si el derrame es asintomático.000UI/L Gram y cultivos negativos Complicación incierta No loculado Antibióticos.0 y 7. Multiloculado Empiema simple Líquido purulento Antibióticos Uniloculado Pleurostomía Decorticación si no se resuelve Empiema complejo Líquido purulento.Si el derrame se acompaña de una neumonía. 5. No hay experiencia al respecto en HUAP.. No purulento.000 UI/L Gram y cultivos negativos Complicado simple Ph <7. LDH>10000UI/L Gram y cultivos positivos. Glucosa<40mgg7dl Antibióticos. Si persiste derrame a pesar de lo anterior y es sintomático. ENFRENTAMIENTO DE UN DERRAME PLEURAL METASTÁSICO 1. No loculado. cianosis). . sólo observación. Tratamiento del primario susceptible a tratamiento sistémico.0 Pleurostomía. Múltiples loculaciones. Gram y cultivos positivos. empiema simple y complicado se puede colocar estreptokinasa o uroquinasa intrapleural.20 Toracocentesis seriada Glucosa >40 mg/dl LDH >1.Si el derrame se acompaña de dificultad respiratoria (polipnea. Decorticación si falla lo Líquido sin aspecto purulento. .0 Antibióticos. anterior. 3. Pleurostomías varias. Antibióticos.SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO CLASIFICACIÓN Y MANEJO DEL DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO CARACTERÍSTICAS MANEJO CARACTERÍSTICAS MANEJO No Significativo Pequeño No se punciona. Ph entre 7. realizar pleurocentesis evacuadora. En los derrames complicados complejos. .Si el derrame es masivo y desvía el mediastino.Si el derrame se presenta en un diabético febril.20 Vigilancia médica. Grosor <1 cm Rx Lateral Antibióticos Típico Grosor >1 cm Rx lateral Sólo antibióticos. Complicado complejo Ph<7.Si el derrame se acompaña de compromiso hemodinámico (TEP). Glucosa >40 mg/dl LDH <1. ¿CUÁNDO SE DEBERÍA HOSPITALIZAR A UN PACIENTE CON DERRAME PLEURAL EN UN SERVICIO DE URGENCIA? . Glucosa<40 mg/dl Pleurostomía.

SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO II. la dificultad respiratoria puede ser severa e incluso fatal. situadas en los vértices pulmonares. Si debe realizarse Rx en decúbito supino.NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO Se define como la acumulación de aire en la cavidad pleural. sino tiende a hacerlo en el receso subpulmonar y a lo largo del borde anterointerno del mediastino. . RADIOLOGÍA Rx Tórax: debe ser idealmente espiratoria y de pie porque se facilita la detección de neumotórax pequeños. . Espontáneo Secundario .Se origina como complicación de una enfermedad preexistente (necrosis de metástasis pulmonares. Después del segundo neumotórax.Después del primer neumotórax. asma severa. . especialmente la hipoxemia. . Si es pequeño. LCFA.del volumen del neumotórax.de su evolución. existe un 10% de posibilidad de recurrencia. Puede presentar cianosis de acuerdo a la cuantía de él. ésta aumenta a un 40%.de la intensidad de los síntomas y de las alteraciones funcionales que produce..Preferentemente en el hombre. neumonía por Pneumocystis carinii). Si es masivo y a tensión. 175 . también puede desarrollar falla respiratoria si se presenta en un pulmón muy deteriorado.Frecuentemente estos accidentes se originan en reposo. CLÍNICA Anamnesis Dolor pleurítico de inicio brusco y/o disnea Examen físico Puede ser (-) en neumotórax pequeño o presentar disminución del murmullo vesicular con hipersonoridad a la percusión.Se produce en pulmón sano. . secundarios a la ruptura de pequeñas vesículas subpleurales. Espontáneo Primario . TRATAMIENTO Depende de varios factores : . hay que recordar que el aire pleural con frecuencia no se acumula en el vértice pulmonar.

SINDROME DE OCUPACION PLEURAL NO TRAUMÁTICO . asintomático Reposo relativo. Esta también puede ser la conducta luego de un primer episodio. andinista. se procede al retiro del drenaje.Paciente sano.Neumotórax persistente. . No agregar aspiración de rutina. Ejercicios respiratorios. continúa la pérdida de aire por más de 4 días o no se logra la expansión pulmonar. buzo.Paciente con Neumotórax > 15% Pleurostomía clásica. en sujetos con actividades de riesgo como piloto de avión. a las 24 hrs. salvo si no hay reexpanción adecuada. 176 . en control Rx.. y si no se observa pérdida de aire por 24 hrs. o con aumento en el control Rx. Neumotórax < 15% sin aumento Oxígeno. En estas circunstancias debe indicarse la cirugía. Producida la expansión pulmonar a la Rx. Si a pesar de las medidas anteriores. un 70% cura sin secuelas. . se debe considerar cirugía. Con el tratamiento antes mencionado. mientras que el 30% restante experimenta un segundo episodio.

Pacientes con hemoptisis moderada: Son aquellos pacientes que tienen hemoptisis entre 100 ml y 400 ml de sangre en 24 horas. . Cuantía y velocidad de sangramiento.Tuberculosis pulmonar. 2.Infecciones micóticas.. con la velocidad de sangramiento.. Hematemesis. 3. Es importante señalar que la mortalidad en la hemoptisis masiva no sólo tiene relación con la cantidad de sangre eliminada en 24 horas. 2.. DEFINICIÓN Se define HEMOPTISIS a la eliminación de sangre por la boca.Sindrome de Goodpasteur. . CLASIFICACIÓN Con fines prácticos para el manejo de la hemoptisis es necesario clasificar a los pacientes de acuerdo a la cuantía del sangramiento en: 1. HEMOPTISIS 1.Bronquitis crónicas. . . Así la mortalidad de una hemoptisis de 600 ml en 4 horas es aproximadamente 70 %.. El sitio de sangramiento.Hacer el diagnóstico diferencial con: Sangramiento nasal o bucofaríngeo..Cáncer bronquial.Tromboembolismo pulmonar.Cuerpo extraño. . generalmente acompañada de tos. . Anamnesis dirigida a.Granulomatosis de Wegener.Quiste hidatídico pulmonar.. 4.Estenosis mitral. 1.Pacientes con hemoptisis masiva: Son aquellos pacientes que eliminan más de 400 ml de sangre en 24 horas. 177 .Trauma torácico.HEMOPTISIS LEVE Lo fundamental en estos casos es tratar de determinar: La causa de la hemoptisis.Pacientes con hemoptisis leve: Son aquellos pacientes que presentan desde expectoración hemoptoica hasta una eliminación menor de 100 ml de sangre en 24 horas.Bronquiectasias. ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes de hemoptisis son: .. . . . . proveniente del tracto respiratorio. . sino también. 3. aspergilosis..

. mucosa y/o mucopurulenta (bronquitis crónica) uso de broncodilatadores en tableta o en inhaladores. 2... d.Establecer si hay antecedentes de tuberculosis pulmonar actual o anti- gua.. tos. En estos casos de hemoptisis lo que sangra son las venas bronquiales. g. .Una historia previa de enfermedad renal y de hemoptisis debe hacer pensar en un síndrome de Goodpasteur o granulomatosis de Wegener.Si hay hemoptisis seguida de dolor pleurítico y disnea es sugestivo de tromboembolismo pulmonar. barato y que puede certificar el diagnóstico etiológico.En caso de expectoración hemoptoica (a veces sangre roja o algo oscura) sin causa aparente en sujeto fumador mayor de 40 años debe sospecharse carcinoma broncogénico.Si hay signos de infección bronquial. h. codeína 15 mg c/8 horas o codeína al 1 % 15 gotas c/8 horas. . Exámenes de apoyo diagnóstico Se debe efectuar siempre.En la Estenosis Mitral está generalmente el antecedente de enfermedad reumática..Radiografía de tórax.. j.Si hay antecedentes de hemoptisis recidivante se debe pensar en TBC y/o bronquiectasia.. Expectoración crónica. Tratamiento La labor del médico en box de urgencia frente a un paciente con hemoptisis leve (de menos de 100 ml en 24 horas) es tratar de precisar su cuantía y establecer un diagnóstico probable..Interrogar sobre antecedentes de fumador. La Baciloscopía es un examen fácil de efectuar..Si hay tos importante.Saturometría..Si la hemoptisis coexiste con expectoración pútrida se debe pensar en absceso pulmonar o quiste hidatídico infectado o complicado. i.Reposo. 178 .Baciloscopia de urgencia. Lo que sangra en las hemoptisis por bronqui- tis crónicas son los vasos superficiales de la mucosa bronquial. f..Si coexiste la hemoptisis leve con cuadro agudo de tos y expectoración purulenta sugiere bronquitis aguda. c. 3. 4. se debe pensar en neumonia.HEMOPTISIS En un gran número de pacientes esto es posible con una buena anamnesis y examen físico..Si hay hemoptisis con síndrome febril y expectoración purulenta o hemática. b. ampicilina 500 mg c/6 horas o amoxicilina. 1. La radiografía de tórax es patológica en aproximadamente el 60 a 80% de los casos de hemoptisis. 2.. k. Examen físico completo 3. e. . Es muy frecuente que la TBC pulmonar deje como secuela Bronquiectasias.

que es de mayor rendimiento. Establecer el sitio de sangramiento Ayudan a establecer el sitio de sangramiento. en especial.Frecuencia respiratoria > 30 min. 3. .Tromboembolismo pulmonar. Las causas más frecuentes de hemoptisis moderada son la tuberculosis y la bronquiectasia. Cuando existe aspergilosis parasitaria de cavidades. 1.Establecer el sitio de sangramiento. traduce un intercambio gaseoso aceptable. Tratamiento El paciente debe ser. 5. pues permite evaluar objetivamente el intercambio gaseoso. en 50% de los enfermos no es posible establecer el diagnóstico por lo que se requiere TAC de tórax. Con radiografía de tórax y broncoscopía. Examen físico completo 4.. 179 . 3.Semisentado. 3. recostado sobre el hemitórax afectado.. . Si la saturación de oxígeno es del 90% o mayor respirando aire ambiental. . trasladado al Hospital del Tórax o a su hospital correspondiente. previa coordinación y aceptación por el residente. 2. HEMOPTISIS MODERADA En estos pacientes el volumen de la hemoptisis es mayor (entre 100 ml y 400 ml en 24 horas).-Ambulancia.La causa de la hemoptisis.. Gasometría arterial Es un examen esencial en estos pacientes.. 5. Lo fundamental en estos casos es tratar de determinar: 1.Indicación de Hospitalización en Hemoptisis leve: .Medir la repercusión de la hemoptisis sobre el intercambio gaseoso. la radiografía de tórax y la fibrobroncoscopía (se efectuará sólo a pacientes hospitalizados). . HEMOPTISIS 4. idealmente.. Condiciones para el traslado 1.Oxígeno por bigotera o máscara según lo requiera de acuerdo a la satura- ción de oxígeno .Patrón de sangramiento recurrente. 25 ml por día.Interconsulta al consultorio o medicina interna del hospital correspon- diente..Saturación de oxígeno menor de 90% o radiografía con infiltración alveolar. Determinar la repercusión de la hemoptisis sobre el intercambio gaseoso Es posible realizarlo con un examen físico cuidadoso y con un examen de gases en sangre arterial o saturometría. 2.Cuerpo extraño.. 5.. pueden sangrar hasta en un 78% de los enfermos. 2.

2.Interconsulta a cirujano de turno y/o cirujano torácico. Si no es posible el traslado se hospitalizará transitoriamente en el Servicio de Medicina hasta lograr éste... con Rx de tórax..Oxigenoterapia. 5.. se originan en el sistema bronquial arterial sistémico.Si el paciente está en condiciones. antes de 4 horas. HEMOPTISIS MASIVA Esta hemoptisis. 8.No dar sedante de tos si ésta no es muy molesta o si el sangramiento es importante por el peligro de aspiración.Vía venosa periférica (2) con reposición de volumen.HEMOPTISIS 4. junto a las aspergilosis parasitaria. 6. Las anastomosis entre las arterias bronquiales terminales y las arterias pulmonares precapilares son los principales lugares donde se generan.. fibrobroncoscopia y TAC si fuese necesario...Broncoscopía de urgencia..Hospitalización en UTI o Unidad de Cuidado Intermedio.. 3. 6. Tratamiento 1. La bronquiectasia y la tuberculosis pulmonar son las causas más frecuentes.TAC de tórax. 180 . 7. 4. Las medidas terapéuticas iniciales son similares a las señaladas en las condiciones de traslado y evitar KNTR. traslado al hospital correspondiente previa coordinación con residente de turno.. El manejo inicial debe estar orientado a precisar el diagnóstico etiológico.. al igual que las moderadas.Rx AP y lateral de tórax.Vía venosa periférica . 5.

