ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y OTRAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES: INTRODUCCIÓN Los trastornos desmielinizantes se caracterizan por inflamación y destrucción selectiva de la mielina

en el sistema nervioso central (SNC). El sistema nervioso periférico (SNP) queda indemne y muchos pacientes no tienen manifestaciones de enfermedades diseminadas coexistentes.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE La esclerosis múltiple (multiple sclerosis, MS) se caracteriza por la tríada de inflamación, desmielinización y gliosis (tejido cicatricial); su evolución incluye recidivas-remisiones, o ser progresiva. Las lesiones suelen ocurrir en diferentes instantes y en distintas localizaciones del SNC (es decir, están diseminadas en tiempo y espacio). La esclerosis afecta alrededor de 350 000 estadounidenses y 2.5 millones de personas en el mundo. En sociedades occidentales, ocupa el segundo lugar en frecuencia después de los traumatismos como causa de discapacidad neurológica en las etapas temprana a media de la vida adulta. Las manifestaciones de la enfermedad varían de un cuadro benigno a otro de afección incapacitante y evolución rápida que obliga a hacer profundos ajustes en el modo de vida. PATOGENIA Anatomía Las lesiones (placas) varían de 1 o 2 mm a varios centímetros. Las lesiones agudas se caracterizan por un "manguito" perivenular con mononucleares inflamatorios, predominantemente linfocitos T y macrófagos, que también infiltran la sustancia blanca circundante. En los sitios de la inflamación queda interrumpida la barrera hematoencefálica (blood-brain barrier, BBB) pero, a diferencia de lo que ocurre en la vasculitis, se conserva la pared de los vasos. En más de la mitad de los enfermos los autoanticuerpos específicos de mielina estimulan la desmielinización y activan a los macrófagos y las células de microglia (fagocitos del SNC derivados de médula ósea) que fagocitan los restos de mielina. Al avanzar las lesiones proliferan los astrocitos (gliosis). Los oligodendrocitos supervivientes o los que se diferencian a partir de neuroblastos pueden remielinizar parcialmente los axones "desnudos" y así producir las llamadas placas de sombra. En muchas lesiones existen precursores de oligodendrocitos en grandes cantidades, pero fracasa la remielinización. Los estudios ultraestructurales de las lesiones de la MS sugieren que de un paciente a otro pueden variar los mecanismos patológicos subyacentes. Se ha observado heterogeneidad en cuanto a: 1) si el infiltrado de células inflamatorias se acompaña de depósitos de anticuerpos y activación del complemento y 2) si el objetivo del ataque inmunopatológico es la propia vaina de mielina o el pericarion (cuerpo celular) del oligodendrocito. Aunque la conservación relativa de los axones es típica de la MS puede ocurrir destrucción axonal total o parcial, en especial en lesiones con proceso inflamatorio importante. La evidencia también sugiere que la pérdida axonal es el principal factor para la incapacidad neurológica irreversible en la MS (véase "Neurodegeneración", más adelante en este capítulo). Fisiología La conducción nerviosa en los axones mielínicos se realiza de manera "saltatoria", en la cual el impulso "salta" de un nudo de Ranvier al siguiente sin despolarizar la membrana axónica sobre la cual está la vaina de mielina en la zona internodal (fig. 375-1). Esto hace posible velocidades de conducción considerablemente mayores (casi 70 m/s) que las bajas velocidades (más o menos 1 m/s) generadas en la propagación continua en nervios amielínicos. Ocurre bloqueo de la conducción cuando el impulso nervioso no puede atravesar el segmento desmielinizado; esto se observa cuando la membrana del axón en reposo se hiperpolariza por la exposición de los conductos (canales) del potasio dependientes de voltaje que normalmente están ocultos debajo de la vaina de mielina. El fenómeno desmielinizante a menudo origina un bloqueo de conducción temporal, antes de que los conductos del sodio (concentrados originalmente en los nudos) tengan la posibilidad de redistribuirse en el axón "desnudo" (sin mielina) (fig. 375-1). Al final, la redistribución permite la propagación continua de potenciales de acción nerviosos en todo el segmento desmielinizado. A veces el bloqueo de conducción es incompleto y afecta las series de impulsos de alta frecuencia, pero no los de baja frecuencia. Es posible un bloqueo de conducción variable cuando hay hipertermia corporal o alteraciones metabólicas y puede explicar algunas fluctuaciones (típicas de la MS) de una hora a otra, o en caso de fiebre o ejercicio. Ocurre lentificación de la conducción cuando los segmentos desmielinizados permiten sólo la propagación continua de impulsos nerviosos (conducción lenta).

FIGURA 375-1.

Conducción nerviosa en axones mielínicos y desmielinizados. A. Conducción saltatoria en axones mielínicos que ocurre cuando el impulso nervioso "salta" de un nudo de Ranvier al siguiente. Los conductos del sodio (puntos negros en la línea negra) están concentrados en los nudos en donde se realiza la despolarización axónica. B. Después de la desmielinización, conductos del sodio adicionales se redistribuyen en el axón y con ello permiten la propagación continua del potencial de acción nerviosa en esa zona a pesar de la ausencia de mielina. Epidemiología La MS es tres veces más frecuente en mujeres que en varones. La edad de inicio por lo general se encuentra entre 20 y 40 años de edad (un poco más tardía en varones que en mujeres), pero la enfermedad se puede presentar en cualquier momento de la vida. Casi 10% de los casos inicia antes de los 18 años de edad, pero se han descrito casos extremos con inicio desde el primero o segundo año de vida o hasta el octavo decenio. Se ha observado de manera repetida distribuciones geográficas para MS, con frecuencia más elevada en latitudes muy altas. La frecuencia más elevada conocida para MS (250 casos por 100 000 habitantes) ocurre en las islas Orkney, ubicadas al norte de Escocia con tasas igualmente elevadas en toda la región norte de Europa, norte de Estados Unidos y Canadá. Por el contrario, la prevalencia es baja en Japón (seis casos por 100 000 habitantes) en otras partes de Asia, África ecuatorial y en el Medio Oriente. Una explicación propuesta para el efecto de la latitud sobre la MS es que existe un efecto protector por la exposición al sol. La radiación ultravioleta del sol es la fuente más importante de vitamina D en la gran mayoría de los individuos y las bajas concentraciones de esta vitamina son comunes en muchas latitudes, donde la exposición al sol es reducida, en particular durante los meses de invierno. Estudios prospectivos han confirmado que la deficiencia de vitamina D se vincula con mayor riesgo de MS. Los efectos inmunorreguladores de la vitamina D pueden explicar esta posible relación. Los estudios de migración e identificación de sitios epidémicos proporcionan apoyo adicional para lograr un efecto ambiental del riesgo de MS. Los estudios de migración sugieren que ocurre cierta exposición relacionada con la MS en la infancia y en los años previos a que la MS se torne evidente desde el punto de vista clínico. En algunos estudios, la migración en etapas tempranas de la vida de áreas de bajo a alto riesgos parece incrementar la posibilidad de adquirir MS y por el contrario, la migración de regiones de alto a bajo riesgos disminuye la posibilidad de adquirir la enfermedad. Con respecto a posibles sitios epidémicos, el ejemplo más convincente ocurrió en las islas Färoe, ubicadas al norte de Dinamarca después de la ocupación británica durante la Segunda Guerra Mundial. La prevalencia de MS se incrementó de manera uniforme en el último siglo; además, este incremento ocurrió sobre todo en mujeres. Los datos epidemiológicos recientes sugieren que el efecto de la latitud sobre la MS puede estar

