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CUESTIONARIO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

BASIC o CS - Por A. Lazarus
(Primera Adaptación: Rene Calderón Jemio -1989)

1. Información General:
Nombre y Apellido: _______________________________________________________________
Edad: __________ Sexo: ________________ Ocupación: ______________________________
Dirección: _____________________________ Teléfono: _____________ Email: _____________
Estado Civil (subraye):
a) Soltero
b) Comprometido
c) Casado
d) Conviviente
e) Separado
f) Divorciado
g) Vuelto a casar (Nro.__)
Vive Ud. en:
a) Casa
b) Departamento
c) Habitación
d) Otros____________
¿Quién lo deriva? ________________________________________________________________

2. Descripción de sus Problemas Actuales
Exponga a partir de su propia manera de pensar y en sus propias palabras la naturaleza de sus
principales problemas. Enumere por prioridades:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

En la escala que sigue, del 1 a 15, sírvase estimar la severidad de sus problemas:
Levemente trastornantes: 1. ____
Moderadamente trastornantes: 2. ____
Bastantes severos: 3. ____
Extremadamente severos 4. ____
Totalmente incapacitantes 5. ____
Fechas en las que comenzaron sus problemas? (de fechas)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Describa eventos significativos ocurridos en esa época. O desde entonces, que puedan
relacionarse con el desarrollo o mantenimiento de sus problemas:
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Enumere tres soluciones por problemas que habría intentado realizar:
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¿Cuál es el grado que completó? ________________________________________ h) Estudios: Áreas fuertes y débiles: _________________________________________________ i) ¿A que tipo de actividad se dedica actualmente? _____________________________________ j) ¿Qué tipo de actividad tuvo Ud. Si no es así explique porqué: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ l) ¿Cuál es su ingreso familiar mensual? _______ ¿Cuál es su presupuesto de gastos? _______ m) ¿Cuáles eran sus ambiciones pasadas y no se cumplieron? ____________________________ ______________________________________________________________________________ n) ¿Qué metas se propuso y no pudo cumplirlas?_______________________________________ ______________________________________________________________________________ 0) ¿Qué ambiciones y metas tienes actualmente?_______________________________________ ______________________________________________________________________________ p) ¿Alguna vez estuvo interno por problemas psicológicos? (marque con un círculo) Si No Si lo estuvo. y _____cm.¿Ha estado Ud. el o los que se apliquen a su niñez/ adolescencia: Niñez feliz Problemas familiares Problemas legales Abuso de Alcohol Niñez desdichada Problemas emocionales Problemas Médicos Niñez normal Castigos estrictos Problemas escolares Problemas de conducta Abuso de Drogas Otros: _____________________________________________________ g) Educación. Cuál es su edad:___ Falleció:___ En tal caso. Le preocupa algún aspecto de su salud física? Especifique: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ . en terapia anteriormente. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. a que edad? ________ Qué edad tenía Ud. ¿Cuál es su peso?_____ Kg. Área Biológica ¿Cuál es su altura? _____m. Cuál es su edad:___ Falleció:___ En tal caso.) de niño: ____________ De adulto: ____________ f) Subraye los conceptos siguientes. título/s. fecha de tratamiento/s y resultados. de hermanas: ______ Edades: _________ c) Padre Vive?___ Si Vive. de hermanos: _____ Edades: _________ Nro. donde y cuándo?____________________________________________________ q) Alguna vez intentó suicidarse? Si No ¿Por qué? ___________________________________________________________________ r) ¿Tiene algún pariente que haya intentado o cometido suicidio? __________________________ s) ¿Tiene algún pariente que haya tenido problemas con la ley? ___________________________ 4. sírvase consignar nombre del/de profesional/es. en el pasado? _______________________________________ k) Estás satisfecho con su trabajo actual?. cuando falleció: _____ causa de muerte: _________________________ Ocupación__________Salud:_____________ e) Religión (de Ud. o recibido algún tipo de asistencia profesional por sus problemas? Si es así. Historia Personal y Social a) Fecha de Nacimiento: _______ Lugar de nacimiento: __________ b) Nro. a que edad? ________ Qué edad tenía Ud. cuando falleció: _____ causa de muerte: _________________________ Ocupación__________Salud:_____________ d) Madre Vive? ___ Si Vive.