ETIOLOGÍA El cuadro puede deberse a la acción de uno o varios agentes etiológicos simultáneos. en muchas ocasiones vienen ya con tratamiento antibiótico que no ha logrado la mejoría del cuadro. Compromiso del estado general. chlamydia. 4. tos seca o productiva.CLÍNICA A. La forma de presentación de la neumonia es muy variable. En los adultos mayores. aumentando en períodos invernales. Algunos antecedentes clínicos pueden orientar hacia el diagnóstico etiológico. fiebre alta y dolor pleural con tope inspiratorio es característico de las neumonias llamadas “típicas” y que son usualmente neumocócicas. tos productiva. Es necesario mencionar que los pacientes que consultan en urgencia. 2.DEFINICIÓN Es un proceso infeccioso de comienzo agudo. Examen físico Fiebre (en los ancianos menos frecuente). que cursa con inflamación del parénquima pulmonar. Síndrome de condensación. Compromiso de conciencia.. servicios de urgencia y SAPUS. Anamnesis Debe sospecharse neumonia en un paciente con cuadro febril. comprometiendo los espacios alveolar y/o el tejido intersticial. legionella y virus. taquicardia.Inicio insidioso. B.torpografo NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS 1. los que determinarán su tratamiento y el lugar donde realizarlo.. febrículas y síntomas extrapulmonares cons- tituye la forma más frecuente de presentación de las llamadas neumonias “atípicas” causadas por microorganismos tipo mycoplasma. 3. siendo ello de utilidad para el inicio del tratamiento antibiótico. Taquipnea.. Es importante consignar la forma de presentación del cuadro: . Su gravedad está definida por factores de riesgo conocidos. la neumonia es la tercera causa específica de muerte. .. lo cual hace al paciente de mayor riesgo. por lo que debe existir un alto índice de sospecha por parte del médico. 181 . sobre todo en pacientes de edad. que puede acompañarse de aumento de la frecuencia respiratoria y/o dolor torácico con tope inspiratorio.Inicio brusco. tos irritativa.INTRODUCCIÓN Las enfermedades respiratorias son una de las causas más frecuentes de consultas en la atención primaria.

Neumonitis necrotizante o supurativa. asociada a una velocidad de sedimentación elevada.Neumonia intersticial.Bronconeumonia. . Estudio del líquido pleural En todo paciente con neumonia que se acompaña de derrame pleural debe hacerse una punción pleural diagnóstica con estudio citoquímico.Que estos criterios son sólo orientadores. derrame. ph. . Gases arteriales Define la falla respiratoria (PaO2 < a 60 mm hg).Que no tienen igual valor predictivo. Hemograma/VHS Orienta hacia el componente séptico expresándose tanto con una leucocitosis o leucopenia. El cultivo debe ser cuantitativo (criterios de Murray). . . no invasivo y que permite conocer la existencia de hipoxemia expresada como valores de saturometría < a 90% y el seguimiento de la terapia con oxígeno. Clasifica a las neumonias en: .LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Rx tórax Placa frontal y lateral es indispensable.NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS 5.Neumonia del espacio aéreo distal. Controla la evolución y la resolución. Se seleccionan para cultivo aquellas muestras en que a la tinción de Gram presentan > 25 PMN y < 10 células epiteliales por campo. . . La saturometría es un parámetro de medición más rápido. cavitaciones. orienta a la cantidad de oxígeno suplementario requerido y su eventual necesidad de ventilación mecánica. Debe ser transportada rápidamente y recibida en el laboratorio para su procesamiento (no más de 15 minutos desde su obtención). La obtención de la muestra no debe retrasar el inicio del tratamiento antibiótico.Neumonia necrotizante.Que a mayor número de criterios mayor gravedad. ..Absceso pulmonar. y cultivo con antibiograma. Expectoración Su valor es mayor cuando no se ha usado antibióticos y solamente debe efectuarse en paciente hospitalizado. 6. La muestra debe ser producto de tos profunda y debe tener aspecto purulento. masas). Define la extensión y eventual presencia de complicaciones (neumotórax. 182 . Su sensibilidad y especificidad son bajas..CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Recordar siempre: .

Bronquiectasias. 183 . cardíaca. . 4. 7. . . presencia de comorbilidad. hepática. 2.Taquipnea > 30 rpm.Acidosis metabólica. Exámenes de laboratorio que se asocian a gravedad .Hipotensión(< 90/60 ). .presencia de excavaciones. Presencia de comorbilidad: . se definen cuatro grupos de pacientes que orientarán al tratamiento empírico inicial. . NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS 1.derrame pleural. . .Desnutridos. .Inmunodeficiencia.Esplenectomizados. Hipercapnia > 50 mmhg respirando aire ambiental. Alteración del examen físico (parámetros capaces de predecir un curso complicado o una mayor morbilidad y/o mortalidad): . .aumento de infiltrados.Evidencia de enfermedad infecciosa metastásica.compromiso multilobar. . .Insuficiencia renal. Edad superior a 60 años: Debe valorarse la edad fisiológica más que la cronológica. . 3.Antecedentes de aspiración hacia la vía aérea.Coagulopatía.Creatinina >1.Leucocitos <4000 o > 30000. . .TRATAMIENTO Sobre la base de los siguientes criterios: edad. . .Hipoxemia < 60 mmhg.Alteraciones Rx: .Alteración del sensorio.2 mg/dl o nitrógeno ureico >20 mg/dl.Diabetes Mellitus.Alcohólicos. necesidad de hospitalización y gravedad de la neumonia.. . .EPOC. . .Alteración del sensorio.

184 .NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS CUADRO CUADRO RESUMENDE RESUMEN DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO EMPÍRICO EMPÍRICOINICIAL DE LA NEUMONÍA INICIAL DE LA NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA EXTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES INMUNOCOMPETENTES GRUPO GÉRMENES TRATAMIENTO PROBABLES 1. X 10 días. negativos Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs. x 10 días. Si la evolución es favorable pasar a vía oral al 4° día.Neumonia en pacientes con 60 S. x 10 días o Penicilina sódica 2 mill c/12 hrs. pneumoniae Agregar otros antibióticos Legionella sp según condiciones señaladas en Virus respiratorios grupo 3. (incluidos anaerobios) Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs. Legionella u otro macrólido de nueva S. vo x 10 días. i Claritromicina: 500 mg c/12 hrs. En sospecha de anaerobios. agregar Clindamicina ev 600 mg c/8 hrs. pneumoniae o y que puede tratarse Virus respiratorios Eritromicina 500 mg vo c/6 ambulatoriamente. 3. UTI. Duración del tto: 10-14 días. Siempre cubrir neumococo. áureas o Virus respiratorios Céfalosporinas de 2° gen. pneumoniae Ceftriaxona 1 gr ev c/24 hrs. x 7 días Si se sospecha mycoplasma o chlamydias se sugiere 14 días de tto. influenzae Si se sospecha gérmenes tratamiento hospitalizado (no en Polimicrobianos atípicos agregar: UTI).Paciente de cualquier edad con S. negativos c/8 hrs. neumonia que requiere H. agregar Virus respiratorios Cloxacilina 8-12 grm/día. M. ii Amoxicilina + ácido Clavulánico o Ampicilina + Sulbactam.500 mg c/12 hrs. C. sin comorbilidad M. x 10 días o Azitromicina 500 mg c/24 hrs.ii S. no debe cambiarse la terapia antibiótica en las primeras 72 hrs. 2. puede tratarse ambulatoriamente Bacilos Gram. pneumoniae hrs. + que requiere hospitalización en Bacilos Gram. pneumoniae En diabético.Paciente con neumonia grave S. influenzae b-lactamasa (500 mg) 1 comp. pneumoniae Ceftriaxona 2 gr ev c/24 hrs. Macrólidos nuevos. Duración del tto: 14-21 días.aureus generación. C. H. x 6 días. pneumoniae Amoxicilina + Inhibidores de años o con comorbilidad y que H. CONSIDERACIONES GENERALES A menos que haya un gran deterioro clínico. 4. influenzae o Amoxicilina 500 mg vo c/8 hrs. pneumoniae Nuevos macrólidosi años o menos.Neumonia en paciente >60 S.

PARO CARDIORRESPIRATORIO
1.- INTRODUCCIÓN
El paro cardiorrespiratorio es la máxima emergencia que el profesional médico
enfrenta, porque representa riesgo inminente de muerte.
El objetivo de la reanimación es restituir la función cardíaca en el más breve
plazo posible y evitar las complicaciones.

2.- DEFINICIÓN
El paro cardíaco se define como el cese de la actividad mecánica efectiva del
corazón. Sin embargo, esta definición no lo diferencia de la muerte, lo que resulta
fundamental para la toma de decisiones.
Para considerar un paro cardíaco como tal es necesario que ello ocurra en el
contexto de posible recuperación. El verdadero paro cardíaco es inesperado,
brusco, habitualmente en pacientes que están cursando una enfermedad estimada
recuperable. Debe haber una convicción razonable de que la calidad de vida ulterior
sea aceptable.
En ocasiones no es nada fácil diferenciar paro cardíaco y muerte. Ninguna
definición puede sustituir juicio, experiencia clínica y ética profesional.

3.- DIAGNÓSTICO
Es clínico, fundado en la pérdida de la conciencia, ausencia de pulso central
y/o latido cardíaco efectivo, apnea o respiración agónica.
La forma electrocardiográfica del paro cardíaco es importante conocerla
pero no debe demorar el inicio de las maniobras de reanimación. Una vez hecho el
diagnóstico de paro cardíaco debe pedirse ayuda para constituir el equipo de
trabajo que debe ser conformado por el primer ayudante, un internista y equipo de
enfermería.

4.- TRATAMIENTO
Simultáneamente a avisar y solicitar ayuda, debe iniciarse de inmediato el
tratamiento básico del paro cardíaco.
Los objetivos del tratamiento son dos:
1.- Generar un flujo sanguíneo cerebral que permita la viabilidad de este
parénquima.
2.- Restituir a la brevedad la función mecánica cardíaca.

Tratamiento básico del paro cardíaco: ABCD.
A. Vía aérea permeable
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior mediante la inspección y
luego el posicionamiento de la cabeza en hiperextensión, excepto en la sospecha
de lesión cervical.

B. Ventilación a presión positiva
Técnica de elección en el medio intrahospitalario, es con cánula Mayo, máscara
de goma, bolsa tipo ambú y suplemento de oxígeno, 12 a 15 litros por minuto.

C. Masaje cardíaco externo
Consiste en la aplicación cerrada, rítmica y coordinada de compresión torácica,
aplicando presión manual sobre la mitad inferior del esternón del paciente, localizado
éste último en decúbito dorsal sobre una superficie rígida (suelo, camilla, tabla).
185

PARO CARDIORRESPIRATORIO
Se usan ambas manos, colocadas una sobre la otra, con el talón de la mano
ubicado en posición inferior, se comprime el tórax del paciente. Debe considerarse
que para optimizar la técnica, el operador debe situar sus hombros verticalmente
sobre el sitio de compresión, manteniendo los codos extendidos y rígidos. Si la
fuerza no se ejerce en línea recta hacia abajo, la compresión será menos eficaz y el
operador se agotará rápidamente.
Frecuencia de compresiones: 100 por minuto.
Amplitud de compresiones: Aproximadamente 1/3 del diámetro
anteroposterior del tórax del paciente. Efectuada cada compresión se debe aflojar
toda presión sobre el tórax para que este retome su posición normal. La relación
compresión/relajación es de 1:1.
Coordinación: Se debe coordinar ventilación con las compresiones. Si la
reanimación la efectúa un operador, la relación compresión/ventilación es 15:2; si
es con dos operadores la relación es 5:1.