lo que significa que existen diferentes genes causales en diferentes individuos. CONSIDERACIONES GENÉTICAS La evidencia también apoya una importante influencia genética en la MS. También es probable que exista heterogeneidad genética en la MS. los reportes disponibles han sido inconsistentes. Algunos reportes ocasionales parecen implicar un microorganismo infeccioso específico. Los caucásicos tienen un mayor riesgo para MS que los africanos o asiáticos. El riesgo de MS también se correlaciona con el nivel socioeconómico alto. algunas infecciones víricas (p.disminuyendo actualmente por razones desconocidas. como el virus del herpes humano tipo 6 (human herpes virus type 6. poliomielitis y sarampión) producen secuelas neurológicas con mayor frecuencia cuando la infección inicial se presenta en etapas tardías. Se han identificado células T activadas. Además. EAE) y los estudios del sistema inmunitario en pacientes de MS refuerzan el posible origen autoinmunitario de la enfermedad. por el contrario. No obstante. estudios en individuos adoptados. líquido cefalorraquídeo (LCR) y en el interior de las lesiones de MS. CUADRO 375-1 RIESGO DE DESARROLLAR MS 1 en 3 1 en 15 1 en 25 1 en 50 1 en 100 Si hay un gemelo idéntico que tenga MS Si hay un mellizo heterocigoto que tenga MS Si un hermano tiene MS Si un padre o medio hermano tiene MS Si un primo tiene MS 1 en 1 000 Si el cónyuge tiene MS 1 en 1 000 Si ningún miembro de la familia tiene MS La susceptibilidad a la MS es poligénica y cada gen contribuye con una cantidad relativamente pequeña al riesgo general. Los estudios de mapeo fino implican sobre todo a la región de clase II del MHC (que codifica las moléculas del HLA que participan en la presentación de antígenos peptídicos a las células T) y en específico al alelo DR2 (designación molecular DRB1*1501). MHC) en el cromosoma 6 es la región de susceptibilidad más potente para MS en el genoma. ej. Otros genes de susceptibilidad identificados recientemente para MS codifican receptores para dos citocinas proinflamatorias.. los individuos que nunca han sufrido infección con EBV tienen riesgo más bajo de MS. También hay presentación de MS en algunas familias. DR2 puede influir en la respuesta autoinmunitaria . lo que se apoya por el número de estudios epidemiológicos y de laboratorio. la variante asociada de MS del receptor de IL-7 incrementa la cantidad de receptor soluble en comparación con el receptor unido a la membrana. en general. reactivas contra MBP en la sangre. medios hermanos. aunque. La MS se asocia con mayor riesgo de mononucleosis infecciosa (asociada con infecciones relativamente tardías por EBV) y títulos de anticuerpos contra antígenos nucleares más elevados. Inmunología El modelo de encefalomielitis alérgica experimental (experimental allergic encephalomyelitis. LINFOCITOS T AUTORREACTIVOS La proteína mielínica básica (myelin basic protein. MBP) es un importante antígeno de células T en EAE y probablemente también en seres humanos con MS. incluso cuando residen en entornos ambientales similares. relacionados con EBV. Es sorprendente la evidencia que sugiere que la infección distante por virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus. Por analogía. EBV) tiene cierta participación en la MS. mellizos y cónyuges indican que la presentación familiar es ocasionada por factores genéticos y no por factores ambientales (cuadro 375-1). actualmente la participación causal del EBV o de un microorganismo infeccioso específico en casos de MS es incierto. El complejo de histocompatibilidad mayor (major histocompatibility complex. lo que puede reflejar la mejoría del estado sanitario y el retraso de la exposición a los microorganismos infecciosos. HHV-6) o Chlamydia pneumoniae. la cadena alfa del receptor de IL-7 (CD127) y la cadena alfa del receptor de IL-2 (CD25).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La esclerosis múltiple puede comenzar en forma repentina o insidiosa. una proteína que estimula la respuesta de las células T. en la necropsia de algunas . que es tóxico para los oligodendrocitos y neuronas. Hasta 70% de los axones se pierden en los haces corticoespinales laterales en pacientes con paraparesia avanzada por MS. Se desconocen los elementos que desencadenan estos episodios. macrófagos y linfocitos T CD8. AUTOINMUNIDAD HUMORAL También parece ser necesaria la activación de las células B y la respuesta de anticuerpos para el desarrollo pleno de las lesiones de desmielinización. las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging.porque se une con gran afinidad al fragmento de MBP (constituido por 89 a 96 aminoácidos). Así. tanto en modelos de experimentación como en seres humanos con MS. El conocimiento de los mecanismos causales de la lesión axonal es incompleto e incluso es poco claro si la desmielinización es un prerrequisito para la lesión axonal en la MS. Neurodegeneración En cada nueva lesión de MS ocurre daño a los axones. La desmielinización puede producir un menor apoyo trófico para los axones. como la interleucina (IL) 2. En la MS también hay incremento en el LCR de las concentraciones locales de inmunoglobulinas de síntesis local y de anticuerpos oligoclonales derivados de la expansión de células plasmáticas con restricción clonal. en la MS inicial. NO) y radicales de oxígeno así como a través del glutamato. la mayor parte de la actividad de la enfermedad es asintomática. el favorecer la remielinización temprana y la conservación de los oligodendrocitos permanece como el objetivo terapéutico más importante en la MS. Los axones se pueden adaptar al inicio. pero finalmente ocurre degeneración distal y retrógrada. Cierta evidencia sugiere que el daño a los axones está regulado de forma directa por células inflamatorias residentes e invasoras y por los productos tóxicos. aunque algunos reportes recientes indican que algunas bandas reconocen antígenos del virus de Epstein Barr. aunque el hecho de que algunos pacientes experimenten recidivas de infecciones inespecíficas de vías respiratorias altas sugiere que en la patogenia de la MS quizá intervenga un mimetismo molecular entre virus y antígenos mielínicos o superantígenos víricos. TNF) alfa e interferón (IFN) gamma participan en la activación y mantenimiento de la respuesta autoinmunitaria. MOG). redistribución de los conductos iónicos y desestabilización de los potenciales de acción de membrana. inactivas. En lesiones de MS y en el líquido cefalorraquídeo hay un gran número de células B con expansión clonal y propiedades de memoria del centro germinativo o de linfocitos productores de anticuerpos. factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor. se unen a los restos de mielina en vesículas en placas de esclerosis múltiple. CITOCINAS Las citocinas y quimiocinas parecen regular muchas de las interacciones celulares que suceden en la MS. Las citocinas proinflamatorias TH1. 312). Los síntomas pueden ser acentuados o tan insignificantes que la persona tal vez no acuda al médico durante meses o años. De hecho. algunos dirigidos contra la glucoproteína de mielina de los oligodendrocitos (myelin oligodendrocyte glycoprotein. los estudios longitudinales con MRI sugieren que hay pérdida axonal progresiva con el paso del tiempo en lesiones establecidas. Es probable que la microglia cause daño a los axones a través de la liberación de óxido nítrico (nitric oxide. en particular de la microglia. la pérdida acumulativa de axones parece ser la principal causa de incapacidad neurológica progresiva e irreversible en la MS. y TNFIFNpueden inducir lesión directa de los oligodendrocitos o de la membrana mielínica. que activan linfocitos T patógenos (cap. e DESENCADENANTES Los estudios revelan que en pacientes con MS remitente con recaída precoz. Por tanto. MRI) seriadas han demostrado brotes de enfermedad inflamatoria focal con mucha más frecuencia de lo que se esperaría con base en la frecuencia de las recaídas. Se ha detectado que los autoanticuerpos específicos contra la mielina. El patrón de las bandas oligoclonales es único para cada individuo y no se ha tenido éxito en identificar el destinatario de estos anticuerpos.

Se puede identificar un defecto pupilar aferente (cap. 29). Los datos del examen del fondo de ojo pueden ser normales o señalar edema del disco óptico ("papilitis"). La espasticidad (cap. Se suele acompañar de espasmos dolorosos e interfiere en la capacidad de deambulación. 1991. En el ojo en aducción se observa nistagmo acentuado y con una pequeña desviación asimétrica. si el síntoma se resuelve con la oclusión de un ojo.personas que no tuvieron síntomas durante toda su vida se ha descubierto de manera inesperada que tenían MS. la causa es diplopía. INO) o de parálisis del sexto par craneal (en raras ocasiones el tercero o el cuarto). En estos casos. 29). pero pueden afectar ambos ojos. la espasticidad brinda apoyo no voluntario del peso corporal durante la deambulación. La diplopía puede ocurrir a causa de oftalmoplejía internuclear (internuclear ophthalmoplegia. hiperreflexia y signo de Babinski. McAlpine's Multiple Sclerosis. La debilidad inducida por el ejercicio es una manifestación característica de la MS. New York. La visión borrosa en la MS puede ser consecuencia de la neuritis óptica o de la diplopía. un estudio de resonancia magnética hecho por alguna causa no relacionada con la enfermedad puede revelar signos de MS asintomática. Las manifestaciones de la enfermedad son muy variadas y dependen del sitio del SNC en que se encuentren las lesiones (cuadro 375-2). Por ejemplo. La sintomatología inicial de la neuritis óptica (optic neuritis. a menudo en sitios asintomáticos. La INO consiste en dificultad para la aducción de un ojo. Los síntomas pueden ser leves o evolucionar hasta la pérdida visual grave. las medidas para combatir la espasticidad pueden causar más daño que beneficio. Esta manifestación corresponde al tipo de motoneurona superior (cap. 23) se acompaña a menudo de espasmos musculares espontáneos e inducidos por movimiento. En ocasiones se pierde un reflejo tendinoso (lo que parece ser alguna lesión de motoneurona baja) si una lesión de la MS interrumpe las fibras reflejas aferentes en la médula espinal. ON) incluye disminución de la agudeza visual. "penumbra visual" o menor percepción del color (desaturación) en el campo central de la visión. En ocasiones. Antes de la pérdida visual o al mismo tiempo. La debilidad de las extremidades se puede manifestar en la forma de pérdida de la potencia o de la destreza. Por lo general los síntomas visuales son monoculares. En raras ocasiones se pierde del todo la percepción lumínica. La presencia de INO en ambos ojos sugiere fuertemente esclerosis múltiple. particularmente en las extremidades pélvicas. suele haber dolor periorbitario (agravado por movimientos de los ojos). En la exploración por lo general se identifican signos de disfunción neurológica. trabajo o cuidado personal del enfermo. por lesión en el fascículo longitudinal medial ipsolateral (cap. Churchill Livingstone. Otras perturbaciones frecuentes de la mirada en casos de MS incluyen: 1) parálisis en la visión horizontal. una persona inicialmente puede tener síntomas de una extremidad pélvica y signos en ambas. La uveítis es rara y debe plantear la posibilidad de que existan otras entidades patológicas en el diagnóstico. 2) síndrome de "uno . Más de 30% de los sujetos con MS tienen espasticidad que va de moderada a acentuada. CUADRO 375-2 SÍNTOMAS INICIALES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE Síntoma Pérdida sensitiva Neuritis óptica Debilidad Parestesias Diplopía Ataxia Vértigo Ataques paroxísticos Síntomas vesicales Porcentaje de casos 37 36 35 24 15 11 6 4 4 Síntoma Signo de Lhermitte Dolor Demencia Pérdida visual Parálisis facial Impotencia Miocimia Epilepsia Caídas Porcentaje de casos 3 3 2 2 1 1 1 1 1 Fuente: tomado de WB Matthews et al. 23) y se acompaña a menudo de otros signos piramidales como espasticidad. La palidez de éste (atrofia óptica) a menudo es consecuencia de la ON. fatiga o trastornos de la marcha. En otros casos.

