CURS 3

Tulburari ale ciclului menstrual

Dr. Mihai Iacob

Generalitati
Ciclul menstrual al femeii mature este un indicator relativ fidel al
echilibrului dinamic dintre uter, ovare, hipofiza si hipotalamus, datorita
sensibilitatii receptorilor uterini la variatia concentratiilor sangvine ale
hormonilor ovarieni; astfel modificari ale ciclului menstrual constituie un
semnal de alarma usor de observat atat de catre femeie cat si de catre
medic. Dar tulburarile ciclului menstrual pot fi provocate si de o serie de
afectiuni proprii uterului sau cailor genitale, independente de secretia
hormonala si care pot afecta functia reproductiva a femeii fara alterarea
celei endocrine.
Eliminarea lunara din ovar a unui ovul matur, apt pentru fecundatie,
pregatirea uterului pentru o eventuala sarcina si declansarea menstruatiei in
lipsa fecundatiei, sunt procese care au loc ca urmare a functionarii unui
sistem format din mai multe organe numit gonadostat: sub actiunea neuro-
hormonilor hipotalamici, hipofiza secreta gonadotrofine care stimuleaza
secretia de hormoni sexuali ovarieni, concentratie hormonala care la randul ei
influenteaza secretia hipotalamica.
Dar, pentru evolutia unui ciclu menstrual normal, pe langa integritatea
morfologica si functionala a uterului si a receptorilor endometriali si
functionarea corespunzatoare a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, este
necesar ca si metabolismul periferic al hormonilor steroizi ovarieni sa se faca
normal (poate fi perturbat in afectiuni hepatice sau renale).
Menstruatia

Menstruatia este hemoragia uterina periodica, care are loc incepand

de la pubertate cand apare menarha – prima menstruatie - si pana la
menopauza. Menstruatia apare in absenta sarcinii, ca rezultat al necrozei si
descuamarii endometrului, strat care, sub actiunea stimularii hormonale,
creste periodic pregatindu-se pentru o eventuala sarcina. Daca fecundatia
si/sau nidatia nu se produc, are loc o prabusire a secretiei de estrogeni si
progesteron, ceea ce declanseaza ischemia si necroza endometrului, care se
elimina sub forma unei hemoragii.

1
 Durata medie a sangerarii menstruale este de 3-5 zile iar cantitatea
de sange pierduta in timpul menstruatiei variaza intre 5-100 ml, cu o medie
de 25-35 ml. Ciclul menstrual (perioada de timp dintre prima zi a unei
sangerari menstruale si ziua precedenta a urmatoarei sangerari menstruale)
variaza fiziologic intre 25-35 zile, cu medie de 28 de zile. Desi exista variatii
mari in privinta lungimii ciclului si a sangerarii menstruale, fiecare femeie
normala tinde sa aiba propriul sau ritm foarte constant, care prezinta
modificari doar la inceputul vietii sexuale si cu ocazia nasterilor.
La pubertate, in primii doi ani dupa instalarea menstruatiei, datorita
imaturitatii functionale a hipotalamusului activitatea ciclica a ovarelor,
hipofizei si receptorilor endometrului este incompleta, ceea ce poate
determina aparitia unor cicluri menstruale anovulatorii care pot fi mai lungi
de 35 de zile si in care ovulatia este absenta. De asemenea in premenopauza,
ovarele devin din ce in ce mai putin sensibile la stimularea hormonala,
menstruatia instalandu-se la intervale mai mici de 28 de zile, ciclurile fiind
mai frecvent anovulatorii.
De obicei sangele menstrual este fluid, necoagulabil, dar in 50% din
cazuri prezinta mici cheaguri din cauza unui defect de fibrinoliza la nivelul
endometrului. Sangele menstrual este un amestec de sange arterial cu sange
venos, continand: hematii normale, hemolizate, uneori aglutinate, leucocite,
celule endometriale necrozate, celule vaginale descuamate, secretii ale
glandelor cervicale si vulvare care-i dau mirosul fad caracteristic, alaturi de
produsi de degradare aparuti sub actiunea florei vaginale cat si substante
minerale (cobalt, magneziu, fier, clor).
Clasificarea tulburarilor menstruale

Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit:

- oligomenoree sau spaniomenoree: scaderea frecventei menstruatiilor, cu
cicluri de peste 35 de zile (intarzieri ale aparitiei menstruatiei);
- amenoree: absenta sangerarii menstruale;
- hipomenoree: diminuarea cantitativa a fluxului menstrual; reprezinta de
obicei o etapa evolutiva care preceda oligomenoreea si amenoreea, in special
cele de cauze uterine.
Tulburari ale ciclului menstrual prin exces:
- polimenoree: cresterea frecventei menstruatiilor, cu scaderea duratei
ciclurilor sub 21 de zile;
- hipermenoree: cresterea cantitativa a fluxului menstrual;
- menoragie: este cresterea duratei sangerarii peste 8 zile.