D. Instalar un monitor-desfibrilador
Conectado al paciente para establecer el ritmo cardíaco existente, tan pronto
como sea posible, pues ello definirá acciones y orientará la elección de drogas en
la siguiente fase. Se considera aceptable desfibrilar a “ciegas” (esto es sin tener
confirmación electrocardiográfica) si el contexto clínico del paro cardíaco apunta
en esa dirección. Incluso hay autores que sostienen que cuando hay una presunción
clínica fundada de evento coronario agudo debe intentarse la desfibrilación de
inmediato, obviados los pasos B y C de la técnica de Reanimación. Es experiencia
clínica no infrecuente haber asistido a episodios de fibrilación ventricular que
siendo prontamente resueltos no requieran asistencia ventilatoria o masaje cardíaco
externo, con cabal recuperación de la conciencia en segundos.
Una vez instituido el tratamiento básico del paro cardíaco debe iniciarse el
tratamiento avanzado, que fundamentalmente agrega dos aspectos.
Primero, intubación orotraqueal, técnica que debe ser manejada con habilidad
y rapidez por quien lo intenta.
La intubación en manos expertas no debería significar la interrupción del
masaje cardíaco por más de 10 segundos, si se excede este tiempo debe reanudarse
el tratamiento básico: ventilación con máscara ambú, oxígeno y masaje cardíaco
externo y solicitar el concurso de un anestesiólogo.
Se sugiere, para no provocar mayor hipoxemia al paciente, que el operador
que intenta la intubación lo haga en apnea para que su propia necesidad de ventilar
le haga evidente la del paciente y no exceda los plazos prudenciales.
Una vez intubado el paciente debe ser ventilado con bolsa tipo ambú y
oxígeno al 100%, o si se dispone, de un artefacto de ventilación asistida.
Adicionalmente el tubo orotraqueal puede usarse como vía de administración
de algunos fármacos (Adrenalina, Atropina, Lidocaína).
El segundo paso adicional es la habilitación de, al menos, una vía venosa
periférica, para la administración de fluidos, fármacos, toma de exámenes.
Una vez que el paciente recibe masaje cardíaco externo efectivo, ventilación
a presión positiva por tubo orotraqueal con oxígeno al 100%, se dispone de
monitoreo electrocardiográfico continuo y vía venosa permeable, se puede
considerar que recibe tratamiento de Reanimación Avanzada apropiado.
Aun así, en las mejores manos el flujo sanguíneo cerebral no excederá el 30%
del valor normal. Por lo mismo, el paso siguiente es restituir la función de la bomba
cardíaca.
186

PARO CARDIORRESPIRATORIO
Cuando el paro cardíaco es debido a fibrilación ventricular se debe tratar
ésta con descarga eléctrica no sincronizada, habitualmente en la secuencia de 200,
200 a 300 y 360 Joules. De mostrarse refractaria deberá usarse adicionalmente
drogas según el contexto clínico del caso. No debemos olvidar que alteraciones
hidroelectrolíticas y ácido-base pueden conducir a fibrilación ventricular refractaria.
La taquicardia ventricular habitualmente degenera en fibrilación ventricular.
Si ello no ocurre, la taquicardia ventricular debe ser cardiovertida en forma
sincronizada.
Los paros en asistolía, bradicardia extrema y disociación electromecánica
no requieren descargas eléctricas. El eje de su tratamiento, luego de instituida la
Reanimación Avanzada, es el uso apropiado de drogas y/o marcapaso.

5.- MONITOREO
Es esencial que durante un paro cardíaco se vigile de cerca y frecuentemente:
1.- Pulso (Carotídeo y Femoral). Permite evaluar la efectividad del masa-
je cardíaco al palpar la onda de presión generada durante las Maniobras
de Reanimación. Es la única forma aceptable de evaluar el masaje cardía-
co o la actividad cardíaca espontánea, especialmente cuando ésta recién
se reinicia.
2.- Posición del tubo orotraqueal. Éste puede desplazarse fácilmente.
Asegurarse también de la efectividad y simetría de la ventilación.
3.- Ritmo Cardíaco. Mediante un monitor-desfibrilador electro-
cardiográfico. Permite el diagnóstico de las diversas formas eléctricas de
paro cardíaco y orienta hacia su tratamiento.
La sola presencia de complejos eléctricos de aspecto normal no es indi-
cación de cesar las Maniobras de Reanimación, tampoco la presencia de
complejos QRS, secundarios al masaje cardíaco, garantiza que éste sea
efectivo o satisfactorio.
La saturación de la hemoglobina, el electrocardiograma, la PCO2 espirada,
los GSA y ácido-base, etc., no son necesarios durante el paro cardíaco y
en general el tiempo y atención que demandan se sustraen al apropiado
manejo de él. Sí tienen gran utilidad una vez restablecida la circulación
espontánea.

6.- DROGAS A USAR EN EL PARO CARDÍACO
A. Adrenalina:
Es la más importante. Básicamente es un poderoso beta, y en menor grado,
alfa estimulante.
Incrementa la respuesta inotrópica y cronotrópica cardíaca, aumenta la
presión arterial media, produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral y
miocárdico, produce vasocontricción periférica.
PRESENTACIÓN: Ampollas de 1 ml = 1 mg.
DOSIS: 1 mg ev en bolo. Se puede repetir c/3-5 minutos. Alternativamente
se puede usar la vía orotraqueal.

B. Lidocaína:
Se usa en casos de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular refractaria.
PRESENTACIÓN: Ampollas de 10 ml = 200 mg.
DOSIS: 1- 1,5 mg/Kg ev en bolo.
187

PARO CARDIORRESPIRATORIO
No olvidar que sus efectos se ven disminuidos por la acidosis, los trastornos
electrolíticos, la hipoxemia, etc. Está contraindicado en el bloqueo aurículo-
ventricular avanzado con escape ventricular (conduciría al paciente a la asistolía).

C. Sulfato de Magnesio:
Indicado en episodios de taquicardia ventricular polimorfa (“torcida de
puntas”), sospecha de hipomagnesemia (uso crónico de diuréticos), fibrilación
ventricular refractaria.
PRESENTACIÓN: Matraz 2/3 M = 250 cc.
DOSIS: 1 mg/Kg.

D. Isoprotenerol:
(Isuprel). Uso controversial, en todo caso requiere un cuidadoso juicio
clínico y experiencia. No es droga de primera línea.
PRESENTACIÓN: Ampolla 5 ml = 1 mg.

E. Otras drogas:
Morfina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Amrinona, Aminofilina,
Amioradona, etc., no se usan hoy en el paro cardíaco.

7.- CONDUCTA A SEGUIR UNA VEZ SUPERADO
EL PARO CARDÍACO
Una vez restituida la circulación espontánea deberá hacerse todo esfuerzo
necesario para estabilizar al paciente y evitar recidivas del paro cardíaco (corregir
hipoxemia, hipercapnia, acidosis, trastornos electrolíticos, hipovolemia).
Todo paciente que ha superado un paro cardíaco, una vez estable, debiera
trasladarse a una unidad de terapia intensiva y observarse por al menos 24 horas,
excepción hecha de aquellos que inicialmente requieran otro procedimiento urgente.

8.- INDICACIONES DE CESE DE MANIOBRAS
Una vez restablecida la circulación espontánea no es necesario continuar
con las maniobras, pero hay que estar seguro de ello, es decir, debe haber claramente
actividad cardíaca mecánica.
La decisión de detener las maniobras por fracaso o falta de respuesta es
compleja pues involucra aspectos éticos, humanos y técnicos. Sin embargo, parece
legítimo abandonar los intentos de reanimación cuando hay consenso entre los
médicos acerca del fracaso de las maniobras.
La experiencia señala que si la circulación espontánea no se ha restituido a
los 30 minutos o si la presión parcial de CO2 espirado está bajo 10 mmHg, las
posibilidades de sobrevida son escasísimas. El nivel de conciencia no es buen
índice porque todo paciente en paro cardíaco la pierde, y aún superado el episodio
puede tomar desde segundos hasta varios días recuperarla en grado variable,
dependiendo de la edad, el tiempo del paro, la causa, la enfermedad subyacente,
etc. El tamaño pupilar y su reactividad a la luz son pobres indicadores de
recuperabilidad neurológica, especialmente si se ha usado Adrenalina en la
reanimación.
El test de Apnea, de naturaleza fundamentalmente clínica, de acuerdo a la
legislación chilena permite hacer diagnóstico de muerte cerebral, pero conviene
hacerlo en condiciones controladas bajo supervisión del intensivista.
188

40 U Vasopresina 40 U IV dosis única IV dosis única ! ! Drogas: MPT Amiodarona ! ! ! ! ! Lidocaína Drogas: Adrenalina 1 mg Reiniciar Considerar cese Drogas: Drogas: ev en bolo. c/ 3 arepetir 5’ o. Atropina 1 mg iv Corregir Mg TV recurrente Adrenalina iv en bolo. Tratar Isquemia Corregir 100-200-300-300 J Tamponamiento (buscar y tratar IV electrolitos cardíaco causas Repetir cada 3 – 5’ Neumotorax a reversibles) tensión Tromboembolismo pulmonar Infarto ! ! ! ! ! miocárdico Adrenalina 1 mg. PARO CARDIORRESPIRATORIO ALGORITMO PARO CARDIORRESPIRATORIO DIAGNÓSTICO Pérdida de Conciencia Ausencia de Pulso Central o latido cardíaco Apnea o Respiración agónica ! RESUCITACIÓN BÁSICA A. es baja) repetir Lidocaína. Masaje Cardíaco externo D. c / 3 – 5’ Magnesio. Ventilación asistida C. desfibrilación de las maniobras Amiodarana Isuprel ! Repetir c/3-5’ 1 x 360 J. de resucitación Lidocaína Lidocaína Cardioversión sincronizada ! ! ! Considerar uso Cardioversión Atropina 1 mg iv de Anti Arrítmicos. Conección a Monitor Desfibrilador ! RESUCITACIÓN AVANZADA Intubación Orotraqueal Instalación de Vía venosa Identificación del ritmo cardíaco ! Fibrilación Asistolía o TV Polimorfa Torsión de Punta Taquicardia Actividad eléctrica Ventricular Bradicardia Ventricular sin pulso extrema Monomorfa (disociación EM) ! ! ! ! ! ! Desfibrilación Marcapaso QT normal QT largo Cardioversión Buscar y tratar 200 transcutáneo sincronizada causas reversibles 200-300 Hipovolemia 360 Joules Hipoxemia Acidosis Hipo/ Hiperkalemia ! ! ! ! ! Hipotermia FV Recurrente Adrenalina 1 mg. sincronizada (si la frecuencia Amiodarona. Procainamida ! Reiniciar Desfifrilación 189 . c/3 aVasopresina 5’ o. 1repetir mg. Asegurar Vía Aérea Permeable B. iv Repetir cada 3 –5’ electrolitos en bolo.

y naturalmente deben existir conexiones que lleven el oxígeno desde la fuente al ambú o al tubo T de conexión. 8. tiene por objeto la inmediata disposición por parte del médico ejecutante de la técnica.. INTUBACIÓN TRAQUEAL 1. secreciones. 3.ELEMENTOS NECESARIOS EN EL EQUIPO DE INTUBACIÓN TRAQUEAL 1. 6. 2.Laringoscopio: que funcione adecuadamente. ya que en su acceso a la vía aérea el tubo debe pasar por una cavidad contaminada como es la boca y la orofaringe. pero el manejo de ellas en forma estéril es sólo necesario cuando se aspiran secreciones desde la vía aérea del paciente.Cánulas de Mayo: deben encontrarse disponibles tamaños 2. y solucionar proble- mas habituales como la carga de las pilas o la vigencia de la ampolleta...Fuente de oxígeno: debe contar con un flujómetro y una botella humedificadora. 190 .. 9.Mascarillas de ventilación: Se debe contar con mascarillas de ventila- ción adaptables a la bolsa de ventilación o Ambú. para poder visualizar el contenido que eventualmente puede salir de la boca del paciente (vómito.)..Para nuestra población se debe contar con los tamaños 2. 7.Guantes de procedimiento: persigue proteger al médico de las secreciones del paciente..Tubos endotraqueales: deben ser transparentes para descartar la pre- sencia de cuerpos extraños en su interior y deben constar de un cuff inflable denominado “de alto volumen y baja presión”. 10.Cánulas de aspiración: transparentes y con orificio lateral para modu- lar la fuerza de aspiración.. 3. 4. y debe po- seer una conexión para la fuente de oxígeno.Poseer un reborde de goma inflable que se adapte a la cara del paciente.. no así cuando se aspira la orofaringe.... 2.. 4 y 5. 3. Deben encontrarse en envoltorio estéril..IMPLEMENTACIÓN DEL LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA INTUBACIÓN TRAQUEAL Objetivo: La adecuada implementación del equipo de intubación endotraqueal. 5. La enfermera del servicio debe chequear su funcionamiento semanalmente.. 2.Bolsa de ventilación: esta bolsa es la denominada Ambú. Estas mascarillas deben tener las siguientes características: 1. de todos los elementos necesarios para realizar un procedimiento expedito y seguro para el paciente. Debe contar con a lo menos 3 hojas curvas de diferente tamaño. y debe existir al menos una de cada tamaño. No es necesario realizar la intubación endotraqueal con guantes estériles. 3 y 4.Guantes estériles: Se deben usar cada vez que se aspire secreciones directamente de la vía aérea del paciente a través del tubo endotraqueal.Ser transparentes en su centro. etc.Fuente de aspiración: debe contar con mangueras no colapsables de un largo suficiente para llegar a nivel de la cabeza del paciente..