o interrumpir (o ambos) el chorro de la orina. Puede surgir en cualquier sitio del cuerpo y cambiar con el paso del tiempo a otros sitios. prurito o ardor doloroso) e hipestesia (disminución de la sensación. El vértigo puede aparecer de manera súbita por lesiones en el tronco del encéfalo. insensibilidad o una sensación de que la zona está"muerta"). El suicidio en personas con MS es 7. La disfunción sexual se puede manifestar con disminución de la libido.y medio" (parálisis de la visión horizontal y además INO). hasta en 33% de los pacientes sobreviene disfunción con episodios de incontinencia semanales o más frecuentes. lo que produce titubeo urinario. La hiperreflexia del detrusor por alteración de la inhibición suprasegmentaria causa polaquiuria. nicturia y vaciamiento vesical incontrolado. impotencia en varones y disminución de la lubricación vaginal o espasmo de los aductores en mujeres. La depresión. Síntomas complementarios La sensibilidad al calor se refiere a los síntomas del sistema nervioso producidos por el aumento de la temperatura central del cuerpo. ej. Son comunes también sensaciones desagradables (p.. lo que causa dificultad para iniciar. dificultad para la solución de problemas. esfuerzo excesivo para realizar actividades cotidianas o por trastornos del sueño (p.. 371). pero es poco común. El dolor es un síntoma frecuente de la MS y lo presentan más de 50% de los pacientes. que presenta alrededor de 50% de los pacientes. La ataxia por lo general se manifiesta como temblores cerebelosos (cap. La disinergia esfintérica del detrusor es ocasionada por pérdida de la sincronización entre los músculos detrusor y del esfínter. Por ejemplo. urgencia. y 3) nistagmo pendular adquirido. Con menor frecuencia (15%) ocurre urgencia para la defecación o incontinencia rectal pero puede ser un factor socialmente adverso. La debilidad facial es consecuencia de la lesión en la protuberancia anular y puede tener manifestaciones similares a la parálisis de Bell idiopática (cap. si el individuo se despierta con frecuencia por las noches para orinar). que algunas partes del cuerpo están edematosas o húmedas. durante una ducha caliente o con el ejercicio físico puede haber visión borrosa total o parcial transitoria en un solo lado (síntoma de Uhthoff). ej. Los síntomas sensitivos son diversos e incluyen parestesia (como punzadas. La disfunción vesical se presenta en más de 90% de los pacientes con MS y. lentitud en la "modulación" de la información (transformación) y problemas de desplazamiento entre las tareas cognitivas. Estos síntomas relacionados con el calor quizá son consecuencia . 22). La fatiga se puede exacerbar por el incremento de la temperatura. pero en realidad es poco común y sólo se observa en menos de 20% de los enfermos. retención urinaria. la debilidad facial en la MS no se asocia con pérdida de la sensibilidad ipsolateral del gusto o con dolor retroauricular. También puede abarcar la cabeza y el tronco o la voz. Se pensó alguna vez que la euforia era característica de la MS. disminución de la atención. incontinencia por rebosamiento e infecciones recurrentes. la relajación del esfínter vesical (con inervación adrenérgica alfa) se coordina con la contracción del músculo detrusor en la pared vesical (inervación colinérgica muscarínica). Ocasionalmente se ha observado disfunción cognitiva lo suficientemente acentuada para entorpecer las actividades de la vida diaria.5 veces más frecuente que en testigos de igual edad. que de manera superficial parece una laberintitis aguda (cap. disminución de la sensibilidad en genitales. La disfunción cognitiva puede incluir amnesia. Durante la micción refleja normal. Se suele acompañar de una sensación "en banda" y constricción alrededor del tronco. comezón. Las deficiencias sensitivas del tronco y los miembros pélvicos por debajo de una línea horizontal en el tronco (nivel sensitivo) sugieren que la médula espinal es el punto de origen de la perturbación sensitiva. Casi 90% de los pacientes experimentan fatiga. A diferencia de la parálisis de Bell. endógena o ser parte de la propia enfermedad y contribuir a la fatiga. hormigueo. depresión. puede ser reactiva. También es frecuente que los síntomas de MS empeoren de manera transitoria y a veces en forma impresionante durante las enfermedades febriles (véase más adelante "Ataques agudos o episodios desmielinizantes iniciales" bajo tratamiento). Puede ocurrir hipoacusia en la MS. cruentas o envueltas apretadamente). produciendo una disartria cerebelosa característica (lenguaje entrecortado). este síntoma es la razón más frecuente para la incapacidad laboral en la MS. En más de 30% de los enfermos se observa estreñimiento. 368).

Los síntomas paroxísticos quizá se originan de descargas espontáneas que se originan en los bordes de placas desmielinizadas y se propagan a fascículos de sustancia blanca vecinos. La neuralgia del trigémino(tic douloureux) es un dolor facial muy breve y lancinante desencadenado a menudo por un impulso aferente que llega de la cara o los dientes. a semejanza de lo que ocurre en la SPMS. la distribución por género es más equitativa. si se afecta gravemente la deambulación durante un ataque. 375-2D). Se desconoce si la PPMS es una forma poco común de la misma enfermedad subyacente en forma de RRMS o si es una enfermedad distinta. En el lapso intercrítico están estables las funciones neurológicas. al grado que se produce un deterioro continuo de las funciones. espasmo hemifacial y neuralgia del glosofaríngeo (cap. perturbaciones paroxísticas de la sensibilidad y otros síndromes menos definidos. 371). A semejanza del paciente con PPMS. La miocimia facial son contracciones rápidas y persistentes de los músculos de la cara (en particular la mitad inferior del orbicular de los ojos) o una contracción que se propaga lentamente por la cara. Las personas no experimentan ataque sino un deterioro funcional constante desde que inicia la enfermedad (fig. contracciones tónicas de una extremidad. Esclerosis múltiple progresiva secundaria (secondary progressive multiple sclerosis. Es consecuencia de lesiones de los fascículos corticobulbares o el trayecto del nervio facial en el tallo encefálico. Para pacientes con RRMS. Comparada con la RRMS. síntomas bilaterales. respectivamente. 2. aunque puede persistir años. Cuando la lesión desmielinizante abarca el punto de entrada (o salida) de la raíz de los pares craneales quinto.5% por año. La mayor parte de los casos de neuralgia del trigémino no tienen relación con la MS. A menudo se produce la recuperación completa en las semanas o meses siguientes (fig. o por el hecho de que no alteran la conciencia ni originan cambios en el electroencefalograma "de fondo" durante los episodios y siguen una evolución autolimitada que culmina en la desaparición espontánea (por lo general duran semanas o meses). También se observa en otros trastornos de la columna cervical (p. 4. que comprende 85% de los casos de MS al inicio y se caracteriza por ataques discretos con evolución de días o semanas (rara vez de horas). la cara o el tronco (crisis tónicas). SPMS). que siempre comienza en la misma forma que la RRMS (fig. séptimo y noveno. 375-2): 1. PRMS). Pueden ser desencadenados por la hiperventilación o el movimiento. . Los síndromes incluyen signo de Lhermitte. espondilosis cervical).. ej. características atípicas como el inicio antes de los 50 años de edad. 375-2B). Esclerosis múltiple progresiva o primaria (primary progressive multiple sclerosis. 375-2C). En raras ocasiones lo hace en las extremidades escapulares. El síntoma de Lhermitte es una sensación similar a un choque eléctrico (por lo general inducida por flexión u otros movimientos del cuello) que se irradia hacia la región dorsal y las piernas. pérdida sensorial objetiva o dolor no paroxístico deben hacer sospechar que la causa es esclerosis múltiple. 3. el riesgo de desarrollar SPMS es cercano a 2. Sin embargo. surge a veces neuralgia del trigémino. Por lo general cede por sí solo. La SPMS origina un grado mayor de discapacidad neurológica fija que la RRMS. RRMS). Esta última parece representar una etapa tardía de la misma enfermedad subyacente en forma de esclerosis múltiple recidivante-remitente. Esclerosis múltiple progresiva-recidivante (progressive/relapsing multiple sclerosis. sin embargo. Los síntomas paroxísticos se diferencian por ser breves (10 s a 2 min). lo que significa que la mayor parte de RRMS finalmente evolucionarán a SPMS. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Se han descrito cuatro tipos de esclerosis múltiple (fig. 375-2A). en algún punto la evolución clínica de la forma recidivante cambia. alrededor de la mitad de los enfermos no mejorarán. que se sobreañade a PPMS y SPMS y que comprende alrededor de 5% de los casos de MS. sin relación con los ataques agudos (que pueden continuar o cesar en la fase progresiva). que explica alrededor de 15% de los casos. disartria-ataxia paroxística. a veces se sobreañaden ataques a su evolución progresiva (fig. los que sufren PRMS tienen un deterioro incesante en su evolución desde que comienza la enfermedad. PPMS). Sin embargo.de un bloqueo de conducción transitorio (véase antes en este capítulo). Esclerosis múltiple recidivante-remitente (relapsing/remitting multiple sclerosis. la enfermedad inicia en etapas avanzadas de la vida (mediana de edad cercana a 40 años) y la incapacidad se desarrolla con rapidez (al menos con respecto al inicio del primer síntoma clínico). por la gran frecuencia con que aparecen (cinco a 40 episodios al día). Sin embargo.

MS progresiva primaria. el segundo evento clínico (en tiempo) se puede apoyar solamente en información paraclínica. B. DIAGNÓSTICO No se dispone de un método definitivo para diagnosticar MS. como MRI o potenciales evocados (evoked potentials. A. . por lo general con el desarrollo de nuevas lesiones focales en la sustancia blanca detectadas en la MRI. b) vías cerebelosas. que por lo general afecta: a) una vía piramidal. se puede recurrir a la cuantificación de IgG intrarraquídea y métodos visuales de EP para corroborar el diagnóstico. MS progresiva-recidivante. EP). d) nervio óptico. D. De la misma forma. C. 2. y e) columnas posteriores. Cuando menos debe estar presente en la exploración neurológica uno de los dos signos requeridos. c) fascículo longitudinal medial. Los síntomas deben durar más de 24 h y surgir como episodios separados por un mes o más. MS progresiva secundaria. La exploración debe revelar anomalías objetivas del sistema nervioso central. en el esquema diagnóstico más reciente.FIGURA 375-2. Evolución clínica de la esclerosis múltiple (MS). En personas que experimentan evolución gradual de su discapacidad durante seis meses o más sin recidivas sobreañadidas. El segundo puede ser corroborado por algunos métodos paraclínicos que muestran anormalidades. CUADRO 375-3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 1. El ataque debe reflejar predominantemente enfermedad de los fascículos largos de sustancia blanca. Los criterios diagnósticos de MS clínicamente definida exigen documentar dos o más episodios de síntomas y dos o más signos que reflejen alteraciones en los fascículos de sustancia blanca anatómicamente no vecinos del SNC (cuadro 375-3). MS recidivante-remitente.