2
- hemoragiile uterine disfunctionale: sunt tulburari prin exces ale
menstruatiei, fara cauze organice decelabile si aparute in cadrul ciclurilor
anovulatorii (cand ovulatia este absenta);
- metroragiile: hemoragii de cauza locala uterina, aparute in afara perioadei
de menstruatie.
Sindroame asociate ciclului menstrual:
- sindromul premenstrual;
- sindromul intermenstrual;
- dismenoree.

Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit

Hipomenoreea
Hipomenoreea este diminuarea cantitativa a fluxului menstrual si este
de obicei o etapa evolutiva care preceda oligomenoreea si amenoreea, in
special cand acestea sunt de cauza uterina.
Hipomenoreea poate fi:
- primara: cand fluxul menstrual este redus incepand de la primele
menstruatii, fiind determinata de o hipoplazie uterina (uter mic) sau
de insuficienta ovariana (secretia hormonala a ovarului este scazuta);
- secundara: cand femeia a avut menstruatii normale si la un moment
dat fluxul menstrual scade cantitativ; poate apare dupa avort, dupa
nastere sau in conditii de stres.
Oligomenoreea si amenoreea
Oligomenoreea sau spaniomenoreea, reprezinta scaderea frecventei
menstruatiilor, cu cresterea consecutiva a lungimii ciclurilor peste 35 de zile
(sau altfel spus menstruatia intarzie). Etiologia, diagnosticul si tratamentul
oligomenoreei sunt similare cu cele ale amenoreei secundare.
Amenoreea este absenta sangerarii menstruale si poate fi:
- primara: cand menarha (prima menstruatie din viata femeii) nu apare
pana la varsta de 16 ani, fiind intarziata si cresterea si aparitia
caracterelor sexuale secundare (pilozitate axilara, pubiana, glande
mamare); daca cresterea este corespunzatoare si sunt prezente
caracterele sexuale secundare atunci se considera amenoree primara
daca menarha nu apare pana la varsta de 18 ani;
- secundara: cand menstruatia a fost prezenta dar a incetat de un
interval de timp echivalent cu lungimea a trei cicluri (3 luni).
Amenoreea este considerata fiziologica (normala) in urmatoarele situatii:
in copilarie pana la varsta de 12-14 ani cand apare menarha, la pubertate dupa

3
instalarea menarhei o amenoree de 2-6 luni este normala, in timpul sarcinii,
alaptarii si la menopauza.
Din punct de vedere practic, este mai utila clasificarea amenoreei in
functie de etiologie in:
- amenoree uterina: cand cauza este la nivelul organului de executie
(uterul);
- amenoree ovariana: cand cauza este la nivelul organului de transmisie
(ovarul);
- amenoree neuro-hipotalamo–hipofizara: cand cauza este la nivelul
centrului de comanda (hipotalamus, hipofiza, sistem nervos);
- amenoree endocrina extragonadica, determinata de boli ale altor
glande endocrine decat ovarele sau hipofiza;
- amenoree de cauze generale.
Amenoreea trebuie diferentiata in primul rand de criptomenoree sau
falsa amenoree, cand procesul de descuamare endometriala are loc dar
sangele menstrual nu se poate elimina, datorita unor obstructii vaginale,
cervicale sau vulvare, sangele acumulandu-se fie in uter (hematometrie),
vagin (hematocolpos) sau peritoneu (hemoperitoneu).
Amenoreea uterina
Cauze:
- malformatii congenitale cu absenta uterului, a cavitatii uterine sau
doar a endometrului, hipoplazia uterina (uter mic), extirparea
chirurgicala a uterului; aici poate fi incadrat si sindromul de
feminizare testiculara (46 XY) in care desi persoana respectiva are
caractere feminine, genetic este barbat si organele genitale interne
sunt de tip masculi;
- sinechia uterina – care reprezinta coalescenta (alipirea) peretilor
uterini, care poate apare dupa infectii de tipul tuberculoza genitala
schistosomiaza, gonoree etc. si dupa chiuretajul cavitatii uterine dupa
nastere sau avort;
- metroza de receptivitate: cand uterul nu mai raspunde la stimularea
hormonilor ovarieni.
Caracteristic amenoreei de cauza uterina este lipsa de raspuns la
administrarea de progestageni (menstruatia nu apare nici dupa administrarea
de preparate hormonale).
Amenoreea ovariana