d.Verifique la existencia de una fuente de O2 cercana y habilitada... c. la mejor posición del tubo en la tráquea es cuando el extremo superior del cuff queda inmediatamente inferior a las cuerdas vocales. . e.Uso de presión positiva de final de espiración.Pinza de Maggil: para dirigir el tubo hacia la glotis. de manera tal que todos los médicos que eventualmente pueden ser requeridos para intubar un paciente deben mantenerse adecuadamente entrenados.Si ha decidido intubar por vía nasotraqueal lubrique el tubo con lidocaína gel e idealmente utilice un vasoconstrictor nasal para evitar el sangrado de la fosa correspondiente. 1. b. Cuando intuba bajo laringoscopía directa. ya que le proporcionará un mayor rango de seguridad y de tiempo para proceder con la laringoscopía. Habitualmente se usa Lidocaína gel. 13.Algunas sugerencias que pueden ser de vital ayuda son: a.. El procedimiento de intubación debe ser realizado por el médico responsable de la sala en que se encuentra el paciente.Compruebe la indemnidad del cuff y de la válvula de inflado del tubo.Idealmente el paciente debe tener una vía venosa permeable.Asegúrese de contar con su Pinza de Maggil. especialmente en la intubación nasotraqueal. c. 15. 14.. b. .No introduzca en forma excesiva el tubo en la tráquea.Cerciórese de contar con cánulas de Mayo de tamaño adecuado.. ..Aplicación de ventilación con presión positiva. 3.Lubricante: que permita introducir y retirar el conductor fácilmente del interior del tubo.Revise el poder de succión de su aspiración y si cuenta con sondas adecuadas.. .Indicaciones de intubación traqueal: a.Higiene pulmonar. ..Conductor de tubo endotraqueal: guía metálica gruesa.. 12. No se debe usar siempre.FiO2 requerida mayor a 60% (uso de ventilación mecánica).. . .. e.. .Revise que su laringoscopio funcione y tenga la hoja adecuada.REALIZACIÓN DEL ACTO DE INTUBACIÓN TRAQUEAL Depende en gran parte del criterio clínico y la experiencia del operador.Mantenimiento de la vía aérea permeable. INTUBACIÓN TRAQUEAL 11.Compruebe el adecuado funcionamiento de su ambú..Compruebe que exista una máscara de ventilación de tamaño adecua- do para la cara del paciente... 2.Preoxigene a su paciente con mascarilla.Siempre revise el adecuado funcionamiento de su equipo antes de proce- der a intubar.. . Sobre todo si planea inducir hipnosis a su paciente: . y conocer las normas de la Institución al respecto..Mantenimiento de una oxigenación adecuada.Tela adhesiva: para fijar el tubo endotraqueal una vez posicionado. d. sino sólo cuando la curva natural del tubo no permite acceder a una laringe ubicada en forma anterior.. recubierta de una envoltura plástica y moldeable que permite dar una determinada forma a la curva del tubo endotraqueal.Cintas de género: para fijar el tubo en pacientes que eliminan muchas secreciones por la boca o en pacientes con barba. 191 .Protección de la vía aérea.

pues no sellan la vía aérea.Enfermedad esofágica: reflujo gastroesofágico.Finalmente recuerde que el objetivo final no es la intubación a como dé lugar sino el manejo de la vía aérea del paciente.Estómago lleno: Menos de 8 hrs..Obesidad. etc. para protegerse de las secreciones del paciente.. verifique la ubicación del tubo observando la expansión torácica y comprobando la presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. utilice anteojos protectores para evitar el contacto de las secreciones del paciente con sus conjuntivas. h. k.Paciente traumatizado..Patología intraabdominal: obstrucción intestinal. diabetes. de ayuno para líquidos transparentes.INTUBACIÓN TRAQUEAL f.. 8. 4. peritonitis. por lo cual la técnica abajo descrita debe ser conocida por todos los médicos de la institución. Todos los otros sig- nos pueden llevar a error... a. el operador.Alternativas terapéuticas ante el riesgo de aspiración de contenido gástrico Enfrentado a esta situación. idealmente. Si no tiene capnografía. de ayuno para sólidos (incluye leche)..: paro cardiorrespiratorio) Prácticamente todos los pacientes que son intubados en el Servicio de Urgencia caen en la categoría de estómago lleno.. La vía aérea se puede manejar de varias otras maneras que no implican forzosamente intubación (ventilación con mascarilla.. recuerde que el signo patognomónico de buena ubicación es la existencia de una curva capnográfica satisfactoria.En caso de intubación difícil no dude en pedir ayuda...Utilice guantes de procedimiento. ventilación jet. trastornos de motilidad.Pacientes con riesgo de aspiración de contenido gástrico 1. i. g.En caso de duda respecto a la adecuada instalación del tubo en la trá- quea..Intubación en secuencia rápida o crush: la intubación en secuencia rápida está indicada en todo paciente con sospecha o certeza de estómago lleno. para evitar contaminaciones anexas al ya obli- gado paso del tubo por la boca. debe ser el anestesista de turno. 7. 2..Embarazo.. infección..En la intubación vigil. Si bien todas estas técnicas tienen el potencial riesgo de la aspiración de contenido gástrico.. 3. j. salvo cuando por motivos de ahorro de tiempo sea mejor intubar en forma inmediata y sin el uso de hipnóticos y/o relajantes musculares (ej. 3. b. 6.Gastroparesia: fármacos.Intubación vigil.. uremia. Menos de 4 hrs. uso de máscara laríngea..Evite tocar el extremo anterior del tubo (el que quedará en la tráquea del paciente) con sus manos. enfrentados a una vía aérea difícil pueden constituirse en una medida salvadora para el paciente. 5. 4..Ingestión incierta de alimentos sólidos o líquidos. Sus pasos son: 192 .).

.Preoxigenación del paciente con mascarilla: tiene por objeto que el pa- ciente tolere sin desaturar el período de apnea al que será sometido durante la inducción.Utilización de un bloqueador neuromuscular de latencia corta: persigue el mismo objetivo. y se ha inflado el cuff. existen en el mercado dos relajantes musculares útiles en la actualidad: Succinilcolina. No se puede utilizar cualquier antiácido pues los particulados producen tanto daño en la mucosa respiratoria como el contenido ácido del estómago.Utilización de un bloqueador H2: con el objetivo de elevar el Ph gástrico. hay quienes señalan que una sonda nasogástrica hace incompetente el enfinter gastroesofágico. Para ello se administra el hipnótico (Tiopenthal. INTUBACIÓN TRAQUEAL 1.Uso de compresión cricoidea durante el período de latencia: durante el instante en que el paciente permanezca inconsciente y sin protección de la vía aérea.. Esta última tiene la ventaja de ser más potente y tener una latencia más corta. 4.5 mg/kg de peso) cuyo uso requie- re de la precurarización con una pequeña dosis de un relajante muscular no depolarizante 3 a 4 minutos antes (ej.Uso de una sonda nasogástrica para vaciar el estómago: su utilización es controversial.. Por otro lado. ya sea por vaciamiento directo o por inducción de vómito.. Esta compresión sólo se retira una vez que se ha comprobado la buena ubicación del tubo endotraqueal en la vía aérea. 7. o Rocuronio (0. caso en el cual se puede invertir la secuencia. nunca se puede estar seguro que el vaciamiento fue completo.Inducción de hipnosis en forma endovenosa rápida: para disminuir al mínimo el tiempo entre la pérdida de la conciencia y de los reflejos y el momento en que se sella la vía aérea. para la Succinicolina y de 60 seg. pero la desventaja de aumentar el contenido gástrico. 3. Se puede utilizar Metoclopramida o Domperidona endovenosa. maniobra que disminuye los efectos deletéreos del contenido aspirado. El antiácido no particulado presente en el mercado es el citrato de sodio. Propofol o Ketalar) a la máxima rapidez que permita la vía venosa. (1.Utilización de un acelerador del vaciamiento gástrico: con el objetivo de disminuir el volumen gástrico remanente y aumentar la contracción del esfínter gastroesofágico. 5. es decir administrar el hipnótico después del relajante muscular.. Esta medida se utiliza sólo si existe el tiempo necesario. 2.. Se puede utilizar Ranitidina o Famotidina endovenosa. 6.: 3 a 5 mg de Tracrium). pues se requieren volúmenes superiores a los 25 cc. ocluyendo el esófago para disminuir el riesgo de regurgitación..Utilización de un antiácido directo no particulado: tiene la ventaja que su efecto es instantáneo. puesto que si bien disminuye el contenido gástrico. Durante este período de latencia no se ventila al paciente con presión positiva para evitar distenderle el estómago. De este modo se obtienen tiempos de latencia de aproximadamente 45 seg. Esta medida también se utiliza sólo si existe tiempo suficiente. Etomidato. se presiona el cricoides contra los cuerpos vertebrales cervicales.. 8.6 mg/kg de peso). para el Rocuronio. Para ello. en espera de la acción del relajante muscular. 193 .

.....INTUBACIÓN TRAQUEAL 4.Ventilación jet transcricoídea.Ventilación con mascarilla. La elección de alguna de estas técnicas depende del criterio clínico del operador... que es una buena aproximación al enfrentamiento de esta situación complicada. 8. 3.Intubación retrógrada (usando una guía introducida por transcricoídeo).. de su experiencia en el uso de los diferentes elementos.Traqueostomía. 6. 7.Intubación usando fibrobroncoscopía. Las técnicas de colocación de una máscara laríngea. de la disponibilidad de dichos elementos en el hospital y de la premura con que se debe actuar de acuerdo al estado clínico del paciente. En la página siguiente se expone el Algoritmo de la Vía Aérea Problemática elaborado por la American Society of Anesthesiologists. intubación retrógrada. 5.Intubación por transiluminación.SUGERENCIAS DE ENFRENTAMIENTO A UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL Existen diferentes alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas que pueden resolver el problema de la vía aérea difícil: 1. por transiluminación y fibrobroncoscopía deben ser efectuadas por el anestesista de turno. 194 . 2.Cricotiroidotomía.Máscara laríngea.. 4.

195 .