b) lesiones junto al "cuerpo" de los ventrículos laterales. Categorías diagnósticas 1. Nota: SNC. sustancia blanca periventricular. FIGURA 375-3. Las lesiones aceptables deben tener más de 3 mm de diámetro.3. en más de 95% de los enfermos se detectan anormalidades características. Se puede utilizar MRI para corroborar una segunda lesión cuando en la exploración se ha demostrado sólo un sitio de anormalidad. El perfil clínico debe consistir en: a) dos o más episodios separados de empeoramiento de sitios diferentes en el SNC. la persona tiene solamente un episodio sintomático y una anormalidad objetiva. Se han propuesto diferentes criterios para el uso de MRI en el diagnóstico de MS (cuadro 375-3). a. En personas mayores de 50 años hay que satisfacer dos de los criterios siguientes: a) lesión de más de 5 mm de diámetro. Lesiones de más de 6 mm ubicadas en el cuerpo calloso. MRI. cerebelo o médula espinal son de particular utilidad para el diagnóstico. MS probable: cumple los cinco criterios excepto: a) sólo se corrobora una anormalidad objetiva a pesar de dos episodios sintomáticos o b) solamente hay un episodio sintomático a pesar de dos o más anormalidades subjetivas. Se pueden utilizar datos de respuestas evocadas para corroborar una segunda lesión que no se identifique en la exploración clínica. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Resonancia magnética La MRI ha revolucionado el diagnóstico y el tratamiento de las esclerosis múltiples (fig. tallo encefálico y médula espinal. Riesgo de MS: se cumplen los criterios 1. La MRI confirmatoria debe incluir cuatro lesiones que abarquen la sustancia blanca o tres lesiones si la localización es periventricular. Hay un incremento en la permeabilidad vascular por interrupción de la barrera hematoencefálica. Las lesiones son multifocales en encéfalo. b. 4. MS definida: cumple los cinco criterios. con duración mínima cada uno de 24 h y que ocurran con una diferencia mínima de un mes o b) evolución gradual o escalonada en un lapso mínimo de seis meses. 3 y 5. y la placa residual de MS se torna visible por periodos indefinidos en la forma de un área focal de hiperintensidad (lesión) en el estudio de espín-eco (ponderado en T2) y de densidad protónica. Los datos de exploración o anamnesis deben implicar el ataque de dos o más áreas del sistema nervioso central. tronco del encéfalo. 2. El estado neurológico del enfermo no puede ser atribuido mejor a otra enfermedad. 2. Esta fuga aparece tempranamente en la evolución de una lesión por MS y es un marcador útil de inflamación. que se identifica por la fuga del gadolinio (Gd) intravenoso al interior del parénquima cerebral. imagen resonancia magnética. sistema nervioso central. A menudo las lesiones están orientadas en sentido perpendicular a la superficie ventricular y corresponden a un perfil patológico de desmielinización perivenosa ("dedos" de Dawson). 375-3). si se advierte una nueva lesión ponderada en T2 o que se intensifica con gadolinio tres meses o más después de un síndrome clínico aislado. 3. . 5. El contraste por gadolinio persiste alrededor de un mes. Se puede utilizar MRI para corroborar la diseminación en el tiempo. y c) lesiones presentes en la fosa posterior. si se acompaña de incremento en la síntesis de IgG o dos o más bandas oligoclonales.

la MRSI puede cuantificar moléculas como N-acetilaspartato. A. por ejemplo. MRSI) protónica pueden servir como marcadores indirectos de discapacidad clínica. la mayoría de las lesiones agudas ponderadas en T2 con contraste de gadolinio muestran oscurecimiento en T1. Este líquido genera una imagen oscura. un marcador de la integridad axónica y por medio de MTR se puede diferenciar entre desmielinización y edema. Imagen espín-eco rápida sagital ponderada en T2 de la columna torácica. Imagen sagital FLAIR (recuperación de inversión atenuada por líquido [fluid attenuated inversion recovery]). Las lesiones en la porción anterior de este cuerpo son frecuentes en la MS y raras en las vasculopatías. que muestra múltiples anormalidades con señales brillantes en la sustancia blanca. signo típico de MS. Imagen del primer eco axial obtenida de la secuencia ponderada en T2. MTR) y la espectroscopia por resonancia magnética (magnetic resonance spectroscopic imaging. Los "agujeros negros" pueden constituir un marcador mejor de la desmielinización irreversible y la pérdida axónica que las hiperintensidades T2. las imágenes de relación de transferencia de magnetización (magnetization transfer ratio. que muestra una lesión fusiforme de gran intensidad en la porción media de la médula torácica. que se identifica por regiones con gran intensidad de señal (flechas). aunque incluso este índice cuantitativo depende del momento en que se captura la imagen (adquisición). Por ejemplo. Imagen sagital ponderada en T1 obtenida después de administrar ácido dietilenotriaminopentaacético (DTPA)-gadolinio por vía endovenosa. B. D. Algunas características nuevas en la MRI como la atrofia encefálica. en la que se observan zonas focales en que se ha transgredido la barrera hematoencefálica. ponderada en T2 en donde se ha suprimido la señal acentuada del líquido cefalorraquídeo (LCR). en tanto que las zonas de edema o desmielinización del cerebro generan una señal acentuada. C.Signos de MS detectados por MRI. Potenciales evocados . El volumen total de las anormalidades en las señales ponderadas en T2 ("el grueso de la enfermedad") muestra una correlación significativa (aunque pequeña) con la discapacidad clínica. como se muestra aquí en el cuerpo calloso (flechas). Alrededor de 33% de las lesiones ponderadas en T2 tienen el aspecto de zonas hipointensas (agujeros negros) en los estudios ponderados en T1. al igual que las medidas de la atrofia cerebral.

corea. fiebre. parkinsonismo. La proteína total del LCR por lo general es normal o un poco más elevada. Varias fórmulas permiten diferenciar la IgG sintetizada de manera intratecal de la que ha penetrado pasivamente en el SNC desde el suero. en la persona con un síndrome medular remitente y recidivante con deficiencia sensitiva en las extremidades inferiores. 3) el trastorno clínico avanza desde el comienzo. La cuantificación de las bandas oligoclonales (oligoclonal banding. 2) el paciente tiene <15 o >60 años de edad. demencia aislada. aunque un dato que sugiere desmielinización es el retraso prolongado en la latencia de un componente EP específico (contrario a una amplitud menor). Éstas pueden no aparecer al inicio de la MS y en ciertos pacientes aumenta el número de bandas con el paso del tiempo. neuropatía periférica. sin embargo. Esas bandas se detectan por medio de electroforesis en gel de agarosa. la unión craneocervical o la médula espinal. Aparece pleocitosis leve en el LCR (más de 5 células/ l) en alrededor de 25% de los enfermos. en todos los individuos en quienes se sospeche esclerosis múltiple. Las anormalidades en este estudio no son específicas de la esclerosis múltiple. probablemente sea necesario medir la velocidad de eritrosedimentación. En contraste. En 75 a 90% de las personas con MS se detectan dos o más de estas bandas. El diagnóstico suele ser difícil en personas cuyo comienzo fue rápido o "explosivo" (similar a una apoplejía) o con síntomas leves y datos normales en la exploración neurológica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ningún signo o prueba clínica aislados confirmarán el diagnóstico de esclerosis múltiple. 4) la persona nunca experimentó síntomas de la vista. convulsiones o coma) deben intensificar la sospecha de que quizá exista otra entidad patológica. CUADRO 375-4 TRASTORNOS QUE PUEDEN PARECER ESCLEROSIS MÚLTIPLE . El diagnóstico se corrobora fácilmente en un adulto joven con síntomas recidivantes y remitentes que abarcan áreas de la sustancia blanca del SNC. pérdida episódica de la conciencia. Es importante estudiar pares de muestras de suero para descartar un origen periférico (fuera de SNC) de cualquier OCB detectada en el líquido cefalorraquídeo. LCR o EP) son atípicos. Hay que pensar siempre en la posibilidad de que exista otra patología (cuadro 375-4). La técnica utiliza un promedio por computadora para medir los potenciales eléctricos del SNC provocados por la estimulación repetitiva de nervios periféricos escogidos o del encéfalo. los síntomas poco comunes o raros en casos de MS (como afasia. Líquido cefalorraquídeo (LCR) Las anormalidades en el LCR que se identifican en la MS incluyen pleocitosis de mononucleares y mayor concentración de IgG sintetizada de forma intratecal. la presencia de leucocitos polimorfonucleares o una concentración proteínica mayor de 1. La pleocitosis que excede de 75 células/ l.La cuantificación de los potenciales evocados (o provocados) permite conocer la función en las vías aferentes (visual. cefalea.0 g/L (mayor de 100 mg/100 ml) en el LCR debe sugerir que la persona quizá no tenga esclerosis múltiple. En raras ocasiones la inflamación y el edema acentuado producen una tumoración que semeja un tumor primario o metastásico. en esta circunstancia la anormalidad en un EP visual permitiría diagnosticar MS clínicamente definida (cuadro 375-3). atrofia muscular acentuada. sensitivos o de la vejiga. por lo general sujetos jóvenes con RRMS. auditiva y somatosensitiva) o eferentes (motoras). o 5) los datos de métodos de laboratorio (MRI. En forma semejante. anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos treponémicos. En 80 a 90% de las personas con MS se identifican anormalidades en una o más de las modalidades de los potenciales evocados. los EP somatosensitivos anormales después de estimulación del nervio tibial posterior aportan escasa información nueva. La tasa de síntesis de IgG utiliza cuantificaciones de IgG y albúmina en suero y líquido cefalorraquídeo para calcular la tasa de síntesis de IgG por el SNC. dividida entre la misma relación en el suero. OCB) en el LCR también valora la producción intrarraquídea de IgG. la concentración de B12 en suero. Por ejemplo. Los métodos específicos necesarios para descartar otros diagnósticos (enfermedades alternativas) variarán en cada situación clínica. Una fórmula (índice de IgG del LCR) expresa la relación de IgG/albúmina en el LCR. El procedimiento aporta abundante información cuando las vías estudiadas no están afectadas clínicamente. en particular cuando: 1) los síntomas se localizan exclusivamente en la fosa posterior.