ya sean prescriptos por algún médico o no. o Algún miembro de su familia: Enfermedades Infecciosas Enfermedad renal Asma Enfermedad gastrointestinal Enfermedad Tiroidea Enfermedad Neurológica Problemas Prostáticos Glaucoma Epilepsia Cáncer SIDA Otros: __________________________________________ ¿Alguna vez recibió golpes en la cabeza o pérdida de conciencia? Amplié detalles ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Fue intervenido quirúrgicamente? De qué y en que fechas : ______________________________ ______________________________________________________________________________ 5. Área Afectiva Subraye entre las siguientes emociones las que frecuentemente se puedan aplicar a Ud. A menudo ¾ Marihuana _____________________ ¾ Alergias _______________________ ¾ Tranquilizantes _________________ ¾ Hipertensión ___________________ ¾ Sedantes ______________________ ¾ Cardiopatías ___________________ ¾ Aspirinas ______________________ ¾ Nauseas ______________________ ¾ Cocaína _______________________ ¾ Vómitos _______________________ ¾ Analgésicos ____________________ ¾ Insomnio ______________________ ¾ Alcohol ________________________ ¾ Jaquecas ______________________ ¾ Café __________________________ ¾ Dolor de espalda ________________ ¾ Cigarrillos ______________________ ¾ Despertar temprano ______________ ¾ Narcóticos _____________________ ¾ Sueño Inquieto__________________ ¾ Estimulantes ___________________ ¾ Comer en exceso _______________ ¾ Alucinógenos (LSD) ______________ ¾ Inapetencia_____________________ Subraye entre lo siguiente aquello que sea aplicable a Ud. epilepsia.: Enojado Irritado Triste Deprimido Ansioso Energético Temeroso Envidioso Con pánico Culpable Arrepentido Relajado Esperanzado Conflictuado Desesperado Desamparado Feliz Aburrido Tenso Desdichado Inquieto Excitado Solitario Satisfecho Optimista Otros: ________________________ . ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo. anticonceptivos y otros. depresión. Además debe marcar alteraciones somáticas que presenta de forma continua: Nunca. tres comidas bien balanceadas por día? Si No Explique por que? _______________________________________________________________ ¿Hace ejercicios en forma regular? Si es así de que tipo y frecuencia? ______________________________________________________________________________ De la lista que sigue marque lo que corresponde respecto a sustancias que haya consumido y el tiempo de dicho consumo. cualquier otra afección que pueda considerarse como trastorno mental? _______________________________________ ¿Come Ud. consuma o haya consumido durante los últimos 6 meses (incluyendo aspirinas.Haga una lista de medicamento que Ud. Raramente. Frecuentemente.