4
 Sunt determinate de o insuficienta a secretiei hormonilor sexuali de
catre ovar si se caracterizeaza prin aparitia menstruatiei la administrarea
exogena de preparate hormonale.
Cauze:
- conditii fiziologice: inainte de pubertate, dupa menopauza, dupa
nastere si dupa avort, cand secretia hormonala ovariana este scazuta;
- disgenezii sau agenezii gonadale: sunt anomalii congenitale
caracterizate prin lipsa sau formarea incompleta a ovarelor (sindrom
Turner);
- hipoplazia ovariana, care poate fi congenitala sau dobandita:
menopauza precoce sau indusa, estro-progestativi in doze mici si
prelungite, dupa radioterapie;
- distrofii ovariene: ovarul polichistic;
- tumori ovariene endocrine, care secreta fie estrogeni fie androgeni;
- asinergia hipofizo-ovariana: sindromul ovarului nefunctional si
sindromul ovarelor rezistente la gonadotrofine; in acest caz ovarele
sunt de aspect normal dar nu raspund la stimulare hormonala sau
raspund doar la doze foarte mari.
Amenoreea neuro-hipotalamo-hipofizara
Se caracterizeaza prin hormoni gonadotropi scazuti in sange si urina
(FSH, LH) si cu raspuns pozitiv la administrate de LRH sau clomifen.
Aceste forme de amenoree sunt consecinta unei anomalii morfo-
functionale a hipofizei sau neurohipotalamuslui, izolat sau de cele mai multe
ori asociate si dependente unele de altele.
Cauze hipofizare:
- insuficienta hipofizara;
- sindromul Sheenan, determinat de necroza hipofizei ca urmare a unei
hemoragii masive in timpul nasterii;
- tumori hipofizare, cel mai frecvent prolactinoame.
Amenoreea neuro-hipotalamica
Are o etiologie polimorfa si complexa:
- oligofrenie, epilepsie, depresie, anorexia;
- tulburari psihoafective, stres, socuri emotive;
- dupa administrarea unor medicamente: clorpromazina, rezerpina,
fenotiazinele, administrarea prelungita de estro-progestative.
Amenoreea endocrina extragonadica
Este amenoreea care apare in afectarea unor glande endocrine, altele
decat hipofiza sau ovarul:

5
 - boli tiroidiene: hipertiroidism, hipotiroidism;
- boli ale corticosuprarenalei: sindrom Cushing, hiperplazie congenitala
de corticosuprarenala, tumori suprarenale, Boala Addison.
Amenoreea de cauza generala
Este amenoreea asociata unor cauze generale:
- boli metabolice: subnutritie, diabet zaharat, obezitate;
- origine nervoasa: schimbarea modului de viata sau a climei, emotii
puternice negative sau chiar pozitive (soc psihic), anorexie mintala.

Tulburari ale ciclului menstrual prin exces

Polimenoree
Polimenoreea este scaderea duratei ciclurilor menstruale sub 21 de zile si
ea poate fi determinata de:
- cauze ovariene: congestie ovariana din anexite, inflamatii pelviene,
endometrioza ovariana etc.
- dereglarea sistemului ovare-gonadostat.
Menoragie si hipermenoree
Hipermenoreea reprezinta o menstruatie cu un flux foarte abundent si
este de obicei asociata cu menoragia – cresterea duratei sangerarii (peste 8
zile).
Cauze:
- cauze uterine, tumori (fibrom, polipi), hiperplazie de endometru,
descuamare neregulata a endometrului ca urmare a unei tulburari
functionale ovariene;
- cauze generale, care afecteaza coagularea sangelui: tulburari
cantitative sau calitative ale trombocitelor, ale factorilor coagularii.
Hemoragiile uterine disfunctionale
Sub acest nume se inteleg toate hemoragiile ginecologice, care
depasesc limitele fiziologice sau care apar in afara perioadei de menstruatie
si nu sunt produse de o leziune organica decelabila. Asadar aceste hemoragii
disfunctionale pot apare sub forma de menoragii sau metroragii. Ele sunt
expresia alterarii mecanismelor fiziologice care stau la baza ciclului
menstrual: dezvoltarea endometrului, ovulatia, declansarea si oprirea
menstruatiei. Apar frecvent in cadrul ciclurilor anovulatorii.
Metroragiile:
Metroragia este sangerarea aparuta in afara perioadei de menstruatie.