deficiencia de Nota: HTLV. MELAS. En 1998 se calculó que el costo económico anual total de la MS en Estados Unidos rebasaba los 6 800 millones de dólares. síndrome de Tropical. infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) Cerebrovasculares isquémicas. sólo 20% de ellos no tendrán limitaciones funcionales. No obstante. la mitad habrán avanzado hasta SPMS y necesitarán auxilio en la deambulación. arteriopatía cerebral autosómica dominante. síndrome de anticuerpos Behçet. enfermedad de Mitocóndrica. incluso si el pronóstico de incapacidad es grave para el paciente promedio. AV. and leukoencephalopathy). infección por virus de la inmunodeficiencia (VIH) Isquémica.Aguda. encefalopatía mitocóndrica con acidosis láctica y accidente cerebrovascular (mitochondrial encephalopathy with lactic acidosis and stroke). meningioma) Sarcoide Sífilis Sjögren. encefalopatía. accidente y enfermedad Congénitas. Se sabe que 25 años después del inicio. subcortical infarcts. arteriovenosa. SNC. encefalomielitis diseminada (ADEM) Antifosfolípidos. glioma. PRONÓSTICO La mayoría de los enfermos con MS presentan discapacidad neurológica progresiva. con acidosis láctica y accidente cerebrovascular (MELAS) Neoplasias (como linfoma. infartos subcorticales y leucoencefalopatía (cerebral autosomal dominant arteriopathy. enfermedad de Cerebral autosómica dominante. neuropatía óptica (arterítica y no arterítica) Lyme. y enfermedades similares del tejido conjuntivo Humana. Quince años después del inicio. el pronóstico en un individuo es . CADASIL. malformaciones (en particular fístulas AV en la duramadre de la columna) Vasculitis (primarias del SNC o de otro tipo) Vitamina B12. leucodistrofia metacromática) Generalizado. casi 80% de los pacientes con MS habrán alcanzado este grado de discapacidad. arteriopatía. leucodistrofias (como adrenoleucodistrofia. sistema nervioso central. paraparesia espástica (infección por HTLV I o II) Vasculares. virus linfotrópico de células T del ser humano (human T cell lymphotropic virus). lupus eritematoso.

Los pacientes con MS benigna que 15 años después del inicio tienen exploración neurológica normal. si bien se ha calculado que la supervivencia a los 25 años es sólo 85% de lo esperado. otros de grado 0 o 1) . EDSS) es un índice que refleja las deficiencias neurológicas en la MS (cuadro 375-5). quienes tienen puntuaciones EDSS mayores de 5. caminan normalmente y no están discapacitados. 2) la administración de fármacos que modifican la enfermedad y que reducen la actividad biológica de la MS. La Calificación Expandida de Kurtzke del Estado de Discapacidad (Kurtzke Expanded Disability Status Score. la resonancia magnética del encéfalo aporta información pronóstica. como neuritis óptica o síntomas sensoriales como manifestaciones iniciales. 2) la capacidad de cuidar a su hijo. probablemente seguirán igual. y 3) medidas sintomáticas. signos mínimos en varios FS (más de un grado 1) 2. pero esta situación es muy rara. Si hay tres o más lesiones típicas con tiempos de relajación T2. Muchos individuos con valores de EDSS menores de 3. en cambio. De manera semejante. la posibilidad de que ocurra MS es menor de 20%. grado 1) 1. CUADRO 375-5 SISTEMAS DE CUANTIFICACIÓN DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE Puntuación expandida de Kurtzke del estado de discapacidad (EDSS) 0. ESCLEROSIS MÚLTIPLE: EL TRATAMIENTO El tratamiento de la esclerosis múltiple se divide en varias categorías: 1) el tratamiento de los ataques agudos a medida que ocurren. deficiencias de la locomoción y discapacidad ocupacional. No existen tratamientos que estimulen la remielinización y la reparación de los nervios. aunque al parecer es pequeño el riesgo real que conlleva el empleo de interferones y acetato de glatiramer (véase más adelante en este capítulo). Con mayor frecuencia la persona muere por alguna complicación de la esclerosis (como neumonía en una persona debilitada). Se piensa que la posibilidad de MS benigna es menor de 20%. Por el contrario. el riesgo de que surja MS después de 10 años es de 70 a 80%. El tratamiento que modifica la enfermedad por lo general se interrumpe en el embarazo. lo mismo que la aparición de nuevas lesiones ponderadas en T2 o nueva intensificación por gadolinio tres meses o más después del episodio. Es importante mencionar que algunos pacientes con MS tienen una forma benigna de la enfermedad y nunca sufren discapacidad neurológica. Ciertas características clínicas sugieren un pronóstico más favorable. Por ello. los pacientes con ataxia del tronco. El sujeto puede fallecer durante un ataque agudo de MS. La muerte como consecuencia directa de la MS es poco frecuente.5 = No hay discapacidad. Por el contrario. un síndrome clínicamente aislado).5 tienen la forma progresiva de la enfermedad (SPMS o PPMS). y 3) la disponibilidad de apoyo social. dos o más lesiones intensificadas con Gd en la evaluación inicial son fuertemente predictivas de MS futura. temblor con la actividad. pero sería muy conveniente disponer de ellos. menos de dos recaídas en el primer año de la enfermedad y mínima alteración después de cinco años. pero más ataques de los esperados en los primeros tres meses posparto.5 tienen RRMS. Efectos del embarazo Las mujeres embarazadas que tienen MS experimentan menos ataques de los previstos durante la gestación (especialmente en el último trimestre). También se produce la muerte por suicidio. Al considerar en su totalidad el año del embarazo (nueve meses de embarazo y tres meses posparto) no se modifica la evolución global de la enfermedad.0 = Exploración neurológica normal [todos los componentes de la prueba están en el grado 0 de estado funcional (FS)] 1. las decisiones en cuanto al procrear hijos se deben hacer con base en: 1) el estado físico de la mujer. si la MRI del encéfalo es normal.difícil de establecer.0 = Discapacidad mínima en un FS (un FS de grado 2. signos mínimos en un FS (es decir. En pacientes con el primer trastorno desmielinizante (es decir. síntomas piramidales o enfermedad de evolución progresiva tienen una mayor probabilidad de sufrir incapacidad.0 = No hay discapacidad.

5 = Persona ambulatoria que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 300 m 5.0 = Persona en cama. por lo general usa eficazmente los brazos 8. hemiplejía o cuadriparesia acentuada 6 = Cuadriplejía B.5 = Mínima discapacidad en dos FS (dos FS de grado 2.5 = Persona confinada esencialmente a la cama gran parte del día.0 = Persona confinada esencialmente a la cama o silla de ruedas o que apenas se desplaza en esta última. otros en 0 o 1) 3. conduce por sí mismo la silla y cambia de sitio solo 7.0 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en un tramo 500 m 4. obligadamente requiere de silla de ruedas.0 = Moderada discapacidad en un FS (un FS de grado 3. pero con discapacidad moderada en un FS (uno grado 3) y uno o dos FS de grado 2. aún es autosuficiente en muchas de las funciones de atención personal. Funciones piramidales 0 = Normal 1 = Signos anormales sin discapacidad 2 = Discapacidad mínima 3 = Paraparesias o hemiparesias leves o moderadas o monoparesia acentuada 4 = Paraparesias o hemiparesias acentuadas.5 = No puede caminar más que pocos pasos. cuadriparesias moderadas o monoplejía 5 = Paraplejía. pero fuera del lecho la mayor parte del día. o cinco FS de grado 2 (otros en 0 o 1) 4.0 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 200 m 5.0 = Se necesita auxilio unilateral para caminar 100 m con lapsos de reposo o sin ellos 6. se puede comunicar y comer 9. totalmente dependiente. puede necesitar auxilio para cambios de sitio o transferencia 8. persona en silla de ruedas obligadamente. Funciones cerebelosas 0 = Normal .5 = Individuo en cama.0 = Fallecimiento por MS Puntuación del estado funcional (FS) A.5 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 100 m 6. retiene todavía parte del uso eficaz de los brazos y puede desempeñar algunas funciones de cuidado personal 9.5 = Persona totalmente ambulatoria.0 = Imposibilidad de caminar más de 5 m incluso con auxilio.5 = Se necesita auxilio bilateral constante para caminar 20 m sin reposar 7. o dos FS de grado 3. otras en 0 o 1) o discapacidad leve en tres o cuatro FS (tres o cuatro FS de grado 2.2. otros en 0 o 1) aunque la persona es totalmente ambulatoria 3. totalmente dependiente que no puede comunicarse ni comer 10.