____________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________ ¿Qué emociones quisiera sentir menos frecuente? 1. Sensaciones físicas Subraye (Síntomas) Jaquecas / Sequedad de boca /Contracciones /Palpitaciones / Espasmos musculares / Incap. ____________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ 2. ___________________________________ 5.Anote sus cinco miedos principales: 1. sentir más a menudo? 1. ___________________________________________________________________________ 2. __________________________________ 2. ____________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ 2. ___________________________________ ¿Qué emociones quisiera Ud. __________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ ¿En qué situaciones se siente tranquilo y calmado? 1. ___________________________________ 4. ____________________________________________________________________________ 3. dificultad para relajarse y disfrutar del fin de semana o vacaciones? ¿Por qué? ______________________________________________________________________________ 6. De relajarse/ Temblores / Tics /Narcos / Disturbios sexuales /Adormecimiento / Dolor toráxico/ Trastornos intestinales / Dolor de espalda /Zumbidos / Tensión /Taquicardia /Disturbios Visuales/ Oír cosas / Rubor / Inflación de piel / Problemas de piel / Molestias estomacales / Ojos llorosos/ Pérdida de memoria / Espasmos musculares / Dificultades para escuchar / rechazo a cierto grado/ Desvanecimientos Temporarios / Sudoración excesiva. ____________________________________________________________________________ 2. . ____________________________________________________________________________ Complete las siguientes frases: Si le contara como se siente actualmente: ____________________________________________ Una de las cosas de las que me siento orgulloso/a es: ___________________________________ Una de las cosas por la que me siento muy culpable es: _________________________________ Mi mayor felicidad es: ____________________________________________________________ Una de las cosas más que me entristece es: __________________________________________ Si no temiera ser yo mismo/a podría llegar a ser: _______________________________________ Me enojo mucho cuando: __________________________________________________________ Si no me llego a enojar reacciono: ___________________________________________________ Mis Hobbies o mis diversiones más relajantes son: _____________________________________ ¿Tienen Ud. ____________________________________________________________________________ ¿Qué emociones positivas sintió recientemente? 1. ____________________________________________________________________________ ¿En qué situaciones es más probable que pierda el control de sus emociones? 1.

___________________________________________________________________________ 3. hasta que edad se presentaron? ________________ Existieron complicaciones que fueron o no tratadas ginecológicamente? Dé más detalles ______________________________________________________________________________ 7.. fantasía muy placentera___________________________________ Describa como ve Ud. ___________________________________________________________________________ Desagradables para Ud. .. Subraye entre las palabras que siguen aquellas que mejor lo describen: Inteligente/ Seguro/ Valioso/ Ambicioso/ Sensitivo/ Confiable/ Arrepentido/ desvalorizado/ Un Don nadie/ Inútil/ Malo/ Loco/ Moralmente degenerado/ Considerado/ un desviado/ Inactractivo/ No querible/ Inadecuado/ confuso/ Estúpido/ Deshonesto/ Incompente/ Pensamiento horrible/ Conflictuado/ dificultad de concentración/ Persevarante/ problemas de memoria/ Atractivo/ No puedo tomar decisiones/ Ideas suicidas / Sentido del humor/ Trabajo duro. ___________________________________________________________________________ (Solo para mujeres) Historia Menstrual Edad de la menarca _______ estaba informada o sucedió en forma de SOC _________________ Son regulares sus menstruaciones _______ Duración _______ fecha del último periodo ________ ¿Siente dolores? _________ Le afectan a su estado de ánimo _______________ En caso de ya no presentar menstruaciones. ___________________________________________________________________________ 2. un lugar muy seguro: ___________________________________________ ¿Con qué frecuencia sufre de pesadillas? _____________________________________________ 8.Qué sensaciones son especialmente agradables para Ud. Imágenes Subraye entre las imágenes que siguen.? 1. Evalúe cual de estos conceptos le corresponden más a Ud. visión. Área Cognitiva Subraye entre lo siguientes pensamientos los que se le pueden aplicar: Soy un don nadie/ inútil/ Despreciable/ Indigno de ser amado/ malo/ Loco/ degenerado/ aberrante/ Inatractivo/ Incompetente/ estúpido/ Indeseable/ Me equivoco mucho/ no hago nada bien/ la vida está vacía/ No hay nada que esperar... ___________________________________________________________________________ 3.? 1./ Siendo seguido/ Hablan de mi/ siendo promiscuo/ Perdiendo el control/ fallando/ Otros _________________________________________________________________________ ¿Qué imagen acude mas frecuente?_________________________________________________ Describa una imagen.. las que se les pueden aplicar: Imágenes sexuales placenteras/ Imágenes sexuales displacenteras/ Imágenes de soledad/ Imágenes Agresivas/ Imágenes desvalimiento/ Imágenes infantiles displacenteras/ Imágenes de seducción/ Imágenes de ser amable. ___________________________________________________________________________ 2.. " ME IMAGINO A MI MISMO" Siendo dañado/ acorralado/ lastimando a otros/ no enfrentando algo/ triunfante/ teniendo control de.