.5 .Evalúe estado hemodinámico: presión arterial.exposición a sustancias tóxicas. AL INGRESAR AL BOX 1. 2.Obtener anamnesis: .Extrasistolía supraventricular o ventricular aislada.Monitoreo de ritmo y frecuencia cardíaca.adrenalina 2 . estado de conciencia. 3.Fibrilación auricular crónica estable (FC= 60-100 x min). .10 µg/minuto ! ! Observe Prepare MP transvenoso si desarrolla síntomas..Bloqueos AV de 1°. .presencia de angor. oximetría de pulso y ECG de 12 derivaciones... 5. 6. .1.Administrar oxígeno.Evalúe elementos de insuficiencia cardíaca. use MP transcutáneo hasta instalr SMPT 196 . pulmonares. renales. 2° ó 3° grado asintomáticos. ARRITMIAS NORMAS DEL BOX CONVERTIDOR El objetivo del box convertidor es el monitoreo y control de las arritmias a objeto de evaluar el estado clínico del paciente. presión arterial.. .MP transcutáneo si hay Sí .dopamina 5 .0 mg iv Bloqueo AV de tercer grado .Realizar examen físico: .BRADICARDIA Absoluta = FC < 60 lpm o Relativa = FC menor que la esperada en relación a la condición basal o causa ! ¿Síntomas o Signos serios debidos a la bradicardia? No ! Sí ! ! Bloqueo AV 2ª grado tipo II Secuencia de Terapia o .Taquicardia sinusal. . NO REQUIEREN DE BOX CONVERTIDOR ..uso.atropina 0.Flutter auricular crónico bloqueado (FC= 60-100 x min).Obtener vía venosa permeable. . Si es necesario hospitalizar al enfermo.Bradicardias sinusales asintomáticas.. abuso de drogas. intentar cardioversión farmacológica en caso de estar indicada y derivar al paciente en forma ambulatoria al cardiólogo. . 1. . perfusión periférica.. disnea o síncope. debe intentarse una estabilización inicial.20 µg/k/minuto No ! .antecedentes cardíacos.Asegurar vía aérea permeable. 4. endocrinopatías. si está clínicamente indicado.

. Use MP transitorio. ARRITMIAS A considerar: . disnea. .Si el paciente tiene síntomas y signos serios. .Nunca trate la combinación bloqueo AV de tercer grado y latidos de escape ventriculares con lidocaína. catecolaminas o ambos.: Stokes Adams) no retarde la instalación del MP transcutáneo esperando tener una vía venosa o el efecto de la atropina.TAQUICARDIA EVALÚE AL PACIENTE ¿estable / inestable? ¿síntomas / signos graves? ¿taquicardia sintomática? ! ! ! ESTABLE INESTABLE Identifique uno de 4 Frecuencia cardíaca tipos de taquicardia rápida como causa de síntomas Prepare para Cardioversión inmediata ! ! ! ! ! Fibrilación auricular Taquicardia a Taqicardia a Taquicardia Flutter auricular complejo Angosto complejo Ancho ventricular estable mono / polimorfa 197 .Atropina puede darse en dosis repetidas cada 3-5 minutos hasta un total de 0. congestión pulmonar.Las manifestaciones clínicas incluyen: Síntomas: angina.. Signos: hipotensión. disminución del nivel de conciencia.Los corazones transplantados no responden a atropina. falla cardíaca congestiva. shock. asegúrese de que éstos están relacionados con la bradicardia. Si es necesario use analgesia y sedación. .Si el paciente está sintomático (ej.03-0.04 mg/kg . 2. . .Cuando use el MP transcutáneo verifique la tolerancia del paciente y la captura ventricular.

198 .ARRITMIAS FIBRILACIÓN / FLUTTERAURICULAR Evalúe si el paciente está inestable. mayor o menor de 48 horas. Contraindicados: adenosina. si tiene función cardiaca deprimida. verapamilo. para decidir conducta terapéutica. Al paciente inestable trátelo rápido. propanolol. si hay presencia del sindrome Wolf Parkinson Whitte y determine la duración de la arritmia. digoxina. Decida si la meta es convertir a ritmo sinusal o controlar la respuesta ventricular y la necesidad de anticoagular. Propósitos: Controlar la frecuencia sinusal Convertir a ritmo sinusal FE normal FE < 40% o ICC < 48 horas > 48 horas Verapamilo Digoxina o CVE anticoagular x 3 propanolol Amiodarona amiodarona o semanas + CVE (sólo uno) flecainide (sólo uno) o CVE precoz: con propafenona heparina por BIC + ETE y TACO por 4 semanas más FE < 40% o ICC % CVE o amiodarona anticoagulación seguido de CVE BIC: bomba infusión contínua FE: fracción de eyección CVE: cardioversión eléctrica ETE: ecocardiograma transesofágico TACO: tratamiento anticoagulante oral ICC: insuficiencia cardíaca congestiva En el sindrome de Wolf Parkinson Whitte con fibrilación auricular o flutter auricular utilizar de elección cardioversión eléctrica y como antiarrítmico: amiodarona.

Taquicardia auricular multifocal . ARRITMIAS TAQUICARDIA A COMPLEJO ANGOSTO Intente establecer un diagnóstico más específico: .Taquicardia de la unión o juncional TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR DE COMPLEJO ANGOSTO MANIOBRAS VAGALES ! ADENOSINA ! VERAPAMILO ! DIGOXINA PROPANOL DILITIAZEM # ! CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA TAQUICARDIA A COMPLEJO ANCHO FUNCIÓN CARDÍACA FRACCIÓN DE PRESERVADA EYECCIÓN < 40% INSUFICIENCIA CARDÍACA CLÍNICA ! ! ! CV ELÉCTRICA CV ELÉCTRICA O O PROCAINAMIDA AMIODARONA O AMIODARONA 199 .historia clínica completa .realice ECG de 12 derivaciones .Taquicardia auricular ectópica .utilice maniobras vagales Evalúe presencia de: .Taquicardia paroxística supraventricular .

ARRITMIAS TAQUICARDIA VENTRICULAR ESTABLE MONOMORFA O POLIMORFA ! & ! TV PUEDE IR DIRECTO A TV MONOMORFA CARDIOVERSIÓN POLIMORFA ELÉCTRICA Función normal FE baja QT normal QT largo ! ! ! Amiodarona o QT normal QT largo: sugiere Torción de Lidocaína · trate la isquemia Punta (sólo uno) · corregir electrolitos · corregir electrolitos Drogas: Drogas: solo una · magnesio · lidocaína o · sobreestimulación · amiodarona o con MPT · propanolol o · isoproterenol .5 a 5 mg i. .. 2. . 15 a 30 minutos después de la primera dosis.. Corregir electrolitos.sotalol* / procainamida* · fenitoína .2. con presión arterial y función ventricular adecuada.Dosis: . . en especial hipokalemia e hipomagnesemia.Si la TPSV persiste.lidocaína Función cardíaca deprimida ! Amiodarona · 150 mg IV sobre 10 minutos o " Lidocaína · 0. MPT: marcapasos transitorio.Indicación: droga alternativa (después de adenosina) para finalizar TPSV con QRS angosto.Efectos terapéuticos máximos a los 3-5 minutos. durante 1 a 2 minutos diluido a 10 ml.). . 5 a 10 mg i. 200 .Si presión arterial es limítrofe puede utilizar previo a verapamilo. . .75 mg/kg IV en bolo entonces use CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA NOTAS 1. 3.. *Drogas no disponibles. cloruro de calcio 2-4 mg/kg peso o gluconato de calcio 5-8 ml (ampo- lla al 10%/10 cc.v.5 a 0. ANTIARRÍTMICOS VERAPAMILO Ampolla de 5 mg / 2 ml.v.En ancianos o cuando la presión arterial es limítrofe administrar en no menos de 3 a 4 minutos y en dosis menores (2-4 mg). Diluir en 5-10 ml.

.Contraindicaciónes: .Enfermedad del Nódulo Sinusal o Bloqueo AV en ausencia de marcapaso funcionante.Taquicardia ventricular.Taquicardia con complejo QRS ancho.EPA: excepto que la TPSV sea causa desencadenante del edema pulmonar. .no aconsejable en taquicardias a complejo ancho de origen incierto y en taquicardias por sobredosis de drogas.Shock. . corto período de asistolía. seguida con rapidez por un bolo de 20 ml de solución fisiológica. .Precaución: En pacientes con betabloqueo oral tener extrema precaución (bloqueos. . .En caso de hipotensión postverapamilo: Colocar en posición de Trendelemburg.6 mg i.control de frecuencia ventricular en la fibrilación y flutter auricular.uso crónico de teofilinas: bloquea acción de adenosina.v lento (10 minutos). Aportar volumen.Fibrilación/flutter auricular en el Sd.Precauciones: .4 mg / ml. ARRITMIAS .Indicación: droga de elección para la mayoría de las taquicardias paroxísticas supraventriculares a complejo angosto estables.Contraindicaciónes: .Insuficiencia Cardiaca grave.v en 1 a 3 segundos.uso crónico de dipiridamol: potencia efectos de adenosina. CEDILANID Ampolla de 0.Puede agravar falla ventricular izquierda en pacientes con disfunción previa. . ADENOSINA Ampolla de 6 mg. . Wolf Parkinson White. . disnea o angina. Administrar cloruro de calcio 0.Indicación: . . ectopía ventricular.En pacientes propensos a bradicardia o con defectos de conducción AV que no tienen marcapasos funcionante.si no hay respuesta en 1 a 2 minutos. .uso de carbamazepina: prolonga efectos. . Utilizar sólo en arritmias supraventriculares de complejo angosto o de origen supraventricular conocido.Efectos colaterales frecuentes pero transitorios como rubor facial. 201 . doble la dosis a 12 mg i. . . hipotensión).v lento o gluconato de calcio 5-8 ml i. .Dosis: . . . . .v.5-1 gramo i.

5 a 3 horas después. fisiológica. Wolf Parkinson White con fibrilación auricular rápida.aceptable para controlar la taquicardia auricular multifocal o ectópica.Indicación: Arritmias ventriculares .540 mg en 18 horas (0. . flutter auricular).no usar en el Sd. 202 .efecto proarrítmico. . Arritmias supraventriculares .cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular.Precauciones : . Puede repetir cada 10 minutos si es necesario. .control de frecuencia ventricular en arritmias auriculares rápidas (fibrilación auricular. . .la cardioversión eléctrica puede ser peligrosa en presencia de digital.Dosis: . .5 mg/min).v.v.360 mg en 6 horas (1 mg / min). taquicardia a complejo ancho de origen incierto.300 mg iv en bolo.taquicardia ventricular polimorfa. .taquicardia ventricular estable. .efecto máximo 1.bolo de 5 mg / kg i.evitar su uso en pacientes con disfunción tiroidea. AMIODARONA Ampolla de 150 mg/3 ml. Mantención . .ARRITMIAS . .4 mg diluido en 10 ml de sol.Dosis: Infusión rápida . Infusión lenta . diluido en 20 ml en 10 minutos (15 mg por minuto). . . . Puede repetir 150 mg en 3-5 minutos.0.la administración rápida en bolo puede provocar hipotensión severa en pacientes con disfunción ventricular (inótropo negativo y vasodilatador). .efecto se aprecia a los 20 minutos a 2 horas.Precauciones: .paro cardiaco por fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular re- fractaria a desfibrilación y adrenalina.150 mg i. En el paro cardiaco: .

Repetir con intervalos de 3 a 5 minutos.04 mg/kg peso).Precauciones: .5 mg/kg peso iv.04 mg/ kg es la dosis vagolítica máxima). desorientación. repetir en 3 a 5 minutos.reducir dosis en un 50% en > 70 años o con bajo débito hepático (IAM. 203 .03-0.5 a 0. . Ampolla al 2% /5 ml = 100 mg. . .1 a 1. (0. shock.taquicardia ventricular estable. parestesias.Bradicardia sinusal sintomática (absoluta o relativa).Indicaciones: . ARRITMIAS LIDOCAÍNA Ampolla al 2%/10 ml = 200 mg. . bradisistólico o actividad eléctrica sin pul- so (después de epinefrina). . dosis máxima en bolo: 3 mg/kg peso.bloqueo AV en pacientes con trastornos de la conducción en dosis elevadas. .5 mg/kg peso iv. .por tubo orotraqueal: 2 a 4 mg/kg diluído en 10 ml.v cada 3-5 minutos si persiste asistolía. .5 mg/kg iv. taquicardia a complejo ancho: . . . . Con paro cardiaco bradisistólico: . .75 mg/kg. .Por TOT: 2 a 2. Dosis máxima 2 a 3 mg IV (0. . .paro cardiaco por FV/TV refractario a descargas y adrenalina. convulsiones.0. .5 a 1 mg iv. .dosis adicional 0. En TV estable.Paro cardíaco en asistolía.5 mg diluido en 10 cc de SF o agua estéril.1 mg i.dosis máxima total 3 mg/kg. .Dosis: Sin paro cardiaco (bradicardia): . ' agudeza auditiva. después de 5 a 10 minutos repetir bolo de 0.neurotoxicidad: somnolencia.depresión miocárdica: en pacientes con disfunción VI. temblor muscular.Dosis: En el paro cardiaco: . IC).Bloqueo AV a nivel nodal. ATROPINA Ampolla de 1 mg/ml. .Indicaciones: . bolo de 1 a 1. mantención: 2 a 4 mg/minuto (1 gramo en 250 cc de SG 5% a 30-60 ml/hora).prevención de recurrencia de FV /TV. .taquicardia a complejo ancho.