ATAQUES AGUDOS O EPISODIOS DESMIELINIZANTES INICIALES Al mostrar la persona un deterioro agudo es importante analizar si refleja actividad nueva de la enfermedad o una "seudoexacerbación" que es consecuencia de incremento en la temperatura ambiental. y/o pérdida de la propiocepción en casi todo el cuerpo por debajo de la cabeza 6 = Se pierde esencialmente la sensación por debajo de la cabeza E. y/o pérdida esencial del 5 = Pérdida (esencialmente) de la sensación en una o dos extremidades. retención fecal o urinaria leve o incontinencia urinaria rara 3 = Incontinencia urinaria frecuente 4 = Necesidad de sonda vesical casi constante 5 = Pérdida de la función vesical 6 = Pérdida de las funciones vesical y rectal F. An expanded disability status scale (EDSS). 1983. del dolor o del sentido de la posición. fiebre o una infección. En esos . o disminución moderada del sentido del tacto o el dolor. Funciones sensitivas 0 = Normal 1 = Disminución únicamente del sentido de la vibración o el dibujo de figuras en una o dos extremidades 2 = Disminución leve en el sentido del tacto. pero con agudeza visual máxima (corregida) de 20/60 a 20/99 4 = Ojo peor con notable disminución de campos visuales y agudeza máxima (corregida) de 20/100 a 20/200. grado 3 y además agudeza máxima del mejor ojo de 20/60 o menor 5 = Ojo peor con agudeza visual máxima (corregida) menor de 20/200. debilidad acentuada de músculos extraoculares o discapacidad moderada de otros pares craneales 4 = Disartria u otra discapacidad acentuada 5 = Incapacidad de deglutir o hablar D. y/o disminución moderada del sentido de la vibración en una o dos extremidades. Funciones visuales (u ópticas) 0 = Normal 1 = Escotoma con agudeza visual (corregida) mayor de 20/30 2 = Ojo peor con escotoma con agudeza visual máxima (corregida) de 20/30 a 20/59 3 = Ojo peor con gran escotoma o disminución moderada de los campos visuales. Funciones del tallo encefálico 0 = Normal 1 = Signos únicamente 2 = Nistagmo moderado u otra discapacidad leve 3 = Nistagmo acentuado. Defecación y micción 0 = Normal 1 = Urgencia. dificultad para el inicio de la micción o retención leve 2 = Urgencia. o disminución sola del sentido de vibración en tres o cuatro extremidades 3 = Disminución moderada del sentido del tacto. el dolor o la posición. Neurology 33:1444. estado funcional (functional status). Funciones cerebrales (o mentales) 0 = Normal 1 = Sólo alteraciones del estado de ánimo (no afectan la puntuación EDSS) 2 = Disminución leve en los procesos mentales 3 = Disminución moderada en los procesos mentales 4 = Disminución acentuada en los procesos mentales 5 = Síndrome encefálico crónico: profundo or persona incompetente Nota: FS. grado 4 y además agudeza máxima del ojo mejor de 20/60 o menos 6 = Grado 5 y además agudeza visual máxima del ojo mejor de 20/60 o menos G. Fuente: tomado de JF Kurtzke: Rating neurologic impairment in multiple sclerosis.1 = Signos anormales sin discapacidad 2 = Ataxia leve 3 = Ataxia troncal o de extremidades moderada 4 = Ataxia acentuada de todas las extremidades 5 = Incapaz de realizar movimientos coordinados a causa de la ataxia C. dificultad para iniciar la micción.

Con ellos se obtiene beneficio clínico a breve plazo al reducir la intensidad y acortar la duración de los episodios. su costo es alto y la información de su eficacia es apenas preliminar. y 5) natalizumab (Tysabri). aunque por sus posibles efectos tóxicos por lo general se le reserva para individuos con discapacidad progresiva en quienes han sido ineficaces otros tratamientos. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de mitoxantrona (Novantrone). En investigaciones clínicas de fase III los enfermos que han recibido IFN-1b. 3) IFN-1b (Betaseron). Es posible el tratamiento ambulatorio. La fisioterapia y la ergoterapia pueden ser útiles en la movilidad y la destreza manual. 30 una vez por semana g SC ±18%g g IM ±37%g Cambio en la gravedad de la enfermedad ±29% (ns) Resultados de MRIc Nuevas lesiones T2d ±83%f Carga total de la enfermedad ±17%e ±36%f ±4% (ns) . acetato de glatiramer y natalizumab presentaron menos exacerbaciones clínicas y menos lesiones nuevas en la MRI. cada 48 h durante 14 días) puede beneficiar a sujetos con crisis fulminantes de desmielinización (no sólo MS) que no mejoran con los glucocorticoides. a menudo no se tratan los ataques leves. 250 cada tercer día IFN-1a. CUADRO 375-6 RESULTADOS A DOS AÑOS DE TRATAMIENTOS APROBADOS POR LA FDA PARA ESCLEROSIS MÚLTIPLEa Resultados clínicosb Dosis. vía de administración y esquema Tasa de ataque. A pesar de ello. 2) IFN- -1a (Rebif). pérdida de potasio. acné y labilidad emocional. Si no se dispone de la terapéutica intravenosa o es incómoda se puede recurrir a los glucocorticoides orales. No se ha esclarecido si el tratamiento brinda beneficio a largo plazo en la evolución de la enfermedad. un inmunosupresor. IFN-1a. en comparación con quienes recibieron placebo (cuadro 375-6). Es conveniente utilizar de manera simultánea una dieta hiposódica con abundante potasio y evitar el uso de diuréticos que causan la pérdida de éste. Los individuos con el antecedente de ulceropatía péptica necesitan cimetidina (400 mg dos veces al día) o ranitidina (150 mg dos veces al día). porque es difícil diferenciar entre SPMS y RRMS y los estudios clínicos sugieren que los pacientes referidos también obtienen beneficios terapéuticos. sin una fase de disminución progresiva o seguida de un ciclo de prednisona por vía oral que comienza con dosis de 60 a 80 mg/día. para disminuirla poco a poco en el curso de dos semanas. Puede ser útil el carbonato de litio (300 mg dos veces al día por vía oral) para combatir la labilidad emocional y el insomnio que acompañan a la corticoterapia. trastornos estomacales. Cada uno de estos tratamientos también se utiliza en personas con SPMS que aún experimentan crisis.casos no es adecuada la corticoterapia. Algunos efectos adversos de la administración de glucocorticoides por lapsos breves son retención de líquidos. La plasmaféresis (siete intercambios: 40 a 60 ml/kg por intercambio. incremento ponderal. Los glucocorticoides se utilizan para tratar los primeros ataques o exacerbaciones agudas. 4) acetato de glatiramer (Copaxona). Como resultado. TERAPIAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD EN FORMAS RECIDIVANTES DE MS (RRMS Y SPMS CON EXACERBACIONES) En Estados Unidos se ha aprobado el uso de cinco fármacos de ese tipo: 1) IFN- -1a (Avonex). promedio ±34%e IFN-1b. El tratamiento con glucocorticoides consiste en metilprednisolona por vía endovenosa a dosis de 500 a 1 000 mg/día durante tres a cinco días.

44 tres veces por semana g SC ±29%f ±66%e ±30%g ±78%e ±15%e GA. L-alanina y L-tirosina). este cambio se sostuvo por seis meses. d Nuevas lesiones observadas en la MRI con reforzamiento T2. NTZ. 12 mg/m2 IV cada tres meses NTZ. El nalatizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la subunidad 4 de la integrina 4 1.±32%e IFN-1a. p = 0. y 4) limitación del movimiento de células inflamatorias en el SNC. la cual se calculó como la diferencia en la mediana de cambio (%) entre los grupos tratado y el testigo con placebo. en la molécula de adhesión celular expresada en la superficie de los linfocitos. o 3) modificación del equilibrio entre citocinas proinflamatorias y reguladoras. GA. SC. b Gravedad = un punto de progresión EDSS. . mitoxantrona. Su mecanismo de acción consiste en: 1) inducción de la actividad de linfocitos T supresores específicos de antígeno. con lo que se previene que los linfocitos penetren la barrera hematoencefálica y penetren al sistema nervioso central. ns. IM.05. natalizumab. Evita que los linfocitos se unan a las células endoteliales. p = 0. acetato de glatiramer y natalizumab El IFNes un interferón de clase I identificado originalmente por sus propiedades antivíricas. 20 mg SC una vez al día MTX. intravenoso.01. no reportado Interferón beta. 3) inhibición de la proliferación de linfocitos T. en el estudio con IFNc -1b tuvo tres años de duración). interferón beta. p = 0. vía intramuscular. Su eficacia en la esclerosis múltiple quizá es consecuencia de propiedades inmunomoduladoras como: 1) expresión minusreguladora de moléculas de MHC en las células presentadoras del antígeno. no significativo. IV. 300 mg IV una vez al mes ±12% (ns) ±75%g ±38%f ±79%g ±8%f nr ±68%e ±42%e ±83%e ±18%e a Los porcentajes de reducciones (o incrementos) se calcularon al dividir las tasas reportadas en el grupo tratado entre tasas comparables en el grupo testigo. acetato de glatiramer (glatiramer acetate). Diferentes estudios cuantificaron estas mediciones de MRI de manera diferente. 2) unión a moléculas de MHC y con ello. con excepción de la carga de la enfermedad con MRI. subcutáneo. L-lisina.001. 2) inhibición de los valores de citocinas proinflamatorias e incremento de las citocinas reguladoras. MTX. desplazamiento de MBP ligado. e f g Abreviaturas: IFN. sostenida por tres meses (en el estudio con IFN- -1a con 30 g una vez por semana. nr. haciendo comparaciones de dificultad (las cifras para T2 nuevos representa el mejor escenario para cada estudio). El acetato de glatiramer es un polipéptido sintético "aleatorio" compuesto de cuatro aminoácidos (ácido L-glutámico.