____________________________________________________________________________ 2. alguna habilidad especial de la que se siente orgulloso? ________________________ Qué quisiera hacer Ud.____________________________________________________________________________ 2. Compulsivamente atareado haciendo un sin fin de tareas o actividad sin sentido: ______________________________________________________________________________ .¿Cuál son las ¡deas o pensamiento que más le afectan? 1. debo disimular 1 2 3 4 5 No debo divulgar información privada 1 2 3 4 5 Soy victima de las circunstancias 1 2 3 4 5 Mi vida está controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5 Otros son más felices que yo 1 2 3 4 5 Es muy importante complacer a los demás 1 2 3 4 5 No tomo riesgos 1 2 3 4 5 No merezco ser feliz 1 2 3 4 5 Si ignoro mis problemas desaparecerán 1 2 3 4 5 Soy de hacerles felices a los demás 1 2 3 4 5 Debo esforzarme y ser perfecto 1 2 3 4 5 Básicamente hay 2 formas de hacer las cosas: la correcta y la incorrecta 1 2 3 4 5 Complete las siguientes frases: Soy una persona que: ____________________________________________________________ Toda mi Vida: ___________________________________________________________________ Desde que era chico / a: __________________________________________________________ Me cuesta admitir que: ____________________________________________________________ Una de las cosas que no puedo perdonar es: __________________________________________ Lo bueno de tener un problema es: __________________________________________________ Lo malo de crecer es: ____________________________________________________________ Una de las formas en que podría ayudarme a mí mismo. Menos: _____________________________________________________ ¿Qué quisiera Ud. más a menudo: ______________________________________________ Qué quisiera hacer Ud. : Comer más/ Drogarse/ Descontrol emocional/ Conducta raras/ Trabajar demasiado/ Haraganear/ Aislarse/ Dejar para después/ Tics nerviosos/ reacciones impulsivas/ Compulsiones/ Beber en exceso/ Gritar/ Fobias/ Intento de suicidio/ Problemas al dormir/ No conserva su trabajo/ Problemas para comer/ Fumar/ Estallidos de mal genio ¿Hay alguna conducta especifica o hábito que quiera cambiar? ___________________________ ¿Tiene Ud. ____________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ ¿Qué pensamientos le vienen otra vez? 1. Pero que no hago es ________________ ______________________________________________________________________________ 9. marque el número que refleje con exactitud sus opiniones: Discrepo Discrepo Neutro Concuerdo Concuerdo frecuentemente frecuentemente No debería equivocarme 1 2 3 4 5 Debo hacer todo bien 1 2 3 4 5 Cuando no sé.____________________________________________________________________________ En cada uno de los siguientes items. Conductas Subraye entre las siguientes conductas las que se aplique Ud. A empezar hacer? ¿Cómo usa su tiempo libre?_________________________ Se mantiene Ud.