. visión borrosa). SULFATO DE MAGNESIO Ampolla al 25% en 5 cc (1..Paro cardíaco: 1 a 2 gramos en 10 ml SG5% en bolo i. 7. 2. PASOS PARA LA DESFIBRILACIÓN 1.Dosis excesiva: sindrome anticolinérgico (delirio. . .25 gramos por ampolla). III si se emplea monitor.Deficiencia demostrada de Mg: infusión de 0. . ...Glaucoma.5 mg i. 5.Colocar selector de derivaciones en palas o derivación I. 3.Presione botón de carga sobre la pala del apex. .v. . puede provocar disminución paradójica de la frecuencia cardíaca. 8.. .Sindrome prostático.Encender equipo. 4.Evite en bradicardia por hipotermia.Efectos secundarios (sobre todo con administración muy rápida) incluyen: rubicundez..Torsión de punta no en paro: 1 a 2 gramos (4 a 8 ml de SO4 Mg al 25%) diluido en 50-100 ml de SG5% i. .Eclampsia: 2 a 4 gramos (8 a 16 ml de SO4Mg al 25%) diluido en 50 cc de SG 5% a pasar en 30 minutos. taquicardia. en 5 a 60 min. piel roja caliente..No es efectiva en bloqueo AV infranodal (de 2° grado Mobitz II) y BAVC con QRS ancho. con selector en palas permite rápida lectura del ritmo cardíaco.Fibrilación ventricular refractaria post lidocaína y amiodarona. ..Contraindicaciones: . . diaforesis.5 a 1 gramo/hora iv (titular dosis hasta controlar la torción).Paro cardiaco con deficiencia de magnesio conocida o sospechada (sospechar en uso crónico de diuréticos. 6. alcohólicos).Dosis < 0. II. bradicardia leve e hipotensión.Indicaciones: .5 a 1 gramo por hora.v. Continuar con 0.Dosis: .ARRITMIAS . .v pueden provocar bradicardia paradójica.Con precaución en isquemia miocárdica e hipoxia. . ataxia.Precaución: . . desnutridos. .Tratamiento de elección en torsión de punta con pulso..Coloque gel a las palas.Mire la pantalla ® FV/TV.Coloque las palas en el paciente: esternón/apex.Seleccionar nivel a 200 joules.Precauciones: .Avise que va a descargar (3 veces).Eclampsia. 204 . seguir con 1 gr/hora (20 gr de SO4Mg en 1 lt de SG 5%).

Los parches de TNT con cubierta de aluminio pueden provocar un arco eléctrico ¡retírelos! 15. Si está fibrilando y el desfibrilador implantable no está haciendo una descarga (tocar al paciente) desfibrile. .El corazón es estimulado con electrodos cutáneos de aplicación externa que liberan un impulso eléctrico. B. D.Aplique 12 kilos de presión en ambas palas.No es el fármaco el que desfibrila sino la descarga de corriente eléctrica. Seleccionar 1.Bradicardia extrema sin pulso o asistolía: sólo si se instala en los prime- ros 10 minutos del inicio del paro. . Indicaciones ..Frente a FV refractaria o recurrente: revisar RCP.El desfibrilador implantable descarga en 20 a 30 segundos. ventilación y administración correcta de fármacos. . 17.Paro cardíaco bradisistólico de más de 20 minutos de duración. 16. 18...Si observa un ritmo que no corresponde a FV retire las palas del tórax y busque pulso..Para corrientes de 50 ma o más se necesita analgesia y sedación (opiáceos + benzodiazepinas).Presione los 2 botones de descarga al mismo tiempo. .Si el enfermo tiene un desfibrilador implantable o un marcapasos no coloque las paletas encima de la fuente o generador. Característica . C. 2.. 11.Recargue con 200 a 300 joules mientras observa el monitor ® si persis- te FV/TV desfibrile en serie (200 a 300 y 360 joules). 21.. ni ventilar...Si una taquicardia rápida precede a una refibrilación puede existir exce- so de adrenalina. 3.Salida de corriente: de 0 a 200 miliamperes. marcapaso externo. 205 . ni buscar pulso. 12. 19.. ..Revise la pantalla del monitor sin retirar las palas del tórax. vía aérea.. Contraindicaciones . 20.. 14..Se usa como un puente hasta que el paciente se traslada a UTI y se instala un marcapasos transvenoso.Las descargas eléctricas en presencia de asistolía pueden eliminar cual- quier posibilidad de regresar a la actividad cardíaca espontánea.Modo: de demanda o frecuencia fija (asincrónico).Si una bradicardia sinusal o un bloqueo AV precede a una refibrilación: atropina.. 13.La corriente media requerida para la captura es de 50 a 100 miliamperios.Bradicardia con compromiso hemodinámico y sin respuesta a drogas. ARRITMIAS 9. MARCAPASO EXTERNO A.Frecuencia cardíaca: de 30 a 180 latidos por minuto. ni masajear... 10.Hipotermia grave.

.No confunda el postpotencial ancho y borroso que sigue a la espiga del marcapasos con la captura eléctrica.Exceso de vello corporal: cortar. 3. G. por una onda T ancha.. 3. Nunca masaje bilateral.Masaje ocular: contraindicación absoluta. . presión arterial en la carótida o femoral derecha para evitar confusiones entre las con- tracciones musculares causada por la estimulación y el pulso..Pasar inadvertido que el marcapasos no está capturando.Induccion de tos.Mala colocación de electrodos.Electrodo posterior directamente detrás del electrodo anterior.. 206 . en especial.Valsalva. . 9....Producción de arritmias o FV: poco probable porque la corriente necesa- ria para producir FV puede ser más intensa que la salida de los MP externos.. 2. a la iz- quierda de la columna vertebral. 10.-Mantenga el MP a un nivel de salida 10% por encima del umbral de captura eléctrica inicial.. Fallas en la captura 1. A veces. ..Incapacidad para reconocer una FV subyacente tratable. Complicaciones del marcapaso externo 1. F. 8.La captura eléctrica suele caracterizarse por ensanchamiento del com- plejo QRS y.Posición en cuclillas.En el paro cardíaco bradisistólico llevar la corriente al máximo y luego ir bajando si se logra la captura. ..En la bradicardia sin paro aumentar la salida de corriente lentamente desde el mínimo hasta que se logre la captura. reflejo nauseoso.Explore la respuesta hemodinámica al marcapasos: pulso..El único signo seguro de captura eléctrica es la presencia de un segmento ST y onda T constantes después de cada espiga.Masaje del seno carotídeo: Masaje del seno carotídeo derecho por 5-10”.ARRITMIAS E.Electrodo anterior a la izquierda del esternón y centrado lo más cerca posible del choque de la punta cardíaca. 2. solo un cambio en la morfología del QRS-T indica la captura... Técnica 1. 2. 5. 6. 4. No utilizar en ancianos.Derrame pericárdico severo o taponamiento. 7. Contraindicado con soplo carotídeo o antecedente de enfermedad vascular (AVE. MANIOBRAS VAGALES . TIA). no rasurar (evitar cortes en la piel). puede repetirse con pau- sas breves..Tórax en tonel y grandes cantidades de aire intratorácico. 3.

y en forma ambulatoria. Drogas adictivas (cocaína). con síntomas mínimos o inexistentes. antidepresivos tricíclicos. .Tabaco: riesgo mayor de progresión a hipertensión maligna. .Vasculitis. cefalea. . Su reconocimiento y manejo precoz son fundamentales en el pronóstico de estos pacientes. En general la PAD es > 120 mmHg. 207 . Síndromes clínicos más habituales: . 2. mal controlados o subtratados.. . 2.INTRODUCCIÓN Corresponde al súbito y severo aumento de la presión arterial que puede causar un agudo y rápido compromiso de sistemas vitales tales como: Sistema Nervioso Central. . B.. . . oliguria.Insuficiencia cardíaca congestiva.Presencia de síntomas tales como náuseas. EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA 1.SNC: TEC.Nefropatía. EMERGENCIA HIPERTENSIVA 1. .CLASIFICACIÓN A. vómitos. Medicamentos en uso. dolor abdominal. 3. sin evidencias de daño agudo y progresivo de órganos vitales. . con medicación oral.Antecedentes: Hipertensión previa. El riesgo no es inmediato.Disección aórtica aguda.. antiinflamatorios no esteroidales. El tratamiento requiere inmediata reducción en la presión arterial con el uso de drogas parenterales. la más común.Accidente vascular encefálico.Urgencia hipertensiva: marcada elevación en la presión arterial PAD > 120 mmHg. la presión puede ser controlada en forma gradual.Velocidad de instalación de síntomas de uno o más días. . . AINES. AVE. .Anamnesis: .Encefalopatía hipertensiva.Emergencia hipertensiva: rápido compromiso de la función de órga- nos vitales. agentes sicotrópicos. Cardiovascular y Renal.Drogas: cocaína. . . compromiso del sensorio.HTA esencial mal controlada. anticonceptivos ora- les. anfetaminas. visión borrosa.Hipertensión maligna. dolor precordial.... que en su mayoría son hipertensos conocidos.ETIOLOGÍA 20% a 50% tienen causa identificable.HTA renovascular. disnea.Isquemia miocárdica.ARRITMIAS CRISIS HIPERTENSIVA 1.

Hto.En el servicio de urgencia. El nivel de presión arterial no diferencia emergencia de urgencia. . alta con tratamiento. .. betabloqueadores. aspirina. Las medidas iniciales en box de urgencia. Circulación. . .v. cambios de S-T u onda T. exudados .Signos vitales: presión arterial tomada en 2 extremidades y al menos por 2 veces separadas por 15 minutos.Bun. URGENCIA HIPERTENSIVA .Constituyen la mayoría de los casos de crisis hipertensivas. incluyendo oxigenoterapia. y llegar a una reducción de la PAM < 25 % en 6 a 12 horas. . 3. con enfermedades cerebrovasculares. Congestión. . debe ser manejada con drogas e.A veces la sedación o restitución de terapia habitual suele bastar. . Isquemia. . Hipertensión.Tratamiento .Fondo de ojo: edema de papilas.Vascular: déficit de pulsos.Radiografía de tórax: edema pulmonar agudo. Glicemia: nefropatía. 4.La urgencia suele manejarse con drogas vía oral y no requerir hospitali- zación. Hb: hemólisis.Obtenida estabilización. o hipoglicemia como causa de sopor. vías venosas periféricas. Respiración. . C.. uso cauteloso de furosemida e.Habitualmente hipertensos mal controlados. .Sedimento de orina: hematuria. . . para reducción controlada e inmediata de presión arterial con drogas e. el paciente deberá: Ingresar a UTI.v. proteinuria. 208 . NTG.Electrocardiograma: signos isquémicos.. morfina. luego de confirmar la emergencia e iniciar primeras medidas.Examen físico: . . soplos.SNC: estado de conciencia.v. diabetes mellitus. en tratamiento antihipertensivo o hipovolémicos. convulsiones.La PAM no debe reducirse más allá de un 15 a 20%.l.Identificar condición que provoca la emergencia. . s. NTG e. .Examen cardiopulmonar: signos de insuficiencia cardíaca o bajo débi- to (ver norma de insuficiencia cardíaca aguda).TAC cerebral: eventualmente si hay signos o síntomas neurológicos.v.CRISIS HIPERTENSIVA 2. . signos de déficit focal.Exámenes de Apoyo diagnóstico: Cuando hay sospecha de complicaciones y está indicada la hospitalización. ..La monitorización del paciente debe ser al menos por 4 a 6 horas. La ejecución de estos exámenes no debe demorar el inicio del trata- miento.Debe usarse dosis iniciales bajas en especial en pacientes coronarios.. . incluyen: Vía aérea permeable.