Muchos de los pacientes tratados que tienen las formas recidivantes de MS reciben como fármaco de primera línea IFNo acetato de glatiramer. Sea cual sea el fármaco que se elija como primera opción. Se desconoce la utilidad de las combinaciones terapéuticas. aunque varios estudios recientes sugieren que estos fármacos pueden mejorar los resultados a largo plazo en la MS cuando se administran en la etapa de RRMS de la enfermedad. 375-4). El natalizumab reduce de manera espectacular la frecuencia de ataques y mejora en forma significativa todos los indicadores de gravedad de la enfermedad. si bien esto no se ha demostrado tan claramente como en el caso de la frecuencia de recidivas. Los sujetos no tratados deben ser vigilados muy estrechamente por medio de la práctica periódica de MRI del encéfalo. en la actualidad muchos expertos consideran que el tratamiento en fecha muy temprana a base de un fármaco que modifique la enfermedad sería adecuado en casi todos los individuos con MS. Por desgracia. pero también presentan mayor posibilidad de inducir anticuerpos neutralizantes. y 3) una "carga" pequeña de la enfermedad valorada por MRI de encéfalo. el natalizumab se recomienda sólo para pacientes en quienes han fracasado otros tratamientos o que tienen presentaciones en particular agresivas. Sin embargo. por el desarrollo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (progressive multifocal leukoencephalopathy. Se revalorará la necesidad de tratamiento si los estudios de resonancia aportan signos de enfermedad subclínica progresiva. dosis de IFNmayores tienen eficacia levemente mayor. FIGURA 375-4. En pacientes de SPMS pero sin recidivas no se ha definido su eficacia. La eficacia a largo plazo de estos tratamientos es incierta. 2) un solo ataque o poca frecuencia de ataques. No se ha estudiado su utilidad en el tratamiento de la enfermedad progresiva. El acetato de glatiramer también reduce el índice de ataques (medido sobre bases clínicas o por MRI) en la RRMS. Es razonable no iniciar de inmediato el tratamiento en personas con: 1) datos normales en las exploraciones neurológicas. los síntomas progresivos ya establecidos no responden a estos tratamientos modificadores de la enfermedad. Los efectos beneficiosos que se observan en etapas tempranas de la MS son reducción en la tasa de recaídas y en la inflamación del SNC valorada con MRI.El IFN- reduce la tasa de ataques y mejora los marcadores de gravedad de la enfermedad como la progresión a EDSS y la carga de la enfermedad documentada por MRI. lo que pudiera mermar su beneficio clínico (véase más adelante en este capítulo). Hay que pensar en el uso de IFNen individuos con RRMS o SPMS con recidivas sobreañadidas. Al parecer. no se conoce en detalle su utilidad en la forma progresiva de la enfermedad. . Ya que es probable que los síntomas progresivos de la esclerosis se deban a los efectos tardíos de episodios de desmielinización focal previos. quizá haya necesidad de modificar el tratamiento en individuos que siguen teniendo ataques frecuentes o discapacidad progresiva (fig. También suele mejorar los índices de gravedad del trastorno. No obstante. Por ello hay que considerar el uso de este fármaco en enfermos de RRMS. PML) en dos pacientes tratados con natalizumab en combinación con IFN-1a (Avonex) y un tercer caso en un paciente tratado por enfermedad de Crohn (en combinación con otros fármacos inmunodepresores).

Algoritmo de decisiones terapéuticas en la esclerosis múltiple. El natalizumab (300 efectos adversos frecuentes de la administración de IFN- incluyen síntomas similares a los de la gripe (como fiebre. El IFN- -1a (Avonex) en dosis de 30 g se administra por inyección intramuscular una vez por semana. Su -1b similar (Rebif) en dosis de 44 (Betaseron) en dosis de 250 g se aplica por inyección subcutánea tres veces por semana. El IFN- g se aplica por la misma vía cada 48 h. El acetato de glatiramer en dosis de 20 mg se g) se administra cada mes por infusión IV. . Los aplica por inyección subcutánea todos los días.

breve (menos de 1 h) y tiende a no reaparecer. más de 40% de las mujeres presentarán amenorrea que puede ser permanente. Algunos datos sugieren que los anticuerpos neutralizantes disminuyen la eficacia. Alrededor de 15% de los enfermos presentan uno o más episodios de congestión facial. Alrededor de 2 a 10% de los pacientes que reciben IFN(Rebif) y 30 a 40% de los que reciben IFN- -1a (Avonex). son muy pocas las situaciones en que se necesita medir anticuerpos. en caso de no obtener resultados satisfactorios con la terapia. PRMS y en individuos con RRMS en fase de empeoramiento (se definen como aquellos sujetos cuyo estado neurológico permanece significativamente anormal en la fase intercrítica). que suelen desaparecer con el tiempo. disnea. palpitaciones y ansiedad después de la inyección. habrá que pensar en otros tratamientos incluso si no se detectan anticuerpos. Esta reacción generalizada es impredecible. aunque los síntomas pueden provenir también de la enfermedad primaria. La mitoxantrona puede producir problemas en el corazón (como miocardiopatía. 15 a 25% de quienes reciben IFN- -1a -1b (Betaseron) desarrollan anticuerpos neutralizantes contra IFN- . A pesar de estas indicaciones amplias. en particular en lo referente a los puntos finales detectados por MRI. una antracenediona. induración o en raras ocasiones necrosis de la piel). En las dosis aprobadas (12 mg/m2 cada tres meses). Se ha informado depresión. sensación de opresión torácica. decremento de la fracción de expulsión de ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca congestiva irreversible). Como resultado. está indicado su empleo en SPMS. y 3) inhibir la topoisomerasa II. elevación en los estudios de función hepática o linfopenia). En Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) aprobó su uso con base en un solo estudio (relativamente pequeño) de fase III en seres humanos realizado en Europa. está indicada más ampliamente que cualquier tratamiento actual de MS. El tratamiento con natalizumab es bien tolerado en términos generales. Por último. Por el contrario. complicación que ya ha sido notificada en varios pacientes de MS tratados con mitoxantrona. Con el acetato de glatiramer aparecen reacciones en el sitio de la inyección. además de los datos de otro estudio de fase II todavía más pequeño terminado antes.escalofríos y mialgia) y anormalidades ligeras en los estudios ordinarios de laboratorio (p. Por esta razón. que participa en la reparación del DNA. Clorhidrato de mitoxantrona La mitoxantrona (Novantrone). Los efectos adversos por lo general se combaten con antiinflamatorios no esteroideos concomitantes y con el uso de un autoinyector. Aún más. la presencia de anticuerpos no debe afectar este último. No obstante. según la FDA. Por esa razón. 2) interferir en la síntesis de RNA. Un pequeño porcentaje de pacientes (<10%) experimentan reacciones de hipersensibilidad (como anafilaxia) y alrededor de 6% desarrollan anticuerpos neutralizantes contra la molécula. los efectos adversos de la administración de IFNsuelen ceder con el tiempo. será mejor no usar mitoxantrona como fármaco de primera línea contra RRMS o SPMS recidivante. en el caso del enfermo que evoluciona satisfactoriamente con el tratamiento. rubor. mayor espasticidad y cambios cognitivos. Independientemente.. la principal preocupación fue la aparición de PML en tres pacientes. pero son menos intensas que con IFN1b. la duración máxima del tratamiento puede ser de sólo dos a tres años. Debido a estos riesgos. Es razonable considerar su uso en individuos seleccionados con evolución progresiva después de que han sido ineficaces otras terapias aprobadas. ej. ejerce su acción antineoplásica al: 1) intercalarse en el DNA y producir roturas catenarias y enlaces cruzados intercatenarios. existe el riesgo de leucemia aguda. La mitoxantrona. Como se mencionó antes. no se recomienda llegar a la dosis acumulativa mayor de 140 mg/m2. los datos clínicos actuales son antagónicos. En raras ocasiones puede haber hepatotoxicidad más acentuada. TERAPIAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD CONTRA SPMS . los datos que refuerzan su eficacia son más débiles que en el caso de otras terapias aprobadas. La aplicación subcutánea de IFNtambién origina reacciones en el sitio de la inyección (como dolor. Asimismo.

Por ello es imposible hacer alguna recomendación basada en pruebas en cuanto a su empleo en esta situación. 10 a 40 mg/día. procarina (combinación de histamina y cafeína). Los metaanálisis de investigaciones publicadas sugieren que apenas es eficaz para disminuir los índices de recidiva.5 a 20 mg/semana) lentifica el avance de la función de la extremidad escapular en la SPMS. algunos productos fitoterápicos chinos y la eliminación de amalgamas de mercurio en piezas dentales. TERAPIA SINTOMÁTICA Los bloqueadores de canales del potasio (como 4-aminopiridina. Debido a la posibilidad de hepatopatía irreversible. pero se pueden obtener en farmacias que preparan . Por ejemplo. las dudas acerca de la dosis óptima e incertidumbre en cuanto a su efecto en el pronóstico a largo plazo de discapacidad. su empleo es limitado debido a su alto costo.4-di-aminopiridina. entre ellos están las dietas (como la dieta de Swank. En fecha reciente se interrumpió un estudio de fase III con acetato de glatiramer en pacientes con PPMS porque al parecer fue ineficaz. Quizá el IFNsea ineficaz en personas con SPMS que no presentan en ese momento ataques agudos. En un estudio se demostró que el metotrexato (7. 40 a 80 mg/día) pueden ser útiles para combatir la debilidad. calostro de vaca. La ciclofosfamida (700 mg/m2 cada 60 días) puede ser útil en individuos refractarios a las terapias que: 1) tienen buena salud. Está en marcha una investigación de mitoxantrona y rituximab en esta enfermedad. El acetato de glatiramer y el natalizumab no se han estudiado en estos pacientes. orotato de calcio. y 3) tienen menos de 40 años de edad. nunca se ha descrito algún caso fiable de intoxicación por mercurio que se asemeje a la esclerosis múltiple típica. al parecer reduce los índices de exacerbación anuales. acupresión. aunque no se ha demostrado su beneficio para frenar la evolución de la discapacidad. Los dos fármacos no han sido aprobados por la FDA. EBV. La mitoxantrona ha sido aprobada para individuos con MS progresiva. Debido a que la ciclofosfamida se puede usar por periodos mayores de tres años. PPMS En la actualidad ningún tratamiento disponible ha sido promisorio para combatir la PPMS. USO DE OTROS PRODUCTOS EN CASOS DE RRMS Y SPMS Se ha utilizado la azatioprina (2 a 3 mg/kg al día) predominantemente en SPMS. En dosis altas pueden originar convulsiones. Sin embargo. clamidias o ambos. y 3. Es importante que los pacientes no intenten tratamientos costosos. oxígeno hiperbárico. en particular los síntomas termosensibles. no probados o potencialmente peligrosos. además de otras). megadosis de vitaminas. suele ser preferible a la mitoxantrona. redujo el avance de la discapacidad (véase antes en este capítulo).Es probable que las dosis altas de IFN- ejerzan un efecto beneficioso en individuos con SPMS que aún sufren recidivas agudas. OTROS TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE ÚTILES Muchos tratamientos propuestos contra la MS nunca han sido sometidos a escrutinio científico. algunos expertos recomiendan después de dos años de tratamiento hacer una biopsia ciega de hígado. El concentrado de inmunoglobulina intravenosa (intravenous immunoglobulin. quelación. IVIg) aplicado en pulsos mensuales (hasta 1 g/kg) por dos años como máximo. acupuntura. bajas dosis de naltrexona. pero ésta no es la población estudiada en la investigación fundamental. pero no han sido confirmados y no se ha probado el uso de antivíricos ni antibióticos con ese fin. Muchos de ellos no tienen factibilidad biológica. 2) son ambulatorios. veneno de abejas. En la MS se ha sugerido la participación de virus herpético humano 6. En un estudio en que la metilprednisolona se administró en pulsos intravenosos de dosis altas mensuales.