(pasado o presente) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ c) En que forma fue disciplinado/a por sus padres siendo niño /a_______________________ ________________________________________________________________________ d) Dé una impresión de su ambiente familiar (o de la casa donde se crió) mencione el tipo de compatibilidad que había entre sus padres y entre los niños ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ e) ¿Podía confiar en sus padres? _______________________________________________ f) ¿Sus padres le comprendían? _______________________________________________ g) ¿Se sentía Ud. Amistades. opiniones y deseos hacia los demás en forma abierta y apropiada? Describa cuando y con quien tienen dificultades asertivas ________________________________________________________________________ g) ¿Tenía muchas citas en el Colegio Secundario? ________________________________________________________________________ h) ¿Tiene Ud. se siente generalmente en situaciones sociales : Muy Relajado____ Relativamente cómodo___ Relativamente incómodo____ Muy ansioso____ f) ¿Expresa Ud. y su actitud hacia Ud. compartiendo sus pensamientos y emociones más intimas? _______________________________________ C. uno o más amigos con los cuales se siente cómodo. parientes y amigos que haya interferido una vez en matrimonio.? _________________________________________________ ________________________________________________________________________ j) ¿Quienes son las personas más importantes en su vida? __________________________ ________________________________________________________________________ B. Familia de Origen a) ¿Si no lo criaron quien lo hizo y a que edades? __________________________________ ________________________________________________________________________ b) Describa la personalidad de su padre o sustituto.10. a) ¿Consiguen amigos fácilmente? ______________________________________________ b) ¿Los conserva? ___________________________________________________________ c) ¿Fue alguna vez amedrentado o burlado? ______________________________________ d) Describa cualquier relación que le produzca: Alegría: ____________ Pesadumbre: ___________ e) Evalué el grado de relajación y comodidad en que Ud. Matrimonio a) ¿Cuanto tiempo antes de su compromiso conoció a su esposo/a? ____________________ b) ¿Cuánto tiempo hace que está casado? ________________________________________ c) ¿Cuál es la edad de su esposo/a? _____________________________________________ d) Describa la personalidad de su esposo/a: _______________________________________ . etc. generalmente sus sentimientos. básicamente amado y respetado por sus padres? ____________________ ________________________________________________________________________ h) Si tiene un padrastro o madrastra ¿que edad tenia Ud. ocupación. cuando su padre/madre se volvió a casar? _________________________________________________________________ i) ¿Hay alguien entre sus padres. Área Social A.

o de las subsiguientes: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ f) ¿Su vida sexual actual es satisfactoria? Si responde que no. explíquelo:_____________ ________________________________________________________________________ b) Complete las siguientes frases: Una de las formas en que la gente me lastima es: ________________________________ Podría escandalizarme si: ___________________________________________________ Una madre debería: ________________________________________________________ Un Padre debería: _________________________________________________________ Un amigo verdadero debería: _________________________________________________ c) De una breve descripción de si mismo. edades y sexo): ____________________________ ________________________________________________________________________ i) ¿Alguno de sus hijos presenta problemas especiales? _____________________________ j) De información relevante sobre aborto o partos prematuros: ________________________ ________________________________________________________________________ D. su información sobre la sexualidad? ________________________________________________________________________ c) ¿Cuándo comenzó a darse cuenta de sus propios impulsos sexuales? ________________________________________________________________________ d) Experimentó ansiedad o culpa derivados del sexo o de la masturbación? Si su respuesta es Sí dé más detalles: ______________________________________________________ e) Agregue detalles de su primera relación sexual. compatibles? ___________________________________________ f) ¿En que áreas son Ud. ¿Se hablaba de sexo en su casa? ________________________________________________________________________ b) ¿Cuándo y cómo recibió Ud. Si es así. como fuese descrito por: Su esposo/a (Si usted es casado/a) o compañero/a: _______________________________ ________________________________________________________________________ Su mejor amigo/a: _________________________________________________________ Alguien que le aborrece: ____________________________________________________ d) ¿Le perturban en general algún rechazo de alguna persona en el pasado. Otros Vínculos a) ¿Tienen problemas en sus relaciones en el trabajo?. incompatibles? _________________________________________ g) Cómo se lleva con sus parientes políticos? (incluyendo cuñados y cuñadas) ___________ ________________________________________________________________________ h) Cuántos hijos tiene? ( anote nombres. o la disolución de algún vínculo amoroso? __________________________________________________ ________________________________________________________________________ . Relaciones Sexuales a) Describa la actividad de sus padres hacia el sexo. dé más detalles: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ g) Informe sobre reacciones o relaciones homosexuales significativas ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ h) Añada cualquier problema sexual que no haya sido tomado en cuenta más arriba: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ E. e) ¿En que área son Ud.

11. Historia Secuencial Describa sus experiencias y recuerdos más significativos dentro de las siguientes edades: 0-5 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6-10 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 11-15 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 16-20 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 21-25 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 26-30 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 31-35 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 36-40 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 41-45 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ .

_____________________de ______________________20__ .46-50 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 51-55 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 56-60 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 61-65 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Más de 65: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ __________________ __________________ PSICOLOGO PACIENTE La paz.