209 . ej. en pacientes sin hipovolemia. o e. Felodipino. .Bloqueadores de canales de calcio de rápida acción. opcional. Evitar en insuficientes renales. excepto en pacientes hipovolémicos.Captopril: vía oral comienza a actuar a los 15-30 minutos..Furosemida: vía oral. Dosis: 6.25-25 mg c/6 horas.Ansiolíticos. Rara vez produce hipotensión. . CRISIS HIPERTENSIVA Tratamiento .v. .

electrolitos plasmáticos. asociada a ortopnea.. La gasometría idealmente debe ser reemplazada por saturometría por la eventualidad de usar tratamiento anticoagulante o trombolítico. a veces con reflujo hepatoyugular en insuficiencia cardíaca global. 3. acentuándose en el tiempo. Onda T (-) u onda Q patológica.. Disnea paroxística nocturna. Su etiología suele ser muy variada.. nicturia y fatigabilidad. Examen físico: Paciente con apremio respiratorio. 1. presencia de 3er ó 4to ruido con galope. no obstante debe enfatizarse en aquellos más frecuentes e importantes tales como isquemia. ingurgitación yugular. El examen cardíaco puede revelar desplazamiento del apex.. de predominio inspiratorio. tos a veces con expectoración rosada y espumosa. asociado a disnea.CLÍNICA A. gases arteriales si se ha descartado necesidad de anticoagulación o trombolíticos. arritmias. 3. esencialmente porque muchas de ellas requieren manejo precoz en la urgencia u otra unidad de derivación. Edema periférico. 2. el apoyo del laboratorio con: a) exámenes de apoyo diagnóstico: Hto.. entre otros . Anamnesis: Disnea de rápida instalación. 2. Recordar asociación con arritmias. autolimitada o persistente. Cianosis central y periférica. con crepitaciones..Valvulopatías: por antecedentes y/o presencia de soplos valvulares. alza tensional. glicemia. siendo más prevalentes la cardiopatía coronaria y la hipertensiva. Las enzimas cardíacas son de utilidad tardía. El enfrentamiento diagnóstico en la urgencia contempla además de la anamnesis y exámen físico. soplos cardíacos sistólicos en apex u otro foco ó diastólicos asociados o no a frémitos o frotes pericárdicos. llene capilar enlentecido.Cardiopatía hipertensiva: por antecedentes y/o cifras de presión arterial. en posición ortopnoica. B. ideal ecocardiografía. desde la disnea de inicio súbito hasta el shock cardiogénico. uremia. b) exámenes de apoyo etiológico: electrocardiograma y radiografía de tórax. sibilancias o signos de derrame pleural. Los factores precipitantes son aun más numerosos. angustia y diaforesis..Síndrome coronario agudo: consultan por dolor precordial opresivo con o sin irradiación de minutos u horas de duración. INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA Clínicamente puede manifestarse en diversas formas. La auscultación pulmonar muestra signos congestivos. Signos al ECG de hipertrofia y sobrecarga de V l. El ECG revela cambios del S-T (ver normas). 210 . 1.PATOLOGÍA DE BASE: Debe intentar precisarse.EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO: Electrocardiograma y radiografía de tórax. en particular con fibrilación auricular.

211 . taquiarritmias. alcohol. Rx de tórax con pulmones limpios. Son múltiples las causas que ac- tuando por vía inhalatoria (tóxicos) o circulatoria (sepsis) desencadenan esta respuesta pulmonar inflamatoria. exámenes de urgencia.Neumotórax a tensión: disnea y a veces dolor torácico de inicio súbito. ingurgitación yugular.. 6.. . signos de shock.Arritmias.Crisis de pánico: disnea o ansiedad de inicio súbito de corta duración (15-30 minutos) y recurrente (3 ó más episodios) al mes. . .FACTORES DESENCADENANTES: Los más frecuentes .. examen clínico.Crisis bronquial obstructiva: antecedentes.Taponamiento cardíaco: hipotensión.Paciente HIPOTENSO con PAS < 100 mmHg debe ingresar de inmedia- to a UTI. INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA 4.Miocardiopatía: por antecedentes y/o examen físico con signos de cardiomegalia e insuficiencia cardíaca y evaluación radiológica.Tirotoxicosis. gran apremio respiratorio. ECG no específico.Falta de adherencia al tratamiento. . . oxigenoterapia. . vía aérea permeable.. asociados a hiperventilación. angina y otros. Rx de tórax. mareos. . .Oxigenoterapia: preferir mascarilla. tos. taquipnea de brusca instala- ción a veces con dolor pleurítico. bradiarritmias . 5.Edema pulmonar no cardiogénico: se caracteriza por escasa disnea más bien taquipnea. La ejecución de estas medidas no debe demorar el traslado. .Infección. Se asocia a síntomas adrenérgicos como palpitaciones. calambres.Semisentado. ECG con signos de sobrecarga derecha.Vías venosas periféricas: al menos dos vías. aunque habitualmente alteraciones de la conducción intraventricular y bajo voltaje. Su diferenciación y manejo re- quiere ser efectuada en Unidad de Tratamiento Intensivo. 4. .Fármacos.Vía aérea permeable. La mayoría son mujeres jóvenes y hasta un 40% tiene prolapso de válvula mitral: click + soplo sistólico.Anemia. . Descartar EBOC por retención de CO2. pulmones limpios (Rx).Paciente NO HIPOTENSO (PAS > 100 mm Hg): . En la urgencia debe procurarse: dos vías venosas.TRATAMIENTO Depende de la hemodinamia: . . . . hipotensión.EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS La identificación y manejo debe ser inmediato. Hipoxemia (< 60 mm Hg) e imágenes radiológicas de relleno alveolar difuso y periférico.Embolía pulmonar: antecedentes de riesgo. atelectasia o derrame.

.Bradiarritmias: atropina y/o SMPT ( UTI ). Evitar en EBOC.4 mg cada 5 minutos. .Nitroglicerina sl: 0. depre- sión respiratoria.. 20 a 40 mg.3- 0. El edema agudo de pulmón es una condición crítica de máxima inestabilidad cardiovascular. EPA en crisis hipertensiva: solución glucosada 5% 250 cc+ 50 mg de nitroglicerina. fármacos específicos de acuerdo al tipo de arritmia (ver normas en el manejo de arritmias).. . Taquiarritmias. El tiempo prudente para evaluar efectividad de medidas es de 30-60 minutos. .. efecto venodilatador precoz.Diuréticos: furosemida e.Infarto agudo del miocardio: ver normas. repetir a los 5 minutos.. .SÍNTESIS La mayoría de las veces el edema pulmonar se estabiliza sin necesidad de procedimientos invasivos cuando se presenta con normotensión. La cardioversión eléctrica es la alter- nativa cuando hay compromiso hemodinámico. 7.v.Emergencia hipertensiva: ver normas. .. fármacos y/o CVE. . 8.Nitroglicerina e.TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Es de máxima urgencia en: .INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA . 212 .Morfina: 2-3 mg e. Descartar anemia.Disección aórtica: confirmación y manejo requiere de ingreso a UTI.Taquiarritmias: de acuerdo al tipo específico y hemodinamia.5 a 2 mg e. AVE en evolución.: inicio en la urgencia. atropina 0. Traslado a UTI.v. el paciente debe hospitalizarse. De no haber respuesta debe considerarse traslado a unidad de mayor complejidad. Iniciar traslado a UTI. a razón de 0.Manejo inicial de arritmias: bradiarritmias. de modo que a pesar de respuesta satisfactoria inicial.v. .v.5 gamas x Kg xminuto.

c. cuello y mandíbula. Puede haber síntomas asociados. clasificación de Killip y localización del infarto. La radiografía de tórax puede revelar ensanchamiento mediastínico.. frecuencia cardíaca. lo que ocurre con frecuencia en diabéticos. Estratificación de riesgo: orienta en la conducta terapéutica y en el pronóstico.PRESENTACIÓN CLÍNICA Clásicamente se manifiesta por dolor retroesternal opresivo. Más bien sirven como criterio de reperfusión y de severidad de la necrosis.. de más de 20 minutos de duración. disnea. como sudoración. El examen físico es importante para ayudar a descartar otras patologías. junto al Angor inestable y IAM no Q. 3. presión arterial sistólica. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 1.Otros: cuadros abdominales agudos. y onda T picuda.. náuseas y vómitos. ancianos o hipertensos. Enzimas cardíacas: a.. y que no se alivia con el reposo o la nitroglicerina sl. 213 .-CK. Las alteraciones del ECG son más difusas (supradesnivel ST) con descenso del P. En ocasiones hay ausencia de dolor.Disección aórtica: dolor torácico de inicio súbito.Embolía pulmonar: donde el dolor puede ser de tipo pleurítico. de máxima intensi- dad al comienzo e irradiado al dorso.Miocarditis: dolor de comienzo insidioso asociado a síndrome febril. d. supramesocólicos.Pericarditis: dolor de comienzo insidioso que se acentúa con el decúbi- to y se alivia al sentarse o levantarse. Los parámetros pronósticos son edad. Se produce por la erosión o rotura de una placa de ateroma intracoronario que genera la formación de un trombo oclusivo. CK-MB: por su elevación tardía (4-6 horas) no influyen en el diagnóstico inicial y por tanto en conducta terapéutica.-Troponinas: Si bien más precoces (3-6 hrs) son igualmente no útiles en el diagnóstico de ingreso.. 2. b.. b. Nuevo bloqueo completo de rama izquierda asociado a dolor típico. con pulmones no congestivos y radiológicamente limpios.. es de inicio súbito y se acompaña de taquipnea. e. o éste es de escasa intensidad.R. palpitaciones.EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO ECG: Elevación del segmento S-T de 1 ó más mm en 2 ó más derivaciones contiguas asociadas o no a descensos de S-T recíprocas.. El diagnóstico diferencial debe incluir: a. evaluar el riesgo y estimar la evolución del paciente. fatigabilidad. de intensidad creciente que puede irradiarse al hombro y brazo izquierdo.INTRODUCCIÓN Es una de las 3 presentaciones clásicas del síndrome coronario agudo. Cambios ECG no específicos. La extensión proximal de la disec- ción (tipo A) puede comprometer el ostium de la coronaria derecha (IAM inferior).

. b. Hipertensión: uso de nitroglicerina ev ya indicado.Fibrilación ventricular: desfibrilación y manejo del PCR. masticar y tragar.Terapia de reperfusión. hasta 20 mg. En la Unidad Coronaria: 1. Killip IV : Shock cardiogénico. Killip lll : Edema pulmonar agudo. 3...Morfina: vía ev: 3-5 mg a administración lenta.ECG de 12 derivaciones. enzimas cardíacas.Betabloqueadores. .Monitorización ECG: ideal monitor desfibrilador con marcapaso ex- terno. ingurgitación yugular. Puede repetirse cada 5 minutos.Control de complicaciones iniciales: Arritmias: a.. b.. Otros antiagregantes plaquetarios como Ticlopidina (500 mg) ó Clopidogrel (300 mg) se deben usar sólo en caso de alergia a la aspirina. disponibilidad.Terapia coadyuvante: .5 a 1 mg ev cada 5 minutos hasta un total de 2 mg. Evitar gasometría arterial por uso potencial de trombolíticos.. trombolíticos o PTCA primaria de acuerdo a tiempo de evolución.Nitritos: vía sublingual (0.Inhibidor de la ECA.v (50 mg en 250 cc de suero glucosado 5%) a razón de 10 a 30 gamas x minuto (3 cc equivalen a 10 gamas)..Instalación de 2 vías venosas periféricas. HTO.. condiciones del paciente y en Unidad Coronaria. c. según norma.Sedantes. 2.Oxigenoterapia con naricera o ventimask evitando altas dosis en pacien- tes con EBOC.Manejo del dolor..TERAPIA Medidas inmediatas en la urgencia (idealmente en forma simultánea). Killip ll : Crépitos. 7. 3º ruido con galope.. . a.CLASIFICACIÓN DE KILLIP: Killip l : Sin evidencias de insuficiencia cardíaca. Puede instaurarse Nitroglicerina e..Bradicardia: atropina 0.Exámenes de urgencia: ELP. 2. según norma...... 214 . 5. BUN. .Aspirina: de administración inmediata 100-250 mg de aspirina no recubierta.Fibrilación auricular: CVE. 6.Heparinas u otros antitrombínicos.INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 4. repetir hasta 3 veces cada 5 minutos. Hipotensión: inicialmente con volumen mientras se procura traslado a UTI.. 5.4 mg) si la PAS > 90 mm Hg. 1.. 4. 3. total. glicemia.