La pérdida de la contracción refleja de la pared vesical puede mejorar con betanecol (30 a 150 mg/día). 25 a 150 mg/día. propranolol. fenilhidantoína. 75 a 225 mg/día). Las infecciones de vías urinarias deben ser tratadas inmediatamente. ejercicio regular y distensión. Los individuos con nicturia frecuente se pueden beneficiar del consumo de anticolinérgicos a la hora de acostarse. o sertralina. Algunos medicamentos que pueden ser eficaces son lioresal (20 a 120 mg/día). pero puede originar colonización por gérmenes resistentes. tal vez sea útil el bromuro de propantelina (10 a 15 mg/día). La acidificación de la orina (con jugo de arándano o vitamina C) es una medida preventiva que inhibe la proliferación de algunas bacterias. Es de enorme importancia evitar los factores desencadenantes (como infecciones. con resultados ambivalentes. La fatiga primaria por MS puede mejorar con amantadina (200 mg/día). La disfunción sexual puede mejorar con lubricantes para facilitar la estimulación genital y la estimulación erótica. o gabapentina. 200 a 600 mg/día. sulfato de hiosciamina (0. 25 a 150 mg/día. 600 a 1 800 mg/día). 300 a 3 600 mg/día o pregabalina. un inhibidor de colinesterasa (10 mg/día). fenilhidantoína. 50 a 200 mg/día). La colocación de una sonda intermitente es útil a veces para evitar las infecciones recurrentes. . Las "muñequeras" a veces reducen el temblor de la mano o brazo. 8 a 16 mg/día. nortriptilina. 50 a 300 mg/día). ayuda en el hogar o tratamiento satisfactorio de la espasticidad. La restricción de líquidos durante la noche o la micción voluntaria frecuente suelen ser útiles en la hiperreflexia del detrusor. en ambas patologías suele ser necesario colocar una sonda vesical. 300 a 900 mg/día). Sin embargo. Se ha probado la talamotomía o la estimulación cerebral profunda. 100 a 300 mg/día) y los antidepresivos no tricíclicos (venlafaxina. 75 a 225 mg/día). o con antiarrítmicos (mexiletina. nortriptilina. En este sentido a veces son útiles productos como clonazepam. 25 a 150 mg/día o desipramina. 100 a 300 mg/día. 50 a 250 mg/día. tizanidina (8 a 32 mg/día). u ondansentrón. La disinergia del detrusor o el esfínter puede mejorar con la fenoxibenzamina (10 a 20 mg/día) o el clorhidrato de terazosina (1 a 20 mg/día). los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina. A veces se necesita administrar antibióticos con fines profilácticos. Si estos métodos son ineficaces. La espasticidad y los espasmos pueden mejorar con fisioterapia. tartrato de tolteridina (2 a 4 mg/día) o solifenacina (5 a 10 mg/día). 40 a 200 mg/día. misoline. El dolor se trata con anticonvulsivos (carbamazepina. 20 a 80 mg/día. La administración simultánea de seudoefedrina (30 a 60 mg) a veces es beneficiosa. oxibutinina (5 a 15 mg/día).productos en algunas zonas de Estados Unidos. Son útiles los laxantes naturales o de otro tipo. El tratamiento del estreñimiento consiste en dietas con fibra vegetal y abundantes líquidos. La termosensibilidad mejora a veces si se evita el calor o con el uso de aire acondicionado o dispositivos de enfriamiento. 50 a 400 mg/día.75 mg/día). 50 a 300 mg/día. La fatiga mejora con dispositivos de auxilio. Si los fármacos son ineficaces habrá que enviar al paciente para que se someta a un programa integral de tratamiento del dolor. 100 a 1 000 mg/día. antidepresivos (amitriptilina. Los problemas cognitivos mejoran con clorhidrato de donepezilo. La ataxia-temblor a menudo es intratable.5 a 20 mg/día. El tratamiento de la disfunción vesical se orienta mejor por pruebas urodinámicas. La depresión debe ser tratada y los fármacos útiles para ese fin son los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (fluoxetina. diazepam (2 a 40 mg/día). metilfenidato (5 a 25 mg/día) o modafinil (100 a 400 mg/día). Los individuos con grandes volúmenes residuales de orina posmiccional están predispuestos a ellas. 300 a 600 mg/día. Los síntomas paroxísticos mejoran en forma impresionante con dosis pequeñas de anticonvulsivos (acetazolamida. o gabapentina. dantroleno (25 a 400 mg/día) y clorhidrato de ciclobenzaprina (10 a 60 mg/día). impacciones fecales o úlceras de decúbito). La incontinencia fecal puede mejorar con disminución de la cantidad de fibra vegetal en los alimentos. carbamazepina. En caso de espasticidad acentuada es posible obtener alivio sustancial con la bomba de lioresal (que aplica directamente el fármaco en el líquido cefalorraquídeo).5 a 0. 25 a 150 mg/día. desipramina. o venlafaxina. 1.

Un anticuerpo muy específico dirigido contra la proteína acuaporina 4 de los conductos de agua. Sin embargo. TERAPIAS EXPERIMENTALES PROMISORIAS Están en estudio innumerables estudios clínicos como: 1) terapias combinadas. se han probado glucocorticoides en dosis altas. en una serie pequeña de casos abiertos. con mayor frecuencia la NMO es idiopática y tal vez represente una variante de la MS. Cuando la MS aguda se manifiesta como una lesión única. EBV. 5) uso de MBP o de un ligando peptídico alterado similar a MBP para inducir tolerancia específica al antígeno. está presente en el suero de más de 50% de los pacientes con diagnóstico clínico de NMO. síndrome de Sjögren. En otros enfermos el inicio se vincula con una infección aguda por virus de varicela-zoster. pero con beneficio incierto. La NMO. en estos casos la evolución puede ser monofásica. se ha utilizado de manera empírica la plasmaféresis para episodios agudos que no responden al tratamiento con glucocorticoides. La MS aguda (variante de Marburgo) es un proceso de desmielinización fulminante que en algunos casos progresa de forma inexorable a la muerte en uno o dos años. Un trastorno regulado por anticuerpos parece ser el causante en la mayor parte de los casos. Los inmunodepresores (ciclofosfamida o azatioprina con glucocorticoides) en ocasiones se utilizan con la esperanza de evitar recaídas adicionales. En la MRI se suele advertir una región focal de mayor contraste como turgencia y cavitación que se extiende por tres o más segmentos de médula espinal. En ocasiones los pacientes con aparente NMO también tienen cambios en la MRI de encéfalo lo que indica la afección de los hemisferios cerebrales. la fatiga y la disfunción vesical y rectal. Recientemente. 6) un inhibidor oral de la enzima deshidrogenasa de dihidroorotato que participa en la síntesis de pirimidinas. contra los receptores de IL-2 o contra CD52 para inducir un agotamiento global de linfocitos. se desconoce cuál sea la participación de los anticuerpos contra acuaporina 4 en la fisiopatología de la neuromielitis óptica. El sildenafil (50 a 100 mg) 1 o 2 h antes del coito es el tratamiento habitual para conservar las erecciones. Los ataques agudos por lo general se tratan con glucocorticoides en dosis elevadas. Por la posibilidad de que la NMO sea una enfermedad regulada por anticuerpos. vasculitis con p-ANCA (anticuerpo citoplásmico antineutrófilos perinuclear [perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody]) o una enfermedad mixta del tejido conjuntivo. La acuaporina 4 se ubica en los podocitos del astrocito en estrecha aposición con la superficie endotelial. 8) estriol para inducir un estado similar al embarazo. El estudio histopatológico de estas lesiones puede revelar engrosamiento de las paredes vasculares con depósito de anticuerpos y complemento. . Algunos individuos tienen un trastorno autoinmunitario generalizado. se puede visualizar mejor como un síndrome de causas diversas. En estos casos es necesaria la biopsia de cerebro para establecer el diagnóstico. VARIANTES CLÍNICAS DE MS La neuromielitis óptica (NMO) o síndrome de Devic consiste en crisis aisladas de neuritis óptica (ON) aguda y mielitis.También es útil corregir el dolor. pero a menudo es recurrente. cerebelo ni esfera cognitiva. meses o años. Los tratamientos modificadores para MS no se han estudiado de manera rigurosa en la NMO. y 9) trasplante de médula ósea. 3) anticuerpos monoclonales contra CD20 para reducir el número de células B. 4) un antagonista del receptor de esfingosina-1-fosfato para secuestrar linfocitos en los órganos linfoides secundarios. VIH o tuberculosis. Al parecer la variante de Marburgo no es consecuencia de una infección o vacunación y no se sabe si este síndrome constituye una forma extrema de MS u otra enfermedad. la reducción de las células B con anticuerpos monoclonales contra CD20 (rituxan) parece ser promisoria para evitar las recaídas de neuromielitis óptica. a menudo lupus eritematoso diseminado. Por lo general no hay remisión. A diferencia de lo que se observa en la MS. por lo general cavitaria. No se han hecho investigaciones comparativas de fármacos. la espasticidad. en la NMO no ocurre afección de tallo encefálico. Sin embargo. al igual que las exacerbaciones de MS (véase antes en este capítulo). a menudo se sospecha tumor cerebral. 2) dosis de IFNmayores de las que se prescriben actualmente. y en la MRI los signos del encéfalo son normales. La ON puede ser unilateral o bilateral y anteceder o seguir a un ataque de mielitis en días. plasmaféresis y ciclofosfamida. 7) uso de estatinas como inmunomoduladores. menos frecuente en sujetos de raza blanca que en asiáticos y africanos.

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