6
 Cauze:
- avortul, sarcina ectopica;
- modificari de pozitie a uterului (retroversia fixa) care pot determina
sangerare prin fenomene inflamatorii locale;
- leziuni provocate de contact sexual sau de corpi straini intrauterini:
dispozitive intra-uterine contraceptive, manevre endouterine, corpi
straini introdusi accidental;
- inflamatii acute sau cronice: metrite, salpingite, anexite, cervicite
cronice, infectii post-partum si post-abortum, tuberculoza genitala
etc.
- tumori benigne ulcerate (fibrom, adenomiom, polipoza uterina) sau
maligne (cancer de corp sau col uterin).
Sindroame asociate ciclului menstrual
Sindromul premenstrual
Sindromul premenstrual, cunoscut inca din antichitate, este un
ansamblu de tulburari functionale care apar cu 5-6 zile inainte de
menstruatie si dispar in prima zi a menstruatiei sau dupa terminarea
acesteia. Factorii favorizanti sunt: varsta (intre 18-35 de ani),
sedentarismul, inflamatii pelvine si factori psihici: emotii puternice, conflicte
conjugale sau familiale etc. Etiologia este inca incomplet cunoscuta, existand
diferite teorii: insuficienta progesteronica, hipersecretie hormonala in
hipotalamus si adenohipofiza sau teoria alergica.
Simptomele pot fi grupate astfel:
- mamare: cresterea in volum a sanilor, dureri mamare spontane si
accentuate de atingere sau de miscarea bratelor; la palpare se pot
simti noduli fara adenopatie axilara;
- abdomino-pelvine: balonare, senzatie de greutate in pelvis, dureri
difuze cu iradiere lombara, vezicala si rectala, accentuate de efort si
ortostatism;
- neuro-psihice: iritabilitate, anxietate sau depresie, insomnie sau
somnolenta, migrene, melancolie, astenie etc.
La acestea se adauga simptome neuro-vegetative de intensitate diferita
si care pot determina tulburari la diverse organe:
- aparat cardiovascular: dureri precordiale, palpitatii, extrasistole,
edeme;
- aparat digestiv: greturi, varsaturi, dischinezie biliara, pusee
hemoroidale;
- tulburari urinare: polachiurie, disurie, durere vezicala;

7
 - tulburari respiratorii (crize de astm, laringita);
- manifestari cutanate: acnee, seboree, herpes, prurit anal sau vulvar;
- manifestari alergice: prurit, urticarie, rinita alergica, edem Quincke,
crize astmatice.
Tratamentul sindromului premenstrual poate cuprinde: dieta hiposodata,
diuretice, tratament hormonal (contraceptive orale combinate sau
progestative de sinteza), antihistaminice (antialergice), sedative si
psihoterapie.
Sindromul intermenstrual
Sindromul intermenstrual este o criza dureroasa de intensitate si
durata variabila insotita de o metroragie redusa, care apare la jumatatea
ciclului menstrual, fiind determinat de procesul ovulatiei: ruptura exploziva a
unui folicul ovarian supradestins cu eliberarea ovulului si a unei mici
hemoragii. Apare la femei tinere, varsta medie de aparitie fiind de 30 ani.
Durerile pelvine pot fi acute, de cateva ore sau surde, durand 1-2 zile.
Metroragia urmeaza durerii si poate fi sub forma de secretie vaginala
sangvinolenta, cateva picaturi de sange de culoare inchisa sau ca durata si
cantitate asemanatoare menstruatiei. Uneori se pot asocia si alte simptome:
greturi, varsaturi, cefalee, vertij, agitatie, palpitatii, tensiuni mamare etc.
Aceste simptome sunt explicate atat prin iritatia peritoneala
provocata de eliminarea in peritoneu a unei mici cantitati de sange cat si prin
congestia si imbibitia apoasa determinata de estrogeni. De asemenea
existenta unor leziuni asociate precum: infectii genitale, tumori benigne
(fibromul uterin, polipii cervicali), endometrioza, retroversia uterina pot
favoriza aparitia sindromului intermenstrual.
Tratamentul in formele cu simptomatologie discreta se rezuma la
repaus fizic; in formele medii se recomanda antialgice, sedative si mai rar
este necesara inhibarea ovulatiei prin administrarea estro-progestativelor de
sinteza. Se vor trata de asemenea leziunile inflamatorii, tumorile si
endometrioza.
Dismenoreea
Dismenoreea este ansamblul de fenomene locale si generale din timpul
menstruatiei, manifestate in principal prin durere pelvina si lombara.
Dismenoreea poate fi primara – cand se instaleaza la pubertate si
este de obicei functionala, si secundara – cand se instaleaza mai tarziu, in
cursul vietii femeii (25-30 ani), avand frecvent o cauza organica. Etiologia
dismenoreei primare este inca incomplet cunoscuta, fiind implicata si o
hiperproductie de prostaglandine alaturi de factori neuro-psihici si neuro-