Su presentación en reposo..6 horas y el peak entre 12 y 24 horas. Sin embargo. edad (> 65 años). confiere peor pronóstico.LABORATORIO EKG: hallazgos frecuentes son. comparten los mismos mecanismos etiopatogénicos. en las últimas horas. 2. 215 . prolongado y asociado a signos de falla cardíaca. da lugar a variadas formas de presentación. . como fue comentado. Esto ha derivado en varias clasificaciones. Enzimas cardíacas: confirman necrosis. El inicio es tardío. luego entre 75 .Duración del dolor (> 20 minutos). sin eventos en las últimas 48 horas.325 mg al día. tienen importante valor pronóstico. eventos en las últimas 48 hrs.Clase l: angina de reciente comienzo/acelerada.ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q) 1. cuando se observa elevación de CK .Aspirina: todos los estudios avalan su uso y estiman una reducción del orden del 50% en la incidencia de muerte o infarto no fatal.CUADRO CLÍNICO Las características del dolor anginoso son de valor diagnóstico y pronóstico.Clase lll: angina de reposo agudo. 20 % de los casos tienen un EKG normal. No obstante.. signos de insuficiencia cardíaca hipotensión.. fisuración de placa ATE en un vaso coronario con formación de trombo. como por ejemplo: . antitrombótica y el alivio del dolor isquémico. Las metas son la rápida instauración de la terapia antiplaquetaria. La diferenciación inicial entre Angor inestable y IAM no Q no es posible hasta después de las 6 horas. depresión del segmento S-T.Clase ll: angina de reposo subaguda.. . 3.Terapia antiplaquetaria . . severidad y pronóstico. No obstante.. siendo la clasificación de Braumwald la de mayor uso universal. presencia de Troponinas elevadas (ó PCR). uso de aspirina. a. TERAPIA General: oxigenoterapia igual a IAM y vías venosas.MB en el infarto. 4. Últimamente. existen además otros factores de riesgo pronóstico que deben ser considerados al momento de definir conducta. mayor número de factores de riesgo. por tratarse de un fenómeno dinámico. Dosis inicial 325 mg no recubierta. Troponinas: también tardías 3-6 horas y. . cambios electrocardiográficos.total y CK .INTRODUCCIÓN Al igual que el IAM con supradesnivel de S–T.Enfermedad coronaria previa. 4 . como factor de riesgo inde- pendiente. inversión de la onda T y elevación transitoria del S-T (10 %).

y 2) Heparina de bajo peso molecular: la de mayor uso es la Enoxaparina en dosis de 1 mg x K g sc cada 12 horas. b. No usar en broncoespasmo actual. shock cardiogénico.Terapia antitrombínica . no tiene beneficio el asociar el Clopidogrel a aspirina. pero de inicio aun más tardías. Ideal uso de betabloqueadores cardioselectivos: Atenolol 25-50 mg/ día ó.Antagonistas de glicoproteínas llB . en su defecto..Ticlopidona o Clopidogrel: más potentes inhibidores de la agrega- ción plaquetaria. bradicardia sinusal (< 50 x’). según norma.Betabloqueadores.4 mg). Si el dolor persiste debe instaurarse NTG ev a dosis iniciales de 10-20 gamas x minuto (250 cc de suero glucosado al 5% + 50 mg NTG) aumentando 10 gamas cada 5 minutos hasta aliviar el dolor. La meta: 50-60 latidos por minuto . En la actualidad. . . Propanolol 20-40 mg cada 8 horas. insuficiencia cardíaca congestiva e hipotensión.Terapia antianginosa . angioplastía + Stent.lllA de las plaquetas: Hoy son indicación en aquellos cuadros de moderado y alto riesgo y en procedimientos intervencionales. c.Heparinas: hoy existen 2 alternativas: 1) La Heparina convencional (no fraccionada) de uso endovenoso con bolo inicial de 60-70 Ul Kg y luego infusión continua.ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q) . bloqueo AV avanzado..Nitroglicerina de inicio sub lingual (0. 216 .

Broncodilatación rápida y eficaz..Ser potencialmente fatal. necesidad de aumento en la frecuencia de uso del inhalador. 3. ... hablar o en reposo... Al realizar una espirometría se aprecia reversabilidad completa en el caso del asma. 2. abandono de tratamiento. aspiración de contenido gástrico.Medicamentos en uso: cuáles.. silbidos. descompensación cardíaca..Consultas previas en la última semana por este cuadro.CLÍNICA Anamnesis Es de suma importancia consignar los siguientes antecedentes: 1. 7. 4. Corregir la hipoxemia.Características de la expectoración y su cambio en relación con el esputo habitual. De las enfermedades anteriores.. 5. sólo palabras entrecortadas o no logra hablar. neumotórax.Aparición o aumento de la intensidad de los síntomas por sobre lo basal: sensación de pecho apretado.: exposición a alergenos.DEFINICIÓN La exacerbación de un cuadro obstructivo bronquial se caracteriza por: 1. tromboembolismo pulmonar y fenómenos de hiperreactividad relacionados a cuadros infecciosos respiratorios.. interrupción del tratamiento ). desde cuándo..La forma de presentación puede ser brusca o gradual. o desconocido.El desencadenante puede ser conocido ( ej.INTRODUCCIÓN El sindrome de obstrucción bronquial es una condición común a enfermedades tales como asma bronquial. SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO 1. 3. 2. expectoración.OBJETIVO DEL MANEJO EN URGENCIA 1. Reconocimiento precoz de la gravedad de la crisis obstructiva. en urgencia.. según criterios establecidos. 6.Presencia de enfermedades concomitantes. 8. 4.Mala respuesta al tratamiento broncodilatador habitual. neumoconiosis. Decidir el alta o la hospitalización en sala o UTI. cuya diferenciación a veces no es fácil en su presentación clínica.Características de la disnea: aparece al caminar. 3. tos. 5.Dificultad en el lenguaje: logra emitir frases.. 4.. 217 . Iniciar un tratamiento con corticoides sistémicos para el manejo del componente inflamatorio del cuadro obstructivo. 4. 5... 2.. 3. 2.Respuesta al uso de broncodilatador. uso de corticoides sistémicos..Velocidad de instalación de los síntomas y probables causas de descompensación... enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). las más frecuentes corresponden a asma bronquial y EPOC. secuela de TBC.. El cuadro obstructivo puede ceder espontáneamente o con tratamiento broncodilatador. infecciones respiratorias..

7.TRATAMIENTO Oxígeno Administrarlo por naricera 2 a 3 l/min o por máscara de Venturi. que tienen un PEF < al 50% del teórico al ingreso..Presencia de trombosis venosa profunda. demasiado disneicos.. 9. c. Las dosis adecuadas son: a) Inhalador presurizado = 4 a 6 inhalaciones o puffs (0. b. 6.. cianosis).. por ejemplo.EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO (Esta evaluación no debe retrasar el inicio del tratamiento) 1. Pulso paradójico: caída de la presión arterial sistólica > 15 mmhg en inspiración.Signos sugerentes de corazón pulmonar descompensado (yugulares ingurgitadas.. 5. 218 ..1 ml o 100 ug/ puff) durante 20 minutos y repetir por tres veces en la primera hora. Pulso > 120 lpm.. si se requiere dar una concentración de oxígeno conocida (ej.5 a 1 ml de la solución (5 ug/ml) en 3 ml de suero fisiológico con un flujo alto de aire comprimido (6 lts.Presencia de sibilancias o abolición del murmullo vesicular.Uso de musculatura accesoria. 3.Signos vitales: a.Shock.. con mala cooperación o comprometidos de conciencia).SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO Examen físico Los parámetros que deben ser destacados por ser orientadores de grave- dad son: 1.. Frecuencia respiratoria > 30 rpm. 2. otras evidencias clínicas de crisis severa y a aquellos que no responden al tratamiento.Compromiso de conciencia.) o de oxígeno. 5. Broncodilatadores Se utilizan broncodilatadores del grupo agonista beta adrenérgicos como.Cianosis..Presencia de disnea. Evaluación funcional 1. neumotórax o insuficiencia cardíaca descompensada.Medición del flujo espiratorio máximo (PEF: peak espiratory flow).. b) Nebulizador = 0. 2..: EPOC) buscando una saturación de oxígeno > a 90%. Este puede ser administrado por inhaladores presurizados con máscara espaciadora o a través de nebulizadores ( de preferencia en pacientes añosos. 8... que puede repetirse por tres veces en la primera hora.Rx de tórax frente a la sospecha de neumonia. 6. edema periférico.. el Salbutamol. 4.Gases arteriales en los pacientes que saturan menos de 90% .Medición de la saturación de O2 por oxímetro de pulso. 2.

2. oral o Hidrocortisona 200 mg ev. deberá repetirse igual tratamiento y reevaluar en la siguiente hora. fiebre. cuadro de varios días de evolución.. 8.).. arritmias. cianosis. usuario habitual de corticoides sistémicos o neumonía en la Rx. Teofilina El uso de Aminofilina es controvertido porque agregaría poco al efecto broncodilatador ejercido por el B2 adrenérgico. idealmente Claritromicina o Azitromicina. De elección es un macrólido. Su acción es tardía.5 mg/kg. Contraindicado en pacientes cardiópatas. SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO Corticoides Pueden utilizarse en forma oral o sistémica. debe indicarse sólo 0. Si en este control no se ha logrado la mejoría esperada. insuficienecia cardíaca descompensada. La estabilidad debe mantenerse durante una hora antes de ser dado de alta.). Crisis severa o en riesgo vital al ingreso: Compromiso de conciencia. hipertensos o con taquicardia mayor a 120 lpm. Presencia de complicaciones pulmonares ( neumonia. Dosis de 0. TEP) o extrapulmonares (angor. PEF < 30% del teórico. Si ya lo usaba como parte de su tratamiento. (Si no lo estaba recibiendo. sobre todo en los mayores de 45 años). Su empleo es obligatorio. rinorrea purulenta. El fármaco utilizado es el Bromuro de Ipatropio. 219 . Dosis: 5 mg/kg en bolo a pasar en 15 minutos. Adrenalina Simpáticomimético de uso subcutáneo que sólo puede ser utilizado en casos de mala respuesta a la anterior terapia (debido a sus efectos colaterales adversos. Antibióticos Deben usarse cuando se sospecha una infección bacteriana como causa descompensante (expectoración purulenta. Esta acción debe investigar la mejoría subjetiva y objetiva basado en los parámetros de gravedad y el PEF. diabetes descompensada). Anticolinérgicos Se agregan en casos en que no se logra una buena respuesta con el uso de simpáticomiméticos B2 estimulantes. Tórax silencioso. Se acepta en casos refractarios a la terapia anterior. Dosis: Prednisona 30 a 60 mg.REEVALUACIÓN Se reevalúa al paciente a la hora. 7. neumotórax. Tendría mayor efecto en los pacientes con EPOC.5 a 1 ml de solución en 3 ml de suero fisiológico que se puede repetir tres veces en la primera hora.CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 1. El más utilizado es el Berodual ( aunque éste es una mezcla de Fenoterol (B2) con ipatropio). Bradicardia o hipotensión. ya que reduce el componente inflamatorio responsable de la obstrucción.

.Control con médico tratante en las próximas 24 a 48 hrs... administrada en una dosis matinal. 7. 10. 220 . 6. oral. 5... excepto en crisis leves.-INDICACIONES AL ALTA A todos los pacientes deben darse las siguientes indicaciones: 1.SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO 9.Estabilidad en la respuesta por al menos 60 min..Buena respuesta sintomática. Por ejem- plo: Salbutamol 2 inhalaciones cada 4 horas.Recuperación del flujo espiratorio máximo a valores sobre el 70% del valor teórico o con el mejor teórico del individuo.Uso de antibiótico según criterio clínico y sospecha de infección bacteriana.Agregar o aumentar el corticoide en aerosol al doble de su dosis habitual. .CRITERIOS PARA DEFINIR EL ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIA Se considera lo siguiente: . 2. 4.Asegurarse que el paciente tenga buena técnica inhalatoria. .. por al menos 7 días.Prednisona: 30 a 60 mg.Broncodilatadores en aerosol y con aerocámara idealmente.-Indicaciones individuales y por escrito. 3.

torpografo 221 .