8
vegetativi; in dismenoreea secundara este prezenta frecvent o patologie
organica: fibromul uterin, polip cervical, stenoza cervicala, chist ovarian,
retroversie uterina, endometrioza, inflamatie pelvina cronica etc.
Tratamentul simptomatic, care are ca scop reducerea durerii si
disconfortului, consta in administrarea de: antiinflamatoare, antialgice,
antispastice. Instituirea unei terapii cu progestative de sinteza sau estro-
progestative poate diminua sau inlatura dismenoreea. In dismenoreea
secundara, tratamentul trebuie sa fie etiologic: extirparea tumorilor,
tratamentul infectiilor, inflamatiilor, endometriozei etc. In plus,
psihoterapia, masurile igienice (exercitii fizice regulate, activitati in aer
liber, evitarea fumatului, alcoolului, alimentatia sanatoasa, evitarea
sedentarismului) si administrarea de calciu si vitamine amelioreaza circulatia
la nivel pelvin si ajuta la reducerea dismenoreei.
Investigatii si diagnostic
Pentru tratamentul tulburarilor menstruale, indiferent ca este vorba
despre tulburari prin exces sau deficit al menstruatiei, ca e vorba despre
sindroame asociate menstruatiei sau despre metroragii, este necesara
stabilirea cauzelor ce au determinat aceste tulburari.
In acest scop, se incepe prin stabilirea unui diagnostic clinic prin:
- anamneza atenta, care trebuie sa releve circumstantele aparitiei
sangerarii, caracterele sangerarii (durata, culoare, abundenta), sarcini,
nasteri, avorturi anterioare, afectiuni ginecologice in trecut,
interventii obstetricale in antecedente sau alte afectiuni generale;
- examen clinic general: care poate releva si alte semne clinice
determinate de o perturbare a secretiei hormonale sau semne ale altor
afectiuni care pot influenta si functiile organelor sexuale
(hipotiroidism, hipertiroidism);
- examen clinic al aparatului genital: cuprinde inspectia organelor
genitale externe, tuseul vaginal si/sau rectal cat si examenul cu valve.
In functie de datele obtinute astfel, medicul poate selecta care sunt
investigatiile paraclinice necesare in continuare:
- examen cito-bacteriologic al secretiei vaginale;
- test Babes-Papanicolau;
- ecografie endovaginala;
- colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia;
- biopsia;
- testari hormonale;
- examenul urinei.

9
 Tratament
Tratamentul tulburarilor menstruale se face in functie de etiologie si
variaza de la repaus si masuri igieno-dietetice, tratament hormonal,
antiinfectios si pana la tratament chirurgical.
Formele usoare de dismenoree, sindrom premenstrual si
intermenstrual ca si amenoreea sau oligomenoreea de cauza nervoasa pot
necesita doar repaus fizic si emotional, modificarea regimului de viata, cu
includerea exercitiilor fizice regulate, petrecerea timpului in aer liber,
corectarea alimentatiei, mentinerea unei greutati corporale normale,
renuntarea la fumat, alcool, un regim de somn corespunzator etc.
Tratamentul cu preparate hormonale este utilizat in cazul in care
cauza tulburarii menstruale este o afectare a mecanismelor hormonale
responsabile de functionarea normala a ciclurilor menstruale. Afectiunile
inflamatorii si infectioase beneficiaza de tratament etiologic.
Chiuretajul cavitatii uterine poate fi necesar atat ca tratament
hemostatic, pentru oprirea hemoragiilor abundente cat si in scop diagnostic,
permitand recoltarea de produs patologic pentru biopsie. Tratamentul
chirurgical este necesar pentru extirparea unor tumori, corectarea unor
malformatii sau indepartarea unor aderente (sinechii).

10